REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGIA

SAN JOAQUÍN DE TURMERO - ESTADO ARAGUA

Historias Clínicas
(Adulto Mayor)

Prof. Henrry Guillen Autor(a)

Sección 2 V- 29.547.006 Adriana Arzola

15/10/2021
 HISTORIA CLÍNICA 1

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos: Marcelo Salas

Fecha de la entrevista: 09 de octubre del 2021
Sexo: masculino
Edad: 81 años
Lugar de nacimiento: Maracay
Ocupación: cesante
Religión: Católico
Fecha de Nacimiento: 02/01/1940

II. MOTIVO DE CONSULTA

Fines Académicos

III. PROBLEMA ACTUAL

Paciente masculino de 82 años de edad presenta cuadro clínico de 1 año de
evolución, caracterizado por conductas agresivas hacia su esposa, refiriendo que le
pego una sola vez porque tenía rabia, además de afirmar que fue la primera y única
vez que le pego a su esposa, por este motivo fue internado por su esposa en un
geriátrico. Paciente refiere que desde hace 6 meses, tiene ideas suicidas, de
minusvalía, desesperanza y desinterés. Se indica por su médico de cabecilla
tratamiento con sertralina en mínima dosis

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

• El paciente relata durante su adolescencia sale de su casa en Maracay para
viajar hacia san Cristóbal para conseguir un trabajo estable, comienza a trabajar
en una fábrica de aluminio, como pulidor; en este mismo estado se casa con la
mujer que es hoy en día su esposa. El mismo asciende en la fábrica a platería,
trabaja allí hasta que la fábrica cierra luego trabaja en la misma labor por su
cuenta. Tiene con su esposa tres hijos, la hija menor muere no sabe la causa, le
es infiel a su esposa en varias ocasiones. Luego compra un local donde ahora
funciona una bicicleteria que antes él manejaba, se retira en el momento que
entra al geriátrico.
 • Padre: fallecido. Sostenía una buena relación; cuando sale de Maracay no se
vuelve a contactar.
• Madre: fallecida. Sostenía una buena relación; cuando sale de maracay no se
vuelve a contactar
• Hermanos: no mantiene contacto con sus hermanos.
• Esposa: trabaja en una lavandería y es ama de casa; se casaron hace 60 años;
tenían una buena relación hasta que comienza sus conductas agresivas, ahora
llevan una relación conflictiva, lo visita en el geriátrico cada 8 días una hora o
menos, el paciente afirma que duda que lo quiera su familia. Refiere “no vale la
pena pedir disculpas”, “a ella no le importa”
• Hija mayor: trabaja con su madre en la lavandería. Tienen una relación
conflictiva desde que golpea a su madre vive con la hija y conyugé junto a la
casa de sus padres en un apartamento arrendado al padre (el paciente)
• Nieta: mantiene una buena relación. Es muy cariñosa con el paciente aunque lo
visita poco tiempo pues no hay nada que hacer en el geriátrico.
• Hijo menor: mantiene buena relación pues dice estar “de parte” del paciente,
pues tiene intenciones de sacarlo de la institución..

V. GENOGRAMA

81
 VI. EXAMEN MENTAL

Paciente de sexo masculino en la etapa de adultez mayor, quien presenta episodio

depresivo y agresivo, presenta patología de vitíligo acro- facial, atuendo acorde a
su edad y sexo, tez blanca, presenta cabello castaño claro lacio, ojos almendrados,
estructura corporal endomorfo, su actitud durante la entrevista es introvertido, se
nota desinterés ante la entrevista, orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta
insomnio, deterioro cognitivo, atención euproséxico, en normovigilia, presenta déficit
en la percepción espacial y pérdida de la agudeza auditiva con alteración en su
memoria a largo plazo episódica. Lenguaje claro y entendible. Se evidencia
bradipsiquia y contenido de ideas depresivas, con ideación suicida.
Sensopercepción: No presenta alucinaciones de ningún tipo. Presenta
enlentecimiento psicomotores.

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Se evidencia rasgos de trastorno depresivo
 No se evidencio trastorno de la personalidad ni retraso mental
 Presenta antecedentes patológicos vitíligo acro-facial
 Posee síntomas leves a moderados que pueden generar algunas dificultades
al individuo en sus capacidades sociales.
VIII. OBSERVACIONES

Paciente en cual se evidencian síntomas depresivos e ideas suicidas con un estado

de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto, disminución acusada del interés, enlentecimiento psicomotores, fatiga,
sentimientos de inutilidad y disminución de la capacidad para pensar. Se encuentra
una mala red de apoyo familiar, según lo indica el paciente. Se indica por su médico
de cabecilla tratamiento con sertralina en mínima dosis.

IX. RECOMENDACIONES
 Cita con terapia ocupacional, atención por parte de su red de apoyo.

 Psicoterapia.

 sesiones de estimulación de la atención

 Continuar con tratamiento de sertralina indicado por el medico

 HISTORIA CLINICA 2

I. DATOS DE IDENTIFICACIÒN

Nombre y Apellido: Sonia Margarita Piña Gómez

Edad: 78 años

Fecha de Nacimiento:18/01/1943

Sexo: Femenino

Ocupación: Ninguna

Profesión u Oficio: Maestra

Instrucción: Bachiller asistencial

Religion: Católica

Direccion y Telefono: Calle niño jesus, sector niño jesus, casa n·33, El limón.

Fecha de la Entrevista: 11/10/2021

II. MOTIVO DE CONSULTA

Fines Académico

III. PROBLEMA ACTUAL

Actualmente toma medicamento (Carbamazepina) para el control de episodios

epilépticos. Estos aparecieron después de su primer parto.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Sonia Piña es una señora de 78 años de edad, nacida en la ciudad de coro,

estado, Falcón, cuenta con un solidos valores Católicos, los cuales practica
actualmente, la persona en estudio es la cuarta hija de un matrimonio, producto del
cuarto embarazo de cuarenta semanas. La madre no tuvo problema para
embarazarse, el parto se presentó sin complicaciones, fue natural y hubo presencia
de llanto espontaneo.

Estudió en un colegio de monjas hasta sexto grado, luego prosiguió estudiando 4

años mas para ser maestra, a los 18 años ya estaba graduada, fue una alumna de
promedio regular. Desde su infancia no mostro dificultad para sociabilizar, indica
 que poseía un grupo social extenso, con el cual mantenía adecuadas relaciones
interpersonales, señala que es una persona amigable, abierta y sincera. Comparte
en reuniones sociales, le gusta cantar, coser y realizar actividades domésticas.

A sus 19 años de edad empezó a trabajar de manera independientemente

dictando clases particulares de tareas dirigida en su casa, se casó a los 30 años de
edad y tuvo dos hijas, la cuales actualmente viven en coro. A los 40 años de edad
el esposo termino su matrimonio cometiendo una infidelidad, pero jamás se
divorciaron, no mostro resentimiento por lo sucesos acontecidos en su matrimonio.
Debido a esto la señora Piña se tuvo que ser cargo de sus dos hijas y etas se
criaron con sus tíos por parte paterna ya que el padre no se hizo cargo de ellas
luego de la separación.

A sus 32 años de edad tuvo su primera hija, a partir de este embarazo se

desencadeno los episodios epilépticos. A la semana de haber dado a luz a su
primera hija sufrió un episodio epiléptico el cual causó una herida cutánea que
todavía sigue tratándose.

Posee buenos hábitos alimenticios, nunca presento dificultad para dormir, no ha

recibido asistencia psiquiátrica nunca tuvo hábitos tabáquicos, ni ingesta bebidas
alcohólicas. Actualmente no mantiene relaciones sexuales. Toma mediación
(Carbamazepina) para controlar la epilepsia, su última convulsión fue hace dos años
y medio causado por falta de medicación. Mientras tome el medicamento se
mantiene estable.

V. EXAMEN MENTAL

La paciente presenta apariencia limpia, vestimenta acorde a su edad y lugar, no se

mostró ansiosa ante la entrevista, mantuvo un adecuado nivel de concentración y
atención durante el proceso de la misma. Se encuentra en un estado de vigilia o
alerta, esta lucida, y responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe y
discrimina estimulo del exterior, se presentó colaboradora e interesada al momento
de realizarles las preguntas. Se mostró expresiva al momento de comunicar
información, no presenta emociones negativas al momento de comentarle sobre
algún tema afectivo o relevante.

Se encuentra orientada auto, tiempo, espacio y persona, reconoce la hora, el día y

año en que se realizó la evaluación. Reconoce el espacio donde se encuentra,
identifica la calle y el nombre del lugar, responde a la fecha de nacimiento, nombres,
apellidos y edad. Evidencia un leguaje coherente y compresivo, se aprecia
variabilidad en la fluidez de rapidez a calmada. El timbre de voz que emplea es
normal u adecuado. El curso y contenido de su pensamiento es coherente, no se
observa alteraciones pues guarda relación con las preguntas o tema planteado.

En cuanto percepción esta se encuentra adecuada pues discrimina y reconoce la

calidad y cualidad de todo los estímulos, tanto visuales, auditivos, olfativo y táctiles.
 Tiende a relacionar sus ideas y pensamientos al aspecto religioso. No presenta
dificultad para expresar sus ideas y opiniones teniendo diversidad de temas en el
proceso de la entrevista.

VI. GENOGRAMA

69 67 66 64 63 61
80 75 68 77 71
6

45 43

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 No se evidencio trastorno clínicos
 No se evidencio trastorno de la personalidad ni retraso mental
 Presenta antecedentes patológicos de epilepsia. se observó herida cutánea
en el brazo izquierdo causada por su primera convulsión
 No se observó ningún factor ambiental ni psicosocial que pueda causar algún
trastorno.

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO

Se recomienda a la paciente seguir con su tratamiento médico para evitar

próximos episodios de epilépticos.

Se sugiere realizar juegos didácticos para ejercitar la memoria y prever cualquier

deterioro en el cerebro

Realizar psicoterapia para no tener alguna alteración en su nivel psíquico y

seguir con su estado actual.
IX. OBSERVACIONES

Se evidencian alteración en la memoria diferida y sin alteraciones en la memoria

inmediata. Es consciente y comprende las consecuencias que sus actos podrían
causar, no se encontró deterioro en el estado mental y cognitivo el paciente,
muestra control de sus emociones al momento de conversar sobre temas que en el
pasado que le causaron dolor y angustia. Presenta como patología epilepsia se
encuentra bajo tratamiento y cuidados médicos
 HISTORIA CLINICA 3

I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: Juana Ruiz
Sexo: Femenino
Edad: 65
Fecha de Nacimiento: 10/02/1956
Lugar de Nacimiento: Cruz Roja de Maracay
Grado de Instrucción: Bachiller
Ocupación: Ama de Casa
Dirección: Maracay estado Aragua
Lateralidad: zurda
Fecha de Evaluación: 13/10/2021

II. MOTIVO DE CONSULTA

Fines académicos

III. PROBLEMA ACTUAL

Se presenta sujeto femenino con sintomatología de depresión moderada, donde
los síntomas se manifiestan en la etapa post- operatoria de una intervención
quirúrgica de histerectomía completa, la persona en estudio argumentar sentir
tristeza profunda, miedo, llorar sin motivo. Etc. No se evidencia episodios depresivos
previos a la operación, ni se presenta antecedentes patologías o psicopatologías,
la paciente no cuenta con historial de consumo de ninguna sustancia psicoactiva.
Actualmente asiste a control médico para control post- operatorio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Paciente femenina nacida en la ciudad de Maracay estado Aragua, cuenta con

creencias católica sólida, es la mayor de 09 hermanos y hermanas, producto de
 embarazo de 40 semanas, el parto se presentó sin complicaciones, fue natural y
hubo presencia de llanto espontaneo.

En constancia carecía de recursos económicos durante su infancia, trayectoria

estudiantil sin dificultad, graduada con honores como bachiller de la república
bolivariana de Venezuela. Madre de una hembra y un varón, circulo de apoyo sólido,
la paciente a tratar es divorciada y no posee una pareja después de su divorcio.
Posee una relación sólida con su madre, padre fallecido, relación con 7 hermanos 2
fallecidos, antecedentes familiares patológicos de diabetes, cáncer, hipertensión.
Actualmente fue intervenida quirúrgicamente por miomas en el útero, tuvo como
operación una histerectomía completa. Esto desencadeno episodios depresivos
constantes con sintomatología de sensibilidad emocional, aislamiento, falta de
apetito, insomnio y ataques de pánico, ha asistido a diferentes consultas médicas
para el motivo no se evidencias antecedentes de psicopatologías o patologías. .

V. GENOGRAMA

65
 VI. EXAMEN MENTAL

Paciente femenino de sexo femenino ubicada en la etapa de adulto mayor, presenta

atuendo acuerdo a sexo y edad cronológica, tez morena, cabello castaño oscuro
rizado, estructura corporal endomorfo, actitud ante la entrevista colaboradora, se
evidencia sensibilidad emocional, orientación alopsiquica, presenta agotamiento
físico como resultado de insomnio, presenta atención euprosexia al igual que
pensamiento eupsiquia y desesperanza. Se evidencia leguaje coherente y claro.
Nivel de afectividad eutimia, rasgos de ansiedad ligera y angustia. Psicomotricidad
acinesia.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Se evidencia rasgos de trastorno de depresión moderado
 No se evidencio trastorno de la personalidad ni retraso mental
 Presenta antecedentes patológicos de diabetes, cáncer, hipertencion.
 No se observó ningún factor ambiental ni psicosocial que pueda causar algún
trastorno.

VIII. CONCLUSIÓN
Después de plasmar la información previa se obtiene como impresión diagnostica
que existe una alteración y extracción en el organismo debido a la intervención
quirúrgica de histerectomía total donde el cuerpo sufre una crisis y reducción de
hormonas en la paciente en donde presenta síntomas depresivos en este caso
moderado por la falta de estrógeno u hormonas por la intervención quirúrgica.

IX. RECOMENDACIONES
 Referir a consulta psiquiátrica
 Psicoeducacion sobre la depresión en pacientes con intervención quirúrgica
 Asistir a grupo de apoyo
 Tomar consultas de psicoterapia
 GLOSARIO

 Agresividad
Es un estado emocional que consiste en sentimientos de odio y deseos de dañar a
otra persona, animal u objeto, pretender herir física y o psicológicamente a alguien.

 Alopsiquica

Relativa al mundo externo, incluye tanto la orientación temporal, o capacidad para

conocer el momento (año, mes, día) en que se vive realmente, como la espacial, o
capacidad para conocer el lugar (ciudad, calle, edificio) en que la persona se
encuentra

B
 Bradipsiquia

El síntoma caracterizado por un enlentecimiento generalizado de los procesos de

pensamiento. La bradipsiquia supone un perjuicio variable según el grado en que
aparezca.

C
 Carbamazepina

Es un fármaco anticonvulsivo y estabilizador del estado de ánimo utilizado,

principalmente, para controlar las crisis epilépticas

 Cuadro Clínico

Conjunto de síntomas característicos de una enfermedad que suelen aparecer en

las personas que la padecen.
 E
 Endomorfo

Mucha grasa y músculo, con una forma corporal más redonda

 Epilepsia

Es un trastorno del sistema nervioso central (neurológico) en el que la actividad

cerebral se vuelve anormal, lo que provoca convulsiones o períodos de
comportamientos o sensaciones inusuales y, a veces, pérdida de conciencia.

 Euprosexia

La condición de tener una capacidad de atención normal.

 Eupsiquia

Término utilizado para designar a una sociedad ideal constituida por individuos
psicológicamente sanos

G
 Genograma

Es un formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los
miembros de una familia y sus relaciones

 Geriátrico

Atención de alta especialidad para los adultos mayores de 70 años, con

padecimientos crónicos degenerativos, problemas de deterioro cognoscitivo,
síndrome depresivo, situaciones de violencia intrafamiliar, colapso del cuidador
entre otras.

H
 Histerectomía Total

Cirugía para extirpar todo el útero, incluso el cuello uterino. También se

llama histerectomía completa. Histerectomía. Se extirpa el útero mediante cirugía
junto con otros órganos o tejidos o sin estos.
 M
 Memoria Diferida

Permite que la información de almacene de forma duradera.

P
 Psicoeducación

Es una aproximación terapéutica en la cual se proporciona a los familiares del

paciente información específica acerca de la enfermedad

S
 Sensopercepción

Es un proceso que se lleva a cabo a través de los órganos sensoriales y el sistema

nervioso central de forma conjunta, que se basa en capturar los estímulos y
convertirlos en sensaciones e interpretaciones concretas.

 Sertralina

Es un antidepresivo perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina. Tiene efectos antidepresivos y ansiolíticos.

V
 Vitíligo Acro- Facial

La piel afectada se encuentra en la cara y las manos, y alrededor de las aberturas

del cuerpo, como los ojos, la nariz y las orejas
 Bibliografía

Aravena, M. M. (s.f.). https://integracion-academica.org. Obtenido de EN EL GOCE

DE LA ADULTEZ MAYOR: CONCEPCIONES DE BIENESTAR PRESENTES
EN LA TERCERA EDAD: https://integracion-academica.org/anteriores/17-
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Newman, G. (s.f.). msdmanuals.com. Obtenido de Cómo evaluar el estado mental:

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Salud Publica, 1.