HISTORIA CLNICA EN LA PSICOFARMACOLOGA

I.

Datos de filiacin:
I.1.
I.2.
I.3.
I.4.
I.5.
I.6.
I.7.
I.8.
I.9.

II.

Nombres y Apellidos: Felipa Snchez Horna

Edad: 48 aos
Estado civil: Casada
Sexo: Femenino
Grado de instruccin: Tcnica incompleta
Ocupacin: Comerciante
Lugar de nacimiento: Trujillo La Libertad
Religin: Catlica
Domicilio: La Esperanza

Informantes:
La paciente

III.

Sntoma(s)
consulta:

principal(es),

queja(s)

motivo(s)

de

La examinada refiere que desde hace aproximadamente 2

aos atrs viene experimentando frecuentes dolores de
cabeza,
dolor
ocular,
insomnio,
disminucin
de
concentracin; as mismo indica sentirse irritable y
malhumorada en algunos das, mientras que otros presenta
melancola y tristeza.
IV.

Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha:

IV.1. Tiempo de enfermedad: 2 aos aproximadamente.
IV.2. Forma de inicio: Los sntomas se han manifestado de
forma insidiosa.
IV.3. Curso: Desde el inicio de los sntomas el curso es
progresivo, dado que el malestar va empeorando con el paso
del tiempo.
IV.4. Sntomas, tratamiento recibido y evolucin:
La evaluada ha presentado tres episodios depresivos
mayores, dentro de los 4 meses sugeridos, ha desarrollado
sintomatologa
con
una
duracin
de
17
das
aproximadamente respecto a cada episodio, estos fueron
caracterizados por un progresivo aumento de estado de
nimo depresivo, anhedonia ante sus labores acadmicas y
familiares. Acompaado adems, de una conducta anorxica
restrictiva e insomnio primaria diaria. Asimismo denota
pensamientos y sentimientos de inutilidad y culpa excesiva.

En relacin a su evolucin sintomatolgica y prescripcin de

medicamentos, la evaluada ha recibido tratamiento
farmacolgico ante un primer diagnstico psiquitrico de
anorexia nerviosa,
para ello se le fue suministrado
clorpromazina y ciproheptadina. Posteriormente, recibi un
segundo diagnstico de trastorno depresivo mayor por lo
cual recibe tratamiento psicolgico y mdico empleando
mirtazapina y floxetina. De manera simultnea se
presentaron signos de insomnio primario y gastritis, como
efectos adversos, por lo cual se le fue medicado clonazepam
y omeprazol consecutivamente.
V.

Historia familiar y personal:

V.1. Historia Familiar:
1) PADRES:
PADRE: N.N. Natural de Coina, ejerce la profesin de
mecnico.
-

Carcter: Segn la paciente su padre es una

persona desinteresada e indiferente, no se ha
mostrado presente en la vida de la paciente.
Relacin con la paciente: La paciente no lleva una
buena relacin con l, el padre la rechaza y trata
despectivamente, ante ello, la examinada denota
sentimientos de tristeza y llanto.

MADRE: N.N. Natural de Trujillo.

-

Carcter: Segn la paciente su madre posee un

temperamento irritable y explosivo. Generalmente
se muestra estricta y dominante en el hogar.
Relacin con la paciente: La relacin que llevan es
de apoyo mutuo, ya que ambas se sostienen ante
dificultades econmicas, aunque tengan diferencias
de carcter.
Relacin entre los padres: Ambos se encuentran
distanciados afectivamente y fsicamente, ausencia
de relacin de pareja. La madre de la observada
rechaza y expresa sentimientos de odio hacia el
padre de la examinada.

2) HERMANOS:
HERMANOS: N.N.

Relacin con la paciente: La paciente refiere sentir

celos de sus medios hermanos, ya que ellos
mantienen una relacin de afecto recproco con su
progenitor.

V.2. Historia Personal:

V.2.1. Historia personal biogrfica:
La evaluada fue criada por su madre, en su niez
reciba presentes por parte de su padre; sin embargo,
a la edad de 8 aos descubre que su padre no era la
persona que enviaba los regalos, sino su madre. Su
madre siempre haba mantenido en secreto la razn
de la ausencia de su padre, por lo que la examinada
qued gravemente afectada al enterarse del
desinters y rechazo paterno.
Ha recibido educacin inicial, primaria y secundaria en
instituciones estatales, siendo trasladada de un
colegio a otro frecuentemente.
Desde su niez
presentaba un bajo nivel de autoestima y conflictos
familiares, desarrollando rasgos de introversin,
sumisin e inestabilidad emocional, los cuales
aumentaron en la adolescencia; lo que se
complement con dificultades para las relaciones
interpersonales. Al entrar a la etapa universitaria,
mantuvo problemas para adecuarse, y adems inicio
una relacin amorosa conflictiva, siendo vctima de
maltrato psicolgico por parte de su pareja. Tras la
ruptura de la relacin,
se sumi en un estado
depresivo
caracterizado
por
la
sintomatologa
anteriormente mencionada.
V.2.2. Historia patolgica: Operaciones, accidentes y
enfermedades en orden cronolgico:
Hace un ao la examinada se realiz una tomografa
con el fin de detectar el origen de sus dolores de
cabeza. As mismo, se medicaba con equitadol y
doloneuril. Recibi tratamiento al padecer otitis.
VI.

Examen fsico:
La evaluada de 48 aos, aparenta su edad cronolgica,
presenta tez triguea y ligeras arrugas en la frente, con un
peso aproximado de 65 kilos y estatura de 1.58 cm. Muestra
adems, palidez y ojeras en el rostro.

VII.

Examen mental:

VII.1.

Porte, comportamiento y actitud:

La evaluada usa vestimenta deportiva, que no va acorde, con la

estacin en la que se encuentra. Asimismo muestra desalio en
su aseo personal. Adems denota una expresin de desnimo y
tristeza, caracterizado por una postura encorvada, ojos
entrecerrados y manifestaciones de llanto durante la entrevista.
Mostr resistencia durante su discurso, evitando el contacto
visual y careciendo de lenguaje no verbal que acompaara a su
narracin.
VII.2.

Conciencia:

La evaluada se encuentra en un estado de vigilancia,

manteniendo dificultad para mantener el hilo de la entrevista y
la narracin de eventos personales. Asimismo no presenta
conciencia de enfermedad.
VII.3.

Atencin:

Contaba con un nivel atencional involuntaria y dividida

mostrando dificultades para entablar una conversacin fluida,
enfocando su atencin por un tiempo determinado, pero luego
distrayndose con estmulos externos.
VII.4.

Orientacin:

La examinada se encontraba desorientada de forma alopsquica

y auto psquicamente; no era capaz de reconocer sus vivencias
personales y el contexto de la entrevista.
VII.5.

Sensacin:

La evaluada no logra experimentar de forma coherente la

sensacin de estmulos externos e internos, tal como sus
conductas lo revelaban.
VII.6.

Percepcin:

Es incapaz de reconocer e interpretar adecuadamente los

estmulos que el medio le proporcionaba, brindando una
respuesta inadecuada en relacin a ellos.
VII.7.

Memoria:

La examinada mantiene un correcto funcionamiento de

memoria a corto y largo plazo, evocando hechos de su vida
pasada, no obstante su memoria inmediata se encuentra en
deterioro.
VII.8.

Pensamiento:

Contiene ideas recurrentes de culpabilidad e inutilidad; que

generaliza los diversos mbitos de su vida.
VII.9.

Inteligencia:

De acuerdo al grado de instruccin, la edad de la evaluada y el

nivel de su pensamiento es posible inferir que cuenta con una
inteligencia normal o promedio.
VII.10.

Afectividad:

Durante el desarrollo de la entrevista, la evaluada mostr un

nimo decado, triste y desmotivado, lo cual se pudo constatar
con sus expresiones emocionales tanto verbales como no
verbales.
VII.11.

Voluntad:

La evaluada, muestra una dbil disposicin o inters en relacion

a su salud, afirmando constantemente que no tiene deseos de
seguir viviendo y que actualmente el sufrimiento es ms fuerte
que sus ganas por salir adelante.
VII.12.

Conciencia del yo:

A lo largo de la entrevista, la examinada se muestra consiente

en relacion a la dificultad por la cual est atravesando, as
mismo es capaz de comprender cul es su situacin actual y en
cmo est afecta su vida personal y sus relaciones
interpersonales.
VII.13.

Tendencias instintivas:

Muestra resistencia en su capacidad de reaccin impulsiva,

encontrndose en un periodo de inactividad y aplanamiento
instintivo.
VIII. Exmenes auxiliares: En los casos que se considere
conveniente debe hacerse la solicitud de:
VIII.1.
VIII.2.

Laboratorio: Exmenes de sangre: Hemoglobina.

Pruebas psicolgicas:

VIII.3.

Otros: Tomografa, Examen mini mental de Folstein

IX. Diagnstico:
IX.1. EJE I:
- Insomnio primario F51.0
IX.2. EJE II: Rasgos de personalidad bipolar
IX.3. EJE III:
IX.4. EJE IV:
- Familia disfuncional
- Dificultad de relaciones interpersonales.
- Abandono de actividades universitarios.
IX.5. EJE V: En la escala de evaluacin de la actividad global
obtiene un total de 35 puntos.

X.

Tratamiento:
X.1. Psicofarmacolgicos:

Psicofrmacos

Psicofrmaco
1

Psicofrmaco
2

Nombre

Noxibel

Floxetina

Concentracin

20 mg

20 mg

Presentacin

Comprimidos

comprimidos

Dosis
Horario

1 diaria
8:00 pm
Tratamiento del
desorden depresivo
mayor
Serotonina y
noradrenalina

2 diarias
8 am y 8pm

Indicaciones
Neurotransmiso
res

Tratamiento de
la depresin
Serotonina

Farmacodinami
a

Potenciador de la
actividad
serotoninergica y
noradrenergica
central, acta como
antagonista de
autor receptores y
heteroceptores pre
sinpticos
adrenrgicos

Inhibidor
selectivo de la
re captacin de
serotonina
(ISRS)

Farmacocintic
a

Una a dos semanas

4-16 das

Hipokinesia,
cambios de humor,
somnolencia,
Frecuencia urinaria

Ansiedad e
insomnio,
alteracin del
apetito y peso,
interferencia en
actividad
cognoscitiva y
motora

gastritis crnica

Edad: peditrica y
Adulto no geritrico,
trastorno depresivo,

Funcin
heptica, edad,
medicamentos

Efectos
colaterales

Efectos
indeseables
Factores
intervinientes

Psicofrm
aco
3
Clonazepa
m
0.5 mg
comprimido
s
1 diaria
9pm
Tratamiento
de crisis de
pnico
GABA
Agonista de
los
receptores
deboscereb
rales
potenciand
o el efecto
neurotrans
misor
inhibidor de
entrada
Concentraci
n de 3 a
12 horas
Depresin
del SNC,
aumento de
peso,
amnesia
antergrada
gastritis
crnica
Funcin
heptica,
edad

Psicof
rmaco
4

funcin heptica

paralelos

Otros
X.2. Psicoterapia: Tratamiento cognitivo conductual.