INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Vega, Pamela
Especialista en Emergentología. Servicio de Medicina de Urgencias, Hospital Municipal de
Agudos “Dr. Leónidas Lucero”.

La insuficiencia respiratoria (IR) en términos generales se puede entender como un estado y/o
evento terminal derivado en la gran mayoría de los casos por una dificultad respiratoria (DR)
progresiva que ha sobrepasado los límites de compensación, y en otros como un evento súbito
generalmente originado por una alteración a nivel del sistema nervioso central.
La insuficiencia respiratoria es diagnosticada por parámetros bioquímicos (presion arterial de
oxigeno y dioxido de carbono) que clínicos. Se propen a todo médico realice el diagnóstico
basado en la clínica, en todo nivel de atension (prehospitalario y hospitalario) basandonos en la
importancia de su sospecha y en un pronto y oportuno manejo, antes de que la insuficiencia
respiratoria progrese a una falla cardiopulmonar y de allí al paro cardíaco.

El proceso de la respiración presenta dos etapas o fases bien definidas:

 Oxigenación: proceso por el cual el organismo tiene la capacidad de internalizar el

oxígeno de la atmósfera para ser entregado a los tejidos.

 Ventilación: capacidad que tiene un organismo de desalojar, eliminar el dióxido de

carbono como producto del catabolismo celular.
RESPIRACIÓN  se define como un equilibrio entre la utilización del oxígeno y la eliminación
del dióxido de carbono.

Teniendo en cuenta las definiciones anteriores, es importante definir que se entiende por DR e
IR:
 Dificultad Respiratoria (DR): estado clínico caracterizado por una alteración de la
mecánica ventilatoria (esfuerzo respiratorio o respiración superficial, uso de músculos
accesorios), o frecuencia respiratoria alterada (en más o en menos). La DR es un
estado clínico progresivo (leve, moderado, grave) que si no se ofrece un tratamiento
adecuado y oportuno progresa a una insuficiencia respiratoria.
Es un estado clínico que representa un reto para el médico, que se inicia en el
momento que toma contacto con el paciente. Las clasificaciones como “leves”
generalmente llevan a una interpretación muy subjetiva y, en algunos casos, se
minimiza la intervención terapéutica a estos estados. Los cuadros clasificados como
“graves” están muy cerca de la falla ventilatoria, por perdida de los mecanismos
compensadores, y la insuficiencia respiratoria, con necesidad de implementar medidas
rapidas para evitar el progreso a una falla cardiopulmonar.
 Insuficiencia Respiratoria (IR): es un estado clínico de oxigenación y ventilación
inadecuada, o ambas. Es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función
 básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire
ambiental y la sangre circulante.
A diferencia del concepto anterior, la IR es un concepto gasométrico (bioquímico) que
se define por presiones parciales de oxígeno (PaO 2) menores a 60 mmHg (hipoxemia)
y/o presiones parciales de dióxido de carbono (PaCO 2) mayores a 50 mmHg
(hipercapnia) en el caso de los niños y mayores a 45 mmHg en adultos.

A modo de resumen, podemos decir que el diagnostio de la insuficiencaia respieratoria se

realiza en base a hallazgo bioquímico. Vale aclarar que si solo nos basamos en parámetros
bioquímicos para establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento llegaríamos tarde en el
abordaje de cualquier paciente. Por tal motivo es fundamental retomar los hallazgos clínicos
y de monitorización del paciente (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y saturación de
oxigeno medida por oximetría de pulso) al momento del primer contacto, que requieren de un
conocimiento de la fisiología semiología y fisiopatología de las entidades que de forma directa e
indirecta afectan los procesos de oxigenación y/o ventilación.

FISIOPATOLOGÍA

El sistema respiratorio se compone de la vía aérea (que se extiende de la boca y las fosas
nasales hasta los bronquiolos terminales), pulmones (sacos alveolares) y músculos
respiratorios (que forman parte de la cavidad torácica), que provocan el movimiento del aire
tanto hacia adentro como hacia afuera del cuerpo.
Dentro del sistema alveolar de los pulmones, las moléculas de oxígeno y dióxido de carbono se
intercambian pasivamente, atravesando la membrana alveolar por difusión, entre el entorno
gaseoso y la sangre (sistema capilar que recubre a casa saco alveolar).
La ventilación es un proceso cíclico y consta de dos etapas: inspiración y espiración. La
inspiración es un fenómeno activo, caracterizado por el aumento del volumen torácico que
provoca una presión intrapulmonar negativa y determina el desplazamiento de aire desde el
exterior hacia el interior de los pulmones. La contracción de los músculos inspiratorios
principales, diafragma e intercostales externos, es la responsable de este proceso. Una vez
que la presión intrapulmonar iguala a la atmosférica, la inspiración se detiene y entonces,
gracias a la fuerza elástica de la caja torácica (fenómeno pasivo en condiciones normales, ed
decir sin enfermedad), esta se retrae, generando una presión positiva que supera a la
atmosférica y determinando la salida de aire desde los pulmones.
La ventilación y respiración se controla a través del sistema nervioso central. Los centros
respiratorios se ubican en el tronco cerebral, bulbo raquídeo y protuberancia. Reciben señales
a través de quimiorreceptores centrales (en relación con la concentración de PaCO 2 en sangre
y los cambios del pH a nivel del líquido cefalorraquídeo) y periféricos (presentes en carótidas y
cayado aórtico en función a las concentraciones de PaO2 y pH de la sangre).

Cualquier alteración a nivel de cada componente del sistema respiratorio (sistema nervioso,
musculatura, red alveolar, membrana alveolar o red capilar) generará dificultar respiratoria
progresiva que desencadenara una insuficiencia respiratorio si no se realiaz un tratamiento
oportuno.

CLASIFICACIÓN

La IR puede clasificarse basándose en diferentes criterios:

CRITERIO CLINICO EVOLUTIVO
 IR aguda  Se instaura en un breve periodo de tiempo (minutos, horas o días), sin
haber producido todavía mecanismos de compensación (pH acido, sin elevación de
bicarbonato, etc).
 IR crónica  Generalmente se produce en personas con patologías crónicas
(pulmonares o extrapulmonares), es un estado que se da con el tiempo (días o meses).
 En estos casos ya se habrán producido mecanismos de compensación (bicarbonato
elevado sin alterar el pH, concentraciones de PaCO2 elevadas).
 IC crónica reagudizada  Se establece en pacientes con IR crónica que sufren
descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen que empeore el
intercambio gaseoso.

CRITERIO SEGÚN MECANICMO FISOPATOLOGICO

 Disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO 2)  Situaciones en las que
la presión barométrica o el aporte de oxígeno disminuye, producen una disminución en
la cantidad de oxígeno inspirado y secundariamente se reducirá la PaO 2. Se corrige
con incremento de FIO2 (aplicación de oxigeno).
Ejemplo: pacientes que ascienden a grandes alturas, inspiración de mezclas gaseosas
con concentraciones reducidas de oxígeno.

 Hipoventilación alveolar  Falla la bomba ventilatoria, la hipoventilación ocasiona

que disminuya PaO2 con retención de CO2 secundaria. La administración de oxígeno
suplementario corrige parciamente la IR, por lo que es imperativo tomar acciones para
mejorar la función ventilatoria.
Ejemplos: alteraciones del sistema nervioso central (infecciosas o traumaticas),
enfermedades neuromusculares, alteraciones de la caja torácica y sobredosis de
fármacos.

 Alteración de la relación ventilación perfusión (V/Q)  Es el mecanismo más

frecuente de causa de hipoxemia. Las unidades pulmonares mal ventiladas en relación
con su perfusión inadecuada. Las causas más frecuentes son los trastornos que
determinan la existencia de unidades pulmonares mal ventiladas (obstrucción de la vía
aérea, atelectasias, consolidación o edema de origen cardiogénico o nocardiogénico). A
esto se asocian los trastornos de mala circulación (pacientes anémicos, enfermedad
pulmonar de tipo enfisema donde se pierdo superficie vascular para realizar el
intercambio gaseoso). La administración de oxigeno mejora la PaO2 debido que el flujo
se distribuye a las zonas mejor ventiladas para realizar el intercambio.
Ejemplo: neumonía, atelectasia, asma, enfisema pulmonar, tromboembolismo de
pulmón en adultos.

 Alteración de la difusión  Alteración a nivel de la membrana alveolar, incrementa la

separación física del gas y la sangre haciendo dificultosa la difusión entre ambos. Al
administrar oxigeno se corrige parcialmente.
 Ejemplos: engrosamiento de la membrana alvéolo-capilar como neumopatías
intersticiales difusas, colagenopatías, edama pulmonar, enfisema pulmonar con pérdida
del lecho capilar.

 Efecto del cortocircuito derecho izquierdo  Se conoce como shunt cuando parte
de la sangre venosa llega al sistema arterial sin oxigenarse por las regiones ventiladas
del pulmón, esta puede ser anatómica o fisiológica. Es uno de los extremos del
desequilibrio V/Q donde la ventilación cero y la perfusión es adecuada pero no se
realizas intercambio gaseoso, V/Q=0. Este trastorno no corrige con oxígeno.
Ejemplo: cardiopatías congénitas, atelectasias.

Mecanismos PaO2 PaCO2 D(A-a)O2 Respuesta al O2

Disminución FiO2 ↓ ↓ Normal Si
Hipoventilación alveolar ↓ ↑ Normal Si

Alteración de la difusión ↓ ↓ ↑ Si

Shunt ↓ ↓ ↑ No o ↓

Desequilibrio V/Q ↓ ↓, normal o ↑ ↑ Si

CRITERIOS SEGÚN ANALISIS DE GASOMETRIA ARTERIAL

 IR tipo I  IR normocapnica.
La cual se caracteriza o parametriza por una PaO2 baja, con una PaCO2 normal o baja sin una
disminución significativa del volumen minuto.

Niños Adultos
PaO2 <60 mmHg PaO2 <60 mmHg
PaCO2 Normal PaCO2 Normal

 IR tipo  IR hipercapnica.
La cual se caracteriza por la presencia de una PaO2 baja junto con una PaCO2 aumentada con
una disminución del volumen minuto.

Niños Adultos
PaO2 <60 mmHg PaO2 <60 mmHg
PaCO2 >50 mmHg PaCO2 >45mmHg
 CAUSAS

NIÑOS ADULTOS
Bronquiolitis Crisis asmatica
Crisis asmática EPOC
Neumonía Neumonía
Atelectasia Edema agudo de Pulmón
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Neumotórax
Derrame pleural masivo Tromboembolismo de pulmón
Tromboembolismo de pulmón Intoxicación medicamentosa
Sobredosis de sedantes Trastornos musculares
Miatenia Gravis y Guillain-Barré TEC grave
TEC grave Meningoencefalitis
Poliomielitis Sindrome de Distress Respiratorio Agudo
Etc. Etc.

Las causas remarcadas en negrita son las patologías más comunes que llevan a una DR y con
ello la progresión a IR.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnostico de este síndrome (conjunto de signos y síntomas) tendremos en cuenta, la

anamnesis del paciente, interrogando al mismo o algún miembro de su familia, y se deberá
relacionar con el cuadro clínico que presente el paciente (toma se signos volates y examen
físico) y por último la realización de estudios complementarios en relación a la sospecha
clínica.

ANAMNESIS
Debe realizarse un interrogatorio dirigido al motivo de consulta y a la presentación de la
enfermedad relacionándolo con medicación habitual y patologías previas.
 Signos y síntomas actuales: dificultad respiratoria, tiempo de inicio de síntomas,
acompañantes como odinofagia, tos seca o productiva, expectoración (caracteristicas),
fiebre, alteración del nivel de conciencia, disminución de la ingesta, etc.
 Alergias a medicamentos.
 Medicación habitual y última toma. Necesidad de aumento del uso de puff, etc.
 Enfermedades previas: enfermedades pulmonares, cardiovasculares o neurológicas
previas.
 Estado de vacunación.
CUADRO CLÍNICO
Se deberá evaluar al niño o al adulto de manera completa y adecuada, para la cual el médico,
tanto en el ámbito prehospitalario u hospitalario, deberá llevar adelante la evaluación del
paciente de manera sistematizada siguiendo el concepto de ABCD. Esto permitirá al médico y
enfermero evaluar de manera rápida y completa, y facilitara la evaluación sin pasar por alto
signo fundamentales.

A – VÍA AÉREA

Evaluar si la vía aérea esta permeable y sostenible. La permeabilidad es un concepto temporal,

es decir si presenta obstrucción por algún cuerpo extraño o por secreciones que no permitan
una ventilación adecuada.
El decir que una via aérea es sostenible, es un concepto evolutivo que se determina con el
estado respiratorio, circulatorio o neurológico del paciente.
En el momento de la evaluación el paciente puede tener una vía aérea permeable y no
sostenible porque presente una ventilación inadecuada (FR elevada), sensorio disminuido lo
que lleva al personal de atención a tomar medidas inmediatas para evitar el deterioro del
paciente.

B – BUENA RESPIRACIÓN

La respiración normal espontanea se realiza con el mínimo esfuerzo, es el resultado de una

inspiración tranquila y fácil con espiración pasiva. La evaluación de una buena respiración
incluye:
1. Frecuencia respiratoria
Se deberá contar las respiraciones realizadas por el paciente en 30 segundos y
multiplicarlo por dos.
Edad Respiraciones/min
Lactante (<1 año) 30-60
Bebe (1-3 años) 24-40
Preescolar (4-5 años) 22-34
Escolar (6-12 años) 18-30
Adolescente (13-18 años) 12-16
Adulto (>18 años)

Taquipnea: signo más sensible y específico de dificultad respiratoria, es generalmente el

síntoma inicial. Puede ser un mecanismo compensador ante noxas no respiratorias, como
fiebre, dolor, angustia, etc. por aumento de la tasa metabólica.
La presencia de una frecuencia respiratoria igual o mayor a 60 respiraciones por minuto a
cualquier edad es un signo de alarma y nos indica la presencia por sí sola de una dificultad
respiratoria severa, que por fatiga progresará rápidamente a la insuficiencia respiratoria.

Bradipnea: es un signo tardío e indica mayor nivel de gravedad, se puede evaluar al paciente
con respiración superficial, irregular y con una frecuencia menor a la esperada por la edad.
Suele ser causada por fatiga de músculos respiratorios, lesión a nivel de sistema nervioso
central, o por intoxicación con fármacos.

Apnea: se define apnea a la interrupción de la respiración por 20 segundos o mas para

cualquier edad.

2. Esfuerzo respiratorio
En este apartado evaluaremos el uso de músculos accesorios para evaluar el grado de DR que
presente el paciente.

Retracciones musculares: el reclutamiento de estos músculos es en sentido caudocéfalico

(de abajo hacia arriba), nos permite ir identificando de una manera más objetiva los grados de
dificultad respiratoria, es así como las manifestaciones clínicas dadas por la presencia de
retracciones subcostales hasta uso de músculos supraclaviculares/supraesternales nos
marcará la progresión de una dificultad leve hasta una severa, respectivamente.
Subcostal – Intercostal – Supraclavicular – Supraesternal

Aleteo nasal: es la dilatación de las fosas nasales para aumentar el flujo de aire en la
inspiración. Este signo se observa con mayor frecuencia en lactantes o niños pequeños dado
que su respiración es predominantemente nasal.

Cabeceo o disociación toraco-abdominal: signos tardíos y sugestivos de deterioro

inminente. El cabeceo se produce por el uso de músculos del cuello, en la inspiración se
contraen extendiendo el cuello y elevando el mentón para mejorar el ingreso del flujo de aire y
el la espiración se relajan dejando caer el mentón hacia adelante.
Lo mismo sucede con la disociación toraco-abdominal, se produce por agotamiento de los
músculos accesorios previamente mencionados. El paciente durante la inspiración retrae el
tórax y expande el abdomen. Debemos recordar que el uso de músculos abdominales en la DR
debe interpretarse como un signo sugestivo de inicio de la IR.
 3. Expansión torácica y movimiento respiratorio
En este apartado es fundamental evaluar la simetría del movimiento de la expansión de la caja
torácica. En casos de asimetría podría corresponder a neumotórax, hemotórax, derrame
pleural, atelectasia masiva, etc.

4. Ruidos respiratorios y de la vía aérea

Se deberá evaluar los ruidos respiratorios, que pueden ser audibles con y sin el estetoscopio.
Dependiendo de la causa que lleve al paciente a la IR se escucharan determinados ruidos.

Estridor: es un ruido agudo que generalmente se produce en la inspiración (aunque puede

encontrarse en los dos tiempos respiratorios) que indica obstrucción de la vía aérea
extratorácica. Lo producen obstrucción por cuerpo extraño, alteraciones congénitas de la
laringe (laringomalacia) o adquiridas infecciosas (laringitis), secundarias a inflamación
(anafilaxia) o por trauma laríngeo.

Quejido: son ruidos graves que se producen habitualmente en la espiración, producto de la

exhalación a glotis cerrada y generalmente responden a procesos del tejido pulmonar que
afectan a la vía aérea de pequeño calibre, alveolos o ambos por colapso. Es un signo tardío y
grave.

Rales gruesos transmitidos: es el signo que indica obstrucción parcial de la vía aérea
superior por secreciones, sangre o vomito. Se suelen audir sin estetoscopio o a la auscultación
pulmonar se evidencia un sonido grueso y grave que dificulta escuchar la entrada de aire
alveolar.

Sibilancias/Roncus: son sonidos agudos o graves (respectivamente) que se producen

principalmente en espiración. Indica alteración de la vía aérea inferior (intratorácica)
principalmente de la vía aérea pequeña (bronquios). Típicas en enfermedades obstructivas
como asma y EPOC.
El reconocimiento de este sonido en ambos tiempos respiratorio nos dice que aumento la
gravedad de la obstrucción.

Rales: nos indican alteración a nivel de la red alveolar o a nivel de la membrana alveolar.
Existen dos tipos de rales relacionados a cada fenómeno fisiopatológico que lo genera, rales
húmedos (burbujeos) indican secreción dentro del saco alveolar como suceden neumonías y el
edema pulmonar. En cambio los rales secos (velcro) hablan más de colapso alveolar o
membrana más rígida como sucede en atelectasias o enfermedad pulmonar intersticial.
 5. Saturación de oxigeno medido con oximetría de pulso
La oximetría de pulso en una instrumento sencillo que marca el porcentaje de hemoglobina
saturada con O2. Se tomara colocando el dispositivo en un dedo de la mano o en el lóbulo de la
oreja.
Es importante mencionar que un paciente con mala perfusión periférica el valor de SatO 2 no
será fiable; al igual que sucede con pacientes anémicos, presentaran buena saturación medida
por oximetría de pulso pero puede suceder que el contenido en sangre y el suministro de O 2 a
los tejidos sea insuficiente.
Pacientes con SatO2 menor a 90% con suministro de oxígeno al 100% indica la necesidad de
intervención con otro dispositivo de oxigenoterapia: ventilación no invasiva o intubación
endotraqueal.

C – CIRCULACIÓN

La evaluación en este apartado se relaciona a conocer el estado hemodinámico del paciente,

debido a que la DR asociada a un deterioro hemodinámico hace que se tengan que tomar
medidas invasivas para que el paciente no progrese a un fallo cardiopulmonar y con ello al
PCR. Se evaluara:

1. Frecuencia cardiaca
La FC se evaluara palpando el pulso durante 30 segundos y multiplicándola por dos, a través
de monitor cardiaco o electrocardiograma (ECG).

Edad Latidos/min
0-3 meses 85-205
3 meses – 2 años 100-190
2-10 años 60-140
Más de 10 años 60-100

Se deberá tener en cuenta que la bradicardia se produce secundaria a la hipoxia (disminución

del contenido do O2). En presencia de bradicardia a cualquier edad es un signo de gravedad
para realizar tratamiento inmediato de la IR.

2. Pulsos (centrales y periféricos)

Se deberán palpar pulsos centrales (para lactantes carotideo, braquial o femoral y para niños
mayores o adultos carotideo) y periféricos (radiales, pedios o tibiales posteriores). Se deberá
evaluar intensidad y presencia de pulsos.
Los pulsos periféricos no palpables o los centrales débiles hablan de mayor gravedad del
cuadro.
 3. Relleno capilar
El relleno capilar normal para cualquier edad debe ser ≤2 segundos. Se medira comprimiendo
el lecho ungeal de un dedo y evaluando visualmente el tiempo que tarda en colorearse
nuevamente.

4. Temperatura y color de la piel

La temperatura será tomada con termómetro en la posición axilar o a través del reverso de la
mano.
Es de gran importancia evaluar la coloración de la piel. Un paciente con piel pálida o marmórea
(coloración en parches entre piel normal y piel pálida) indican mala perfusión periférica por
disminución del contenido de O2 en sangre.

Cianosis: es una coloración azulada de la piel. La cianosis periférica se define por la coloración
azulada de pies y manos, es un indicador importante de disminución de O2 en sangre.
La cianosis central que se aprecia en labios o mucosas se manifiesta cuando la concentración
de O2 en sangre es crítica, la hipoxemia es confirmada y es un indicador de paciente grave.

5. Presión arterial
El cuadro siguiente expresa los valores de presión arterial sistólica por debajo del cual se
considera hipotensión según la edad del paciente.

Edad Presión sistólica

0-3 meses <60 mmHg
3 meses – 2 años <70 mmHg
2-10 años <70 + (edad x 2)
Más de 10 años <90 mmHg

D – DEFICIT NEURLOLÓGICO - ALTERSCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCA

La evaluación del estado neurológico del paciente es fundamental, para lo cual se utiliza la
valoración de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y reactividad pupilar. La ECG debe ser
adapta a la edad ya que depende de la mejor respuesta motora, verbal y ocular que ofrezca el
paciente.
En este apartado lo que nos importa es evaluar el estado del paciente y su nivel de conciencia
ya que existen signos sugestivos de hipoxia bien marcados. Los cuales son:
 Excitación e irritabilidad (en los niños pequeños)  signo preciso de hipoxia cerebral
 Agitación alternada con somnolencia  a medida que no se resuelve el grado de
hipoxemia comienzan a aparecer los signos de hipercapnia (somnolencia).
 Somnolencia.
  Reducción del nivel de conciencia, confusión.

Un paciente con DR que haya progresado o no a IR y deteriora su nivel de conciencia indica de

manera inminente la necesidad de medidas invasivas para mantener el estado ventilatorio y
respiratorio adecuado.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La solicitud de estudios complementarios se realizara en función a la sospecha clínica de la
patología en particular.

 Laboratorio: hemograma completo (Hto, Hb, leucocitos con formula en caso de

patología infecciosa), glucemia, urea y creatinina, estado acido-base, ácido láctico.

 Radiografía de tórax: permitirá evaluar patologías de vía aérea superior, a nivel

pulmonar (infiltrados neumónicos, atelectasias, neumotórax), silueta cardiaca y de la
caja torácica.

 ECG: de doce derivaciones para evaluar arritmias y en caso de adultos signos

compatibles con TEP o isquemia coronaria.

TENER EN CUENTA

Paciente de cualquier edad que consulta a un servicio de emergencias médicas con las
siguientes características obtenidas con la evaluación clínica y toma de signos vitales:
 Vía aérea permeable.
 Bradipnea con respiración irregular.
 Uso de músculos cervicales y cabeceo.
 Disbalance toracoabdominal.
 Quejido espiratorio (mal pronóstico).
 Disminución de ruidos respiratorios.
 Bradicardia.
 Cianosis.
 Sensorio alternante entre irritabilidad y somnolencia.

Paciente en IR CRITICA, sin necesidad de solicitar estudios complementarios para

tomar conducta. Se realizara tratamiento inmediato.

MANEJO TERAPÉUTICO

El objetivo primordial del manejo terapéutico de la IR es estabilizar la ventilación y la

oxigenación para evitar el desenlace a una falla cardiorrespiratoria por la oferta inadecuada de
O2. Una vez estabilizada la respiración y oxigenación del paciente se buscara la causa
subyacente para aplicar medidas terapéuticas específicas.

A – VIA AEREA

 Mantener la vía aérea abierta (permeable), si es posible dejar que el paciente se

coloque en la posición más cómoda.
 En caso de deterioro del nivel de conciencia, colocar al paciente en decúbito supino (*)
y aplicar las maniobras de apertura de vía aérea:
o Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón.
o Tracción mandibular sin extensión de la cabeza en pacientes traumatizados
con sospecha de lesión cervical.
 Despeje la vía aérea: aspirar secreciones (en lactantes se deberá aspirar nariz y boca)
y retirar cuerpo extraño con pinza roma de Maguil.
 En pacientes inconscientes (para evitar la estimulación del reflejo nauseoso) se podrá
utilizar cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas (en el caso de los niños) para evitar la
obstrucción de la vía aérea por la pérdida de tonicidad de la lengua.

(*) Posicionamiento adecuado según la edad:

 Niños hasta los dos años de edad se deberá colocar una tabla desde los hombros
hacia debajo de 2 cm para evitar colapso de la vía aérea debido a la flexión que se
genera por el occipucio prominente.
 Niños mayores y adultos: se deberá colocar en decúbito supino y se colocara la cabeza
de manera tal que el eje oral (O), faríngeo (P) y traqueal (T) queden alineados. Para lo
cual en determinados casos deberá colocar una almohadilla debajo de la cabeza.
Tenga en cuenta que el conducto auditivo externo debe quedar en posición anterior
respecto al hombro.

B – BUENA VENTILACIÓN

 Monitorización de saturación de O2 continua con oximetría de pulso.

 Inmediatamente proporcione O2 siempre humidificado:
  Bajo flujo  Cánulas nasales (0,5 a 5 l, FiO 2 no mayor al 50%). No se puede
controlar con precisión la FiO2 administrada.
 Alto flujo  Máscara Venturi: FiO2 entre 24-50%, mejor control de FiO 2
administrada.r
Máscara Reservorio: FiO2 >50% (entre 70-90%)
 Calculo de la PaO2 esperada para la edad para ajustar el la FiO2 a cada paciente.
PaO2 esperada = 109 – (0,43 x edad)
 Detectar y tratar lesiones torácicas graves reversibles: neumotórax a tensión,
hemotórax masivo, neumotórax abierto, se verán en el apartado de trauma.
 Reducir consumo de oxigeno: control de temperatura, analgesia adecuada.
tratamiento de anemia, reposo.
 Tratamiento respiratorio sintomático según la patología que se sospeche:
salbutamol, bromuro de ipratropio, budesonide, corticoides EV, diuréticos, etc.
 Obtener EAB arterial antes de iniciar O2 y en lo posible 30 minutos luego de cada
cambio en la FiO2 o ante empeoramiento clínico  se aplica a adultos siempre, en
niños se evaluara el estado clínico y si es necesario se realizara gasometría por
pensión arterial ya que es un procedimiento doloroso e invasivo.
 Revisar criterios de USO de VNI o Intubación Orotraqueal (IOT). Ver ANEXO

C – CIRCULACIÓN

 Monitorización continua de frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y presión arterial.

 Colocar vía periférica. Realizar expansiones a 20 ml/kg con solución fisiológica si lo

requiere.

 Restringir aporte de líquidos en caso de sospecha de contusión pulmonar.

 Tratar anemia si se encuentra.

REEVALUAR NECESIDAD DE IOT O VNI EN CASO DE FALTA DE RESPUESTA A

OXIGENOTERAPIA CONVENCIONAL O EMPEORAMIENTO CLÍNICO
 DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA

ELEMENTO PARA DESOBRUCCION DE VIA AEREA

PINZA DE MAGILL
- Elemento metálico con una curvatura adecuada y puntas
romas que se utiliza para retirar elementos que obstruyen la
vía aérea sin lesión de la misma.

DISPOSITIVOS BASICOS DE VIA AEREA

CANULAS NASOFARINGEAS
- Dispositivos largos y flexibles que se introducen por las fosas
nasales. Utilizado para mantener la via aérea permeable.
- Se utilizan habitualmente en niños.
- Contraindicado: sospecha de lesión de base de cráneo.

CANULAS OROFARINGEAS
- Elemento utilizado para mantener la vía aérea permeable en
pacientes inconscientes.
- Contraindicada: pacientes con reflejo nauseoso presente
- Modo de colocación: se medirá el largo de la cánula desde la
comisura bucal hasta el lóbulo de la oreja.
o Adultos: colocarla con concavidad hacia arriba, se
arrastra hasta paladar blando y luego se realiza un giro
de 180º y se apoya sobre la arcada dentaria.
o Niño: se introduce en la misma posición en la que queda
colocada con ayuda de un baja lengua.

CANULAS NASALES
- Sistema de administración de oxigeno de bajo flujo.
- No permite calcular con exactitud que FiO 2 utiliza el paciente
ya que depende del grado inspiratorio máximo del paciente.
- No superar los 5 L/min ya que a flujos mayores se seca la
mucosa nasal, provocan irritaciones y no consiguen aumentar
la FiO2.
- Siempre conectado a una fuente de oxigeno con
humidificador.
- Dispositivo cómodo para el paciente, puede comer y hablar
sin necesidad de retirarlo.

MASCARA DE VENTURI
- Sistema de administración de oxigeno de alto flujo.
- Se determina la FiO2 (24-60%) que utiliza y necesita el
paciente adaptada al valor de SatO2 evaluada por oximetría
de pulso.
- Para cada mascara se indicara los L/min a utilizas, siempre
conectado a una fuente de oxigeno humidificada.
 MASCARA DE RESERVORIO
- Sistema de administración de oxigeno de alto flujo.
- Ofrece una FiO2 elevada (60-90%), se conecta a una fuente
de oxigeno humidificada entre 8-15 L/min.
- Cuenta con unas válvulas que impiden la reinelación de aire
ambiente y CO2 exhalada por el paciente haciendo que la
concentración de oxigeno inspirada sea mayor.
- Se emplean en la IR hipoxémica porque permiten el aporte de
altas concentraciones de O2.
- Contraindicación relativa: pacientes hipercapnicos (EPOC)
para evitar el deterioro respiratorio y neurológico.

BOLSA-MASCARA-VALVULA (Ambu)
- Sistema de administración de oxigeno de alto flujo.
- Dispositivo formado por una máscara y una bolsa autoinflada
conectados por una válvula de no re-inhalación.
- Conectada a una fuente de O 2 a 12-15 L/min. Ofrece una FiO 2
60-95%.
- Proporciona soporte ventilatorio manual cuando la ventilación
del paciente es inadecuada o inexistente.
- Medida de la máscara: se apoyará en el puente nasal y
deberá cubrir toda la boca del paciente generando un buen
sellado sobre el mentón.
- Maniobra con técnica de C y E para fijar la máscara: la C se
forma con el dedo pulgar e índice coaptando la máscara y la
E con los últimos tres dedos sobre el hueso maxilar inferior
realizando tracción para permeabilizar la vía aérea.
- Tamaño de la bolsa:
o 450-500 ml para lactantes y niños pequeños.
o 1000 ml adolescentes y adultos.

DISPOSITIVOS AVANZADOS DE VIA AEREA

MASCARA LARINGEA
- Dispositivo supraglótico. Alternativa transitoria (30 min) en
aquellos pacientes con IOT dificultosa o no se cuente con
personal entrenado.
- No es un dispositivo de vía aérea definitiva, no evita la
broncoaspiración.
- Técnica de colocación: Para su introducción debe lubricarse
la parte posterior, y se guía con el dedo índice de la mano
dominante hacia la hipofaringe siguiendo la curvatura del
paladar. Se progresa hasta sentir resistencia, procediendo a
inflar el cuff con un volumen de aire determinado para cada
número de mascarilla: (N° de la máscara – 1) x 10
- Colocación adecuada: observar los movimientos torácicos con
la ventilación y la capnografía.
- El tamaño de elije según el peso del paciente.
 N°1: Recién Nacidos y Lactantes ≤6,5 kg

N°2: Preescolares de 6,5-15/20 kg

N°2,5: Niños de 20-30 kg.
N°3: Niños y adolescentes >25 kg
N°4: Adultos >50 Kg
N°5: Adultos >80 Kg

FASTTRACH
- Dispositivo supraglótico. Alternativa transitoria (30 min) en
aquellos pacientes con IOT dificultosa o si no se cuenta con
personal entrenado.
- Tiene un orificio preparado para realizar intubación guiada.
- Técnica de colocación: debe introducirse al igual que la
máscara laríngea, una vez inflado, se introduce el tubo
endotraqueal en el interior del Fasttrach, y cuando se llega a
un tope se debe introducir un introductor a medida que se va
retirando el Fasttrach.
- No es un dispositivo de vía aérea definitiva, no evita la
broncoaspiración.
- El tamaño varía según el peso del paciente como en la
Máscara Laríngea.

TUBO ENDOTRAQUEAL CON Y SIN BALON

- Dispositivo subglótico.
- Es un elemento que garantiza una VÍA AÉREA DEFINITIVA
definida como la colocación de un tubo con balón inflado
dentro de la tráquea, asegurado y conectado a fuente de
oxígeno.
- La intubación orotraqueal continúa siendo el procedimiento de
elección para el manejo definitivo de la vía aérea en el
paciente traumatizado.
- Requiere de personal capacitado.

ANEXO

VENTILACION NO INVASIVA
Pacientes candidatos a VNI
 Paciente colaborador y con respiración espontánea.
 Paciente con capacidad de expectorar y toser.
 IRA establecido que no responde al tratamiento convencional (taquipnea, saturación
<90% con FiO2 >50%, mala mecánica ventilatoria).
  IRA con PaCO2 >50 mmHg en niños/ >45 mmHg en adultos, pH<7,35.

Indicaciones
 Reagudización de EPOC
 Edema agudo de Pulmón
 Crisis asmatica severa
 Neumonía*
 Bronquiolitis aguda (niños)*
 Parálisis frénica quirúrgica
 Enfermedad intersticial pulmonar aguda
 Hipoventilación alveolar secundaria a afectación del SNC
 Postoperatorio de cirugía de tórax
 Terapia paliativa en pacientes con indicación de IOT
 Laringomalasia (niños)
 Destete de la ventilación mecánica.

* la neumonía tanto en niños como en adultos, como la bronquiolitis, debido a que se trata de
un mecanismo de IR secundario a la ocupación alveolar por secreción, debe utilizarse con
precaución dado que no hay evidencia absoluta de indicación de VNI.

Contraindicaciones
 Respiración agónica.
 Inestabilidad hemodinámica (PAS <90 mmHg a pesar de adecuada reposición de
líquidos) con signos de hipoperfusión.
 Isquemia miocárdica por ECG.
 Arritmias no controladas.
 Bajo nivel de conciencia.
 Secreciones respiratorias excesivas.
 Trauma de tórax severo.
 Paciente no colaborador.
 Vómitos persistentes.
 Quemadura facial o de la vía aérea.
 Cirugía maxilofacial.
 Defecto anatómico facial que interfiera con el ajuste de la máscara.
 Traqueotomía.
  Cirugía gástrica o esofágica reciente.
 Hemorragia digestiva alta.
 Paciente con indicación de IOT.
 Imposibilidad de controlar estrictamente al paciente.

INTUBACION OROTRAQUEAL
Indicaciones
 Glasgow ≤ 8 puntos
 Riesgo de broncoaspiración
 Riesgo de obstrucción de la vía aérea ( hematoma en cuello, lesión traqueal o laríngea,
estridor)
 Apnea (parálisis neuromuscular, inconsciencia)
 Lesiones que alteran la mecánica respiratoria
 Esfuerzo respiratorio (FR < 10 o > 30, hipoxia, hipercapnia, cianosis)
 TEC grave, con requerimiento de hiperventilación.
 Obstrucción de la vía aérea inminente: quemadura facial moderada/grave, quemadura
orofaríngea moderada/grave
 Quemados ≥ 40%

Contraindicaciones
 Disección completa de laringe

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y EMBARAZO

Desde etapas precoces del embarazo los cambios mecánicos y hormonales determinan
cambios en la anatomía y la fisiología. En etapas avanzadas existen factores mayores que
intervienen en estos cambios entre los cuales se encuentran:

Vía aérea superior

 La ganancia de peso que ocurre durante el embarazo determina en muchos pacientes
un incremento del riesgo de intubación difícil.
 Existe incremento del agua corporal total y de forma importante en el espacio
intersticial. Genera edema de lengua, nasofaringe, orofaringe y tracto respiratorio.
 Los niveles altos de estrógeno determinan además congestión mucosa y
hipervascularización de vías aéreas superiores lo que produce mayor edema
faringolaríngeo y de cuerdas vocales.
Mecánica respiratoria
 En el segundo trimestre, el útero crece a nivel abdominal desplazando el diafragma
hasta 4 cm y la parte inferior del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el término.
 La musculatura respiratoria y la compliance de la pared torácica permanecen sin
cambio durante el embarazo.
 La capacidad pulmonar total disminuye de un 4-5% y la capacidad residual funcional
disminuye un 20% por una disminución, tanto del volumen de reserva espiratoria como
del volumen residual.
 La capacidad inspiratoria aumenta un 5-10% sin cambios en la capacidad vital.
 El volumen minuto (VM) está incrementado aproximadamente un 50% por un
incremento del metabolismo materno e incremento de la demanda fetal 
hiperventilación (discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica
compensadora).
 El consumo de oxígeno se incrementa un 20% debido a un incremento del tamaño del
útero y el feto así como a un incremento en el trabajo cardíaco y respiratorio  genera
menor tolerancia a la hipoxemia.

Teniendo en cuenta los cambios generados a nivel de la vía aérea y la mecánica ventilatoria, es
de vital importancia el tratamiento precoz de la DR en las mujeres embarazadas, sobre todo
para preservar la oxigenación del feto que es el primero que sufre hipoxia cuando disminuyen
las concentraciones de oxígeno en la madre.
Las medidas terapéuticas son las mismas que en cualquier paciente adulto con la diferencia
que hay que ser ágil en el reconocimiento de las pacientes embarazadas e iniciar un
tratamiento inmediato.

BIBLIOGRAFÍA

 Tisminetzky Gustavo y Pahissa Gabriela. Manual de emergencias médicas, clínicas y

quirúrgicas. Editorial El Ateneo. 4º Edición 2015.
 Matías Fosco y colaboradores. EMERGENCIAS. Sociedad Argentina de Emergencias.
Editorial Edimed. 2º Edición 2015
 American Heart Association (AHA). Pediatric Advanced Life Support (PALS). Libro de
proveedor. Edición en español 2010.
 American Heart Association (AHA). Advanced Trauma Life Support (ATLS). Octava
edición, 2008.
 Jaime Galindo López, MD. Insuficiencia respiratoria en pediatría, un estado clínico.
Fundación Universidad del Norte Barranquilla, Colombia. CCAP. Volumen 11 Número
4. 2016.
 Sánchez Valdivia, A; Sánchez Padrón, A. Distress respiratorio agudo en el embarazo
Hospital Universitario "Cmdte Faustino Pérez".Matanzas.Cuba. Rev Cubana Obstet
Ginecol 2006;32(1).