HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
ISRAEL CRISHNACK GARNICA QUILLARES
UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HEMORRAGIA OBSTETRICA
• Se define la hemorragia obstétrica grave como la pérdida sanguínea
de origen obstétrico, con alguno de los siguientes criterios:
• Pérdida de 25 % de la volemia,
• Caída del hematócrito mayor de 10 puntos
• Cambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150 mL/minuto.
Principales causas
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
• Acretismo placentario
• Rotura uterina
Placenta previa
• Definición: • Clasificación: • Factores de riesgo:
• Inserción de la • Total • Cicatrices uterinas
pacenta en el • Parcial • Embarazo múltiple
segmento inferior
del útero pudiendo • Marginal • Multiparidad
ocluir el orificio • Inserción baja • Edad materna
cervical interno • Tabaquismo
• Cocaína
Diagnóstico
• Clínico: • Laboratorio Gabinete
• Sangrado abrupto • BHC • Ultrasonido
• Indolora • Pruebas cruzadas transvaginal
• Clara • Tiempos de • S 87.5 %
• Roja rutilante coagulación. • E 98.8 %, VPP 93.3
%
• Intermitente
• Ultrasonido
• progresiva Doppler
• 28 SDG
Tratamiento
Ingreso hospitalario inmediato:
Colocación de vías venosas
periféricas
Sangre o hemoderivados
Evaluar bienestar fetal
Profilaxis anti D si la madre es RH -
• Afectación materna o fetal:
• Cesárea
• Estado hemodinámico materno
estable y no hay afectación fetal:
• Conducta expectante
• Esquema de maduración fetal
• Finalización de la gestación
Acretismo placentario
• Definición: • Clasificación • Factores de riesgo:
• Placenta insertada • Acreta • PP + 1 CESAREA:
total o parcialmente • Increta Riesgo 15%
en miometrio. • PP + 2 o más
• Percreta
cesáreas: 50%
Diagnostico
• Clínico: Estudio de imagen Tratamiento
• Sangrado vaginal • Ultrasonido Doppler • Programar
profuso durante la • S 82.4 %E 96.8 %, nacimiento entre
separación manual semana 34 a 36.
de la placenta. • VPP 87.5 %
• Cesarea +
• Placenta que no se histerectomía
desprende. • En caso de sangrado
profuso interrupción
del embarazo.
Desprendimiento prematuro de placenta
Definición • Clasificación: • Factores de riesgo:
• Es la separación • Leve: 25% • Hipertensión materna
completa o parcial de desprendida • Multíparas
la placenta de la • Moderada • Edad materna avanzada
decidua basal. • Descompresión brusca
• Grave: 2/3
• > 20 SDG y tercer desprendida del útero
periodo de parto. • Uso inadecuado de
oxitocina
• Antecedente de DPPNI
• Alcoholismo
Clínico: • Gabinete: • Laboratorio:
• Colección de sangre entre
• Hemorragia transvaginal • Ultrasonido
placenta y líquido amniótico. BHC
oscura • Movimiento ondulante de la
lámina coriónica con la
Tiempos de coagulación
• Liquido amniótico
sanguinolento actividad fetal. CrS, BUN
• Colección retroplacentaria.
• Dolor uterino • Hematoma marginal.
• Hipertonía y taquisistolia •• Hematoma subcoriónico.
Aumento heterogéneo en el
• Sufrimiento fetal grosor de la placenta (> 5 cm
en el plano perpendicular).
• Choque hipovolémico • Hematoma intraamniótico.
• CID
Tratamiento
• Cesárea de urgencia
• El embarazo pretérmino, con
desprendimiento parcial de la
placenta, sin sangrado activo,
madre hemodinámicamente
estable y bienestar fetal
corroborado, se podrá manejar
conservadoramente
• Inductores de madurez pulmonar
feta
• Complicaciones:
• Lesión renal aguda
• Útero de couvaliere
• Atonia uterina
• Embolia de liquido amniotico
• Hipoxia y muerte fetal
• CID
Rotura uterina
• Es la solución de continuidad o quirúrgica de la pared uterina que
ocurre de manera espontanea o traumática por encima del cervix y en
gestaciones avanzadas.
• Por su • Factores de riesgo
• Clasificación
• Cirugía uterina previa
por grado: extensión:
• Multiparidad
• Completas • Totales • Embarazo multiple
• Parciales • Trabajo de parto
• incompletas prolongado
• Macrosomia
• Uso de oxitocina y
prostaglandinas
Diagnostico
• Clínico:
• Sangrado transvaginal
• Dolor suprapúbico intenso
• polisistolia
• Cese de dinámica uterina
• Atonía uterina
• Se palpan partes fetales
• Hipotensión arterial
• Taquicardia
• Tratamiento:
• Suspender oxitocina o
prostaglandinas.
• Laparotomía urgente
• Reparar rotura uterina
• Histerectomía
• Medidas de soporte
cardiorrespiratorio
• Tratamiento de choque.
Vasa previa
Los vasos sanguíneos fetales que conectan el cordón con la
placenta yacen sobre el orificio cervical interno y se
encuentran justo frente a la presentación fetal.
• Las fuerzas mecánicas del trabajo de parto pueden estirar
estos pequeños vasos sanguíneos y causar su rotura.
• Debido al volumen relativamente pequeño de la sangre fetal,
una pérdida pequeña de sangre por vasa previa puede
representar una hemorragia catastrófica para el feto y
causar la muerte fetal.
 DPPNI PP VASA PREVIA ROTURA DESGARRO DEL
UTERINA CANAL
inicio Brusco Insidioso Coincide con Antes o durante Tras la salida del
amniorrexis el parto feto
antecedentes Hipertensión, Cesáreas previas Cicatriz uterina,
trauma polisistolia
Hemorragia Interna o Rojo brillantes, Liquido Rojo, choque Rojo
externa, oscura abundante amniótico hipovolémico,
teñido con hemoperitoneo
sangre
Estado materno Malo Bueno Bueno Estado de Bueno
choque
feto Afectado, riesgo Riesgo de Sufrimiento Muy afectado, Bueno
de hipoxia y prematuridad fetal, elevada alta mortalidad
muerte mortalidad
dolor Si No No Intenso Variable
Tono uterino Aumentado Normal Normal Atonía Normal
Caso clínico
• Mujer de 35 años de edad G4 C3 actualmente con 34 SDG acude a urgencias por
presentar sangrado transvaginal rojo brillantes. A la exploración física: FC 100 LP, FR
22, TAM 100, abdomen globoso a expensas de útero gestante, FCF 150.

• ¿Sospecha diagnostica?
• Placenta previa
• ¿Qué factores de riesgo tiene?
• ¿Que le pides?
• Ultrasonido
• BHC, Tiempos de coagulación, pruebas cruzadas
• ¿Cómo lo manejarías?
Bibliografia
• Arce-Herrera RM, Calderón-Cisneros E, Cruz-Cruz PR, et al. Clinical guideline. Obstetrical
hemorrhage in the second half of pregnancy. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(6):673-682.
• Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guía de Práctica
Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, IMSS; 2019 [fecha de consulta]. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
• Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton,
Joseph I. Schaffer. Williams Ginecología. 4ed.