DESPRENDIMIENTO

PREMATURO
DE PLACENTA

GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA II
 Paciente gestante de 34 semanas que acude por presentar dolor
asociado a sangrado vaginal , mencione que características de los
síntomas mencionados necesita saber para hacer sus sospechas
diagnosticas:
 ……………….
 ……………….
 Como seria el examen físico:
 ……………………………………………
 DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA
• También llamado abruptio de placenta.
• Es la separación total o parcial de la placenta de su adhesión a la pared
uterina antes del parto.
•  El diagnóstico generalmente se reserva para embarazos de más
de 20 semanas de gestación.
• 
• Los principales hallazgos clínicos son hemorragia vaginal y dolor
abdominal, a menudo acompañados de taquisístole uterina, dolor a la
palpación uterina y un patrón de frecuencia cardíaca fetal poco
tranquilizador.
•  El desprendimiento es una causa importante tanto de morbilidad
materna como de morbilidad y mortalidad neonatal, sobre todo cuando
se produce antes de término.
incidencia

 El desprendimiento de placenta complica aproximadamente de 2 a 10

por 1000 nacimientos
 En una gran serie de más de 500 desprendimientos con un nacido vivo:
 el 60,4 por ciento ocurrió a término,
 el 25,3 por ciento ocurrió entre las 32 y 36 semanas
 y el 14,3 por ciento ocurrió antes de las 32 semanas
  Sin embargo, las tasas de incidencia específicas por edad gestacional
varían considerablemente según la etiología 
ETIOLOG
ÍA
causa

 La causa inmediata es la rotura de los vasos maternos en la decidua

basal. 
  La sangre acumulada divide la decidua, separando una capa delgada de
decidua con su unión placentaria.
 FISIOPATOLOGÍA

Lesión vascular local

Rotura de vasos en la
decidua basal

Hemorragia difusa

Infltración de los
tejidos
DESPRENDIMIENT
O DE PLACENTA
fisiopatologia

 El vaso materno roto puede ser una arteria o una vena.

 La hemorragia arterial de alta presión produce hemorragia central esto
conduce a un rápido desarrollo de manifestaciones clínicas de DPP
potencialmente mortales (Hemorragia grave, coagulación intravascular
diseminada materna [CID], anomalías de la frecuencia cardíaca fetal).
  La hemorragia venosa de baja presión, típicamente en la periferia de la
placenta , es autolimitada y da como resultado un área pequeña de
separación. Las manifestaciones clínicas ocurren con el tiempo
(Hemorragia leve intermitente, oligohidramnios)
La trombina y desprendimiento de placenta

  Se forma a través de dos vías:

 el sangrado decidual conduce a la liberación de factor tisular
(tromboplastina) de las células deciduales, que genera trombina .
  En la otra vía, la hipoxia decidual induce la producción de factor de
crecimiento endotelial vascular, para inducir la expresión aberrante del
factor tisular, que luego genera trombina .
La producción de trombina puede dar lugar a las
siguientes secuelas clínicas:

 Hipertonía y contracciones uterinas: uterotónico directo

potente
 Aumento de la expresión de metaloproteinasas : inicio del
trabajo de parto y a la rotura de membranas.
 Activación de la coagulación: por aumento de tromboplastina y
cantidad masiva de trombina.
   sobrepasa los mecanismos de control hemostático, sin dejar tiempo
suficiente para la recuperación de los mecanismos compensadores. 
 La consecuencia clínica es una diátesis hemorrágica sistémica
profunda y, debido al depósito generalizado de fibrina intravascular,
lesión tisular isquémica y anemia hemolítica microangiopática (CID).
Contracciones uterinas

 Menor sensibilidad de los receptores a la progesterona en células

deciduales, que inicia o contribuye a la contractilidad uterina.
RPM Y DPP

 En mujeres con RPM , el riesgo de desprendimiento de placenta

aumenta con el aumento de la latencia
 lo que sugiere que la inflamación posterior a la rotura de membranas
puede inducir la cascada de eventos que conducen a la separación de la
placenta
 FACTORES DE
RIESGO
UTERINAS PLACENTARI MATERN
• Antecedentes de AS AS
cesárea •Reducción de • Traumatism
• Intervalo intergenésico oxigeno os
corto uteroplacentario • abdominale
Multiparidad
• Antecedent de s
• Miomas uterinos •• Embarazo umbilic • Edad <20 y/o >
es placenta Cordó • Hipertensió
gemelar 35
previa n al n
• Tabaquismo
•• RPM • Eritroblastosis
corto
Defectos del • Cocaína.
útero • DP
• Diabetes
previ
mellitus
o
DPP previo

 es el factor de riesgo más importante con un riesgo de recurrencia de 10

a 15 veces mayor , y tan alto como 93 veces mayor (IC del 95%: 62-
139) que en mujeres sin desprendimiento previo
Algo interesante

 Ocasionalmente, los signos y síntomas ocurren después de una

descompresión uterina rápida, como después de la rotura incontrolada
de membranas en el contexto de polihidramnios o después del parto de
un primer gemelo.
  Los signos y síntomas de desprendimiento también pueden ocurrir
después de un traumatismo abdominal materno o de un accidente
automovilístico. 
 En estos casos, el desprendimiento de placenta generalmente se
presenta dentro de las 24 horas posteriores al evento precipitante y
tiende a ser grave
 FORMAS
DEL
DESPRENDIMIEN
 HEMORRAGIA  HEMORRAGIA EXTERNA
TO
OCULTA • Es la mas común
• La sangredrenaa la • La sangre drena a través del
cavidad uterina cuello
• La muerte fetal es  uterino
mas • Es probable que el
 probable desprendimiento sea incompleto
• El desprendimiento • Menor numero de complicaciones
es completo • Puede estar con membranas
• Se pueden intactas
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Desprendimiento agudo
1. aparición repentina de sangrado vaginal
2. dolor abdominal y / o
3. de espalda de leve a moderado
4. contracciones uterinas. 
 El dolor de espalda es prominente cuando la placenta está en la pared
posterior del útero.
 El útero suele ser firme y puede estar rígido y sensible.
 Las contracciones suelen ser de alta frecuencia y baja amplitud, pero
también es posible un patrón de contracción típico del trabajo de parto.
 El sangrado vaginal varía: clínicamente insignificante, leve a grave y
potencialmente mortal.
  La pérdida de sangre puede subestimarse porque la sangre puede
quedar retenida detrás de la placenta y, por lo tanto, es difícil de
cuantificar(oculto).
  La cantidad de sangrado vaginal tiene relación pobre con el grado
de separación placentaria y no sirve como un marcador útil de riesgo
inminente fetal o materno.
el dolor abdominal ,la hipotensión y las anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal sugieren: ……… que podría resultar en ……………….

Cuando el síntoma es dolor abdominal, la incidencia de preeclampsia, parto

prematuro, hemorragia materna y compromiso neonatal aumenta en
comparación con las mujeres cuyo síntoma de presentación es hemorragia
vaginal
Desprendimiento crónico 

desprendimiento crónico : sangrado intermitente, crónico y relativamente

leve. 
manifestaciones clínicas :
enfermedad placentaria : oligohidramnios (denominada secuencia de
desprendimiento crónico-oligohidramnios )
restricción del crecimiento fetal y preeclampsia . 
También tienen riesgo de rotura prematura de membranas antes del
trabajo de parto.
 DIAGNOSTICO

Puede o no Dolor
Liquido Hipertonía y Hipovolemia y
haber abdominal Bradicardia
amniótico taquisistolia choque
hemorragia súbito y fetal
sanguinolento uterina hemorrágico.
oscura constante
DIAGNÓSTICO

 Es principalmente clínico
 repentino sangrado vaginal leve a moderado
 dolor abdominal
 y / o de espalda
 contracciones uterinas. 
DIAGNÓSTICO HISTOLOGICO

 DX histológico : solo la mitad de DPP demostrarán una confirmación

histológica. 
 Los hallazgos más frecuentes HISTOLOGICOS son la indentación de la
superficie materna de la placenta y la hemorragia intravellosa
dx

 El útero ha aumentado el tono / rigidez aumento de sensibilidad tanto

durante las contracciones como entre ellas.
 anomalías de la frecuencia cardíaca fetal o muerte fetal intrauterina y /
o coagulación intravascular diseminada materna (CID)
 Un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecográfico clásico y apoya
firmemente el diagnóstico clínico,
AUXILIARES DIAGNOSTICOS

ECOGRAFIA

• Sensibilidad de 80%
• Especifcidad de 92%
• Valor predictivo positivo 95%
• Valor predictivo negativo 60%
El desprendimiento severo  

 Se ha definido como un DPP con ≥1 de las siguiente:

 ●Materna : CID, shock hipovolémico, transfusión de sangre,
histerectomía, insuficiencia renal, muerte intrahospitalaria.
 ●Fetal : estado no tranquilizador, restricción del crecimiento, muerte.
 ●Recién nacido : nacimiento prematuro, pequeño para la edad
gestacional, muerte.
LABORATORIOS
Hemograma Anemia
TP y TTP aumentados
Perfl de coagulación Plaquetas y fbrinógeno disminuido
Pruebas cruzadas
Pruebas de función renal Nitrógeno ureico en sangre
(NUS) y creatinina pueden
ser anómalos
Prueba de Kleihauer-Betke Detectar glóbulos rojos fetales
en el sistema circulatorio de
la madre.
Ecografía abdominal/pélvica Permite identifcar
hemorragia, descartar la
presencia de PP y
diagnosticar DP.
Control fetal (PNS) Para evaluar el estado del feto.
Perfl biofísico Permite evaluar la gravedad del
DP; un PB de < 6 puede indicar
sufrimiento en estadio
MANEJO
 Madre inestable con feto vivo
 Madre inestable con feto muerto
 Madre estable y estado fetal no tranquilizador
 Madre estable con muerte fetal
Madre inestable con feto vivo  :

 el  parto por cesárea es la mejor opción cuando el parto vaginal no es

inminente.
 se requiere un control rápido del sangrado debido a la inestabilidad
hemodinámica materna o una coagulopatía significativa.
  La sangre y los productos sanguíneos para corregir la hipovolemia y la
coagulopatía deben reemplazarse antes y durante el parto por cesárea
Madre inestable con feto
muerto  :
  En los casos en que ha ocurrido la muerte fetal, se debe suponer que >
50% de la placenta se ha separado.
  Es necesario el uso temprano y agresivo de la sangre y el reemplazo de
productos sanguíneos. 
 En estas situaciones, a menos que el parto vaginal parezca inminente, a
menudo es deseable el parto rápido por cesárea.
Madre estable y estado fetal no tranquilizador

 Prueba de BF categoría III (o puntaje de perfil biofísico de 0 a 4) : parto

rápido: generalmente por cesárea urgente,
 Categoria III : patrón de frecuencia cardíaca fetal sugiere un mayor
riesgo de acidemia fetal (es decir categoría III).
  Una puntuación del perfil biofísico de 0 a 4 también sugiere un mayor
riesgo de acidemia fetal y la necesidad de un parto rápido.
Madre estable con muerte fetal

  madre estable: parto vaginal

 Esta decisión debe individualizarse, teniendo en cuenta factores como el
estado cervical.(PLP. NLP, ITDP, TDP)
  En todos los casos de muerte fetal, se debe asumir la presencia de
coagulopatía se debe administrar sangre y hemoderivados de
inmediato.
ÚTERO DE COUVELAIRE – U.
LEÑOSO
 la sangre puede extravasarse hacia el miometrio (llamado útero de
Couvelaire), que puede verse en la cesárea.
  El útero de Couvelaire es atónico y propenso a la hemorragia posparto. 
 Se necesita un manejo agresivo de la atonía para prevenir la
coagulación intravascular diseminada 
 un alto riesgo de requerir una histerectomía. 
 COMPLICACIONES

MATERN FETALES
• Hipoxia
AS
• Anemia
• Shock
• Prematuried
• Trastornos de la ad
coagulación
• Muerte fetal
• Insufciencia CID

renal
LESIÓN RENAL AGUDA

ATONIA UTERINA
PAS
COMPONENTES PLACENTARIOS

  La placenta posee dos componentes:

Porción Materna: Constituida por

Porción Fetal: Formada por el
la decidua basal, cuya lámina
corion frondoso, en donde la
decidual es la porción más
placenta esta rodeada por la
íntimamente incorporada a la
lamina coriónica.
placenta.
DEFINICIÓN

Del latín ac + crescere: crecer a partir de la adhesión o

coalescencia.
 Es la inserción anormal de parte o de toda
la placenta, con ausencia total o parcial de
la decidua basal y, anormalidad de la
caduca verdadera con penetración de las
vellosidades coriales al miometrio.

Básicamente se caracteriza por una defciencia

total o parcial de la decidua y el desarrollo de la
capa fbrinoide conocida como “CAPA DE
NITABUCH”, las vellosidades se fjan al miometrio,
lo invaden o penetran a través del mismo. Puede
estar involucrado: uno, algunos o todos los
cotiledones.
 El concepto más antiguo se basa en un defecto primario teórico de la
biología del trofoblasto que conduce a una invasión excesiva del
miometrio
 La hipótesis actual predominante es que un defecto secundario de la
interfaz endometrio-miometrio conduce a un fallo de la decidualización
normal en el área de una cicatriz uterina, lo que permite vellosidades y
trofoblasto de anclaje placentario anormalmente profundos en filtración,
a una adhesión anormal del tejido velloso o incluso a una invasión.
FISIOPATOLOGIA

Se piensa que el acretismo

placentario es debido a una
ausencia o defciencia de la capa
de Nitabuch, que es una capa de
fbrina que se ubica entre la
decidua basal y el corion
frondoso. Benirschke y Kaufman, sugieren
que esta situación es consecuencia
de una falla en la reconstitución del
endometrio/decidua basal,
especialmente después de la
reparación de una operación
cesárea.
 CLASIFICACIÓN

 La placentacion con adherencia mórbida (MAP).

 Grado de penetración de la vellosidades placentaria en el útero-

La vellosidad esta frmemente adherido al miometrio sin

ACRETA
penetración .

INCRETA La vellosidad se introducen en el espesor del miometrio,

pero no lo sobrepasa

La vellosidad atraviesan el miometrio e invade la serosa

PERCRETA peritonel, pudiendo alcanzar órganos vecinos (vejiga o
recto)
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
 FORMACION DE LA FACTORES DE RIESGO
DECIDUA HA SIDO
AFECTADA

AUCENCIA PARCIAL O
TOTAL DE LA DECIDUA
BASAL
< IRRIGACION EN EL
SEGMENTO INFERIOR
• Daño miometrial
secundario a cesárea:
1°
• Legrados uterinos
• Cirugias miometrial
• Fertilizacion asistida (desconoce)

• Cause daño y exposición del

DAÑO TISULAR MIOMETRIAL
- QX colágeno
• Si el antecedente se
- - INSTUMENTRAL O FISICO
acompaña de placentación en
zona de daño de útero
FACTORES DE RIESGO

 El factor mas importante para la placenta acreta es la implantación previa de la placenta

en la cicatriz uterina por una cesárea anterior.

CON PLACENTA PREVIA SIN PLACENTA PREVIA

Sin antecedentes de cesarea Una cesarea

previa…………….1 a 5 % anterior………………………….0.3 %
Una cesarea previa
…………………………..11 a 25 %
Dos cesáreas previas…….
Dos cesáreas ………………….0.6 %
previas……………………………35 a 47 % Tres cesáreas
Cuatro o mas cesáreas previas….. previas………………………….2.4 %
…………50 a 67 %
CLINICA

 Asintomatico durante el embarazo

 Sangrado rutilante, silencio
 Hematuria
 Primera manifestacio de la placenta adherida: HEMORRAGIA PROFUSA
POTENCIALMENTE MORTAL, que se produce al intentar extraer la
placenta: ALUMBRAMIENTO
IMPORTANCIA CLINICA

 Hemorragia obstétrica masiva.

 Alteraciones en la coagulación por consumo y CID(cuagulación
intravascular diseminada).
 Riesgo de daño o lesión a órganos vecinos durante el Tratamiento
Quirúrgico.
 SDRA
 Perdida hemática, de 3 a 5 litros.
 Muerte materna.
DX
DX - ECOGRAFIA TV

• S: 87%
• E: 98%
• VPP: 93%
• PPN: 97%
 Ivancion
miometrial 32ss
 ECOGRAFIA DOPLEER

 Flujo turbulento abundante (lagunas placentarias)

 Flujo vascular ENCIENDE al parénquima placentario
 Tejido vascular anómalo alcanzando (órganos
vecinos)
 Vasos de distribución perpendicular, presencia vasos
placentario hacia el miometrio u tejidos vecinos
 Cicatriz pared uterina
 Termino de gestacion

37 ss invasión de superfcie
acreta
CESAREA

35 ss invasiones profundas
TRATAMIENTO

MORTALIDAD Y MORBILIDDA esta fuertemente ligadas

a la hemorragia
Histerectomía

Histerectomía subtotal

> Cantidad de
complicaciones
TRATAMIENTO

MULTIDISCIPLINARIO
COMPLICACIONES
FINALMENTE