Sistema de Atención al Asegurado - Carta de Garantía Page 1 of 1

CARTA DE GARANTIA
Proveedor: 20454135432 CLINICA VALLESUR S.A.

Usuario: KAREN VANESSA VALENCIA GAMA DE MUÑOZ

Compañia: EPS
Nro. de Carta: 03977832-001
Fecha De Emisión: 27/04/2022 solicitud válida hasta 27/05/2022

Nro de Contrato E0002136 Inicio de Vigencia 01/01/2008

Nombre / Razon Social MINSUR S. A.
Titular: VALDIVIA PERALTA , FULVIO ORLANDO
Fotografia del Paciente

Apellido Paterno VALDIVIA Apellido Materno ALVAREZ

Nombres BRISSA FRANSHESKA
Nro de Carnet E00021360013004H83773 Código del afiliado 3939749
Fecha de Nacimiento 14/05/2000 Edad 21
Sexo F Parentesco HIJA
Obs. Asegurado

Procedimiento Médico PROCEDIMIENTO MEDICO CON CARTA DE GARANTIA

Diagnostico OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA CADERA Y DEL MUSLO

Cobertura HOSPITALARIO POR CIRUGIA Deducible S/0.00 / Cubierto al 85 %

Monto Total S/. 46,221.30
NOTA: Paciente asumirá el pago del deducible y coaseguro de la liquidación final de la atención, según corresponda.

.
CARTA SUJETA A AUDITORIA MEDICA
APROBADA POR:DR. CHAVEZ
DX PINZAMIENTO CADERA. PROCEDE ARTROSCOPIA CADERA . SE INCLUYE USO EQUIPO , MATERIALES. CÓDIGOS SEGUS
Y CG SUJETA A REPORTE OPERATORIO, NORMAS DE FACTURACION Y EVALUACIÓN DEL DETALLE DE LIQUIDACIÓN POR
AUDITORIA MEDICA CONCURRENTE O POSTERIOR. COBERTURA DE PRUEBA COVID DE ACUERDO A CIRCULAR N° 0012-
2021-GRS: PRUEBAS COVID-19.
Salvo que se autorice expresamente otra modalidad de pago la presente carta de garantía incluye la totalidad de
honorarios médicos cubiertos por el plan de salud para esta atención. Cualquier honorario adicional que fuese concertado
directamente por el asegurado y su médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Rímac no tiene ninguna
responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el plan de salud.
Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación,
mejora o ajuste del Plan de Salud. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de
deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura.
Para toda atención aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención.
LA CARTA TIENE UNA VALIDEZ DE 30 DÍAS SIEMPRE Y CUANDO EL AFILIADO MANTENGA SU ESTADO VIGENTE EN EL
PLAN Y LAS CONDICIONES DE COBERTURA QUE APLIQUEN AL CASO NO HAYAN SUFRIDO VARIACIÓN ENTRE LA FECHA DE
EMISIÓN DE LA CARTA Y LA FECHA DE ATENCIÓN.
Por tal razón, antes de brindar la atención de salud es indispensable validar en el SITEDS Cliente, que el estado del afiliado
se mantenga vigente y las condiciones de cobertura sean las mismas que figuran en la Carta de Garantía.
En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el
estado del afiliado (inactivo, suspendido o anulado) la carta pierde automáticamente su validez.
Si el afiliado se mantiene vigente se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones.
El cambio de carta de garantía con las nuevas condiciones de cobertura debe ser informado al afiliado antes de brindar la
atención.

SÍRVASE FACTURAR A NOMBRE DE RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD RUC: 20414955020

San Borja, 28 de abril del 2022

_______________________________ __________________________________
MARQUEZ BIOLA ALEJANDRO Firma y sello del médico auditor
ADMINISTRADOR
* Es responsabilidad de la Clínica verificar la conformidad del Plan de Beneficios(Clínicas y Coberturas)
** El Asegurado deberá presentar su carnet y documento con fotografía en todos los servicios de la Clínica

http://www.rel.rimac.com.pe/CartaGarantiaRS/ConsultaSolicitud.do?method=consult... 28/04/2022