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Historia clnica

Nombre y apellidos:
Fecha de la entrevista: 13 de Abril del 2015
Sexo: masculino
Edad: 82 aos
Lugar de nacimiento: Medelln
Ocupacin: cesante
Religin: Catlico
Raza: Blanca
Motivo de consulta:
No s; Paciente institucionalizado
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 82 aos de edad ingresa al geritrico una sola
ternurita, por cuadro clnico de 1 ao de evolucin, caracterizado por
conductas agresivas hacia su esposa, refiriendo: le pegu porque me dio rabia
que no me dijera donde estaba la mercanca que faltaba adems de afirmar
que fue la primera y nica vez que le pego a su esposa, por este motivo fue
internado por su esposa en el geritrico. Paciente refiere que desde hace 6
meses, tiene ideas suicidas, de minusvala, desesperanza y desinters.
Historia personal:
- Embarazo: no refiere
- Parto: no refiere
- Lactancia y desarrollo psicomotor: no refiere
- Niez: no refiere.
- Adolescencia: sale de su casa en Medelln para viajar hacia Bogot para
conseguir un trabajo estable, comienza a trabajar en una fbrica de
aluminio, como pulidor; en Bogot se casa con la mujer que es hoy en
da su esposa.
- Adultez: asciende en la fbrica a platera, trabaja all hasta que la fbrica
cierra luego trabaja en la misma labor por su cuenta. Tiene con su
esposa tres hijos, la hija menor muere no sabe la causa, le es infiel a su
esposa en varias ocasiones. Luego compra un local donde ahora
funciona una bicicleteria que antes l manejaba, se retira en el momento
que entra al geritrico.
- Personalidad previa: no refiere
- Antecedentes legales: no refiere
Historia Familiar:
- Padre: fallecido. Sostena una buena relacin; cuando sale de Medelln
no se vuelve a contactar.
- Madre: fallecida. Sostena una buena relacin; cuando sale de Medelln
no se vuelve a contactar
- Hermanos: no mantiene contacto con sus hermanos.
- Esposa: trabaja en una lavandera y es ama de casa; se casaron hace
60 aos; tenan una buena relacin hasta que comienza sus conductas
agresivas, ahora llevan una relacin conflictiva, lo visita en el geritrico

cada 8 das una hora o menos, el paciente afirma que duda que lo
quiera su familia. Refiere no vale la pena pedir disculpas, a ella no le
importa
Hija mayor: trabaja con su madre en la lavandera. Tienen una relacin
conflictiva desde que golpea a su madre vive con la hija y conyug junto
a la casa de sus padres en un apartamento arrendado al padre (el
paciente)
Yerno: mantiene buena relacin con su yerno, en el momento el
administra la bicicleteria.
Nieta: mantiene una buena relacin. Es muy cariosa con el paciente
aunque lo visita poco tiempo pues no hay nada que hacer en el
geritrico.
Hijo mayor: mantiene buena relacin pues dice estar de parte del
paciente, pues tiene intenciones de sacarlo de la institucin.

Historia social, ocupacional y laboral:


Deja su casa en Medelln para conseguir un trabajo estable en Bogot,
comienza a trabajar en una fbrica de aluminio, como pulidor. Asciende en la
fbrica a platera, trabaja all hasta que la fbrica cierra; luego trabaja en la
misma labor por su cuenta. Luego compra un local, donde ahora funciona una
bicicleteria que antes l manejaba, se retira en el momento que entra al
geritrico.
Antecedentes personales:
- Patolgicos: no refiere.
- Fisiolgicos: no refiere.
- Inmunolgicos: no refiere.
- Toxicolgicos: alcohol cada 8 das, hasta el momento que entra al
geritrico, ocasionalmente un cigarrillo.
- Traumatolgicos: no refiere.
- Quirrgicos: no refiere.
- Hospitalizaciones: no refiere.
Antecedentes familiares:
- Padre: fallecido.
- Madre: fallecida.
- Hermanos: no refiere.
Examen fsico:
Paciente en el cual al examen fsico de piel se encuentra reas
despigmentadas generalizadas acro-faciales, de origen desconocido y con
evolucin estacionaria.
Examen mental:

Apariencia porte y actitud: la entrevista se desarroll en un saln de


clases, la edad cronolgica concuerda con edad aparente, el atuendo y
cuidado personal es adecuado, poco colaborador, se le observa aislado.

Consciencia: consciencia clara

Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.

Atencin: Paciente euprosxico, en normovigilia.

Inteligencia: El paciente comprende tareas sencillas.

Memoria: con alteracin en su memoria a largo plazo episdica.

Alimentacin y sueo: paciente sin alteracin en su patrn alimentario y


de sueo.

Lenguaje: adecuado para la edad.

Pensamiento:
Curso: se evidencia bradipsiquia.
Forma: pobreza de contenido del habla
Contenido: presenta ideas depresivas, con ideacin suicida.

Afecto: Hipotimia con leve depresin.

Sensopercepcin: No presenta alucinaciones de ningn tipo.

Actividad psicomotora: No se presenta actividad psicomotora


inadecuada.

Juicio y raciocinio: Se puede observar juicio y raciocinio adecuado.

Introspeccin: positiva.

Prospeccin: negativa.

Diagnstico multiaxial:

Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio nico


Eje 2: No hay retardo mental o trastorno de personalidad
Eje 3: vitligo acro-facial
Eje 4: paciente quien mantiene mala relacin con su familia, esposa
e hija.
Eje 5: Funcionamiento global del paciente: 70 puntos. Tienen
sntomas leves a moderados que pueden generar algunas
dificultades al individuo en sus capacidades sociales.

Plan de tratamiento integral:

Farmacolgico:

Sertralina 25 mg al dia por 6 meses.

No farmacolgico: Se le recomienda al paciente mantener una


alimentacin adecuada, un buen patrn de sueo, la realizacin de
ejercicio, seguir con la disciplina en la toma de sus medicamentos. Cita
con terapia ocupacional, atencin por parte de su red de apoyo.

Psicoterapia.

Paraclnicos: *Laboratorio clnico:

Antes de comenzar el tratamiento, realizar cuadro hemtico.

Perfil heptico.

Perfil lipdico: al inicio del tratamiento, cada ao por estar tratado con
antipsictico tpico.

Electrocardiograma: al iniciar el tratamiento, luego una vez al ao.

Permetro abdominal: al inicio del tratamiento, cada 6 meses durante el


primer ao, dos veces al ao desde el segundo ao.

Glicemia en ayunas: al inicio del tratamiento, si hay cambio del


tratamiento a los 3 meses, anualmente por ser paciente mayor de 50
aos.

Pronstico:
El pronstico del paciente es reservado pues tiende a persistir a pesar de estar
recibiendo tratamiento y tener prospeccin negativa. El consumo a tiempo de
sus medicamentos, la presencia de su red de apoyo y terapia ocupacional
pueden ayudarlo a tener una mejor calidad de vida.
Anlisis:
Paciente en cual se evidencian sntomas depresivos e ideas suicidas con un
estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica
el propio sujeto, disminucin acusada del inters, enlentecimiento
psicomotores, fatiga, sentimientos de inutilidad y disminucin de la capacidad
para pensar. Se encuentra una mala red de apoyo familiar, segn lo indica el
paciente. Se indica tratamiento con sertralina en mnima dosis, esperando
tener mejora de la sintomatologa en dos semanas.

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