HEMORRAGIAS DE LA

PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
C

MD. Franchino Emilia

MD. Maria A. Gomez, ,
MD. Marisa Espinoza
CURSADO VIRTUAL 2021
Definición :
• El sangrado vaginal que se presenta en el primer
trimestre del embarazo hasta las 20 semanas de
edad gestacional.
• Es una entidad frecuente, ocurre en el 5 a 10 % de
los embarazos.
• Presentación clínica dependerá básicamente de la
etiología del sangrado.
• De esto se deduce: que existen causas de origen
obstétrico y otras no obstétricas.
 Causas:
Obstétricas No obstétricas
1. Amenaza de aborto 1. Cervicitis
2. Aborto 2. Ca de cuello
3. Enfermedad trofoblasticas 3. Traumatismos del cérvix o vagina
4. Pólipos
5. Miomas
4. Fisiologicas ?? 6. Causas extra ginecológica : como sangrado
Sangrado autolimitado debido a implantación del anal x hemorroides / proctorragia otras
embrión en el endometrio patologías digestivas.
 Diagnósticos diferenciales
SANGRADO
+
OBSTETRICAS AMENORREA
• Generalmente Ausencia de dolor. O HCG +
+
• Se suman otros síntomas DOLOR

• CERVICITIS
OTRAS CAUSAS DE DIAGNOSTICO
• CANCER DEL CERVIX
SANGRADO DIFERENCIAL
• MIOMAS GENITAL
• POLIPOS NO OBSTETRICAS
• TRAUMA GENITAL
 POLIPO
CERVICAL
SANGRANTE
EMBARAZO
ECTOPICO
C
 EMBARAZO ECTOPICO
• Implantación del ovocito fertilizado fuera de la cavidad
endometrial.
• 2% de los embarazos.
• PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN EL 1
TRIMESTRE.
Localización:
• 90% trompa de Falopio (ampolla 70%)
• 1% abdomen
• 1% cérvix
• 1 a 3% ovarios
• 1 a 3 cicatriz de cesárea previa.
Riesgo de heterópico: 1/4000 a 1 /300000 (fertilización in vitro 1/100)
Factores de riesgo: 50% no tiene FR, antecedente de embarazo
ectópico previo, tratamiento de fertilidad, cirugías abomino
pelvianas, tabaco, EPIA y mayores de 35 años.
 SANGRADO
• AMENORREA AMARRONADO TRIADA
OSCURO
• DOLOR ABDOMINAL O PELVIANO COMO BORRA DIAGNOSTICA
DE CAFÉ
• MASA ANEXIAL PALPABLE
EVOLUCION :
1. EE NO COMPLICADO:
a.- Asintomático.
b.- Sintomático pero ESTABLE HEMODINAMICAMENTE .

2.- EE COMPLICADO :
SINTOMATICO INESTABLE HEMODINAMICAMENTE :
se asocia a de rotura del embarazo ectópico y existe irritación
peritoneal: signo de Blumberg o defensa abdominal y cuadro de shock (
según el tiempo y cantidad de hemoperitoneo )
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
1. Ecografía transvaginal .
2. Sub beta cuantitativa
3. Laboratorio ( htc, coagulacion , grupo factor rh )
4. Progesterona sérica .
5. Culdocentesis ( punción en fondo de saco posterior
para evaluar hemoperitoneo)
6. Laparoscopia .
Existe un NIVEL DE DISCRIMINACION entre el valor de sub beta y la
ecografía TV.

SUB B HCG ECOGRAFIA

 Ecografía ginecológica
• Presencia de un útero vacío ( test positivo para embarazo )
• Presencia de un pseudosaco intraútero
• Signo del “doble halo” en la trompa
• Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con
presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión.
Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.
Importancia de la :
HCG sub unidad beta

Al comienzo del embarazo, los niveles séricos de HCG

aumentan el doble de su valor cada 48 hs hasta una meseta
a 100.000 mIU /mL a las 10 semanas de gestación.

Un aumento en la hCG sérica de menos de un mínimo

umbral en 48 horas es sospechoso de un embarazo
anormal.
Otro estudios complementarios
• PROGESTERONA: valor menor 5 ng/ml: sospechar embarazo no viable. Y entre 5 a 25 ng/ml
sospechar embarazo ectópico.

• LEGRADO UTERINO: Puede ser útil en aquellos casos de embarazo de localización desconocida y
probablemente no evolutivo según las determinaciones hormonales. La presencia de vellosidades
coriales en el estudio histológico también nos confirmará la localización intrauterina.

• LAPAROSCOPIA: La realizaremos para confirmar el diagnóstico en aquellas pacientes con

síntomas y resto de pruebas no concluyentes.
EXPECTANTE;
• Pacientes asintomáticas, hemodinámicamente estables.
• β-HCG menor a 1500UI/L.
Tratamiento
• Masa anexial menor a 3cm o no detectable.
• LCF (-)
• Disminución superior al 50% del valor inicial de la β-HCG en CONTRAINDICACIONES:
48hs
Controles clínicos y analíticos cada 48 – 72hs hasta que la β- • Mal estado general.
HCG sea menor a 5 UI/L • Hemoperitoneo significativo.
• Antecedente de EE homolateral con
MEDICO: tto conservador previo.
• Act cardiaca negativa.
• EE heterotópico
• Contraindicaciones de MTX.
• Diâmetro menor a 4cm.
• Rechazo a eventual transfusión
• β-HCG menor a 5000UI/L.
sanguínea
• Paciente assintomática.
TRATAMIENTO MEDICO:
METOTREXATE
El metotrexato es un antagonista de folato que se une al
sitio catalítico de dihidrofolato reductasa, que interrumpe la
síntesis de nucleótidos de purina y aminoácidos serina y
metionina, inhibiendo así la síntesis de ADN y reparación
y replicación celular.

Previamente:
Informar a la paciente.
Firmar consentimiento informado
Hemograma y coagulograma
Función hepática
Grupo y Factor sanguíneo
Calcular IMC
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Diámetro superior a 4 cm. • Paciente hemodinamicamente inestable, en la mayoría de los casos será
• β-HCG >3000 UI/L la laparotomía.

• Embrión con actividad cardiaca positiva. • En la paciente hemodinamicamente estable, el tratamiento

laparoscópico es preferible.
• Hemoperitoneo ecográficamente significativo.
• EE heterotópico con uno de los sacos en la
trompa.
• Dificultad de seguimiento posterior de la
paciente.
• Contraindicación del metotrexate.
• Cuando la paciente no desee tratamiento
conservador.
• Fracaso del tratamiento médico
Salpinguectomia
Salpingostomia
 ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
C

GESTACIONAL
• La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se define como una complicación poco común de la
gestación caracterizada por la proliferación anormal del tejido trofoblastico.
• Las entidades malignas como el Coriocarcinoma y la Mola Invasora se caracterizan por su potencial
invasivo o metastásico.
• En algunas áreas de nuestro país hay informes que indican una incidencia de 4 -7 cada 1000
embarazos (MOLA)

FACTORES DE RIESGO DE ETG:

• Edad materna,(menores de 16 años y mayores de 45años)
• Embarazo molar previo: incrementa el riesgo al 1% - 2%, mientras que luego de dos embarazos
molares, el riesgo en el tercer embarazo se incrementa al 15% – 20%.
• Factores dietarios: dietas pobres en carotenos.
Clasificación
Mola hidatiforme parcial vs completa
La diferencia básica es la presencia de tejido fetal en la primera
MOLA COMPLETA

PATOLOGIA:
se caracteriza por la ausencia de
tejido fetal, degeneración
hidrópica de las vellosidades
coriales e hiperplasia extensa
del tejido trofoblastico
(Citotrofoblasto y
Sinsitiotrofoblasto).
 PRESENTACION CLINICA:
Amenorrea
Sangrado vaginal: es el síntoma más común
Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.
Hiperémesis gravídica
Patognomónico : eliminación de material vesicular.
Otras :
• Toxemia: El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia.
• Hipertiroidismo: Se observa en el 7%.
• Quistes teco-luteinicos: Están presentes en el 50% de las MC.
• La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta con dolor torácico,
disnea, taquipnea y taquicardia.
El riesgo de progresar a Neoplasia Trofoblástica Gestacional :15% al 20% si no cursa con factores de
riesgo, pero asciende al 30% si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:
MHC de alto riesgo:
• • Niveles de hCG sub β mayores de 100.000 IU/Lt.
• • Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional.
• • Quistes teco-luteínicos > 6 cms.
• • Edad mayor a 40 años.

Es importante definir desde el inicio si la mola es de bajo riesgo o alto riesgo a fin de considerar el uso de
quimioterapia profiláctica en casos muy seleccionados.
 Mola parcial

ETIOLOGIA: el cariotipo es generalmente triploide (69XYY o 69XXY)

el cual puede producirse por diferentes mecanismos:
Polispermia: es el más frecuente el ovocito es fertilizado por 2 espermatozoides
(mas frecuente)

PATOLOGIA: presenta al mismo tiempo características de una placenta de

desarrollo normal y de una Mola Hidatiforme Completa, por lo general afecta
el sincitiotrofoblasto. En algunos casos de MHP está presente el feto, pero su
desarrollo es casi siempre anormal, debido a las alteraciones cromosómicas
(triploidia) asociadas.
PRESENTACION CLINICA:

• Es habitual que el cuadro clínico sean las manifestaciones de un

aborto en curso o incompleto.
• Síntomas pueden ser similares a mola completa pero en menor
frecuencia.

• Esta entidad tiene un comportamiento benigno en la mayoría

de los casos y el riesgo de transformación maligna está
alrededor del 4%.
DIANOSTICO:
HCG mas ECOGRAFIA
1.- ECOGRAFIA: se observa edema de las vellosidades
coriónicas y se conoce con el “signo de la tormenta de
nieve”.
• Además, quistes tecaluteínicos ováricos. + crecimiento
uterino exagerado
• Mola Parcial : Puede demostrar feto de crecimiento
retardado con múltiples anomalías congénitas asociadas
a placenta con hidrops focal.
2.-
HCG: títulos marcadamente elevados para la EG, siendo
aun mayores en las MHC que en la MHP
 Tratamiento de Mola hidatiforme
• De elección: evacuación uterina, mediante aspiración intrauterina (AMEU)
Debe realizarse en quirófano, bajo control ecográfico para asegurar la correcta evacuación
y minimizar el riesgo de perforación uterina.
No se recomienda el uso de oxitocina y prostaglandinas previos debido a que puede
diseminar células y causar metástasis a distancia.

SEGUIMIENTO POS EVACUACION UTERINA:

Determinación seriada de hCG sub β semanal hasta obtener 2 determinaciones negativas,
luego continuar con un dosaje mensual hasta completar un periodo de 6 meses.
 Criterios de la FIGO (2000):
• Valores de hCG sub β progresivos
crecientes (3 como mínimo) en 14 días
>10%.
• Valores de hCG sub β en plateau o
meseta (4 como mínimo) en 21 días
≤10%.
• Histología de Coriocarcinoma.
• Ecografía intravaginal post –legrado.
• Si luego de 6 meses, la hCG persiste
positiva aun cuando este en descenso.
Métodos de diagnóstico para definir
enfermedad metastásica:
❑ Examen ginecológico.
❑ hCG sub β cuantitativa semanal.
❑ Rx. Tórax/TAC.
❑ Ecografía ginecológica transvaginal.
❑ TAC abdominopelviana.
❑ TAC o RMI de cerebro.
❑ Punción LCR
 OTRAS
PRESENTACIONES
CLÍNICAS DE LA
C

ETG.
MOLA HIDATIFORME INVASORA: proviene de la mola hidatidiforme, capacidad invasora local, metástasis a
distancia son excepcionales.

PATOLOGIA: Se caracteriza por la invasión del miometrio de vasos y células del cito y sincitiotrofoblasto.

PRESENTACION CLINICA: suele presentarse con hemorragia severa y en ocasiones se diagnostica en la pieza de
histerectomía. Constituyen el 15% de los embarazos molares.

CORIOCARCINOMA: carcinoma del epitelio coriónico, extremadamente maligno.

ETIOLOGIA: El 50% de los coriocarcinomas provienen de un mola hidatiforme; el restante 50%, de cualquier otro
tipo de embarazo.

PATOLOGIA: Macroscópicamente es una masa de color rojo o violeta, friable, de crecimiento rápido

Las metástasis se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia por vía hematógena. Los sitios más
frecuentes son el pulmón (75%) y la vagina (50%); le siguen la vulva, los riñones, el hígado, los ovarios, cerebro y el
intestino.
TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO (TTSP) variante rara del coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto
intermedio. Puede verse como un nódulo polipoide. Se encuentran muchas células productoras de prolactina y
pocas de gonadotropinas, por lo cual la producción de hCG sub β es variable o ausente. Las metástasis aparecen
de manera tardía en su evolución. En contraste con los otros tumores trofoblásticos, es relativamente insensible a
la quimioterapia.

TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIAL: se desarrolla a partir de la transformación neoplásica del

trofoblasto extravelloso. Puede detectarse varios años después de un parto a término.

PATOLOGIA: Su diagnóstico se realiza por la aparición de infiltrados nodulares a nivel miometrial. Puede estar
en el intestino delgado y/o plumón.
Score
de
clasificación
pronostica de
NTG.
 RECOMENDACIONES GENERALES
Luego de la normalización de hCG Sub β el seguimiento debería ser:

• BAJO RIESGO: mensualmente hasta los 12 meses

• ALTO RIESGO: mensualmente hasta los 18 meses

• Los anticonceptivos orales constituyen el método de elección. Es aconsejable evitar el embarazo

hasta cumplir el primer año según de realizado el tratamiento.

• Se recomienda realizar una ecografía temprana en caso de embarazo subsiguiente, estudio

anatomopatológico de la placenta y control con dosaje de hCG sub β a las 6 semanas
postparto.
 ABORTO
• La OMS define al aborto como la interrupción de un embarazo antes de que el feto logre la viabilidad (menor
de 22 semanas de edad gestacional, con un peso fetal menor de 500 gramos y una longitud céfalocaudal menor
a 25 cm) (OMS, 2002).

• En Argentina, 10 y el 20% de los embarazos clínicamente reconocidos evolucionan en un aborto espontáneo

CLASIFICACION: espontaneo (esporadico o recurrente) o provocado

De acuerdo con la definición de la OMS,
un aborto inseguro es un procedimiento
efectuado para finalizar un embarazo
no deseado realizado por personas que
CAUSAS: carecen de la capacidad necesaria, o que se
lleva a cabo en un entorno donde se carece
de un estándar médico mínimo, o ambos
• GAMETOS: ovulo, espermatozoide (OMS, 2012).

• EMIBRIONARIAS: cromosomicas, trofoblasto, anembrionado.

• MATERNAS: factores ambientales, constitucionales o generales, enfermedades cronicas, SAF, infecciones,etc

 CLINICA
• Atraso menstrual
• cólicos o dolor en la parte inferior del abdomen
• Sangrado vaginal leve, moderado.

1° SIGNOS CLÍNICOS SHOCK ?

ABORTO COMPLICADO: pulso, presión arterial, palidez, extremidades,
respiración, estado mental
• Sangrado vaginal abundante/hemorragia.
• Fiebre
• Sepsis/infección.
• Lesión intraabdominal. Con paciente ESTABLE HEMODINAMICAMENTE realizar
ANAMNESIS Y EX FISICO GINECO Y GENERAL.
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• No son indispensables, solo ante dudas diagnosticas o sospecha de aborto complicado.

• ECOGRAFIA

• LABORATORIO: test de embarazo o HCG, hemograma, coagulograma, hepatograma, función renal.

• GRUPO Y FACTOR

• CULTIVOS
 CLASIFICACION SEGÚN CLINICA

• EVOLUCION AMENAZA DE ABORTO

• ABORTO COMPLETO
• ABORTO INMINENETE
• ABORTO INCOMPLETO
• ABORTO EN CURSO

• ABORTO RETENIDO

• ABORTO INFECTADO

• FEBRIL

• SEPTICO
 AMENAZA DE ABORTO

• Sangrado genital de pequeña o moderada intensidad y/o dolor tipo cólico en hipogástrico generalmente poco
intenso.

• Sin modificaciones cervicales.

• Volumen uterino acorde a amenorrea.

AMBULATORIO
• Ecografía: vitalidad fetal positiva. ECOGRAFÍA.
REPOSO RELATIVO
ANALGÉSICOS SI DOLOR
EVITAR RELACIONES SEXUALES.
 ABORTO INEVITABLE

• Hemorragia abundante o ruptura de membranas con pérdida de líquido amniótico.

• Dolor tipo cólico en hipogástrico.
• Volumen uterino igual o menor que la amenorrea.
• Puede haber o no dilatación cervical
MISMAS MEDIDAS QUE
AMENAZA DE ABORTO
ECOGRAFÍA, VITALIDAD

FETAL ?
INTERNACIÓN?
 ABORTO EN CURSO

• Expulsión inminente del tejido ovular.

• Hemorragia persistente.
• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia.
• Modificaciones cervicales. Canal permeable.
• Volumen uterino menor que la amenorrea. MISMAS INDICACIONES
INTERNACION
ECOGRAFIA: vitalidad fetal o
muerte fetal reciente
 ABORTO COMPLETO

• Expulsión completa del producto de la concepción.

• Disminución de la hemorragia y del dolor. AMBULATORIO
• Orificio interno del cuello puede estar abierto o cerrado. SIGNOS DE ALARMA
• Volumen uterino menor que la amenorrea. ANTICONCEPCIÓN

• RH – no sensibilizadas está indicada la

Ecografía: cavidad vacía o con imágenes sugestivas de coágulos.
PROFILAXIS CON INMUNOGLOBULINA
ANTI RH
 ABORTO INCOMPLETO
• Expulsión parcial del producto en concepción. VALORACIÓN CLÍNICA Y
HOSPITALIZACIÓN.
• Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable.
OXITOCINA (20 u en 500 ml de sf/
• Dilatación cervical.
dextrosado a goteo de 28-36
• Volumen uterino menor a la amenorrea. gotas/min.)
• Ecografía: confirma el diagnóstico, pero no es imprescindible. LABORATORIO
ECOGRAFÍA
 ABORTO DIFERIDO
• Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
• Puedo no acompañarse de hemorragia y dolor.
• No hay modificaciones cervicales.
• Volumen uterino menor que por amenorrea.
• Suele cursar con regresión de los síntomas y signos de gestación.
• Ecografía: ausencia de vitalidad fetal o presencia de saco gestacional sin embrión
(huevo anembrionado).
 MANEJO TERAPEUTICO
OPCIONES SEGÚN:
Manejo del dolor
• Estado clínico
• Edad gestacional Profilaxis antibiótica: La OMS recomienda el uso de profilaxis antibiótica en
• Deseos todas las mujeres a quienes se les va a practicar la evacuación uterina

• Disponibilidad del centro asistencial. instrumental.

Isoinmunización: La OMS (2012) sugiere que el riesgo es muy bajo en

embarazos menores a 9 semanas. Si el embarazo tiene entre 6 y 12 semanas de
gestación, la dosis recomendada es de 50 mcg por vía intramuscular, y si el
embarazo es mayor, 300 mcg también por vía intramuscular
CONDUCTA SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Se puede considerar el
tratamiento
ambulatorio inicial del aborto
incompleto o embarazo diferido
con
misoprostol en mujeres con
úteros de hasta
12 semanas, sin signos de
infección, con
posibilidades de retorno seguro y
rápido al
centro de atención (FLASOG,
2013)
 MISOPROSTOL
Es un análogo de la prostaglandina E1 , con acción sobre varios tejidos, incluyendo la mucosa gástrica y el
músculo liso del útero y cérvix. Provoca contracciones del músculo liso del útero, estimula la maduración cervical
y aumenta el tono uterino.
• La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad gestacional

Otras indicaciones:
• Maduración cervical
• Inducción del aborto en 1° y 2° trimestres
• Prevención y profilaxis de la hemorragia post parto
• Aborto incompleto
• Preparación instrumental del cuello uterino