INFORME PSICOLÓGICO DE REINGRESO N.

º 5

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: Roberto Subelza Ocupación: Desocupado
Lugar y fecha de nacimiento: Tarija - El Fuente del informe: Paciente
Puente 04/05/1948 Referente: Paciente
Edad: 73 años Fecha de internación: 22/09/2021
Estado civil: Soltero Tiempo de internación: -
Escolaridad: 3° primaria Fecha de informe:19/10/21

II. MOTIVO DE ESTUDIO.

Elaboración de psicodiagnóstico

III. DATOS ADICIONALES.

Paciente sin adherencia al tratamiento, asiste a consulta externa junto a la hermana quien
refiere que paciente se encuentra sin tomar la medicación, con episodios de agitación
motriz, rehúsa a alimentarse, quejas somáticas frecuentes.

IV. ASPECTOS CLÍNICOS.

Paciente cuenta con 4 internaciones previas en la Institución:

N.º de internación Fecha Tiempo de internación Tipo de alta

1º 01/03/2019 43 días Médica
2º 24/09/2019 38 días Médica
3° 23/04/2020 15 días Médica
4° 30/12/2020 43 dias Médica
5° 22/09/21 ACTUAL

Paciente con incumplimiento terapéutico en reiteradas ocasiones, factor principal de las

internaciones seguidas en la institución; durante su quinta internación paciente continúa
con síntomas de cuadro depresivo: se muestra abúlico, sin apetito, desmotivado, con
quejas somáticas diarias, descuido en la higiene personal, a solicitud participa de algunas
terapias grupales y actividades designadas en la terapia ocupacional.
La hermana acude en 2 ocasiones, no se logra realizar entrevista

ESTADO PSIQUICO (1º día de internación, primera entrevista)

Paciente de 73 años de edad en su quinta internación, es traído por la hermana por
consulta externa siendo el Dr. Duran el que indica internación. Paciente en su primer día

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en habitación común sin puntos de contención, se encuentra recostado en la cama, acude
al llamado logrando realizarse la entrevista en el consultorio. Se observa regular aliño e
higiene personal, barba y cabello crecido, despeinado, uñas de las manos y pies largas y
sucias, se encuentra vestido con buso y sudadera, se sienta encorvado, no realiza
contacto visual durante la entrevista, de actitud reservada, tono de voz bajo, lleva la mano
a la boca en reiteradas ocasiones, sin alteración psicomotriz, caminata lenta. Paciente
vigil, parcialmente orientado.
FIB: atención dirigida a quejas somáticas, “me duele la cabeza, mi espalda, el estómago;
no puedo dormir ni comer bien hace mucho tiempo”, niega alteraciones sensoperceptivas
al momento, memoria deteriorada.
FIS: lenguaje concreto, brinda respuestas monosilábicas, lenguaje corporal que denota
introversión y decaimiento, sin alteraciones en el curso y contenido del pensamiento;
paciente sin capacidad de autocrítica, nivel bajo de autoestima, se muestra inseguro.
AFECTO: estado de ánimo disfórico
VOLICIÓN: reducida a la entrevista

V. VINCULO FAMILIAR.
Paciente vive junto a la hermana y una sobrina, quienes se muestran desimplicadas en el
cuidado y supervisión del tratamiento psicofarmacológico y personal del paciente; la
hermana trabaja todo el día por lo cual Roberto se queda solo en el domicilio.
Paciente tiene dos hijos que radican en Argentina, durante la estadía en la institución
persevera en sentir preocupación por ellos, ya que producto de la pandemia no logro
verlos, teniendo esporádica comunicación.

VI. INSTRUMENTOS EMPLEADOS.

Con el paciente se aplicaron las siguientes pruebas:

 Test de ISAACS
Prueba que evalúa demencia. Se observan los siguientes resultados:
-Puntaje de 23: demencia tipo Alzheimer

 Test de PFEIFFER (SPMSQ)

Prueba que evalúa deterioro cognitivo. Se observan los siguientes resultados:
-Puntaje de rango 5-7: deterioro cognitivo moderado

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  Inventario de Depresión de Beck
Prueba autoadministrada que permite detectar la presencia y gravedad de un cuadro de
depresión. Se observan los siguientes resultados:
-Paciente obtiene 30 puntos, lo cual indica depresión moderada

VII. SÍNTESIS DIAGNOSTICA.

Paciente con varias recaídas por falta de adherencia al tratamiento y escaza supervisión y
acompañamiento familiar, en su quinta internación, presenta leve evolución del cuadro;
sin embargo, se conoce que se encuentra en mejor estado que las anteriores
internaciones.
Sostiene actitud abúlica, quejas somáticas frecuentes, desmotivación, lenguaje concreto y
monosilábico durante las entrevistas, participa a insistencia de las actividades dentro de la
institución, no socializa con los demás pacientes.

VIII. DIAGNÓSTICOS.
EJE I.
Trastorno depresivo moderado (F32.1)
Incumplimiento terapéutico (Z91.1)
Demencia sin especificación (F03)
EJE II.
Trastorno orgánico de la personalidad (F06.7)
EJE III.
Deterioro neurocognitivo moderado
EJE IV.
Soporte familiar inadecuado: desimplicancia de la hermana (Z63.2)
EJE V.
IX. PROPUESTA TERAPEUTICA.
Con el paciente se trabajó:
-Adherencia al tratamiento
-Autocuidado físico y emocional
-Con la familia no se logró trabajar

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