“AÑO DEL

FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

Alumno:

Brillante Cielo Boza Bardales

Docente:

Karla verónica Fernández

Curso:

Neuropsicología

Tema:

Caso clínico neuropsicológico

HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

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 Nombre: Antero Bardales Gonzales
Fecha de nacimiento: 08/04/ 1960
Edad: 62 años 1 meses
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Nivel de instrucción: Primaria incompleta Ocupación:
Albañil
Lugar de Origen: Chongoyape
Domicilio: Av. 28 de Julio Diego Ferre #261
Religión: Católica Grupo sanguíneo:
O+
Fecha de evaluación: 13/05/2022
Familiar responsable: ------
Parentesco: ------
Evaluador: Brillante Cielo Boza Bardales
Interrogatorio: Directo

Lateralidad: Diestro

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación realizada para el curso de Neuropsicología con fines académicos.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

• El paciente en el 2016 manifiesta haber tenido un accidente de tránsito, refiere que

venían ebrios, debido a que el triciclo lo manejaba su compañero de trabajo, ya que no
se percatan del carro que venía acelerado de lado contrario de la pista e impactaron
con gran velocidad en donde causaron el choque de ambos automóviles, por
consiguiente comenta que empezó a sangrar ilimitadamente donde ocasiono
hemorragia cerebral, dolor de cabeza, alteraciones de coordinación y vómitos, luego
acudió al servicio de medicina general y neurólogo del centro de salud cercano a del
suceso donde le dieron un diagnóstico el, le produce rompimiento de vasos
sanguíneos y la sangre filtrada

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 A las zonas cerebrales inadecuadas, y recibió un tratamiento adecuado, ya que
requería de un largo proceso dependía al cuidado del paciente, una recuperación
funcional completa con una atención coordinada e integral , con los antibióticos
adecuados que se les asigno la rehabilitación para la mejora de capacidades mentales
de 3 sesiones. Después de 2 semanas internado el paciente refiere que tuvo secuelas
como dificultad mínima para ponerse de pie , dolor de movilidad de la cabeza,
dificultad al mover con normalidad el cuello. Hasta la época de hoy no se encuentra
con secuelas, ni manifestaciones dolorosas.

III. REPERCUCIONES

El paciente comento que no tiene enfermedad diagnosticada.

El evaluado suele olvidar frases importantes, pero a lo lejos, cuando lee, olvida datos
que le comentan sus familiares y para recordar. Ante ello antes podía participar en los
juegos del periódico como sudoku entro otros ahora ya no le es difícil, Agregado a ello
menciona dolencias en las articulaciones inferiores además dejó de trabajar, asimismo
por pandemia bajo su economía, parte de ello sus dolencias no obstante lo dejaban
sin energías.

IV. ANTECEDENTES

a. Antecedentes heredó – familiares

Es el tercero de 13 hermanos, por otro lado, los 5 últimos nacieron prematuros, los
cuales, murieron recién nacidos por factor del útero débil que tenía su madre, vivió
hasta el día de su muerte con su madre la cual falleció de aneurisma, en casa propia
de la fallecida, siempre se preocupó por la salud y economía del hogar, manifiesta que
su padre falleció cuando el evaluado tenía 9 años en un accidente de tránsito, no le
marco aquel suceso de su vida por ser un niño, desconocía de la situación. La relación
con la familia de la madre siempre fue buena, a pesar de que la madre no les contaba
en la situación que se encontraban ya que varias veces no había un plato sobre la
mesa, ya que no se contaba con la presencia del padre, sin embargo, la familia de su
padre fue muy complicada, no recibían el apoyo de sus tíos(as). Mas adelante, sus

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hermanos eran unos adolescentes los cuales se comprometieron todos solo su
hermana Zoraida se quedó a vivir con ellos es una de la cual jamás se alejó y cuido de
su madre. Padre con diagnóstico de hipertensión arterial. Unos de sus 3 hermanos
con diagnóstico de Diabetes y sus sobrinas con cáncer de útero.

b. Antecedentes personales no patológicos:

El paciente masculino endomórfico, aspecto de acuerdo con la edad real, tez blanca y
con buena hidratación, en posición sentada, cooperador y con buen estado de ánimo.
Cabeza y cuello: normocéfala, sin endostosis ni exostosis, cabello corto con
implantación y distribución de acuerdo con el sexo y a la edad, sin lesiones en cuero
cabelludo o cara, cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, glándula tiroidea
simétrica y sin nodulaciones a la palpación, pabellones auriculares simétricos y con
implantación normal, conducto auditivo externo normal, boca y mucosas normales. Por
otro lado, actualmente se encuentra estable de salud.

Estado nutricional, estado de hidratación: lleva una dieta no estricta debido a

su vida cotidiana, su hermana y sobrina se encargan de su comida y de sus
cuidados, ya que él es muy descuidado y en ese aspecto la hermana dice que es
irresponsable.

El evaluado se muestra muy descuidado, con vestimentas desgastadas y no

adecuadas a la estación. Respecto a su apariencia física, es una persona
mediana 1.59 centímetros aproximadamente, pesa 69 kilogramos
aproximadamente, la tez de su piel es morena, su cabello es de color negro y
lacio. Asimismo, se perciben cicatrices en la frente, cuello, brazos y piernas debido a
caídas de pequeño.

El espacio donde se desarrolló la evaluación fue en la casa de la evaluado, tuvo

buena iluminación, fueron bajo una temperatura estable, por último, no hubo
distractores porque se consideró elegir un horario conveniente para la evaluado, se
mantenía con una postura espalda arqueada, una ligera extensión de la columna
cervical, hombros y cabeza hacia delante.

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  Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas

Toxicomanías
Edad de Cant. de Cant. Max y Tiempo de Fecha ultimo
inicio en Inicio y Frecuencia Abstinencia consumo
años Frecuencia
Alcohol 15 años Con sus amigos 12 botella 2 semanas 05/2022

Toxicomanías, tabaquismo negado y alcoholismo con frecuencia durante el mes. Por

otro lado, alergias negadas, Grupo sanguíneo O+, inmunizaciones completas, sin
aplicación de vacuna contra influenza estacional, alimentación
adecuada en calidad y cantidad, actividad física negada, Vivienda de su sobrina,
material de cemento y block, cuenta con todos los servicios, habitan 4 personas, 3
cuartos y 1 baño. Inicio de vida sexual: 20 años, 6 pareja durante su vida, sin
embargo, esta soltero no tiene hijos, sin protección todas las veces que lo práctico.

c. Antecedentes personales patológicos

• El paciente en el 2011 tuvo tuberculosis, refiere generalmente la tos intensa que le

duro 4 semanas ( algunas veces con sangre) , dolor de pecho, pérdida de peso,
sudores nocturnos y fiebre, al inicio no se dio cuenta, luego acudió al servicio de
neumólogo e infectología del centro de salud cercano a su residencia donde le dieron
un diagnóstico y recibió un tratamiento adecuado, ya que requería de un largo
proceso, le dijeron que había forma de recuperarse , con los antibióticos adecuados
que se les asigno. Después de 6 meses el paciente refiere que las secuelas de la
tuberculosis pulmonar y las manifestaciones vasculares de las secuelas por
tuberculosis como: aumento en la tortuosidad de las arterias, hipertrofia de la capa
muscular de las arterias pulmonares. Asimismo, en la actualidad se siente sano,
también se hizo ver en dicha posta la cual fue tratada su enfermedad.

En el 2020 tuvo COVID-19, (comenta que ingreso a realizar limpieza a la habitación de

su hermano en el cual era un entorno encerrado durante 1 año por pandemia con

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elementos de eventos de fiesta), manifiesta que empezó a tener tos fuerte con flema,
se le apagaba la voz, fiebre que le duro 2 semanas, en donde el sospecho aquella
enfermedad por el motivo que estaba en pandemia, después se automedico con dicha
medicina como: Ivermectina ( ingerido con 35 gotas acorde a la mitad de su peso , en
ayunas, solamente fue 2 vez a la semana), paracetamol y broncopax por cada ocho
horas juntas después de ingerir sus alimentos. Hasta la época de hoy no se encuentra
con secuelas, ni manifestaciones dolorosas.

Alergias y reacciones a fármacos el examinado comenta que no tiene ninguna alergia

ni reacción a fármacos.

Enfermedades de la infancia, como el sarampión; quirúrgico ninguna, transfusiones las

cuales fueron negadas, fracturas una en el ante brazo en su momento se hizo ver por
una huesera y se automedico para desinflamar el musculo, además de ello se daba
masajes, con el tiempo solo eran pasajeros los dolores, en cuanto a la movilidad del
brazo no puede girar, ni doblar, y no hace fuerza con aquel antebrazo, así evitar
dolencia.

 Desarrollo psicomotriz

El embarazo fue deseado, la madre tuvo los controles médicos mensuales por los
mismo que tenía problemas con la debilidad de su útero, su nacimiento no tuvo
complicaciones mayores, su gestación fue de 8 meses, el parto fue prematuro,
complicándose por 2 hora así que los médicos optaron por cesaría, nació con una
coloración roja, lo colocaron en incubadora, pesando 18000 kg y una talla de 4.1
centímetros.

Manifiesta que tuvo una infancia muy cuidadosa por parte de la madre con respecto al
sueño no tuvo dificultad, ha tenido tics como muecas en la cara, con la boca, guiños,
los cuales actualmente no presenta ello; fobias a los animales grandes hasta ahora
sobre todo cuando un perro se le acerca teme a ser mordido, porque tuvo un suceso el
cual no salió herido, sin embargo, si asustado. Cuando era niño sufrió pasadías poco
frecuentes hasta los 12 años, en la noche los despertaban, lo hacían sentir
atemorizado, ansioso, también transpiración el corazón le latía aceleradamente

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cuando estaba en la cama, ello le impedía dormir con facilidad tenía miedo irracional a
la oscuridad, generalmente una percepción distorsionada en su cerebro sus padres
ante esa situación acostaban junto a él.

Durante aquel proceso escolar comenta que el inicio con la escuela solía realizar sus
actividades bien captaba el aprendizaje por lo que observaba y no era bueno con los
numero tenía dificultad, era poco sociable, tímido al comunicarse con los compañeros
solía jugar solo no le agradaba jugar con sus compañeros casi. Asimismo, cuando
ingresa a primaria en el colegio 10006 no le agradaba estudiar refiere que más se
impulsaba a trabajar ayudar al a su familia, no sentía afecto a jugar con los niños,
empezó a los 7 años, pasó el año hasta que, a los 8 años, a sus padres no le
alcanzaba en lo económico por ende fue que dejó la escuela.

En su adolescencia comenta que mantiene una actitud distante y menos afectuosa

hacia su familia, quería cambiar las normas que le asignaba sus padres, es decir , salir
cuando él evaluado quería, ha permanecido absorto muchas veces, en oportunidades
elude las responsabilidades impuestas, asimismo tuvo una actitud negativa hacia las
personas, y muchas veces hacia sí mismo, en su momento se sintió que más le
interesaban los amigos que la familia, su hermano mayor le impulsaba a que tome sus
propias decisiones siguiendo sus criterios, aunque nos disgusten a sus mayores el
seguía tales ejemplos, en ocasiones se sentía con falta motivación, lo que suele verse
reflejado en sus resultados académicos, por último se sintió que vivía en una burbuja
de grandes cambios emocionales, a veces de forma brusca. De tal manera subraya
que jamás inferiores drogas a pesar de la tentación que o tuvo por parte de las
amistades tenía algo muy claro que eso le ocasionaría daño, si empezó a tomar
bebidas alcalinas ligeramente a los 15 años. El paciente critica una experiencia
bochornosa se orino en los pantalones delante de todos los amigos los cuales se
encontraba jugando bolitas.

Enuncia que tuvo una fantasía sexual, se enamoró de una niña en la cual le parecía
bonita un día se acercó y la abrazo e intento besarla, pero se abstuvo y se fue.
Comenzó a los 14 años a masturbarse el sentía placer era algo nuevo que en
oportunidades en las madrugadas lo realizaba con frecuencia, luego que fue creciendo
a los 15 años visualizó que le gustaba una chica estaba con ella luego la dejo he inicio
con otra chica siempre temía a ser rechazado, hasta el día de hoy solo considera que

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tuvo aventuras, pero jamás quiso establecer una relación seria, por ende, no tuvo hijos
sigue soltero hasta la actualidad.

El inicio por trabajar a los 8 años cargar material del primer piso a la segunda plata su
hermano eran su maestro, además cargaba agua en cubetas desde el pozo hasta la
casa del sujeto que le pedía y le pagaban, el continuo ahí es donde fue aprendiendo,
pues el dinero que ganaba le entregaba a su madre, lo que le sobraba compraba
algunos vestidos a su madre. Hasta la actualidad se ha dedicado a albañilería
encofrado columnas, asentando ladrillos, tarrajeando la pared, su dinero lo ahorra no
suele gastar en cosas innecesarias, cosas esenciales los alimentos.

Anexos:

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 INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Antero Bardales

Edad: 62 años 1 mes Fecha de nacimiento: 08/04/

1960

Lugar de nacimiento: Chongoyape

Lateralidad: diestro

Grado de instrucción: primaria incompleta

Estado Civil: soltero

Ocupación: albañil

Vive con: hermana

Dirección: Av. 28 de Julio Diego Ferre #261

Fecha en la que se realiza: 23/05/2022

Examinador(a): Brillante cielo boza bardales

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación realizada para el curso de Neuropsicología con fines académicos.

III. PRUEBAS APLICADAS

a. Entrevista psicológica
b. Observación
c. Test Mini Mental Examination- Folstein

IV. DESCRIPCIÓN GENERAL

I.1. Apariencia

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 El evaluado se muestra muy descuidado, con vestimentas desgastadas y
no adecuadas a la estación. Respecto a su apariencia física, es una
persona mediana 1.59 centímetros aproximadamente, pesa 57 kilogramos
aproximadamente, la tez de su piel es blanca , su cabello es de color
negro y lacio. Asimismo, tiene la piel poco cuidada , denota una higiene
desapropiada, viste a desacorde a la estación y con buena hidratación.

I.2. Comportamiento y actitud psicomotora

El espacio donde se desarrolló la evaluación fue en la casa del evaluado,

tuvo buena iluminación, fueron bajo una temperatura estable, por último, no
hubo distractores porque se consideró elegir un horario conveniente para la
evaluado, se mantenía con una postura espalda arqueada, una ligera extensión
de la columna cervical, hombros y cabeza hacia delante.

Respecto a la conducta, al llegar al lugar donde se le aplicaría la prueba se

notaba un poco ansiosa y preocupada debido a que nos comentó que tuvo que
hacer muchas cosas para no quedarnos mal y llegar a tiempo debido a que le
inquietaba no llegar a tiempo y a si mismo nos comentó que no había dormido
bien debido a que había tenido mucha tarea días anteriores y cosas que hacer.

I.3. Actitud hacia el examinado

El paciente se mostraba muy atento a lo que se encontraba en su entorno

durante el proceso de las pruebas aplicadas la paciente nos preguntaba
constantemente de una manera nervioso y ansioso, si había tenido un buen
resultado, si era normal lo que estábamos apuntando, el así mismo preguntaba
cuál era la función del ejercicio el cual se le estaba aplicando en el momento.
Por otro lado, el rappot fue flexible al dirigirse a la entrevista.

V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

VI. EXÁMENES DE FUNCIONES MENTALES

a. Orientación

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 Los resultados sugieren que el evaluado en el área de orientación
temporal, se encuentra desorientada de tiempo, debido a que no contesto de
manera correcta cuando se le pregunto en qué día del mes , y estación del año
nos encontramos, sin embargo, no presenta ninguna limitación en el área
de orientación espacial, al tener conocimiento de donde se encuentre ubicada.

b. Conciencia
El paciente fue capaz de mantener la atención frente a sus experiencias
ambientales u pensamientos va dirigido a un solo objetivo en su vida diaria , el
cual no presenta inestabilidad en el grado de conciencia, es decir en el entorno
que lo rodea. A menudo se acompaña de un deterioro de la orientación.
Somnolencia, alerta y estado de fuga.

c. Atención
Logra centrar su atención para el desarrollo de la encuesta, no muestra
dificultades para mantener los modos atencionales por un tiempo prolongado al
terminar la tarea asignada, ya que se estresaba y decidía contestar
renuentemente que no sabía la respuesta. Debido a este principio logra perder
el foco de atención con facilidad ante la recompensa del desorden de sueño y
fatiga que presenta, puesto que logro comprender las instrucciones a la
primera y no se le tenían que repetir con frecuencia.

d. Sensopercepciones
Refiere que su detección física inicia por la vista, refleja particularidades de su
realidad, aporta con comentarios de su mundo exterior , considera que tiene un
carácter analítico.

e. Memoria
Dados los resultados cuantitativos de la prueba la clasificación de la
información es eficiente, no presenta problemas en el área de memoria debido
a que durante las pruebas aplicadas en los ejercicios de memoria obtuvo un
nivel normal el cual no se vieron afectaciones de un índice de gravedad en la
memoria a corto plazo.

f. Pensamiento

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 En el lenguaje el evaluado presento un buen rendimiento a la hora de
identificar lo que se le estaba mostrando, puesto que, para leer, comprender y
seguir instrucciones, en absoluto presenta incapacidad para realizar oraciones
o copiar imágenes, sin precisar un deterioro cognitivo, que expone el
evaluado. En el lenguaje espontaneo se observa una buena fluidez verbal sin
algunos escases de vocabulario debido a esto a los resultados de las pruebas
no existe alguna presencia de parafasias. Y a sí mismo, Logra realizar una
adecuada repetición de silabas y palabras. Por otro lado, en la expresión verbal
se observa un tono de voz medio debido a que la paciente se notaba retraída,
presenta buena fluidez verbal sin alguna afectación. Por consiguiente, en la
comprensión se evidencia un adecuado reconocimiento. Logra seguir
indicaciones que se le presenten respecto al área del lenguaje sin ningún
problema de dificultad de lo que se le había mencionado previamente.

g. Afectividad
El paciente tuvo un afecto agradable ante el suceso de la encuesta con un
animo oportuno relacionado con su buen estado de animo que tenía en ese
momento. Además de ello, exhibió sus enfermedades, manifestó que son por
causa natural y otras ocasionadas por estar ebrio, ya que en la actualidad no
expone ninguna enfermedad. A la vez admitió y reconoció sus fracasos a la
hora de adaptarse a situaciones nuevas. El evaluado describe su delirio de
persecución en donde se muestra iracundo frente a las experiencias que le
ocurrió, en relación con sus expresiones de dicho contexto con sorpresa y
algunos con ira. El examinado tiene una percepción ante el mundo, en las
cuales realiza comentarios voluntariamente manifestando sus sentimientos en
los cuales se muestra irritado y eufórico en algunos momentos vacíos en
donde atina a llorar.

h. Juicio

El evaluado mira hacia su interior y es capaz de analizar las experiencias

vividas, además mostro sus sentimientos, su forma de pensar y que realizo
ante ello, en donde el tomo una autobservación donde muestra sus procesos
de conciencia, reflexiona sobre si mismo cuando algo le molesto y aprender
de ello.

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 i. Inteligencia
El examinado manifiesta que es capaz de superar la imposibilidad, planifica
sus metas, las tiene claras, es constante en explorar estrategias, alternativas
ante algo que esta por realizar. Se considera humilde, ante todo, con sentido
del humor, piensa en sus reacciones, ve a cada situación como un desafío,
además se considera empático .

j. Fiabilidad
El examinado refiere los conocimientos, análisis y la reducción de sus errores, da a
mostrar sus competencias , habilidades, actitudes, su toma de conciencia y
decisiones. Es capaz de sostener su criterio debido a que cuando cambia de
opinión según las circunstancias. Se considera que es una persona autentico.

VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES

El evaluado , no tuvo muchas dificultades al responder o captar las cosas que se le

indicaba, en excepción con el momento que se le responder el día del mes y
estación del año actual, lo respondió incorrectamente, en esta excepción pudo
debido al error obtuvo 2 puntos menos. En todo el proceso de la evaluación se le
mostró de un modo calmado, atento, y dispuesto a realizar lo que se le indicaba, ya
que en la mayoría obtuvo un mayor puntaje.

Por último, en esta entrevista con el adulto la dificultad que ha podido mostrar ha
sido mínima. Por ello, en totalidad lo que obtuvo fueron 28 puntos. Se concluye que
no presenta deterioro cognitivo, ni demencia.

Luego, de aplicar el instrumento la prueba “Mini Mental” al evaluado. Antero

Bardales por una duración total de 4 minutos con 57 segundos se define que : El
paciente obtiene en total de 28 puntos lo que la ubica en un nivel alto de deterioro
cognitivo, por tanto, se podría indicar que no existe posible indicio de trastorno
cognitiva. Principalmente en las áreas que se manifiestan, Ya que pudo resolver las
actividades prescritas de esta prueba.

VIII. RECOMENDACIONES

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 Se le recomienda al adulto fomentar estilo de vida saludable que sean a su vez
compatibles en sus necesidad e interés, dotándole de recurso para que puedan
afrontar con éxito los riesgos para su salud. Con su creatividad, energía y
entusiasmo.

 Para seguir encaminado, realizar ejercicios de orientación temporal, como

comentar noticias, acciones de ver, leer noticias a diario y otros medios de
comunicación.
 Ir a evaluación psicológica, para seguir conservando su estado mental activo.
 Buena alimentación y tomar sol, para que siga teniendo la calidad de vida que
lleva.
 Buena alimentación y tomar sol.
 Realizar ejercicios de matemáticas, cálculos y de la memoria, para seguir firme
con sus conocimientos.
 A los familiares pasar tiempo con él y conversar de cosas que le guste, así
sienta importancia por parte de su entorno.
 Mantener contacto con otras personas mayores, para que se dé cuenta de que
comparten inquietudes y sentimientos, y no está solo, para que participe en
actividades de ocio, como pueden ser talleres de jardinería, costura,
manualidades, pasatiempos, ejercicios de memoria, para favorecer su
estimulación sensorial, emocional y mental.
 Escucharla, tenerle paciencia, darle cariño y demostrarle respeto, para
brindarle ayuda para realizar sus actividades y mantener una calidad debida
adecuada.
 Terapias de relajación y meditación para regular el estado de ánimo, para
incrementar las relación familiares y sociales.

IX. ANEXOS

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15
16
17
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19
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