INFORME PSICOLÓGICO DE INGRESO

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: David Sánchez Morales
Lugar y fecha de nacimiento: Tarija 04/11/1980
Edad: 41 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: 8° primaria
Ocupación: Chofer transporte interprovincial El Valle de la Concepción

Fuente del informe: Paciente y pareja

Referente: Paciente
Fecha de ingreso: 17/11/2021
Tiempo de internación: 21 días

Fecha de informe:07/12/2021

II. MOTIVO DE ESTUDIO.

Elaboración de psicodiagnóstico

III. DATOS ADICIONALES.

Paciente en su primera internación, acude al centro junto a su pareja quien refiere
consumo de bebidas alcohólicas de manera compulsiva, por hasta 10 dias consecutivos
en el mes de noviembre; habiéndose visto afectada el área laboral, económica y familiar
en el paciente. Asiste con dos dias de abstinencia y de forma voluntaria para iniciar
rehabilitación.

IV. ASPECTOS CLÍNICOS.

ESTADO PSIQUICO (2º día de internación, primera entrevista)
Paciente de 43 años de edad en su primera internación, es traído por la ex pareja con
consumo diario de alcohol; consumo que data desde el año 2013, habiéndose
intensificado por la separación conyugal de hace 1 mes aproximadamente. Paciente en
habitación restringida bajo llave, sin contención mecánica, se encuentra dormitando,
acude al llamado y se incorpora para tener la entrevista. Higiene y arreglo personal
regular, cabello despeinado y sucio, vestido con jean y sudadera, muestra actitud
colaboradora, realiza contacto visual, tono de voz adecuado, nerviosismo y temblor en las
manos; paciente vigil y lucido, globalmente orientado.

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FIB: atencion dirigida a su consumo y las consecuencias durante estos años, “he perdido
a mi familia, he perdido mi auto; pensé que estar solo iba a ser lo mejor”; sin alteraciones
sensoperceptivas, memoria conservada
FIS: lenguaje coherente, flujo normal, lenguaje no verbal que sugiere nerviosismo y
vergüenza por el consumo, flujo y contenido normal del pensamiento, paciente con leve
capacidad de autocrítica, retraído e inseguro.

AFECTO: labilidad emocional, paciente con llanto durante toda la entrevista, sentimientos
de frustración y decepción. Aparentemente motivado con la internación
VOLICIÓN: Adecuada a la entrevista
FASE: precontemplativa

V. DESARROLLO VITAL
No acudió la madre o hermanos del paciente, por lo cual no se logro obtener datos sobre
el desarrollo evolutivo del mismo.

VI. VINCULO FAMILIAR.

Paciente es el quinto hijo de seis, la madre vive junto a un hermano, el padre fallece por
COVID en el mes de abril siendo la causa de conflictos familiares por motivos de
herencia; “mi papá me ha dejado un lote a mi y otro a mi esposa, se llevaban bien”, “mis
hermanos se han enojado y quieren que devolvamos una de las casas”, “ellos me daban
plata para que siga tomando, querían que firme un papel”.
Paciente refiere que tiene afinidad y buena relación con uno de sus hermanos quien vive
al lado de su casa, quien le brinda apoyo.
Hace 20 años se encuentra en pareja con la señora Marisol con quien tiene un hijo: Alan
(8), paciente refiere tener un vinculo afectivo estrecho con su pareja e hijo, quienes le
brindan apoyo incondicional; sin embargo, a raíz del consumo paciente decidió en el mes
de noviembre separarse para poder estar tranquilo: “yo veía a mis amigos solteros, nadie
los molestaba y sonaba bien; yo he decidido irme de mi casa”, “me arrepiento porque he
perdido a mi familia, la soledad no había sido tan linda”.
Paciente en su internación voluntaria, reanudo el vinculo conyugal habiendo conversado
sobre diversas situaciones acontecidas durante el ultimo año.

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VII. INSTRUMENTOS EMPLEADOS.
Con el paciente se aplicaron las siguientes pruebas:

 Test de Audit de Dependencia Alcohólica

Instrumento psicotécnico que se emplea para evaluar el grado de consumo de alcohol. Se
observan los siguientes resultados:
-Paciente puntúa 30/40 ítems, correspondiendo dependencia al alcohol

 Escala Multidimensional de Craving de Alcohol

Prueba que mide 2 factores del Craving: deseo de beber y desinhibición conductual. Se
observaron los siguientes resultados:
-Deseo de beber: 10/50 puntos lo que indica un nivel de moderado
-Desinhibición conductual: 2/10 puntos lo cual indica ausencia del comportamiento
-Puntuación total: 22/50 puntos lo cual indica nivel de Craving ausente

 Test de Bender
Instrumento psicotécnico que se emplea para evaluar el funcionamiento visomotor y
percepción visual; permite identificar posibles daños orgánicos cerebrales. Se observan
los siguientes resultados:
-Paciente puntúa 5/13 ítems de evaluación, lo cual significa ausencia de daño cerebral
-Retraimiento
-Dificultad en las relaciones interpersonales

 Cuestionario de evaluación IP MODULO DMS IV

Evaluación que permite conocer rasgos de personalidad. Se observaron los siguientes
resultados:
Grupo C: sujetos temerosos
-Trastorno por evitación: hipersensibilidad al rechazo y humillación, retraimiento social,
baja autoestima
-Trastorno obsesivo – compulsivo: perfeccionismo, rigidez, indecisión, dificultad para
expresar emociones

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VIII. SÍNTESIS DIAGNOSTICA.
Paciente con consumo de alcohol que data desde el año 2013 a raíz de la designación de
trabajo a Villamontes, con intensificación en el consumo a causa del fallecimiento del
padre en el mes de abril del año 2021 por COVID 19; durante la gestión surgen conflictos
familiares debido a herencias que dejo el padre, en el mes de noviembre paciente decide
separarse de su mujer, lo cual significo que el mismo consuma alcohol de forma
compulsiva por aproximadamente 2 semanas.
Paciente durante la internación con evolución favorable del cuadro, con capacidad de
autocrítica respecto a la enfermedad, logra adaptarse de manera favorable a la institución,
se muestra motivado, proactivo, logra relacionarse con los demás internos sin dificultad,
realiza las actividades designadas en terapia ocupacional y participa de las terapias
grupales.

IX. DIAGNÓSTICOS.
EJE I.
Dependencia al alcohol (F10.2)

EJE II.
Trastorno de personalidad dependiente (F60.7)
EJE III.
Hepatopatia alcoholica (K70.0)
EEG alterado
EJE IV.
Antecedente de alcoholismo en la familia (Z81.1)
EJE V.
EEG 35

X. PROPUESTA TERAPEUTICA.
Con el paciente se trabajó:
-Consciencia y aceptación de la enfermedad
-Adherencia a tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico
-Factores protectores y de riesgo en el consumo de alcohol: estrategias de afrontamiento
-Proyecto de vida: objetivos a corto y largo plazo
-Inteligencia emocional: identificacion y gestión de emociones

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Con la familia se logró trabajar en psicoeducación y pronóstico de la enfermedad,
realizando contención emocional y las respectivas orientaciones sobre el proceso de
rehabilitación

Paciente no cuenta con mayores antecedentes, se tiene un buen pronostico si el mismo

logra adherencia al tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico

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