HEMORRAGIAS Karina Bravo Mena

OBSTÉTRICAS: Matrona
II-III TRIMESTRE DE LA Magíster en Matronería
2023
GESTACIÓN
 OBJETIVOS Generar una actualización en los cuidados de
una Gestante de Alto Riesgo, que permita un
DE actuar rápido y secuencial, que evite omisiones o
conflictos de estrategias que podrían ocurrir en
APRENDIZAJE una situación de estrés como es la de la
hemorragia obstétrica.
INTRODUCCIÓN

• Definición SU segunda mitad del embarazo: sangrado uterino

después de 20 semanas de gestación que no está relacionado con el
trabajo de parto y el parto.
• El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de
preocupación.
• 2-5% embarazadas sufre de hemorragia genital en algún momento de
la segunda mitad de su embarazo.
 La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro
país uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna
después de la hipertensión y el aborto.

Causa importante de los ingresos de mujeres obstétricas a las

unidades de tratamiento intensivo.

Mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociación con

prematurez e hipoxia intrauterina
HEMORRAGIAS EN LA
SEGUNDA MITAD DE LA
GESTACIÓN (>20 SEMANAS)
La gestante que presenta un sangrado en la segunda
mitad de la gestación puede deteriorarse rápidamente.

El objetivo del tratamiento debe de ser recuperar o

prevenir este deterioro.

Se trasladará a la paciente a un centro donde pueda

llevarse a cabo, si fuera necesario, una transfusión
sanguínea, una cesárea de urgencia, asistencia
neonatal (de manera ideal a un centro que disponga de
UCI neonatal) o una laparotomía.
HAP : HEMORRAGIA ANTE
PARTO
❑Placenta previa (0.5%)
❑Desprendimiento de placenta (10%)
❑Ruptura uterina
❑Vasa previa
CAUSAS
OBSTÉTRICAS VS
GINECOLÓGICAS
 EVALUACIÓN INICIAL

• Evaluación del estado general y EG

• En decúbito lateral, establecer signos vitales maternos y auscultación
de LCF.
• Examen obstétrico abdominal, altura y tono uterinos.
• Especuloscopía para precisar cuantía y excluir causas ginecológicas de
genitorragia.
• No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta esté
normoinserta. Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de
última regla (FUR), las ecotomografías previas y/o la ultrasonográfica
actual, en ausencia de otros datos
 Anamnesis dirigida a precisar causa

• Sangrado y síntomas asociados: características, inicio, color, dolor,

contracciones uterinas.

• Antecedentes de traumatismo, presencia de hipertensión arterial,

compromiso fetal, episodios previos de genitorragia, resultado del
último Papanicolau, antecedentes de cirugías uterinas (cesáreas,
miomectomías), consumo de cocaína y tabaquismo.

• Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestación de

una rotura prematura de membranas (diferencial).
US AL INGRESO

• Localización placentaria
• Vitalidad fetal
• PBF
• Estimación peso fetal y EG
• LA
• Localización cordón umbilical
MANEJO INICIAL

• Vía venosa
• Hospitalización en preparto àevaluación HDN
• Monitorización fetal
• Hcto, clasificación grupo, Rh.
• Estudios de coagulación (sospecha DPPNI, coagulopatías).
• Recuento plaquetario, TP (INR), TTPK.
 https://youtu.be/JT_jmOv
AJNc

ROTURA UTERINA
DEFINICIÓN :
Es la solución de continuidad de la pared uterina.

CLASIFICACIÓN:
• Forma completa: existe compromiso del peritoneo visceral con
frecuente extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal.
• Forma incompleta: la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el
peritoneo visceral.
FACTORES DE RIESGO:

• Cicatrices uterinas.
• Traumatismo uterino.
• Trabajo de parto prolongado.
• Maniobra de Kristeller.

• Es infrecuente y se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas

(versión fetal, compresión desmedida del fondo uterino), traumatismos,
(accidentes automovilísticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de
parto abandonado con desproporción cefalo pelviana.
Antecedente o no de episodios previos de sangrado (más
característico de la placenta previa).

Presencia de dolor y sus características:

- Inicio: paulatino-progresivo (contracciones), súbito

(hipertonía).

- Evolución: intermitente (dinámica), mantenido

(hipertonía).

- Rotura de membranas asociada o ausente.

 CLÍNICA

• Sangrado genital asociado a dolor abdominal brusco

• Shock
• Detención del trabajo de parto (elevación de la presentación al
realizar tacto vaginal).
• Fácil palpación fetal por vía abdominal.
• Muerte fetal.
• El signo más frecuente de sospecha, es la alteración del registro de la
frecuencia cardíaca fetal.

Manejo: cesárea de urgencia.

 - Controlar adecuadamente el empleo de la
oxitocina

- Seleccionar debidamente los casos de cesárea

anterior a la hora de permitir el parto por vía
vaginal

- Evitar el uso de misoprostol en cesáreas

TRATAMIENTO anteriores.

CONDUCTA - Proscribir las presiones fúndicas excesivas.

- Evitar partos y maniobras traumáticas

- Laparotomía inmediata y extracción fetal.

- Reparación quirúrgica.
 https://youtu.be/7RrG28b
oyHQ

DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta es la
separación de la placenta, no inserta en el orificio
cervicouterino, de su inserción decidual entre la semana 20
del embarazo y el periodo de alumbramiento.
En gestaciones simples se presenta en 1/150-200 partos,
aumentando en multíparas, embarazos múltiples y gestantes
de >35 años.
FACTORES DE RIESGO

• SHE (PE, HTA Cr severa).

• Traumatismos abdominales.
• Tabaquismo, abuso de sustancias (OH, cocaína)
• Descompresión uterina repentina (RPMO, parto primer gemelo).
• Antecedente DPPNI
• Cordón umbilical corto
• Malformación uterina
 1. Anamnesis: factores de riesgo.

2. Exploración clínica: alta frecuencia de

presentaciones atípicas.

- Hemorragia vaginal: 78%.

DIAGNÓSTIC - Dolor a la palpación uterina: (66%).

- Pérdida de bienestar fetal: 60%.
O - Polisistolia uterina y/o hipertonía: 34%.
- Amenaza de parto tratada con tocolíticos: 22%.
- Feto muerto: 15%.

3. Ecografía

4. Estudio Anatomo-patólogo
DIAGNÓSTICO

• Clínica + imagen
• US: Imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, que puede
aumentar el grosor placentario, con o sin disección de las membranas
ovulares.
• La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el
coágulo se desorganiza.
CLÍNICA

• Sangrado oscuro
• Inicio brusco
• Dolor abdominal
• Compromiso hipóxico fetal por aumento contractilidad uterina
• Formas graves: muerte fetal, compromiso hemodinámico, CID.
Clasificación
DPPNI: MANEJO
• DPPNI MODERADO
• De acuerdo a EG
 DPPNI: MANEJO
DPPNI SEVERO
• Metrorragia masiva,
descompensación
hemodinámica
materna, CID,
hipertonía
uterina y/o sufrimiento
fetal (con edad
gestacional mayor a 25
semanas).
TRATAMIENTO
Diagnóstico de sospecha
- Control de constantes maternas
- Control hematológico
- Control de la diuresis (manteniendo niveles por encima de 30 ml
hora)
- Venoclisis
- Evaluación del estado fetal y placentario
- Evaluación de condiciones obstétricas
- Ingreso

Diagnóstico de certeza
- Tratamiento conservador
PLACENTA PREVIA

• Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del

útero. De acuerdo a su ubicación y relación del borde inferior de la
placenta con el orificio cervical interno, objetivada mediante US, se
clasifica en:
• Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del
útero. De acuerdo a su ubicación y relación del borde inferior de la
placenta con el orificio cervical interno, objetivada mediante US, se
clasifica en:
MORBIMORTALIDAD
- Materna: viene debida al sangrado materno postparto por la
inadecuada contracción del segmento uterino inferior en el
lecho placentario.
Además el riesgo de placenta ácreta asciende al 15% en
placentas previas.
- Fetal: la morbimortalidad fetal viene dada por la
prematuridad al finalizar la gestación en una media de 34± 3,9
semanas.
Factores de Riesgo
• Causa desconocida
 - El inicio más característico de la placenta previa
es el sangrado rojo, brillante e indoloro
Cuanto más precoz es la hemorragia mayor es la
intensidad del sangrado.
- 1/3 se producen antes de la semana 30, otro 1/3
se producen entre las semanas 30-35 y el resto tras
la semana 36.
CLÍNICA - El comienzo del parto puede agravar el
sangrado. En los casos de placenta marginal
anterior el descenso de la presentación puede
colaborar a cohibir la hemorragia.
- No suele haber pérdida de bienestar fetal pero sí
suele haber presentación fetal anómala en mayor
proporción.
CLÍNICA

• Hemorragia
• Sangre fresca
• Indolora
• Sin compromiso fetal*
• A menor EG, mayor riesgo perinatal
• Puede ser asintomática
DIAGNÓSTICO

• Clínica + imagen
• US transabdominal o transvaginal.
• Confirmar relación del borde
placentario con el cuello uterino.
• ECO TV: obesas, placentas
localización posterior

Placenta previa completa

ECO transabdominal muestra la placenta
cubriendo completamente el os interno
(flecha).
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
- Condiciones:
MANEJO

• Nivel de atenciónàDerivar a centro terciario (sangrado de curso

impredecible). Resolución quirúrgica no exenta de riesgos.
• Según compromiso HDN.

HEMORRAGIA SEVERA
(COMPROMISO HDN) HEMORRAGIA MODERADA + EG >36s
• Interrupción (cesárea) • Interrupción
• Independiente de: EG,
tipo de placenta,
condición fetal.
ROTURA VASA
PREVIA

● Poco frecuente.

● Se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas

en lugar de en el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis
los vasos se seccionan y se produce el sangrado.
CLÍNICA:
• Hemorragia de origen fetal
• Sufrimiento fetal agudo secundario a la anemia con una mortalidad fetal
muy elevada (75%).

Manejo: cesárea de urgencia.

• No existen estrategias de prevención primaria de rotura de vasa previa,
pero sí de sus complicaciones; si existe una placenta de inserción baja, se
recomienda descartar, mediante ecografía doppler, la presencia de
inserción de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.
DIAGNÓSTICO

• Clínico
• Metrorragia en relación a rotura espontánea o artificial de las de
membranas durante el trabajo de parto.
• Presencia de vasos que laten en la bolsa amniótica.
• Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura).
• Bradicardia fetal severa.
CUADRO RESUMEN
 HEMORRAGIAS Karina Bravo Mena
OBSTÉTRICAS: Matrona
II-III TRIMESTRE DE LA Magíster en Matronería
2023
GESTACIÓN
CÓDIGO ROJO
PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
❑10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal

❑16%-25% (1000-1500 ml), aparecen signos de hipoperfusión como

palidez y frialdad, leve excitación, la presión arterial disminuye ligeramente
(PAS entre 80-90 mmHg) y como signo de compensación hemodinámica y
del reflejo simpático aparece una taquicardia leve (91-100/min).

❑26%-35% (1500-2000 ml), el choque es moderado, aparecen cambios del

sensorio como agitación o intranquilidad, hay sudoración y la presión
arterial sistólica cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumento mayor del pulso
(101-120/min).
PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
❑ Cuando la pérdida está entre 36 y 45% aparece la inconsciencia, el
llenado capilar es mayor de 3 segundos y la presión arterial sistólica
cae por debajo de 70.

❑La pérdida de más del 45% del volumen plasmático es incompatible

con la vida, la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso
(AESP) y requiere además de la recuperación de volumen de
reanimación cardio-pulmonar (RCP).
IMPORTANTÍSIMO!
TODO EL PERSONAL DE SALUD QUE
ATIENDE PACIENTES OBSTÉTRICAS
DEBE ESTAR FAMILIARIZADO CON
LOS SIGNOS CLÍNICOS DEL
CHOQUE.
TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN
DEL CÓDIGO ROJO
Lo realiza la primera persona del
equipo asistencial que establece
contacto con la paciente que sangra y
evalúa los parámetros

Determina en su orden: estado de

conciencia, perfusión, pulso y por
último la presión arterial.
ACTIVACIÓN CÓDIGO ROJO
Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe
activar el código rojo.
En el minuto cero, la activación del código implica 4 acciones en forma automática:

1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre.

2. Alerta al servicio de transporte .Si la ambulancia está en el hospital, debe
permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar para
avisar que se tiene un Código Rojo en proceso.
3. Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido que la
persona que empezará a calentar los líquidos será la que active el código rojo y lo
hará colocando 2 litros por dos minutos en el microondas.
4. El camillero se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.
 ❑Suministre oxígeno, a 6-8 litros por minuto por
mascarilla con reservorio, y si no dispone de esta,
TIEMPO 1 hacerlo con cánula binasal a 4 litros por minuto.
❑Canalice dos venas con catéteres # 16 o #18.
A 20 ❑Tome muestras en cuatro tubos: para
hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto),
MINUTOS: plaquetas, compatibilidad, tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de
REANIMA tromboplastina (TPT), fibrinógeno y la prueba
de retracción del coagulo (5 ml de tubo vidrio
CIÓN Y sin anticoagulante, mantener temperatura en
mano y evaluarlo en 5 minutos).
DIAGNÓS
TICO
 Inicie la administración de solución salina
normal, 3.000 cc x 1.000 cc de sangre
pérdida, de preferencia calentada para evitar
hipotermia.

REANIMA Si no hay respuesta adecuada en signos

CIÓN Y vitales con los primeros 3.000 mil cc,
considerar pérdida mayor del 20% de
DIAGNÓS volumen y debe pedirse transfusión.

TICO
Se debe tener precaución en las
pacientes con preeclampsia y con
cardiopatías, ausculte los pulmones y el
corazón para detectar posible edema
agudo del pulmón o falla cardiaca.
o Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la
eliminación urinaria permanentemente. Mantener excreta
30 ml/hora.
o Mantenga la temperatura corporal estable con la
colocación de frazadas.
o En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades
de células empacadas O negativo. Si no hay disponible,
inicie O Rh positivo, en el tiempo en que se tenga el
resultado para su grupo específico.
o Según la causa sospechada o definida y el nivel de
atención de hospitales en el que se encuentre, defina si
el caso es para continuar o para referir a otro hospital.
o Mantenga informada a la familia.
Código Rojo de 1 a 20
minutos, se debe
realizar la estrategia
denominada OVM :

❑ Oxígeno
❑ Vías intravenosas
❑ Monitorización de
signos vitales
TIEMPO 20 A 60 MINUTOS:
TRATAMIENTO DIRIGIDO
TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO
AVANZADO
Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento
activo, existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier
procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la
coagulación.
BIBLIOGRAFÍA
Gómez Gutiérrez-Solana I., Larrañaga C.. Hemorragia en la gestación.
Anales Sis San Navarra [Internet]. 2009 [citado 2020 Jun 16] ; 32(
Suppl 1 ): 81-90. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-
66272009000200009&lng=es.
Guía del código Rojo.
http://apps.aprofam.org.gt/intranet/wp-content/uploads/2016/04/GUIA-
DELCODIGO-ROJO-ENERO-2013.pdf
Vélez Álvarez GA, Agudelo Jaramillo B, Gómez Dávila J, Zuleta Tobón
JJ. Validación del Código Rojo: una propuesta para el tratamiento de la
hemorragia obstétrica. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(4):244–9.
Recomendaciones internacionales, para el tratamiento medico de la
hemorragia post parto.
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v64n1/v64n1a14.pdf
 HEMORRAGIAS Karina Bravo Mena
OBSTÉTRICAS: Matrona
II-III TRIMESTRE DE LA Magíster en Matronería
2023
GESTACIÓN