Hemorragia de la primera mitad del

Embarazo
ABORTO
Dra. Herminia Cristina Ibarra Quiroz
Ginecoobstetra
• La hemorragia obstétrica
constituye una de las
principales causas de
muerte materna.
• Aparición tiende a ser súbita
y de intensidad variable.
• Se calcula que
aproximadamente el 50-
70% de todos los óvulos
fertilizados se pierden en
forma espontánea,
generalmente secundario a
cromosomopatías (80%)
 DEFINICIÓN DE ABORTO:
• Terminación de la gestación durante el periodo
posterior la implantación del huevo fecundado
en la cavidad endometrial y antes de las 22
semanas de edad gestacional, con un peso fetal
menor de 500 gramos y una longitud céfalo-
caudal < 25 cm.
 CLASIFICACIÔN
• .
• 1. Según su frecuencia:

• Pérdida gestacional
Recurrente
• Pérdida gestacional
Esporádica.

• 2. Según sus formas clinicas:

 Pérdida Gestacional Recurrente:
Es la pérdida espontánea en dos o más ocasiones
de forma consecutiva o alterna confirmado por
ecografía o histopatología.
Se debe descartar alguna patología inmunológica
y /o metabólica, lo que las hace ser de alto riesgo
reproductivo, por tanto antes de iniciar una nueva
gestación deberá esclarecerse el diagnóstico.
 Pérdida gestacional Esporádica:

Es la que se presenta de forma aislada y espontánea

del embarazo en una ocasión.
Este grupo de pacientes, en general no amerita
estudios especiales.
 2. Según sus formas clínicas

• Amenaza de aborto.
• Aborto inminente o en curso.
• Aborto inevitable.
• Huevo muerto retenido.
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto séptico
 FACTORES DE RIESGO
• Primiparidad. • Infección urinaria.
• Edades Extremas Práctica de maniobras
(menor de 15 y mayor de abortivas en embarazo
35 años). actual.
•Multiparidad. • Falla de método
• Antecedentes de anticonceptivo.
abortos previos. • Violencia física y sexual.
• Antecedente de • Alcoholismo y adicciones.
embarazo no deseado. • VIH / Sida.
• Malas condiciones •Enfermedades crónicas
Socioeconómicas.
 Manifestaciones clínicas:

. a). Amenaza de aborto: • Consistencia uterina más

blanda de lo normal. -
Amenorrea con signos
Embarazo con embrión
presuntivos de embarazo. – y/o feto vivo confirmado
Dolor tipo cólico en por ecografía abdominal
hipogastrio. y/o vaginal
Presencia de contracciones • Cuello uterino cerrado
uterinas, Acompañado o no sin modificaciones
de sangrado transvaginal cervicales y el tamaño
del útero corresponde a
leve.
las semanas de
amenorrea. -
 Manifestaciones clínicas

b. Aborto inminente o en curso:

-
Se acentúan los síntomas
descritos en la amenaza de
aborto. - Persiste dolor tipo
cólico, sangrado transvaginal -
Cuello uterino con presencia
modificaciones cervicales
importantes e irreversibles.
 Manifestaciones clínicas
• c). Aborto inevitable: -
• Aumento progresivo del dolor
abdominal inferior.
• Aumento de las contracciones uterinas.
• Sangrado transvaginal profuso intenso
que compromete la vida de la mujer.
• Cuello uterino dilatado.
• Salida transvaginal de líquido amniótico
(por ruptura de membranas).
 Manifestaciones clínicas

d). Huevo Muerto Retenido:

• Aborto caracterizado por la retención
• en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto
(incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detención de la progresión normal del embarazo,
puede acompañarse o no de sangrado variable.
•El huevo está muerto in útero.
• No hay signos, ni síntomas de aborto.
• El crecimiento uterino está detenido.
• los niveles de la hormona gonadotropina coriónica
disminuyen.
• Ausencia de vitalidad fetal por ultrasonido.
 Manifestaciones clínicas
• Aborto incompleto: - Cólico/ dolor abdominal inferior -
Sangrado profuso y sangrado variable –
• Cuello uterino dilatado en sus dos orificios y persiste el
sangrado.
• Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de
última menstruación –
• Expulsión parcial de productos de la concepción con
expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido
amniótico. –
• Se observara en la ecografía irregularidad o patrón mixto
de la ecogenicidad endometrial, sugestivo de restos
ovulares a este nivel.
•
 Manifestaciones clínicas

• f). Aborto completo:

• Cólico/ dolor abdominal inferior leves
•Sangrado leve
• Cuello uterino cerrado.
• Útero blando, más pequeño que el correspondiente
a la FUM.
• Antecedentes de expulsión completa del feto y
anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia
y del dolor. • El huevo se expulsa completamente.
•Ocurre en embarazos tempranos.
 Manifestaciones clínicas
• g). Aborto Séptico: Coexistencia de
alguna de las formas anteriores con un
proceso infeccioso agregado en la
cavidad uterina o en el producto, no
afecta la capa muscular del útero.
• Se asociada con mayor frecuencia a la
colonización ascendente procedente
del tracto genital inferior de
microorganismos patógenos de forma
espontánea o por la mala praxis en
condiciones de aborto inseguro.
 Aborto Séptico:
• En condiciones de aborto séptico,
el manejo debe de ser
rápidamente instaurado, con la
evaluación clínica inicial de los
signos vitales, una cobertura
antibiótica apropiada en la
primera hora del diagnóstico, así
como eliminación del foco
séptico lo antes posible.
 Métodos Auxiliares Diagnòsticos.

2.1 Laboratorio

• Hemogravindex o Urogravindex:
• En sangre se detecta positivo a los 6-8- días
después de ovular o sea después de la tercera
semana de la fecha de última gestación.
• En orina a las 2 semanas después de ovular o
sea al mes de la fecha de última regla.
 Métodos Auxiliares
Diagnòsticos.

• • Cuantificación de Fracción
subunidad Beta de HCG) detecta
concentraciones en orina igual o
mayores de 50 mUI/ml. En
sangre igual o mayor a
25mUI/ml.
• Niveles por debajo de 5mIU/ml
se consideran negativos.
 Métodos Auxiliares
Diagnòsticos.

• En condiciones normales, las concentraciones se

duplican a las 48-72 horas, alcanzando un pico
máximo en las primeras 8 – 11 semanas de
embarazo entonces disminuirá paulatinamente
durante el resto del embarazo.
• Por ecografía transvaginal se debe poder detectar
al menos un saco gestacional cuando los niveles de
B-HCG, han alcanzado entre 1,000 – 2,000mIU/ml.
 Métodos Auxiliares Diagnòsticos

• En pacientes que presenten alta probabilidad

de gestación mayor a 5 semanas por la historia
clínica y el examen físico, el examen inicial
será:
• El Urogravindex, en aquellas pacientes con
resultado negativo, pero con alta sospecha de
embarazo, se indicará la realización de
Hemogravindex para corroborar o descartar el
diagnóstico.
 Ecografìa:

• De preferencia en embarazos tempranos se hará

transvaginal ya que tiene mayor sensibilidad.
• Se evaluará lo siguiente: -
• Presencia y forma de saco gestacional: -
Localización en el fondo uterino.
• Reacción coriodecidual
• Presencia de saco vitelino: Su presencia confirma la
existencia de un embrión. Crece a razón de 1mm
por semana. - Visualización del embrión: crece a
razón de 1mm por día. -
 Ecografìa:

• Evaluar cambios que sugieran mal pronóstico:

• Saco gestacional de forma irregular.
• Pobre reacción decidual: menor de 2 mm.
•Doppler color pobre en la periferia del saco
gestacional.
Inserción baja del saco Gestacional.
• Saco vitelino menor de 2 ó mayor de 8 mm en
la sexta semana de embarazo.
• Saco vitelino irregular, doble o hiperecogénico.
 Hallazgos Ecográficos en
Embarazo Anembriónico:

• En ecografía transabdominal se observa presencia

de saco gestacional mayor de 20 mm de diámetro
medio y ausencia de vesícula vitelina o presencia
de saco gestacional mayor de 25 mm de diámetro
medio y ausencia de embrión.
 Hallazgos ecográficos en casos de HMR

• Ecografía transvaginal: el embrión con

longitud céfalo caudal (LCC) igual o mayor de
5mm no se observa ni se ausculta latido
cardíaco.
• Ecografía transabdominal: el embrión con
longitud cefalo-caudal (LCC) igual o mayor de
9 mm no se observa ni se ausculta latido
cardíaco.
 Diagnóstico Diferencial
• Embarazo Ectópico.
• Enfermedad del trofoblasto.
• S.U. Disfuncional con período de amenorrea
previo.
• Lesiones de canal vaginal .
• Miomatosis uterina .
• Enfermedad cérvico vaginal.
• Várices vulvares.
 PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO Amenaza de Aborto :

• Manejo Ambulatorio:
1. Explicar a la paciente los riesgos
2. Historia Clínica y examen físico completo.
3.Exámenes de laboratorio:
EGO, BHC, Glicemia, RPR o VDRL VIH, Tipo y Rh. Exudado
vaginal en caso de flujo vaginal.
4. Descartar que el sangrado provenga de vagina o lesiones
en el cérvix.
5. Reposo relativo sexual y físico.
6. Tratar enfermedad de base (IVU, ITS y otras
enfermedades).
 PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
7. Evaluar por ecografía datos de vitalidad
embrionaria y/o fetal y establecer el diagnóstico
8. Si hay datos de STV activo, el dolor se agrava se
deberá Canalizar con Bránula No. 16 o de mayor
calibre disponible. Administrar Solución Salina
Normal. en dependencia del sangrado Y del estado
hemodinámico.
9. De ser necesario, referir a una unidad con mayor
capacidad resolutiva.
 PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO

• No administrar fármacos como: Hormonas:

Estrógenos. Ansiolíticos, Sedantes
Benzodiacepinas. Agentes Tocolíticos:
Ritodrine, Fenoterol, Salbutamol,
Indometacina, ya que no mejoraran el cuadro
clínico y podría enmascararlo en caso de
Huevo Muerto y Retenido.
 Segundo Nivel de Atención:
• Además de lo realizado en el primer nivel continuar con:
• 1. Ingreso al establecimiento de salud.
• 2. Realizar exámenes de laboratorio.
• 3. Preparar paquete globular si hay cambios
hemodinámicos.
• 4. Realizar Ultrasonido para investigar vitalidad del
embrión o del feto y descartar embarazo ectópico.
• 5. Tratar enfermedad de base (causas infecciosas).
• 6. Si hay remisión de los síntomas dar consejería,
recomendaciones, alta y seguimiento por consulta
externa de su unidad de salud.
En Aborto in curso, Aborto Inevitable y Aborto Incompleto
en el Primer Nivel de Atención

• 1. Canalizar con bránula No 16.

• 2. Administrar Solución Salina Normal: La reposición de
líquidos se hará en dependencia del sangrado.
• 3. Administrar 1 dosis de vacuna DT .
• 5. Realización de AMEU en caso de que se tenga el
equipamiento y personal capacitado.
• 6. Aplique profilaxis antibiótica con 100 mg de Doxiciclina
1 hora antes del procedimiento y 200 mg después de
este.
• 7. Si no existe personal y equipo para realizarlo, referir a
una unidad con mayor capacidad resolutiva.
 Manejo en el Segundo Nivel de Atención

• Además de lo realizado en el 1er nivel continuar

con:
• 1. Ingreso al establecimiento de salud.
• 2. Realizar exámenes de laboratorio:
• 3. Preparar paquete globular, transfundir de ser
necesario.
 ABORTO

• La prioridad en el manejo de la paciente será

la evacuación del útero lo más pronto posible
mediante: Aspiración Manual Endouterina
(AMEU). El legrado instrumental sólo debe
realizarse si no está disponible la Aspiración
Manual Endouterina.
 MANEJO DEL ABORTO

• Si la evacuación no es posible de inmediato y hay

sangrado, administre:
• Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al
0.9% a 40 gotas por minuto y modificar según
respuesta para disminuir el sangrado, Otra
alternativa es el uso de Misoprostol, se
recomienda humedecer las tabletas con agua o
suero fisiológico para facilitar la disolución.
 En Embarazos de hasta 12 Semanas

Utilizar una de estas opciones en orden de

preferencia: 1. Misoprostol: vaginal a una dosis de
800 mcg; en caso de no presentarse respuesta
terapéutica, repetir la dosis de 600 - 800 mcg cada 4
horas, hasta completar 3 dosis consecutivas.
 En embarazos de hasta 12 semanas
• 2. Misoprostol sublingual a una dosis de 400 a 600
mcg cada 4 horas, hasta completar 3 dosis; colocar
1 a 2 tabletas de Misoprostol de 200 mcg a cada
lado, debajo de la lengua, durante 30 minutos, y
luego deglutir lo que quede de las tabletas.

• La vía sublingual es la de primera elección.

• los intervalos del Misoprostol no deben ser
menores a 4 horas, la vía vaginal puede utilizarse si
es la preferencia de la gestante.
 En Embarazos de 12 a 18 Semanas:

• Dosis inicial de Misoprostol de 400 mcg por

vía vaginal; repetir la dosis si no se ha logrado
la respuesta terapéutica a las 4-6 horas y
completar 3 dosis las primeras 24 horas. Si no
hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar
la dosis inicial y repetirla a las 6 horas. En
ambos casos luego de la evacuación, se
recomienda realizar AMEU.
 En Embarazos de 19 a 22 Semanas:
• Dosis inicial de Misoprostol de 200-400 mcg por vía
vaginal; repetir cada 4 a 6 horas la dosis.
• Si no hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar
la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.
• En la mayoría de las situaciones, la expulsión fetal y
placentaria ocurre en las primeras 24 horas, pero
podría demorarse entre 48 y 72 horas.
• Se deberá cumplir dosis profiláctica de
inmunoglobulina Anti-D en toda paciente RH negativa
no sensibilizada, previa o durante a la evacuación
uterina.
 Huevo Muerto Retenido
y
Embarazo Anembriónico

En embarazos menor de 13 Semanas de

Gestación: se recomienda:

• AMEU ò Misoprostol 800 mcg vía vaginal

cada 3 horas o Misoprostol 600 mcg vía
sublingual cada 3 horas, con vigilancia de la
expulsión.
 Mayor de 13 semanas (muerte fetal):

• Dosis de 200 mcg vía vaginal, vía sublingual o vía

bucal cada 4-6 horas, valorar la realización de
AMEU posterior a la expulsión fetal.
• Se deberán realizar exámenes de laboratorio
similar a los indicados en caso de aborto
incompleto, y además, se enviarán pruebas de
coagulación (TP, TPT, fibrinógeno), por el riesgo de
presentar CID.
 Aborto séptico Primer Nivel de Atención:
Manejo:
• 1. Evaluar signos vitales.
• 2. Canalizar con bránula N°16.
• 3. Administrar SSN o Hartmann: En paciente estable1000
ml en 6 horas. En caso de paciente inestable, la reposición
de líquidos se hará en dependencia de la hemodinamia.
• 4. Antibioticoterapia: en conjunto con la evacuación del
foco séptico, el inicio precoz de antibiótico es de mayor
relevancia en este tipo de pacientes.
• 5. Administrar DT según esquema de vacunación.
• 6. Suspender la vía oral.
• 7. Referirla a segundo nivel de atención.
 Aborto séptico primer nivel de atención
• Dosis inicial o de carga:
• Opción 1: Ampicilina 1 g IV o Cefazolina 1g IV +
Metronidazol 500mg IV
• Opción 2: Ceftriaxone 1 g IV + Metronidazol 500mg
IV Agregar a cada una de estas dos opciones
Gentamicina 160 mg IV.
• Opción 3: Clindamicina 600mg PO o Metronidazol
500mg PO + Gentamicina 160 mg IV Si existen
alteraciones de la función renal o peso menor de 60
Kg., administrar Gentamicina 5 mg por Kg de peso.
 Segundo Nivel de atención:
• Además de lo del primer nivel continuar con:
• 1. estabilidad hemodinámica (parámetros de
perfusión tisular como llenado capilar, estado de
conciencia, diuresis, balance hídrico)
• 2. Constatar en el expediente clínico los signos
vitales.
• 3. Consignar en el expediente clínico el Quick SOFA.
• 5. Iniciar o continuar la antibioticoterapia
administrada en el primer nivel de atención ( oral o
IV según disposición.
 Manejo en el Segundo Nivel de Atención

• . Clindamicina 900 mg IV o Metronidazol 500

mg IV + Gentamicina 160 mg IV ID En
pacientes con alteraciones de la función renal,
las alternativas razonables con similar
efectividad son:
• Cefrtiaxone 2 gr IV ID + Clindamicina 900 mg
IV cada 8 hrs O Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV
cada 6 hrs.
 Manejo en el Segundo Nivel de Atención

• En caso de confirmar 1 o más falla a órgano blanco,

manejar como sepsis materna.
• Exámenes de laboratorio: • BHC + Plaquetas •
Procalcitonina (según disponibilidad) • VSG, PCR,
Creatinina, glicemia, ácido úrico, ionograma, TGO, TGP,
bilirrubinas totales y fraccionadas, TP, TPT, Fibrinógeno.
• Tipo y RH.
• Bacteriológicos: Hemocultivos, (debe tomarse cultivo
de material obtenido tras legrado, para valorar rotación
de antibiótico en caso de ser necesario).
 Manejo en el Segundo Nivel de Atención

• Prepararse para la evacuación uterina AMEU

por la menor probabilidad de perforación
uterina, tan pronto como sea posible.
• Si se trata de un embarazo menor de 12
semanas, se deberá practicar a la brevedad
posible una vez garantizada la estabilidad
hemodinámica, y la cobertura antibiótica.
 Aborto Séptico Mayor de 12 SG

• no se puede practicar de inmediato el legrado

y la paciente se encuentra sangrando,
administrar:
• Opción 1: Misoprostol en dosis de 600 mcg,
vía vaginal, repetir dosis si fuese necesario
hasta garantizar que cavidad uterina este
vacía.
 Aborto Séptico Mayor de 12 SG

• Opción 2: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de

solución salina al 0.9% a 40 gotas por
minuto y modificar según respuesta.
Administrarla tanto para disminuir
sangrado y evacuar contenido uterino
 Aborto Séptico Mayor de 12 SG

• Post-evacuación uterina se puede utilizar para

minimizar el sangrado, :
• Opción 1: Oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución
salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y modificar
según respuesta.
• Opción 2: Metilergonovina 0.25 mg IV cada 8
horas por 24 horas previo toma presión arterial.
• Opción 3: Misopostrol 400mcg, vía rectal,
repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera
necesario.
 Aborto Septico
Antibióticoterapia IV se deberá mantener por 48 horas desde
el último pico febril, luego continuar por vía oral hasta
completar 7 a 10 días.
Antitérmicos: Si la temperatura supera los 37. 5º C con
Metamizol 1gr IV cada 8 horas o Acetaminofén 1g PO c/6Horas
Analgésicos según disponibilidad de la unidad de salud:
Ketoralac 60 mg IV o Diclofenac 75 mg IM dosis única, al abrir
VO Ibuprofeno 400 mg PO c/8h.
monitorear los signos vitales, el sangrado transvaginal, y los
parámetros de perfusión tisular durante la estancia
hospitalaria.
Administrar vacuna DT en caso de no haberse administrado en
primer nivel de atención.
LA PRIORIDAD EN EL MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO
• 1. Detección del foco infeccioso .

• 2. Antibioticoterapia precoz.

• 3. Evacuación del foco séptico tan pronto

como sea posible.

• 4. Garantizar estabilidad hemodinámica.

 COMPLICACIONES:
• • Perforación uterina
• • Lesiones intestinales
• • Histerestomia
• • Desgarros cervicales
• • Síndrome de Asherman
• • Infertilidad secundaria
• • Infeccion/ Choque séptico • Hemorragia/ Choque
hipovolémico. • Choque neurogenico
• Hematometra
• Dolor pélvico crónico
• Implicaciones psicológicas maternas.
• En caso de sangrado que no cede con el legrado
uterino, lesiones uterinas, o sepsis que no mejora
con el tratamiento inicial, debe valorarse la
necesidad de una laparotomía exploradora de
urgencia.
• En el transoperatorio se decidirá si requiere
limpieza, sutura de lesiones o la extirpación
parcial o total de útero y anexos.
 Criterios de traslado
• Referirla a mayor nivel de atención
cuando se presente lo siguiente:
• El sangrado es persistente o se agrava.
• Los dolores en hipogastrio persisten o
incrementan.
• Salida de líquido transvaginal.
• Fiebre.
• Agravamiento de síntomas de enfermedad de
base.
• No hay condiciones para tratar en el domicilio
o establecimiento de salud más cercano.
• Dificultad de acceso a establecimientos de
salud con capacidad resolutiva.
 2. Criterios de alta
• En Amenaza de Aborto:
• Desaparición de contracciones. Ausencia de
sangrado transvaginal. Si hay remisión de los
síntomas y hay vitalidad fetal maneje
ambulatoriamente.
• Post-aborto Ausencia o mínimo sangrado
transvaginal. Remisión de los síntomas sin datos de
infección.
• En aborto séptico dar alta 72 horas después de la
remisión de los datos de infección y mantener
antibióticos orales hasta completar siete a diez días
de tratamiento.
 EDUCACIÓN, PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN

• Anticoncepción obligatoria post evento

obstétrico . En caso de que la paciente rehúse, se
deberá constatar en el expediente clínico.
• Evitar al dispositivo intrauterino (DIU) y la (OTB)
en caso de aborto séptico.
• Se recomienda prevenir embarazo durante 24
meses subsiguientes.
• Consejería y apoyo , Seguimiento en su unidad de
salud primaria.
Hemorragia de la primera mitad del
Embarazo
ABORTO
Dra. Herminia Cristina Ibarra Quiroz
Ginecoobstetra