INFORME PSICOLÓGICO DE INGRESO

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: Alejandro Gabriel Vargas
Lugar y fecha de nacimiento: La Paz, 15 de septiembre del 2001
Edad: 20 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Universitario incompleto
Ocupación: Estudiante

Fuente del informe: Paciente, madre y familia materna

Referente: Madre
Fecha de ingreso: 18 de enero del 2022
Tiempo de internación: 43 dias

Fecha de informe: 03 de marzo del 2022

II. MOTIVO DE ESTUDIO

Elaboración de psicodiagnóstico por internación del paciente en la institución

III. DATOS ADICIONALES

Paciente acude por primera vez a la institución vía consulta externa, en fecha 18 de
enero del 2022 con la Dra. Medrano quien indica se realice la internación.
Paciente asiste junto a la madre, quien refiere haber observado cambios conductuales
con una semana de evolución; paciente deambula sin sentido por la casa y la calle, con
discurso incoherente, dificultad para conciliar el sueño, con consumo solitario diario de
marihuana y consumo frecuente de alcohol con amistades. Presenta conducta
autolítica, contenido delirante en el pensamiento de tipo religioso, lee
compulsivamente la biblia, con llanto e irritabilidad.

IV. ASPECTOS CLÍNICOS

ESTADO PSIQUICO (2º día de internación, primera entrevista)
Paciente de 20 años de edad en su primera internación, es traído por la madre con
cuadro psicótico de 1 semana de evolución.

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Paciente se encuentra en habitación restringida bajo llave con dos puntos de
contención mecánica en la pierna derecha y el brazo izquierdo; esta recostado en la
cama con los ojos cerrados, sin embargo, acude al llamado. Se observa arreglo e
higiene personal adecuada, vestido con polera manga corta, se tapa con la frazada;
muestra actitud seductora, colabora con l entrevista, tono de voz adecuado, realiza
contacto visual, se lo nota inquieto.
Paciente vigil a la entrevista, parcialmente orientado.

FIB: atencion dirigida a sus vivencias con la religión, “Dios me dio un don, yo estaba para
proteger a Tarija; Jesucristo ha encarnado en mi”. Niega alteraciones sensoperceptivas al
momento, memoria a evaluar.
FIS: paciente verborrágico, lenguaje no verbal que denota seguridad y autoconfianza;
contenido delirante del pensamiento de tipo religioso, sin capacidad de autocrítica.

AFECTO: estado de ánimo aplanado

VOLICIÓN: adecuada a la entrevista
ESTRUCTURA PSIQUICA: psicótica

V. DESARROLLO VITAL
Paciente es único hijo, nacido por cesárea con 2 semanas antes de la fecha prevista; con
peso normal sin dificultad en el periodo de gestación y parto. Desarrollo psicomotor de
acuerdo al periodo evolutivo correspondiente, destetado al año y 4 meses a raíz de
actividad laboral de la madre. Es cuidado por la abuela materna y los tíos.

En la infancia sin problemas de adaptabilidad, de carácter sociable y afectuoso,

coqueto con las niñas; durante el periodo de la adolescencia sin dificultad en el
relacionamiento social, siempre fue dedicado a los deportes y a estar en constante
actividad; en el año 2017 se cambia de unidad educativa habiendo disminuido el
rendimiento académico y tener inicio en el consumo de bebidas alcohólicas junto al
grupo de amigos.

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El año 2019 culmina el bachillerato con problemas, ingresa a la universidad a la facultad
de ciencias económicas no teniendo un óptimo rendimiento e iniciando el consumo de
marihuana. Se dedica a emprender en la compra y venta de artefactos tecnológicos y el
arreglo de celulares junto al tío.

VI. VINCULO FAMILIAR.

Paciente proviene de una familia monoparental, actualmente vive junto a la madre y
familia materna: abuela y dos tíos; se conoce a raíz de las entrevistas sostenidas que la
abuela y la madre mantienen conductas sobreprotectoras en el paciente, el tío
presenta un carácter rígido y autoritario.

Cada miembro de la familia se dedica a las propias actividades, no teniendo tiempo de

calidad en familia y falta de comunicación en los vínculos afectivos.
Familia con antecedentes de retraso mental (en una tía fallecida) y dos tíos con
alcoholismo a la actualidad en estado de abstinencia.

VII. INSTRUMENTOS EMPLEADOS.

Con el paciente se aplicaron las siguientes pruebas:

Test de Bender
Instrumento psicotécnico que se emplea para evaluar el funcionamiento visomotor y
percepción visual; permite identificar posibles daños orgánicos cerebrales. Se observan
los siguientes resultados:
-Paciente puntúa 2/13 ítems de evaluación, lo cual significa ausencia de daño cerebral
-Rigidez intelectual, necesidad de perfeccionismo
-Baja tolerancia a l frustración, inmadurez emocional
-Tensión y frustración
-Dificultad en las relaciones interpersonales, figura materna dominante

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 Test de los colores de Luscher
El test completo muestra mucho más que las simples reacciones de una persona a su
situación presente y su conducta general de respuesta a la realidad, descubre también
su actitud habitual condicionada, sus actitudes inconscientes en los ámbitos de la
emoción, la volición, la acción, 'los ideales y los impulsos y las necesidades escondidas'
profundamente en su psique. Se encontraron los siguientes resultados:

*Objetivo deseado: Quiere apartar a un lado todas las cosas que le estorban en su camino para
poder seguir sus impulsos y así estar relacionado con acontecimientos especiales y
emocionantes. De esta manera espera amortiguar la intensidad de sus conflictos; empero, su
conducta impulsiva lo lleva a exponerse a riesgos.
*Situacion presente: Trata de mejorar su posición y prestigio; está insatisfecho con las
circunstancias presentes y considera que es necesaria una mejoría para su autoestima.
*Características coartadas: Es egocéntrico y, por lo tanto, fácilmente se siente ofendido. Es
capaz de lograr satisfacción física de la actividad sexual, pero tiende a ser frío
sentimentalmente.
*Focos de tensión:
Interpretación fisiológica: La insatisfacción sentimental ha dado lugar a un deseo susceptible e
impaciente de independencia, conduciéndolo a una gran tensión y desasosiego (en los lugares
séptimo y octavo; menos grave en los puestos sexto y séptimo).
Interpretación psicológica: Alguna situación presente o alguna relación es poco satisfactoria,
pero se siente incapaz de mejorarla sin una colaboración benévola. No quiere exponer su lado
más vulnerable y, por lo tanto, considera inoportuno mostrar afecto o ser demasiado
demostrativo. Considera esa asociación como una unión depresiva porque, aunque quiere ser
independiente y estar libre, no desea arriesgar la pérdida de nada. Todo esto lo lleva a
reaccionar con susceptibilidad e impaciencia, mientras su apremio para "escapar de todo" se
convierte en un desasosiego. La capacidad para concentrarse puede disminuir.

*Problema actual: Lucha contra restricciones y limitaciones; insiste en desarrollarse libremente

como resultado de sus propios esfuerzos

Test de la persona bajo la lluvia

Prueba proyectiva gráfica, que evalúa la imagen propia que presenta el individuo en
condiciones desfavorables. Se observan los siguientes resultados:
-Representación de lo materno

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-Protegido del mundo, presión y amenaza del entorno
-Debilidad mental, falta de defensas
-Le gusta llamar la atención

Test del árbol

Prueba proyectiva gráfica que permite conocer la estructura básica del yo. Paciente
muestra actitud colaboradora al aplicar la prueba, a pesar de sentirse pesimismo
respecto a su dibujo, lo realiza. Se observaron los siguientes resultados:
-Sufrimiento psicológico u orgánico
-Egoísmo, vanidad y orgullo
-Sentimientos condicionados

*Nota: no se logró aplicar prueba de personalidad, debido al retroceso que tuvo el

paciente

VIII. SÍNTESIS DIAGNOSTICA.

Paciente que permanece 43 dias internado en la institución, traído por la madre con
cuadro psicótico de 1 semana de evolución: paciente deambula sin sentido por la casa y
la calle, con discurso incoherente, dificultad para conciliar el sueño, con consumo
solitario diario de marihuana y consumo frecuente de alcohol con amistades. Presenta
conducta autolítica, contenido delirante en el pensamiento de tipo religioso, lee
compulsivamente la biblia, con llanto e irritabilidad.

Presenta evolución lenta, las primeras semanas tuvo rección alérgica a la medicación
por lo cual se tuvo que modificar el esquema, habiendo un retroceso importante;
paciente al inicio con somnolencia, abúlico y sin motivación para participar de terapia
ocupacional, no se relaciona con los demás pacientes, se debe insistir para que realice
sus tareas y la higiene personal. Se fugo en fecha 22 de febrero del 2022, siendo que la
familia lo trae nuevamente para que continue con su tratamiento.

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Paciente durante la ultima semana con leve evolución del cuadro, remisión total de los
fenómenos alucinatorios “ya no escucho esa voz”, muestra mayor colaboración y
expresividad en las entrevistas.

IX. DIAGNÓSTICOS.
EJE I.
Dependencia a la marihuana (F12.2)
Esquizofrenia paranoide (F20.0)
EJE II.
EJE III.
EJE IV.
Antecedente de alcoholismo en la familia (Z81.1)
Sobreproteccion parental (Z62.1)
EJE V.

X. PROPUESTA TERAPEUTICA.
Con el paciente se trabajó:
-Objetivo terapéutico, psicoeducación del diagnostico
-Adherencia a tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
-Factores protectores y de riesgo en el consumo de marihuana
-Motivación y autocuidado
-Comunicación asertiva

Con la familia se trabajó:

-Psicoeducación del diagnóstico y pronostico
-Actitudes sobreprotectoras
-Dinámica familiar: fortalecer vínculos afectivos y comunicación asertiva

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