HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

Dr. Luis Maria Morra

UNIVERSIDAD DEL NORTE
2016
 PLACENTA PREVIA

DEFINICION:
Placenta se inserta en segmento inferior del
tero, sobre o cerca del orificio interno del
cuello. Recurre en 1 a 3%.
Incidencia: 1/125 250 partos
De acuerdo a su localizacin:
(A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI.
(B)P.P. Parcial: Cuando el borde
placentario, cubre parcialmente el OCI.
Placenta Placenta
previa previa total
parcial
 (C) P. Marginal :
borde de la placenta en
el margen del OCI,
pero no alcanza a
cubrirlo.
(D) P.P. Insercin
Baja: Cubre una de
las paredes del
segmento uterino
inferior, no llega al
OCI pero est muy
cerca de l.
 Esta clasificacin no es esttica y puede variar
dependiendo de la E.G. y si la paciente est en
trabajo de parto o del grado de dilatacin
cervical.

Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)

Placenta Placenta
de previa
insercin marginal
baja
 ETIOLOGIA
La mayora de las PP no tiene una etiologa
especfica.
Aparece con ms frecuencia en pacientes con
cicatrices uterinas de cesreas, legrados,
multparas (zona de implantacin placentaria
de gestaciones anteriores deja cicatriz), ant.
de PP y gestaciones con placentas de gran
tamao como embarazos mltiples,
eritroblastosis fetal o diabetes.
FACTORES PREDISPONENTES
Lesiones del endometrio (endometritis
crnica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
Patologa del miometrio (miomectomas),
cesreas.
Multiparidad
Embarazos mltiples
Gestantes > de 35 aos.
Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa,
Tabaquismo, Consumo de cocana,
Eritroblastosis.
 SINTOMAS

Hemorragia vaginal indolora de

sangre fresca (roja y rutilante) es el
principal.
Rara vez compromete la vida de la
madre o del feto.
Cuanto ms precoz es el sangrado,
ms baja suele ser la implantacin
placentaria.
 Placenta previa

Placenta Orificio
cervical
interno
 SIGNOS
Utero: tono normal con AU.
correspondiente a E.G. y con feto en
presentaciones altas.
Auscultacin: feto vivo con FCF normal.
Especuloscopa: objetivar la procedencia
del SV.
El tacto vaginal est contraindicado.
Se pueden asociar RPM y Prolapso de
Cordn.
 DIAGNOSTICO
Historia clnica
ECOGRAFIA: el
diagnstico
contundente se hace
a travs de este
examen (95 a 98%).
ECO TV.
 DIAGNOSTICO
Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30
sem, puede tratarse de un dx temporal.
Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9 y la
18 sem, pero slo un 0,5% lo son a trmino.
La placenta puede cambiar su situacin respecto
al OCI (migracin placentaria) con el
crecimiento del tero y la formacin y distensin
del segmento inferior uterino, por lo que el dx a
edades tempranas no tiene valor definitivo.
 MANEJO

Evitar un shock hipovolmico y el parto de un

feto prematuro.
Factores para un manejo adecuado:
- Magnitud del sangrado
- Edad Gestacional y Madurez pulmonar
- Variedades de insercin de la placenta
 Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de SFA
Dx de complicaciones maternas
Toda gestante con sospecha de P.P.
sangrante debe ser referida para su
hospitalizacin a un Hospital con
capacidad resolutiva.
 Reposo absoluto.
Va EV con aguja 18.
Valoracin de la cantidad de SV y
reposicin de la sangre si fuera
necesario.
Anlisis de rutina, perfil de
coagulacin, Test de Winner.
Evitar las contracciones uterinas.
Uso de tero inhibidores debe
considerarse.
Si fuera feto prematuro < 34 semanas
usar Corticoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO:
Conducta en embarazos Pretrmino.
Si la hemorragia es intensa y se evidencia SFA:
cesrea.
Si la hemorragia es mnima o moderada sin SFA:
- Reposo absoluto en cama
Monitoreo electrnico fetal
Perfil de coagulacin y pruebas cruzadas
Tener de 2 a 3 unidades de PG en reserva
Confirmar madurez fetal
 Conducta en embarazos con feto maduro:
Con sangrado mnimo sin SFA:
Documentar la madurez pulmonar fetal
Se interrumpir el embarazo
Si la insercin placentaria es baja, se puede
optar por la va vaginal con amniorrexis
temprana.
Si la insercin placentaria es previa total o
previa parcial, proceder a cesrea sin trabajo
de parto.
Si el sangrado es moderado o intenso con SFA,
proceder cesrea de inmediato.
 ELECCIN DEL TIPO DE
CESREA:
Si la placenta es previa posterior o est en
trabajo de parto y el segmento adelgazado:
cesrea segmentaria transversa (KERR)
Si la placenta es previa total o previa parcial
anterior: cesrea corporal o segmento-
corporal.
Si la placenta adems de ser previa es
acreta: histerectoma abdominal con S.O.
unilateral, sin intentar el despegamiento de
la misma.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
LA PLACENTA NORMOINSERTA
(Abruptio placentae)

Es la separacin, parcial o total de la

placenta normalmente inserta, despus de las
22 sem y antes del nacimiento del feto.
Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).
Es una de las complicaciones ms graves y
que causa incremento de la mortalidad fetal
(50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
Desprendimiento prematuro de placenta
 FISIOPATOLOGIA
El DPPNI ocurre despus de ruptura espontnea
de un vaso de la decidua basal (arterias espirales
maternas) que provoca la formacin de un
hematoma.
Este comprime la placenta y sus vasos produciendo
necrosis isqumica.
Si el proceso contina, el hematoma puede disecar
toda la placenta y puede pasar a travs de las
membranas al LA, dndole un color rojo vinoso, o
bien puede persistir la diseccin entre corion y
decidua vera hasta el OCE y el exterior.
 FISIOPATOLOGIA
Desde el hematoma inicial, puede haber
extravasacin sangunea hacia miometrio y
superficie peritoneal (tero de Couvelaire) y
pueden verterse restos placentarios ricos en
tromboplastina a la circulacin materna
provocando CID.
La cantidad de sangre que sale al exterior a
travs del OCE, no refleja la prdida
hmtica total, puesto que se acumula en
otros espacios anatmicos.
 ETIOLOGIA

La causa primaria del DPPNI se

desconoce.
Existen una serie de condiciones o
circunstancias que estn asociadas
 FACTORES DE RIESGO
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Gran Multiparidad
Embarazo mltiple
Traumatismo externo: directos e indirectos.
Cordn corto
Antecedente de DPP (17% de recidiva)
Deficiencia de cido flico, vit A, anemia.
Tabaquismo, consumo de cocana, alcohol.
Escaso aumento de peso durante el embarazo.
Edad Materna avanzada.
RPM.
 FACTORES DE RIESGO
Enfermedades vasculares: diabetes,
nefropatas.
Yatrogenia: versin externa,
administracin errnea de ciertas
sustancias, pruebas de estrs.
Malformaciones uterinas (mioma
retroplacentario).
Brusca descompresin uterina al evacuar
un hidramnios.
Hipofibrinogenemia congnita.
Sndrome supino-hipotensivo.
 CLASIFICACION
Forma Leve (Grado I):
No afecta al feto. El dx se hace despus del
alumbramiento.
Sangrado externo, escaso o ausente
Utero de tono normal o ligera hipertona
F.C.F. normal o taquicrdicos.
Test de Winner: Normal.
 Forma Moderada (Grado II):
Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.
Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
Hipertona uterina moderada.
Forma Grave (Grado III):
Hematoma muy grande, incorpora
caractersticas del grado II, pero existe
muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y
2) Sin CID. Los casos de muerte materna se
ven en este grupo.
 DIAGNOSTICO
Hemorragia externa que no guarda
relacin con el estado general de la
paciente.
Dolor uterino severo, intolerable.
Utero duro, doloroso (leoso).
AU sin relacin con la EG.
Feto muerto.
Trastornos de la coagulacin y shock de
rpido progreso.
 El DPP oculto (20%) de casos, no da
sangrado externo y puede tener toda la
placenta desprendida, sus complicaciones
son graves.

El DPP externo (80%) da sangrado externo,

generalmente es desprendimiento parcial y
sus complicaciones son menos graves que
en el oculto.
 Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.

La Ecografa tiene una utilidad limitada en

el Dx del DPP.

El Dx es bsicamente clnico.
 MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1.Hospitalizacin en centros con capacidad
resolutiva apropiada.
2.Cuidadoso examen abdominal para
determinar el tamao, sensibilidad e
irritabilidad del tero.
3.Examen vaginal (con espculo) para excluir
causa local del sangrado.
4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia.
5.Monitorizacin fetal, si el feto est vivo.
6.Monitorizacin materna. Hb, Hto, perfil de
coagulacin
7.Tratar el shock, traslado a la UCI.
8.Si hay trastornos de la coagulacin dar
tratamiento adecuado.
 ECOGRAFIA: Rara vez es til.
La auscultacin clnica y el uso del MEF no
ayudan, por el hematoma retroplacentario y la
hipertona uterina.
Canalizar 1 2 venas con catteres gruesos.
Dar cristaloides y al menos 2 U de GR,
independientemente de las FV ya que la
magnitud de la hipovolemia es frecuentemente
subestimada.
Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4
U de GR para evitar una coagulopata por
hemodilucin.
Oxgenoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo no viable:
1. Medidas generales.
2. Induccin del parto, tratando que sea vaginal
si paciente est estable hemodinmicamente y se
estima que el parto se va a producir en <de 6 hs.
Contar con banco de sangre adecuado. Si durante
la induccin se incrementa el sangrado y aparecen
alteraciones del PC y condiciones desfavorables
del crvix, se realizar cesrea.
3. Amniotoma, si el cuello lo permite.
4. Sedacin de la paciente.
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotoma si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesrea, si:
SFA.
Condiciones desfavorables para el parto
vaginal
D.P.P. severo (grado III)
Falta de progreso en trabajo de parto
Otras circunstancias o condicin materna o
fetal que por si misma indique una cesrea
 Tratamiento especfico
Hemorragia despus de las 22 semanas
El parto vaginal ser posible si:
- Puede producirse en poco tiempo.
- Dilatacin avanzada.
- No existe SFA.
- No hay alteraciones de la coagulacin ni
sangrado que repercuta sobre la madre o el
feto
La decisin de un parto vaginal implica
monitorizacin fetal continua.
Con feto muerto:
Medidas generales, y si las condiciones
maternas lo permiten:
- Amniotoma, independientemente del
estado del cuello.
- Sedacin de la paciente.
- Induccin del parto.
- De existir algn trastorno de la
coagulacin, compensarlo, continuar con
la induccin o plantear cesrea.
No Olvidar:
1.Paciente con DPP en el post parto debe tener en
forma permanente infusin de oxitocina.
2.La paciente debe permanecer con supervisin
mdica estricta no menos de 4 hs.
3.RN muerto indicar abolicin de la lactancia.
COMPLICACIONES:
1. Hipovolemia materna y shock. CID
2. Utero con infiltracin hemorrgica en el
miometrio (tero de couvelaire o apopleja
uterina.) que si no responde a oxitcicos
requerir de HAT.
3. Isquemia y necrosis de rganos como el rin y
la hipfisis materna.
 RUPTURA UTERINA
Prdida de la integridad de la pared del
tero durante el embarazo. Es una de las
emergencias ms graves y puede producirse
en el periodo ante parto o intraparto.
Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos
La mortalidad materna alcanza el 10-40%,
mientras que la mortalidad perinatal del
50%.
Ruptura uterina
La RUPTURA UTERINA:
Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicacin con cavidad abdominal.
Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicacin directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece ntegro.
En pacientes con cesrea previa:
Ruptura completa, separacin de la antigua
incisin, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separacin de la antigua incisin, preservando las
membranas fetales integras.
 CLASIFICACIN:
Ruptura incidental: variedad asintomtica de
ruptura espontnea del tero grvido. Dicha
ruptura puede abarcar toda o una parte de una
cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta).
Ruptura traumtica : asociada a frmacos
oxitcicos, manipulacin intrauterina, presin
externa o maniobras instrumentales.
Ruptura espontnea : en ausencia de
traumatismos iatrognicos. Ej: la ruptura uterina
en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
 FACTORES DE RIESGO:
Ciruga uterina previa.
Pelvis estrecha.
Desproporcin cfalo plvica.
Gran multiparidad.
Legrados uterinos repetidos.
Malas situaciones o presentaciones.
Feto muerto.
Edad avanzada.
Anomalas congnitas.
Infecciones uterinas previas
 FACTORES DE RIESGO:

Traumatismo.
Mal uso de oxitcicos o prostaglandinas.
Distocias del trabajo de parto.
Parto precipitado.
Sobredistensin uterina.
Parto instrumentado.
Malas maniobras obsttricas.
Acretismo placentario.
 DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
Contracciones uterinas intensas.
Abdomen doloroso.
Distensin del segmento uterino (anillo de
Bandl: lmite superior del segmento)
Sangrado rojo oscuro.
Agitacin sin signos de anemia o shock.
 DIAGNOSTICO
RUPTURA UTERINA:
Dolor abdominal sbito.
Cese de contracciones uterinas durante el
trabajo de parto.
Hemorragia vaginal o hematuria.
Signos maternos de shock.
Partes fetales fcilmente palpables bajo la
pared abdominal materna.
Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o
aparicin de un patrn ominoso de FCF en
MEF.
 MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos
venas con catter N18.
Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
Solicitar paquete globular.
Colocar expansores plasmticos.
Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
 MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Ante la sospecha de ruptura inminente
proceder a cesrea de emergencia.
Ante la sospecha de ruptura consumada
proceder a una laparotoma.
Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectoma dejando los ovarios.
Si no hay riesgo de vida y la mujer desea
an, tener ms hijos, intentar sutura del
desgarro.
 VASA PREVIA
INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS.
Poco comn. Tiene alta mortalidad perinatal
(> 75%).
Ocurre cuando los vasos fetales transcurren
por las membranas sin la proteccin del
cordn umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino ms inferior
por delante de la presentacin, en contacto
con el OCI o en su regin circundante.
 VASA PREVIA
Se asocia con la insercin Velamentosa del
cordn umbilical, a una placenta bilobulada
o a un lbulo accesorio.
El riesgo ocurre en el momento de la
ruptura de las membranas con hemorragia
fetal.
 VASA PREVIA
SINTOMATOLOGIA:
Gestante en Trabajo de Parto, con
prdida de LA sanguinolento.
Compromiso fetal agudo.
DIAGNOSTICO:
La palpacin ocasional del vaso o su
visualizacin por amnioscopa.
TRATAMIENTO: Cesrea de inmediato.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

Rara complicacin en placentas de

insercin normal.
Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta
(hematoma de baja presin), lo cual
supone una diferencia fundamental con
respecto al hematoma retroplacentario
central, cuyo sangrado presenta
componente arterial.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

La morbilidad fetal depende del

volumen del hematoma, que si es
importante puede estar asociado a
parto prematuro por su efecto
irritante sobre el tero.
Suelen asociarse a tabaquismo
materno.
 PRONSTICO FETAL

1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por
insuficiencia placentaria.
3.Prdida de sangre fetal (s se produce
disrrupcin de las vellosidades).
4.Traumas obsttricos.
5.Aumento de la isoinmunizacin.
6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,
respiratorio y digestivo.
 PRONSTICO MATERNO

Definido por la cuanta de la hemorragia y

Complicaciones:
1.Infeccin, favorecida por la retencin de
cotiledones en la PP.
2.Accidentes tromboemblicos.
3. Shock hipovolmico y necrosis isqumica
de rganos distales.
4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de
todos los casos y 25% de los severos).