CASO 1

Paciente varón de 56 años, separado y con dos hijos. Nula relación con la familia. Vive en un departamento
compartido. Tiene estudios de marketing y trabajó como comerciante. En la actualidad cobra un subsidio por
una enfermedad mental.

Consulta por primera vez en la institución en enero de 2018.

ANTECEDENTES DE ABUSO DE SUSTANCIAS

• Nicotina: inicio del consumo a los 11 años. Consumo actual medio de 30-40 cigarrillos/día. Nunca ha tenido un
periodo de abstinencia.

• Alcohol: primer contacto a los 11 años. Consumo mantenido no problemático. A los 47 años, aumento del
consumo hasta los 10-12 UBE/día. Cumple criterios de dependencia. Ingreso hospitalario para desintoxicación
en 2005. Consumo mantenido difícil de filiar. Síntomas de abstinencia matutinos (náuseas, temblores, vómitos).
No delírium trémens.

(La unidad de bebida estándar (UBE) es una medida utilizada para calcular la cantidad de alcohol en una bebida.
Consumir alcohol hasta los 10-12 UBE por día significa que se está consumiendo una cantidad considerable
(alta) de alcohol diariamente.)

• Cocaína: inicio del consumo a los 47 años. Vía esnifada. En un principio, consumos en contexto lúdico y en
grupo para posterior aumento progresivo hasta llegar a consumo diario de 2-3 g/día en solitario. Reacciones
paranoides en contextos de intoxicación. Endeudamiento y consecuencias legales por el consumo (agresividad).

(Vía esnifada se refiere a la forma de consumir una sustancia mediante la inhalación por la nariz, generalmente
a través de la trituración y aspiración de polvos o sustancias en forma de polvo.)

• Niega consumos de otras sustancias.

ANTECEDENTES PERSONALES

• No alergias medicamentosas conocidas.

• Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento farmacológico.

• No enfermedades medico quirúrgicas de interés.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiar de primer grado con esquizofrenia paranoide.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES Y EVOLUCIÓN

Desarrollo psicomotor normal. Buena escolarización y adaptación en infancia-adolescencia. Primer contacto

para tratamiento con un terapeuta en la red privada a los 22 años por clínica “depresiva”. Seguimiento irregular
posterior. No realizó tratamiento reglado y abandona por iniciativa propia por mejoría sintomática. Buen
desarrollo funcional posterior con el desarrollo de una actividad laboral y personal (matrimonio e hijos). Posible
descompensación psicopatológica a los 47 años con síntomas de apatía y falta de iniciativa que el paciente
refiere que coincide con inicio del consumo de sustancias de abuso (cocaína). Contacto para tratamiento en
modalidad de ambulatorio para dejar de consumir cocaína. Mantenimiento de la abstinencia de manera
irregular e inicio del consumo abusivo de alcohol.

Debuta a los 49 años con un trastorno bipolar tipo I, por presentar una clínica maníaca franca, que se manejó en
ámbito ambulatorio con ajuste psicofarmacológico. Tras ello, sigue un periodo de estabilidad psicopatológica,
pero con mantenimiento del consumo de sustancias (alcohol y nicotina), con un importante deterioro de sus
relaciones familiares (ruptura con el núcleo familiar) y problemas económicos importantes, motivo por el cual
se programa ingreso de desintoxicación hospitalaria en la red pública. Al alta, se lo vincula a un programa de
patología dual (diagnóstico de trastorno bipolar y dependencia de alcohol y nicotina).

La evaluación de la primera visita en el programa de patología dual se muestra:

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Consciente. Orientado. Colaborador. Aspecto descuidado. Hábito pícnico. Contacto conservado. Discurso
centrado y coherente en el que relata circunstancias vitales en relación con su situación familiar y económica.
Rigidez cognitiva y resentimiento. No alteración mayor del estado de ánimo, aunque describe apatía, falta de
iniciativa. Humor subdepresivo. No síntomas psicóticos. No alteraciones sensoperceptivas. No autoni
heteroagresividad. No ideación de muerte. No síntomas de abstinencia en visita. Consumo mantenido de
alcohol. Escasa motivación al cambio. Nulo insight. Escasos apoyos sociofamiliares.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Según DSM IV

El DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición) es una clasificación de
trastornos mentales utilizada por profesionales de la salud mental para diagnosticar y categorizar diferentes
condiciones psiquiátricas.

• Eje I: trastorno bipolar tipo I. Trastorno por dependencia de alcohol y nicotina. Trastorno por dependencia de
cocaína en remisión completa.

• Eje II: sin criterios.

• Eje III: HTA.

• Eje IV: problemas relativos a grupo primario de apoyo. Problemática social.

PLAN DE TRATAMIENTO

• Tratamiento psicofarmacológico:

a) Venlafaxina 150 R (1-0-0).

b) Valproato crono 500 mg (1-1-11/2).

c) Aripiprazol 15 mg (1-0-0).

d) Omeprazol 20 mg (1-0-0).

• Seguimiento por enfermería. Controles de orina y medicación.

• Contacto con el trabajador social para valorar la disponibilidad de recursos sociosanitarios.

CUESTIONES PARA REFLEXIONAR

1. ¿Cuál es la evolución de este paciente?

2. ¿Cuál podría ser el abordaje más indicado para este paciente?

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CASO 2

INFORME TÉCNICO

Adolescente : Esteban Merlo DNI: en trámite, iniciado desde este Dispositivo.

Madre: Amalia estevez DNI : 32.890.888

Domicilio : Sicam xxxx

Hermanos convivientes:

Jose Merlo ; Nahuel Merlo, Merlo Gomez; Merlo Miguel; Merlo Augusto Merlo Ariel, Merlo Ludmila, Merlo
Juan.

Padre: Esteba Gomez Merlo - no conviviente- DNI: 21.111.222

Equipo territorial: Psp. Ana Maturri

Promotora de Derechos: estela maqui.

MOTIVO: solicitud URGENTE del adolescente Esteban Merlo a una Comunidad Terapéutica debido al grave
compromiso que ha llegado en el consumo problemático en este último período, y el agotamiento de
instancias posibles en comunidad para un tratamiento ambulatorio.

Antecedentes de intervención:

-Cabe destacar que en esta situación desde el inicio presentó importantes dificultades para su localización,
inclusive siendo que el pedido de intervención a este Dispositivo fue por una denuncia de su propia progenitora
por herir con un arma blanca a su hermano Miguel. mayo del 2022), nos encontramos que ésta no colaboró con
la ubicación de Esteban, esto es mencionado en agosto del año pasado en informe elevado : “...se han
implementado las vías correspondientes para realizar entrevista con el adolescente , encontrándonos con
obstáculos para su concreción tanto de la misma denunciante quien no aportaba datos al comunicarnos
telefónicamente luego de la entrevista que se le realizó, como también por los cambios de domicilios
constantes...”.

Se realizaron constantes citaciones a Barrio Caseros donde viviría su hermana Ludmila Merlo 18 años de edad y
con un hijo- (Pronunciamiento y Julio Ramon Garderes), en base a los domicilios que figuraban en cargas a
runner de Guardia cuando lo llevaban ante ingresos a Minoridad, tampoco se lo encontraba.

Luego en Edificio Malaga, supuesto domicilio de su suegra también apellido Merlo – al menos era el que
mencionaba la Sra al recibir la citación- . Se obtuvo teléfono de su novia, a quien se le informa la situación de
Esteban, no obteniendo contacto con el adolecente por vía de este tel. En informes de este Departamento se
solicitó, inclusive, mayor información para facilitar su localización.

- Entrevistas con el adolescente en el presente Departamento y articulación con la escuela. Caseros

para su restitución de derecho a educación.
- Visitas domiciliarias de Promotores de Derechos en base a las inasistencias del adolescente al
Dispositivo luego de haber realizado acuerdos.
 - Articulación con Juzgado de Familia de la Dra. Eleonora Murga donde constaba iniciación de trámite
de Dni de Esteban por SPD San Cayetano en años anteriores.
- Contacto con el Registro Civil de la ciudad de Paraná-
- Comunicación con la Defensora Yamila Frate acorde al pedido de intervención en julio del
corriente por un llamado de la progenitora al 911.
- Comunicaciones telefónicas con equipo de la Coordinación de Polticas Integrales en SM del
Organismo.
- Articulación con el Hospital San Martín , para obtener una valoración del Area de Salud Mental
acorde a la problemática del consumo problemático.
Desde este Departamento se inicia, a mediados el año 2021, intervención de la presente situación, acorde a la
denuncia de la Sra. Estebesa hacia su hijo Esteban luego que éste hirió a su hermano Miguel con una faca. Se
realizó entrevista en este Departamento-; encontrándonos con una madre en una posición demandante sin
implicarse en lo denunciado. La Sra. en ese momento, había salido de la Unidad Penal en instancia condicional.
Desde esa etapa, comenzamos el recorrido – enunciado en Actuaciones- para localizar a Esteban, dando cuenta
las diferencias causas que ingresaban como la clara problemática de consumo que atravesaba del adolescente.
Sin embargo, nos encontramos también con obstáculos para avanzar desde esta misma progenitora. Inclusive,
no fue encontrada más en el domicilio que había declarado, luego de denunciar por violencia a su marido,
( quien según entrevista de la Sra. también consumió siempre). En ese momento, desde este Departamento se
asiste con Módulo de Alimentos dado que está a cargo de otros hijos, y se solicita posible intervención SPD San
Cayetano.

Es significativo que, posteriormente, al comunicarnos con su madre, no sólo que evitaba el contacto, sino que
muchas veces expresó que “ya estaba todo bien” …”; se aprecia que esta progenitora no demandaba
intervención o preocupación mientras Esteban no estaba en su domicilio, sin embargo los ingresos a División de
Minoridad eran recurrentes, se ADJUNTAN AL FINAL DEL PRESENTE INFORME EL MARCO DE DISTINTAS CAUSAS.

Se constata que en los ingresos a Guardia del Organismo el adolescente era dejado en domicilio mencionado al
inicio , sin embargo nunca fue localizado en las distintas vistas y entregas de citaciones.

El Equipo interviniente de este Departamento de Referencia de Adolescentes, toma contacto real con Esteban,
en principio del mes de Junio del presente año cuando él vuelve al domicilio de su progenitora y la Sra. En
ese momento Sí llama a este Departamento pidiendo “que se hable con él…antes que se vaya del domicilio”.
Inmediatamente se concreta un video llamado con el adolescente. Días posteriores se realiza entrevista
presencial en este Departamento, realizando articulación con la escuela situada en este predio. Se le presentó
la docente y se le explicó la modalidad de cursado y las flexibilizaciones que tendría para poder restituir su
derecho a la educación. En esta instancia, se constata que Esteban NUNCA TUVO DOCUMENTO DE IDENTIDAD,
no es que “estaba en trámite” en base a la información que puede expresar el adolescente y su madre. Dada la
gravedad de la situación la Jefa de Departamento, Sra. Sandra xxxx, se realizaron inmediatas articulaciones con
el Juzgado de Familia de la Dra. Eleonora Murga a los fines viabilizar este trámite urgente y restituir su Derecho
a la Identidad. En esta última instancia , de articulación con el Hospital San Martin surge en sistema una planilla
de Anses con un documento de identidad a nombre de Esteban Merloz. Se adjunta copia n° xxxxxxxx

Este lunes, 18 de septiembre, se cuenta con turno en el Registro Civil de Paraná con la Sra. Roxanaxxxxxxx para
dar continuidad al trámite de su Dni. Será acompañada la progenitora desde este Departamento.

Situación actual y apreciaciones :

Luego de las intervenciones detalladas, Elías pudo asistir dos veces a la escuela Williams Morris , sin embargo
informa la dificultad para llegar a esta dirección debido a los barrios que debía cruzar – por ej barrio lujan- y las
amenazas que él tenía acorde a sus antecedentes y a las consecuencias dentro de su problemática de consumo.,
el cual fue asumido y charlado en entrevista realizada el 28 de junio del corriente y cargada en runner, a citar :
“….Se toma conocimiento que algunas de las causas de su progenitor, son por homicidio. En relación a
Verónica, su progenitora, ella misma se menciona como “mechera”. En este sentido, y habiendo transcurrido
años, es esperable que el adolescente haya naturalizado muchas situaciones que son transgresoras y que
implican la ilegalidad. Elias confirma el consumo de sustancias desde hace años, mencionando desde
pastillas a cocaína, en este sentido se aprecia que sus situaciones delictivas son transversalizadas por este
componente…”.

“…En relación a la figura paterna, Esteban, expresa: “antes nos teníamos presencia para nada”, y actualmente
han logrado retomar contacto, su padre vá al domicilio familiar...”.

Por tanto, dentro de todo este contexto y abordaje con Esteban afirmamos que Elías se ha encontrado
históricamente en un contexto de vulneración familiar – en Runner se cuenta con información de años
anteriores – por ej. cuando permanecieron en RSE de Viale cuando sus padres estaban en presos- , y cuenta
con mpe tomadas por este Organismo Proteccional, habiéndose escapado de la residencia socioeducativa. Se
detecta que su consumo problemático es de larga data, iniciando con su hermano Uriel cuando “toman la
calle” cuando su madre ingresa al penal.

Retomando lo actual, se toma conocimiento que Esteban luego de estas intervenciones y de comenzar
la escuela y no poder sostener su asistencia, retoma su circulación por Barrio Lujan y las desapariciones de su
domicilio como expresa su madre. Sin embargo ahora sí vuelve al domicilio materno en estado evidente de
consumo generando situaciones inviables en la convivencia atravesadas por una violencia inminente.

En este sentido, exponiendo no sólo su integridad física sino la del resto del Grupo conviviente por su
nivel de agresividad, por robar elementos del domicilio para continuar consumiendo. Informa la Sra. Mama de
Esteban que robó su celular y toda la vestimenta de sus hermanas. Que tienen todo lo posible bajo llave. Que
en todo momento van a buscarlo para que “les pague” lo que debe.

El día viernes 29 de julio la Sra.Mama de Esteban realiza “contacto por whsapp” solicitando que se retire
a Esteban de su domicilio porque venía de “caravana de toda la semana” y que le generaba graves
inconvenientes con el resto de sus hijos y nietos que estaban en el domicilio. Inclusive agrega que Esteban había
llegado a estar consumiendo nafta con una bolsita.

Se contiene a la Sra. dándole escucha telefónicamente, se recuerda que para una MPE que es la posible línea de
abordaje que se venía evaluando – inclusive se la había acercado un Acta en el que firmaba ella estar de
acuerdo con esta medida- estábamos agotando instancias que es lo requerido desde la ley de Protección
Integral 26.061, sobretodo dando cuenta del reciente período de intervención directa con Elías desde este
Departamento. Ese día dos promotores de derechos asisten al domicilio por la tarde, encontrando un contexto
de grave complejidad. Esteban no sólo se encontraba afectado por el consumo de sustancias de hace días sino
que Consumía delante de ellos mientras hablaban con su progenitora en el comedor de la vivienda.

Ayer 24 de septiembre, luego de citar nuevamente a los progenitores del adolescente para informar lo que se
estaba tramitando, se presentaron al Departamento la madre con el adolescente, encontrándose bajo efectos
de haber consumido en las últimas horas. Se explica a la madre que estábamos tramitando la toma de una
medida para ingreso a RSE hasta que se efectivice el ingreso a CT. En esta instancia comparten las situaciones
que han vivido esta semana de amenazas, inclusive que un “auto habría intentado atropellar a Esteban en el
barrio”. Nos comunicamos con el Hospital San Martin a los efectos de que sea recibido por la Guardia y el
Equipo de Salud Mental para un urgente valoración. Son acompañados por promotora de derechos, ante de
retirarse Esteban nos entrega su pipa personal, fabricada por él mismo.
En el HSM le realizan análisis clínicos y ante taquicardias le habrían dado clonazepan. En la fecha presente se
encuentra en dicha insitución, luego de haber presentado ayer por la tarde un cuadro de desestabilización
emocional. Se prevee en base a lo informado por Fernanda Cinta de dicho hospital que la internación será
durante este fin de semana, se prevee un ingreso a Comunidad Terapéutica en base al contacto y presentación
de situación al equipo de la Coordinación de Polticas Integrales en SM del organismo y a la imposibilidad de
iniciar un tratamiento específico de modo ambulatorio. Cabe destacar que , en base a la Ley de Salud Mental ,
se ha ido informando al adolescente y familia de lo que implica una CT, Esteban no ha manifestado evasión o
negativa al respecto. Podemos decir que presentaría conciencia de enfermedad.

Plan de Acción:

-Continuar acompañando al adolescente en este proceso de ingreso a una Comunidad Terapéutica.

-Articulaciones correspondientes con la Coordinación de Polticas Integrales en SM del organismo.
- Evaluar la derivación de la situación familiar al Servicio de Protección de Derechos
correspondientes para abordar otros aspectos que trascienden el marco de intervención de este
Dispositivo a los fines de pensar las condiciones familiares en un futuro egreso de Esteban.

Penelope Cruz

- Lic en Psp. Mat xxx

Preguntas:
¿Cuál podría ser el abordaje más indicado para este paciente?
Que puedes observar de este caso