Metrorragias II

La metrorragia ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad materna directa en nuestro país, se asocian con aumento de la
mortalidad perinatal, prematurez e hipoxia intrauterina. Entre un 2-5% de las gestantes sufren hemorragia genital en algún momento
de la segunda mitad de la gestación. El diagnóstico adecuado y el manejo precoz incidirán directamente en la morbimortalidad
perinatal
Causas de metrorragia
La metrorragia es un sangrado a intervalos
irregulares, de cantidad variable sin relación con el
ciclo menstrual. La menorragia es un sangrado
menstrual de características cíclicas, cuya cantidad
supera los 80 ml/ciclo. La polimenorrea se produce
cuando existen sangrados menstruales con
intervalos menores a 22 días.
La causa más habitual de sangrado o desviación de
una menstruación regular y predecible es una
complicación de la gestación, por tanto la posibilidad
de embarazo debe descartarse como primera
posibilidad en la consulta de urgencias ante un
sangrado anormal.

Diagnóstico
• Gestante que consulta por sangrado debe ser evaluada para poder establecer diagnóstico diferencial
1. Anamnesis
• Características de la hemorragia (inicio, color, dolor) • Presencia de CU
• Antecedentes de traumatismos • HTA • Episodios previos de genitorragia
• Resultado de último PAP • Antecedente de cirugías uterinas • Consumo de cocaína y tabaquismo
2. Evaluación médica para ecografía si no hay alteración de LCF o inestabilidad hemodinámica
• Una vez determinado el tipo de sangrado se siguen las conductas y acciones correspondientes
Manejo general

Evaluación estado general y EG:

• CSV en decúbito lateral • Auscultar LCF, medición AU
• Examen obstétrico: LCF, tono uterino • NO TACTAR - Especuloscopia (cuantía)
• Solicitar evaluación médica para ecografía si no hay compromiso del bienestar materno-fetal inminente
Anamnesis dirigida
• Características de hemorragia (signos y síntomas)
• Antecedentes: traumatismos, Actividad sexual penetrativa, último PAP, cirugías previas a útero/cérvix
• Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestación de una RPM
Manejo inicial y laboratorio
• Permeabilizar VVP (ojalá el calibre más grueso posible 18-16-14)
• Exámenes:
• Grupo-Rh • Perfil hematológico • Pruebas cruzadas (transfusión)
• Pruebas de coagulación: recuento plaquetario, tiempo protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)
Metrorragia leve + sin compromiso materno-fetal:
• Hospitalizar en ARO para realizar pruebas sin urgencia
Metrorragia moderada/severa + compromiso materno-fetal:
• Hospitalizar en preparto, para evaluación estricta de la condición hemodinámica (pulso, P/A, hemorragia y diuresis)
• Continuar manejo según indicación médica
Causas Obstétricas
Obstétricas: •Placenta previa •DPPNI •Rotura uterina •Vasa previa

Placenta Previa • Implantación total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, etiología
desconocida
• Su principal manifestación es la metrorragia en la segunda mitad de la gestación, lo que
pone en riesgo vital a la madre y al feto
• Mortalidad materna muy rara
• 0,5% -> del total de partos
• Diagnóstico a las 20-24 semanas en ausencia de sangrado.
• Hallazgo no debe ser considerado de alarma, ya que el 90% estarán normo inserta al
término del embarazo

• Antecedente de cicatriz uterina • Edad materna >35 años

Factores de riesgo • Multiparidad • Antecedente de legrados uterinos
• Gestación múltiple • Tabaquismo • Residencia en altura
• Miomas uterinos

• El signo por excelencia es la presencia de hemorragia indolora.

Cuadro Clínico • Reincidente.
• El sangrado puede aparecer sin causa aparente.
• La condición hemodinámica materna concuerda con la magnitud de la hemorragia.
• La sangre es roja rutilante, intermitente, insidiosa, con cese espontáneo, inicialmente de
escasa cuantía y progresivamente mayor en los siguientes episodios.
• Es muy frecuente encontrar distocias de presentación fetal.

• Realizar anamnesis.
Diagnóstico • No realizar TV, se puede realizar especuloscopia para determinar el origen del sangrado.
• Sospecha clínica:
• Sangrado fresco, rojo rutilante, indoloro, aparece en reposo a intervalos,
intermitente e insidiosos
• La ecografía es la base del diagnóstico definitivo.
Placenta Previa – Riesgos de morbilidad
• Maternos • Acretismo • RPM • Anemia • Transfusión
• Shock • Cesárea • Placenta previa a repetición • Parto Prematuro
• Fetales • Anemia fetal • SFA • Presentación distócica • Prematurez

Placenta previa – Conducta de matronería en APS

CSV Peso/talla Anamnesis
Examen físico + obstétrico (Recordar NO TV)
Ecografía III trimestre
• Diagnóstico de placenta previa sin sintomatología se deriva a nivel secundario a las 30 semanas
• Diagnóstico de placenta previa (conocido) sintomático se deriva al servicio de urgencia de maternidad, nivel terciario
• Gestantes con placenta previa sintomática deben ser hospitalizadas
Placenta previa – Conducta de matronería en urgencias
➔ CSV
➔ Examen Obstétrico: • Maniobras de Leopold • Auscultación • Inspección genital • Especuloscopia (NO TV)
➔ Evaluar VVP y exámenes en relación a la cuantía del sangrado
➔ Solicitar evaluación médica para realización de ecografía
➔ Revisar ingreso médico e indicaciones de hospitalización
Placenta previa – Conducta de matronería en hospitalización de alto riesgo obstétrico
Reposo absoluto Apósito estéril con cambio cada 4 horas (aseo genital con técnica estéril)
CSV con foco en T° y FC Monitorización LCF cada 4 horas
Solicitar evaluación ecográfica de ser necesario Tramitar transfusión sanguínea de ser necesario
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DDPNI)
Separación parcial o completa de la placenta de su sitio de inserción, después de las 20 sem y antes del nacimiento del feto
● MODERADO Hemorragia escasa o moderada con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID, ni
compromiso fetal. Puede seguir un curso crónico.
● SEVERO Hemorragia severa o contenida en el hematoma retro placentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.
Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica con o sin CID. Compromiso fetal.
Ocurre entre 1-2% de los embarazos Pone en riesgo la vida de la mujer por la hemorragia y la coagulopatía de consumo asociada
Mortalidad perinatal depende de la severidad y la EG

DDPNI – Factores de SHE- Traumas abdominales -Tabaquismo -Embarazo anterior con DPPNI- Drogas -Malformación
riesgo uterina -Cordón umbilical corto -Descompresión uterina repentina- Embarazo gemelar

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DDPNI) – Cuadro Clínico

• Evaluación clínica: • Dolor abdominal • CID
• CU con hipertonía y/o taquisistolia • Metrorragia oscura, inicio brusco, cuantía variable
• SFA • Descompensación hemodinámica materna
• Ecografía: confirma evidencia de desprendimiento, el área de desprendimiento placentario se determina en el intraoperatorio.

DPPNI– Riesgos de Maternos

morbilidad • Anemia • Shock hipovolémico • Falla Renal
• Distrés respiratorio • Falla multiorgánica • Muerte materna

Fetales
• Hipoxemia • Asfixia • Restricción de crecimiento • Prematuridad • Muerte fetal intrauterina

DPPNI – Manejo médico

DPPNI severo DPPNI moderado

Interrumpir de inmediato por la vía más expedita Metrorragia
masiva Descompensación hemodinámica CID Hipertonía
uterina y/o SFA EG >25 sem
Feto muerto in útero: parto vaginal en lo posible, considerar
que este se traduce en un desprendimiento masivo, con alto
riesgo de descompensación hemodinámica.
- Manejar descompensación metabólica (cristaloides)
- Evaluar necesidad de transfusión sanguínea
- Mantener Hto>28% y diuresis >30ml/hr - Solicitar exámenes
de coagulación (CID)
En ausencia de descripción severa dependerá de la edad
gestacional
- EG >35-36 sem: inducción oxitócica o cesárea según
condiciones obstétricas - Manejo: RAM, oxitocina, peridural y
monitorización continua de FCF
- EG <35-36 sem: manejo expectante con vigilancia estricta
- Manejo: corticoides, RBNS y PBF cada 48-72 hrs intercalar
con Doppler umbilical AMCT (sospecha infección subclínica)
- Evaluar uso de tocolítico en EG <32 sem que impresiona
como leve, sino dejar a evolución espontánea

DPPNI – Conducta de matronería

• Si el paciente acude a servicio de nivel primario, se debe trasladar en ambulancia con matrona lo antes posible a un centro de
salud terciario.
 • Traslado a pabellón/hospitalización de manera inmediata si es severo.
• Monitorización fetal y materna -> continua.
• Instalar dos VVP de calibre grueso e iniciar administración de cristaloides.
• Valorar la hemorragia genital.
• Control diuresis estricta durante la cirugía y el puerperio inmediato.
• Toma de exámenes: perfil hematológico, pruebas de coagulación, pruebas hepáticas, grupo RH y pruebas cruzadas.
• Educación a familiares sobre complejidad del cuadro -> pronóstico reservado a la rapidez del actuar del equipo de salud.

Rotura uterina • Solución de continuidad de la pared uterina:

• Completa: compromete el peritoneo visceral, palpando partes fetales en la cavidad peritoneal.
• Incompleta: Afecta solo al miometrio, partes fetales quedan cubiertas por peritoneo visceral
• Con alguna frecuencia se puede manifestar con hemorragia externa.
• Es una condición grave, ya que puede causar asfixia fetal, muerte materna y perinatal.

Rotura uterina – • Cicatrices uterinas. • Traumatismos uterinos.

Factores de riesgo • Trabajo de parto prolongado. • Maniobra de Kristeller.

Rotura uterina – • Dolor abdominal • Brusco, continuo, independiente de la contracción uterina

Cuadro clínico • Elevación del anillo de Bandl • Útero en forma de reloj de arena (“aguitarrado”)
• Taquisistolia seguido de cese repentino de la dinámica uterina
• Dolor punzante, penetrante, intenso • Palpación fácil de partes fetales
• Rotura completa • Alteración FCF y muerte fetal
• Shock materno • Hemorragia interna (hemoperitoneo)

Rotura uterina
– MANEJO CESÁREA DE EMERGENCIA ¿Histerectomía?
Diagnóstico diferencial

• Las causas más habituales de hemorragias en la segunda mitad de la gestación son la placenta previa, el DPPNI y la rotura uterina.
• El diagnóstico diferencial debe establecerse con una buena anamnesis y examen obstétrico se debe consultar con relación al inicio
del dolor, color del sangrado, dolor percibido por la usuaria, tono uterino, y respuesta fetal.
• Las conductas de matronería que se apliquen depende del nivel de atención, la cuantía del sangrado y el compromiso que presente la
usuaria.
• Se debe educar a las gestantes que se encuentran en su segundo y tercer trimestre sobre la consulta en urgencia en caso de
sangrado, disminución de movimientos fetales, y contracciones uterinas.