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Medicina, Ribeirão Preto, 36: Simposio: EMERGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

205-213, abril/diciembre. 2003 Capítulo I

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Adriana Inácio de Padua1   flavia alvares1y José Antonio Baddini Martínezdos

¹Médico Asistente.dosMaestro. División de Neumología. Departamento de Medicina INterna. Facultad de Medicina de Ribeirão Preto - USP. C
ORRESPONDENCIA  José Antonio Baddini Martínez. Departamento de Medicina INterna. Hospital Clínico de Ribeirão Preto. Avenida Bandeirantes 3900,
CEP 14048-900, Ribeirão Preto - SP, Brasil. Teléfono: 16-6022531; Fax: 16-6336695; correo electrónico: jabmarti@fmrp.usp.br

PADUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiencia respiratoria.Medicina, Ribeirão Preto,
36: 205-213, abril/dic. 2003.

RESUMEN  El concepto de Insuficiencia Respiratoria (IR) comprende la dificultad que encuentra el

Sistema Respiratorio para realizar adecuadamente su función principal, es decir, la promoción del
intercambio gaseoso. Debido a que es el resultado de varias condiciones, puede presentarse clínicamente
de forma muy variada. Su diagnóstico depende del análisis de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono
a través de la gasometría arterial. Este artículo proporciona una visión general de la fisiología del
intercambio gaseoso y sus cambios, conceptos fundamentales para comprender la clasificación y los
mecanismos involucrados en los diferentes tipos de insuficiencia respiratoria. También se enfatizan
aspectos generales relacionados con la terapia, en forma de nociones sobre oxigenoterapia e indicaciones
de soporte ventilatorio.

UNITERMOS -Insuficiencia respiratoria. Intercambio Gaseoso Pulmonar. Respiración artificial.

1- DEFINICIÓN aparición de manifestaciones clínicas más intensas y

alteraciones gasométricas del equilibrio ácido-base,
La insuficiencia respiratoria (IR) puede ser defi-alcalosis o acidosis respiratoria, son frecuentes. Cuando se
define como la condición clínica en la que respira el sistema, las alteraciones en los intercambios gaseosos se
instalan maratóricamente y no pueden mantener valores de presión progresivos a lo largo de meses o años, aporte
) y/o la presión arterial en casos de IR crónica. En estas situaciones,
arterial de oxígeno (PaO dos
dióxido de carbono (PaCO) dentro de los límites de la normali- las manifestaciones clínicas pueden ser más sutiles y la
dos
idad, para una demanda metabólica dada. Con cambios gasométricos en el equilibrio ácido-base, la definición de IR está
relacionada con la discapacidad de los pacientes. Ejemplos de tal condición son enfermedad pulmonar, sistema
respiratorio en mantener niveles adecuados dmeonar, obstructiva, crónica (EPOC), avanzada. Vale la oxigenación y el
dióxido de carbono, se han establecido, con el fin de demostrar que en condiciones agudas de IR se pueden instalar en
su caracterización, puntos de corte en gasometría en individuos previamente sanos, como tamarterial, de la siguiente
manera: también se superponen con IR crónica en pacientes con
procesos de larga evolución. En esta última situación, el uso
• PaO dos
< 60 mmHg
del término RI aguda crónica es aceptable.
• PaCO dos
> 50 mmHg
IR se puede clasificar según la velocidad2- INTERCAMBIO DE GASES
de instalación, en agudos y crónicos. En la RI aguda, a Dado que el concepto de RI se basa en el rápido deterioro de
la función respiratoria que conduce al comportamiento del intercambio gaseoso, es fundamental co-

205
Padua AI; Alvares F & Martinez JAB

conocimiento de su fisiología. Aunque el intercambio gaseoso - Reducción del lecho vascular: enfisema, resección
del sas es un proceso continuo, se puede seccionar, parénquima pulmonar, etc.
con fines didácticos, en cuatro fases. • Colapso vascular debido a hipotensión y shock;
compresión vascular por lesiones tumorales o aumento
Ventilación
de la presión alveolar, como en el caso del uso de
Proceso cíclico, encargado de renovar los alambiques de presión positiva. de gas
alveolar. Resulta de la acción integrada entre los
centro respiratorio, ubicado en el sistema nervioso, cen R  relación ventilación/perfusión (V/Q)
(SNC), vías nerviosas, caja torácica (estructura Valores finales de PaO y PaCO dos
dos
resultado de
musculoesquelético) y los pulmones. ventilación alveolar interacciones entre la tasa de ventilación alveolar y la
dada por la siguiente fórmula: flujo sanguíneo respectivo. Incluso en individuos normales, la
relación V/Q no es uniforme en todo el pulmón, siendo mayor
VA = (VT – DV)f
en los vértices. Las situaciones polares de alteraciones V/Q
Dónde:
están representadas por alvéolos ventilados pero no
VA = ventilación alveolar.
perfundidos.yss  pazo mort  Oy por la situación contraria,
VT= volumen corriente.
alvéolos no ventilados pero adecuadamente perfundidossh  
DV= volumen de espacio muerto, anatómico.
Naciones Unidas  t   Entre estos puntos de extrema alteración,
f=frecuencia respiratoria.
encontramos situaciones en las que
Los cambios en la ventilación pueden ocurrir en alvéolos bien ventilados pero mal perfundidos, localizados o
globalmente, lo que provoca daños por lava (-efecto de espacio principal  estoyo bien alvéolos con ventilación de dióxido de
carbono y suministro de oxígeno. Perfusión de sangre tariesducida y mant.yidentificaciónfeloseso  el rechazo  t   Las
perturbaciones pueden surgir debido a: Desde un punto de vista práctico, los cambios en
• Cambios regionales o difusos en la elasticidad púrpura - Los desajustes V/Q son las causas más comunes de perturbaciones
monar, como ocurre en el enfisema. de intercambio gaseoso. Casos severos de hipoxemia arterial
• Obstrucciones regionales o difusas, incluidas las en serie, como los que se ven en ex-neumonía.
involucrando las vías respiratorias pequeñas, como octoern - sas o SARA, son consecuencia de la presencia
re en la EPOC y el asma. de áreas dederivacionesy efectoderivacióna nivel de padres
• Modificaciones anatómicas y/o dq espacio muerto edema pulmonar.
espacio muerto del compartimento alveolar, que se
Difusión
puede observar, por ejemplo, en la EPOC.
• Cambios en la expansión pulmonar, secundarios a la presencia de exudados, tumores o fibromas
definidos como la cantidad de gas transferido a través de las paredes alveolares o intersticio
pulmonar. minuto, a través de la membrana alvéolo-capilar, para cada
• Hipoventilación debida a alteración del sistema de diferencias milimétricas de mercurio entre presiones nerviosas,
músculos efectores o deformidades parciales de este gas en el espacio alveolar y en la sangre. La caja torácica.
El flujo de oxígeno es impulsado por la presión más alta a
nivel alveolar en relación con la sangre capilar. Diferentes
Perfusión factores pueden influir en la capacidad de difusión.
La circulación pulmonar está dotada de un vasto de la arteria pulmonar, alterando así los valores de los gases sanguíneos en el lecho
vascular, en el que se encuentran pequeños vasos y capilares. laü-íneos. Entre ellos, vale la pena mencionar:
res son responsables de la principal actividad funcm i-membrana alveolo-capilar y distancia de difusión; ex-
onal Tiene características de un sistema de tensión superficial de membrana de difusión hidráulica; solución de
baja presión, compatible y de baja resistencia, calidad del gas; Las propiedades de difusibilidad del medio pueden
ser modificadas por factores intrínsecos (pree s-cambios en los gradientes de presión de gas. Una
son, volumen, flujo) y extrínseca (inervación autónoma-ejemplo de cambio en espesor y composición de
mica, control humoral) y por gases respiratorios.
La perfusión pulmonar puede verse alterada por la pulmonar, que frecuentemente culmina en trastornos
institucionales, como los indicadores: fibrosis intersticial. Ejemplo clásico de reducción
• Obstrucción intraluminal: enfermedades tromboembólicas, vascularización de la superficie de la membrana alvéolo-arterial y
culitis, afectación vascular por colagenosis, etc. enfisema. En general, las alteraciones en la difusión pulmonar

206
 insuficiencia respiratoria

monar sólo provocan alteraciones en el intercambio metro

Cuadro I - Causas de Insuficiencia Respiratoria.
gaseoso y situaciones de sobrecarga respiratoria, como por los
ejemplo durante el ejercicio.
Insuficiencia respiratoria tipo I
gradiente arterial alveolar    SARA
   Neumonía
El grado de eficiencia general del intercambio de s  atelectasia
gases se puede evaluar al lado de la cama mediante una y  Edema pulmonar
serie de cálculos matemáticos simples, incluida la i    Embolia pulmonar
determinación de la diferencia entre la presión de oxígeno   Oa punto de ahogarse
alveolar (PAOdos) y la presión arterial de oxígeno (P )Los. O dos    EPOC en exacerbación
Abreviado como P(Aa)O,dos el gradiente de oxígeno    asma severa
alveolo-arterial normalmente es pequeño, entre 5 y 1 0  neumotórax
mmHg, ampliándose en presencia de IR. Además, Oh,
incluye, en su cálculo, los valores de Pa,CnO dos a Insuficiencia respiratoria tipo II
siendo así influenciado por la presencia de norte1  - Cambios en el SNC
hipovetilación. De esta forma, el cálculo de P(A-dosa)    Lesiones estructurales (neoplasia, infarto, hemorragia,
Es un método más preciso para caracterizar la yen
  infección).
presencia de IR. Además, la diferenciación entre la y-  drogas depresoras.
oNuevo sh
presencia de alteraciones en la relación V/Q Testamentoél puede
   Hipotiroidismo.
hacerse mediante la administración de oxígeno al 100% O    Alcalosis metabólica.
s-  Apnea central del sueño.
al paciente. Una buena respuesta al oxígeno indica una
   Enfermedades de la médula espinal: trauma de la médula espinal,
relación V/Q como causa de hipoxemia, mientras que en O
neoplasia; infección; ataque al corazón; sangrado; mielitis transversa;
presencia de sh
yuntcierto, hipoxemia Guilain-Barré; la esclerosis lateral amiotrófica; etc.
mantiene Vale la pena señalar que las ecuaciones están disponibles rana
para calcular laderivaciónreal. El gradiente alveoloarterial, a su vez,
2- Cambios neuromusculares, periféricos
se calcula mediante la siguiente ecuación:    Enfermedades causadas por neurotoxinas: tétanos,
P(Aa)O =dos[FiO (P-47) – (PaCO/R)
dos B
– PaO]
dos dos
botulismo, difteria.
   miasteniagrave.
Dónde:    Síndromes paraneoplásicos: Eaton Lambert.
Cabledos   fracción de oxígeno inspirado.    Alteraciones electrolíticas: hipofosfatemia,
hipomagnesemia, hipopotasemia, hipocalcemia.
PAGSB   presión barométrica local.
   distrofias musculares
47    presión de vapor de agua en las vías    Poliomiositis.
respiratorias.    Hipotiroidismo.
R    cociente respiratorio,    Miositis infecciosa.
generalmente estimado en 0,8;
al respirar FiOdosmayor que 0.6, 3- Disfunción de la pared torácica y pleura
la corrección por R puede ser    Cifoescoliosis.
eliminada.    Espondilitis anquilosante.
   Obesidad.
Ritmodosy PaCOdos   gases arteriales.
   Pecho inestable.
   fibrotórax.
3- CLASIFICACIÓN    Toracoplastia.

La RI se clasifica clásicamente en tipo I

4- Obstrucción vía aérea superior
(hipoxémica) y tipo II (hipercápnica). Una lista de    Epiglotitis.
causas seleccionadas de IR está contenida en la Tabla i.  Edema laríngeo.
En la IR tipo I, también denominada alveolocapilar,       Aspiración de cuerpo extraño.
los trastornos fisiopatológicos conducen a la instalación de i-  Parálisis de cuerdas vocales, bilateral.
hipoxemia, pero se mantiene la ventilación. Por lo tanto, se Los-  Estenosis traqueal, traqueomalacia.
caracteriza por la presencia de gotas cPoam dos
O    Tumores en las vías respiratorias, superiores.
Valores normales o reducidos de Pa.CN Oesses ca-    Apnea del sueño obstructiva.
dos

207
Padua AI; Alvares F & Martinez JAB

ss, hay un aumento en el gradiente de oxígeno alveolo-arterial Manifestaciones cardiovasculares de la hipoxia

debido a alteraciones en la relación V/Q. comunicación - ai y elevación de dióxido de carbono incluyen elevaciones
Comprende las enfermedades que afectan, principalmente, a los vasos insiciales del ritmo cardíaco, al gasto
cardíaco y al intersticio alvéolo y pulmonar. Un ejemplo de estas convulsiones arteriales difusas, seguidas de
depresión, serían los casos de neumonía extensa o una diaocardia, bradicardia, shock circulatorio, arritmias
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA) e. paro cardiaco.
En los casos de IR tipo II, hay un aumento de
niveles de dióxido de carbono debido a una falla ventilatoria. Además5-
DIAGNÓSTICO Además, la hipoxemia también es común en pacientes que respiran
aire ambiente. Este tipo de IR también se llama Diagnóstico e investigación de la causa de la IR
de insuficiencia ventilatoria. Puede estar presente en una historia clínica informativa, examen físico en
pacientes con pulmones normales como, por ejemplo, exámenes complementarios detallados y adecuados.
plo, en presencia de depresión del SNC y en enfermedades La historia clínica, obtenida del paciente o
trastornos neuromusculares. Sin embargo, con frecuencia, agobia, es obligatorio investigar, además de los
casos de RI tipo I, cuando la sobrecarga da la queja o quejas actuales del paciente, la aparición de trabajo
respiratorio precipita la fatiga muscular y síntomas similares anteriormente, la presencia de molestias
respiratorias. enfermedades subyacentes, antecedentes personales y el uso,
El cálculo del gradiente alveolo-arterial de oxígeno-actual o previo, de los medicamentos que actúan sobre el
apanio permite diferenciar los tipos de RI. Hipoxemia con vías respiratorias y SNC.
el aumento del gradiente indica un efecto sobre los intercambios alveolares El examen físico del tórax debe ser detallado,
locapilaris y apunta a RI tipo I. La hipoxemia que involucra, además de la percusión y la auscultación, la ocurrencia
de gradiente normal es compatible con hipoventilación ald-e cornage, análisis del patrón respiratorio, preenveolar
(RI tipo II). enfisema subcutáneo, tiraje, uso de músculos respiratorios
accesorios y presencia de movimiento paradójico del
4- MARCO CLÍNICO abdomen. La presencia de asincronía toracoabdominal
durante la inspiración, con expansión torácica
Dado que las causas y los mecanismos de retracción simultánea de las porciones superiores del pavél
con su génesis son diversos, la presentación abdominal, la fatiga diafragmática media y el riesgo clínico de
los casos con RI pueden ser muy variados. ae
apnea inminente, siendo una indicación para la instalación
Sin embargo, algunos síntomas y signos son bastante incómodos con la ventilación mecánica.
muns, independientemente de la etiología, y están principalmente relacionados La confirmación de la presencia de RI solo se realiza
principalmente con los cambios observados en las lagunas sesla analisis de gases en sangre. Una indicación rápida
optimista. de las condiciones de intercambio gaseoso está dada por el oxígeno
Los pacientes con IR por lo general se quejan de y latido del pulso. como un O
menos
dos del 90% es fuertemente
de disnea y demostrar elevaciones en la frecuencia diagnóstica. Sin embargo, numerosos factores
respiratorios y cardíacos. La cianosis también es pre-s puede influir en la lectura de estos dispositivos, sentir,
cuando las concentraciones sanguíneas de dobladillogenerando lecturas erróneas, entre ellas, la presencia de
la globina reducida supera los 5 g/dl. Como shock circulatorio, perfusión tisular deficiente, copredle Los,
se acentúa la hipoxemia, manifestaciones neurológicas, ta eitsc. Además, la oximetría de pulso no proporciona yceder
es
como disminución de la función cognitiva, deterioro dd aa en relación con los niveles de dióxido de carbono. De esa forma,
juicio, agresividad, incoordinación, la toma de gases en sangre arterial es obligatoria. pueden producirse
alteraciones motoras e incluso coma y muerte. En general, se considera un intercambio
gaseoso.Manifestaciones similares pueden ocasionarse inadecuadamente, cuando dos
la Pa es inferior a
60mmHg, elevaciones agudas de gas carbónico. en casos om y
tu, todavía, cuando el PaCOsupera
dos
los 45 mmHg. Polvo-
que existe hipoxemia crónica, los pacientes pueden experimentarla, se debe tener cuidado en la interpretación de
somnolencia, falta de concentración, apatía, fadia- gasometría arterial:
ga y tiempo de reacción retardado. Hipercapnia crónica - Los valores que definen la IR son válidos para individuos que
pueden desencadenar síntomas similares a los que provoca respirar aire ambiente a nivel del mar. La mohipoxemia
crónica, además del dolor de cabeza, particularmente en altitudes elevadas, presenta náuseas matutinas, trastornos del
sueño, irritabilidad, insatisfacción, niveles más bajos de oxigenación de la sangre, pero sin somnolencia, coma y muerte.
síntomas.

208
 insuficiencia respiratoria

• Los valores confiables de los gases arteriales solo se obtienen cambiando la relación V/Q. Dichos pacientes deben, con los
gases sanguíneos recolectados, por lo menos veinte minutos ser tratados agresivamente y monitoreados de cerca después
del cambio de F. administración de metanfetamina, tanto clínica como de laboratorio, debido a la
dos,io

indicaciones inhalatorias o procedimientos fisioterapéuticos - posibilidad de retención de gases carbónicos

agracos. La muestra de sangre debe ser retirada de inmediato por fatiga muscular, análisis respiratorio
posterior a la toma y transporte al laboratorio.
ratorio, en hielo. Resultados de la gasometría Los pacientes con afecciones neuromusculares pueden ser lisados una
hora después de la toma, aunque se mantengan, presenten hipoxemia y elevaciones acentuadas de la
a bajas temperaturas, no reflejan las verdaderas congas carbónicas con pH arterial normal. Esto ocurre,
dice el paciente. cuando el ritmo de instalación de IR es demasiado lento.
• Es fundamental saber con qué fracción inspirada de En estas condiciones, la indicación de soporte de oxígeno respiratorio fue
recolectada por el análisis de gases en sangre. una ropa
dos
ortory también debe basarse en otros criterios,
mal mantenido a expensas de la suplementación con altas como la presencia de síntomas clínicos y flujos de
oxígeno alterados es naturalmente insatisfactorio. medidas espirométricas (capacidad vital, forzada, ge-
De esta forma, el RI también puede estar característicamente por debajo del 40 %.
en presencia de una relacióndosPAGS/Faiodosabajo En los casos de IR, es obligatorio realizar
a 300, donde FiO corresponde
dos a la fracción inspirada de las radiografías de tórax en proyecciones posteroanterior y
oxígeno, en números absolutos (por ejemplo, aprefil, con el objetivo de detectar la presencia de alteraciones
pulmonares = 0,21). monarcas. Pruebas adicionales, como fibrobronco-
• Los niveles de oxigenación deben interpretarse mediante pruebas, electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía
dependiendo de la edad Fisiológicamente, fisiología torácica y cultivos, se pueden solicitar personas de edad
avanzada por ser más hipoxémicas que las jóvenes. Actuación de sospechas y dirección de investigación clínica.
estimación de PAdosEl pronóstico para la edad se puede obtener
mediante la ecuación: 6- TRATAMIENTO
PaOdos
= [ 96,2 - (0,4 X edad en años) ] El tratamiento de la RI debe ser individualizado, en
De la misma manera, la P(Aados) La media pronosticada función de las causas desencadenantes y de los mecanismos
para la edad se puede estimar mediante la fórmula: fisiopatológicos implicados. Los broncodilatadores,
corticosteroides, diuréticos, antibióticos y procedimientos
P(Yy)O =dos
[(edad en años/4) + 4] quirúrgicos pueden ser de mayor o menor valor,
dependiendo de las condiciones básicas. A pesar de eso, al-
• El parámetro de gases en sangre que mejor se correlaciona
Algunos principios generales se aplican en la mayoría de los casos.
actúa con la ventilación alveolar es Pa,CaO, que
dos
Se mide directamente mediante análisis de gases en sangre arterial.METRO tumantenimiento de las vías respiratorias
estimado por capnografía.
El mantenimiento de las vías respiratorias permeables y la
• Pacientes con neumopatías crónicas, ta laisxia de complicaciones, especialmente aspiración, son de
como la EPOC, de forma crónica puede ser de fundamental importancia en pacientes con RI, niveles
acentuados de hipoxemia e hipercapnia, en particularmente en aquellos con trastornos de la conciencia.
condiciones de referencia. En estos individuos, el carac- En este caso, el paciente debe ser colocado en decúbito
análisis de gases en sangre de descompensación aguda Automóvil
lateral con la cabeza hacia abajo y la mandíbula estirada
club británico

se puede hacer comparando los valores de la parte superior superior del tórax, con el fin de evitar la obstrucción por la lengua.
en el momento con exámenes recogidos en el momento Con esta maniobra, no pocas veces, se hace el diagnóstico de
estabilidad clínica. Además, debe haber una obstrucción alta por vómitos o cuerpo extraño y puede
Observe cuidadosamente el pH arterial. La presencia de alcap-proporcionar sin obstáculos.
El uso de una cánula orofaríngea (chupete) es una acentuación de la hipoxemia, mientras que la
acidosis requerida, cuando se espera un rápido retorno de la actividad conspirativa, indica una
retención aguda de dióxido de carbono anestésico.
• Pacientes con crisis asmáticas severas, si se espera inconsciencia prolongada, pueden presentar elevaciones
transitorias de los niveles de presión arterial o se requiere ventilación mecánica, está indicada la intubación
PaCO dos
por broncoespasmo muy intenso y vía endotraqueal. En casos de obstrucción

209
Padua AI; Alvares F & Martinez JAB

muy por encima de las cuerdas vocales, realizando cricoti- Se puede hacer un seguimiento de la oxigenación
la reoidotomía o la traqueotomía pueden requerir análisis de Pa y SaO. dosOComo sedos
menciona en
Pacientes con intubación traqueal o traqueal, estos parámetros están influenciados por la ostomía,
particularmente cuando están sedados o en comFaiO , ,dos en el que el paciente está respirando, y es posible
/FiOdos
deben aspirar periódicamente sus vías respiratorias, comprobar el índice de PaO dos para evaluar la eficacia
para evitar obstrucciones. Ante las dificultades ciclistas ci-a de intercambio de gases en diferentes suministros de oxígeno
respirador mecánico, caracterizado por pgoer nio (Tabla II).
frecuencia respiratoria alta, volumen corriente bajo
xo y/o picos excesivos de presión inspiratoria, se debe y-
Tabla II - Graduación de la Insuficiencia Respiratoria
pensar en la posibilidad de obstrucción de la tu lumen BO
Y m Función del Ratio PaO2/FiO2.
por tapón de flema.
Más de 400 mmHg - Normal.
terapia de oxigeno
De 300 - 400 mmHg - Déficit de oxigenación.
La administración de oxígeno estará indicada en s
casos de IR aguda, cuando la Pa dospara menos de 60 Menos de 300 mmHg - Insuficiencia Respiratoria.

mmHg o SaO inferiordos

al 90%. En casos de IR crónica, donde
Menos de 200 mmHg - Insuficiencia Respiratoria Severa.
  
la tolerancia a la hipoxemia es mayor, se puede utilizar una
Pa.dosUmbral de 55 mmHg. En estas condiciones, siempre
se debe introducir la oxigenoterapia,
En cuanto a la oxigenoterapia, algunos aspectos
particularmente en casos de IR tipo I.
deben destacarse, como los siguientes:
Los objetivos clínicos específicos de la
oxigenoterapia son: • El objetivo es mantener una Pa dosO encima de 60 mmHg,
por

1- corregir sospecha o sospecha de hipoxemia aguda con menor FiO dosposible, debido al riesgo de toxicidad
ciudad pulmonar por oxígeno, con el uso dedosCable
vada;
2- reducir los síntomas asociados a la hipoxemia crónica más allá del 60%, por periodos muy prolongados.
único; • Un pequeño número de pacientes con EPOC, cuando
3- reducir la carga de trabajo impuesta por la hipoxemia y recibir oxígeno, lo que puede conducir a aumentos en
al sistema cardiopulmonar. niveles de dióxido de carbono. Las explicaciones de este
fenómeno implican reducciones en el impulso respiratorio,
Existe una gran variedad de dispositivos para aumentar el espacio muerto por dilatación bronquial,
proveedores de oxígeno, capaces de liberar una amplia gama de dióxido de carbono relacionado con el rango sanguíneo
de valores Fdosi.OAlgunos sistemas se deglobinan mediante la administración de oxígeno. Un número todavía-
diseñado para proporcionar una FiO2 fija, mientras que otros pacientes pueden evolucionar con
proporcionar valores variables, no solo debido a acciones muy pronunciadas de PaCeO a lados
instalación de
regulación de flujo de gas, sino también al patrón de trastornos neurológicos, como somnolencia y coma,
respiración que presentan los pacientes. El adminis-que caracteriza el marco de arcosis por COdos   Por-
nortey

La tracción de oxígeno puede ocurrir por tres razones principales, en tales pacientes, es necesario repetir los
sistemas: aquellos con bajo flujo, sistemas con gases en sangre arterial treinta minutos después de la instalación.
reservorio y alto caudal. Ejemplos de suministro de oxígeno y monitorización nasal clínica, continua y de
bajo flujo son las cánulas y los catéteres de siesta. - primeras horas.
sales. Ejemplos de sistemas de reservorio son •asEl tratamiento de la IR ventilatoria, tipo II es la instalación
de mascarillas simples y mascarillas con bolsas. Exención de ventilación mecánica. El uso de sistemas
Ejemplos de sistemas de alto flujo son las máscaras de suministro de oxígeno venturi, los
nebulizadores y los llamados "tubos de paO". debido a la ausencia desyhuno  tpero
dos
T”. Cada dispositivo de suministro de oxígeno presentado no promoverá el lavado necesario del. CdosHO Los,
tiene particularidades propias con las que todo médico, incluso refiere que, en pacientes con
debe ser familiar. Uma descrição de tais deta-ças neuromusculares, particularmente distrofias muslhes está
fora do escopo deste artigo, mas incentiva-culares, o uso do oxigênio possa agravar a retenção mos
fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais de de gás carbônico, desencadeando quadros de nartextos
especializados en la area. costura por dióxido de carbono y muerte. como complacer

210
 insuficiencia respiratoria

de pacientes con insuficiencia respiratoria-espiratoria de individuos Los dispositivos de este tipo tienen
sis demostrado ser muy útil en el manejo de pacientes
latoria, la mayoría de las veces, es normal, los sistemas
Se ha demostrado que la ventilación no invasiva forma parte de la RI de tipo II. Actualmente, están indicados,
incluso útiles. ve, para el mantenimiento de pacientes que necesitan
soporte ventilatorio crónico en el hogar, como aquellos
apoyo ventilatorio con enfermedades neuromuscularesDren s.tro
En pacientes con IR tipo I, se debe considerar - el contexto de IR aguda, tipo I, intenta es-
Tras la instalación de ventilación mecánica, cuando la estabilización respiratoria con Bipap puede mantenerse por
debajo
dos de 60 mmHg, a pesar del uso de intubación preoperatoria, en pacientes conscientes de FiO elevada. Un paso
inicial, antesdos
de la intubación, y antes. En estas situaciones, los mejores resultados están en estas situaciones,
puede ser la terapia con dispositivos obtenidos en los casos en que se espera una reversión rápida del tipo CPAP
(presión positiva, continua, en los cambios fisiopatológicos, como el edema de las vías respiratorias). Dichos
equipos consisten en máscaras faciales cardiogénicas, o cuando el cumplimiento está bien acoplado, que
proporcionan mezclas de gases epm. ulmonary ha cambiado poco.
alto flujo y presión positiva, que se mantiene durante todo Con la excepción de los casos de insuficiencia cardíaca
de cada respiración. El uso de CPAP puede conducir a dificultad respiratoria, protección de las vías aéreas y apnea,
en las mejoras dramáticas en la oxigenación debido a efectos que la necesidad de soporte ventilatorio es
indiscutible y fisiológica, como expansión alveolar, movilidad, indicaciones para ventilación mecánica,
microatelectasia invasiva de combate. y el aumento de capmae-recibir una evaluación médica crítica. Tienen una
ciudad residual, funcional. Se indica solo ep implican alteraciones gasométricas importantes, res-
pacientes sin deterioro significativo del nivel de la plastia inadecuada para el tratamiento clínico, excesiva
conciencia, y su uso ya se ha asociado con enfermedad respiratoria, con evidencia de fatiga muscular, como
dificultades
Lactancia gaseosa del
estómago, con vómitos Tabla III - Indicaciones de Ventilación Mecánica, Clasificadas según
y aspiración, e incluso Alteraciones Fisiopatológicas, Línea de Base.
necrosis de la mejilla.
en los puntos de contacto
valores Ventilación
mecanismo
Normal mecánica
faciales.
En los últimos años, Venti l action Al veol air, I inadecuado
indicaciones de soporte - PaCO2 (mmHg) 35-45 > 55
dos
ventilatorio no invasivo - pH 7.35-7.45 < 7,20
a través de equipos tipo
Bipap (binivel positivo Expansión pulmonar, I inadecuada
- Volumen corriente (ml/kg) 5-8 <5
) posee
presión en las vías respiratorias - Capacidad Vital (ml/kg) 65-75 < 10
crecido mucho Dichos - Frecuencia respiratoria 12-20 35
dispositivos permiten la
administración de alta Fuerza muscular, inadecuada
flujos de gas a través de - Presión Inspiratoria, Máxima (cm H2O) -80 a -100 -20
una máscara facial o nasal,- Capacidad Vital (ml/kg) 65-75 < 10
y la regulación simultánea - Ventilación Voluntaria, Máxima (MVV; l/min) 120-180 < 2X el volumen minuto
de las presiones
inspiratoria y espiratoria Trabajo respiratorio, aumentado
de forma independiente. - Volumen minuto (l) 5-6 > 10
Así, el volumen corriente - Espacio muerto (VD/VT) 0,25-0,40 > 0,6
se genera en función del
oxigenación
gradiente de presión,
- P(Aa)O doscon 100% de oxígeno (mmHg) 25-65 > 350
inspiratorio y
espiratorio, y del patrón - PaO2/FiO2
dos dos
(mm Hg) > 300 < 200

211
Padua AI; Alvares F & Martinez JAB

vías respiratorias y depresión del estado de conciencia - s que permitan iniciar el destete. Independiente
Ciencias. Una serie de parámetros funcionales, métodos de respiración que se pueden utilizar, tutoriales rigurosos
pueden ayudar en esta decisión, aunque siempre se dispone de una falta de conocimiento del proceso por parte de los
miembros habituales del equipo, dependiendo de las condiciones y la salud que acompañe al paciente. el elemento más
importante del paciente, disponibilidad de equipo o urgencia- importante para el éxito de la empresa.
cia de la situación. Es importante recordar que
dichos parámetros tienen mayor validez en
IR aguda (Tabla III). Tabla IV - Parámetros indicativos de Éxito de Interrupción
En pacientes con IR crónica, como EPOC   de Ventilación Mecánica
y/o fibrosis pulmonar en etapa terminal, que   
d1O- Condiciones Clínicas
no responden bien a la terapia conservadora
rte  Presencia deconducirrespiratorio
y a la terapia respiratoria no invasiva, la
decisión de intubar debe basarse en gran       Nivel de conciencia satisfactorio
medida en criterios clínicos, incluido el Los-   estabilidad hemodinámica
conocimiento sobre la situación inicial. las O    Fármacos vasoactivos y agentes sedantes en dosis mínimas
condiciones del paciente, el estado evolutivo , oh  Ausencia de alteraciones hidroelectrolíticas
de la enfermedad, el pronóstico, los deseos y
2- Parámetros de Oxigenación
expresados previamente por el paciente y Los-
   PaO dos
> 60 mmHg con FiO dos0.4 y PEEP  5 cm HO dos
sus familiares.
   Relación PaO/FiO > 200 mmHg
Actualmente, existe una amplia gama y dos dos
en  P(Aa)O2 con FiO2 = 1 menos de 350 mmHg
de respiradores con diferentes conceptos
O  Derivación < 20 %
operativos, que permiten la administración
de diferentes tipos de modalidades de los3  - Parámetros de ventilación
respiración. Un análisis de estos aspectos es edad  Ritmo  45 mm Hg; valor cercano a la línea de base para los retenedores
dos
el propósito de esta revisión y se puede crónicos.
norte-

encontrar en otra parte de esta revista.    Volumen minuto requerido < 5-10 l/min
Una vez que se invierten las condiciones       Capacidad para duplicar el volumen de minutos en reposo en uno
  máxima ventilación voluntaria
de precipitación del IR, es hora de comenzar a smetro
desconectar el dispositivo. Tan importante comoestoy
   Volumen corriente > 5 ml/kg
saber cuándo introducir la ventilación mecánicaO    Capacidad vital > 10-15 ml/kg
es reconocer cuándo retirarla.En la tabla se allí.
   Presión inspiratoria máxima < -20 a - 30 cm HO dos
incluye una lista de parámetros que guían este s-
   Frecuencia respiratoria  25 ipm
proceso.La evaluación diaria de las condiciones IV.
   Relación frecuencia respiratoria/volumen corriente < 105 i/min/l
es obligatoria. i-

PADUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiencia respiratoria.Medicina, Ribeirão Preto, 36:205-213,
abr./dic. 2003.

RESUMEN -El concepto de Insuficiencia Respiratoria trata de la presencia de dificultades para que el sistema
respiratorio realice su función más importante, mantener intercambios gaseosos satisfactorios. Hay varias
causas de insuficiencia respiratoria, con diferentes características clínicas. El diagnóstico de insuficiencia
respiratoria depende de los análisis de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en muestras de sangre
arterial. Este artículo contiene una visión general sobre la fisiología del intercambio gaseoso y sus trastornos,
que son la base para comprender la clasificación y los mecanismos involucrados en los diferentes tipos de
Insuficiencia Respiratoria. También se enfatizan aspectos generales relacionados con cuestiones terapéuticas,
como las indicaciones de oxigenoterapia y soporte ventilatorio.

UNITÉRMOS  Insuficiencia respiratoria. Intercambio Gaseoso Pulmonar. Respiración Artificial.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Conferencia de Consenso Europeo sobre SDRA. Definiciones,
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