INFORME PSICOLÓGICO DE INGRESO

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: Tito Navarro Fuente del informe: Paciente, esposa y
Lugar y fecha de nacimiento: Tarija- madrastra
Prov. Arce 26/01/1977 Referente: Paciente
Edad: 44 años Fecha de ingreso: 20/09/2021
Estado civil: Casado Fecha de egreso: 14/10/2021
Escolaridad: Técnico superior Tiempo de internación:24 días
Ocupación: Aux de Enfermería Fecha de informe:14/10/21

II. MOTIVO DE ESTUDIO.

Elaboración de psicodiagnóstico

III. DATOS ADICIONALES.

Paciente en su primera internación, es traído por la esposa a raíz del consumo diario de
bebidas alcohólicas por hasta 3 semanas continuas; paciente se encuentra con
abstinencia de 3 – 4 días con voluntad de realizar rehabilitación.

IV. ASPECTOS CLÍNICOS.

Paciente asiste por primera vez a la Institución por consulta externa en el año 2018 con
consumo compulsivo de alcohol y hoja de coca, problemas familiares, laborales,
económicos y abandono académico, con actitud negativa ante la enfermedad; acude en
dos ocasiones a re consulta haciendo abandono del tratamiento.
En el mes de mayo del 2021 asiste nuevamente a consulta externa junto a la esposa, con
consumo solitario, problemas económicos y ausentismo laboral (pagando constantemente
reemplazos) sin embargo, no acude a controles y en el mes de septiembre asiste
nuevamente, paciente solicita su internación.

ESTADO PSIQUICO (2º día de internación, primera entrevista)

Paciente de 44 años de edad en su primera internación es traído en fecha 20/09/2021 por
la esposa y una compañera de trabajo, paciente acude al llamado, se realiza entrevista en
consultorio posterior a su entrevista con el área de Psiquiatría.
Se observa aliño e higiene personal adecuada, se encuentra vestido con buso y
sudadera, mantiene postura erguida en la silla, realiza contacto visual, de actitud

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colaboradora se muestra sonriente a la entrevista; tono de voz adecuado, sin agitación
psicomotriz.
Paciente vigil y lúcido, globalmente orientado, refiere haber tenido dificultad para conciliar
el sueño durante la noche.

FIB: atencion dirigida hacia sus vivencias respecto al consumo compulsivo de alcohol,
logra continuar la conversación con coherencia y fluidez, niega alteraciones
sensoperceptivas durante la entrevista, memoria conservada.
FIS: flujo normal del lenguaje, lenguaje corporal que denota seguridad y confianza,
contenido y flujo del pensamiento sin alteraciones, autoestima acorde a lo que demuestra
su comportamiento, con leve capacidad de autocrítica.
AFECTO: Estado de ánimo tranquilo, con sentimientos de vergüenza por que tiene
colegas en la institución que lo conocen, actitud arrogante
VOLICIÓN: Adecuada a la entrevista

V. DESARROLLO VITAL
Paciente producto del primer embarazo, hijo único de padre y madre, gestación a término
con parto domiciliario, sin dificultades en el desarrollo siendo acorde al estadío evolutivo;
desarrollo psicomotriz saludable, sin problemas en las áreas del lenguaje y adaptación. El
padre fallece el año 2013 a causa de un accidente laboral, la madre aun vive, tiene 2
hermanos por parte de madre y 3 por parte de padre, siendo que uno de ellos fallece por
cirrosis alcohólica.
Paciente contrajo matrimonio con la señora Marcelina Martínez, producto del cual tuvo
dos hijos: Pablo (22) y Tito (12) se encuentra separado hace 8 años aproximadamente ya
que el vinculo fue disfuncional y tenían conflictos constantemente; actualmente lleva una
relacion de cercanía con ambos hijos, el menor con diagnóstico de TDHA, retraso mental
y dificultad en el lenguaje (no habla), consecuencia del consumo estuvo ausente en el rol
paterno.
Posterior a la separación, conoce a la señora Ofelia con quien lleva 6 años de relación y
convivencia, tuvieron una hija: Abigail (3), Ofelia tiene dos hijos de una anterior pareja:
Miguel y Héctor. A raíz del consumo la pareja tiene diversos conflictos.

VI. VINCULO FAMILIAR.

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Paciente vive actualmente con la pareja, los dos hijos de ella y la hija que tienen en
común, se observa actitud codependiente de la pareja quien a pesar de transitar por
dificultades decide continuar con la relación; es un referente de apoyo para el paciente.
La hija menor es bastante apegada a él, los hijos de la pareja de igual forma tienen un
vinculo estrecho con el paciente quien demuestra interés y cariño hacia ellos. En cuanto a
la dinámica conyugal, refiere que tuvo actitudes negativas respecto a la pareja, siendo
que tras el alta medica desea reconstruir y reafianzar su relación.
Paciente tiene una relación cercana con la madrastra, quien muestra preocupación y
afecto, con los hermanos de igual manera existen relaciones afectivas saludables.

VII. INSTRUMENTOS EMPLEADOS.

Con el paciente se aplicaron las siguientes pruebas:

 Test de Bender
Instrumento psicotécnico que se emplea para evaluar el funcionamiento visomotor y
percepción visual; permite identificar posibles daños orgánicos cerebrales. Se observan
los siguientes resultados:
-Paciente puntúa 6/13 ítems de evaluación para daño orgánico cerebral leve
-Alteraciones de tipo orgánico
-Retraimiento
-Dificultad en las relaciones interpersonales

 Test AUDIT de dependencia alcohólica

Test que permite la detección de consumo excesivo de alcohol. Se observaron los
siguientes resultados:
-Puntaje: 25 lo indica dependencia al alcohol

VIII. SÍNTESIS DIAGNOSTICA.

Paciente con consumo de alcohol que data desde su juventud, se intensifica hace 12 años
aproximadamente lo cual le genera diversos problemas: disfuncionalidad en la relación
actual de pareja, problemas económicos, ausentismo laboral, debe pagar frecuentemente
a otros profesionales para que puedan reemplazarlo, estando al borde de perder su fuente
laboral.

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Paciente durante la internación con evolución favorable del cuadro, ingresa sin capacidad
de autocrítica, con actitud negativa y arrogante; sin embargo, logra adaptarse de manera
favorable a la institución, se muestra motivado, proactivo, logra relacionarse con los
demás internos sin dificultad, realiza las actividades designadas en terapia ocupacional y
participa de las terapias grupales. Con mejor aspecto físico y aumento respecto a la
consciencia de enfermedad.

IX. DIAGNÓSTICOS.
EJE I.
Dependencia al alcohol (F10.2)
Incumplimiento de indicaciones terapéuticas (Z91.1)

EJE II.
Trastorno disocial de personalidad (F60.2)

EJE III.
Organicidad
Gastritis alcoholica (K29.2)
EJE IV.
Historia famliar de abuso de alcohol (Z81.1)
Violencia física (R45.6)
EJE V.

X. PROPUESTA TERAPEUTICA.
Con el paciente se trabajó:
-Consciencia y aceptación de la enfermedad, con aumento en la capacidad de autocrítica
-Factores protectores y de riesgo en el consumo de alcohol
-Con la pareja se logra trabajar sobre psicoeducación de la enfermedad, se recomienda
que la misma pueda asistir a terapia psicológica para tener mayor claridad sobre el
vínculo afectivo
Por los antecedentes del paciente y la personalidad que presenta, se predice futura
recaída; sin embargo, se tiene un buen pronóstico si el mismo logra adherencia al
tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico

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Firma: