Sistema de Atención al Asegurado - Carta de Garantía Page 1 of 1

AMPLIACION CARTA DE GARANTIA

Proveedor: 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN BORJA

Usuario: ALEJANDRO ALDO MARQUEZ BIOLA

Compañia: EPS
Nro. de Carta: 03808557-003
Fecha De Emisión: 27/07/2021 solicitud válida hasta 26/08/2021

Nro de Contrato E0002836 Inicio de Vigencia 01/07/2009

Nombre / Razon Social MAERSK LOGISTICS & SERVICES PERU S.A.
Titular: SANCHEZ BALCAZAR , TATIANA DYANA Fotografia del Paciente

Apellido Paterno OTSU Apellido Materno SANCHEZ

Nombres MARCELO VALENTINO
Nro de Carnet E00028360206302H89093 Código del afiliado 19485984
Fecha de Nacimiento 25/02/2007 Edad 16
Sexo M Parentesco HIJO
Obs. Asegurado

Procedimiento Médico CONSULTA EN PACIENTE HOSPITALIZADO

Diagnostico COVID-19 VIRUS IDENTIFICADO, CASO CONFIRMADO CON RESULTADO POSITIVO DE LA PRUEBA

Cobertura HOSPITALARIO POR TRATAMIENTO Deducible S/0.00 / Cubierto al 100 %

Monto Total S/. 45,000.01 Monto Acumulado S/. 190000.01
NOTA: Paciente asumirá el pago del deducible y coaseguro de la liquidación final de la atención, según corresponda.

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AMPLIACION DE CARTA SUJETA A AUDITORIA MEDICA
APROBADA POR:DRA LOZA
AMPLIACION DE GASTOS HOSPITALARIOS POR INFECCION COVID SUJETO A REVISION DE EVOLUCION MEDICA, GASTOS
DE LIQUIDACION FINAL POR AUDITORIA CONCURRENTE
Salvo que se autorice expresamente otra modalidad de pago la presente carta de garantía incluye la totalidad de
honorarios médicos cubiertos por el plan de salud para esta atención. Cualquier honorario adicional que fuese concertado
directamente por el asegurado y su médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Rímac no tiene ninguna
responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el plan de salud.
Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación,
mejora o ajuste del Plan de Salud. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de
deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura.
Para toda atención aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención.
LA CARTA TIENE UNA VALIDEZ DE 30 DÍAS SIEMPRE Y CUANDO EL AFILIADO MANTENGA SU ESTADO VIGENTE EN EL
PLAN Y LAS CONDICIONES DE COBERTURA QUE APLIQUEN AL CASO NO HAYAN SUFRIDO VARIACIÓN ENTRE LA FECHA DE
EMISIÓN DE LA CARTA Y LA FECHA DE ATENCIÓN.
Por tal razón, antes de brindar la atención de salud es indispensable validar en el SITEDS Cliente, que el estado del afiliado
se mantenga vigente y las condiciones de cobertura sean las mismas que figuran en la Carta de Garantía.
En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el
estado del afiliado (inactivo, suspendido o anulado) la carta pierde automáticamente su validez.
Si el afiliado se mantiene vigente se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones.
El cambio de carta de garantía con las nuevas condiciones de cobertura debe ser informado al afiliado antes de brindar la
atención.

SÍRVASE FACTURAR A NOMBRE DE RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD RUC: 20414955020

San Borja, 19 de junio del 2023

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MARQUEZ BIOLA ALEJANDRO Firma y sello del médico auditor
ADMINISTRADOR
* Es responsabilidad de la Clínica verificar la conformidad del Plan de Beneficios(Clínicas y Coberturas)
** El Asegurado deberá presentar su carnet y documento con fotografía en todos los servicios de la Clínica

http://www.rel.rimac.com.pe/CartaGarantiaRS/ConsultaSolicitud.do?method=consult... 19/06/2023