Nº Tarjeta: 674858364

Autorización

03127179 4 P

AUTORIZACIÓN DE AMBULANTE

Sr. Director del Hospital

CLINICA SANTA CRISTINA
CL PEREZ GALDOS, 7, ALBACETE
Tlfno: 967223300

Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture los gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D. VICTORIANO BALADRON GARCIA (Tarj. Nº 674858364)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 881337029 - 0 - 1
y adscrito a la Delegación de ALBACETE que será asistido por el Dr. ACEBAL LUCIA MANUEL
de
1878 - MIRINGOTOMIA Y COLOCACION TUBOS DRENAJE. UNI O BILATERAL
1863 - SINEQUIA NASAL
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 29/09/2022
Hora en la que se realiza el ingreso:
Fecha LÍMITE de validez 29/09/2022

DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL

Fecha de ALTA:

Hora en la que se realiza el alta:

OBSERVACIONES: Esta autorización es válida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el día de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha límite de validez aún no se haya producido
el alta del paciente, deberá solicitarse a nuestra Entidad la prórroga que complemente la autorización inicial.
Deberá indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente así como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompañante.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 339724, 0, PARADAM Fecha de Autorización: 06/09/2022

Sello Compañía: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 674858364

Autorización Fecha de Realización

03127199 2
: :: :/: :: :/: :: :: :: :
AUTORIZACIÓN DE ANESTESISTA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. VICTORIANO BALADRON GARCIA (Tarj. Nº 674858364)
asegurado en esta Entidad con el número de póliza/certificado 881337029 - 0 - 1
y adscrito a la Delegación de ALBACETE, la asistencia indicada a continuación:
(Clave Int.: 339724, 1, PARADAM). Acto: 524 - GRUPO 2 ANESTESISTAS - Nº Actos: 1
(Clave Int.: 339724, 3, PARADAM). Acto: 523 - GRUPO 1 ANESTESISTAS - Nº de Actos: 1
Intervención: MIRINGOTOMIA Y COLOCACION TUBOS DRENAJE. UNI O BILATERAL - 1878
SINEQUIA NASAL - 1863
Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
Prescrita por: ACEBAL LUCIA MANUEL
Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
Realizada por: ANESTGROUP ALBACETE, S.L.P.

DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Clave interna: 339724, 0, PARADAM Fecha de Autorización: 06/09/2022

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.
 Nº Tarjeta: 674858364

Autorización

03127189 3

AUTORIZACIÓN DE PROCESO HOSPITALARIO

Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturación de las asistencias
prestadas a D. VICTORIANO BALADRON GARCIA (Tarj. Nº 674858364)
perteneciente a esta Entidad con el número de póliza/certificado 881337029 - 0 - 1
adscrito a la Delegación de ALBACETE
Ingresado en CLINICA SANTA CRISTINA
Para ser atendido de:
1878(Clave Int.: 339724, 4, PARADAM).MIRINGOTOMIA Y COLOCACION TUBOS DRENAJE. UNI O BILATERAL
1863(Clave Int.: 339724, 5, PARADAM).SINEQUIA NASAL

FECHA prevista de ingreso: 29/09/2022 FECHA REAL de ingreso:

HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:
Fecha LÍMITE de validez: 29/09/2022 Nueva Fecha LÍMITE:

Será asistida por el MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO ACEBAL LUCIA MANUEL
especialista de OTORRINOLARINGOLOGIA Colegiado Nº
y que ha solicitado la colaboración de los siguientes profesionales:

Prescripción Realización
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y No de Colegiado Fecha y Firma
Esp AYUDANTÍA Fecha: 29/09/2022 Nombre SIN DENOMINAR MEDICO Fecha:

Acto: (Clave Int.: 339724, 2, PARADAM) Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

Esp Fecha: Nombre Fecha:

Acto: Firma: NºColegiado: Firma:

“En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen
establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

Sello Compañía: Firma Profesional: Firma del Asegurado:

Médico Responsable Ingreso:

Total días de Visitas del Médico
Responsable (Ingreso no Quirúrgico):

Fecha ALTA: Hora ALTA:

Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
información contenida. Gracias.