Modulo 12 – clase 2, 3

Evaluación clínica en los trastornos de la deglución en adulto – parte I

Objetivos de la evaluación: compuesta por la evaluación clinica(no puede ser reemplazado por
otro) y exámenes complementarios, tiene como objetivo determinar:

-la presencia de disfagia.

-la fisiopatología del trastorno (tipo y mecanismo de alteración: motora, sensitiva, conductual,
cognitiva).

-grado de compromiso. Severidad.

-evolucion. Saber como se proyecta en el tiempo, si la disfagia es un hito aislado o una condición
asociada a un daño neurológico.

-plan de tratamiento. Considerando como base tratar de resolverlo lo antes posible

-dieta alimenticia.

-indicacion de evaluación instrumental.

 Evaluación clinica:

-Evaluación clínica funcional: modelo deductivo, sacando información del paciente.

Anamnesis: quejas del usuario y/o familia (entrada a la fisiopatología alterada)

Antecedentes: tipo de episodio disfagico/etiología. Presencia de diabetes al momento de la

evaluación. Uso de espesantes, tipo de alimentación en ese momento, reconocer si la ingesta es
suficiente para cubrir los requerimientos., si es que realizar modificaciones de los alimentos para
poder deglutir mejor, mojar el alimento para volverlo mas blando. También hay que hacer una
valoración de los tipos de alimentos que consume (carbohidratos, proteínas, etc).

Elementos referenciales en la evaluación clínica funcional de la deglucion:

Comunicación: calidad de la expresión oral (como se comunica). Sistema de comunicación.

Interferencias motoras. En general todo lo que pueda alterar o invalidar una evaluación objetiva
de las capacidades del sujeto.

Aspecto cognitivo: condiciona la aptitud para alimentarse. Negativa. Confusión. Delirio. Agitación
psicomotora, que puede condicionar la actitud para consumir un alimento. Se puede someter a un
riesgo aspirativo importante por ende no puede comer

Mantenimiento de la cabeza: estabilidad de la nuca. Posiciones que pueden ser requeridas para la
intervención (saber si puede realizarflexión, rotación e inclinación).

Posición sentada o semisentada: condiciona una alimentación correcta y deglución mas segura
(evita el decúbito dorsal o lateral). 30 a 45 °. No siempre es posible sentar al paciente en 90°. Hay
que reconocer la posición en la que el paciente pasa la mayor parte del tiempo y maximizarla.

Obstrucción bronquial: de diverso origen (penetración, aspiración, bronconeumopatia, etc). Se

opone a la nutrición correcta del paciente. Se le deberá levantar antes de iniciar cualquier comida.
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Presencia de otro modo de alimentación distinto al oral: SNG, SNY, GT, que cubren las necesidades
del paciente, permite insistir en la calidad mas que en la cantidad de alimentos.

Parálisis facial: favorece la dispersión intrabucal y babeo.

Traqueostomia: como medida de seguridad que permite evaluar posible penetración/aspiración.

Ojo con el tipo de canula. El paciente solo se alimenta si su condición respiratoria lo permite.
Problemas de movilidad.

Edema laríngeo: complicación frecuente tras la intubacion. Altera la dinámica deglutoria. Puede
requerir tratamiento medicamentoso.

Procedimientos de la exploración de la fase oral de la deglucion

Apertura y cierre bucal: muchas veces son afectados por déficit presentes a nivel de la ATM
(mínimo 2 cms) (fibrosis, parálisis o reflejo arcaico de mordida tonica).

Babeo: generalmente como consecuencia de una insuficiencia del esfínter bucal anterior, un
exceso de saliva o mal control sobre esta.

Integridad, sensibilidad y motricidad labial: aspectos que condicionan una introducción correcta
del alimento en la cavidad oral, además de un adecuado control oral del bolo.

Posición mandibular: informa sobre la existencia de un trastorno articular o muscular, como

también una desviación innata o adquirida.

Movimientos de la mandíbula: diduccion, anteropulsion y retropulsión. Así como sus posibles

repercusiones sobre la articulación temporo-mandibular. Incluye la evaluación de la capacidad de
mover la lengua, con la boca abierta y sin mover la mandíbula.

Flexibilidad de los movimientos mandibulares: alcance, coordinación y rapidez. Posicionamiento

dental. Prótesis (estabilidad y fijación).

Paladar duro: forma y posibles malformaciones/deformaciones. Condiciones que en su momento

no generaban complicaciones y realizo compensaciones al momento de deglución.

Control motor lingual: en base a los componentes del movimiento (fuerza, resistencia, tonicidad
coordinación, alcance y precisión) necesarios para la deglución. Estos componentes hay que
evaluarlos

Sensibilidad de la lengua: se diferencia la parte anterior (n.c trigémino) de los 2/3 posteriores (n.c
glosofaríngeo y vago).

Sensibilidad de la mucosa bucal: se contempla la evaluación de kas distintas ramas del trigémino.

Sentido del gusto: reconoce 4 sensaciones diferentes (amargo, dulce, salado, acido). Aplicación de
distintas sustancias para la determinación del sabor.

Saliva: cantidad de secreción. Sialorrea, xerostomía, consistencia anormal. Condicionan la

formación y transito del bolo.
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Acciones voluntarias: regulación de la respiración (rápida o lenta). Apnea. Deglución de la saliva.

En general sistema cortical de mando.

Procedimientos de la exploración de la fase faríngea de la deglucion:

Posición de la uvula palatina: orientación y tamaño.

Movilidad del velo del paladar: simetría y nivel de movimiento.

Calidad de la voz: permite evaluar el nervio laríngeo superior a través del musculo cricotrioideo.
Única invervacion motora de este nervio craneal.

Cambios tonales. Extensión tonal: componente de la evaluación de la voz. Hacer agudos ya que se
evalua de forma indirecta la sensibilidad (laríngeo superior que lleva la información sensitiva).

Feedback auditivo: el paciente aclara la voz al escucharse hablar, eso no debiese ser. Ya que el
feedback sensitivo debería ser necesario.

Estertor faríngeo: su presencia revela una estasis salival o alimentaria. Una propulsión inadecuada,
reducción de la luz faríngea, obstrucción de las vías respiratorias superiores, etc.

Degluciones múltiples: capacidad y presencia.

Elevación laríngea: unida e inseparable del reflejo delgutorio para un proceso seguro.
Características (lento, difícil, incompleto).

Coordinación respiración-deglucion: presencia de apnea mal sincronizada en relación al reflejo.

Nueva toma de aire inadecuada. Fase espiratoria incompleta.

Análisis de los reflejos:

Reflejo del velo del paladar (palatal): explora la integridad del n.c glosofaríngeo. Estimulación de la
uvula o arcos del velo del paladar.

Reflejo nauseoso: explora la integridad de los pares IX, X Y XII. Estimulación la base de la lengua o
pared posterior de la faringe.

Reflejo de deglucion (RMO): observación en una situación lo mas real posible. No aparece activarse
por solo la estimulación de los pilares del itsmo de las faus¿ces

Reflejos arcaicos: mordida tonica, succión, protrusión lingual, etc.

Análisis de la función de alimentarse:

Apertura bucal: amplitud y simetría. Posibles desviaciones a lateral de la mandíbula,

Eficacia del esfínter bucal anterior: evita el babeo y condiciona una deglucion correcta.

Lengua: movilidad, fuerza y calidad de las praxias.

Masticacion: analizada desde el punto de flexibilidad y coordinación.

*Elegir el contenido que es mas inocuo o elegir alimentos que sean mas fáciles (cambios en
viscosidad).
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Calidad del bolo: homogeneidad del bolo. Que nos muestre el bolo antes de deglutir.

Esfinter bucal posterior: dependiendo del descenso del velo palatino y del retroceso lingual.
Permite la contención de alimentos.

Respuesta motora orofaringea: fuerza, velocidad y vivacidad. Posicionar la mano en la laringe y

palpar al momento de la delgucion.

Análisis de la función de alimentarse (reflejo)

-Presencia de tos: existencia y momento en que se desencadena (antes, durante o después de

deglutir).

Presencia de residuos orales: revela una mala función o un trastorno tonico en las mejillas por
insuficiencia de los buccionadores.

Coordinación respiración- deglucion: condiciona la seguridad de las vías respiratorias.

Signos anormales: voz mojada, carraspera, disnea , tos (antes, durante o después), dolor, molestia,
vómitos, sensación de sofocación o bloqueo de los alimentos. Tanto durante como después de la
deglucion.

PARTE II
 Ingesta progresiva: se basa en que los alimentos se pueden separar por consitencias
(liquido, semisólido y solido).

Liquido:Entrega progresiva de consistencias (1, 3, 5, 7, 10 ml) con jeringa. cuando el paciente tiene
sintomatología de aspiración se detiene la evaluación.

-sorbo de agua

Semisolidos: yogurth/flan

Solidos: galleta oblea

Es recoendable en pacientes con riesgo respiratorio, e ir probando con las distintos volúmenes.

Prueba del vaso del agua -WST

Prueba de tamizaje, 3 onzas, determinar como el sujeto deglute. 90 cc. Si el sujeto para se detiene
la evaluación y se consigna como un tipo de alteración.

Hallazgos patológicos:

Signos clínicos de aspiración positiva: toz o voz humeda hasta un minuto tras la ingesta de agua.

Se debe medir: volumen promedio por deglucion, tiempo promedio por deglucion, capacidad
deglutoria total. Cantidad de degluciones.
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Requiere de tomar el tiempo (desde y hasta).

Método de exploración clínica volumen – viscosidad (MECV-V)

Solo es de tamizaje, no entrega datos sobre la fisiopatología.

Se parte con viscosidad tipo néctar, con mayor volumen (5ml) con jeringa, luego con 10 y
finalmente con 20 ml. Si lo hace sin mayor dificultad se pasa a la siguiente viscosidad,

Signos clínicos de fallos en eficacia: escape del esfínter anterior, residuos orales post deglucion,
deglucion fraccionada y/o subdegluciones, paradegluciones, falla en la obtención de clearence
faríngeo.

Signos clínicos de fallos en seguridad: tos, cambios en la calidad de la voz, atoros, estertores
faríngeos, desaturación de oxigeno.

-Auscultacion cervical/oximetría de pulso: escuchar sonido de alimentos retenidos en la zona

faríngea

Evaluación de la ingesta oral:

Consideraciones: temperatura, PH, variables reológicas (consistencia, viscosidad, humectación,

adhesividad), formas de presentación del alimento, comportamiento intraoral,
volumen/viscosidad.
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Escalas

1. Escalas de severidad: DOSS, establece 7 niveles de severidad, siendo 1 el mas grave

(disfagia severa) y 7 alimentacion funcional.
2. Escala de funcionalidad FOIS, dependiente 1-3/independiente 4-7.
3. Escala de seguridad deglutoria, PAS, es mas utilizada en la evaluación instrumental, para
saber donde quedo el alimento en la aspiración.