Otorrino

Grasi Cervigni

S E M I O
Otorrinolaringológica
Historia Clínica
Interrogatorio o Anamnesis: la HC consta de 2 partes
fundamentales:
→ Anamnesis: es el conjunto de datos que aporta el paciente
y el medico los interpreta a la luz de su entendimiento.
› Debe ser metódico, dirigido, ordenado y durante su
realización el médico debe mantener una actitud de
atención;
› Es importante el contacto visual, físico y afectivo, esto
demuestra humanidad.
→ Examen Físico.
Condiciones Ambientales para la Anamnesis
› Privacidad: no hacer consultas de pasillo;
› Comodidad: disponer de un sitio adecuado, con iluminación
y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de
L O G I A
interrupciones que rompan la tranquilidad que debe existir
durante el interrogatorio;
› Tiempo: debe ser suficiente, nunca hacer un
interrogatorio en forma apurada.
Requisitos para la Anamnesis
› Contener solo datos confiables;
› No omitir ninguna información útil;
› Ser concisa;
› Objetiva;
› Jerarquizar;
› Redacción en términos médicos;
› Ordenar cronológicamente;
› Los signos o síntomas negativos solo figuran si aportan
datos para el diagnóstico o el diagnóstico diferencial.
Otorrino
Condiciones y Actitudes del Médico
› Presentación personal y lenguaje adecuado, respetuoso;
de ser posible en lengua materna del paciente;
› Das confianza al paciente;
› Saber escuchar;
› Lenguaje no hablado;
› Demostrar respecto hacia al enfermo;
› Explicar el o los procedimientos a seguir;
› Explicar los posibles resultados y complicaciones;
› La información recopilada se inicia desde el momento que
el médico le da la mano y se hará de 2 maneras:
→ Directo: información proporcionada directamente por
el paciente;
→ Indirecto: información proporcionada por familiar o
persona que la acompañe. Se hará cuando las facultades
del individuo se vean impedidas como en los casos de
sordera, afasia, alteraciones del estado de conciencia o
conducta, o en caso de dolor severo que impida la
comunicación con el paciente.
Partes de la HC
El interrogatorio consta de las siguientes partes:
Grasi Cervigni
› Identificación del paciente:
- Nombre del paciente;
- Edad;
- Sexo;
- Raza;
- Estado civil;
- Lugar de nacimiento;
- Ocupación;
- Número de registro o ficha médica.
› Motivo de consulta:
- Es como la caratula medica de la HC;
- Siempre debe quedar consignado con base a un signo o
un síntoma;
- Sirve como base para el desarrollo de los antecedentes
de la enfermedad actual porque orienta en forma casi
precisa hacia el tipo de padecimiento que tiene el paciente.
› Antecedentes de la enfermedad actual (AEA):
- Los datos que aportan esta parte de la HC constituyen el
pilar fundamental del entendimiento médico y en la cual se
basa el análisis de cada caso particular ya que corresponde
al desarrollo perfecto de la consulta y con base en la
misma, nos debe llevar a una presunción diagnóstica.
Otorrino
Grasi Cervigni
» ¿Cuándo comenzó la enfermedad? - Averiguar la presencia de diabetes, HTA, neoplasias, TBM
» ¿Es la primera vez que la presenta? y enfermedades hereditarias.
» ¿Cómo comenzó la enfermedad?
» ¿Con qué hecho lo relaciona? › Hábitos viciosos:
» ¿Cómo evolucionó? - Hábito tabáquico:
» ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con » ¿Fuma?
el motivo de consulta? » ¿Desde cuándo?
» ¿Qué tratamiento ha recibido? » ¿Cuántos al día?
» ¿Qué presenta actualmente? » ¿Fuma puros?

› Antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA): - Hábitos alcohólicos:

- Son considerados los antecedentes claramente » ¿Acostumbra tomar bebidas alcohólicas?
relacionados con la enfermedad actual. » Qué tipo de bebida toma: ¿caña, whisky, cerveza
u otro tipo?
› Antecedentes patológicos personales (APP): » ¿Desde cuándo?
- Enfermedades de la infancia; » ¿Cuántas copas?
- Enfermedades médicas; » ¿Cuántas cervezas?
- Enfermedades alérgicas; » ¿Cuántos litros al día?
- Enfermedades quirúrgicas y traumáticas; » ¿Bebe hasta embriagarse?
- Internaciones.
- Otro tipo de drogodependencia:
› Antecedentes patológicos familiares (APF): » Se le interrogará respecto a cocaína, heroína,
- Padres, hermanos, cónyuges, hijos, abuelos y colaterales marihuana y otros.
(en ese orden);
Otorrino
Grasi Cervigni
Examen Físico » Se verá la manera de ingreso del paciente al lugar de
atención; caminando, en silla de ruedas, en camilla, etc;
» Comprende la exploración global y metódica de las
particularidades morfológicas y dinámicas del paciente. » El estudio de la marcha:
» La exactitud del EF es fundamental, pues a partir de él se - Marcha del hemipléjico;
generan hipótesis diagnósticas, se solicitan estudios - Marcha de Parkinson;
complementarios y se realizan juicios sobre el pronóstico - Marcha atáxica o tabetica.
y el tratamiento.
» El estudio de la posición:
Ectoscopía - Gatillo de fusil o de escopeta (meningitis).

» Es la exploración que, mediante el sentido de la vista, » El estudio de las facies: está dada por la configuración
del oído y del olfato, recoge todas las manifestaciones (simetría), rasgos expresivos y la coloración de la cara.
que pueden apreciarse en el cuerpo; - Facies Cushingoide: cara de luna llena;
- Facies Hipotiroidea o Mixedematosa;
» El estado de nutrición: se evaluará considerando el - Facies Hipertiroidea;
peso en relación con: - Facies de la Parálisis facial;
- Talla; - Facies Tetánica;
- Sexo; - Facies Lúpica;
- Habito constitucional; - Facies Parkinsoniana;
- Raza. - Facies Leonina;
Se habla de paciente eutrófico, delgado, caquéctico, con - Facies Caquéctica.
sobrepeso u obeso;
Otorrino
Grasi Cervigni
Exploración Física del Oído

Comprende:
› Inspección;
› Palpación;
› Otoscopia.

Membrana Timpánica
¿Cómo Realizar la Otoscopia? Normal

› Se realiza con el otoscopio;

Características a si Analizar en la Otoscopia
› Se debe elegir un espéculo auditivo de calibre adecuado;
› Se debe traccionar el pabellón auricular hacia atrás y arriba
para facilitar a visualización del conducto auditivo externo, › Posición;
entonces si introduce el otoscopio. › Transparencia;
› Color timpánico.

¿O que se Visualizara?
La membrana timpánica que se divide en 4 cuadrantes, una línea
vertical que cruza por el mango del martillo y otra línea horizontal.

1. Cuadrante antero superior;

2. Cuadrante antero inferior;
3. Cuadrante póstero superior;
4. Cuadrante póstero inferior.
Otorrino
Grasi Cervigni

Exploración Física del Nariz

Comprende:
› Inspección;
› Palpación;
› Rinoscopia anterior.

¿Como si Realiza la Rinoscopia Anterior?

› Si realiza con uno especulo nasal para correr el interior de

la nariz y también un fronto luz indirecto, que hoy en dio
se utiliza yunto con un otoscopio para observar la parte
anterior de la nariz.

¿O que se Visualizara?
Otorrino
Grasi Cervigni

Exploración Física de la Laringe

› Laringoscopia Indirecta: si realizar a través de una fuente

de luz indirecta, un espejo de García y un gas para
traccionar la lengua. Si introduce el espejo de García en la
base de la lengua para poder observar la parte inferior de
la laringe.
Otorrino
› Laringoscopia Directa: si realiza con un endoscopio.
Alteraciones en la Laringe
› Pólipos de cuerdas vocales: son unilaterales;
Grasi Cervigni
› Nódulos de cuerdas vocales: son bilaterales y en la mayoría
de las veces se puede observar en personas que utilizan
mucho la voz (cantores, profesores).
» Algunos síntomas comunes pueden ser:
- Disfonía;
- Alteración de la voz;
- Dificultad respiratoria.
Otorrino
Grasi Cervigni