EPOC

La EPOC es una enfermedad caracterizada por una limitacin al flujo areo que no es reversible en su totalidad. Esta limitacin es progresiva y se asocia a una respuesta anmala inflamatoria de los pulmones a gases o partculas nocivas Sus componentes clsicos son: el asma, la bronquitis crnica y el enfisema.

CARACTERISTICAS GENERALES

La caracterstica principal de la EPOC es la obstruccin permanente al flujo areo. Esta obstruccin es intratoracica, difusa y escasamente reversible. Se excluyen del diagnostico, las obstrucciones extratoracicas o las intratoracicas localizadas. Asimismo, y por convencin, tambin se excluyen la mayora de las obstrucciones intratoracicas difusas pero de causa especifica, tales como la fibrosis qustica, bronquiectasias o bronquiolitis obliterante. Su reversibilidad al tratamiento la diferencia del Asma. Algunos autores plantean a la EPOC como una enfermedad multicomponente, es decir una enfermedad de diversas estructuras pulmonares (va area, parnquima y vascularizacion pulmonar) con importantes repercusiones sistmicas. Actualmente se considera de inters, que en la caracterizacin de la enfermedad tambin se consideren las alteraciones del intercambio gaseoso, la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio, la presencia de alteraciones nutricionales, la frecuencia de las agudizaciones y el numero de ingresos hospitalarios

CARACTERISTICAS GENERALES

1. 2. 3. 4. 5.

El tabaco es el factor de riesgo mas importante, causante del mas del 90% de los casos de EPOC. Prcticamente todos los pacientes que consumen ms de 40 paquetes de cigarrillos por ao, presentan cambios histolgicos compatibles con enfisema pulmonar o bronquitis crnica. La cada normal en el volumen respiratorio forzado al primer segundo (VEF1) a partir de los 30 aos en los no fumadores es de 20-30 ml por ao, mientras que la cada anual promedio del VEF1 en los fumadores es de 40 a 60 ml por ao. Hay estudios que muestran que luego de un ao de suspender el consumo de tabaco se logra volver a valores normales de cada del VEF1. El dficit de alfa 1 antitripsina es el factor de riesgo gentico mejor documentado. Se sospecha ante la presencia de pacientes: en EPOC sintomtico sin antecedentes personales de consumo de tabaco, en EPOC severo antes de los 45 aos de edad, con historia familiar de EPOC antes de los 50 aos, con historia familiar de dficit de alfa 1 antitripsina, en caso de cirrosis en un paciente sin otros factores de riesgo.

CARACTERISTICAS GENERALES

Con el dao establecido, la EPOC responde poco al tratamiento. Por esta razn, la prevencin es fundamental. La recomendacin ms importante para el paciente es dejar de fumar.

Estados de la Enfermedad

La EPOC es una enfermad crnica y evolutiva. Es por esto que debemos reconocer el estado habitual del paciente previo a la reagudizacin Ser importante por ello, detallar los sntomas del paciente durante la fase de estabilidad, especialmente conocer cual es su grado basal de disnea, la coloracin habitual del esputo y la limitacin en las actividades diarias. O2 domiciliario??

EPOC- CRITERIOS DE REAGUDIZACION

LAS EXACERBACIONES SE PRODUCEN CON UN PROMEDIO DE 1 A 2 VECES POR AO, PERO SU INCIDENCIA Y GRAVEDAD SE INCREMENTAN A MEDIDA QUE DECLINA EL VEF1. EL SISTEMA MAS UTILIZADO ES EL PROPUESTO POR ANTHONISEN Otra definicin que esta siendo ampliamente utilizada es la producida por el Consenso de ASPEN que define a la Reagudizacin de EPOC (REPOC) como un empeoramiento sostenido de la condicin clnica del paciente desde su estado estable y que es mayor a las variaciones normales de un da a otro. Este empeoramiento es de inicio agudo y requiere un cambio en la medicacin que regularmente utiliza el paciente.

SINTOMAS CARDINALES REPOC: AUMENTO DE DISNEA, PRODUCCION ESPUTO PURULENTO, AUMENTO VOLUMEN DE ESPUTO

REPOC

SINTOMAS CARDINALES LOS TRES SINTOMAS

TIPO 1

TIPO 2

DOS SINTOMAS
UN SINTOMAS MAS UNO DE LOS SIGUIENTES: infeccin de vas, fiebre sin causa, aumento de tos o sibilancias,aumento de frecuencia cardaca o respiratoria

TIPO 3

El sntoma ms importante de la REPOC es el incremento de la disnea habitual.

Asimismo, debemos tener presente que no existe un tiempo exacto de recuperacin en el que se pueda establecer como reagudizacin superada. Los tiempos de recuperacin en general son prolongados.

La bronquitis aguda es la causa mas frecuente de REPOC. Hasta en un 30 % de las reagudizaciones no se identifica la causa que la origina. Cerca de la mitad de pacientes atendidos en urgencias hospitalarias sin mediar ingreso, acuden de nuevo a urgencias durante el mismo mes de la exacerbacin

CONDICIONES QUE SIMULAN UNA REPOC (CSREPOC)

1.

AGUDAS:
NEUMOTORAX TEP ATELECTASIA LOBAR DERRAME PLEURAL COMPRESIVO BULLA HIPERTENSIVA DISECCION AORTICA

2.

SUBAGUDAS:
NEUMONIA TEP SUBMASIVO TAPON DE SECRESIONES Y MOCO EN BRONQUIOLOS FRACTURAS COSTALES

3.

CRONICAS
TBC SARCOIDOSIS

Establecer la diferencia entre una REPOC y una CSREPOC es la llave para orientar los estudios complementarios, determinar el tratamiento y establecer el destino final del paciente de modo adecuado.

CRITERIOS DE INTERNACION

Sern ingresados aquellos pacientes tratados en una unidad de urgencias que no presenten mejora en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasomtrico y clnica de disnea intensa (Evidencia B-III) Tambin se considerara el ingreso en los pacientes que presenten co morbilidad pulmonar (Ej.: neumona, embolismo pulmonar, derrame pleural, neumotrax) o no pulmonar de alto riesgo (Ej.: insuficiencia cardiaca, arritmias no controladas, cardiopata isqumica, etc.) (Evidencia B-III)

CRITERIOS DE INTERNACION EN UTI

Las indicaciones de ingreso en UTI sern las siguientes (Evidencia B-III): Disnea intensa que no responde adecuadamente al tratamiento medico inicial. Confusin, letargia o coma. Hipoxemia grave persistente (PaO2<50 mmHg) y/o hipercapnia grave (PaCO2>70 mmHg) y/o acidosis respiratoria grave (pH<7.30) (o empeoramiento de cualquiera de ellos) a pesar de oxigenoterapia o ventilacin mecnica no invasiva.

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES UNIVERSALES: ASEGURAR VIA AEREA VENTILACION Y OXIGENACION ADECUADAS. MANTENER SATURAICON 90% Y PO2 60 MMHG. SE LOGRA CON FIO2 Y FLUJOS BAJOS. VENTILACION NO INVASIVA (NIVEL EVIDENCIA A). RECORDAR CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA VNI ARM (CRITERIOS INGRESO UTI) ESTABILIDAD HEMODINAMICA. La bradicardia en el contexto de un cuadro severo es de mal pronstico y preanuncia un paro cardiorrespiratorio. La presencia de hipotensin arterial puede traducir disfuncin isqumica del ventrculo izquierdo, o con ms frecuencia insuficiencia cardiaca derecha preexistente, agravada por la hipertensin pulmonar secundaria a vasoconstriccin pulmonar hipxica.

TRATAMIENTO

MODO DE USO AEROSOL NEBULIZACION

DOSIS

FRECUENCIA

BRONCODILATADORES (TODOS) SALBUTAMOL

180 MCG 2.5 MG 500 MCG 36 MCG 4 POR DIA 4 POR DIA MAS 4 POR DIA MAS 4 POR DIA MAS 2 POR DA X 5 DAS CADA 6 HS X 3 DAS

BROMURO IPATROPIO

AEROSOL NEBULIZACION

CORTICOIDES (EXACERBACIONES MODERADAS O SEVERAS) PREDNISONA

ORAL 160/800 MG 125 MG

METILPREDNISO INTRAVENOSA LONA

ANTIBIOTICOS (EXACERBACIONES TIPO 1 Y 2)- SANDORF 2010/2011 02 SI SATURACION MENOR A 90% V.N.I , SI HAY INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

PUNTOS A RECODAR

PARA VALORAR UNA REPOC. SIEMPRE DEBE TENERSE EN CUENTA SU ESTADO BASAL (por Ej., si usa O2 domiciliario, disnea habitual, etc.), Y LA GRAVEDAD DE LAS COMORBILIDADES. SE DEBEN PESQUISAR SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA O RESPIRATORIA CON EL MANEJO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, EL PACIENTE PUEDE DESARROLLAR RETENCION DE CO2, Y PRODUCIR NARCOSIS, Y DEBE MONITOREARSE SI RECIBE ALTOS FLUJOS DE OXIGENO LOS PACIENTES QUE FALLECEN POR TEP TIENDEN A SER ANCIANOS Y ESTAR MAS ENFERMOS, AL IGUAL QUE MUCHOS PACIENTES CON EPOC, POR LO QUE DEBE PENSARSE EN ESA CONDICION EN PACIENTE SENIL CON DISNEA SUBITA.