INFORME PSICOLÓGICO DE REINGRESO (2)

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: Agustín Martínez Fernández
Lugar y fecha de nacimiento: Potosí, 22 de febrero del 1952
Edad: 69 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: 4° de primaria
Ocupación: Jubilado de minería

Fuente del informe: Paciente

Referente: Miriam Martínez (hija)
Fecha de ingreso: 17 de febrero del 2022
Tiempo de internación: 23 dias

Fecha de informe: 11 de marzo del 2022

II. MOTIVO DE ESTUDIO

Elaboración de psicodiagnóstico por internación del paciente en la institución

III. DATOS ADICIONALES

Paciente acude a la institución con su hija vía consulta externa en fecha 17 de febrero
del 2022, con recaída en el consumo de alcohol desde el alta médica de la primera
internación en la Institución (27 de septiembre del 2021) e incumplimiento terapéutico.

IV. ASPECTOS CLÍNICOS

Paciente tuvo una internación previa en la institución:

N.º de internación Fecha Tiempo de internación Tipo de alta

1º 16/09/2021 11 días Médica

2º 17/02/2022 ACTUAL Médica

Paciente con recaída en el consumo de alcohol, sin apetito por los deseos de beber, lo
hacía de manera diaria y compulsiva, solicita venir de manera voluntaria a la institución,
refiriendo querer cumplir con el tiempo de internación. Las hijas refieren que, a partir
de la ruptura del vínculo sentimental con la segunda pareja, el consumo fue mayor.

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Paciente que en su primera internación ingresa por consumo prolongado de alcohol e
ideación de muerte desde inicios del año 2021, presentando conductas autolesivas y
con caídas frecuentes; intentó lanzarse del tercer piso de su casa por lo cual es traído a
INTRAID. Durante la corta estadía, paciente se muestra perseverante respecto al alta
médica, sin motivación ni capacidad de generar autocritica sobre la enfermedad.

ESTADO PSIQUICO (4º día de internación, primera entrevista)

Paciente de 69 años de edad en su segunda internación, se realiza entrevista en pieza
restringida, paciente se encuentra sin contención mecánica, vuelve del baño y acude al
llamado; se observa inadecuada higiene y aliño personal, cabello sucio y despeinado,
con las uñas de manos y pies sucias y largas, le faltan piezas dentales. Paciente
aparenta tener mayor edad, de contextura muy delgada, vestido con el pijama de l
institución, se sienta en la cama encorvado para tener la entrevista.
Realiza contacto visual ocasionalmente, con actitud reservada y al finalizar l entrevista
se muestra hostil y enojado; mantiene tono de voz elevado, con temblores en la mano;
paciente vigil a la entrevista, parcialmente orientado.

FIB: atencion orientada a su reciente separación, “hace 2 meses que me han botado de
mi casa, soy un estorbo”, “yo le he dado todo a ella”. Niega alteraciones
sensoperceptivas al momento, memoria deteriorada.
FIS: flujo normal del lenguaje, lenguaje no verbal que sugiere decaimiento y tristeza; sin
contenido delirante en el pensamiento, paciente sin capacidad de generar critica de
enfermedad, justifica su comportamiento.

AFECTO: paciente lábil emocionalmente, con llanto durante la mayor parte de la

entrevista, con sentimientos de decepción y angustia por la separación de su pareja.
VOLICIÓN: disminuida

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V. VINCULO FAMILIAR.
Paciente es el hijo mayor de la familia de origen, los padres y un hermano fallecido,
tiene a una hermana viva. Hace 10 años enviudó de la señora Delia Donaire con quien
tuvo cinco hijos: Miriam (45), Aldo (43), Vania (41), Melvy (37) y Renán (34) siendo que
todos residen en el departamento y mantienen contacto y comunicación con el
paciente.

Hace 8 años aproximadamente que reanudó su vida con la señora Jaqueline Gareca
quien es 20 años menor, habiendo tenido un solo hijo: Leonardo (7); refiere que al inicio
tenía un vínculo estrecho con la pareja, “yo le he hecho una casa, he hecho estudiar a sus
hijas… le he puesto una granja para que trabaje”, “Ahora que tiene plata, ya no le sirvo”.
Refiere que encontró varias infidelidades por parte de Jacqueline, lo cual generaba
peleas y el inicio frecuente del consumo de alcohol, decaimiento y deseos de morir.

En el mes de enero del 2021, la pareja decide separarse, sin embargo, el paciente
continuó con la convivencia y en el mes de octubre descubre una nueva infidelidad; a
decir del paciente fue agredido en varias ocasiones fisica y verbalmente por la señora
Jacqueline y sus dos hijas, por lo cual uno de sus hijos decide sacarlo de la casa y
llevarlo con él. “mi hijo me ha dicho que me iban a matar, que salga de ahí”, “yo solo
quiero tener unos tres dias a la semana con mi hijo Leonardo”.

VI. INSTRUMENTOS EMPLEADOS.

Con el paciente no se lograron aplicar pruebas hasta la fecha, siendo que la primera
semana se encontraba con síntomas de abstinencia, alucinaciones y comportamiento
agresivo. A pesar de su evolución, paciente se muestra confuso y desorientado,
negativo ante la posibilidad de realizar alguna prueba, con pensamiento perseverante
respecto a la ruptura conyugal.

VII. SÍNTESIS DIAGNOSTICA.

Paciente que permanece hasta la fecha 24 dias internado en la institución, acude con su
hija vía consulta externa en fecha 17 de febrero del 2022, con recaída en el consumo de

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alcohol desde el alta médica de la primera internación en la Institucion (27 de
septiembre del 2021) e incumplimiento terapéutico.

Presenta evolución lenta, permanece con inestabilidad en la marcha, temblor en las

manos, por momentos confuso y desorientado, incoherente y disgregado; durante la
primera semana estuvo con alucinaciones y comportamiento agresivo con el personal.
Con dificultad para participar en la terapia ocupacional, perseverante respecto a la
ruptura amorosa que tuvo y sobre la tenencia legal de su hijo de 7 años.

Durante la última semana se muestra más expresivo y comunicativo, sin capacidad de

generar juicio de enfermedad, justificando su consumo y responsabilizando a terceros.

VIII. DIAGNÓSTICOS.
EJE I.
Dependencia al alcohol (F10.2)
EJE II.
EJE III.
EJE IV.
Incumplimiento terpeútico (Z91.1)
EJE V.

IX. PROPUESTA TERAPEUTICA.

Con el paciente se trabajó:
-Psicoeducación del diagnóstico
-Adherencia a tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
-Consciencia de enfermedad

Ningún familiar acudió con el área de Psicologia

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