Instructivo de Ventilación Mecánica

INSTRUCTIVO DE VENTILACIÓN MECÁNICA.
HOSPITAL POSADAS
Instructivo de ventilación mecánica

Unidad de Terapia Intensiva
Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas
AUTORES: Apezteguia, C.; Villarejo, F.

Marconi e Illia. Haedo, prov. de Buenos Aires. Tel 4469 9213.
e-mails: capez@intramed.net.ar – fvillarejo@intramed.net.ar
VERSION: Junio de 2001
Objetivos generales de la ventilación mecánica (VM)
 Lograr una PaO2 adecuada, evitando el incremento de la presión de la vía aérea a niveles que
predispongan a la aparición de complicaciones severas (ej: barotrauma y/o falla hemodinámica)
y evitando la utilización de FiO2 mayor de 0,60.
 Disminuir el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2) y de los músculos respiratorios.
 Mantener el confort del paciente, minimizando el trabajo respiratorio a su cargo.
 Evitar y/o revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
 Evitar y/o revertir la acidemia marcada.
 Evitar el colapso pulmonar y las atelectasias.
 Intentar la separación del paciente del respirador tan pronto las condiciones clínicas lo
permitan.
PaO2 adecuada: Aquella que permita un transporte de O2 a los tejidos (TO2) suficiente. En general se
acepta una PaO2 que determine una saturación de Hb en sangre arterial de 90-92 % o más, con una
concentración mínima de hemoglobina de 9 a 10 g %.
Preliminares fisiológicos
El proceso ventilatorio pulmonar requiere de la generación de diferencia de presiones entre la vía

aérea proximal y los alvéolos, de modo de lograr el flujo aéreo inspiratorio necesario. Si la respiración es
espontánea, los músculos respiratorios son los encargados de generar tal diferencia de presiones. En el
caso de la ventilación mecánica, es el respirador el encargado de hacerlo.
P1 - P2
FLUJO = -----------
R
donde P1 - P2 es la diferencia de presiones entre la vía aérea proximal (Paw) y los alvéolos (P alv), y
R es la resistencia que se opone al flujo (en el sistema respiratorio, representado casi exclusivamente por
la vía aérea, aunque existe también una resistencia elástica, dependiente del parénquima pulmonar y de la
caja torácica y considerando al sistema respiratorio como un circuito eléctrico, se dispone en serie con la
resistencia no-elástica).
Cuando el flujo es laminar, relacionado con velocidad de flujo baja, la resistencia de la vía aérea,
varía (ley de Poiseuille) en forma directamente proporcional a la viscosidad del gas inhalado y a la longitud
de la vía aérea, y en forma inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la vía aérea, de lo
que se deduce que como la longitud de las vías aéreas y la viscosidad del gas inhalado, no varían, en
1
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general la resistencia se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de la vía aérea
(broncoespasmo, secreciones, tamaño del tubo endotraqueal). Si las velocidades de flujo son muy
elevadas, se puede producir flujo turbulento en la vía aérea, con lo que las condiciones de resistencia
varían con la quinta potencia del radio, de modo que se requerirán gradientes de presiones mayores
para mantener ese mismo flujo.
CONCEPTO DE DISTENSIBILIDAD:
V
DISTENSIBILIDAD = ---------
P
donde, V representa el cambio de volumen experimentado en el sistema (caja torácica y pulmón) y

P es la variación de presión que tal cambio de volumen determina. Distensibilidad o compliance (C) es la
relación existente entre la presión y el volumen, o dicho de otro modo, la presión que en el sistema genera
un determinado cambio de volumen, o la presión que es necesario aplicar para lograr un determinado
cambio de volumen en el sistema. Este parámetro es indicador de las propiedades elásticas del sistema
respiratorio (pulmón y caja torácica). Como se verá, se denomina distensibilidad dinámica, a la estimada
en situación dinámica o con flujo presente y la compliance estática que es estimada en condicionas de flujo
cero (condiciones estáticas). La distensibilidad dinámica, está relacionada con las resistencias al flujo
determinadas en serie por: las vías aéreas (artificiales y anatómicas), el parénquima pulmonar y la caja
torácica. La distensibilidad estática, medida en condiciones de ausencia de flujo, está definida por las
características elásticas de la caja torácica y el pulmón, exclusivamente.
En definitiva, y teniendo en cuenta las ecuaciones anteriores, la presión que se debe generar para
lograr un determinado cambio de volumen en el aparato respiratorio, varía en forma directamente
proporcional a las resistencias (vías aéreas) y al flujo y en forma inversamente proporcional a la
distensibilidad del sistema ( o resistencias elásticas = tejido pulmonar y caja torácica):
Presión generada para V

lograr la ventilación = ------------------- + Flujo x R
Distensibilidad
Hay autores que proponen adicionar a la fórmula anterior el nivel de auto-PEEP ya que su presencia,
demandará la generación de presión más elevada para movilizar un mismo volumen pulmonar.
Toda vez que se programen los parámetros en un aparato de ventilación mecánica se tendrá en
cuenta la ecuación precedente, así como también el concepto de constante de tiempo, referido al tiempo
requerido por el sistema para completar la inspiración así como también para permitir una exhalación
pasiva. El concepto de constante de tiempo está íntimamente relacionado con la distensibilidad y con la
resistencia del sistema. Es importante recordar que en estados patológicos, las constantes de tiempo de
las distintas unidades alveolares, pueden ser muy diferentes entre sí:
CONSTANTE DE TIEMPO = RESISTENCIA x DISTENSIBILIDAD
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Cuanto mayor sea la resistencia, mayor tiempo se requerirá para exhalar (y también para inspirar) un
volumen determinado de aire. Cuanto menor sea la distensibilidad, menor tiempo requerirá la espiración (el
sistema rápidamente tenderá al colapso). Este concepto hace a la necesidad que para lograr un adecuado
intercambio gaseoso, es fundamental que exista correcta homogeneización de la distribución de los gases
intrapulmonares, en relación con la perfusión y ello se relaciona netamente con la existencia de constantes
de tiempo homogéneas.
Debido a que la mayor parte de los pacientes ventilados tienen constantes de tiempo muy variables y
heterogéneas, deberemos adaptar los modos ventilatorios a ellas y habitualmente es necesario establecer
modificaciones en la programación del respirador tan frecuentemente como se produzcan los cambios de
las constantes de tiempo. Excepto en los pacientes que se hallan ventilados por patologías de causa
extrapulmonar de insuficiencia respiratoria, raramente se puedan programar los parámetros de un
respirador y no modificarlos en el curso del tiempo, conforme vayan variando las condiciones del sistema.
Es necesario entonces, subrayar la importancia que adquiere en estas circunstancias, el monitoreo

adecuado de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado, ya que las modificaciones de la
programación dependerán de las condiciones resistivas (elásticas y no elásticas) del aparato respiratorio y
las mismas pueden variar frecuentemente.
La presión necesaria para lograr la expansión de los alvéolos en cada inspiración, tiene relación
también con el radio de cada alvéolo y con la tendencia de los mismos al colapso al final de la espiración.
Esto se comprende fácilmente a través de la ley de Laplace :
presión 2 . T
distensiva =
donde, T es la tensión superficial del alvéolo que lo induce al colapso, en el aparato respiratorio
normal tal fenómeno se halla minimizado por la presencia de surfactante. Como se ve, cuanto menor sea
el tamaño del alvéolo (menor r), al comienzo de la inspiración, mayor presión distensiva se requerirá.
Además si no existiese el surfactante pulmonar, como se desprende de la fórmula, la presión que se
debería ejercer en los alvéolos más pequeños, sería muy superior a la de los mayores, con lo que
tenderían a vaciarse en los más grandes. Si esto no sucede, es porque el surfactante al reducir la
tensión superficial, previene el colapso. El surfactante, reduce la tensión superficial, proporcionalmente a
la reducción del tamaño alveolar, de esta manera, la presión de los alvéolos, cualquiera sea su tamaño,
será similar.
Otro concepto importante a tener en cuenta, para comprender la estabilidad alveolar, es el llamado
fenómeno de interdependencia del parénquima pulmonar. El mismo depende de la estructura pulmonar
que determina que todos los alvéolos estén relacionados anatómica y funcionalmente, de manera que si un
grupo de ellos tiende al colapso, los que los rodean, aumentarán sus fuerzas tensionales de manera que
ejercerán mayor fuerza sobre los colapsados, ayudándolos a re-expandir. Hay autores que suponen que
este fenómeno, es más importante que el surfactante para evitar el colapso alveolar. Además de
considerar estos conceptos, para lograr expandir los alvéolos pulmonares se deberá ejercer una
determinada presión (presión distensiva del aparato respiratorio), que resulta de la diferencia entre la
presión intra-alveolar y la presión atmosférica, o presión tras-alveolar, un concepto similar al de presión
transpulmonar que veremos más adelante. En tales circunstancias, cuanto menor sea la distensibilidad de
los alvéolos o de la caja torácica o estructuras adyacentes (abdomen), mayor será la presión a generar,
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para lograr un determinado cambio de volumen en el sistema. El volumen en que se halla el sistema
cuando la presión es cero (se igualan las fuerzas que tienden al colapso elástico pulmonar con las que
tienden a la expansión de la caja torácica), se denomina capacidad residual funcional (CRF).
Por último, es necesario recordar que al iniciar la ventilación mecánica se generan habitualmente,
cambios importantes en la distribución del gas intrapulmonar y de otras variables de la fisiología pulmonar,
lo que se refleja habitualmente en cambios en la gasometría, no siempre con efecto beneficioso para el
paciente, por lo que el monitoreo gasométrico también aparece como fundamental durante el proceso de
VM.
Al aplicarse algún modo de VM, existen cuatro variables que interrelacionadas, actúan permitiendo el
intercambio gaseoso, ellas son: el volumen, el flujo, la presión alcanzada en la vía aérea y el tiempo.
Con estas variables, es posible definir cuál de ellas determina el inicio de la inspiración (gatillado,
disparo o trigger), cuál interviene en la finalización de la inspiración (ciclado) y si alguna de ellas es
programada como límite que no se superará durante el ciclo inspiratorio. De manera que el análisis de
estas variables permitirán reconocer la forma en que operan todos los diferentes tipos de respiradores.
Existe en general gran confusión, con respecto a esta nomenclatura y es muy común que se confunda
límite con ciclo. En la ventilación centrada en el volumen, se define que el método es ciclado por volumen,
en general estos respiradores son realmente controladores de flujo, por lo que en realidad una vez
programado un VT y un flujo determinados, el respirador cicla cuando alcanza el tiempo el cual según el
flujo programado, se alcanza el VT programado de modo que en realidad, cicla por tiempo, mucho mas
claro es este concepto si se ha agregado una pausa inspiratoria, ya que la válvula espiratoria se abrirá
luego de alcanzado el tiempo de pausa programado.
En los modos centrados en la presión, la presión programada es un límite (limitado por presión), si se
trata de PCV, la variable que produce el ciclado es el tiempo y en PS, el flujo ( un porcentaje determinado
del flujo inspiratorio).
CONCEPTO DE PRESION TRANSPULMONAR ( Ptp):
La Ptp establece la relación entre la presión de la vía aérea proximal (Paw) y la presión pleural
(Ppl). Esta presión determina la distensión de los alvéolos en inspiración. Si la respiración es espontánea,
la presión pleural es más negativa que la presión en la vía aérea de modo que la presión transpulmonar es
positiva lo cual determina que los alvéolos se distiendan ( ej: Paw = - 10 ; Ppl = - 12 ; Ptp = + 2). Si la
respiración en cambio se produce a presión positiva ( ej: VM.) la Ptp en inspiración, sigue siendo positiva y
por lo tanto los alvéolos se distienden, pero las presiones habrán cambiado de signo (ej: Paw = +12; Ppl =
+10 ; Ptp = + 2). La presión transalveolar, un concepto similar, establece la relación entre la presión
alveolar y la presión pleural.
En espiración, la presión alveolar va disminuyendo a medida que disminuye el volumen pulmonar, y

en el momento en que las presiones de retroceso elástico pulmonar superan la presión transpulmonar
local, se produce el colapso alveolar. Esto se denomina presión de cierre alveolar o presión crítica de
cierre. Como ya se dijo, la presión que se requiere para distender un alvéolo colapsado será mayor que la
requerida para abrir un alvéolo no colapsado ( Laplace). En el pulmón sano, los alvéolos no llegan al
colapso a fin de espiración, pero en pulmones injuriados esto suele ser la regla. Este concepto nos
introduce a la explicación del uso de PEEP en la injuria pulmonar porque su aplicación evitaría el colapso
alveolar de fin de espiración.
CONCEPTO DE DISTENSIBILIDAD ESPECIFICA:

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Se trata de la distensibilidad del sistema pero relacionada con un determinado volumen pulmonar,
esto es, si por alguna razón el volumen pulmonar se ha reducido (resección pulmonar, atelectasias,
condensación) la compliance estática podría reducirse, pero la específica (referida al volumen pulmonar
realmente apto para ser ventilado) puede permanecer normal. El valor práctico de este concepto, es el de
recordar que ante reducciones importantes de la CRF, por determinadas patologías, el pulmón remanente
a ser ventilado, tendrá un volumen menor pero probablemente con distensibilidad relativamente normal, lo
que requiere reducción del VT. Se estima que por cada litro de reducción de CRF, se reduce
aproximadamente 5 ml/cm de H2O la compliance del pulmón remanente. En sentido práctico sería como
estar ventilando un pulmón humano con una capacidad pulmonar total (CPT) de 4000 ml y una compliance
de 100 ml/cm de agua, el ingreso de 100 ml a ese pulmón generarán una variación de presión en la vía
aérea de 1 cm de agua. Supongamos que ahora queremos ventilar un pulmón de conejo cuya CPT es de
100 ml, la compliance será la misma (100 ml/cm) y la misma presión se generará ante un volumen de 100
ml . Cuál es la diferencia? Que si en el pulmón humano duplicamos el volumen ingresado (200 ml) es
probable que apenas se duplique la presión generada (2 cm de agua) pero el pulmón de conejo no tolerará
tal volumen e incrementará sus presiones sustancialmente, porque se estará sobre-distendiendo.
INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MÉCANICA
Aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria que no responden a la terapéutica conservadora

(oxígenoterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios de la vía aérea, optimización del volumen minuto
cardíaco, asistencia kinésica respiratoria, etc.), requerirán asistencia respiratoria mecánica.
En general, las causas que llevan a un paciente a la ventilación mecánica, son:
1) Ineficacia del sistema respiratorio para mantener una oxigenación arterial adecuada a pesar del
tratamiento.
2) Incremento de la carga para ejercer el trabajo respiratorio (aumento de la resistencia, disminución
de la distensibilidad, aumento de las cargas inerciales [ obesidad] o aumento del volumen minuto
respiratorio [ ansiedad, acidosis metabólica. etc.]).
3) Incapacidad de la bomba respiratoria para generar trabajo
En la mayor parte de los casos, obedece a una asociación entre las causas mencionadas. En
estas circunstancias, pueden aparecer algunos indicios que nos permitan suponer la necesidad de
apoyo respiratorio mecánico:
.
Parámetros gasométricos:
PaO2 < de 60 mm Hg con FiO 2 de 50%, que no mejora a través del tiempo Relación PaO 2/FiO2 < de
120.
PaCO2 > de 50 mm Hg.( especialmente asociado a acidemia grave)
Estos parámetros sólo son plenamente válidos si se trata de pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda. En el caso de enfermos con insuficiencia respiratoria crónica agudizada, la tolerancia a la
hipoxemia y a la hipercapnia es mayor.
Parámetros mecánicos:
Capacidad vital por debajo de 12 - 15 ml/kg.

Presión inspiratoria máxima (Pi max): no menor de - 20 - 25 cm de agua.
Presión espiratoria máxima ( Pe max.) no mayor de 30 35 cm de agua.
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Parámetros clínicos:
Frecuencia respiratoria > de 35 x min.

Diaforesis y signos de bajo volumen minuto cardíaco.
Depresión del sensorio.
Utilización persistente de músculos accesorios de la respiración y respiración paradojal.
Frecuencia cardíaca > de 130 x min.
Arritmias graves relacionadas a la hipoxemia
Cianosis
Intensa sensación de disnea
Los parámetros clínicos, suelen ser en definitiva, los de mayor peso a la hora de decidir el inicio de
la ventilación mecánica. Los índices mecánicos, encuentran su mayor aplicación en los pacientes con
patología neuromuscular, pero es menos clara su importancia en la insuficiencia respiratoria que responde
a otras causas.
En los pacientes portadores de EPOC, suelen ser parámetros clínicos los que deciden la iniciación
de la ventilación mecánica. La presencia de situaciones reversibles (infecciones, sobredosis de drogas,
insuficiencia cardíaca descompensada postoperatorio, neumotórax, etc.), que generan empeoramiento de
la hipoxemia crónica, con aumento de la acidosis respiratoria, asociadas a signos clínicos de insuficiencia
respiratoria, deberán diagnosticarse y tratarse.
Iniciando la asistencia respiratoria.
El soporte respiratorio básicamente puede ofrecerse de dos maneras:
1) con vía aérea artificial (tubo endotraqueal)

2) sin vía aérea artificial (ventilación no invasiva)
Esta última se halla indicada para casos muy específicos, ya sea a través de generación de presión
negativa peritorácica (VM domiciliaria en patologías neuromusculares irreversibles) o generando presión
positiva a través de una máscara facial. Sus indicaciones son la EPOC, patologías neuromusculares e
hipoventilación alveolar central, entre otras. Si bien la evidencia actual todavía es débil, algunas
publicaciones sugieren que la técnica podría ser beneficiosa en pacientes portadores de insuficiencia
respiratoria aguda hipoxémica, recomendándose para estos casos la CPAP.
La vía aérea artificial.
Si el paciente no estuviese traqueostomizado previamente, se indica la instalación de una vía aérea

artificial :
1) tubo nasotraqueal
2) tubo orotraqueal
El tubo nasotraqueal, provee mayor confort al enfermo y además, permite una mas adecuada
higiene de la cavidad oral y facilita la fijación del tubo. Está indicada especialmente si hay trismus,
traumatismos de columna cervical o ante estados convulsivos tónico - clónicos. Son contraindicaciones
para su uso, la presencia de traumatismo craneofacial, la diátesis hemorrágica severa, la hipertrofia de
cornetes nasales y la necesidad de proceder a la intubación con extrema urgencia.
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Ya sea que el tubo fuese colocado por vía naso u orotraqueal, nunca la presión de inflado del
manguito deberá superar los 25 o 30 mm Hg (33 a 40 cm de agua). Si para evitar pérdida de volumen
corriente en cada inspiración se necesitara mayor presión de inflado, se deberá elegir un tubo de mayor
calibre, ya que las presiones elevadas por encima de los valores se asocian con complicaciones graves
sobre la mucosa traqueal.
Una vez colocado el tubo deberá constatarse su correcta posición con la realización de una Rx de
tórax, preferentemente con la cabeza en posición neutral (la flexión de la columna cervical produce
desplazamiento cefálico del tubo, y a la inversa la extensión). Desde la comisura labial el tubo debe
introducirse 22 a 23 cm y la posición óptima de la punta del tubo, confirmada radiológicamente, debe ser 3
cm por encima de la carina.
Luego de 15 a 20 días de la colocación de un tubo endotraqueal, si se considera que al paciente lo

requerirá por algún tiempo más antes de plantearse el destete del respirador, se decidirá realizar
traqueostomía para evitar las lesiones que el tubo puede producir sobre la laringe. En general no hay
motivos para plantear traqueostomizar al enfermo antes de este tiempo y además parece ser que las
complicaciones generadas por la traqueostomía, sobre la tráquea, son mayores que las generadas por la
intubación oro o nasotraqueal. Es fundamental, que la realización de la traqueostomía, esté a cargo del
personal entrenado, con lo que se evitan complicaciones. Estos conceptos son perfectibles y algunos
centros asistenciales, abogan a favor de la traqueostomía precoz (primera semana de VM).
GENERALIDADES SOBRE LOS APARATOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Y MODALIDADES VENTILATORIAS
Todos los respiradores utilizan una fuente de energía que los hace funcionar, la mayor parte de los
aparatos de VM, requieren electricidad como fuente de poder, pero existen algunos, respiradores de
transporte, o respiradores usados en áreas de RMN, que pueden utilizar gases comprimidos como fuente
de energía. A su vez, la mayor parte de los respiradores eléctricos permiten funcionar como respiradores
de transporte o si la fuente energética se interrumpe, a través de una batería interna. En resumen, la
fuente de energía utilizada por los respiradores, será eléctrica o neumática.
En los respiradores disponibles en la actualidad, se nos permitirá controlar alguna de las variables
(variable independiente), mientras que las demás cambiarán en relación a la variable controlada por
nosotros, y al cambio de las resistencias y compliance del sistema (variables dependientes).
Habitualmente las variables que podremos modificar, según los distintos tipos de respiradores y modos
respiratorios son : volumen; presión; flujo y tiempo inspiratorio. Si no se hace la aclaración, al hablar de
modos, nos referiremos a los que utilizan como variable independiente (programada), al volumen y al flujo.
La ecuación de movimiento que se observa mas arriba, nos permite entender un poco mejor, qué
controla el respirador, por ejemplo: si se trata de un controlador de presión, variable que se halla del lado
izquierdo de la ecuación, significa que ante variaciones de resistencia y compliance del sistema existirá
una variación correlativa del flujo y del volumen ofrecidos por el respirador, pero sin que varíe la presión
de la vía aérea. Si se trata de un controlador de volumen (o controlador de flujo, ya que el volumen es
integral del flujo y el flujo es derivativa del volumen en el tiempo, por lo que la diferencia entre ambos es
muy sutil), variaciones de resistencia y compliance, producirán variaciones de presión en la vía aérea, pero
el volumen entregado por el respirador, no se modificará.
En los últimos años, los respiradores ofrecen modos respiratorios, que se han denominado duales,
donde se programan como variables independientes dos parámetros, los cuales se alcanzan a través de
complejos mecanismos de retroalimentación.
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El término control, ha sido usado indistintamente desde siempre para expresar cosas diferentes lo
cual contribuyó a confundir las cosas, de este modo hoy la práctica hace que hablemos de “controlador” de
volumen o ventilación “controlada” por presión, etc. Qué controla efectivamente el respirador ?. Existen
básicamente 3 formas de control de parte del sistema operativo del respirador: 1) Sistema de bucle abierto,
en el que un sistema simple y barato permite al operador programar una variable y el sistema ofrece tal
variable, sin controlar si tal variable realmente satisface lo requerido por el operador o no (ej: se programa
un VT, el respirador lo ofrece, pero si llega al paciente o no, no se considera en el sistema). 2) Sistema de
bucle cerrado (feed- back o servo-controlado), el sistema es mas complejo y por lo tanto un poco mas caro,
que el anterior. Aquí se programa una variable, tal variable se entrega en forma confiable, el sistema
pregunta si tal variable, efectivamente se cumplió, si la respuesta es sí, todo continúa igual, si la respuesta
es no, se efectúa la corrección de la variable hasta que se llega al ofrecimiento de la variable
adecuadamente. Como se ve es un sistema mucho más seguro que el anterior. La mayor parte de los
respiradores que operan con PCV ó PS lo hacen con sistema de bucle cerrado. El sistema llamado
ventilación proporcional asistida (“Soporte de presión proporcional”, en el respirador EVITA 4 de Draeger),
es también un ejemplo de cómo opera un sistema de bucle cerrado. 3) Sistema de control con doble bucle,
que es el utilizado por los modos ventilatorios denominados “duales” en los que ya sea entre los diferentes
ciclos (Volume support ó Volume guarantee) o dentro de un mismo ciclo (VAPS o Pressure augmentation)
se controla una variable y no obstante ello, si no se alcanza un objetivo predeterminado, a través de otra
variable, se cambia la modalidad para poder cumplir con tal objetivo.
VARIABLES Y SUS MODIFICACIONES:
Concepto de sensibilidad
Sensibilidad es el nivel umbral, programado por el operador, que debe ser alcanzado por el paciente
para “gatillar” la inspiración. La variable utilizada para tal fin puede ser un determinado nivel de presión o
de flujo. Habitualmente, la sensibilidad del respirador debe ser programada para que el paciente deba
realizar el menor esfuerzo posible para lograr el “gatillado” del respirador. Si el gatillado se produce por
diferencias de presión, en general el umbral se programa entre -0,5 y -2 cm de agua.
El riesgo de programar sensibilidad “blanda” es que ello puede ocasionar “autodisparo” (mal
denominado también autociclado) del respirador con frecuencia respiratoria elevada y eventual aparición
de atrapamiento aéreo, alcalosis, etc.
La presencia de auto-PEEP, tubos endotraqueales finos, enfermedades obstructivas, pérdidas en el

circuito del respirador o por el manguito del tubo endotraqueal y disminución de la distensibilidad pulmonar,
la presencia de válvulas espiratorias en el circuito externo (no las que se ubican internamente) pueden
contribuir a la falla del sensado del esfuerzo inspiratorio del paciente por parte del respirador. Los nuevos
respiradores microprocesados, ofrecen una respuesta rápida ante el esfuerzo del paciente, expresado a
través de una importante sensibilidad de los sistemas (ya sean gatillados por presión o por flujo) y una
rápida apertura de la válvula de flujo. La localización del sensor de presión o flujo, para el gatillado, varía
entre los diferentes tipos de respiradores y por supuesto, la eficacia de los mismos también. Tales
sensores, pueden estar en la salida espiratoria, en la salida inspiratoria o en la “ Y “del respirador.
No es adecuado para un paciente ventilado que pueda generar sus propios esfuerzos respiratorios,
disminuir la sensibilidad del aparato, para intentar reducir así los ciclos asistidos. Esto incrementará el
trabajo respiratorio del paciente y favorecerá la desadaptación. Se deberá en estos casos, detectar la
causa del incremento de la frecuencia respiratoria del paciente y solucionar el problema, si ello no fuese
posible, se evaluará la posibilidad de recurrir a la sedación farmacológica. La programación adecuada de la
sensibilidad del respirador tendrá gran trascendencia en todos los modos ventilatorios que coexisten con
algún tipo de esfuerzo por parte del paciente, pero aún en el caso de utilización de modos totalmente
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controlados, es recomendable mantener la programación de la sensibilidad entre los límites consignados

para evitar desadaptación del paciente en caso de que recupere su ritmo respiratorio propio.
Según se desprende de reportes recientes, el gatillado del respirador por medio de variaciones de
flujo, parece ofrecer algunas ventajas con respecto a sistemas gatillados por variación de presión. No
obstante estas diferencias, parecen variar con la presencia de pulmón normal o patológico y con los
diferentes modos ventilatorios. El argumento postulado para preferir gatillado por flujo, se basa en el hecho
que cuando un respirador gatilla por presión el paciente realiza un esfuerzo isovolumétrico hasta que logra
obtener flujo. Este esfuerzo parece inútil y contribuye al incremento del trabajo respiratorio. Esto no sucede
si el gatillado se produce por flujo, ya que al inicio del esfuerzo inspiratorio, el paciente toma gas del
circuito, hasta que se llega al nivel de gatillado, aunque ya desde antes el paciente obtuvo gas, porque
este fluye permanentemente por el sistema.
La mayoría de los respiradores modernos, compensan el “cero” atmosférico con la PEEP externa, o
lo que es lo mismo decir, en términos relativos, la PEEP es el cero o línea de base. De modo que si la
sensibilidad programada es 1 cm de agua y el paciente tiene programado 5 cm de agua de PEEP, el
respirador será gatillado cuando un esfuerzo del paciente, lleve la presión de base a 4 cm de agua.
Algunos respiradores de transporte, no poseen esta compensación de la sensibilidad con la PEEP, de
modo que si la sensibilidad es 1 cm de agua y la PEEP programada es 5 cm de agua, el paciente deberá
generar un esfuerzo de 6 cm de agua para alcanzar el umbral de gatillado, con el consiguiente incremento
del trabajo respiratorio.
Pausa inspiratoria
Algunos respiradores poseen la posibilidad de prolongar el tiempo inspiratorio (TI), luego de haberse
completado la entrega del VT (se mantiene la presión en el sistema pero el flujo es 0), como estrategia para
permitir la optimización de la distribución del gas inspirado, en especial de las unidades con constantes de
tiempo “lentas”, favoreciendo la ventilación colateral. Su uso está especialmente recomendado en
pacientes con desigualdad de constantes de tiempo entre las regiones del pulmón enfermo. Su
programación es necesaria en aquellos respiradores que en forma automática miden la presión estática.
Flujo inspiratorio
En ventilación centrada en el volumen, el VT programado, puede ingresar a diferente velocidad. La

integrada del volumen en el tiempo, es el flujo y generalmente se expresa en litros por minuto. La velocidad
de flujo es uno de los determinantes de la duración del tiempo inspiratorio (el otro es el V T), de modo que
ante un mismo VT, el tiempo inspiratorio será más prolongado cuánto más lenta sea la velocidad de flujo y
al mismo flujo programado el TI se prolongará, si aumentamos el V T programado. Además de ello, el flujo
puede entregarse a través del tiempo, de distinta forma, determinando diferentes ondas de flujo. De esta
manera, los nuevos respiradores ofrecen diferentes variantes de ondas de flujo inspiratorio (sinusoidal,
constante [cuadrada], desacelerada, rampa ascendente). La utilización de onda de flujo desacelerada,
puede, sin que se modifiquen el flujo pico y V T programados, prolongar ligeramente el tiempo inspiratorio
(en este caso, si la FR no varía, el tiempo espiratorio, se acortará).
Decidir el flujo a programar es uno de los interrogantes que aún no halla una respuesta terminante. El
flujo inspiratorio normal, en una persona que respira espontáneamente, es de alrededor de : 4 x volumen
minuto respiratorio = aproximadamente a 20 – 30 L/min. En los pacientes ventilados mecánicamente este
flujo suele ser insuficiente y ello redundar en mayor trabajo respiratorio y desadaptación del paciente al
respirador. Por otro lado, flujos muy elevados pueden producir elevación de la presión pico en la vía aérea
y también generar disconfort en el paciente, además de producir disminución importante del TI, generando
hipoventilación. Sería recomendable en adultos, no programar flujos que determinen un TI menor de
0,8 – 1 seg, aunque ello variará según la estrategia ventilatoria elegida para cada patología (TI
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relativamente menor en pacientes obstructivos y relativamente mayor en pulmones con baja compliance).
Además es recomendable al elegir el flujo inspiratorio, respetar una relación I:E adecuada para el paciente
(recomendado: 1:2 ó 1:3 ). Los modos ventilatorios con límite de presión, suelen ofrecer flujos adecuados
desde el inicio y suelen contribuir a reducir el trabajo respiratorio, en comparación con el flujo ofrecido en
VCV, que son relativamente fijos.
Cuando se ventila un pulmón enfermo, la regla es que la patología se distribuya en forma no

homogénea. En tales circunstancias, la elección del flujo puede ayudar a una distribución mas adecuada
de la ventilación. Si el paciente presenta patología obstructiva, se desaconseja la ventilación controlada por
presión y por lo pronto se tendrán algunas alternativas de ventilación: 1) Si es utilizan flujos rápidos, el
tiempo inspiratorio será mas corto lo cual permitirá reducir el atrapamiento aéreo a partir de la prolongación
del tiempo espiratorio, pero el tiempo para lograr homogeneización en la distribución de gases es
menor y por lo tanto ello puede contribuir a empeorar el intercambio gaseoso. 2) Si se utilizan flujos
lentos la distribución del gas intrapulmonar será más adecuada (predominan las unidades lentas) pero será
conveniente monitorizar cercanamente el atrapamiento aéreo generado, ya que el tiempo espiratorio se
acortará drásticamente.
Si el paciente presenta patología restrictiva, se aconseja utilizar flujos elevados, especialmente con
onda desacelerada, para lograr distribución adecuada del gas intrapulmonar (las unidades predominantes
son de llenado rápido). Ello se logra eligiendo PCV o bien en caso de inclinarse por VCV, se recomienda
utilizar flujos rápidos con onda desacelerada.
Flujo espiratorio
Durante la VM, la espiración es pasiva como en la ventilación espontánea. Cuando ocurre espiración
activa, el trabajo respiratorio se incrementa y se debe descartar alguna causa obstructiva modificable. El
flujo espiratorio depende de dos variables que pueden ser modificadas por el manejo adecuado del
respirador:
VTE
Flujo espiratorio medio = VTE = TE x FEM
TE
De modo que al reducirse el flujo, el TE debe aumentar para lograr el mismo V TE, de lo contrario
este disminuirá produciendo atrapamiento aéreo. Si el TE disminuye, por aumento de FR , para que el V TE
se mantenga estable, el flujo espiratorio deberá aumentar. Pero hay una variable que no puede ser
modificada a través del respirador, e influye en el flujo y es la resistencia de la vía aérea. Si se
incrementa VTE (porque se ha programado un aumento del VT inspirado) y el flujo no puede modificarse por
incremento de la resistencia (broncoespasmo), necesariamente deberá aumentarse el TE de lo
contrario habrá atrapamiento aéreo (disminución del VTE), para ese flujo.
Relación I:E
La relación existente entre el tiempo que dura la inspiración y el que dura la espiración, se denomina
relación I:E. Normalmente esta relación es de 1:2 ó 1:1,5. Este parámetro depende de la interacción de: 1)
el tiempo inspiratorio (TI) (con sus determinantes, VT, velocidad de flujo, pausa, etc.); 2) la
frecuencia respiratoria. En los respiradores en los que se programa el V T a través de la elección del
volumen minuto respiratorio y de la frecuencia (ej: Siemens 900 C), la relación I:E sólo depende del tiempo
inspiratorio programado (flujo inspiratorio y presencia de pausa inspiratoria).
En general, en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo que se hallan ventilados, se elige una
relación I:E descendida ( 1:4 y menor), con el objetivo de prolongar al máximo el tiempo espiratorio y
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minimizar así el atrapamiento aéreo. A su vez existen técnicas de ventilación mecánica que intentan
invertir la relación I:E (2:1 ó 3:1) de modo que se incremente la presión media de la vía aérea y así mejorar
la oxigenación, estas técnicas sólo deben ser aplicadas por personal entrenado y con experiencia ya que
las complicaciones asociadas al método son múltiples.
Suele ser común que la relación I:E, se reconozca como sinónimo de la relación TI / T TOT. Si bien
ambos conceptos están relacionados, no son la misma cosa. Como hemos dicho, relación I:E toma en
cuenta la interrelación entre la duración del TI y el TE; la relación TI / T TOT asocia la duración del TI en
relación a la duración de la totalidad del ciclo respiratorio ( T TOT = TI + TE). Si el TI es de 1,5 seg y la FR
es de 10 / min el T TOT , será de 6 seg ( 60 / FR) y por lo tanto el TE resulta en 4,5 seg, por lo que, la
relación I:E es de 1:3 (4,5 dividido 1,5 es 3) y la relación TI / T TOT, será de 0,25 ( 1,5 dividido 6). Si el
mismo paciente comienza a asistir el respirador e incrementa la FR a 20 / min, cada ciclo durará 3 seg (60
seg/ 20 rpm). La relación I:E es ahora 1:1 ( 1,5 seg dividido 1,5 es 1) y la relación TI / T TOT será de 0,5 ( 1,5
/ 3 = 0,5). Si la relación I:E se invierte ( 2:1), el TI ahora es de 2 seg, mientras el TE es de 1 seg, si la FR
es de 20 rpm. La relación TI / T TOT es de 0,66 (2 dividido 3), a medida que la relación I:E se invierte más,
más se acerca el TI al T TOT. Existe una manera práctica y matemáticamente simple de calcular el TI en una
paciente con FR fija (relación I:E fija):
T .TOT
TI =
I+E
Ej: T TOT = 6; I:E = 1: 3 (1+ 3 = 4) , el TI = 6/4 = 1,5 seg
Más ejemplos:
Cómo determinar la relación I:E, la duración del T.I. o la del T.E. si :
1) Puedo programar la relación I:E ( ej: 1:2) y la frecuencia respiratoria (10/min):
El ciclo respiratorio durará 6 seg (60 seg./ 10 ciclos), el T.I. deberá durar 2 seg y el T.E. 4
seg
2) Programo el flujo (velocidad constante, 60 L/min), el VT (0,7 L) y la frecuencia

respiratoria) (12/ min):
En un segundo ingresa un volumen de 1000 ml, de modo que el T.I., si debo hacer
ingresar 700 ml será de 0,7 seg. Por ello, el T.E será de 4,3 seg, ya que el ciclo total
durará 5 seg ( 60 sobre 12) , la relación I:E será de 1: 6,14 ( 4,3 sobre 0,7 ( o cuántas
veces entra 0,7 en 4,3 ? respuesta : 6,14). Relación T /TOT = 0,14 ( 0,7 / 5 = 0,14)
3) Programo frecuencia respiratoria ( 20 / min) y T.I. ( 0,5 seg) :
El ciclo total dura 3 seg, el T.E. dura 2,5 seg y la relación I:E es de 1 : 5 ( 2,5 sobre 0,5 )
T / T TOT = 0,16)
4) Programo el porcentaje del T.I. ( 25 % ) y la frecuencia respiratoria ( 15 / min):

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El ciclo total dura 4 seg, por lo que si el porcentaje de T.I es de 25 %, el T.I dura 1 seg.
La relación I : E será de 1 : 3 y el T.E. de 3 seg.
5) Si estamos ventilando al enfermo con modo limitado por presión, al programar la

frecuencia respiratoria deberemos luego programar o bien el tiempo inspiratorio o bien la
relación I:E. Si es posible programar la relación I:E, el cambio en la frecuencia
respiratoria, hará variar el T.I.(ya que debe mantener la relación) . Si se programa el T.I.,
la relación I:E será la que varíe con el cambio de la FR. Si hemos programado la
relación I:E, al incrementar la FR , el T.I. disminuirá, en tal caso el VT, también lo hará,
pudiendo existir hipoventilación.
6) Conozco la relación I:E (1:3) ; la FR (12) , el flujo con onda cuadrada (60 l/min) y el VT
(500 ml) :
La FR, determina que el ciclo dura 5 seg., el TI dura 0,5 seg (V T/flujo) + una pausa de
0,75 seg ( total : 1,25); [para llegar a la relación deseada (1:3), necesariamente debe
haber una pausa de que determine un TI de 1,25 ya que de esta manera el TE debe ser
de 3,75 (5 – 1,25) y 3,75 / 1,25 = 3 (relación 1:3) TI/ T TOT = 0,25]
El T.E. se relaciona con las siguientes variables:
60 VT
T.E. = _ ( + pausa )
FR Flujo insp.
En realidad, si simplifican estos términos queda:
T.E. = T. TOT - TI
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Concepto de Volumen Compresible:
Se relaciona con el volumen interno del respirador, el que ocupa el humidificador y el que
corresponde al volumen de las tubuladuras, que variará de acuerdo al material de las mismas. El volumen
compresible se relaciona entonces, con la compliance de las tubuladuras, con el volumen total del circuito
y con las presiones de la vía aérea. En la práctica, a mayor volumen compresible, menor V T es ofrecido al
paciente (se queda en el circuito de las tubuladuras). La mayor parte de los respiradores, estiman el V T
espirado, sin sustraer el volumen compresible, porque en general se estima el V T espirado, en la puerta
espiratoria y si por alguna razón el volumen compresible se ha incrementado, el VT espirado no variará
(coincidirá con el programado). En general, debemos suponer un incremento de tal volumen, cuando se
incrementan las presiones en la vía aérea. Se atrapan aproximadamente 2- 3 ml por cada cm de agua de
presión pico menos la PEEP:
Volumen compresible = ( P pico – PEEP) x distensibilidad de las tubuladuras (2-3 ml/cm

de agua)
No considerar el volumen compresible, puede sobre-estimar la compliance pulmonar,

ya que se está considerando en su cálculo un VT falsamente elevado. Además, la utilización de
tubuladuras con bajo volumen compresible (más rígidas), puede contribuir al descenso de la auto-PEEP,
disminuyendo la duración del tiempo inspiratorio, para igual VT y flujo. El concepto de volumen compresible
puede tener escasa importancia en adultos, pero adquiere gran trascendencia en la ventilación de
pacientes pediátricos, dónde el volumen compresible puede ocupar un porcentaje relativamente elevado
del VT, en especial si las tubuladuras utilizadas son de compliance elevada (tubuladuras blandas).
Existe una fórmula que permite estimar la compliance de las tubuladuras (Ct) :
VT programado (confirmando que se entrega)

Ct =
PI max - PEEP
La compliance de las tubuladuras también puede contribuir a distorsionar la medición de auto-

PEEP, si esta medición se realiza desconectando el paciente del respirador, estableciendo condiciones
estáticas. En estos casos la medición subestimará la verdadera auto- PEEP, porque parte de la presión del
sistema se perderá en la tubuladura, en menor o mayor grado, según la compliance de las mismas.
La mayoría de los respiradores modernos, luego de su encendido, establecen la compliance de las

tubuladuras y luego compensan los valores de monitoreo a esta estimación, pero otros no lo hacen por lo
que en algunas circunstancias (pacientes pequeños), ello puede adquirir importancia.
Homogeneización de los gases intrapulmonares durante la VM
Por mucho tiempo se ha dado gran trascendencia al flujo inspiratorio como responsable de la
homogeneización de los gases intrapulmonares. Hoy parece aceptado que las variables que lo determinan
son:
T.I x Presión inspiratoria + T.E. x PEEP total (PEEP e + PEEP i )
MODOS VENTILATORIOS
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En la actualidad hay una tendencia a dividir los tipos de respiraciones generados en un paciente
ventilado, en dos grandes grupos: espontáneo y mandatorio. El espontáneo puede ofrecerse con o sin
presión de soporte (CPAP) y el mandatorio puede dividirse en asistido o controlado, según haya o no
gatillado del respirador por parte del paciente.
Si el paciente NO interviene en el inicio de la inspiración, la respiración es mandatoria, si el paciente

interviene en el inicio pero NO interviene en el fin del ciclo, también será mandatoria, pero asistida. Si el
paciente inicia la respiración y también decide su fin, será espontánea. Si tal respiración espontánea posee
un soporte inspiratorio con un nivel de presión que supera la línea de base, será una respiración
espontánea con presión de soporte. Veremos esta clasificación con un poco mas de detalle:
Modo controlado: Todo el trabajo respiratorio es proporcionado por el respirador, el paciente que se
halla en apnea o presenta esfuerzos inspiratorios incapaces de gatillar el inicio de la inspiración, ya sea por
su patología de base o por la administración de medicamentos sedantes y/o relajantes. La característica
del modo controlado, es que la FR es la programada por el médico, mas allá que el paciente tenga o no
esfuerzos propios.
En general, es preferible no utilizar deliberadamente métodos de ventilación totalmente controlados y

hay una tendencia a permitir que los pacientes asistan sus ciclos respiratorios con el aparato de ventilación
mecánica. Los motivos que avalan esta conducta son:
1) El uso prolongado de sedantes y relajantes musculares puede producir efectos no deseados a

largo plazo.
2) Se evita de esta manera la aparición de atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
3) Un adecuado balance entre reposo y actividad de los músculos respiratorios facilitaría el proceso
de destete del respirador.
Como se verá, hay situaciones especiales en las que no hay otra alternativa que utilizar el modo
controlado en el enfermo con insuficiencia respiratoria, principalmente si se utilizan técnicas ventilatorias
que son mal toleradas por el paciente despierto (PCV con I:E inv.; requerimiento de PEEP elevada;
técnicas de hipoventilación controlada; ventilación en posición prono, etc.). El modo controlado puede
usarse con respiradores controladores de flujo (volumétricos) o controladores de presión.
Modo asistido/controlado (A/C): En este modo ventilatorio, cada ciclo respiratorio es asistido por
el respirador, siempre que el paciente logre un esfuerzo inspiratorio tal que alcance el valor umbral con que
ha sido programada la sensibilidad del aparato de ventilación mecánica. Si el paciente no presentase
esfuerzo inspiratorio, el respirador ofrecerá un “ciclo” controlado, variable en el tiempo según sea la FR
programada, de allí la denominación A/C. En el modo asistido “puro”, la frecuencia respiratoria no se
programa y todas las respiraciones son gatilladas por un esfuerzo del paciente. Raramente se utiliza en la
práctica, ya que en general el médico se asegura una frecuencia respiratoria de base.
El inicio de la inspiración puede ser gatillado por presión (lo mas común) o por flujo (ej.: flow by ).
El volumen corriente ( o VT = cambio de volumen pulmonar inspiratorio por sobre la CRF) y el flujo
inspiratorio de los ciclos asistidos son los programados previamente, siempre que se trate de ventilación
centrada en el volumen. El volumen corriente puede variar en ventilación centrada en la presión (PCV).
La frecuencia respiratoria es determinada por el paciente, pero si éste, por alguna razón dejara de
mantener ritmo respiratorio propio, el respirador ofrecerá la frecuencia de base previamente programada.
En este caso, el gatillado del respirador no se produce ni por presión ni por flujo, sino por tiempo (ej.: si la
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frecuencia de base es de 10 x min. el respirador “esperará” 6 segundos a partir del último ciclo para iniciar
uno nuevo ( 60 seg./ 10 = 6 seg.)
Para que el modo asistido sea efectivo es necesario que la válvula de sensibilidad funcione
correctamente y que no existan pérdidas en el sistema, a fin de evitar el excesivo trabajo respiratorio del
paciente.
Además, si no se eligen flujo y volumen inspiratorios adecuados, es probable que el paciente tienda
a desadaptarse del respirador con incremento de su trabajo respiratorio. Si la frecuencia respiratoria
resulta elevada y el flujo y el volumen minuto no son programados correctamente, con este método son
frecuentes dos complicaciones que habrá de detectar y evitar:
a) alcalosis respiratoria
b) atrapamiento aéreo, en especial en pacientes con constantes de tiempo prolongadas por
obstrucción de la vía aérea.
En el modo A/C, en la variante centrada en el volumen, habitualmente se programa un volumen

corriente determinado, un flujo adecuado a las constantes de tiempo del paciente y al volumen minuto
respiratorio (flujo inspiratorio adecuado = volumen minuto respiratorio x 4 ó 6), la sensibilidad y la forma de
la onda de flujo a utilizar (cuadrada, desacelerada, sinusoidal). Se programa también una frecuencia
respiratoria de base.
Si el modo es aplicado en la variante limitada por presión, se programará una presión máxima a
alcanzar en la vía aérea, la duración del tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria y la sensibilidad. El
flujo inspiratorio ofrecido por el respirador es lo suficientemente rápido como para permitir alcanzar la
presión preestablecida en el tiempo inspiratorio prefijado, si por las condiciones de impedancia del sistema
el flujo llegara a cero antes de alcanzarse el TI programado, la válvula espiratoria se mantiene cerrada
hasta que se llega al TI prefijado, como si se tratara de una pausa inspiratoria.
Lo más frecuente, en la variante limitada por presión, es que la frecuencia respiratoria sea manejada
por el operador (modo controlado), pero también se puede utilizar el modo A/C e incluso IMV. En el modo
A/C, variante centrada en el por volumen (o por flujo para ser más estrictos), se programa un máximo de
presión en la vía aérea, que de superarse, determinará el fin de la inspiración sin importar el volumen
alcanzado. Este es probablemente el único ejemplo entre los respiradores modernos, en que se produce
ciclado por presión.
Si el modo A/C es aplicado en forma adecuada, es un método propicio para efectuar la VM en

diversas patologías y se deberán poder lograr los siguientes objetivos :
1) Adecuada sincronía entre paciente y respirador

2) Reducción de la necesidad de sedación
3) Prevención de la atrofia muscular
4) Facilitación del destete
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): Consiste en un modo ventilatorio, que

permite al paciente respirar espontáneamente entre los ciclos asistidos que ofrece el respirador. El médico
programa una mínima frecuencia respiratoria de base, que el respirador ofrecerá según los parámetros
preestablecidos en la programación (control de presión o de volumen) y el resto del tiempo el paciente
respirará con volumen corriente, tiempos inspiratorios y flujos propios. Entre respiraciones mandatorias, se
establece lo que se denomina “ventana”, supongamos que la frecuencia programada sea 6 rpm, el período
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“ventana”será de 10 segundos. En estos 10 seg, el paciente puede tener o no respiraciones espontáneas,

al cumplirse el período de ventana, si no se produce esfuerzo respiratorio, sobrevendrá un ciclo mandatorio
gatillado por tiempo, si existe un esfuerzo, aparecerá un ciclo mandatorio, en este caso asistido, gatillado
por presión o por flujo, según sea.
Es necesario estar alerta si se utiliza este método, sobre el incremento de la frecuencia respiratoria y
sobre la posibilidad de respiraciones superficiales con volúmenes bajos, casi como también sobre la
presencia de alcalosis respiratoria, aunque se ha postulado que este método ventilatorio, produciría menos
hipocapnia, si se lo compara con A/C.
Si bien este método inicialmente fue propuesto para ser utilizado para el paciente que iba a ser
destetado del respirador, hoy se plantea como una alternativa para el mantenimiento de la ventilación
mecánica.
Igual que el método asistido, en la IMV es necesario que funcionen adecuadamente las válvulas de
sensibilidad para evitar esfuerzo muscular excesivo por parte del paciente.
Las ventajas descriptas para este método son la posibilidad de permitir una mayor interacción
paciente-respirador, y la generación de menor grado de complicaciones hemodinámicas, si de la compara
con el modo A/C. La mayor desventaja descripta, tiene que ver con la producción de un tenor mayor de
trabajo respiratorio, si es comparado con otros métodos de VM. Diversos trabajos parecen demostrar que
los ciclos mandatorios demandan similar esfuerzo para los músculos respiratorios que los ciclos
espontáneos, por lo que no parece existir gran beneficio para su uso.
Ventilación controlada por presión o Ventilación centrada en la presión (PCV): En los modos
descriptos hasta aquí, el volumen corriente y el flujo inspiratorio, son las variables independientes o
programadas (controladas por el operador); la presión alcanzada en la vía aérea, es la resultante de la
interacción de tales variables con la resistencia y la distensibilidad del aparato respiratorio.
Otra técnica de ventilación mecánica, que es esencialmente diferente a la ventilación centrada en el

volumen o en el flujo, consiste en programar la presión máxima a alcanzar en la vía aérea y el tiempo
inspiratorio durante el cual tal presión será mantenida ( ventilación “limitada” por presión y
“ciclada” por tiempo.), el volumen corriente resultará de la interacción de estas variables con las
resistencias elásticas y no elásticas del sistema respiratorio a ventilar (variable dependiente).
Si la resistencia de las vías aéreas fuera elevada y/o la distensibilidad descendida, los volúmenes
ofrecidos serán menores y puede sobrevenir hipoventilación, pero sin incremento de las presiones en la vía
aérea mas allá de las preestablecidas. La ventilación “limitada” por presión, puede asociarse con utilización
de relación I:E invertida. Al permitirse el mantenimiento de la presión inspiratoria en la vía aérea por un
tiempo relativamente prolongado, con respecto al tiempo respiratorio total, se optimizaría la oxigenación.
Este método ha sido propuesto para la ventilación de pacientes con injuria pulmonar aguda; en casi
todos los pacientes resulta necesaria la sedación y relajación para mantener la adaptación al respirador. Si
bien se puede utilizar este método de ventilación en modo asistido, lo más común es controlar la
frecuencia respiratoria de manera de tener un control sobre la relación I:E. Es más, si bien su uso no es
frecuente, algunos respiradores permiten utilizar la variante IMV, ofreciendo los ciclos mandatorios
limitados por presión. La mayor parte de los equipos que permiten ventilar con PCV, permiten determinar la
duración del tiempo inspiratorio (TI), ya sea programando el TI propiamente dicho, con lo que si el enfermo
asiste un ciclo, el tiempo espiratorio dependerá de la frecuencia respiratoria y por ende será variable, o
bien permiten programar una relación I:E fija.
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A diferencia de la ventilación por volumen, en la que la forma de la onda del flujo inspiratorio es
variable y su velocidad es fijada en un valor determinado, en la modalidad controlada por presión, el flujo
(onda desacelerada) varía según las condiciones mecánicas del sistema respiratorio, para lograr mantener
constante en la vía aérea la presión programada y dado el descenso exponencial del flujo se produce un
ascenso exponencial del volumen. Además en comparación con VCV, un mismo valor de P Pico máximo
alcanzado, determina un valor mayor de presión media en la vía aérea en PCV, debido a que en este
modo tal presión se mantiene constante todo lo que dura el TI.
Algunos respiradores, permiten también variar la velocidad de flujo en esta modalidad, con lo que el
flujo no cae a cero hacia el fin de inspiración por lo que para otorgar la totalidad de flujo en estos casos
habrá que prolongar el TI o bien incrementar la velocidad de flujo.
Presión de soporte: Se trata de una modalidad ventilatoria que requiere siempre algún grado de
estímulo respiratorio por parte del paciente y si bien se plantea su uso principalmente como técnica de
destete, son crecientes las experiencias en cuanto a su utilización como técnica ventilatoria en sí misma.
La descripción de este modo de apoyo parcial de la ventilación - ya que siempre requiere una participación
activa del paciente para su implemento - es el de un modo gatillado por presión o flujo, limitado por
presión y ciclado por flujo, según veremos.
Fundamento: Toda vez que el paciente inicia la inspiración, el respirador responderá ofreciendo un
flujo rápido inicialmente, y de menor velocidad durante el resto del tiempo que dura la inspiración (onda
desacelerada). La magnitud del flujo será la necesaria para generar en la vía aérea la presión que ha sido
programada por el médico tratante. Tal presión es, generalmente el único parámetro que programa el
operador en este método, ya que la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, el tiempo inspiratorio y
el flujo inspiratorio dependerán del paciente (en realidad, el flujo inspiratorio depende en parte del paciente
y en parte del respirador, ya que para establecer la presión deseada en la vía aérea, el respirador ofrece
un flujo determinado).
Hay algunos respiradores que permiten modificar en parte la velocidad de flujo inicial para alcanzar la
presión programada = “rise time”). Para lograr una integración adecuada entre el paciente y el respirador,
el método “detecta” (gatillado por presión o por flujo) el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente y
comienza el “apoyo” inspiratorio, hasta llegar al nivel de presión programado. Luego el sistema debe
“detectar” la caída del flujo inspiratorio para determinar el fin de la inspiración (25 % del flujo pico inicial, un
tiempo preestablecido, o un valor determinado de flujo [ej 5 litros/min], esto es variable según los
respiradores). Si bien de acuerdo a lo dicho, sería un modo gatillado por presión o por flujo (nunca por
tiempo), limitado por presión y ciclado por flujo, el trabajo de los músculos respiratorios influyen en las tres
fases.
La mayoría de los equipos, proveen por seguridad otros dos modos de ciclado: uno es por tiempo, si
por pérdidas en el sistema, hubiese dificultad para alcanzar el valor de flujo que define el ciclado (25 % del
flujo inicial), pasados 3 segundos, se inicia la espiración (ciclado por tiempo), el otro modo de ciclado es
por presión, si el paciente produce un incremento de la presión de la vía aérea mayor de 1,5 cm de agua
de la presión de soporte programada, comenzará la espiración.
Las versiones más modernas de respiradores, permiten modificar en este modo ventilatorio, el flujo
de corte, de modo que, indirectamente podremos modificar el tiempo inspiratorio. De este modo, si
programamos un corte al 40 % del flujo inicial, el TI se reducirá, ya que tal flujo se alcanzará antes que si
se programa un valor de 20%. Así las cosas, con los modernos respiradores, en PS no sólo programamos
el valor de presión que queremos alcanzar, sino también “rise time” o velocidad de ascenso de la presión
programada y el porcentaje o valor absoluto de flujo de corte, ambas variables permitirán al operador
manejar el TI.
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La presión brindada por el respirador permitirá reducir el trabajo que al paciente le demandaría
vencer las resistencias que se oponen al flujo aéreo a través del tubo endotraqueal y vías aéreas. Si la
presión de soporte programada es alta ( mas de 25 - 30 cm de agua ), el trabajo respiratorio del paciente
es prácticamente nulo, por lo que el apoyo del respirador deja de ser parcial y el modo respiratorio se
asemeja a un modo asistido con límite de presión, pero siempre teniendo en cuenta que el gatillado de
cada ciclo sigue requiriendo un esfuerzo por parte del paciente. Este aspecto ha sido motivo de
controversia ya que varios trabajos parecen demostrar que aún a niveles de PS elevados, el trabajo
respiratorio sigue siendo importante.
Cuando PS es utilizado estrictamente como estrategia de separación del paciente del respirador
debe cumplir un requisito fundamental: el nivel de PS debe ir descendiendo progresivamente a través
del tiempo ( ej: 2-3 cm de agua cada 15 minutos evaluando la tolerancia del enfermo a través de la FR y el
VT o con la aparición de signos de intolerancia)
Si no se programa un modo de escape o de seguridad del respirador, en caso que el paciente tenga
episodios de apnea, puede ser muy peligroso, es por ello que suele utilizárselo asociado con IMV o
programando un “back up” de apnea adecuado.
Aún no se halla claramente definido el nivel adecuado de presión de soporte inicial. Algunos autores
sugieren iniciar con una presión igual a la presión pico/3 o bien a presión pico - presión de meseta. En
general, se inicia con un valor cercano a 15 cm. de agua y luego se aumenta o disminuye observándose el
volumen corriente (ideal: 8 - 10 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (menor de 30 x min.), este último es el
parámetro de mayor utilidad para indicar la tolerancia al ritmo y magnitud de disminución en el nivel de
presión de soporte aplicada. En sujetos normales, ventilados con este método, se ha observado que
niveles crecientes de PS, producen aumento del VT, reducción de la FR, sin modificación del V E, pero sí
reducción de la PaCO2, lo que sugiere o bien incremento de la VA (por el aumento del VT en relación el
espacio muerto invariable) o bien reducción de VCO2, por disminución del esfuerzo respiratorio.
La presión de soporte puede ser utilizada asociada a IMV o bien con el modo CPAP de los
respiradores (con o sin PEEP), donde no habrá ciclos mandatorios ya que todos los ciclos serán
espontáneos con presión de soporte. Cuando se utilice este método ventilatorio, se deberá monitorizar
cuidadosamente la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, ya que estos dependen de la mecánica
respiratoria y de la adecuada sincronía entre el paciente y el respirador.
Si bien este método ventilatorio suele ser bien tolerado por los pacientes y suele lograr adecuada
sincronía paciente-respirador, se han descrito varias formas de disincronías:
1) El paciente termina su esfuerzo inspiratorio lo cual no es detectado por la máquina que continúa
ciclando, lo que produce una prolongación del tiempo inspiratorio (frecuente en pacientes
obstructivos ventilados con este modo).
2) Se producen esfuerzos espiratorios de fin de inspiración.
3) Se producen esfuerzos inspiratorios que no llegan a gatillar la máquina (la FR de la máquina es
inferior a la del paciente).
Todos estas formas de disincronía, son causa de incremento del trabajo respiratorio.
CPAP y PEEP
Se utilizan para el manejo de la hipoxemia en los pacientes con patologías agudas y difusas que
suelen acompañarse de edema alveolar.
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CPAP: Significa “ presión continua en la vía aérea”. Se trata de la colocación de una presión en la vía
aérea, por encima de los valores atmosféricos, con el fin de incrementar los volúmenes pulmonares y la
oxigenación. Todas las respiraciones son espontáneas y el paciente respira en todo el ciclo, con
presiones supra-atmosféricas sobre la vía aérea. La aplicación de CPAP permite la reducción del trabajo
respiratorio del paciente, logrando que movilice un VT en la porción de la curva presión – volumen, mas
adecuada. Además, la CPAP permite mejorar la capacidad tusígena del paciente. La CPAP se utiliza para
el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, con descenso de CRF y ha
sido propuesto como terapéutica de la insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica reagudizada, en
particular los pacientes portadores de EPOC, con reagudización de la enfermedad.
Puede aplicarse de dos maneras:
1) Por medio de un aparato de ventilación mecánica y con el paciente intubado o con una máscara
unida al respirador que ha sido previamente colocado en modo CPAP (este último método suele
tener fugas importantes si no se adapta la máscara adecuadamente); dado que debe conseguir la
apertura de las válvulas de demanda del circuito; requiere cierto trabajo por parte del paciente
para gatillar el sistema que ofrece la presión supra-atmosférica. Si las válvulas de sensibilidad
(que pueden funcionar con gatillado de presión o con flujo) no responden rápidamente, el trabajo
respiratorio puede incrementarse mucho.
2) El paciente respira espontáneamente a través de una máscara especial ajustada sobre nariz y/o
boca del paciente, que permiten mantener la presión establecida a través de válvulas de PEEP.
El sistema se mantiene presurizado por la provisión de gas a flujo elevado. Existen sistemas con
circuitos de flujo continuo, compuestos de mezclador de O2 y medidor de flujo, de modo de poder
entregar FiO2 variable entre 0,21 y 1. La presencia de una bolsa reservorio (10 ó más litros de
capacidad) permite el ofrecimiento de flujos elevados de acuerdo a la demanda del paciente, de
modo que el trabajo respiratorio sea escaso. La programación de flujos muy elevados, puede
reducir el trabajo inspiratorio, pero incrementar el espiratorio, por lo que lo ideal es evaluar esto a
través de una curva presión/tiempo o con un manómetro. Se deberá tener en cuenta, que
algunas válvulas de PEEP, ofrecen resistencia espiratoria muy elevada lo cual puede contribuir al
aumento del trabajo espiratorio. De todos modos, parece que los sistemas de flujo continuo,
imponen menor trabajo que los sistemas con válvulas de demanda.
Es de suma importancia, el monitoreo de las presiones de la vía aérea mientras se aplica

CPAP, ya que se debe lograr a través del ofrecimiento de un adecuado flujo aéreo (4 – 5 veces el volumen
minuto respiratorio del paciente), observando la menor variación de presiones entre la espiración y la
inspiración, lo cual evidencia mínimo trabajo respiratorio. La medición de las presiones puede hacerse a
través de un manómetro o con un transductor de presiones que permita la visión directa de las presiones
en forma de curva presión / tiempo. Deberá ponerse especial atención en impedir la caída importante de la
presión en la vía aérea en inspiración, mientras que es elevada en espiración (EPAP), lo cual puede
incrementar el trabajo respiratorio y contribuir a la intolerancia del método.
Debido a que la presión se determina proximalmente en los sistemas de monitoreo, puede no haber
correlación entre la presión medida y la verdaderamente ejercida sobre la tráquea, esto será aún más
evidente en caso de obstrucción de la vía aérea. En estas circustancias, para que la CPAP se aplique
verdaderamente sobre la vía aérea distal, es recomendable programar un determinado nivel de PS, como
para contrarrestar la resistencia elevada.
No es conveniente aplicar CPAP a pacientes con deterioro hemodinámico, con depresión de la

conciencia, portadores de cambios electrocardiográficos de evolución aguda y con abundantes
secreciones respiratorias difíciles de manejar.
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Una vez iniciada la administración de CPAP, se evaluará la tolerancia del paciente, si la sensación de
disnea empeora con el curso del tiempo y no hay mejoría gasométrica, o lo que es peor, aparece
hipercapnia o aumenta la retención de CO2 con respecto al basal, se deberá suspender la aplicación.
Se debe recordar que en este tipo de ventilación, la colocación de una máscara adecuada y con
arneses y fijación bien dispuestos, puede resultar definitorio a la hora de evaluar la tolerancia al método. Si
la tolerancia no fuera adecuada, pero se observa cierta mejoría gasométrica, se puede intentar la
aplicación del método en forma intermitente, evaluando tolerancia. Se recomienda comenzar con un
intento de 30 – 45 min. y luego progresar según requerimiento y tolerancia. Una de las situaciones que
pueden contribuir al disconfort, es la aerofagia asociada a veces a vómitos y gran distensión gástrica, en
estos casos se recomienda reducir las presiones sobre la vía aérea, ya que el esfínter esofágico inferior
tolera presiones de 25 – 30 cm de agua , sin ceder. En el paciente con intensa agitación se evaluará la
posibilidad de implementar sedación leve.
PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Es una estrategia respiratoria que se utiliza para el
tratamiento de la falla respiratoria aguda hipoxémica, por la cual la presión en la vía aérea se mantiene
positiva durante todo el ciclo respiratorio, permitiendo un incremento de la capacidad residual funcional
pulmonar y por ende una mejor capacidad de oxigenación de la sangre venosa. Debido a que esta
maniobra determina, en ocasiones, disminución del volumen minuto cardíaco, conviene evaluar su
efectividad a través de la estimación de la disponibilidad de oxígeno tisular (CaO 2 x I.C.), ya que no es
posible considerar exitosa la aplicación de PEEP y puede resultar erróneo valorar solo la optimización del
primer término de la ecuación (CaO2), debido que la PEEP puede generar con su uso variaciones del IC;
en este caso, en definitiva, el transporte de O 2 variará. Ante el uso de PEEP, el transporte de oxígeno debe
ser mantenido en niveles de alrededor de 500 ml/m 2/min. y es posible que se requiera apoyo inotrópico
para lograr tal objetivo. En general, a todo paciente que requiera PEEP > de 10 cm de H 2O, deberá
evaluarse la posibilidad de colocar un catéter en la arteria pulmonar, para valorar adecuadamente la
función cardíaca.
Con respecto a la elección del nivel de PEEP adecuado, consideramos que deberá ser la que logre
apertura de un mayor número de alvéolos, sin producir sobre-inflación de los más complacientes,
logrando a su vez, una oxigenación adecuada (SaO2 > o igual a 92%), sin producir deterioro
hemodinámico.
Se postula que la PEEP óptima sería aquella 2 ó 3 cm de agua superior al punto de inflexión inferior
de la curva presión volumen del paciente; tal punto indica el volumen mas allá del cuál el pulmón se vuelve
mas distensible y tal volumen se alcanza con la utilización de la PEEP. Si no es posible contar con la
evaluación de una curva presión - volumen, se puede titular la PEEP con la saturometría ( la menor PEEP
que logre una SaO2 mayor ó igual a 92 % ) y con el valor de la presión estática (siempre menor de 30 - 35
cm de agua), en VCV (recordar que PEEP puede incrementar las presión media de la vía aérea), siempre
con monitoreo cercano del estado hemodinámico del paciente.
El uso de la CPAP genera menor incremento de las presiones intratorácicas que la PEEP, y por lo
tanto, menor efecto sobre el volumen minuto cardíaco. La principal desventaja de la CPAP es la
intolerancia que suele generar su uso. Es importante conseguir la colaboración del paciente para la
aplicación exitosa del método.
Existe una confusa terminología para identificar una estrategia de apoyo respiratorio, la cual puede
ser aplicada tanto en forma invasiva como no invasiva. Se trata de la aplicación de dos niveles diferentes
de presión sobre la vía aérea en forma secuencial, permitiendo que el paciente pueda tener respiraciones
espontáneas en estos diferentes niveles. Este tipo de estrategia se ha denominado “ventilación liberada
sobre la vía aérea” o en inglés, airway pressure release ventilation (APRV). La confusión surge a partir que
20
muchos autores han dado en llamar a esta metodología, “BI-pap” o doble nivel de presiones en la vía
aérea, lo cual se confunde con la aplicación de presión de soporte inspiratorio asociado al uso de PEEP,
estrategia muy común en la actualidad, utilizada en forma invasiva o no invasiva para el tratamiento de
diversas patología respiratorias. La diferencia entre APRV y BiPAP (PS + PEEP), estriba en que en un
método (APRV) las presiones se mantienen determinado tiempo y el paciente tiene respiraciones
espontáneas sobre ellas (es un CPAP pero con dos diferentes niveles de presión, que cambian
secuencialmente). El otro método, se compone de la inspiración, que recibe soporte inspiratorio, que en
este caso se denomina IPAP, que no es otra cosa que presión de soporte y de un período espiratorio con
PEEP, denominado EPAP. Pero cada período dura lo que dura ya sea la inspiración (IPAP) o la espiración
(EPAP). La manera de programar estos niveles depende de las condiciones del paciente y de su
tolerancia. Se recomienda comenzar con bajos niveles tanto de IPAP como EPAP e ir ascendiendo según
tolerancia.
Monitoreo respiratorio básico

Como ya se dijo, variables como el flujo, la presión y el volumen podrán ser modificadas durante la
ventilación mecánica, para lograr adaptar tales variables a las variaciones de la distensibilidad y/o
resistencia del sistema respiratorio del paciente ventilado y así lograr un adecuado intercambio gaseoso
con un mínimo de complicaciones. Por esto, el monitoreo permanente resulta fundamental en el curso de
la ventilación mecánica.
Todos los paciente ventilados mecánicamente y aquellos en período de destete, deben tener
monitoreo permanente de la saturación arterial de O2, con saturómetro de pulso y del ECG, asociados a
controles frecuentes de la tensión arterial.
Es adecuado, además, asegurarse que la FiO2 programada, es realmente la ofrecida por el

respirador, para ello se controlará, al menos intermitentemente, la FiO2 con un analizador de O2.
Monitoreo del intercambio gaseoso
Eficiencia de la oxigenación
Si el intercambio gaseoso pulmonar es adecuado, los gases sanguíneos, en las venas pulmonares
luego de su paso por el pulmón, resultan prácticamente iguales a los gases alveolares. Habitualmente
existe una pequeña diferencia entre los gases arteriales y los alveolares de 5 mmHg, que puede
incrementarse con la edad y con el aumento de la FiO 2 . Esta diferencia, llamada diferencia alvéolo -
arterial de oxígeno, es un índice que permite evaluar el intercambio gaseoso pulmonar.
ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR:
PAO2 = (P B - P H2O) x FiO2 - ( PACO2 / R )
P B = presión barométrica
P H2O = presión del vapor de agua
PACO2 = anhídrido carbónico alveolar (en la práctica se utiliza la pCO2 arterial)
21
VCO2
R = cociente respiratorio =
VO2
VCO2 = producción tisular de CO2 (ml/min

VO2 = consumo tisular de oxígeno (ml/min)
Por cada 250 ml de oxígeno que se consumen, se generan 200 ml de CO2, que deben eliminarse.
Una vez resuelta la ecuación del gas alveolar se deberá restar a su resultado el valor de la PO2
arterial y obtendremos la diferencia alvéolo arterial de O2 (PA - a O2).
Esta diferencia se amplia patológicamente, en las enfermedades pulmonares que afectan el

intercambio gaseoso, pero debería mantenerse normal en aquellas patologías que generan hipoxemia por
hipoventilación alveolar pura (fallo de la bomba muscular respiratoria).
Existen muchas falencias en este índice lo cual reduce su confiabilidad:
1) En general se calcula utilizando como valor de R el de 0,8. Esto no siempre es cierto en los
enfermos críticos en los que, el VO2 y la VCO2 suelen ser muy variables, por lo que lo ideal sería poder
obtener R a través de su medición por calorimetría indirecta.
2) Deberá medirse la FiO2 utilizada, lo cual no siempre es posible.
3) En la fórmula se asume como cierto que la PCO2 alveolar es igual a la PCO2 arterial y se usa
esta última para la realización de cálculo. Esta premisa no siempre se cumple en los pacientes críticos.
4) A medida que la FiO 2 aumenta la diferencia PA - aO 2 también lo hace y no siempre en el valor

esperado (depende de la relación V/Q existente). Por esto, el índice no permite la comparación de gases
de un mismo paciente, con diferentes FiO 2 . En sujetos normales, la diferencia PA – a O 2 debe ser menor
de 50 mm Hg. a FiO2 1 y menor de 30 mm Hg. respirando aire ambiente.
Mejor índice para evaluar el intercambio gaseoso, puede ser el cociente arterio-alveolar de O 2
(Pa/AO2). Este índice, comparte con el anterior sus falencias, derivadas del cálculo de la fórmula del gas
alveolar pero tiene la ventaja con respecto al PA-aO 2, que al ser un cociente, es menos sensible para los
cambios de FiO2.. Ello facilita su utilización en la evaluación comparativa de un paciente con FiO2 variable.
Además, una vez calculada la relación Pa/AO2 en un paciente dado, es posible averiguar la paO2 que
tendrá este enfermo al variarse la FiO2, siempre que no cambien las condiciones ventilatorias (la PCO2):
Si conozco el Pa/AO2 del paciente a FiO2 0.24 (a/A 1), podremos averiguar la PaO2 que resultará de reducir la FiO2 a
0.21 (a/A 2)
Si: a/A 1 = a/A 2 (ya que las condiciones ventilatorias no variaron)
Entonces: a 2 = a/A 1 por A 2
Por ejemplo: Si PaO2 es de 70 mm Hg con FiO2 0,24 y la PaCO2 de 45 mm Hg, el a/A es de 0,60, por lo que, ahora
debemos averiguar cuál será la PaO2 con FiO2 al 0,21:
Si a/A 1 es de 0,60 y es igual a a/A 2 (se asume que la PaCO2 es la misma), entonces,
a2 = a/A 1 x A2 A2 = 713 x 0,21 – ( 45/ 0,8)
22
a2 = 0,60 x 94
a2 = 56,4 mm Hg
Normalmente, el índice Pa/AO2 tiene un valor de 0.90 a 0.95 pero en Los pacientes críticos resulta
aceptable un valor de 0.70 o más.
Otro índice para evaluar la oxigenación es el llamado relación PaO2/FiO2. Su principal ventaja es que
para su cálculo no requiere resolver la ecuación del gas alveolar. La principal desventaja es no incluir en su
fórmula la PCO2 ( por lo tanto sólo nos permitirá la comparación de valores en un mismo paciente, si éste
no ha modificado su patrón respiratorio). Otra desventaja es que suele ser difícil medir con exactitud la
FiO2 .
Este índice ha sido utilizado para definir la presencia de injuria pulmonar aguda o de ARDS, en
pacientes portadores de patología radiológica pulmonar bilateral de evolución aguda y con PCP < de 18
mmHg:
Si PaO2/FiO2 es < ó = a 200 implica ARDS y si es menor de 300 pero mayor de 200 implica injuria
pulmonar aguda, independientemente del valor de PEEP utilizado.
El valor normal del índice es 500.
Cálculo del Shunt Intrapulmonar
Es otro modo, mas complejo de cuantificar la eficacia del intercambio gaseoso.
El shunt verdadero se define como la cantidad de sangre que retorna al corazón izquierdo sin haber
sido oxigenada por los alvéolos. Existe un shunt anatómico que es mas o menos invariable y un “efecto”
shunt que depende de la desigualdad V/Q existentes (áreas pobremente ventiladas y relativamente bien
perfundidas). Este efecto shunt desaparecería con la respiración de FiO 2 1 por lapso de 20’. El cálculo de
la fórmula de shunt con FiO2 1, permitirá conocer el shunt verdadero, mientras que el cálculo con FiO 2
menores se conoce como “mezcla venosa” (estima el shunt verdadero más el “efecto” shunt).
El estado hemodinámico del enfermo puede influir directamente sobre el cálculo del shunt,
haciéndolo menos confiable.
ECUACIÓN DEL SHUNT :
Qs CcO2 - CaO2
___ = ______________
Qt CcO2 - CvO2
CcO2 = Contenido capilar de O2

CvO2 = Contenido venoso mixto de O2
CaO2 = Contenido arterial de O2
Contenido de O2 = 1.34 por Hb por saturación(según corresponda, arterial, venosa o capilar) más
(PO2 por 0.003)
A fin de realizar Los cálculos, se utilizarán Los siguientes datos:
Parámetro Saturación PO2

23
CcO2 1* PAO2 #
CvO2 Sat. venosa PvO2
CaO2 Sat. arterial PaO2
* Se asume que es 1 cuando la FiO2 es de 1.

# Calculada por la ecuación del gas alveolar.
Se requiere colocación de un catéter en la arteria pulmonar para poder obtener sangre venosa mixta
para la realización del cálculo.
El shunt verdadero normal no supera el 5%.
Eficiencia de la ventilación
Relación entre espacio muerto (VD) y volumen corriente ( VT ).

Espacio muerto es definido como la porción del aparato respiratorio que recibe ventilación pero no
participa en el cambio gaseoso por no estar perfundido. Existe un espacio muerto anatómico,
correspondientes a las vías aéreas y un espacio muerto fisiológico que es la suma del espacio muerto
anatómico mas las áreas pulmonares con relación ventilación / perfusión con relativo efecto espacio
muerto (áreas ventiladas pero relativamente mal perfundidas).
La relación entre espacio muerto y volumen corriente se puede estimar a través de la ecuación de
Bhor:
PaCO2 - PECO2
VD/VT = ______________
PaCO2 + PI CO2
PECO2 = correspondiente a la presión parcial de CO 2 en el gas espirado, se requiere para su

medición, una bolsa de Douglas. PICO2 , por su ínfimo valor puede considerarse despreciable.
Habitualmente, el valor normal de esta relación es entre el 25 y 35 %.
Dado que:
VCO2 VCO2
PaCO2 = ________ ó PaCO2 =
VA VE x ( 1 – VD/VT )
VCO2 = producción tisular de CO2

VA = ventilación alveolar ( referida al minuto )
VE = ventilación minuto
VD/VT = espacio muerto
Toda vez que se incremente VA, si la producción de CO 2 es constante, deberá descender la

PaCO2, de lo contrario habrá aumentado el espacio muerto.
Si: VA = (VT - VD) x frecuencia respiratoria.
Cuando se produzca aumento del espacio muerto, deberá aumentar el volumen corriente, para
mantener constante la ventilación alveolar, de lo contrario habrá hipercapnia.
24
A partir de la fórmula precedente podemos inferir que la respiración superficial (V T descendido)

puede ser causa de la hipoventilación alveolar, ya que el V D es constante y si bien puede incrementarse,
no puede descender.
Supongamos un determinado VE, 10 l/min y un valor de VD fijo (150 ml). Si el VT es de 1000 ml y la

frecuencia es de 10/min, la VA en el minuto, será de 8500 ml (1000 – 150) x 10. El mismo VE, puede
componerse por un VT de 500 y una FR de 20 / min, ahora la VA minuto es de 7000 ml (500 – 150 ) x 20.
Por esta razón es muy importante considerar el VE y sus componentes.
Los estados de hipermetabolismo y agitación pueden incrementar la VCO 2 y si no existe una

respuesta ventilatoria adecuada, la PaCO2 ascenderá.
Los pacientes con descompensación hemodinámica, pueden presentar incremento del espacio
muerto por disminución de la perfusión pulmonar e incremento relativo de áreas con relación V/Q
aumentada (efecto espacio muerto).
Resulta orientador valorar la PaCO2, en relación al volumen minuto respiratorio: altos

requerimientos ventilatorios para mantener una PaCO 2 normal es indicador de espacio muerto
aumentado, a menos que sea evidente que exista incremento de producción de CO2.
Una forma relativamente práctica y objetiva de cuantificar la eficacia de la ventilación es tener en

cuenta la “ventilación minuto 40 (VE 40)” :
VE espontánea (ml/min) Pa CO2 espontánea

VE 40 = x
peso 40
Si esta relación supera los 120 - 140 ml/kg./ min la efectividad de la ventilación no es adecuada,
debido a la ventilación incrementada de espacio muerto. La dificultad reside en implementar esta fórmula
en los pacientes no intubados, debido a la confiabilidad de la medición de VE.
Para una interpretación correcta de un protocolo de gases de sangre, además de que la muestra sea
correctamente extraída y procesada, es necesario que se conozca:
1) La FIO2 exacta que respiraba el enfermo.

2) El volumen minuto respiratorio del paciente en el momento de la extracción y los
componentes que lo constituye (VT y FR).
Si existe la posibilidad de medir CO2 espirada a través de capnografía, en sujetos sin patología
pulmonar, prácticamente no existe diferencia entre los valores de CO 2E y los de CO2 arteriales, pero en los
pacientes con patología pulmonar puede existir gradiente entre el “end-tidal” de CO 2 y los valores de
PaCO2, esto denota incremento del espacio muerto, según se desprende de la interpretación de la fórmula
de Bohr.
Monitoreo de la mecánica respiratoria
Antes de introducirnos en este tema, debemos recordar que las señales que consideramos para el
monitoreo (presión, volumen, flujo), son medidos dentro de la máquina y pueden diferir de la verdadera
25
señal que se produce en la vía aérea del paciente. La compliance y resistencia generadas por las
tubuladuras, pueden influir en la distorsión de estos parámetros. Habitualmente, las presión que se mide es
la presión sobre la vía aérea que es la que estima el manómetro del respirador (Paw). Existen otras
presiones de importancia pero que en la práctica, son de difícil estimación:
 P tr = Presión en la tráquea. Para su estimación se requiere de

la colocación de un catéter traqueal, distal a la punta del tubo
orotraqueal.
 P alv = Presión alveolar
 P pl = presión pleural que se puede estimar colocando un

balón esofágico.
A flujo cero (condiciones estáticas del aparato respiratorio), Paw = Ptr = Palv. La diferencia entre la
Paw y la Ptr, permite establecer la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal y la diferencia entre Paw
y Palv, la resistencia de la vía aérea artificial y anatómica.
En la práctica es mandatorio estimar estas presiones:
Presión inspiratoria máxima o presión pico: Es la máxima presión de la fase inspiratoria,

visualizable directamente del manómetro. Coincide en el tiempo con la finalización del flujo inspiratorio. Es
la presión necesaria para vencer las fuerzas friccionales y elásticas a fin de permitir la ventilación. Permite
el cálculo de distensibilidad dinámica:
VT
Presión pico – PEEP total
Esta distensibilidad que difiere definitivamente de la estática, decrece cuando están incrementadas
las resistencias (elásticas y no elásticas) o el flujo inspiratorio es elevado.
Expresado en forma matemática la presión máxima de las vías aéreas se compone de la suma de
presiones que representan las diferentes cargas resistivas que deben superarse para lograr la ventilación:
Así: P. Pico ( max.) = P 1 + P2 + P3
P1 = presión de retroceso elástico del sistema respiratorio ( tórax y pulmones)

P2 = presión de los componentes resistivos del sistema respiratorio ( vía aérea anatómica )
P3 = presión del componente resistivo del tubo endotraqueal y tubuladuras del circuito inspiratorio
A igual velocidad de flujo inspiratorio, existirá mayor presión pico, cuanto menor sea el diámetro del
tubo endotraqueal utilizado, debido al incremento del componente resistivo que de él depende. Lo mismo
sucederá si existe broncoespasmo, secreciones en la vía aérea, o parénquima pulmonar o caja torácica
rígidos, ya que la presión a vencer será mayor en cada caso.
Presión estática, plateau o meseta: Es la presión de inflación alveolar, medida a flujo cero. Como
se ha producido una pausa, en la que el sistema permanece con el volumen que ha ingresado, pero no se
abre la válvula espiratoria, todas las presiones del sistema son iguales:
26
Paw - Palv.
Si flujo = a flujo 0 resulta que Paw = P alv
Por esto al realizar la pausa, la presión que es medida en la vía aérea proximal (Paw), permite
inferir la presión alveolar, ya que son iguales.
En la práctica, algunos respiradores modernos, miden la presión plateau directamente. Si esto no

fuera posible, se ocluirá durante la inspiración, la tubuladura espiratoria (o en su defecto la puerta de salida
de la válvula espiratoria en otros respiradores), y se observará la caída de la aguja de manómetro, hasta
una meseta que coincide con la presión estática. En pacientes con pulmones normales se deberá ejercer
una pausa de 2 seg para realizar la medición, en pacientes con obstrucción al flujo se requiere un tiempo
mayor ( 3-5 seg)
Es la presión estática la que se considera para el cálculo de la distensibilidad estática y definir así las
propiedades elásticas del sistema a ventilar:
VT
distensibilidad
estática =
P. estática (P alv) - PEEP total (Paw)
La distensibilidad estática determina, según la fórmula precedente, la distensibilidad toracopulmonar

torácica total, que en un sujeto normal es de 60 - 100 ml/ cm de agua . Si la distensibilidad se reduce por
debajo de 25 - 30 ml/cm de agua el compromiso respiratorio es severo. Una salvedad que resulta
importante a los efectos de calcular adecuadamente la distensibilidad, es la necesidad de estimar
adecuadamente la auto-PEEP, porque de otro modo, puede subestimarse la verdadera distensibilidad. Por
otro lado, si la auto-PEEP estimada es de 5 cm de agua, y el paciente tiene colocado 5 cm de PEEP
externa, la PEEP total que es la que corresponde a la fórmula no es 10 cm de agua , como parecería al
sumar los dos valores, sino 5 cm de agua, ya que los 5 cm de PEEP externa “anulan” la auto-PEEP . Otro
ejemplo: auto-PEEP 10 y PEEP externa de 5 cm de agua, la PEEP total es 10 cm de agua y la “verdadera”
auto-PEEP es de 5 cm de agua ( PEEP total – PEEP externa). En definitiva, es importante calcular
adecuadamente PEEP total para determinar fehacientemente la distensibilidad del sistema, pero es
fundamental saber relacionar estos números para no equivocarse.
Como regla práctica podemos decir, si auto- PEEP supera a la PEEP externa, éste es el valor de
PEEP total, pero auto - PEEP será : PEEP total – PEEP externo. En caso que PEEP externo sea superior
a auto – PEEP, éste es el valor de PEEP total y se asume que no hay auto-PEEP ( auto-PEEP = PEEP
total - PEEP externo = O, ya que si no hay diferencia entre la presión alveolar y la atmósfera [ en este
caso PEEP externa], no hay auto-PEEP). En otras palabras, el número a colocar es siempre el de mayor
magnitud ( PEEP externa ó auto- PEEP). Para más detalles consultar el apéndice correspondiente (auto-
PEEP).
27
El sistema respiratorio (pulmón y caja torácica), con patología pulmonar o sin ella, presenta una
curva de forma sigmoide, que relaciona la presión y el volumen del sistema:
V
3
1
1
P
La curva precedente grafica un pulmón injuriado por lo que se distinguen claramente tres sectores,
en el pulmón normal, la curva puede ser algo diferente. Por lo tanto, el valor de la presión estática depende
de las propiedades elásticas del sistema respiratorio, del volumen ofrecido, de la PEEP aplicada y de la
auto-PEEP. A volúmenes pulmonares bajos, (1) cerca de la capacidad residual funcional, la distensibilidad
es baja, ya que pequeños cambios de volumen, generan presiones relativamente elevadas. Lo mismo
sucede a altos volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total) (3). El pulmón habitualmente moviliza
volúmenes corrientes en la porción recta y mas complaciente de la curva, generándose presiones
relativamente bajas, con lo que desarrolla menor trabajo respiratorio (2). Como se puede observar, la
curva es volumen dependiente y además, el mismo volumen pulmonar en espiración requiere menor
presión comparado con la inspiración. Este fenómeno es denominado histéresis y se produce debido a que
dependiendo de las condiciones patológicas o no del pulmón, se puede requerir una presión distensiva
mayor para reclutar alvéolos en inspiración que la que se requiere para mantenerlos abiertos en
espiración. En espiración, la tensión superficial tiende a causar colapso alveolar, de modo que en
inspiración se requiere mayor presión distensiva para lograr el mismo volumen de apertura alveolar.
Para ser estrictos, el uso adecuado de esta curva permite reconocer un punto de inflexión inferior
en la curva inspiratoria, que nos hace reconocer el nivel de presión inspiratoria que se requiere para
reclutar alvéolos colapsados y ventilar en una porción de la curva P-V, mas adecuada en términos de
compliance. Pero observando el comportamiento de la rama espiratoria, veremos que el nivel de PEEP
requerido para evitar el colapso, punto de inflexión inferior espiratorio, es menor que el inspiratorio, de esta
manera se concluye que el nivel de PEEP requerido para reclutar es de magnitud mayor que el
requerido para evitar el colapso espiratorio del alvéolo.
En el pulmón rígido bajo ventilación mecánica, es probable que la ventilación se realice cerca del
área (3), cuando haya presencia de PEEP extrínseca o intrínseca o cuando se esté utilizando un V T
elevado para las condiciones elásticas del pulmón. Es posible además que este punto se produzca en
pulmones muy enfermos, a volumen muy escaso y esto se deba al efecto de áreas muy poco
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complacientes del pulmón que comprimen otras áreas mas distensibles, pero ventilables, lo que las hace
menos complacientes de lo que serían si no existiesen esas áreas colapsadas. La interpretación práctica
de esta curva P – V, es que ventilando al sistema con volúmenes que supere el punto de inflexión superior
y con niveles de PEEP inferiores al punto de inflexión inferior, se corre el riesgo de generar sobre-
distensión pulmonar y colapso, lo que puede determinar mayor grado de injuria. La ventilación debe
ejercerse, entre ambos puntos de inflexión.
Siempre se deberá tener en cuenta que resulta peligroso incrementar la presión plateau por
encima de 30 - 35 cm de agua ( algunos autores sugieren que sería peligroso alcanzar presiones que
superen los 25 - 26 cm de agua).
Suele ser dificultoso confeccionar en forma confiable una curva P-V. Existen básicamente 3 métodos
para estimarla:
1) Superjeringa : Es muy confiable, siendo la medición de referencia en la que se basan los

demás métodos, pero es difícil de poner en práctica en pacientes críticos, ya que requiere la
desconexión del paciente del respirador, de modo que en la actualidad sólo se utiliza en el
laboratorio de función pulmonar.
2) Método de múltiple oclusión: Consiste en medir la presión de meseta (con pausa

prolongada = 3 - 4 seg), luego de la aplicación de variados V T (elegidos aleatoriamente),
aunque siempre partiendo del mismo volumen pulmonar conocido (igual VT basal e
igual PEEP). Es una técnica confiable pero requiere cierto tiempo para su construcción y
cierta experiencia.
3) Técnica dinámica con bajo flujo : Consiste en la medición de una curva P-V programando
el respirador con bajo flujo (5 l/min y menos). La curva es fácil de construir, simple rápida y
segura (no requiere desconectar al paciente del respirador), aunque se ha publicado que
podría sobre-estimar la presión de meseta.
Básicamente, los tres métodos requieren adaptación adecuada del paciente al respirador y cierta
experiencia en la confección de la curva y su adecuada interpretación.
Recientemente, Amato ha propuesto una manera práctica de estimar la PEEP adecuada en los
pacientes portadores de injuria pulmonar aguda/distrés. El paciente deberá estar sedado/relajado y
totalmente adaptado al respirador. Se programará un V T de 3 ml /kg de peso teórico y una frecuencia
respiratoria de 10 (duración del ciclo 6 seg). El peso teórico se determinará según la siguiente fórmula :
50 + ( 0,91 x [ talla en cm – 152,4])
(Si la paciente es mujer, se reemplaza 50 por 45)
Tal VT se mantendrá constante durante toda la prueba. Se colocará PEEP en ascensos de 2-3 cm de
agua hasta llegar a un nivel de presión de meseta que no supere los 45 cm de agua. A partir de allí se
descenderá la PEEP de a 2 cm de agua por vez, constatando la presión de meseta en cada escalón y
calculando la compliance estática correspondiente. La prueba terminará al llegar a un nivel de PEEP donde
la compliance comience a descender (área de colapso alveolar). Se confeccionará una curva relacionando
los niveles de PEEP con la compliance para cada nivel y así se determinará el punto de mejor compliance.
La PEEP que le corresponda a ese punto es la PEEP adecuada. El V T se incrementará hasta que con esa
PEEP, la presión de meseta no supere los 35 cm de agua.
29
Por otra parte, Anzueto ha descrito una manera muy práctica y eficaz para reconocer cuál es el nivel
de PEEP. Se requiere VM con PCV. Se evalúa el V T espirado en tal situación, luego se comienza a
incrementar el nivel de PEEP de a 2 cm de agua y en cada ascenso se evalúa el V T espirado. Cuando el VT
no aumenta con cada incremento de PEEP, se habrá arribado al nivel de PEEP adecuado, por sobre el
cuál, al no haber reclutamiento no se incrementa el VT.
Si tenemos la posibilidad de colocar un balón esofágico y estimar así presiones a ese nivel,
podremos inferir la compliance de la caja torácica. De esta forma:
VT
Compliance ct =
P es (P pl) – PEEP
Sustrayendo el valor de compliance ct al valor de la compliance del aparato respiratorio

(distensibilidad estática), obtendremos la compliance pulmonar. En la práctica diaria, la distensibilidad
estática total del sistema, es la que se utiliza para la toma de decisiones. La distensibilidad pulmonar
aislada normal es de 200 ml /cm agua; la de la caja torácica aislada es de 200 ml/cm de agua y la del
sistema respiratorio es de 100 ml/cm de agua. Se dice que un paciente posee injuria pulmonar severa
cuando su distensibilidad es inferior a 25- 30 ml/cm de agua.
VT
C pulmonar aislada =
P alv - P es
Se debe recordar que la C ct puede modificarse con la posición del paciente, si tiene o no distensión
abdominal o si se halla recibiendo drogas relajantes musculares. En un paciente dado, es posible que la P
alv sea elevada, pero que la Pes. sea normal por lo que se deduce que la C pulm es la que se halla
reducida, mientras que si la P alv se halla incrementada pero concomitantemente con tal aumento hay
aumento de la Pes., se deduce que es la compliance ct la que se ha reducido, pero a expensas de la
reducción de compliance de la caja torácica, de modo que en tales circunstancias conocer la Pes., puede
ser de ayuda.
La presión pleural oscila, según las circunstancias, entre valores inferiores a 5 – 10 cm de agua, si la
Palv (Pplat) es de 35 cm de agua (límite de seguridad), la P trans-alveolar será de aproximadamente 30 –
25 cm de agua. En pacientes con disminución de la compliance tóraco-abdominal (ascitis, distensión,
vendajes compresivos, obesidad, trauma de tórax), la P Ple (P es), puede ser muy elevada (10 – 25 cm de
agua), en tales circunstancias la P plat puede ser de 35 cm de agua, pero la P trans – alveolar, en este
caso no será mayor de 10 – 25 cm de agua, con lo que es posible permitir en tal caso un incremento mayor
de la P plat. Esta situación no puede reconocerse sin la medición de la P es.
auto-PEEP ( para mas detalles ver APENDICE I): En los pulmones normales, al final de la
espiración, el volumen pulmonar se acerca a la CRF o volumen de relajación del sistema (en los pacientes
con atrapamiento aéreo, CRF y volumen de relajación, no son sinónimos, ya que en estos casos la CRF es
superior al volumen de relajación y se requiere un tiempo espiratorio mayor para que ambos se igualen),
determinado por las fuerzas elásticas oponentes representadas por un lado, por la tendencia elástica al
colapso del pulmón, y por el otro, la tendencia elástica a expandirse de la caja torácica. Al final del ciclo
espiratorio ambas presiones tienden a la igualdad y el flujo termina. La presión alveolar se iguala con la
presión atmosférica.
30
P
Flujo = _______ Si no hay P --------> no hay flujo
Si al final de espiración, sigue existiendo diferencia de presiones entre el alvéolo y la vía aérea
proximal, el flujo persistirá y la próxima inspiración impedirá la exhalación completa (atrapamiento
aéreo).
Esta presión positiva, que determina un flujo aéreo teleespiratorio, se denomina auto-PEEP o PEEP
intrínseco y para estimarla se requieren algunas maniobras especiales:
Se cronometrará el tiempo de duración de los ciclos respiratorios, y al final de la espiración, se

colocará en cero la frecuencia respiratoria y cuando se cumpla el tiempo espiratorio se ocluirá la
tubuladura espiratoria como para medir la presión estática. El flujo de aire que persiste al final de la
espiración, producto de la diferencia de presiones entre el alvéolo y la atmósfera, ahora cesará y la presión
alveolar, en este instante se transmitirá al manómetro, tal presión es la correspondiente a la auto-PEEP.
Para la medición de auto-PEEP, es necesario que el paciente se halle perfectamente adaptado al

respirador, de lo contrario la medición puede estar sujeta a errores. En el paciente con respiración
espontánea la estimación de auto-PEEP es algo mas complicado y requiere la estimación de presión en la
vía aérea y su relación con el inicio del flujo inspiratorio, la diferencia de presión entre el inicio del esfuerzo
inspiratorio (P0) y la presión correspondiente al inicio del flujo inspiratorio (PF), constituye la auto-PEEP. Tal
método de medición se ha denominado dinámico porque se estima en condiciones en las que hay flujo.
Hay respiradores que miden la auto-PEEP automáticamente sin requerir la realización de ninguna
maniobra por parte del operador. En el respirador Infrasonics Adult Star, la medición de auto-PEEP, puede
generar dudas, esto se debe a que el valor medido como auto-PEEP, es en realidad, la PEEP total
(auto-PEEP + PEEP externa) por lo tanto, la verdadera auto-PEEP (que en el respirador se denomina
“PEEP inadvertida” ) es auto-PEEP (PEEP total) – PEEP externa.
Marini, ha publicado una manera de estimar la auto-PEEP, desprendida de la fórmula de compliance,

que si bien no agrega mucho a lo conocido, vale la pena recordar. En principio, se debe estimar la
compliance del sistema, para ello con el paciente totalmente adaptado al respirador, se lo ventila con dos
VT pequeños y diferentes ( ej: 3ml/kg y 4 ml /kg) y se constata la presión plateau del sistema para cada
uno de ellos, con pausa de 30 –40 seg entre medición y medición y luego se calcula:
VT 1 - VT 2
Compliance :
P plat 1 - P plat 2
Una vez conocida la compliance ( C ) se calcula :
Si :
VT
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C=
P plat - ( PEEP externa + auto PEEP)
Entonces, reemplazando:
VT
auto-PEEP = P plat - ([ ] + PEEP externa )

C
Presión media en la vía aérea:
El concepto de presión media de la vía aérea, a veces erróneamente asimilado, al concepto de

presión alveolar media, se relaciona directamente con: 1) el intercambio gaseoso. 2) con la aparición de
efectos cardiovasculares relativos a la ventilación mecánica y 3) con el riesgo de baro-volutrauma.
Además los nuevos aparatos de ventilación mecánica, exhiben esta presión en forma permanente,
por lo que contribuye una herramienta útil para optimizar la oxigenación del paciente. En caso de tener que
medir la presión media de la vía aérea, debe hacerse lo más cerca posible del tubo endotraqueal y se
deberá disponer de una curva presión/tiempo ya que:
área bajo la curva presión/tiempo

Presión media
de la vía aérea =
tiempo respiratorio total (duración del ciclo respiratorio)
La presión media de la via aérea depende de los siguientes parámetros:
1) Presión pico y presión plateau

2) Tiempo inspiratorio (T.I.) (en realidad TI / T TOT)
3) Tiempo espiratorio (T.E.) (en realidad TE / T TOT)
4) PEEP externa y auto-PEEP
El T.I. a su vez depende de:
1) El VT
2) La velocidad de flujo inspiratorio
3) El tipo de onda de flujo
4) Presencia y duración de pausa inspiratoria
Todas estas variables relacionadas, permiten modificar la presión media de la vía aérea y por lo
tanto, modificar de manera directa la oxigenación, y de manera inversa la generación de complicaciones.
Trabajo respiratorio:
32
Trabajo (W), significa ejercer una fuerza (F) sobre una carga y desplazarla una distancia
determinada. Se expresa matemáticamente de esta forma:
W = F x distancia
Fuerza (F)
Para el aparato respiratorio, podemos inferir que si presión (P) =
Entonces: Superficie
F = P x superficie
Y si Volumen (V) = superficie x distancia o longitud, a partir de ello:
V
Distancia =
superficie
entonces reemplazando:
W = P x V
De modo que a un flujo constante, a través de una curva presión / volumen podremos inferir
trabajo. Si recordamos la ecuación de movimiento inferiremos que trabajo se halla claramente relacionado
con la compliance y resistencia del sistema, ya que presión y volumen variarán en relación a estas
condiciones.
Si relacionamos el VT y la presión en la vía aérea (Paw), en ciclos mecánicos estableceremos el

trabajo que ejerce el respirador sobre la totalidad del aparato respiratorio. En ciclos asistidos, si
relacionamos VT con presión esofágica y con la presión en la vía aérea podremos inferir el trabajo de
ambos (respirador y paciente). En respiración espontánea, se debe relacionar Pes con el V T, para
establecer el trabajo de los músculos respiratorios.
También es posible inferir W a través de una curva presión esofágica/tiempo. Esto se denomina
Índice tensión – tiempo y mayor trabajo se estará generando cuando mayor sea la presión que se
produzca, en relación al tiempo que se mantenga tal presión. Bellemare y Grassino, demostraron que si se
relaciona Pdi (presión transdiafragmática para movilizar un VT) con Pdi max (la máxima presión que el
individuo es capaz de realizar), el valor normal de tal relación no debe superar el 40 % (normal: 20 %), con
la relación entre el TI con el tiempo total del ciclo espiratorio (T TOT), cuya relación normal también es de 20
– 30 %, se puede predecir el tiempo en que acaecerá fatiga diafragmática, ya que cuanto mayor sea la
relación entre Pdi/Pdi max y/o entre TI/T TOT, más rápidamente se desarrollará fatiga.
El trabajo respiratorio normal se estima que oscila entre 3 a 6 joules/min y si la musculatura es

normal no suele aparecer fatiga antes de los 20 a 25 joules/min. Si el trabajo se expresa en kilográmetros,
se debe recordar que un kilográmetro es igual a 10 joules. Otra forma de expresar trabajo es en
joules/litro de ventilación y su valor normal es de 0, 5 J/litro (si la ventilación minuto normal es de 6 litros
/min = 3 J/min) .
Si se tiene en cuenta la fórmula de trabajo (W), expresada más arriba, el trabajo quedará expresado
en cm de agua/litro. En este caso se debe recordar que 1 joule es igual a 10 cm de agua. Si el trabajo
expresado a través de la fórmula es de 40 cm de agua /litro, será de 4 J/L.
33
PROGRAMACIÓN INICIAL DEL RESPIRADOR :

MODALIDAD CONTROLADA POR VOLUMEN
Volumen corriente (VT): 8 - 10 ml/kg

Frecuencia respiratoria: 8 - 15 x min.
Modo ventilatorio: variable, en general se iniciará con modo asistido/controlado, aunque se puede
evaluar la utilización de SIMV.
Sensibilidad = 1 ó 2 cm de H2O
Flujo = ~ 60 l/min (algunos autores proponen: VE x 4)
FiO2 = 100%
Monitoreo y seguimiento
Si Sat. art. de O2 > de 95% = reducir F I 02 hasta saturación arterial de O2  de 92% < de
95%.
Si saturación  de 92% y el paciente está desadaptado del respirador, hallar la causa y resolverla o
en su defecto, evaluar sedación y relajación. Si se trata de patología unilateral se deberá considerar la
colocación del paciente en decúbito lateral con hemitórax más comprometido hacia arriba.
Se deberá mantener FiO2 < de 60% si la saturación es mayor o igual de 92% se recordará , que las
FiO2 entre 50 y 60%, no son totalmente seguras, especialmente si existe injuria pulmonar, por lo tanto es
preferible mantenerlas el menor tiempo posible. Es posible aceptar saturación < de 92% si la presión
estática continúa elevada y la FiO2 es mayor de 60%.
En todos los casos en que el intercambio gaseoso para el oxígeno este muy comprometido, se
deberá extremar el esfuerzo para optimizar el resto de los elementos intervinientes en la fórmula de
disponibilidad de O2:
Hb 9g% o más
IC > de 3,5 l/m2/ min.
Programación de alarmas
La seguridad de los pacientes ventilados mecánicamente depende del monitoreo confiable de

algunas variables ya descriptas, como así también del correcto funcionamiento y adecuada programación
de las diferentes alarmas:
Alarma de falta de energía eléctrica: La mayoría de los respiradores modernos, en forma

automática, pasarán a funcionar con baterías en caso de descenso de la energía eléctrica, pero en general
comunican tal situación, de modo audible, visible o ambos.
Alarma de escasa disponibilidad de gas: Si la presión de aire comprimido desde la pared,

desciende, en los respiradores con compresor incorporado, se iniciará su funcionamiento, pero una alarma
informará sobre lo sucedido. En caso que sea insuficiente la provisión de oxígeno, otra alarma lo informará.
Alarmas de presión: En la mayor parte de los respiradores, se puede programar un máximo de

presión en la vía aérea, cuyo valor podrá resultar peligroso superar, habitualmente es programada
34
alrededor de los 45 ó 50 cm de agua. Existe también la posibilidad de programar una alarma de baja
presión para detectar pérdidas en el sistema o desconexión. En los pacientes con PEEP programada,
existe la posibilidad de detectar si tal nivel de PEEP, desciende por debajo de un valor aceptable. La
alarma de alta presión es una alarma activa, lo que significa que al detectarse el problema, se produce
una alternativa que evita una consecuencia grave, en este caso se aborta el ingreso de V T, una vez
superado el nivel de presión programado (el respirador “cicla” por una variable de presión).
Alarmas de volumen: Existe la posibilidad de detectar a través de alarmas, si el V T desciende por

debajo de un valor aceptable. Además también es posible programar la presencia de elevado volumen
minuto respiratorio, por ejemplo una circunstancia de taquipnea en un paciente en respiración asistida o en
PS o por el contrario, es posible detectar si tal volumen minuto se halla descendido, lo que indica paciente
en apnea o con bradipnea peligrosa. La sensibilidad de los valores de estos parámetros a programar, los
debe decidir el médico.
Alarma de frecuencia: Si el paciente presenta taquipnea, una alarma adecuadamente programada,

lo podrá detectar. En general, ante apnea o bradipnea, existe la posibilidad de programar un ventilación de
seguridad (back up) que se iniciará a determinada frecuencia del paciente y que se informará al activarse
con una señal lumínica, auditiva o ambas. La alarma de baja frecuencia también suele ser una alarma
activa ya que si se programa una ventilación de seguridad para tal caso, el respirador al detectar la
frecuencia baja, comenzará a ventilar al paciente con tal programación de emergencia, de modo que el
médico además de enterarse del problema, se asegurará una respuesta.
Alarma de medición de tiempo: Si la relación I:E es inadecuadamente elevada, en general el

respirador lo informa a través de una alarma visual, debido a que algunas estrategias ventilatorias pueden
incluir relaciones I:E elevadas e incluso invertidas. El riesgo de utilizar tiempo espiratorio corto es la
presencia de atrapamiento aéreo peligroso.
Según los respiradores, existen otras formas de alarmas que es posible programar, pero las
consignadas aquí son la mayoría y de las que un respirador moderno, no debe prescindir.
Sedación y relajación en el paciente ventilado.
En principio, se preferirá no utilizar drogas relajantes musculares en los pacientes ventilados

mecánicamente, ya que predisponen a la atrofia muscular, al desarrollo de úlceras de decúbito, a la
acumulación de secreciones con el subsecuente incremento de la susceptibilidad a la infección respiratoria
y además, el uso prolongado de estas drogas se ha asociado con la aparición de debilidad muscular
persistente, lo que retrasa la posibilidad de separar al paciente del respirador. Por último, en caso de
desconexión accidental del paciente del respirador, bajos los efectos de drogas relajantes, es de esperar
una muerte segura, si la situación no es detectada con rapidez.
Hay modos ventilatorios, que necesariamente requieren de sedación y relajación para poder
implementarse, es el caso de las técnicas de hipoventilación controlada, I:E invertida, PEEP elevada, etc.
Inicialmente se usarán analgésicos, preferentemente derivados opiáceos, ya que la vía aérea

intubada produce dolor y molestia. No es recomendable el uso de meperidina en el paciente crítico.
Morfina (ampollas de 10 y 20 mg) . Dosis de carga : 0,05 mg/kg en 5 minutos y luego 5 mg/hora en
infusión contínua, titulando la dosis según respuesta en forma horaria, pudiendo requerirse dosis de
rescate en forma de bolo I.V. Es recomendable no superar una dosis de 60 mg/día. La reevaluación de la
dosis debe ser permanente y es raro, que un paciente estable requiera más de 60 mg/día de la droga. No
obstante, las recomendaciones de la bibliografía, con respecto a la dosis, son muy variables, oscilando
entre los 0,8 a 10 mg / hora.
35
Fentanilo (ampollas de 5 ml con 50 gammas/ml): carga de 1-2 gammas/kg mantenimiento con

0,5 - 2 gammas/ kg/h. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica es preferible utilizar fentanilo y no
meperidina.
Se recordará que la meperidina tiene metabolitos intermedios (normeperidina) que en los pacientes
críticos pueden acumularse produciendo excitación psicomotriz.
Si la hipoxemia persiste y el paciente “lucha” con el respirador, lo cual puede ser causa de
hipoxemia, es preferible recurrir a la sedación.
a) Diazepam (ampollas de 10 mg): 10 mg intermitentemente cada 4 horas.
b) Midazolam (ampollas de 5 mg/ml): es preferible por que produce amnesia mas significativa.
Dosis de carga: 0,03 - 0,3 mg/kg

Dosis de mantenimiento: 0,03 a 0,3 mg / kg/ h ( de menor dosis a mayor titulando según
respuesta)
c) Propofol : ampollas de 20 y 50 ml con 10 mg/ml

dosis de carga :1- 2 mg / kg
mantenimiento : 1- 4 mg / kg / hora
Bloqueantes neuromusculares
No usarlos cuando el paciente no se halle correctamente sedado. Es prudente la utilización de una

dosis guiada a través del uso de electroestimuladores, tratando de mantener el bloqueo del 90 al 95% de
los receptores y la dosis será manejada según el resultado de estas mediciones. Si no se contara con
estos elementos, administrar la menor dosis posible, que logre la adaptación al respirador y por el menor
tiempo posible.
Es preferible cuando se usan relajantes musculares por tiempo prolongado, suspenderlos por un día,
cada períodos regulares de tiempo, para evaluar el estado neurológico del paciente y el estado de
analgesia y sedación alcanzados.
a) Pancuronio (ampollas de 2 ml con 1000 mcg/ml): dosis inicial 100 mcg/kg y luego infusión de 100
mcg/kg/min o dosis intermitentes.
b) Alcuronio: dosis inicial 0,2 mg/kg y mantenimiento de 0,1 mg/kg/hora. Esta droga tiene una vida
media de 200 minutos.
En pacientes con deterioro hemodinámico es preferible usar vecuronio dosis de carga 0,08 - 0,10
mg/kg en bolo.
Mantenimiento 0,8 - 1,2 mcg/kg/min. (45 – 70 mcg/kg/hora)
Desadaptación del paciente al respirador.
La desadaptación al respirador constituye una situación frecuente, que se asocia a la elevación de

las presiones en la vía aérea, (riesgo de barotrauma), a incremento del trabajo respiratorio (lactacidosis),
disconfort y ansiedad, caída eventual del volumen minuto cardíaco y con cierta frecuencia, producción de
hipercapnia y/o hipoxemia. No es raro, que la desadaptación, produzca alcalosis respiratoria con alcalemia
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severa, que a su vez puede determinar la aparición de arritmias, depresión de la conciencia con
disminución del flujo cerebral, convulsiones y caída del gasto cardíaco.
La mayor parte de las veces la causa de la desadaptación es evitable, por lo que es necesario
monitorear adecuadamente al enfermo ventilado, para detectar y solucionar aquellas situaciones que
puedan predisponer a la desadaptación.
El diagnóstico se realiza ante la presencia de taquipnea, disnea, ansiedad y desacople entre los
movimientos respiratorios del paciente con los ciclos del respirador.
En forma general las causas de la desadaptación se encuentran en la aparición de patologías nuevas

en el paciente (generadas o no por la ventilación mecánica), en problemas en la vía aérea artificial o por
fallo del respirador (fallo de funcionamiento o fallo en la programación del respirador).
No es infrecuente que en situaciones como, ansiedad; miedo y/o dolor sean causa de desadaptación.
Inicialmente, en especial si parece haber riesgo de muerte, se aconseja desconectar al paciente del
respirador y asegurar la oxigenación y ventilación a través del uso de una bolsa resucitadora con FiO 2 1. Si
el paciente mejorase, es muy probable que la causa de la desadaptación fuera el respirador.
Si aún así, el paciente continuara en situación grave es necesario, descartar y tratar la eventual
presencia de neumotórax hipertensivo, obstrucción de la vía aérea artificial, o la extubación accidental.
Si la situación del paciente permitiera algo de tiempo para realizar el diagnóstico, observaremos
algunas variables:
Si la presión máxima de la vía aérea es elevada, asociada con la elevación concomitante de la

presión meseta, se deberá pensar en: neumotórax, migración del tubo endotraqueal hacia un bronquio
fuente, edema de pulmón, atelectasia masiva, distensión abdominal e hiperinflación pulmonar (¡evaluar
auto-PEEP!).
Si la presión máxima es elevada pero no así la presión de meseta, se descartará la presencia de

broncoespasmo, secreciones y obstrucción de la vía aérea artificial en forma parcial o total.
Si la presión máxima desciende, en especial cuando se asocia al descenso del volumen espirado, se
descartará la presencia de manguito endotraqueal desinflado.
En general, un adecuado examen físico, complementando con la radiografía de tórax, permiten

descartar todas las eventualidades.
Excluidos los problemas mencionados, se revisará la condición actual del enfermo y la necesidad de
programación del respirador:
1) Oxigenación: es suficiente?. Si no es así incrementar la FiO 2, considerar el uso de la PEEP,

cambio de decúbito, etc.
2) La ventilación minuto es adecuada?. Debe ser interpretada conjuntamente con la situación clínica
y las cifras de pH y pCO 2. Excluyéndose los pacientes con hipercapnia crónica, los enfermos suelen
adaptarse mejor cuando se los hiperventila moderadamente. En circunstancias en las que la ventilación
que mantiene adaptado al enfermo, generará severa hipocapnia se considerará el agregado de mayor
espacio muerto al circuito.
37
3) El paciente realiza demasiado esfuerzo inspiratorio? Si es así se deberá revisar la programación

de la sensibilidad, ya que lo adecuado es que el respirador sea gatillado con un esfuerzo inspiratorio por
parte del paciente de no mas de 1 a 2 cm de H 2O. Se debe descartar la presencia de oclusión del tubo
endotraqueal (en especial si el tubo es de reducido calibre) y la presencia de auto-PEEP, situaciones
ambas que pueden contribuir al incremento del esfuerzo inspiratorio. Además debemos constatar que el
volumen corriente y el flujo inspiratorio elegido sean adecuados. El flujo “adecuado” es aproximadamente
el volumen minuto respiratorio expresado en litros por 4 ó 6, pero generalmente el requerimiento es mayor
(mayor que 40 –60 l/min, que suele ser lo que por costumbre se suele programar). La programación de
ondas de flujo desacelerada, puede, a su vez, contribuir a una mejor sincronía entre el paciente y
respirador. En la actualidad hay una tendencia a utilizar modos “centrados en la presión” (PSV o PCV en
asistida), para mejorar la adaptación del paciente al respirador, esto se debe a que al ser la presión la
variable independiente y el flujo la variable dependiente, el sistema utiliza flujos, en general elevados, para
lograr la presión programada y de esta manera, el paciente suele experimentar mayor confort. Los
pacientes con patología obstructiva de la vía aérea, no deben considerarse candidatos para tales modos.
Se deberá además reducir la demanda ventilatoria (corregir la acidosis metabólica, disminuir el

espacio muerto, reducir la producción de CO2) y también tratar las causas que produzcan incremento de la
carga respiratoria (broncoespasmo, secreciones, caída de la distensibilidad). Si se detectara atrapamiento
aéreo, será necesario prolongar el tiempo espiratorio. Los respiradores “viejos”, suelen tener ciertas
dificultades en cuanto a la sensibilidad del gatillado y a la rapidez de entrega de flujo a través de las
válvulas de demanda. Si el paciente se halla muy desadaptado y se está usando un equipo de los
denominados antiguas, se recomienda intentar cambiarlo.
4) La modalidad ventilatoria, es la mas adecuada a la situación actual del paciente? En general, se

utilizará el modo asistido/controlado, sin embargo los nuevos respiradores ofrecen otras posibilidades que
deberán evaluarse individualmente.
5) Es necesario sedar al paciente? En la medida que se pueda controlar la situación con la detección
del problema y su solución, se debe intentar mantener al enfermo alerta, si esto no fuera posible dada la
magnitud de la desadaptación, será de utilidad sedar al paciente y recurrir al modo asistido - controlado
hasta resolver la situación. Existen casos en los que necesariamente se debe colocar al paciente con
ventilación controlada, son los pacientes con apnea, los que presenten patología neuromuscular, o los que
por severo incremento de la resistencia al flujo o disminución de la distensibilidad, requieran modalidades
ventilatorias especiales con las que no es posible mantener al enfermo despierto.
VENTILACIÓN MECÁNICA EN SITUACIONES ESPECIALES
Ventilación mecánica en pacientes con obstrucción al flujo aéreo:
En principio no todos los pacientes portadores de enfermedades obstructivas, se comportan del

mismo modo y existen diferencias fisiopatológicas que pueden ser importantes para el manejo ventilatorio
de estos enfermos.
Un paciente con asma agudo, requiere además de estrategias ventilatorias concretas, un tratamiento
broncodilatador y anti-inflamatorio agresivos, ya que de la reversión del broncoespasmo y de evitar
complicaciones graves, asociadas la VM, dependerá el pronóstico.
El inicio de la VM en estos pacientes, es generalmente en modo controlado y en volumen control, se

recomiendan los siguientes parámetros
38
 FRECUENCIA RESPIRATORIA : 8 - 10 /min
 VOLUMEN CORRIENTE : 6 - 8 ml/ kg
 FLUJO PICO : 80 – 100 L / min
 FiO2 : 1
 PEEP: 0
La onda de flujo puede ser cuadrada o desacelerada. Si se elige onda desacelerada, se recordará
que al mismo VT, produce mayor tiempo inspiratorio que la onda cuadrada. La onda cuadrada en
comparación con la desacelerada, producirá mayor incremento de la presión pico.
MONITOREO RESPIRATORIO
1)SATUROMETRíA DE PULSO
2)PRESION MAXIMA EN LA VIA AEREA
3)PRESION ESTATICA O MESETA
4)VOLUMEN ATRAPADO Y VOLUMEN DE FIN DE INSPIRACION
5)AUTOPEEP
Objetivos:
 SaO2 de 92 %
 Presión máxima de la vía aérea de 60 cm de H2O
 Presión estática  30 - 35 cm de H2O
 Auto PEEP  de 5 cm de H2O
 Volumen de fin de inspiración < de 20 ml / kg
Si la presión máxima en la vía aérea supera los 60 cm de agua, pero el resto de los
parámetros medidos no varía ( presión estática, etc.), se sugiere reducir la velocidad de flujo inspiratorio.
Esto puede provocar acortamiento del tiempo espiratorio a expensas del aumento del tiempo inspiratorio,
por lo que se recomienda que al variar cualquier parámetro del respirador se reevalúen los cuatro ítems
anteriormente consignados a los tres minutos de producido el cambio. Si no hubiese cambio de la
programación del respirador, se reevaluarán cada 30 minutos, esto es debido a que como el
broncoespasmo es un fenómeno dinámico, las condiciones mecánicas del pulmón pueden variar
periódicamente y por ello la programación del respirador acertada para cierta circunstancia, puede ser
inadecuada minutos después.
Si existiese alteración de la presión estática, auto-PEEP o del volumen de fin de espiración, se

deberá prolongar el tiempo espiratorio, ya que el incremento de cualquiera de ellos por encima de los
niveles considerados, supone la presencia de atrapamiento aéreo o hiperinsuflación pulmonar, fenómeno
que se relaciona estrechamente con la generación de baro – volutrauma, deterioro hemodinámico y
desigualdad V/Q (efecto espacio muerto ).
39
ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR EL TIEMPO ESPIRATORIO EN EL PACIENTE EN VM
1)REDUCCION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

2)REDUCCION DEL TIEMPO INSPIRATORIO :
 Reducción del Volumen corriente
 Aumento del flujo inspiratorio
Estas estrategias, si bien permiten evitar el atrapamiento aéreo, también tienden a provocar
retención de CO2, por lo que estos métodos en conjunto se han dado en denomina hipoventilación
controlada ya que se protege al pulmón de los riesgos de incrementar volumen y presión a cambio de
hipoventilación alveolar. Si bien es cierto que el incremento de CO 2 no parece ser riesgoso siempre que se
controle la concentración de hidrogeniones que ello determina, en la actualidad esto se halla en
controversia y hay autores que afirman que la técnica no está exenta de riesgos aún controlando
adecuadamente el pH plasmático (incremento de la presión intracraneana, hipertensión arterial, arritmias
cardíacas, etc.).
La administración de bicarbonato de sodio como medida de compensación del pH plasmático en

caso de hipoventilación severa, también es controvertida ya que existen autores que recomiendan su
administración con pH menor de 7,20, mientras que otros desaconsejan su administración ante cualquier
cifra de pH. Nosotros consideramos prudente la administración de bicarbonato de sodio, en soluciones
isotónicas, cuando el pH descienda por debajo de 7,10.
Si bien tanto la presión de meseta como la auto-PEEP y el volumen atrapado, en un paciente con
obstrucción al flujo aéreo, son expresión de un mismo fenómeno que es la hiperinsuflación, podríamos
suponer que es redundante la medición de todos y que con sólo estimar uno sería suficiente para el
manejo adecuado de estos pacientes, pero, qué diferencia existe entre la estimación de la presión estática
y la auto-PEEP y por qué es preferible estimar ambas? La presión de meseta se evalúa al fin de
inspiración, mientras la auto-PEEP es una determinación que se realiza al fin de espiración, por lo tanto, si
existiesen muchos alvéolos con obstrucción tan severa como para que colapsen a fin de espiración (cierre
precoz de la vía aérea), ellos no estarían en comunicación con la vía aérea proximal al momento de
estimarse auto-PEEP, con lo que la medición probablemente subestime la verdadera auto-PEEP (la que
incluye las unidades cerradas). De esta forma, creemos que se deben medir ambas presiones que en caso
de atrapamiento aéreo deben estar ambas incrementadas, de no ser así, se deberá dar más crédito a la
medición de la presión meseta.
En los pacientes en los que se produce este fenómeno, es posible que la estrategia que tiene como
objetivo la prolongación del tiempo espiratorio, sea insuficiente para lograr reducir la hiperinsuflación (por
más que se prolongue el TE, si la vía aérea se halla cerrada, no se llegará al volumen de relajación del
sistema), por lo que en estos casos se recomienda utilizar como estrategia la reducción del VT.
Al inicio de la VM, es necesario recurrir a la administración de sedantes, debido a que suele ser
fundamental controlar la frecuencia respiratoria del paciente. Aún más, si con los sedantes no fuera
suficiente, es necesario utilizar drogas relajantes musculares, que en el asma han sido implicadas (quizás
compartiendo la responsabilidad con los esteroides, la polineuropatía del paciente crítico y los trastornos
hidroelectrolíticos) en la prolongación de la parálisis muscular que obviamente contribuye a prolongar el
período de destete. Las drogas sedantes recomendadas son en general las benzodiazepinas y dentro de
ellas las más utilizadas son el midazolam y el lorazepam.
40
La adecuada humidificación de la vía aérea y la correcta administración de broncodilatadores

(nebulización o aerosoles), es trascendental en estos pacientes y de ningún modo puede minimizarse su
importancia.
Cuando la obstrucción cede al mejorar el broncoespasmo y el proceso inflamatorio que

compromete la vía aérea, se inicia el proceso de destete y se suspenden las drogas sedantes y relajantes.
Progresivamente se procederá a incrementar el volumen minuto respiratorio, pero siempre procediendo a
la medición de los parámetros de control ya referidos, si alguno superar los valores máximos establecidos
se volverá a la situación inicial. Una vez que la PaCO 2 se normaliza, se procede a colocar al paciente en
respiración con tubo “T” , o bien se puede utilizar presión de soporte con presiones progresivamente
descendentes. Si la tolerancia es adecuada a los 30 – 60 minutos se procederá a la extubación ya que la
prolongación de la presencia de la vía aérea artificial agrega una causa obstructiva que no es beneficiosa y
sí peligrosa para estos pacientes. En el momento de la extubación se procederá a administrar nuevamente
-adrenérgicos en aerosol o nebulizados, a altas dosis.
En los pacientes con EPOC, cuando inician la fase de mejoría de la causa que los llevó a la VM,
puede ser necesario y recomendable, agregar PEEP externo. El objetivo de ello es por un lado,
contrarrestar el efecto de auto-PEEP (se aconseja indicar un 80 % de PEEP, en relación al auto – PEEP
del paciente, en promedio unos 5 – 8 cm de agua) y por otro, en aquellos pacientes con cierto grado de
enfisema permitir un efecto estabilizador de la vía aérea, que de otro modo tiende al colapso.
VENTILACIÓN MECÁNICA EN ENFERMOS CON INJURIA PULMONAR AGUDA / DISTRÉS
Si el paciente no tiene contraindicación para el uso de VNI, es lícito probar con este método
inicialmente, aunque el éxito de esta estrategia puede depender de que el paciente tolere el método todo el
tiempo que dura la injuria pulmonar, lo que no suele ser un proceso rápido en cuanto su resolución. Si
hubiese que intubar al paciente es recomendable iniciar la ventilación con modo centrado en el volumen
(aunque pudiese comenzarse con PCV), con estos parámetros de programación:
Modo: A/C
VT : 6 – 8 ml /kg
FR: 10 –12 / min
PEEP: mínimo 5 cm de agua
Flujo: 50 l/min
FiO2: 1
Programación de Pi max: 45 – 40 cm de agua.
Si la SaO2 continúa siendo baja, se recomienda proceder a realizar una maniobra de reclutamiento y
de establecer la mejor PEEP para las características del sistema (ver apartado de PEEP y apéndice de
maniobra de reclutamiento). Si la presión continúa siendo elevada, se recomienda reducir el VT hasta lograr
P plateau < de 35 cm de agua, evaluando la evolución de CO 2 y pH. Puede ser conveniente plantear la
necesidad de pasar a PCV o si fuera necesario, plantear la necesidad de colocar en posición prono al
paciente.
Lo que debe quedar claro es que la P plateau, no debe superar los 35 cm de agua y la PEEP
requerida, raramente en un paciente con injuria pulmonar severa, sea menor de 8 – 10 cm de agua. En
41
caso que se requieran niveles de PEEP superiores o si el paciente presentara deterioro hemodinámico,
requerirá monitoreo con catéter en arteria pulmonar.
DISCONTINUACIÓN DEL APOYO RESPIRATORIO MECÁNICO
Para iniciarlo es necesario cumplir con las siguientes condiciones:
1) Mejoría o resolución del proceso que determinó la indicación de ventilación mecánica.

2) PaO2 > de 60 con FiO2 < de 0,40 (PaO2/FiO2 > de 150)
3) Hb > de 9 g%
4) Paciente sin deprivación del sueño y con suspensión de drogas sedantes y/o relajantes,
mínimamente 24 horas antes.
Pueden considerarse contraindicaciones relativas para el inicio del destete, la inestabilidad

hemodinámica y metabólica y pacientes con escala de Glasgow menor o igual de 10/15.
Contribuye a facilitar el procedimiento de desconexión, la colaboración y ausencia de excitación del

paciente.
Es muy importante detectar y tratar las situaciones que produzcan un aumento de la demanda
ventilatoria (fiebre, agitación, acidosis) o un incremento de la carga sobre el aparato respiratorio, ya sea
por aumento de las resistencias al flujo (broncoespasmo, secreciones, etc.) o por disminución de la
distensibilidad (derrame pleural, atelectasia, hiperinflación pulmonar, edema de pulmón,etc.) y así también
se deberán prevenir aquellas entidades que sean capaces de reducir la capacidad de generar trabajo por
parte de la bomba respiratoria (dolor, trastornos hidroelectrolíticos, desnutrición, miopatía esteroide, etc.).
Si bien es preferible que se cumplan, la mayoría de las condiciones consignadas antes, es

necesario tener en cuenta también, que la ventilación mecánica expone al paciente a complicaciones
potencialmente mortales, por lo que en ocasiones, puede ser beneficioso, realizar igual una prueba de
ventilación espontánea y evaluar el comportamiento del paciente en esa circunstancia. Nosotros
recomendamos, la realización de una prueba diaria de desconexión evaluando la tolerancia del paciente
clínica, gasométrica y mecánicamente.
Una vez que se inicia el proceso de discontinuación se procederá de la siguiente forma: Se medirán
(manteniendo al paciente respirando 3 min. con tubo en “T”):
- Presión inspiratoria máxima (con válvula unidireccional esperando 20 segundos o 4 intentos a partir
de volumen residual [desde donde se obtiene el desarrollo de mayor fuerza de los músculos
inspiratorios])
- Presión espiratoria máxima (o golpe de tos si el paciente no es colaborador). Es conveniente

tomarla desde CPT, ya que es desde donde se logrará el mejor esfuerzo espiratorio (si se requiere
se utiliza válvula unidireccional en sentido inverso a la que se usa para Pi Max.)
- Frecuencia respiratoria
- Volumen corriente
- Índice de respiración superficial (f/VT)

42
si:
 Presión inspiratoria mas negativa que - 15 cm de agua.
 Presión espiratoria mayor de 20 cm de H2O
 Volumen corriente mayor de 220 ml.
 f/VT menor de 130
 Frecuencia respiratoria < de 35
Si el paciente no cumple con 2 de estas condiciones se recomienda NO continuar el

proceso de desconexión. Si se cumplen, debe continuarse hasta la aparición de algún criterio de
intolerancia:
Criterios indicadores de la necesidad de interrumpir el proceso de separación (debe

considerarse su persistencia en el tiempo):
 frecuencia respiratoria > de 35 x min y f/VT > de 130.

 frecuencia cardíaca > de 120 x min
 saturación arterial de O2 < de 90%
 pH arterial < de 7.32
 hipertensión o hipotensión arterial
 trabajo respiratorio excesivo (respiración paradojal, utilización persistente de músculos accesorios de la
respiración, tiraje)
 trastornos del sensorio
Si el paciente comienza a respirar con tubo en “T” y la tolerancia de acuerdo a los parámetros
gasométricos, mecánicos y clínicos es buena, es aconsejable retirar el tubo endotraqueal, entre los 30 y
120 minutos de haberse iniciado la desconexión del respirador. Si no aparecen signos de intolerancia y el
f/VT es menor de 65 a los 30 min, es recomendable plantear la extubación del paciente.
El paciente se mantendrá intubado cuando: 1) Se halle inconsciente y con inadecuada capacidad

tusígena. 2) Que presente secreciones abundantes y de difícil movilización. 3) Se estime que el paciente
corra riesgo de obstrucción de la vía aérea al retirar el tubo. 4) Haya peligro de aspiración bronquial. 5)
Que aparezcan signos de intolerancia al proceso de destete.
Los pacientes con patología obstructiva es probable que se beneficien con la extubación precoz, por
lo que es recomendable no esperar 2 horas para proceder a la extubación.
Para pacientes que no hayan tolerado la prueba con tubo ”T”, se pueden intentar técnicas de destete
progresivas: 1) períodos de ventilación espontánea con tubo “T” de duración mayor cada vez, con
intervalos de reconexión al respirador. 2) utilización de presión de soporte con descenso progresivo del
nivel de soporte ( 2-3 cm de H2O cada hora evaluando tolerancia). Estas metodologías “progresivas” de
destete, se recomiendan especialmente para enfermos portadores de EPOC, para pacientes con patología
aguda que hayan quedado con deterioro de la función pulmonar, luego de la ventilación mecánica y
también para pacientes con falla de bomba cardíaca que no han tolerado intentos de destete previo, no
obstante, en la actualidad no hay suficiente evidencia de la efectividad de estas técnicas de retiro
43
progresivo del respirador, por lo que nosotros recomendamos para este grupo de enfermos, el uso de la
prueba diaria de respiración espontánea con tubo “T”, considerando los mismos criterios de intolerancia y
de éxito antes consignados.
APÉNDICE I: HIPERINFLACION DINÁMICA, AUTO-PEEP
La capacidad residual funcional es el volumen al cual la presión de retroceso elástico se equilibra con
la presión al fin de la espiración (igual a “0” - o lo que es lo mismo el valor de la P atm. cuando no se ha
aplicado PEEP externa-). La hiperinflación dinámica (HID) es definible como el fallo del volumen
pulmonar para alcanzar esa situación antes del comienzo de la inspiración siguiente.
Puede producirse por dos mecanismos:
*0 Limitación al flujo aéreo por colapso dinámico de la vía aérea.

*1 Tiempo espiratorio insuficiente para que la presión alveolar termine de equilibrarse con la
presión “corriente abajo”.
El tiempo necesario para alcanzar la capacidad residual funcional desde el volumen de fin de
inspiración depende de la resistencia y la compliance. El incremento de la resistencia al flujo aéreo o la
disminución de la presión de retroceso elástico, por tanto, harán que se requiera un tiempo mayor para
completar la espiración. Cuando el tiempo espiratorio resulta insuficiente para permitir la descompresión
del sistema respiratorio desde el volumen de fin de la inspiración hasta el volumen de reposo al fin de la
espiración se desarrolla hiperinflación dinámica. En estas condiciones, la presión alveolar permanece
más elevada que la presión atmosférica (o que la PEEP externa) a lo largo de toda la espiración, por lo
que el flujo espiratorio continúa hasta el fin de la espiración y está todavía presente cuando sobreviene la
próxima fase inspiratoria: se produce, entonces, el atrapamiento de parte del volumen que ingresó en la
inspiración.
Este mecanismo opera durante un cierto número de ciclos en los que el volumen espirado resulta
menor que el inspirado, hasta que se alcanza un nuevo punto de equilibrio en el que ambos volúmenes se
igualan, manteniéndose cierta cantidad de gas atrapada al finalizar cada espiración.
La auto-PEEP o PEEP intrínseca (PEEPi) o PEEP oculta, es la diferencia positiva entre la presión
alveolar y la presión atmosférica (o la presión programada de fin de la espiración, cuando se ha aplicado
PEEP externa). Es decir, existirá PEEPi siempre que la presión alveolar al final de la espiración sea mayor
que la PEEP aplicada; si se emplea suficiente PEEP externa para igualar el nivel de auto-PEEP, ésta
habrá desaparecido. Bajo ventilación mecánica controlada con el paciente relajado, la presencia de auto-
PEEP es debida al vaciado pulmonar incompleto.
La auto-PEEP, como expresión de hiperinflación dinámica, puede estar presente en diversas

situaciones:
*2 Aumento de la resistencia al flujo durante la espiración por obstrucción de la vía aérea

(EPOC, asma), por estrechez del tubo endotraqueal, o por disfunción de la válvula espiratoria. Si la
distensibilidad del parénquima pulmonar se halla aumentada, por disminución de las fibras elásticas
44
(enfisema), es posible que se requiera mayor tiempo para exhalar un mismo volumen, ante el
mismo grado de broncoespasmo.
*3 Ventilación con tiempo espiratorio breve (alta frecuencia respiratoria, relación I/E invertida),
así como también cuando se utilizan altos volúmenes de ventilación.
Eventualmente, puede también generarse PEEPi por la actividad de los músculos espiratorios, en
ausencia de hiperinflación.
Detección del fenómeno de HID
El fenómeno debe ser sospechado cuando se auscultan roncus o sibilancias hasta el fin de la
espiración. Puede ser detectado examinando el comportamiento de distintas variables en pacientes
ventilados mecánicamente:
 Flujo espiratorio persistente al fin de la espiración, en la curva flujo / tiempo
 Caída de las presiones inspiratorias pico y estática al disminuir la frecuencia respiratoria.
 Volumen atrapado al fin de la espiración, si la espirometría se mide con un espirómetro de volumen

(Bennett MA1); ver cuantificación, volumen atrapado.
 Presión positiva en las vías aéreas al fin de la espiración cuando se ocluye la salida del circuito; ver
: cuantificación, auto-PEEP.
Cuantificación de la HID
Técnicamente, no es sencilla. Se puede realizar con mayor precisión en pacientes ventilados en

modalidad controlada, preferentemente bajo relajación muscular, midiendo:
a) el volumen atrapado (su presencia, en general, implica inferir que existe auto-PEEP
de mayor o menor magnitud)
b) la auto-PEEP.
a) Volumen atrapado
Se evalúa permitiendo que se complete la espiración, mediante el siguiente procedimiento:
1. Luego de haber medido el volumen corriente a lo largo de varios ciclos y de haber obtenido el
promedio, se inhibe el ciclado del respirador mediante la brusca reducción de la frecuencia al
mínimo.
2. Medir (espirómetro volumétrico) el volumen espirado, prolongando la maniobra de medición hasta

que finalice totalmente la salida de gas (20-50 seg.).
3. El volumen medido representa el VEI (volumen al fin de la inspiración).
4. La diferencia entre el VEI y la media del volumen corriente de los ciclos anteriores es el volumen
atrapado.
45
b) Auto-PEEP
La PEEP externa aplicada se registra en forma directa en el manómetro del respirador por ser una
presión que se mantiene hasta el fin de la espiración.
Por el contrario, la PEEPi o “PEEP oculta” no se puede leer directamente: la válvula espiratoria
abierta conecta el sistema a la atmósfera y la presión que se registra al fin de la espiración es “0” (presión
atmosférica).
La auto-PEEP se puede cuantificar mediante la siguiente operación:
1. Con el paciente bien adaptado al respirador, se cronometra prolijamente el tiempo espiratorio.
2. Se impide el ciclado mediante el súbito descenso al mínimo de la frecuencia.
3. Se ocluye la salida espiratoria por  0.5 seg. en el preciso momento en que debería comenzar la
inspiración, es decir en el instante en que se cumple el tiempo espiratorio previamente medido.
Esta maniobra cierra el circuito y permite el equilibrio de las presiones desde el alvéolo hasta el
circuito del respirador; de este modo se posibilita el registro de la presión en el manómetro.
4. Se lee, entonces, la presión que “aparece” en el manómetro del respirador: esta presión es la auto-
PEEP.
La maniobra requiere de mucho cuidado en el “timing”, y su reproducibilidad no es buena.
La medición es facilitada si se interpone una válvula en la tubuladura inspiratoria (válvula de Braschi),

la cual permite que el volumen provisto por un ciclo del respirador sea descartado a la atmósfera, en lugar
de ser dirigido al tórax del paciente. Se procede del siguiente modo:
1. Durante la espiración se abre la válvula mencionada, de modo que cuando comienza el siguiente ciclo
inspiratorio del respirador (en el preciso momento en que le corresponde, según la frecuencia
respiratoria programada), el volumen provisto no ingresa al tórax.
2. En tanto, la válvula espiratoria del respirador permanece ocluida a lo largo del período inspiratorio,
como en cualquier inspiración provista por el aparato. Ello deja cerrado el sector del circuito que
incluye al paciente y al punto de sensado de la presión (habitualmente la Y del circuito), lo que permite
el registro de presión en el manómetro del respirador.
3. La lectura en el manómetro durante el período inspiratorio descrito corresponde a la PEEPi.
Actualmente, varios modelos de respiradores de última generación están provistos de un sistema

para la inhibición automática de un ciclo inspiratorio y la oclusión de la válvula espiratoria en el momento
preciso, automatizando la medición.
Otras técnicas permiten estimar indirectamente la magnitud de la PEEPi :
1. Medir la presión estática (Pest), bajo el modo y la frecuencia con que el paciente
está siendo ventilado.
2. Provocar una apnea prolongada bajando abruptamente la frecuencia al mínimo.
46
3. Luego de 20 seg. o más, reiniciar el ciclado del respirador.
4. Medir la Pest del primer ciclo post-apnea.
5. La diferencia entre ambas determinaciones de Pest corresponde a la auto-PEEP.
Si se dispone de un espirómetro volumétrico, se puede proceder como sigue:
Medir volumen corriente, Pest, y calcular la compliance del sistema respiratorio en

situación basal
Determinar el volumen atrapado como fue descripto mas arriba
Dividiendo el volumen atrapado por la compliance se obtiene la PEEPi
Significación
El atrapamiento aéreo y la auto-PEEP habitualmente pasan inadvertidos, aunque se presentan con

frecuencia apreciable. Su presencia es característica en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, pero
también se observa en el ARDS, especialmente cuando el volumen minuto ventilatorio es elevado.
La distensión pulmonar producida por este mecanismo puede ocasionar efectos hemodinámicos y
mecánicos adversos:
 barotrauma.
 compromiso hemodinámico.
 incremento del trabajo respiratorio ejercido por el paciente por elevación del umbral
para la inspiración (en ventilación asistida o en SIMV, y también durante el destete
del respirador).
 aplanamiento diafragmático, con el compromiso funcional consecuente de la bomba
ventilatoria.
 errores en la medición de la compliance y de la presión ocluida de la arteria
pulmonar.
 En modos centrados en la presión, se reduce el VT, para un mismo nivel de presión
programado
Por ello, para evitar la hiperinflación se debe intentar corregir las anormalidades reversibles
presentes en el enfermo (secreciones, broncoespasmo), en el tubo endotraqueal (calibre) o maniobrar con
los mandos del respirador (prolongar el tiempo espiratorio disminuyendo la frecuencia o reduciendo la I/E,
disminuir el volumen corriente).
Cuando la auto-PEEP es causa de aumento del trabajo respiratorio por disminución

(“endurecimiento”) de la sensibilidad para el gatillado del respirador, la aplicación de PEEP extrínseca
permite disminuir el esfuerzo muscular para provocar el ciclado del respirador. En los pacientes con EPOC
o asma, cuando la limitación dinámica al flujo por colapso espiratorio de la vía aérea contribuye al
atrapamiento aéreo, la disminución del volumen corriente o la utilización de PEEP extrínseca (con extrema
precaución) contribuyen a minimizar el fenómeno. En esta situación es posible obtener una estimación de
la auto-PEEP aplicando PEEP externa en pequeños incrementos y midiendo la P est cada vez que es
modificada la PEEP externa: cuando ocurra una elevación de la P est. habrá sido superado el nivel de
PEEPi . El monto de PEEP aplicado será el necesario para contrabalancear el nivel de auto-PEEP que
estaba presente antes de ser practicada la maniobra.
Durante la ventilación mecánica en algunos pacientes con hipoxemia severa por ARDS, la auto-
PEEP resultante de la modalidad ventilatoria empleada (p. ej., ventilación con relación I/E invertida) puede
ser aceptada como mecanismo para lograr reclutamiento alveolar.
47
APENDICE II: LAS RESISTENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO
La fuerza que debe desarrollarse en el sistema respiratorio para vencer las resistencias al
movimiento del pulmón y de la caja torácica, es tan importante que requiere un gran gasto de energía. De
hecho, la mayor parte del consumo de oxígeno de la respiración se utiliza en este proceso.
Tales resistencias son:
 Las atribuibles a la pared del tórax

 Las correspondientes al tejido pulmonar
 Las de las vías aéreas
Ellas, igual que en un circuito eléctrico, deben considerarse dispuestas en serie y por ello se deben sumar.
La fuerza requerida para oponerse a las resistencias también se relaciona con la velocidad
del flujo de aire que ingresa al aparato respiratorio y tal relación variará a su vez, con el grado de
turbulencia del aire. En el flujo de tipo laminar, las moléculas del gas se mueven en paralelo al eje
longitudinal de la vía aérea y las moléculas centrales se mueven más rápidamente que las de la periferia.
En el flujo de tipo turbulento, las partículas se mueven hacia adelante pero también lo hacen hacia los
costados, chocando entre sí. Cuando el flujo es laminar, la fuerza necesaria para vencer la resistencia,
resulta proporcional a la velocidad de flujo, pero si el flujo es turbulento, la fuerza a desarrollar, varía en
forma proporcional al cuadrado de la velocidad de flujo.
El grado de turbulencia de una corriente, es definida a través del número de Reynolds:
V x R x p
V = velocidad de flujo
R = radio de la vía aérea
p = densidad del gas
v = viscosidad del gas
En definitiva el número de Reynolds, está expresando la relación entre las fuerzas inerciales
y las fuerzas viscosas, en un determinado sistema. Si el número de Reynolds, es menor de 1000, el flujo
es laminar, y si es mayor de 2000, es totalmente turbulento. Entre ambos valores se habla de flujos
parcialmente laminares o turbulentos. Durante la respiración tranquila, el número de Reynolds, en la
tráquea es de 1500, de manera que es parcialmente laminar o parcialmente turbulento. Si se incrementa la
velocidad de flujo, la turbulencia ascenderá con el número de número de Reynolds. Además, a nivel de las
bifurcaciones bronquiales, la turbulencia también se incrementa. Obsérvese que a menor diámetro de la
vía aérea menor número de Reynolds (menor turbulencia). En los bronquíolos terminales, debido al
pequeño diámetro de la vía aérea, el flujo puede ser totalmente laminar debido al descenso significativo del
número de Reynolds.
Si el flujo es laminar, se define a través de la ley de Poiseuille:
48
R4 . P
V (flujo) =
8 .v. l
P = Diferencia de presión entre los extremos

l = longitud del tubo
Como se ve, el flujo laminar depende en forma inversa de la viscosidad del gas (a mayor
viscosidad < flujo y por lo tanto menor número de Reynolds, mayor posibilidad de flujo laminar)
Si el flujo es turbulento:
R5 .  . P
V =
8.p.l
Como resistencia es P / flujo (Omh), entonces resistencia será igual a:
8.p.l
resistencia =
R4 . 
La resistencia aumenta con la disminución del radio del tubo, en especial si el flujo es turbulento y
con el aumento de la longitud del tubo. El flujo turbulento es dependiente de la densidad del gas, pero
no depende de la viscosidad. Es por esto que en situaciones de flujo turbulento, se indica el uso de un
gas como el helio, muy viscoso, pero poco denso. El helio, puede empeorar con su uso, a un paciente
sano, con flujo laminar, por su alta viscosidad (puede disminuir el flujo).
La resistencia correspondiente a la vía aérea, constituye el 90 % de la resistencia total del

aparato respiratorio. Esta resistencia, que depende del diámetro de la vía aérea, como ya se ha visto,
también varía con el volumen pulmonar, ya que el diámetro de la vía aérea también se halla influido por el
volumen pulmonar. Así, en inspiración el diámetro aumenta, y en espiración disminuye. La resistencia
normal de las vías aéreas es aproximadamente de 0,5 a 5 cm de H20/L/seg.
En el pulmón normal, la resistencia de la vía aérea tiene una relación directa con el volumen
pulmonar. La resistencia es mínima a capacidad pulmonar total y máxima a volumen residual. Esto se
explica por el efecto ejercido por el parénquima pulmonar distendido sobre la vía aérea. Este efecto puede
variar en condicionas patológicas si tales condiciones afectan la elasticidad pulmonar.
El ciclo respiratorio influye también sobre la resistencia de la vía aérea, en inspiración y

relacionado con el concepto anterior, las resistencias son menores por el efecto de tracción que ejerce el
parénquima pulmonar distendido sobre las vías aéreas. Este fenómeno es máximo en estado de
hiperinflación pulmonar. En el período espiratorio el efecto es contrapuesto, pero además, durante la
espiración forzada, la resistencia de la vía aérea aumenta debido al llamado efecto de compresión
dinámica de la vía aérea: la presión intrapleural en condiciones estáticas, es transmitida al espacio
peribronquial, de modo que en estas condiciones ambas presiones son iguales. En condiciones dinámicas
la presión pleural supera a la peribronquial, lo que determina el colapso de la vía aérea en ese punto
(compresión dinámica de la vía aérea). La presión pleural en espiración forzada, en un punto supera a la
49
presión intraluminal y a la presión elástica de la pared bronquial que tienden a mantener abierta la vía
aérea. Este punto es llamado de igual presión y es donde se produce el cierre dinámico de la vía aérea.
En definitiva, la presión intraluminal, depende de la presión alveolar y de la resistencia de la

vía aérea. Estos dos elementos contribuyen al gradiente de presiones que se observa entre el alvéolo y la
atmósfera, en espiración. Durante la espiración, la resistencia se incrementa, debido a la disminución del
diámetro de la vía aérea, el gradiente de presiones se incrementa, pero como la presión intraluminal se
reduce, en un determinado punto, la presión peribronquial excede la presión intraluminal. Además, al
disminuir el volumen pulmonar, las líneas de tensión que en inspiración, se estiran ejerciendo una tracción
sobre la vía aérea, disminuyen tal tracción favoreciendo el cierre de la vía aérea. En un punto de equilibrio
de todos estos determinantes, se produce colapso de la vía aérea, el volumen que existe en el pulmón es
tales circunstancias, se denomina volumen de cierre. A partir de estos mecanismos, se observa que aún
en espiración forzada, nunca se advierte colapso pulmonar total, ya que ante el cierre de la vía aérea, un
volumen determinado de gas quedará en el pulmón (volumen residual), si la espiración no es forzada, el
colapso de la vía aérea no sucede y las fuerzas elásticas del pulmón se equilibran en forma pasiva con las
fuerzas expansivas de la caja torácica y la espiración concluye. El volumen que queda en el pulmón en
estas circunstancias es mayor y se denomina capacidad residual funcional.
En circunstancias de incremento de la resistencia de la vía aérea, todos estos fenómenos,

continúan observándose. Al producirse el cierre de la vía, se incremente la presión existente entre el
alvéolo y el sitio de cierre, permitiendo que la vía aérea vuelva a abrirse hasta alcanzar un nuevo equilibrio
y así sucesivamente hasta que termina la espiración. El nivel de atrapamiento gaseoso en estos casos,
dependiente de cuán precoz sea el punto de cierre, dependerá del grado de obstrucción, del esfuerzo
espiratorio(incremento de la presión pleural) y del patrón respiratorio. En pacientes con patología que
reduce la elasticidad pulmonar(enfisema), el cierre puede ocurrir antes y el atrapamiento de aire ser mayor.
Una forma práctica de estimar resistencia inspiratoria en el paciente ventilado

mecánicamente, es :
P pico – P plateau
R insp. =
Pico flujo insp.
Las resistencias espiratorias pueden estimarse en forma práctica a través de la fórmula:
P plateau – PEEP
R esp =
Flujo pico espiratorio
Cuando las constantes de tiempo son muy desiguales en el pulmón, por ejemplo en pacientes
ventilados con obstrucción importante al flujo aéreo, puede ser de importancia establecer una diferencia
entre la resistencia inspiratoria “óhmnica” o la que se desprende de dividir la diferencia entre P pico y P1
(plateau a flujo cero pero al inicio del plateau), con el flujo pico. Si permitimos una pausa de 5 segundos, y
medimos la presión estática a este nivel, habremos permitido una estabilización de las presiones de los
alvéolos que con distintas constantes de tiempo, tardan diferentes tiempos para llenarse o vaciarse. A esta
resistencia podríamos denominarla total y se desprende de dividir la diferencia de p pico con la presión
plateau a fin de inspiración, esto es con pausa de 5 segs. Cuanto mayor sea la diferencia entre esta
resistencia total y la óhmnica, mayor grado de obstrucción existirá en el paciente.
50
APÉNDICE III. VENTILACIÓN MECÁNICA EN POSICIÓN PRONO
La VM en posición prono, parece mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con injuria pulmonar
y además, también evitaría la aparición de lesiones por el efecto de la ventilación mecánica a presión
positiva, según se ha informado en algunas publicaciones. El hecho que aún no halla una clara explicación
sobre por qué suceden estos acontecimientos beneficiosos y sumado a ello las dificultades técnicas con
que se encuentran médicos, enfermeros y kinesiólogos que desean colocar un paciente en posición prono,
hacen que el método aún no se halle totalmente difundido en la práctica actual, no sólo para el tratamiento
de los enfermos con injuria pulmonar probada, sino también para aquellos casos con riesgo importante de
presentar injuria, que se hallen ventilados.
Las hipótesis por las que el cambio de posición pueden mejorar a estos pacientes, son variadas y
muchas de ellas no han sido probadas científicamente en humanos, si bien hay aval experimental
suficiente para muchas de ellas. Se ha postulado, que la CRF se incrementaría en posición prono y que el
efecto beneficioso se debería al hecho que unidades antes no ventiladas, en esta posición se “abrirían”
más fácilmente, teniendo por ello un efecto asimilable al de PEEP. Estudios con TAC llevados a cabo en
estos pacientes, parecen demostrar que los infiltrados siempre se distribuyen en las posiciones
dependientes, de modo que no sería este solamente el motivo por el cual la PaO 2 mejoraría al colocar el
paciente en posición prono. Se ha pensado entonces que el mejoramiento de la movilidad diafragmática,
en especial en las regiones dorsales que la posición prono determinaría en los pacientes, podría jugar un
papel importante en la mejoría. Hay suficiente evidencia que en el paciente ventilado y sedado la movilidad
del diafragma es mayor en las áreas no dependientes, que en caso de la ventilación supina sería hacia el
esternón, contribuyendo ello a la hiperinflación de tales regiones.
La explicación más atractiva, parece estar relacionada con los gradientes de presión transpulmonar,
que resultarían más homogéneos ( y por ende la ventilación también sería más homogénea) en posición
prono con respecto a supino y ello parece ser evidente tanto en pulmones injuriados como en sanos. En
otras palabras, en posición prono existirían menos regiones colapsadas y menos regiones
sobredistendidas, con lo que se explicaría la mejoría de la oxigenación y se evitaría la injuria pulmonar
inducida por el respirador al ventilarlos de esta manera.
En la actualidad, deberemos considerar colocar un paciente en posición prono cuando aún

ventilando con un nivel adecuado de PEEP, se requiere un F IO2 elevada (> de 60 - 70 %) para mantener
una SaO2 segura.
Se requieren por lo menos cuatro operadores para cambiar de posición al enfermo. Cuanto mayor
sea el peso corporal del enfermo y mayor el número de catéteres que tenga, es posible que se requiera un
mayor número de operadores. Luego de una experiencia importante, se puede concluir que existen muy
pocas situaciones en las que no es posible realizar el cambio de posición (pacientes con abdomen abierto
y contenido [aún en estos casos, con adecuada estabilización de la pared con una faja tipo Montgomery,
se puede intentar], pacientes con PIC inmanejable [hemos hecho la experiencia con varios y la PIC en
algunos desciende, siendo importante evitar la lateralización de la cabeza, no siempre fácil de lograr],
severo deterioro hemodinámico, etc.). Los puntos de apoyo que deben protegerse y evaluarse
frecuentemente son: la rodillas, las crestas ilíacas, la nariz, el tórax y la frente. Se debe fijar firmemente el
tubo endotraqueal y es conveniente colocar una almohada en la región abdominal. Si se pudiese, es
recomendable colocar la cabeza del enfermo, por fuera de la superficie de la cama, sostenida por un
soporte de dos estructuras paralelas, con una almohada en su extremo donde apoya la frente.
Cuánto tiempo debe permanecer el paciente en posición prono, no está aún definido. Por lo menos
debe permanecer 6 – 8 horas. Si es posible mantenerlo más tiempo también se recomienda. Si al recolocar
51
al paciente en posición supina la desaturación reaparece, será necesario recolocarlo nuevamente en

prono.
Cerca de 3/4 ó 2/3 de la totalidad de los pacientes colocados en prono suelen mejorar su
oxigenación. En la mayoría esta respuesta se observa en minutos. Un porcentaje no despreciable de los
pacientes, pueden volver a presentar hipoxemia severa al ser colocados en posición supina.
Que un paciente no responda a la colocación en posición prono en una oportunidad, no significa

que no vaya a responder luego, por lo que se recomienda volver a intentar.
APÉNDICE IV: MANIOBRA DE RECUTAMIENTO PULMONAR
En los pacientes con injuria pulmonar aguda, la hipoxemia puede ser tan severa que resulte
refractaria al incremento de la fracción inspirada de oxígeno. Tal situación depende de la presencia
de un monto importante de alvéolos colapsados que generan shunt. Revertir el colapso y mantener
los alvéolos abiertos una vez reclutados, es todo una estrategia en sí misma y ha sido denominada
desde hace algunos años como “Técnicas de pulmón abierto”. En general esto consiste en utilizar
VT relativamente bajo (5-8 ml /kg) PEEP adecuada, TI de más de 1,5 seg y diferencia entre PEEP y
plateau o Presión máxima en vía aérea (si al paciente se ventila en PCV), no mayor de 20 cm de
agua. En la mayor parte de los casos suele ser necesario aplicar presiones más altas hasta lograr
producir la apertura de las unidades colapsadas, lo cual puede ser difícil, a semejanza de lo que
sucede cuando se quiere inflar una bombita de carnaval, con aire, en tal situación cuesta mucho
trabajo pasar de la posición de reposo o colapso a adquirir algo de volumen, cuando el volumen
comienza a incrementarse, se requiere muchísimo menos esfuerzo para seguir insuflando. La
maniobra de reclutamiento es el esfuerzo importante que debemos imprimir sobre el sistema
respiratorio para lograr el inflado inicial.
Existen muchas descripciones de las maniobras de reclutamiento y los autores no terminan

de consensuar una manera de realizarla, por lo que en general, en todas las descriptas hay algo de
artesanal. Se describirá aquí una de esas formas:
En primer lugar se determinará el nivel de PEEP adecuado con la maniobra de Amato o de

Anzueto. Si el paciente continúa hipoxémico o debe ser desconectado transitoriamente del
respirador, se procederá de la siguiente manera:
1) Colocar al paciente en modo PCV y colocar un nivel de PEEP 5 cm de agua superior al nivel
basal. Nivel de presión inspiratoria : 20 cm de agua. Frecuencia respiratoria 10 ciclos/min. TI 3
seg (I:E 1:1). La maniobra se mantendrá durante 2 min.
2) Se incrementa el nivel de PEEP 5 cm de agua con respecto al valor anterior, manteniendo el
resto de los parámetros ventilatorios. Tal maniobra se mantendrá por 2 min
3) Se incrementa el nivel de PEEP 5 cm de agua con respecto al valor anterior, manteniendo el
resto de los parámetros ventilatorios. Tal maniobra se mantendrá por 2 min.
4) Si el VT descendiera en forma importante ( 10 % con respecto al basal) si se evidenciara
deterioro hemodinámico, o la SaO 2 desciende, la PaCO2 aumenta o el end tidal de CO2
desciende, se suspenderá la maniobra.
5) Nunca se superará un máximo de presión en la vía aérea de 60 cm de agua
52
6) Las próximas maniobras de reclutamiento se realizarán ante un nuevo episodio de desaturación

arterial de O2 persistente o desconexión del paciente del respirador. En tal caso, se iniciará la
maniobra con el nivel de PEEP que haya logrado un mayor VT y oxigenación en la última
maniobra de reclutamiento realizada.
La maniobra de reclutamiento, puede utilizarse con el paciente en posición prono o en

posición supina. Si el paciente se halla en posición supina y la realización de la maniobra no mejora la
oxemia se debe repetir cambiando de posición al paciente. Si se realiza la maniobra y se observa mejoría,
se deberá colocar más nivel de PEEP que el que venía recibiendo, ya que debe interpretarse la mejoría
como respuesta de reclutamiento de unidades que de haber tenido adecuada PEEP, no estarían
colapsados.
EQUIVALENCIAS
1 Kp = 7,5 mm Hg = 10 cm de agua
1 mm Hg = 1,36 cm de agua = 0.13 Kp
1 Kgm = 10 joules
53

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INSTRUCTIVO DE VENTILACIÓN MECÁNICA.

Instructivo de ventilación mecánica

AUTORES: Apezteguia, C.; Villarejo, F.

Objetivos generales de la ventilación mecánica (VM)

El proceso ventilatorio pulmonar requiere de la generación de diferencia de presiones entre la vía

donde, V representa el cambio de volumen experimentado en el sistema (caja torácica y pulmón) y

Presión generada para V

CONSTANTE DE TIEMPO = RESISTENCIA x DISTENSIBILIDAD

Es necesario entonces, subrayar la importancia que adquiere en estas circunstancias, el monitoreo

CONCEPTO DE PRESION TRANSPULMONAR ( Ptp):

En espiración, la presión alveolar va disminuyendo a medida que disminuye el volumen pulmonar, y

CONCEPTO DE DISTENSIBILIDAD ESPECIFICA:

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MÉCANICA

Aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria que no responden a la terapéutica conservadora

En general, las causas que llevan a un paciente a la ventilación mecánica, son:

Capacidad vital por debajo de 12 - 15 ml/kg.

Frecuencia respiratoria > de 35 x min.

Iniciando la asistencia respiratoria.

El soporte respiratorio básicamente puede ofrecerse de dos maneras:

1) con vía aérea artificial (tubo endotraqueal)

La vía aérea artificial.

Si el paciente no estuviese traqueostomizado previamente, se indica la instalación de una vía aérea

Luego de 15 a 20 días de la colocación de un tubo endotraqueal, si se considera que al paciente lo

GENERALIDADES SOBRE LOS APARATOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

VARIABLES Y SUS MODIFICACIONES:

La presencia de auto-PEEP, tubos endotraqueales finos, enfermedades obstructivas, pérdidas en el

controlados, es recomendable mantener la programación de la sensibilidad entre los límites consignados

En ventilación centrada en el volumen, el VT programado, puede ingresar a diferente velocidad. La

Cuando se ventila un pulmón enfermo, la regla es que la patología se distribuya en forma no

Ej: T TOT = 6; I:E = 1: 3 (1+ 3 = 4) , el TI = 6/4 = 1,5 seg

Cómo determinar la relación I:E, la duración del T.I. o la del T.E. si :

1) Puedo programar la relación I:E ( ej: 1:2) y la frecuencia respiratoria (10/min):

2) Programo el flujo (velocidad constante, 60 L/min), el VT (0,7 L) y la frecuencia

3) Programo frecuencia respiratoria ( 20 / min) y T.I. ( 0,5 seg) :

4) Programo el porcentaje del T.I. ( 25 % ) y la frecuencia respiratoria ( 15 / min):

5) Si estamos ventilando al enfermo con modo limitado por presión, al programar la

El T.E. se relaciona con las siguientes variables:

En realidad, si simplifican estos términos queda:

Concepto de Volumen Compresible:

Volumen compresible = ( P pico – PEEP) x distensibilidad de las tubuladuras (2-3 ml/cm

No considerar el volumen compresible, puede sobre-estimar la compliance pulmonar,

VT programado (confirmando que se entrega)

La compliance de las tubuladuras también puede contribuir a distorsionar la medición de auto-

La mayoría de los respiradores modernos, luego de su encendido, establecen la compliance de las

Homogeneización de los gases intrapulmonares durante la VM

T.I x Presión inspiratoria + T.E. x PEEP total (PEEP e + PEEP i )

Si el paciente NO interviene en el inicio de la inspiración, la respiración es mandatoria, si el paciente

En general, es preferible no utilizar deliberadamente métodos de ventilación totalmente controlados y

1) El uso prolongado de sedantes y relajantes musculares puede producir efectos no deseados a

En el modo A/C, en la variante centrada en el volumen, habitualmente se programa un volumen

Si el modo A/C es aplicado en forma adecuada, es un método propicio para efectuar la VM en

1) Adecuada sincronía entre paciente y respirador

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): Consiste en un modo ventilatorio, que

“ventana”será de 10 segundos. En estos 10 seg, el paciente puede tener o no respiraciones espontáneas,

Otra técnica de ventilación mecánica, que es esencialmente diferente a la ventilación centrada en el

Puede aplicarse de dos maneras:

Es de suma importancia, el monitoreo de las presiones de la vía aérea mientras se aplica

No es conveniente aplicar CPAP a pacientes con deterioro hemodinámico, con depresión de la

Monitoreo respiratorio básico

Es adecuado, además, asegurarse que la FiO2 programada, es realmente la ofrecida por el

Monitoreo del intercambio gaseoso

ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR: