Radiobiologia MFM Texto Curso Completo

Instituto Balseiro
CNEA-UNCuyo
Maestría en Física Médica
Curso de Radiobiología
Docentes responsables:
Prof. Dr. Fernando D. Saraví - profesorsaravi@gmail.com
Dr. Leonardo Salvarredi - leonardosalvarredi@yahoo.com.ar
El ADN y el código genético

La célula en interfase
Genoma y cariotipo
El genoma humano
Replicación y reparación del ADN
El ciclo celular
Oncogenes y genes oncosupresores
Muerte y senescencia celular
Biología neoplásica
Efectos biológicos de la radiación ionizante
La irradiación como estrés celular
Respuesta tisular a la irradiación
Radiosensibilidad y ciclo celular
Dosis de radiación y supervivencia celular
Bases radiobiológicas del fraccionamiento
Fraccionamiento: aspectos cuantitativos
Estrategias para mejorar la respuesta terapéutica
Hipoxia tumoral
Efectos adversos de la irradiación
Efectos de vecindad
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
1. Ácidos nucleicos y código genético

Dr. Fernando D. Saraví
Poco después de que fueran descubiertas las radiaciones ionizantes sus efectos biológicos
comenzaron a ser descritos. Se supo que eran capaces de producir alteraciones permanentes
en las células, que eran transmitidas a las correspondientes progenies, incluso antes de que se
conocieran las bases moleculares de la herencia.
Desde que en 1953 se dilucidara la estructura del ácido desoxirribonucleico (ADN) y se
precisase su papel central como portador de la información genética, se ha estudiado el efecto
de las radiaciones ionizantes sobre dicha macromolécula. Adicionalmente, en la última década
se han caracterizado diversas vías metabólicas importantes tanto para el daño causado por las
radiaciones ionizantes como para su reparación total o parcial.
Como consecuencia, el estudio de los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes
(radiobiología) se ha profundizado desde el nivel de la población, el individuo, el órgano o la
célula, hasta el nivel molecular. Paralelamente han ocurrido avances en nuestra comprensión
acerca del origen, la promoción y la progresión del cáncer que también involucran
explicaciones basadas en la biología celular y molecular.
Por lo expuesto, un enfoque moderno de la radiobiología exige un conocimiento operativo de
ciertos aspectos de la biología celular y molecular.
La existencia y persistencia en el tiempo de un organismo vivo exige un enorme caudal
de información que debe ser almacenada de manera estable, que sea accesible según las
necesidades del organismo, y que se transmita fielmente a la descendencia. El ADN es la
molécula que hace posible todo esto.
Dada la complejidad y variedad de las diferentes formas de vida, es un hecho notable que
todas ellas compartan el mismo código genético, y que éste sea engañosamente simple. El
ADN está formado por secuencias lineales de cuatro nucleótidos: adenina, guanina, timina y
citosina (Fig. 1-1).
Fig. 1-1. Bases componentes del ADN.

Fuente: http://fai.unne.edu.ar/biologia/macromoleculas/adn.htm
2 01 Radiobiología 2012
Cada nucleótido está formado por una base púrica o pirimidínica, el azúcar de cinco
carbonos desoxirribosa y un residuo fosfato. Los nucleótidos forman una cadena lineal en la
cual el grupo fosfato vincula el carbono 5’ de un nucleótido con el grupo 3’ del siguiente. Por
convención, cuando se especifica una secuencia de ADN se comienza por el extremo 5’ (a la
izquierda). Es convencional emplear la letra inicial de cada nucleótido para especificar la
secuencia de bases: A, adenina; T, timina; G, guanina y C, citosina. Por ejemplo:
(5’)CCTAGTTGATGCCGATAA(3’)
Sobre la base de las contribuciones de Rosalyn Franklin y Maurice Wilkins, James

Watson y Francis Crick propusieron el modelo de la estructura del ADN generalmente
aceptado hoy: la famosa “doble hélice” formada por dos cadenas complementarias. Las bases
se orientan hacia el interior de la doble hélice y establecen puentes de hidrógeno con las de la
otra cadena. El apareamiento depende de la estructura química de las bases. La adenina
siempre se aparea con la timina, formando dos puentes de hidrógeno, y la citosina siempre se
aparea con la guanina, mediante tres puentes de hidrógeno. Las cadenas se disponen en forma
antiparalela: una de 5’ a 3’ y la otra de 3’ a 5’ (Fig. 2-2)
Figura 2. Estructura de la doble hélice de ADN.

Fuente: http://www.biologia.edu.ar/adn/adnestructura.htm
Si bien cada puente de hidrógeno es un vínculo relativamente débil (baja energía de

enlace), la molécula de ADN es notablemente estable debido al gran número de dichos
puentes; se necesita, por ejemplo, una temperatura cercana a 100 ºC para separar las dos
cadenas.
Como en la doble hélice una adenina de una cadena está siempre enfrentada con una
timina de la otra, y una guanina siempre está enfrentada con una citosina, cada una de las
cadenas contiene la misma información. En el ejemplo anterior:
(5’)CCTAGTTGATGCCGATAA(3’)
(3’)GGATCAACTACGGCTATT(5’)
Por tanto, conociendo la secuencia de una de ellas es posible determinar

inequívocamente la secuencia de la otra (Fig. 1-3). Como veremos, este hecho es fundamental
para la transmisión de la información genética de una generación a otra.
Fig. 1-3: Complementariedad de las bases y las hélices del ADN.

Fuente: http://www.ehu.es/biomoleculas/AN/an4-1.htm
El conjunto de información presente en el ADN de una especie se denomina genoma.

Se denomina gen a la unidad de la herencia. En términos moleculares, un gen es un segmento
de ADN que codifica un producto que cumple una función biológica. La mayoría de los genes
conocidos codifica las secuencias de aminoácidos que constituyen las proteínas.
Los miles de proteínas diferentes que un organismo sintetiza están compuestas por
secuencias definidas de 20 aminoácidos diferentes. Dichas secuencias deben estar
especificadas de manera inequívoca en el ADN.
Fig. 1-4. A, aminoácidos y los tripletes que los codifican. B, Los dos primeros codones
son más importantes que el tercero. UAA, UAG y UGA son codones de terminación.
La secuencia de bases del ADN constituye un mensaje lineal en un lenguaje que consta
de sólo cuatro letras (A,T,G,C). Cada aminoácido es especificado por un conjunto de tres
bases, llamado triplete o codón. Los diferentes codones constituyen así las palabras del
código genético. Algunos codones no especifican aminoácidos, sino que funcionan como
señales de iniciación y de finalización de la lectura (signos de puntuación). El número total de
codones diferentes es de 64 (cuatro bases en secuencias de 3 = 43).
Fig. 1-5: Correlación entre abundancia de un aminoácido y redundancia del código.
Como se verá en el capítulo siguiente, para la síntesis de proteínas la secuencia de

bases del ADN debe ser transcripta a ARN. El ARN tiene los mismos nucleótidos que el
ADN, excepto que el uracilo (U) reemplaza a la timina. En la Fig. 1-4 A se indica los
aminoácidos que son codificados por diversos codones. Ya que el número de aminoácidos en
nuestro organismo es de 20 y existen 61 codones que los codifican (los otros son señales de
terminación), algunos aminoácidos son codificados por dos o más codones. Si bien los tres
miembros del triplete son imprescindibles para codificar un aminoácido, los dos primeros son
más importantes (Fig. 1-4 B). Por ejemplo, los cuatro codones UCU, UCC, UCA y UCG
codifican el mismo aminoácido, serina. Por razones históricas, esta característica del código
genético llevó a describirlo como “degenerado”. Actualmente se piensa que el calificativo
adecuado para el código genético es “redundante”. Esta redundancia –un mismo aminoácido
puede ser codificado por más de un codón – es importante para prevenir efectos de
mutaciones puntuales (de una sola base), ya que en muchos casos a pesar de la mutación no
cambia el aminoácido especificado. Adicionalmente, hay una correlación significativa entre la
abundancia que tiene un aminoácido en las proteínas del cuerpo y el grado de redundancia del
código genético (Fig. 1-5). Ambas características robustecen la confiabilidad del sistema.
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2. La célula en interfase
Se denomina interfase al período entre una división celular y la siguiente. La duración de la

interfase es muy variable según el tipo de célula. Por ejemplo, es breve en las células del
epitelio intestinal, que se recambia casi totalmente en 48 h, pero puede durar toda la vida del
individuo en una neurona, que no se reproduce. Existen casos intermedios.
Durante la interfase, las funciones celulares, tanto de mantenimiento como aquellas
vinculadas con la función específica de la célula (por ejemplo, una célula hepática o una
célula muscular) requieren la síntesis más o menos continua de proteínas. Esto se debe a que
éstas tienen un recambio permanente con períodos variables según la proteína y el estado
funcional de la célula en cuestión.
La plantilla que especifica la secuencia de aminoácidos de cada proteína es una
secuencia definida de ADN que conforma un gen. La información contenida en el ADN no
puede ser empleada directamente, sino que requiere la síntesis de una molécula intermediaria
de ácido ribonucleico (ARN), denominada ARN mensajero (mARN). La información
contenida en el mARN es leída por organelas llamadas ribosomas, en las cuales se realiza la
síntesis de proteínas. La síntesis de mARN a partir del ADN se denomina transcripción, y la
de proteína a partir de mARN se llama traducción (Fig. 2-1).
Fig. 2-1: El denominado “dogma central” de la biología molecular (¡actualmente en revisión!).

Fuente: http://www.biopsicologia.net/fichas/page_525.html
Como el ADN, el ARN consta también de cuatro bases: adenina, guanina, citosina y
uracilo (esta última reemplaza a la timina del ADN). La transcripción de ADN en ARN
procede según el principio de complementariedad. Donde el ADN tiene timina, la cadena
complementaria de ARN tiene adenina; donde el ADN tiene adenina, el ARN tiene uracilo,
etc. Por ejemplo:
ADN (5’)CCTAGTTGATGCCGATAA(3’)
ARN (3’)GGAUCAACUACGGCUAUU(5’)
La transcripción de ADN en ARN es llevada a cabo por complejos enzimáticos

denominado ARN polimerasas. La ARN polimerasa II es la encargada de la síntesis de
mARN. Existe una ARN polimerasa I que transcribe el ADN que dará lugar al ARN de
transferencia (tARN); ver más abajo.
Las polimerasas poseen la capacidad de unirse al ADN en sitios específicos
(señalizados), separar las dos cadenas de ADN y sintetizar ARN empleando como plantilla
una de las cadenas, denominada codificante. Si bien ambas cadenas de ADN contienen
información equivalente, las ARN polimerasas sólo pueden leer la cadena de ADN que va en
dirección 3’ a 5’, y formar una cadena complementaria de nucleótidos en dirección 5’ a 3’
(Fig. 2-2).
Fig. 2-2: Transcripción del ADN en ARN.

Fuente: http://www.biologia.edu.ar/adn/adntema2.htm
A medida que copia la secuencia, la polimerasa restituye la doble hélice de ADN a su

estado original. Una vez completada la secuencia de mARN, la polimerasa se disocia del
ADN, y puede volver a asociarse para sintetizar una nueva cadena. En un gen que está siendo
activamente transcripto, puede haber simultáneamente más de un complejo de polimerasa en
diferentes posiciones de copiado.
Fig. 2-3: Modificaciones típicas del transcripto primario de mARN
El ARN copiado directamente del ADN se denomina transcripto primario y en los

eucariotas sufre varias modificaciones (Fig. 2-3). Tìpicamente los genes de los organismos
eucariotas constan de secuencias que codifican aminoácidos, llamados exones, separados por
secuencias de ADN que no codifican aminoácidos (intrones). El transcripto primario posee
exones e intrones, pero estos últimos deben ser eliminados para que el mARN se traduzca en
una proteína, por un procesamiento denominado empalme (splicing) El empalme es realizado
por un complejo macromolecular de ARN pequeño y varias proteínas, llamado empalmosoma
(spliceosome). El mARN resultante se le adiciona una “gorra” (cap) de metilguanina y
residuos fosfato en el extremo 5’ y una cola de múltiples residuos de adenina
(poliadenilación). Estas modificaciones son importantes para que el mARN sea reconocido y
transportado fuera del núcleo a los ribosomas, donde tiene lugar la síntesis de proteínas.
Los ribosomas constan de dos subunidades principales, una mayor (2,8 MDa) y otra
menor (1,4 MDa) formadas por ARN y numerosas proteínas. Hay millones de ribosomas en
cada célula. Los ribosomas ensamblan una cadena de proteína insertando el aminoácido
apropiado según los codones del mARN luego de un codón de iniciación (AUG), y finalizar la
cadena al llegar a un codón de terminación (UAA, UAG ó UGA). Existen más codones (64)
que aminoácidos naturales (20). Con la excepción del triptofano, que sólo es codificado por el
codón UGG, cada uno de los otros aminoácidos es codificado por más de un codón. Por
ejemplo, la fenilalanina es codificada por UUU y UUC, y la alanina por CGU, GCC, GcG y
GCA. En la Fig. 2-4 se esquematizan los pasos de la síntesis de proteínas.
El tARN acarrea un residuo aminoacídico (en este caso formilmetionina) que inicia la
cadena (1). Un segundo tARN trae el segundo aminoácido, que se liga al sitio aceptor (2). La
cadena naciente se traslada al sitio aceptor, donde se establece un enlace peptídico (3) y luego
vuelve al sitio donante para que pueda incorporarse el siguiente residuo en el sitio aceptor (4).
El proceso requiere cofactores de iniciación, elongación y terminación que no se muestran en
el gráfico.
Fig. 2-4: Esquema que muestra los pasos en la síntesis de una cadena peptídica.
En resumen, el flujo de información en la célula en interfase va de ADN, que sirve de

depósito permanente y autorreplicable de la información genética, al mARN, que es una
“copia de trabajo” y de éste a las proteínas. A este sentido del flujo de información se le ha
llamado el “dogma” central de la biología molecular. No obstante cabe aclarar que ciertas
proteínas y ARN que no codifica proteínas pueden a su vez actuar sobre el ADN y modificar
la traducción (sin cambiar la información del genoma en sí). Además, algunos virus poseen
transcriptasas inversas, capaces de transcribir ARN en ADN, el cual es entonces
incorporado al genoma de la célula huésped.
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3. Cariotipo y organización del ADN

Con excepción de una pequeña secuencia de ADN presente en las mitocondrias, la mayor
parte del ADN se encuentra en el núcleo, formando parte de los corpúsculos denominados
cromosomas.
El número de cromosomas es característico de una especie. En las especies con
reproducción sexual, el padre y la madre contribuyen cada uno con la mitad de los
cromosomas en pares. El orden y numeración de los cromosomas dispuestos de a pares se
denomina cariotipo. El ser humano normal posee 46 cromosomas, 23 del padre y 23 de la
madre. De los 46, dos son cromosomas sexuales (X e Y) y el resto se denominan autosomas.
El complemento de 46 cromosomas se denomina diploide y es característico de todas las
células somáticas normales. Los gametos masculino y femenino (espermatozoide y óvulo,
respectivamente) poseen sólo una copia de cada cromosoma (23 en total), y dicha
configuración se llama haploide.
Debe notarse que cuando se dice que el genoma humano comprende 3,16 . 109 pb, se
refiere a la secuencia completa de los 22 autosomas más la de los dos cromosomas sexuales,
X e Y. Cada célula diploide tiene esta información en dos copias semejantes pero no
idénticas.
Las células en las cuales faltan o sobran cromosomas se denominan aneuploides. La
ausencia de un cromosoma se denomina monosomía, y si ocurre en un autosoma cualquiera
durante el desarrollo embrionario es incompatible con la vida. El exceso de un cromosoma se
denomina trisomía y con frecuencia es letal, con excepción de las trisomías de los
cromosomas 13, 18 y 21 (síndrome de Down), que se observan respectivamente en 1:5000,
1:3000 y 1:650 nacidos vivos.
El cariotipo de la mujer es 46,XX y el del varón 46,XY. La madre siempre contribuye
con un cromosoma X, mientras que el padre puede aportar un cromosoma X ó un cromosoma
Y. Por tanto, desde el punto de vista genético es el padre quien determina el sexo de la
progenie. Las trisomías en los cromosomas sexuales en nacidos vivos son más frecuentes, en
conjunto, que las de los autosomas. Las trisomías XXX, XXY (síndrome de Klinefelter) y
XYY ocurren cada una cada 800 nacidos vivos. La monosomía 45,XO (falta uno de los
cromosomas sexuales) causa el síndrome de Turner. Los afectados son fenotípicamente
mujeres, pero adolecen de esterilidad y diversos estigmas físicos.
Los autosomas se denominan con números arábigos en orden decreciente de tamaño.
En la Fig. 3-1 se muestra el cariotipo de un varón normal. Cada cromosoma tiene una
estructura denominada centrómero, que microscópicamente aparece como un estrechamiento
y que cumple funciones importantes en la división celular (ver Tema 05). El centrómero
divide al cromosoma en un brazo largo (q) y otro corto (p). Según la posición del centrómero,
los cromosomas se clasifican en:
1) Metacéntricos si el centrómero se encuentra próximo al centro del cromosoma.
2) Submetacéntricos si el centrómero es aproximadamente equidistante entre el centro y
un extremo.
3) Acrocéntricos si el centrómero se encuentra más próximo al extremo que al centro.
4) Telocéntricos si el centrómero se encuentra en el extremo.
Figura 03-1. Cariotipo humano (varón).

Fuente: Robert J. Huskey. http://www.people.virginia.edu/~rjh9u/karyotyp.html
Cada cromosoma posee cierto número de genes. Dicho número es muy variable según
el cromosoma de que se trate. Por ejemplo, el cromosoma 1 posee casi 3 000 genes, mientras
que el cromosoma Y posee sólo aprox. 250. Los cromosomas se subdividen en regiones que
se llaman con números arábigos. Las zonas ricas en genes, presentan un predominio de los
nucleótidos guanina y citosina (GC), en tanto que en las regiones con escasos genes
(“desiertos”) predominan la adenina y la timina (AT). Las zonas pobres en genes y las ricas
están separadas por “islas” de hasta 30 000 pb ricas en CG.
Dichas zonas pueden caracterizarse en el microscopio óptico mediante tinciones como
la de Giemsa, que determina un patrón de bandas claras que corresponden a segmentos ricos
en CG y de bandas oscuras (“desiertos”) donde abunda AT. En el total de cromosomas
humanos se han descrito 550 bandas, cada una de las cuales constituye un lugar o locus
(plural loci) génico. Para precisar un locus es necesario nombrar el cromosoma, el brazo, la
región y la banda. Por ejemplo, 2p13 significa la banda 3 de la región 1 del brazo corto del
cromosoma 2; Xq28 significa la banda 8 de la región 2 del brazo largo del cromosoma X.
Los cromosomas están formados por cromatina, cuya composición y estructura
veremos a continuación.
Cromatina
La cromatina contiene ADN y proteínas; estas últimas constituyen aprox. 50 % de la masa.
Cada cromosoma consta de una única molécula de ADN muy larga (en promedio casi 70
millones pb, y 4 cm de largo) con proteínas asociadas. Las proteínas cromatínicas mejor
conocidas son las histonas. Se caracterizan por ser ricas en aminoácidos básicos. Las histonas
cumplen varias funciones relacionadas con la expresión de genes (ver Tema 06), pero un
papel claramente establecido es el de posibilitar el empaquetamiento del ADN en el núcleo
celular.
En efecto, la longitud total del ADN que compone el genoma humano es de 1,8 m, y
debe caber en cada uno de los núcleos de las células somáticas, los cuales tienen de 6 a 10 μm
de diámetro. La solución biológica es un mecanismo muy eficaz de condensación o
“empaquetamiento” (Fig. 3-2).
La doble hélice de ADN tiene un diámetro de 2 nm. Las histonas H2A y H2B, H3 y
H4 forman corpúsculos en forma de
cilindros aplanados llamados nucleosomas,
en torno de los cuales se enrolla el ADN. La
molécula de ADN da algo más de dos
vueltas (146 pb) en torno de cada
nucleosoma. En la Fig. 3-3 se muestra la
estructura de un nucleosoma y el ADN
asociado. El diámetro de esta asociación es
de 11 nm. Entre un nucleosoma y otro
quedan breves segmentos de ADN no
asociados a las histonas.
A su vez, con ayuda de la histona H1
(que no forma parte de los nucleosomas) la
hebra de 11 nm se asocia en una especie de
filamento de 30 nm de diámetro, a veces
llamado solenoide. Los filamentos se
disponen en asas compactadas que forman
el cromosoma.
La forma en que se observan los
cromosomas durante la división celular –
como en el cariotipo de la Fig. 3-1 – es la
más compacta posible, aunque el modo
exacto de esta compactación de orden
superior es todavía desconocido. En la
interfase, los cromosomas se encuentran
con grados menores, pero variables, de
compactación de su cromatina.
La cromatina menos compacta se
denomina eucromatina, y la más compacta
heterocromatina. Esta última posee una
densidad mayor, próxima a la de los
cromosomas mitóticos. Como primera
aproximación, la eucromatina corresponde
generalmente a las regiones de los
Figura 3-2. Organización de la cromatina. cromosomas cuyo ADN se transcribe
De Felsenfeld y Groudine, Nature 421:448-
activamente, mientras que la transcripción
453, 2003.
es escasa o nula en la heterocromatina.
Un caso extremo de condensación y
silenciamiento de la transcripción ocurre en uno de los cromosomas X de la mujer. El
cromosoma X es grande, y tiene muchos más genes que el Y. En cada célula sólo uno de los
cromosomas X es activo, mientras que el otro debe ser inactivado para impedir un exceso de
dosis génica. Durante el desarrollo de un embrión hembra se produce la inactivación,
aparentemente al azar, del cromosoma X proveniente del padre (Xp) o el proveniente de la
madre (Xm). Una vez que dicha inactivación se ha producido en una célula embrionaria, toda
la progenie derivada de esa célula tendrá el mismo cromosoma X (Xp ó Xm) inactivado. La
inactivación no es total;
aproximadamente 15 % de los
genes del X inactivado
continúan accesibles para la
transcripción; muchos de ellos
pertenecen a la región llamada
pseudoautosómica, que
corresponde a genes presentes
también en el cromosoma Y. En
resumen, la inactivación del
cromosoma X es aleatoria,
permanente e incompleta. En
cada célula nucleada de una
mujer normal, el cromosoma X
inactivado se detecta como un

Figura 3-3: Estructura de un nucleosoma visto desde
corpúsculo de Barr o arriba (izq) y de perfil (der.). La cadena de ADN se
“cromatina sexual” que se tiñe representa en verde, y las histonas en azul, naranja,
intensamente. En los núcleos rojo y amarillo.
celulares de varones con De Felsenfeld y Groudine, Nature 421:448-453, 2003.
síndrome de Klinefelter (47,
XXY) también se encuentra el
corpúsculo de Barr. Las mujeres con trisomía 47,XXX tienen dos corpúsculos de Barr.
La inactivación del cromosoma X se debe a un gen llamado XIST (X-Inactivation
Specific Transcript) que no codifica una proteína, sino un ARN específico. En el cromosoma
que habrá de inactivarse existe transcripción activa del XIST. El ARN sintetizado recubre
literalmente al cromosoma, condensándolo y silenciando la mayoría de sus genes. Como
veremos (Capítulo 7) existen fenómenos de inactivación o silenciamiento también en los
autosomas.
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04. El genoma humano

Un genoma es el contenido total de ADN de una especie, que incluye todos sus genes y
secuencias de ADN de función desconocida. El genoma humano comprende
aproximadamente 3,1 . 109 pares de bases (pb), con un contenido de información equivalente
a 100 000 páginas de guía telefónica. Este número se refiere a un juego completo de
cromosomas (número haploide) y no al doble juego de 46 cromosomas presentes en nuestras
células somáticas. Más específicamente incluye los 22 autosomas y los dos cromosomas
sexuales (X e Y).
Los genes son segmentos de ADN que codifican la información necesaria para la
síntesis de determinadas proteínas, y en número menor, para la síntesis de ARN que no se
traduce en proteínas sino que cumple funciones específicas (como tARN y rARN, ver
Capítulo 2).
El Proyecto Genoma Humano

Este proyecto se inició en 1990. En 2000 se completó un borrador de trabajo del genoma
humano, cuyos resultados se publicaron en 2001. La secuencia de bases se terminó en 2003, 2
años antes de lo previsto, con lo cual concluyó oficialmente el proyecto (Fig. 4-1).
Fig. 4-1: Extensión del mapeo genético del Proyecto Genoma Humano en 2004. Según
Little (2005).
Los objetivos del Proyecto Genoma Humano fueron:
1. Identificar todos los genes presentes en el AND nuclear humano.

2. Determinar las secuencias de los 3,1 mil millones de pares de bases que constituyen el
ADN humano (Fig. 4-2).
3. Almacenar esta información en bases de datos con acceso público.
4. Mejorar las herramientas para el análisis de datos.
5. Transferir las tecnologías relacionadas al sector privado.

6. Hacerse cargo de las implicaciones éticas, legales y sociales que surgieran del proyecto.
Fig. 4-2: Las etapas

sucesivas del mapeo que se
llevó a cabo en cada
cromosoma.
El genoma en números
Como se dijo antes, el genoma humano consta de aproximadamente 3 100 millones de pares
de bases. El número de genes presentes en el genoma humano se había estimado inicialmente
en 140 000, luego en 100 000. Tras completarse el primer borrador el número estimado
decreció a 30 000, y actualmente se considera que el genoma humano consta de sólo 20 a 25
mil genes. Probablemente el número menor sea el más correcto. De hecho, un reciente análisis
tiende a reducir aún más el número de genes funcionales presentes, a aprox. 19 100.
La extensión promedio de la porción codificante de un gen es de 3 000 pb aunque los
hay menores y también mucho mayores; por ejemplo, el gen de la distrofina (proteína
defectuosa en la distrofia muscular de Duchene) abarca 2,4 millones de bases.
Considerando la extensión del genoma y el número y extensión de los genes, se
concluye que solamente entre 2 a 3 % del ADN humano está formado por genes. El resto son
secuencias de ADN que originalmente se consideraron “basura” acumulada durante la
evolución, pero que según se cree actualmente cumple ciertas funciones importantes en
organismos complejos (ver el Capítulo 7).
Cada cromosoma tiene determinado número de genes que codifican proteínas, pero
dicho número es muy diferente en distintos cromosomas. Por ej., el cromosoma 1 tiene 2 377
genes; el cromosoma 19 tiene 1 512 genes; el cromosoma 18 tiene 368 genes, y el cromosoma
sexual Y tiene 231 genes.
Actualmente sólo se conoce la función de un poco más de la mitad de los genes. Los
productos proteínicos identificados cumplen funciones muy diversas (Fig. 4-3). El número de
proteínas sintetizadas es de aprox. 100 000, cinco veces mayor que el número de genes,
debido a que cada gen puede originar diferentes proteínas según cómo se empalme el
correspondiente ARNm. Además, las proteínas con frecuencia sufren un procesamiento

postransduccional. El conjunto de las proteínas producidas por la especie se denomina
proteoma.
En las regiones del genoma que son ricas en genes codificantes de proteínas, hay un
predominio de las bases guanina y citosina. Por el contrario, en las zonas “desiertas”
predominan adenina y timina. Las regiones con abundancia de adenina y timina se pueden
identificar en cromosomas teñidos como bandas oscuras y claras visibles al microscopio.

Fig. 4-3: Funciones conocidas de los productos génicos (proteínas) codificados por el
genoma humano.
Los genes se concentran aparentemente al azar en el genoma, con vastas secuencias de

ADN no codificante entre ellos. Es común que repeticiones de pares de citosina y guanina
(llamadas islas CpG) de hasta 30 000 pb existan adyacentes a “ciudades” ricas en genes. Estas
islas CpG separan los genes de regiones no codificantes. Estas últimas, llamadas de ADN
“basura” (junk), constituyen una proporción inusualmente alta del genoma humano (50 %).
Actualmente hay evidencia creciente de que el mal llamado ADN “basura” no es un residuo
evolutivo como se creía, sino que cumpliría una función importante aunque mal comprendida
en organismos avanzados.
La similitud del genoma entre dos humanos cualesquiera es de aprox. 99,9 %. Las
diferencias genéticas entre humanos se deben al 0,1 % restante, que corresponde a aprox. 3
millones pb. La identificación de sitios de polimorfismos de nucleótido único (SNP = single
nucleotide polymorphism) tiene importantes aplicaciones forenses, antropológicas y médicas.
Existen otras formas de polimorfismo que contribuyen a las diferencias entre un ser humano y
otro (Fig. 4-4).
Fig. 4-4: Otros polimorfismos más complejos contribuyen a las diferencias entre
genomas humanos, además de los polimorfismos de nucleótido único (SNP). Según
Feuk y col. (2006).
Comparación con otros genomas

En la Tabla 4-1 se compara el genoma humano con el de otras especies. Como es sabido, las
bacterias tienen genomas relativamente simples, con un único cromosoma circular sin
“desiertos” no codificantes. La mayoría de las especies multicelulares tienen una distribución
de sus genes más uniforme que el ser humano. Puede verse en la tabla que no hay buena
correlación entre el número de genes y la complejidad del organismo (C. elegans tiene aprox.
la misma cantidad de genes que los humanos, y la mostaza tiene más).
Tabla 4-1: Comparación del genoma humano con otros genomas conocidos.
Organismo Tamaño del genoma Número estimado de

(pares de bases) genes
Humano (Homo sapiens) 3 . 109 20 500
Ratón (Mus musculus) 2.6 . 109 30 000
8
Mostaza (Arabidopsis thaliana) 10 25 000
7
Gusano (Caenorhabditis elegans) 9.7 . 10 19 000
8
Mosca (Drosophila melanogaster) 1.37 . 10 13 000
Levadura (Saccaromyces cerevisiae) 1.2 . 107 6 000
Bacteria (Escherichia coli) 4.6 . 106 3 200
Virus inmunodeficiencia humana (HIV) 9 700 9
Los genes pueden agruparse en familias según las clases de proteínas que codifican. El
genoma humano tiene muchas familias de proteínas que también están presentes en vegetales
e invertebrados como gusanos e insectos. No obstante, el número de miembros en cada
familia de genes es en general mayor en humanos, en particular entre las familias de genes
vinculados con el desarrollo y la inmunidad.
Además de poseer, en general, más genes, los humanos producen aprox. el triple de
proteínas diferentes que moscas o gusanos, debido a la diversificación del empalme de ARN y
procesamiento postransduccional de las proteínas que ya se mencionó.
Otro aspecto importante del genoma humano es que la recombinación que tiene lugar
durante la meiosis no ocurre al azar, sino que existen regiones donde la recombinación es más
frecuente que en otras; son los llamados hot spots.
Fig. 4-5: La revolución “ómica”. Pretende establecer relaciones entre la diversa

configuración de ADN codificante, transcriptos de ARN, conjunto de proteínas y su
interacción en el metabolismo celular.
La situación actual
En la actualidad hay un vasto campo de investigación destinado a revelar tanto las
características de los genes (genómica) como de los transcriptos de ARN (transcriptómica) y
de proteínas (proteómica) así como de la interacción de estos productos en el metabolismo
celular (metabolómica) (Fig. 4-5). La información detallada sobre estos aspectos y su
regulación en la salud y enfermedad probablemente proporcionará información de gran interés
en fisiología y medicina.
La continuación natural del Proyecto Genoma Humano involucra el mapeo de las
variaciones genéticas en el genoma humano. Este es el principal propósito del proyecto
HapMap (mapa de haplotipo), comenzado en 2002 y destinado a construir un mapa de SNP de
poblaciones de África, Asia y los Estados Unidos. Los haplotipos son el conjunto de
polimorfismos en segmentos (regiones) cromosómicas (Fig. 4-6).
Los haplotipos permiten distinguir un individuo de otro. Algunos haplotipos pueden
asociarse con susceptibilidad a ciertas enfermedades. Se espera poder identificar los SNP de
mayor importancia según su asociación con enfermedades genéticas complejas. El mapa de
haplotipo también puede contribuir a comprender cómo contribuye la variación genética a la
respuesta a variables ambientales.
Además hay varias iniciativas para identificar, en todo el genoma, las variantes
genéticas que predisponen a diversas enfermedades, como el cáncer. Diversos proyectos
exploran las características genómicas de clases específicas de tumores y se espera que esta
información permita detectar tempranamente los individuos predispuestos. También podría

contribuir al desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento.
Fig. 4-6: El proyecto HapMap explora las

variaciones genéticas en individuos de
diversas poblaciones humanas.
Bibliografía
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Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
5. Replicación y reparación del ADN

En condiciones apropiadas, las células humanas en cultivo (in vitro) pueden dividirse
cada 24 h. Aproximadamente 1/3 de este tiempo se emplea en la síntesis del ADN. Esto
significa que en tan sólo 8 h debe copiarse la secuencia de más de 3 mil millones de bases, a
razón de más de 105 bases por segundo.
Además, el copiado se realiza con una
exactitud extraordinaria: en término
medio, sólo se comete un error por cada
107 bases copiadas.
La replicación del ADN se
denomina semiconservativa, porque cada
vez que una célula se divide, las células
hijas heredan una de las cadenas del ADN
original y una de las cadenas recién
sintetizadas (Fig. 5-1).
Figura 5-1. Cada línea representa una de las

cadenas de ADN de la doble hélice. Las
cadenas originales están en negro. Las
cadenas sintetizadas en la primera mitosis
en rojo. En la segunda mitosis, pasa una de
las cadenas existentes a las células hijas, y
se sintetiza la otra de nuevo (azul).
Los pasos necesarios para la replicación
se esquematizan en la Fig. 5-2. Para que el ADN
sea replicado es necesario que las cadenas se
separen, formando lo que se denomina una
horquilla de replicación. Se realiza entonces una
copia de cada una de las cadenas insertándose los
nucleótidos complementarios a los de la cadena
que actúa como plantilla (Fig. 5-3). Este proceso
requiere energía metabólica. Los nucleótidos que
se añaden se encuentran como trifosfatos con
enlaces de alta energía (desoxirribosa adenina
trifosfato, desoxirribosa citosina trifosfato,
desoxirribosa guanina trifosfato ó desoxirribosa
timina trifosfato). Cuando estos nucleótidos se
insertan en la cadena naciente, la rotura del
enlace deja al nucleótido como monofosfato –que
se inserta en la cadena naciente y libera
pirofosfato.
Fig. 5-2: Pasos para la replicación del ADN.
De McGeoch y Bell, Nat Rev Mol Cell Biol 9:
569, 2008.
El complejo enzimático responsable de la

replicación del ADN se denomina ADN polimerasa.
El complejo de ADN polimerasa tiene la forma
aproximada de una mano, entre cuyo pulgar y el resto
de los dedos se encuentra la hebra de ADN que es
replicado (Fig 5-4). La ADN polimerasa puede insertar
nucleótidos sólo en la dirección 5’ Æ 3’. La cadena de
ADN en dirección inversa (3’ Æ 5’) puede entonces
copiarse directamente de extremo a extremo, y se
denomina hebra guía . La otra cadena (5’ Æ 3’)
requiere un proceso de copia más complejo, y se llama
hebra retrasada (Fig. 5-5).
La hebra retrasada debe replicarse siguiendo la
Fig. 5-3. Replicación del ADN. No dirección 3’Æ 5’, para lo cual se requieren
existe en la naturaleza una enzima secuencias cebadoras de ARN, insertadas
capaz de insertar nucleótidos en la complementariamente por la enzima ADN primasa.
dirección 3’-5’ (parte inferior). De A partir de esta secuencia de ARN la ADN
Alberts, Nature 421:431, 2003. polimerasa puede copiar la secuencia en segmentos
cortos, llamados fragmentos de Okazaki. Luego las
secuencias cebadoras de ARN son remplazadas y los fragmentos son unidos en una cadena
continua.
La hebra retrasada debe replicarse siguiendo
la dirección 3’Æ 5’, para lo cual se requieren
secuencias cebadoras de ARN, insertadas
complementariamente por la enzima ADN
primasa. A partir de esta secuencia de ARN la
ADN polimerasa puede copiar la secuencia en
segmentos cortos, llamados fragmentos de
Okazaki. Luego las secuencias cebadoras de
ARN son remplazadas y los fragmentos son
unidos en una cadena continua.
En la Fig. 5-6 (a) se proporciona una
visión más detallada del proceso de
replicación del ADN. La formación de la
horquilla de replicación requiere de proteínas
Fig. 5-4: Disposición espacial de la poli-
merasa y la plantilla de ADN. De Loeb y
Monnat, Nat Rev Genet 9: 594, 2008.
iniciadoras (que no se muestran) y de la
acción enzimática de la helicasa, que con
gasto de energía (derivada de la hidrólisis de
ATP) separa las cadenas de ADN. En una
misma hebra de ADN pueden formarse
múltiples horquillas que luego confluyen. El
desenrollamiento de la doble hélice tiende a
crear un superenrollamiento en las regiones
aledañas. Esto es evitado por la acción de la
Fig. 5-5. Hebra guía y hebra retrasada en
la replicación del ADN (Alberts, l.c.).
topoisomerasa, que restablece el grado normal de enrollamiento de las hebras que aún no se
han separado.
Luego de que las hebras de ADN son separadas por la helicasa, y mientras no se
repliquen las cadenas complementarias, las hebras tienden espontáneamente a recombinarse y
restablecer la doble hélice original. Esto es impedido por pequeñas proteínas de unión al
ADN de cadena única que mantienen las hebras separadas y con los nucleótidos accesibles
para la síntesis de la cadena complementaria.
Fig. 5-6. a) Principales componentes para la replicación del ADN. b) Forma en que se
ensamblan las ADN polimerasas de la cadena guía y la cadena rezagada. De Alberts, l. c.
Unida en un complejo a la helicasa se encuentra la enzima primasa, responsable de

insertar, en la hebra rezagada, las breves secuencias de ARN cebador que permitirán la
síntesis de los fragmentos de Okazaki. El complejo formado por helicasa y primasa se
denomina primosoma.
La ADN polimerasa de la hebra guía se mantiene unida a ésta mediante un complejo
proteínico ligado a la polimerasa que actúa como una pinza deslizante, la cual impide la
disociación de la enzima y la hebra guía de ADN, y permite que la polimerasa se deslice
rápidamente por la hebra guía, añadiendo los nucleótidos complementarios con alta eficiencia.
En la hebra retrasada, además de la pinza deslizante hay un “broche” de la pinza deslizante
que contribuye a mantener unida la polimerasa que se desliza en sentido inverso y por saltos
marcados por los cebadores de ARN.
Si bien en los esquemas convencionales como la Fig. 5-6 (a) las polimerasas unidas a
cada cadena se representan como separadas, en realidad ambas moléculas enzimáticas se
encuentran físicamente asociadas, como se diagrama en la Fig. 5-6 (b) . Esto posibilita que la
ADN polimerasa de la hebra retrasada permanezca asociada a ésta luego de concluir la
síntesis de cada fragmento de Okazaki. Posteriormente, una ARNasa extrae el ARN cebador
del inicio de los fragmentos de Okazaki, y una ADN ligasa empalma los fragmentos
adyacentes con nucleótidos de ADN (no mostrado en la figura).
Un ejército de polimerasas
Si bien hasta aquí se ha hablado de la polimerasa de manera genérica, en realidad existen

varias enzimas con esta actividad, que tienen diferentes papeles en replicar y mantener la
integridad del ADN. Las polimerasas se agrupan en familias llamadas A, B, X e Y, aunque
hay algunas que no pertenecen a ninguna de las cuatro. Existen cinco polimerasas clásicas o
canónicas (Tabla 5-1), todas las cuales son necesarias para permitir una función celular
normal, pues tienen papeles funcionales complementarios.
Tabla 5-1: Polimerasas clásicas o canónicas de los mamíferos

De Loeb y Monnat, Nat Rev Genet 9: 594, 2008.
Polimerasa Gen 3’Æ5’ Tasa de Función principal

exonucleasa errores
Pol α POLA1 No 10-4 a 10-5 Síntesis de cebadores de ARN o ADN
Pol β POLB No 5 . 10-4 Reparación de daño por corte de bases
Pol γ POLG1 Sí 10-6 Replicación y reparación de ADN
mitocondrial
Pol δ POLD1 Sí 10-5 a 10-6 Síntesis de la cadena rezagada
Reparación del ADN
Pol ε POLE Sí 10-6 a 10-7 Síntesis de la cadena guía
En la replicación normal del ADN, la acción secuencial de las polimerasas canónicas reduce
de manera notable la tasa de errores (Fig. 5-7). Normalmente la replicación es iniciada por
Pol α y terminada por Pol δ y Pol ε, las cuales tienen mucho menor tasa de error que Pol α.
Fig. 5-7: En la replicación normal del ADN, la participación de varias polimerasas clásicas
reduce sustancialmente los errores de copiado. Se indica la tasa de error de cada
polimerasa; compárese con la Tabla 5-1. De Loeb y Monnat, Nat Rev Genet 9: 594, 2008.
Más recientemente se han descrito otras polimerasas (Tabla 5-2), algunas de las cuales
tienen un rol importante en la reparación del ADN, tema que se tratará a continuación.
Tabla 5-2: Polimerasas recientemente identificadas en los mamíferos

De Loeb y Monnat, Nat Rev Genet 9: 594, 2008.
Polimerasa Gen Familia Sinónimos Función propuesta

Pol η POLH Y RAD30A, XPV Reparación de lesiones por UV
Pol ι POLI Y RAD30B Síntesis con bypass
Pol κ POLK Y DINB1 Síntesis con bypass
Pol λ POLL X POL4 (en S. Reparación de excisión de bases
cerevisae) Recombinación de extremos no homólogos
Pol μ POLM X - Recombinación de extremos no homólogos
Pol θ POLQ A Mus308 (en D. Reparación del ADN
melanogaster)
Pol ζ POLZ B REV3 Síntesis de bypass
Pol Rev1 REV1 Y REV1L Incorporación sitios abásicos opuestos dC
Pol ν POLN A - Desconocida, pero detecta falta de apareo
G-dTMP
Reparación del ADN
La necesidad de sistemas que reparen el ADN dañado no surge solamente debido a la agresión
de agentes externos, como radiación ultravioleta (RUV), radiación ionizante o sustancias
mutágenas. Las moléculas de ADN sufren continuamente diversas formas de daño incluso en
interfase, por ejemplo debido a la producción de radicales libres, y asimismo durante la
replicación necesaria para la mitosis. La estructura del ADN se
considera entonces en un estado de equilibrio dinámico en las
tres “R” de su metabolismo:
1. La replicación o producción de copias completas del

AFN genómico previa a la mitosis.
2. La recombinación, es decir el intercambio entre
diferentes moléculas de ADN de una célula.
3. La reparación, o sea la restitución del ADN dañado a su
estado original.
Fotorreactivación
Históricamente, la primera forma de reparación de ADN

descripta fue la fotorreactivación. La RUV causa la formación
de dímeros de timina adyacentes, ligados por un enlace
covalente. Estos dímeros distorsionan la estructura del ADN y
dificultan la reparación y la transcripción. Existe un complejo Fig. 5-8: Fotorreactivación
enzimático que se liga a estos dímeros y puede eliminar el del ADN.
enlace anormal cuando es activado por RUV cercano o luz Según Friedberg, Nature
421:436-440, 2003
visible (λ >300 nm); Fig. 5-8.
Reparación de lesiones en una de las hebras de ADN
Actualmente se reconocen diversos procesos reparativos, que se presentan de manera

esquemática en la Fig. 5-9 Frente a una lesión del ADN (triángulo negro) existen diferentes
posibilidades. Una de ellas es que el daño sea tolerado, y persista (sea pasado por alto) en la
replicación del ADN (Fig. 5-9 a). En este caso la lesión se perpetúa en una de las células
hijas. Este tipo de reparación se lleva a cabo mediante polimerasas llamadas pol η y pol ι que
son copistas “descuidadas” y permiten que continúe la replicación del ADN sin corregir la
lesión. Con mayor probabilidad, cuando existe una lesión hay moléculas (por ejemplo,
BCRA1) que señalan la existencia del defecto en el ADN, y ello inicia una cadena de
transducción de señales que detienen la replicación hasta que la lesión sea reparada.
En la Fig. 5-9 b se indican
diferentes tipos de reparación.
Todas ellas se basan en la
complementariedad de las dos
hebras del ADN. La hebra
intacta se emplea como
plantilla para reparar la
lesionada.
Si se inserta un nucleótido
que no corresponde, existe
una reparación de falta de
apareamiento (MMR=
MisMatch Repair). Cuando
hay una lesión que afecta una
base, la misma posee un
sistema específico de
reparación (BER = Base
Excision Repair). De igual
modo, cuando hay varios
nucleótidos (un oligonu-
cleótido de aprox. 30 pb)
alterados, pueden ser
reparados por un sistema
Fig. 5-9: Respuestas al daño del ADN en una sola cadena.
específico (Nucleotide
Según Friedberg, l.c.
Excision Repair). Este último
proceso es particularmente complejo, ya que requiere la participación de aprox. 30 proteínas
(enzimas y cofactores) ensambladas en una máquina molecular llamada reparosoma. Si
persiste alguna alteración luego de finalizada la NER, puede ser corregida por la acción
consiguiente de la BER.
Reparación de lesiones en ambas hebras
Este tipo de lesión es el más grave, ya que se pierde la posibilidad de restablecer la integridad
de la hebra lesionada mediante la adición de bases complementarias a las de la hebra intacta.
Una rotura de las dos cadenas literalmente corta en dos un cromosoma y es generalmente letal
si no se repara. Este daño se origina por radicales libres (especies reactivas del oxígeno)
generados normalmente en reacciones metabólicas –en particular la respiración celular – o por
efecto de radiaciones ionizantes.
Existen básicamente dos alternativas de reparación, una imperfecta y otra completa. La

primera se denomina unión de extremos no homólogos. Aunque requiere un complejo
aparato enzimático, esencialmente consiste en el corte de las bases dañadas y la restauración
de la integridad de la cadena
sin reemplazo de dichas bases
(Fig.5-10, izquierda). Por su
propia naturaleza, este
mecanismo reparativo es muy
propenso a producir
mutaciones.
El otro tipo de
reparación se denomina
recombinación homóloga. La
recombinación es un proceso
que ocurre normalmente, en
ausencia de lesión del ADN,
durante la meiosis que produce
reducción del número de
cromosomas de diploide a
haploide, propio de los
gametos. Durante la meiosis,
los cromosomas homólogos se
aparean y los sectores
correspondientes se reconocen
(gracias a una proteína Fig. 5-10: Reparación de lesiones de las dos cadenas
llamada Rad51 en el de ADN. Según Friedberg, l.c.
humano), y se intercambian
de un cromosoma a otro. De este modo, los cromosomas de los gametos son un mosaico
formado por segmentos recombinados de los cromosomas originales.
Fuera de la meiosis, cuando se parte un cromosoma (lesión de las dos hebras de
ADN), puede repararse con restitución ad integrum si el cromosoma homólogo está intacto.
En este caso, como en los anteriores, un complejo multiproteínico se encarga de aparear los
cromosomas dañado e intacto, separa la doble cadena del cromosoma intacto y la emplea
como plantilla para sintetizar de nuevo la
porción dañada del cromosoma lesionado
(Fig. 5-10, derecha).
Aunque la recombinación homóloga
es el método ideal, existe evidencia que
indica la necesidad de ambos tipos de
fenómenos de reparación para asegurar la
viabilidad celular. La acción de las
polimerasas no clásicas, como Pol h y Pol i
(eta y iota, respectivamente) posibilitan la
reparación imperfecta o “torpe” de una
lesión que, de no corregirse, sería fatal para
la viabilidad de la célula.
Fig. 5-11: Reparación imperfecta o “torpe”

del ADN por las polimerasas eta e iota.
Consecuencias del daño residual
Las consecuencias de las lesiones del ADN que no son reparadas o lo son de manera
imperfecta dependen de la localización y magnitud del daño. Cuando el locus dañado es
crítico o la extensión es muy grande, no sólo se detiene el ciclo celular (Ver Tema 06) sino
que puede iniciarse un programa de “suicidio” celular denominado apoptosis, por el cual la
célula alterada desaparece de la población.
Por otra parte, si persisten lesiones residuales y éstas son toleradas, el resultado pueden ser
mutaciones que pueden contribuir a los procesos de envejecimiento y que ciertamente tienen
un papel central en el desarrollo de tumores. Las alteraciones genéticas en células somáticas,
ya sea a nivel cromosómico (por ejemplo, recombinación anormal y translocaciones), o de
loci génicos específicos relacionados con el control de la división celular y de la calidad de
copiado del ADN predisponen al desarrollo de tumores. Se necesitan varias mutaciones en
diferentes genes para que se desarrolle un tumor maligno, pero una sola mutación puede
comenzar el proceso al permitir una mayor tolerancia a errores de replicación y desestabilizar
así el genoma.
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Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
6. El ciclo celular y su regulación

Según la doctrina de la célula formulada en 1858 por el “padre de la anatomía patológica”,

Rudolf Wirchow: “Donde surge una célula, debe de haber una célula previa, del modo que los
animales solamente pueden provenir de animales y las plantas, de plantas”.
Todas las células que existen, tanto de organismos unicelulares como multicelulares,
provienen de la división de células preexistentes. Tanto las células procariotas como las
eucariotas se reproducen siguiendo una secuencia ordenada de pasos que resulta en dos copias
completas de su material genético y (salvo excepciones) un aumento de su volumen, y
concluye en la división de la célula original en dos células hijas.
El ciclo celular y sus fases
La secuencia ordenada que se mencionó se reitera

cíclicamente y recibe, por tanto, el nombre de ciclo
celular (Fig. 6-1). Se distinguen en él cuatro fases
principales, llamadas G1 (Gap 1 ó primer intervalo), S
(fase de síntesis o replicación del ADN en la cual se
realizan dos copias del genoma), G2 (Gap 2 o segundo
intervalo) y M o fase de mitosis. La nomenclatura
tiene razones históricas, pues las fases S y M son
reconocibles por microscopía, mientras que no existen
Fig. 6-1: El ciclo celular. cambios discernibles microscópicamente durante G1 ó
G2. No obstante, durante estos “intervalos” la célula en
ciclo se encuentra activa desde el punto de vista
bioquímico. En realidad, el ciclo es un fenómeno continuo que procede de modo que en cada
una de sus fases deben ocurrir secuencialmente determinados fenómenos que posibilitan el
avance hacia la fase siguiente. Las tres fases G1, S y G2 se denominan en conjunto interfase.
Una célula puede salir del ciclo celular a un estado llamado G0 (Gap 0 o intervalo
cero). Dicho estado difiere de G1 en que la maquinaria molecular que posibilita la progresión
de G1 a S desaparece en G0. En el organismo adulto, las células del músculo esquelético y las
neuronas son ejemplos de células que se encuentran en G0, en general de manera
irreversible. No obstante, en muchos casos la transición de G1 a G0 es en principio
reversible, por lo que en circunstancias apropiadas una célula en G0 puede reingresar a G1 y
restablecer su ciclicidad reproductiva. Por el contrario, los linfocitos T circulantes se
encuentran también en G0 en ausencia de estímulos, pero pueden ser fácilmente inducidos a
retornar al ciclo, ingresando en G1, mediante estímulos apropiados.
Nótese que G0 es un estado de cese de actividad solamente con respecto al ciclo
celular; una célula en G0 puede realizar una serie de funciones fisiológicas, muchas de las
cuales requieren transcripción génica, mientras se encuentra en G0. Tal es el caso citado de
las fibras musculares y las neuronas, ya que ambas clases de células son muy activas desde el
punto de vista metabólico, aunque con respecto al ciclo se hallen en G0.
Duración del ciclo celular
La duración del ciclo celular es variable según el tipo de célula. En ciertos casos puede
ser sorprendentemente breve. Por ejemplo, un huevo de anfibio (Xenopus) se divide
inicialmente cada 30 min sin aumento de la masa total, originando una masa de células hijas
que poseen un volumen individual progresivamente menor; en el ciclo se suceden
rápidamente fases de síntesis de ADN y mitosis casi sin intervalos (G1 ó G2). Durante este
proceso prácticamente no hay transcripción de ARN ni síntesis de nuevas proteínas.
En la mayoría de las células, en cambio, durante los intervalos G1 y G2 continúa la
síntesis de proteínas y otros componentes celulares, con lo cual la célula crece y duplica sus
organelas citoplásmicas antes de dividirse. Las etapas críticas del ciclo son la fase S de
replicación del ADN y la fase M de mitosis. En las células somáticas existen cuatro factores
que participan en determinar la probabilidad de que efectivamente se realice la mitosis:
1) El factor de masa . Antes de proceder a la síntesis de ADN y posterior

mitosis, la célula debe alcanzar cierta masa mínima, conjuntamente con un
complemento adecuado de organelas como mitocondrias y retículo
endoplásmico.
2) El factor de tasa de crecimiento. Además de requerirse una masa mínima,
en algunos casos la velocidad con que crece la masa parece influenciar el
ingreso de la célula a la fase S.
3) El factor tiempo. Existe un tiempo mínimo que debe transcurrir entre una
mitosis y otra. La activación e inhibición de la transcripción de ciertos genes
actúa como un reloj molecular. Este tiempo es diferente para distintas
células e incluso para un tipo celular determinado, según las condiciones
microambientales, como disponibilidad de nutrientes, presencia de factores
de crecimiento, etc.
4) El factor de replicación. Para que la célula entre en mitosis, es
indispensable que se haya completado la fase de síntesis de ADN. Esto es
importante para que cada una de las células hijas reciban una copia completa
del genoma.
En el ser humano, hay células con ciclos de 12 a 24 h, como las células hemopoyéticas
de la médula ósea y las células del epitelio intestinal. Ambas se caracterizan por un recambio
celular muy rápido, en el que millones de células son remplazadas en cada segundo. Otras
células, como las del hígado, tienen un recambio mucho más lento, con un ciclo que dura
aprox. 1 año. Las diferencias en la duración del ciclo se deben fundamentalmente a la
extensión diversa de la fase G1. Una vez que la célula pasa a la fase S, el resto del ciclo
tiene una duración similar en todas las células.
En las células tumorales, en general, el ciclo celular tiende a acortarse (ver capítulo
08), aunque la característica más destacada en dichas células es la pérdida o modificación de
los controles normales, que se describen más abajo.
La fase G1
Aunque la fase G1 no tenga características morfológicas sobresalientes, es en ella que

ocurre el crecimiento necesario para posibilitar la división celular. Además, en esta fase la
célula recibe señales que promueven o inhiben la continuación del ciclo. Se distingue
bioquímica y funcionalmente una fase G1 temprana y una fase G1 tardía. En esta última, la
célula ya está comprometida para pasar a la fase siguiente (S). La transición entre las etapas
temprana y tardía de la fase G 1 está dada por el denominado punto R (de “restricción”), en el
cual se produce una conmutación molecular que permite el avance hacia la fase S. Más abajo
se describe esta transición crucial.
La fase S
Durante la fase S se produce la replicación del ADN y se duplica el número de cromosomas.

Cada par de cromosomas homólogos (cromátides) permanece firmemente ligado por proteínas
específicas denominadas cohesinas. Antes de que concluya la fase S se produce la
duplicación del centrosoma, organela de la cual irradian los microtúbulos, filamentos
formados por la proteína tubulina Los centrosomas hijos y sus microtúbulos asociados
constituirán más adelante el huso mitótico.
La fase G2
Esta fase comienza al concluir la fase S previa. En general es breve. Hacia el final de
G2 y como preludio a la mitosis, se produce una condensación de los cromosomas que
disminuye su longitud pero aumenta su diámetro. La condensación es efectuada por proteínas
especializadas (condensinas) y facilita la alineación de los cromosomas y su posterior
separación.
La fase M
Desde el punto de vista de los cambios morfológicos, M es la fase más compleja del ciclo
celular, y se distinguen en ella la mitosis propiamente dicha y la citokinesis, es decir la
separación permanente de las dos células hijas. A su vez la mitosis se divide en cinco
subfases, denominadas profase, prometafase, metafase, anafase y telofase (Fig. 6-2).
Profase. En la
profase concluye la
condensación de los
cromosomas iniciada en
G2 y se ensambla el
huso mitótico. Los
centrosomas y sus
microtúbulos migran
cada uno a un polo de la
célula, movidos por
proteínas motoras que
consumen energía Fig. 6-2. El ciclo celular, con las subfases de la mitosis.
th
(ATP). Los microtú- De B. Alberts y col., Molecular Biology of the Cell, 4 Ed. (2002).
bulos están polarizados;
cada uno tiene un extremo llamado negativo y otro llamado positivo. Son estructuras que
normalmente están en continua remodelación en su extremo negativo (libre). Cuando se
polarizan los centrosomas, los microtúbulos que crecen hacia el plano de separación se
superponen y proteínas específicas ligan estos microtúbulos parcialmente superpuestos. Estos
microtúbulos, llamados polares, son estables. Junto con los centrosomas, los microtubulos
polares forman el huso mitótico. Durante la formación del huso mitótico, los cromosomas,
apareados y condensados, permanecen dentro del núcleo. A fines de la profase, en la región
del centrómero de cada cromosoma se forma un kinetocoro, complejo de proteínas esencial
para la interacción entre las cromátides y el huso mitótico.
Prometafase. En esta parte se produce la disgregación de la membrana nuclear, debido

a la pérdida del soporte o andamio provisto por los filamentos intermedios de laminina. La
membrana forma múltiples vesículas, que más tarde reconstituirán la membrana nuclear de las
células hijas. Al quedar libres los pares de cromosomas, son ligados por los microtúbulos
polares.
Metafase. La metafase es el período durante el cual los cromosomas apareados y
unidos a los microtúbulos polares se alinean en el ecuador del huso mitótico. Los pares de
cromosomas permanecen unidos entre sí por las cohesinas, pero el kinetocoro de cada
miembro del par está ligado a un microtúbulo de uno de los centrosomas opuestos (Fig. 6-3,
izquierda).
Anafase. En esta etapa, las cohesinas son degradadas, lo cual permite la separación de
los cromosomas apareados. Mediante un proceso que requiere consumo de energía
metabólica en forma de ATP, cada miembro del par es traccionado en dirección opuesta por
acortamiento del microtúbulo ligado a él y separación de los polos del huso (centrosomas).
Telofase. Cada conjunto de cromosomas queda constituido en torno de cada
centrosoma, en los polos del huso mitótico. Se reconstituye en torno de cada conjunto de
cromosomas la membrana nuclear, con lo cual se forman dos núcleos. Con esto concluye la
mitosis propiamente dicha. En esta etapa comienza a ensamblarse una organela provisional
denominada anillo contráctil. Está formado por las mismas proteínas que son responsables
de la contracción muscular, es decir actina y miosina.
Fig. 6-3. A la izquierda, cromosomas dispuestos en el ecuador del huso mitótico. A la derecha,
segregación de los cromosomas y división (citokinesis) mediada por el anillo contráctil.
De B. Alberts y col., Molecular Biology of the Cell, 4th Ed. (2002).
Citokinesis. En la célula viva, la existencia del anillo contráctil se visualiza inicial-

mente como un surco que se forma en la membrana plasmática, en el mismo plano en que se
encuentra el ecuador del huso mitótico. La contracción del anillo, que requiere ATP, produce
un estrechamiento progresivo (Fig. 6-3, derecha).
Regulación del ciclo celular
Los acontecimientos del ciclo celular deben ocurrir en una secuencia fija y ordenada. Cada
etapa debe completarse antes de que la célula pueda proceder hacia la siguiente. Esto se logra
por un complejo sistema de regulación que activa e inactiva las enzimas responsables por
cada una de las etapas. Adicionalmente, el mismo sistema de regulación establece puntos de
control en los cuales el ciclo puede detenerse de manera transitoria hasta que se cumplan las
condiciones apropiadas. En caso de que éstas no se cumplan (por ejemplo, si hay defectos
importantes e irreparables en la replicación del ADN), el mismo sistema de control puede
desencadenar un programa de autodestrucción o “suicidio” celular denominado apoptosis.
Los principales componentes del sistema de regulación funcionan por la fosforilación
específica y selectiva de componentes claves de la maquinaria de división celular. Estas
reacciones son efectuadas por enzimas llamadas kinasas. Los efectos de las kinasas pueden
ser revertidos por defosforilación de los componentes involucrados por otro conjunto de
enzimas llamadas fosforilasas.
Las kinasas que inician las diferentes fases del ciclo están siempre presentes, de
modo que un problema central es cómo se produce su activación en el momento preciso, y su
posterior
inactivación cuando
han cumplido su
papel. Al respecto, se
descubrió que estas
enzimas son inactivas
a menos que formen
dímeros acoplándose
con proteínas
específicas llamadas
ciclinas, cuya Fig. 6-4: Mecanismo general de activación de las kinasas
concentración sí dependientes de ciclinas.
fluctúa de manera
predecible durante el ciclo celular. Por tanto, las kinasas en cuestión se llaman kinasas
dependientes de ciclinas (Cdk, Cyclin-dependent kinases).
Por otra parte, el aumento de la concentración de las diferentes ciclinas no es un
acontecimiento abrupto, sino gradual. No obstante, la actividad de las Cdk aumenta en forma
explosiva en el momento apropiado del ciclo celular. El mecanismo general por el cual ocurre
esto se diagrama en la Fig.6-4. A medida que crece la concentración de la ciclina específica,
ella se une a su Cdk formando un complejo que carece de actividad enzimática. Este
complejo es a su vez fosforilado en dos sitios. Una de las fosforilaciones promueve la
actividad de kinasa, pero la otra la inhibe. De este modo, pueden acumularse una cantidad de
moléculas de Cdk dimérica, adecuada para realizar rápidamente su tarea llegado el momento.
La activación casi simultánea de estos dímeros ocurre por acción de una fosforilasa que quita
el fosfato inhibidor. Una vez que un pequeño número de Cdk ha sido así activado, la reacción
se precipita por un fenómeno de realimentación positiva: La Cdk activada a su vez activa a
la fosforilasa activadora (signo + en la Fig. 6-4, derecha) y por tanto promueve la formación
de más dímeros activos de Cdk.
Lo anterior explica cómo se activan las Cdk pero no cómo se inactivan. La
inactivación ocurre por degradación de la ciclina correspondiente. La misma activación de la
Cdk inicia, con cierto retardo, la destrucción de su propia ciclina. Esto ocurre porque las
moléculas de ciclina se ligan covalentemente a una proteína pequeña llamada ubiquitina que
es como una etiqueta que marca las proteínas destinadas a ser degradadas. Las ciclinas
ubitiquinadas son dirigidas a partículas especializadas en la destrucción de proteínas llamadas
proteosomas, que poseen sitios de reconocimiento para la ubiquitina. Una vez desaparecidas
las ciclinas, la Cdk correspondiente se inactiva hasta que se repita el proceso de activación en
el siguiente ciclo.
Como se dijo, existen ciclinas y sus correspondientes kinasas para cada parte del ciclo.
Las ciclinas de G1 se unen a su Cdk y contribuyen a la formación y activación de las ciclinas
y Cdk de la fase S, que ocurre hacia el final de la fase G1. Por su parte, las ciclinas de S y sus
Cdk preparan el camino para la formación y activación de ciclinas que, en la fase G2, habrán
de iniciar la mitosis. Estas últimas fueron las primeras en descubrirse y se denominaron en
conjunto Factor promotor de la mitosis (MPF, Mitosis Promoting Factor).
En la Fig. 6-5 se indican las ciclinas que intervienen en cada fase del ciclo celular y
sus reguladores.
Fig. 6-5: Ciclinas que controlan las diferentes fases del ciclo celular y algunas moléculas
reguladoras.
Puntos de control
Los organismos unicelulares, tanto procariotas como eucariotas, tienden a reproducirse tan
rápidamente como les sea posible. En los organismos multicelulares, cuyas células forman
tejidos y órganos, la proliferación de cada célula debe ser cuidadosamente controlada para
asegurar el armónico funcionamiento de todas las partes.
La capacidad de división de las células está en parte limitada de manera intrínseca,
dependiente de la especie. Por ejemplo, un zigoto de ratón tiene un tamaño similar al de un
zigoto humano. No obstante, los respectivos adultos tienen un tamaño muy diferente, y esta
diferencia se debe en gran parte al mayor número de células en el humano. Esto significa
que deben existir más ciclos celulares para originar un humano que un ratón a partir de sus
respectivos zigotos. En efecto, en condiciones óptimas de cultivo, las células obtenidas de
embriones de ratón se dividen 30 veces, mientras que el tejido embrionario humano puede
sobrellevar 80 divisiones. La cantidad de divisiones posibles es función de la edad; cuanto
más edad tiene un individuo, menor número de divisiones pueden realizar las células
obtenidas de él (senescencia o envejecimiento celular).
La división de las células normales está sujeta a un control doble (Fig. 6-6). Por una
parte, puede ser inhibida activamente, ya sea por el contacto con otras células o por factores
solubles que actúan sobre receptores de membrana y bloquean, mediante efectores
intracelulares, la transcripción de genes cuyos productos participan en el ciclo. Por otra parte,
en general la división de células
normales in situ depende de señales
originadas en otras células, en
general péptidos denominados
genéricamente factores de
crecimiento. Las células tienen
receptores de membrana para uno o
más de dichos factores. La unión de
los factores de crecimiento a sus
receptores inicia una cascada de
señales intracelulares que resulta en
la remoción de uno o más factores
limitantes de la división celular, que
actúan normalmente como frenos a
la replicación descontrolada.
Uno de estos frenos es la
proteína codificada por el gen Rb,
que es defectuoso en los pacientes
de retinoblastoma. La proteína se
encuentra en alta concentración en
el núcleo de las células normales, y
Fig. 6-6: Doble control estimulante e inhibidor de la tiene la propiedad de ligar e
división celular. inactivar reversiblemente otras
proteínas que promueven la
transcripción de genes cuyos productos son necesarios para la división celular. La presencia
de factores de crecimiento resulta en la activación de Cdk de G1, que fosforilan a la proteína
RB. Esta fosforilación causa un cambio conformacional por el cual la proteína RB pierde
afinidad por las proteínas promotoras de la transcripción, las cuales quedan entonces libres
para estimular la transcripción de sus respectivos genes. Esta secuencia de fenómenos
determina el paso de la fase G1 temprana a la fase G1 tardía (Fig. 6-7).
Fig. 6-7: Izquierda, kinasas que fosforilan la proteína RB. Derecha, Punto R que determina la
transición entre G1 temprana y G1 tardía. Se debe a la fosforilación dependiente de ciclina de
la proteína RB, con liberación de factores de transcripción previamente inactivos.
Los factores de crecimiento, así como ciertas hormonas y sus receptores celulares, no
sólo son necesarias para la división celular, sino incluso para la misma supervivencia de las
células normales existentes. En ausencia de estímulos continuos, las células normales sufren
apoptosis.
Fig. 6-8: Esquema general del control del ciclo celular en sus diferentes fases.
De www.efn.uncor.edu/dep/biologia/intrbiol/ciclo.htm
En la Fig. 6-8 se presenta un esquema general de las ciclinas, Cdk y otros factores que
participan en la regulación en las diversas fases del ciclo. Las señales que promueven el inicio
del ciclo aumentan la síntesis de la ciclina D, que se acopla a las Cdk 4 ó 6, ya presentes en la
célula. Este acoplamiento es normalmente inhibido por la proteína p27, cuya síntesis es
promovida por influencia de células vecinas. También puede ser inhibido por la proteína p15,
estimulada por el factor inhibidor del crecimiento β-TGF (Transforming Growth Factor).
Como vimos, la transición R de G1 temprana a G1 tardía está frenada por la proteína RB. El
dímero ciclina D-Cdk 4/6 fosforila la proteína RB, con lo cual ésta libera factores de
transcripción que permiten la expresión de la ciclina E. La ciclina E se acopla a la Cdk2, y el
complejo promueve la transcripción de proteínas necesarias para la síntesis de ADN, lo cual
permite la transición a la fase S.
Durante la fase S, los mismos factores de transcripción liberados por la proteína RB
aumentan la síntesis de ciclina A. La ciclina A se acopla a la Cdk 1, y el complejo aumenta la
transcripción de la ciclina B, que a su vez forma dímeros con la misma Cdk1. Este último
complejo posibilita, en G2, el progreso hacia la mitosis.
Un factor importante en determinar la factibilidad de continuar el ciclo celular es la

integridad del ADN. El daño del ADN es sensado (por mecanismos no bien aclarados) por
una proteína llamada p53. La p53 está presente en el núcleo y se activa cuando hay lesiones
del ADN. La p53 activada se une a la región reguladora del gen de otra proteína, llamada p21,
y facilita su transcripción. La p21, a su vez, es un inhibidor de los complejos Cdk-ciclina que
inician la fase S. Por tanto, la activación de p53 detiene el ciclo entre G1 y S.
Otro factor limitante en células normales es el contacto entre una célula y otra. En
presencia de factores de crecimiento y nutrientes, las células en cultivo tienden a crecer y
multiplicarse hasta que establecen contacto unas con otras. La división se detiene cuando las
células alcanzan confluencia.
Como veremos, en las células cancerosas uno o más de estos sistemas de control son
defectuosos. Las células cancerosas pueden sobrellevar un número ilimitado de divisiones.
En muchos casos no dependen de factores de crecimiento para sobrevivir y multiplicarse. En
el caso específico del retinoblastoma, las células afectadas tienen mutadas ambas copias de
un gen cuyo producto reprime la división celular. Además, en aproximadamente la mitad de
las neoplasias humanas hay mutaciones de p53. Finalmente, las células cancerosas pueden no
establecer contactos normales con otras células, lo cual elimina un freno a su división
incontrolada.
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Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
7. Oncogenes, genes oncosupresores y epigenética

En organismos multicelulares, la división es máxima durante el desarrollo y crecimiento. Con

la senectud, el comportamiento mitótico varía según la especie. Los roedores, por ejemplo,
continúan creciendo durante toda su vida. Por el contrario, en el ser humano el crecimiento se
detiene en la tercera década de la vida. En el adulto humano joven la división celular se
realiza sólo con la tasa necesaria para mantener la integridad estructural y funcional de
órganos y tejidos. Posteriormente, y de manera gradual, la capacidad replicativa de las células
decrece, y esto se asocia con el envejecimiento normal.
En todas las etapas de la vida, la multiplicación celular es un proceso sujeto a
múltiples controles redundantes que determinan su tiempo y su localización. Entre estos
controles están incluidos mediadores químicos que estimulan o inhiben la división celular.
Son excitadores relativamente inespecíficos la hormona del crecimiento (somatotropina), la
insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina (Insulin-like Growth Factors o
IGFs). Estos últimos, llamados antes somatomedinas, son mediadores de muchos de los
efectos tróficos de la somatotropina. En general, estos factores estimulan el pasaje de células
en G1 a S, la fase de síntesis de
ADN (Fig. 7-1).
El receptor para la
somatotrofina es un monómero
que tras ligar la hormona se
dimeriza y activan kinasas que no
forman parte integral del receptor,
llamadas JAK (Janus Associated
Kinases). Las JAK se
autofosforilan y activan otras
kinasas como MAPK y STAT
(Signal Transduction and
Activators of Transcription). El
IGF 1 tiene un mecanismo de
acción similar al de la insulina,
mientras que la transducción
intracelular del IGF 2 se parece al
de la propia somatotropina.
Se han identificado varios
mediadores que estimulan
específicamente la división de
determinados tejidos, como el factor de crecimiento nervioso (NGF), el factor de crecimiento
derivado del endotelio (EDGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el
factor de crecimiento fibroblástico (FGF). La especificidad está determinada por la presencia,
en las células sensibles, de receptores de membrana para el factor de crecimiento en cuestión.
Estos factores (NGF, EDGF, PDGF y FGF) son capaces de reclutar células fuera de ciclo
(G0) hacia la fase G1 del ciclo celular.
El mecanismo de acción de todos estos factores de crecimiento estimulantes de la

mitosis (mitógenos) tiene algunos aspectos en común. La unión del factor a su receptor de
membrana estimula enzimas llamadas colectivamente tirosina kinasas, pues fosforilan a las
proteínas blancos en sus residuos de tirosina.
Por ejemplo, cuando la
insulina se une a su receptor, éste
se autofosforila. El receptor así
fosforilado adquiere capacidad
para fosforilar otras proteínas,
llamadas proteínas de anclaje; a
su vez, éstas pueden activar otras
kinasas, como la kinasa de
fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3K),
y las kinasas Ras y Raf. Estas
últimas activan a una proteína
kinasa activada por mitógenos
(MAPK, Mitogen Activated
Protein Kinase) que estimula la
proliferación celular (Fig. 7-2).
Un efector intracelular
importante de los efectos
mitógenos de los factores de
crecimiento específicos son las
proteínas llamadas Ras, que
pertenecen al grupo de las proteínas G. Las proteínas G son transmisores de señales cuya
función es activada cuando se unen a guanosina trifosfato (GTP) e inactivada cuando el GTP
es degradado a GDP. La Ras activada activa a su vez a otros efectores que promueven la
progresión de la célula en el ciclo celular. Normalmente, la función de la Ras es transitoria,
pues es inactivada por defosforilación de su GTP por una proteína de activación de GTPasa
(GAP). Asimismo, los efectores activados por Ras también se inactivan luego de ejercer su
acción (Fig. 7-3).
En células cancerosas, el delicado control de la proliferación puede perderse por mutaciones
que causen una o más de las siguientes alteraciones: 1) exceso de expresión del factor de
crecimiento; 2) mutación del receptor que lo mantenga activado incluso en ausencia del factor
de crecimiento; 3) falta de
inactivación de Ras o 4)
falta de inactivación del
efector activado por Ras.
En todos estos casos, el
estímulo para la
proliferación persiste en
el tiempo y lleva a una
división descontrolada.
En general, resultan
oncogénicas las pérdidas
de función de los dos
alelos de genes supresores
Fig. 7-3: Mecanismo general de de tumores o de los
acción de los factores de involucrados en la
crecimiento. reparación del ADN, y el
mismo resultado es causado por mutaciones dominantes con ganancia de función en un solo
alelo de los protooncogenes. Estos son genes necesarios para el crecimiento y la proliferación
normales, pero su exceso de función promueve el desarrollo neoplásico. Así, con respecto a
la oncogénesis, los genes supresores de tumores y los genes de reparación del ADN funcionan
como los frenos, en tanto que los oncogenes son el acelerador.
Mutaciones en genes supresores de tumores
Los genes supresores de tumores o genes oncosupresores son aquéllos que codifican proteínas
que limitan el crecimiento y la división o promueven la diferenciación celular. Normalmente
existen dos copias funcionales (alelos) de los genes oncosupresores. De todos modos, un solo
alelo defectuoso no promueve por sí mismo la oncogénesis. Es necesario que ambos alelos
del gen oncosupresor hayan perdido su función. La primera mutación de un gen oncosupresor
suele ser un cambio de bases o una deleción. El alelo restante basta para sostener la función
supresora. No obstante, si este alelo deja de funcionar, ya sea por una segunda mutación, por
pérdida de un cromosoma durante la mitosis (falta de disyunción) u otro mecanismo, la línea
celular se torna propensa a la transformación maligna. En este caso se pierde la
heterocigosidad. En aprox. 50 % de los heterocigotas para un gen oncosupresor que padecen
determinado tumor se puede demostrar la pérdida de un alelo, y el que permanece está
mutado.
Las mutaciones inactivantes de un gen supresor de tumores pueden ocurrir en células
somáticas o en células germinales. Las mutaciones de células somáticas son más frecuentes,
y predisponen al desarrollo de tumores solamente en la descendencia de las células mutadas.
Por el contrario, las mutaciones en células germinales hacen que en un nuevo individuo
surgido del correspondiente gameto, todas las células llevan la mutación. La probabilidad de
que una o más de ellas pierda el alelo remanente es relativamente alta, por lo cual estos
individuos están congénitamente predispuestas al desarrollo de tumores, a veces multifocales
(tumores múltiples en diferentes tejidos).
A continuación se proporcionan ejemplos selectos de genes oncosupresores.
Proteína RB (Gen RB1)

El primer ejemplo de gen supresor de tumores que se identificó es el de la proteína RB
(RBP), que está mutado en pacientes con retinoblastoma. El locus génico de la RBP (RB1) se
encuentra en el cromosoma 13q14.2. Su producto es una proteína de 928 aminoácidos (100
kDa) que tiene un efecto inhibidor sobre un grupo de factores de transcripción llamado E2F,
necesarios para inducir la expresión de ciclinas y kinasas para la transición G1 Æ S. Además
ejerce un efecto restrictivo sobre el paso de G0 a G1.
El 40 % de las mutaciones pertenece a la línea germinal, y el resto en líneas celulares
somáticas, en particular los retinoblastos (precursores de las células de la retina). Las
mutaciones presentes en la línea germinal, por su parte, pueden estar presentes en el genoma
de los padres (10 a 15 % de casos), o bien ser producto de una mutación nueva. La mutación
se transmite como si fuera un rasgo autosómico dominante, aunque con penetrancia
incompleta, ya que aprox. 10 % de los portadores no desarrollan tumores.
Para que surja el tumor en las personas con un alelo mutado, es necesario que se
produzca una mutación en el alelo Rb normal. Esto ocurre en una de cada millón de células
retinianas en desarrollo, generalmente por un error de disyunción o por recombinación
mitótica, que resulta en la ausencia del alelo normal.
Proteína p53
El papel de p53 como controlador del ciclo celular y disparador de la apoptosis se vio antes
(Capítulo 06). La p53 es un ejemplo clásico de un gen supresor de tumores, y se encuentra
mutada en aprox. 50 % de los tumores humanos. Es codificada por un gen de 20 kilobases en
el cromosoma 17p13, y que da lugar a un mARN maduro con 2,8 kilobases (11 exones). Las
mutaciones pueden ser cambios de bases carentes de sentido, inserciones y deleciones.
El noqueo de p53 en ratones resulta en la aparición frecuente de diversos tumores. En
el ser humano, la inactivación de p53 en una línea celular somática predispone al desarrollo
de tumores en dicha línea. Cuando ocurre en células germinales, produce el síndrome de Li-
Fraumeni, en el cual surgen tumores de mama (25 %), sarcomas de tejidos blandos (12 %) y
hueso (6 %), tumores cerebrales (12 %), leucemia (6 %) y con menor frecuencia otros tipos.
Fosfatasa PTEN
Ya que muchas de las proteínas que intervienen en la mitosis se activan por fosforilación, es
lógico pensar que alguna enzima desfosforilante (fosfatasa) posea un efecto antitumoral. Tal
es el caso de la fosfatasa PTEN, capaz de desfosforilar al trifosfato de fosfatidilinositol y
también proteínas fosforiladas en residuos de treonina, tirosina y serina.
El gen se localiza en 10q23.31. En las células en las que PTEN es anormal o está
ausente se encuentran niveles altos de trifosfato de fosfatidilinositol, que actúa sobre una
kinasa que activa a la proteína kinasa B, que es un inhibidor de la apoptosis. La falta de
función de PTEN, que es frecuente en tumores humanos, reduce la apoptosis y probablemente
facilite la progresión del ciclo celular en células anormales.
Kinasa ATM
La ataxia-telangiectasia es una enfermedad autosómica recesiva en la que existe
hipersensibilidad a la radiación ionizante, degeneración progresiva del sistema nervioso,
disfunción del sistema inmune y propensión al desarrollo de tumores. El gen ATM (Ataxia-
Telagiectasia Mutated) se localiza en el cromosoma 11q22-23 y consta de 66 exones que
abarcan más de 160 kbases. Su producto es una proteína de elevada masa molecular (350
kDa) que tiene actividad de kinasa y pertenece a la familia de fosfoinositósido-3-kinasa. Este
producto tiene un papel importante en el complejo que interviene en el reconocimiento de
lesiones de las dos hebras de ADN y puede detener el avance del ciclo celular en G1, S ó G2.
La mayoría de los pacientes con ataxia-telangiectasia hereda dos mutaciones diferentes
en cada alelo. Generalmente el producto del gen mutado es una proteína trunca muy inestable,
aunque existen mutaciones con otros resultados.
APC
En la poliposis adenomatosa familiar se desarrollan en el colon cientos o miles de adenomas,
que son lesiones precancerosas. El gen mutado, llamado APC (Adenomatous Poliposis Coli)
se localiza en el cromosoma 5q21. Consta de 8535 pares de bases con 21 exones que
codifican una proteína de 2 843 ó 2 861 aminoácidos. En la forma familiar descrita, la
mutación ocurre en la línea germinal de los progenitores. No obstante, en la mayoría de los
carcinomas de colon esporádicos (no familiares) hay mutación somática temprana del gen
APC.
La proteína APC forma parte de un complejo con otra proteína de adaptación llamada
axina y la glicógeno sintasa kinasa 3 β (GSK). Este complejo se encarga de degradar la
proteína del citosqueleto β-catenina por fosforilación seguida de ubiquitinación y
degradación en los proteosomas. Si la β-catenina no es degradada, tiende a acumularse en el
citosol, ingresa al núcleo y promueve la transcripción de varios genes promotores de tumores,
como la ciclina D1, c-Myc y una metaloproteinasa (MMP-7). La APC se encuentra también
en el núcleo, donde promueve la salida de β-catenina hacia el citosol, lo cual contribuye a su
efecto oncosupresor. La APC puede favorecer la apoptosis de células epiteliales del colon
manera directa, o indirectamente por debilitamiento de los contactos intercelulares.
BRCA1 y BRCA2
Cerca de 5 % de los cánceres de
mama aparecen en miembros de
una misma familia. En casi la
mitad de estos casos, se halló
mutado un gen llamado BRCA1
(BReast CAncer-susceptibility 1)
que se localiza en el cromosoma
17q21. La susceptibilidad al
cáncer de mama por esta
mutación se hereda como un
rasgo autosómico dominante con
penetrancia incompleta. El gen se
extiende por más de 100 kB y
tiene 22 exones; codifica una
proteína de 1863 aminoácidos. Un
segundo gen, BRCA2, se
localizó en el cromosoma Fig. 7-4: Papel de las BRCA en la reparación del ADN.
13q12.3. Posee 27 exones y Según Yoshida y Miki, Cancer Sci 95:866-871, 2004.
abarca 80 kB, codificando una
proteína de 3418 aminoácidos. Las portadoras de mutaciones tienen mayor riesgo no sólo de
cáncer de mama, sino también de ovario y páncreas. En varones, también aumentan el riesgo
de cáncer de mama y de próstata.
La proteína BRCA1 se liga a la kinasa ATM (ver arriba) y es fosforilada por ésta en
respuesta al daño del ADN. Activa la reparación del ADN por recombinación homóloga, en
parte de manera directa y asimismo en colaboración con BRCA2, a la cual activa (Fig. 06-2).
Los BRCA participan también en otras funciones relevantes para su acción
oncosupresora, como el mantenimiento de la integridad genómica, la regulación del ciclo
celular (BRCA1 junto con ATM activan puntos de control en S y G2/M) , y posiblemente
también promueven la apoptosis. Dada la diversidad de las funciones de las proteínas BRCA,
es intrigante que sus mutaciones produzcan un aumento del riesgo de cáncer relativamente
específico de sitio (con
excepción del cáncer de
páncreas, todos los tejidos
predispuestos están bajo la
influencia de hormonas
sexuales). Es posible que la
mama, el ovario y la próstata
estén particularmente
predispuestos a mutaciones
adicionales en personas con una
mutación en uno de los BRCA.
Proteína de von Hippel-Lindau

El síndrome de von Hippel-
Lindau (VHL) se caracteriza por
Fig. 7-5: Regulación del HIF-1 por la proteína VHL presentar hemangioblastomas,
y otros factores.
carcinomas de células renales, carcinomas de los islotes pancreáticos, feocromocitomas y

otros tumores. El gen VHL se localiza en 3p25. Su producto es una proteína de 213
aminoácidos (pVHL) fundamental para la inactivación del factor inducible por hipoxia-1 ó
HIF-1 (Hypoxia Inducible Factor-1). El HIF-1 posee variados efectos que, en general,
promueven la supervivencia y proliferación celular, la adaptación metabólica a la hipoxia, y la
angiogénesis. El HIF-1 es un dímero cuya subunidad β se expresa constitutivamente. La
transcripción de la subunidad α es activada por factores de crecimiento (Fig. 7-5).
Su degradación depende de la presión de oxígeno: cuando ésta es normal, el α HIF-1
es hidroxilado en residuos de prolina. La pVHL forma un complejo con el HIF-1 hidroxilado.
La pVHL actúa como componente de reconocimiento para la ubiquitinación del HIF-1 y su
posterior degradación en proteosomas. En la hipoxia, el HIF-1 aumenta porque al no ser
hidroxilado no se une a la pVHL y no es degradado. Por su parte, las mutaciones del gen VHL
llevan a una expresión no controlada del HIF-1 en ausencia de hipoxia, que se asocia con
diversos tumores. Por tanto, el gen VHL funciona como un oncosupresor.
Oncogenes celulares
El primer oncogén hallado pertenece a un virus que causa sarcomas en pollos (virus del
sarcoma de Rous, en honor de Peyton Rous, quien lo descubrió en 1911). Ahora se sabe que
se trata de un retrovirus, con una transcriptasa inversa que sintetiza ADN a partir del ARN
viral. El ADN producido es luego insertado en el genoma de la célula huésped. El virus porta
un gen, llamado v-src (la “v” indica su origen viral), que es el único responsable de la
transformación maligna en aves.
En humanos, existen relativamente pocos virus identificados que causen transformación
maligna; por ejemplo, el virus de Epstein-Barr, causante del linfoma de Burkitt; los virus de
la hepatitis B y C, carcinogénicos para el hígado, y ciertas cepas del virus del papiloma
humano (HPV) que causan cáncer de cérvix y ano. EL HPV es un virus de ADN que posee
una proteína (E5) capaz de formar en la membrana celular complejos estables con el receptor
del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), lo cual aumenta el número de estos
receptores y promueve la división celular anormal.
Décadas más tarde del descubrimiento de Rous, se identificó en pollos y otros animales un
gen celular normal muy semejante a v-src, que se llamó c-src (“c” por “celular”). El producto
del gen c-src es una tirosina kinasa, cuya forma normal es un protooncogén, que participa en
el desarrollo normal, relacionado con la progresión en el ciclo celular, la división celular, y la
diferenciación. Un protooncogén puede transformarse en un gen promotor de tumores u
oncogén por tres mecanismos generales:
1) Una mutación por la cual el protooncogén se exprese en forma constitutivamente
activa (resistente a los mecanismos inhibitorios normales).
2) Una duplicación del gen (amplificación) que lleve a una mayor expresión, excesiva,
del protooncogén.
3) Una translocación cromosómica que sitúe al protooncogén bajo el control de un gen
regulador que induce su expresión excesiva.
Se describen a continuación algunos ejemplos de oncogenes debidos a alteraciones en
receptores de membrana, moléculas de señalización intracelular y factores de transcripción.
Receptores de factores de crecimiento

Muchos de estos receptores poseen actividad de tirosina kinasa, la cual se activa cuando el
factor de crecimiento correspondiente se liga al receptor. Diversas mutaciones hacen que la
actividad de tirosina kinasa se manifieste en ausencia de unión al factor de crecimiento. Por
ejemplo, una mutación que cambia valina por glutamina en el receptor para factor de
crecimiento Her2 hace que éste se dimerice espontáneamente; estos dímeros constituyen la
oncoproteína Neu. Una deleción en el gen del receptor para el factor de crecimiento
epidérmico (EGF) hace que éste pierda la mayor parte de su dominio extracelular y se
dimerice espontáneamente como la oncoproteína ErbB.
El gen Her2 mencionado antes también puede sufrir expresión excesiva de su
producto normal, y este trastorno se ha identificado en numerosos cánceres de mama. Otro
ejemplo es el oncogén trk, identificado en un carcinoma de colon. El correspondiente
protooncogén es un receptor de tirosina kinasa llamado TrK, que normalmente está en la
membrana. Por una translocación, el producto génico anormal es un híbrido de la tirosina
kinasa con la proteína contráctil tropomiosina, que facilita la dimerización del receptor en el
citosol y por tanto estimula su actividad enzimática.
Proteínas señalizadoras intracelulares

El producto del protooncogen Ras posee actividad de GTPasa y tiene un papel fundamental en
la transducción intracelular de señales mediadas por receptores de membrana. Los receptores
activados inducen el paso de Ras de su forma inactiva a su forma activa, la cual estimula en el
núcleo a la MAPK (ver arriba), la cual a su vez fosforila factores que activan la transcripción
de productos importantes en el ciclo y la división celular. En el oncogén ras, la sustitución de
la glicina en posición 12 por otro aminoácido hace que la proteína resultante pierda su
actividad de GTPasa, con lo cual no se autoinactiva apropiadamente. Se han hallado
mutaciones de Ras en muchos tumores, como por ejemplo de mama, colon, vejiga, pulmón y
piel. Existen otras mutaciones que afectan componentes de la misma vía efectora intracelular.
El equivalente celular del virus del sarcoma de Rous, c-src, es también una kinasa,
cuya función es inactivada por fosforilación en una tirosina próxima a su extremo carboxi-
terminal. Cuando falta este residuo de tirosina, o está reemplazado por otro aminoácido, la c-
src mutada se expresa constitutivamente.
Un ejemplo de activación debida a translocación es la presencia del cromosoma
Filadelfia, presente en algunas leucemias. En este caso hay una translocación recíproca entre
los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, con puntos de ruptura en 9q34 y 22q11. El
cromosoma Filadelfia (22q-) está formado por el brazo corto, el centrómero y el tercio
proximal del brazo largo el cromosoma 22, unido al pequeño segmento distal del brazo largo
del cromosoma 9. Esto hace que se fusionen los genes BCR (cromosoma 22) y ABL
(cromosoma 9). La proteína anormal resultante, de 210 kDa en la leucemia mieloide crónica y
de 190 kDa en las leucemias agudas, codifica una proteína de fusión con alta actividad de
tirosina-kinasa, capaz de fosforilar otras proteínas mediadoras de la transcripción incluso en
ausencia de factores de crecimiento.
Factores de transcripción
Los factores de transcripción son el eslabón final de toda la serie de acontecimientos entre la
unión de un factor de crecimiento a su receptor y la modificación de la transcripción de genes
específicos de ADN involucrados en la división celular. Se han identificado diversos
oncogenes que son el producto de expresión excesiva de factores de transcripción. Por
ejemplo, los protooncogenes c-jun y c-fos son factores de transcripción, ambos capaces de
activar genes que promueven el crecimiento y la división celular y de reprimir genes cuyos
productos inhiben dichos procesos. Además, c-fos y c-jun pueden asociarse en un
heterodímero llamado AP1, que es también un importante factor de transcripción. Otro
importante protooncogén de este tipo es c-myc, que junto con c-fos aumentan la transcripción
de proteínas que favorecen la progresión de la fase G1 y la transición G1 Æ S. Las proteínas
de c-fos y c-myc son intrínsecamente inestables, lo cual limita la duración de su acción . Los
protooncogenes c-fos y c-myc se transforman en oncogenes cuando sufren mutaciones que
los tornan más estables y por tanto prolongan su acción. El gen c-myc también puede
transformarse por translocación, tal como ocurre en el linfoma de Burkitt. En esta
enfermedad, que transforma linfocitos B productores de anticuerpos (inmunoglobulinas), c-
myc está translocado al sitio próximo al que codifica las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas, de modo que c-myc queda bajo la influencia activadora del promotor de la
síntesis de cadenas pesadas.
Herencia epigenética
La herencia epigenética comprende toda la información diferente de la propia secuencia de

ADN que puede heredarse de los progenitores, ya sea de padres a hijos o en la división
celular. Por definición, la epigenética abarca el estudio de toda la información hereditaria que
no involucra cambios en el genoma mismo.
Existen tres tipos de herencia epigenética, que están relacionados entre sí:
1) Metilación del ADN
2) Modificación de las histonas
3) Impromptas génicas
Metilación del ADN. Consiste en la metilación, principalmente de residuos de citosina

que son seguidos de guanina (llamados dinucleótidos CpG, donde “p” hace referencia al
grupo fosfato que los une). Un grupo de enzimas, llamadas ADN metiltransferasas, forman
parte de complejos que insertan covalentemente un metilo en posición 5 de la citosina. El
donante del metilo es la 5-adenosilmetionina. Cuando la metilación del ADN tiene lugar en
las secuencias promotoras de los genes, el resultado es el silenciamiento o falta de expresión
del gen en cuestión.
Modificación de las histonas. La adición de diversos residuos químicos a las histonas,
que constituyen una parte integral de la cromatina, se considera importante en la regulación de
la transcripción del ADN a ARN. Muchas de tales modificaciones se mantienen durante la
división celular, por mecanismos no bien comprendidos, y por tanto se heredan. Los grupos
que pueden ligarse covalentemente a las histonas son acetilos, metilos y fosfatos. La
acetilación de las histonas promueve la expresión del ADN asociado, en tanto que la
metilación tiene el efecto opuesto. Las proteínas que median estas modificaciones químicas se
encuentran asociadas a los mismos complejos responsables de la metilación del ADN.
Imprompta génica. Es el silenciamiento, relativo o total, de ciertos genes con dependencia
de su origen paterno o materno. Por ejemplo, para el gen del IGF2 el alelo activo es el
paterno, mientras que para el gen del receptor del IGF2 el alelo activo es el materno. Se
conocen algunas enfermedades causadas por la pérdida selectiva del alelo paterno o del alelo
materno de un gen determinado. El origen de la imprompta no es bien conocido, pero es
mantenido, al menos en parte, por metilación de las regiones promotoras de los genes
silenciados.
La imprompta génica normal es fundamental para el normal desarrollo embrionario de un
zigoto de mamífero, ya que se requiere la contribución equilibrada de un juego de
cromosomas paterno y otro materno. Si el cigoto tiene dos juegos de cromosomas paternos
(zigoto androgenético), el embrión no se desarrolla, y, si llega a implantarse, el tejido
extraembrionario da lugar a una mola hidatiforme. Por otra parte, un zigoto ginogenético, con
dos juegos de cromosomas maternos, no hay desarrollo placentario y el tejido embrionario
muere tempranamente u origina un teratoma (tumor).
Se han identificado hasta la fecha más de 70 genes sujetos a imprompta, y la lista crece.
Normalmente, una vez establecida, la imprompta génica se conserva en las líneas de células
somáticas. En los precursores más primitivos de las células germinales la imprompta es
borrada, pero es restablecida en los gametos (óvulo y espermatozoide) y está presente en el

zigoto, aunque es reprogramada durante el desarrollo embrionario.
Figura 7-6: Regulación epigenética de la transcripción de ADN.

Según W.W. Gibbs, Sci Am Dec 2003, p. 106-113. Figura de la p. 112
La herencia epigenética se considera actualmente un segundo código heredable,

considerablemente más complejo que el del ADN, mediante el cual se regula la expresión
génica (Fig. 7-6). No es sorprendente –y de hecho, fue predicho hace casi 30 años – que
diversas alteraciones epigenéticas puedan contribuir al desarrollo de tumores.
Cambios en la metilación del ADN
La primera modificación epigenética identificada en tumores fue una hipometilación en

ciertos genes de todos los tumores estudiados, benignos y malignos. Presumiblemente esta
hipometilación contribuye a la transformación de ciertos protooncogenes en oncogenes. Tal es
el caso del gen de la ciclina D2, de genes llamados CT que se expresan normalmente en el
testículo y de manera anormal en diversos tumores.
Por ejemplo, se ha detectado la falta de metilación de ciertas regiones en tumores del
colon, páncreas, estómago, hígado, pulmón, riñón, cérvix y endometrio. Además de causar
sobreexpresión génica, la hipometilación puede favorecer la inestabilidad genómica,
especialmente de regiones próximas a los centrómeros, y resultar en pérdida de
heterocigocidad. Esto se ha observado para el tumor de Wilms, donde esta pérdida de
hetrocigosidad se relaciona con el grado de anaplasia del tumor. En casos de cáncer de colon
y recto, la hipometilación de retrotransposones puede facilitar las translocaciones
cromosómicas.
Ciertos tóxicos, como el cadmio y el arsénico, inhiben la actividad de la ADN
metilasa. Además, en roedores las dietas deficientes en metionina (precursor del donante de
grupos metilo, adenosilmetionina) produce carcinoma hepático. En humanos hay evidencia
epidemiológica sugestiva. El riesgo de cáncer de colon y recto es menor en personas con alto
contenido de metionina en la dieta. Por el contrario, heredar una variante menos activa de una
enzima implicada en la síntesis de adenosilmetionina aumenta el riesgo de cáncer.
Por otra parte, en diversos tumores se ha documentado la hipermetilación de ciertos
genes, en general oncosupresores. El primer gen de esta clase que se encontró silenciado por
hipermetilación fue el del retinoblastoma (RB, ver arriba), en su región promotora. Esto
reduce en más de 90 % la expresión del RB. Posteriormente, esta alteración epigenética se
detectó en otros genes oncosupresores, como el p16 en diversos tumores, el MHL1 en cáncer
de colon y recto, y el VHL en cáncer de riñón.
Con respecto a la expresión génica, la hipermetilación tiene básicamente el mismo
efecto que una deleción o una mutación sin sentido (Fig. 7-7). En los cánceres familiares, en
general el primer acontecimiento que suprime uno de los alelos de un gen oncosupresor es una
mutación, pero el segundo puede
ser hipermetilación. Por otra
parte, en cánceres esporádicos
(no familiares), el gen puede ser
inactivado por hipermetilación de
ambos alelos. El número de
genes inactivados por metilación
en determinado tumor puede
incluso ser mayor que el de los
inactivados por mutaciones.
Fig. 7-7: Mutación versus metilación en el cáncer
esporádico y hereditario (familiar). Cambios en las histonas
Según Herman y Baylin, N Eng J Med 349:2042-
2054, 2003. Algunos residuos amino de las
histonas que forman los
nucleosomas deben mantenerse acetilados para que los genes próximos sean transcriptos. Su
desacetilación se asocia con enzimas específicas y con regiones hipermetiladas en el ADN
vecino. Estas regiones hipermetiladas se ligan a proteínas específicas de unión a metilcitosina,
capaces de reprimir la transcripción y también de reclutar acetilasas. De este modo, ambas
modificaciones (desacetilación de histonas y metilación del ADN) pueden ser producidas por
un mismo complejo macromolecular que incluye ADN-metiltransferasas, histona
desacetilasas, y proteínas de unión a metilcitosina (Fig. 7-8).
Cambios en la imprompta génica
Existe cierta evidencia indicativa de que los cambios en la imprompta génica puede contribuir
al desarrollo de ciertos tumores. Concretamente, la pérdida de la imprompta del IGF2 se ha
relacionado con una forma hereditaria del tumor de Wilms (síndrome de Beckwith-
Wiedemann).
Fig. 7-8: Asociación sinérgica de desacetilasas

de histonas (HDAC), metiltransferasas de
histonas (HMT), ADN-metiltransferasas
(DHMT), proteínas de unión a metilcitosina
(MDB), proteínas de reconocimiento de
metilcitosina (HP1) en el silenciamiento de
genes propios de la hetero-cromatina y, en
tumores, de genes oncosupresores.
De Feinberg y Ticko, Nature Rev Cancer 4:1-11,
2004.
En resumen, en diversos tumores hay hipometilación e hipermetilación (y los cambios

asociados en las histonas), e incluso pueden ocurrir ambos fenómenos en diferentes genes de
un mismo tumor. Lo que caracteriza a la modificación epigenética tumoral es que en general
existe hipometilación y aumento de la expresión de oncogenes, e hipermetilación y
silenciamiento de genes oncosupresores. No sería entonces el grado de metilación, sino
cuáles genes están metilados y cuáles no lo están, lo que determinaría la alteración epigenética
tumoral en comparación con la situación de células normales.
Fig. 7-9: El PCNA se asocia con la ADN polimerasa y también participa en el

mantenimiento de las marcas epigenéticas durante el ciclo celular.
Herencia epigenética en el ciclo celular
En cada división de las células somáticas diferenciadas, es generalmente necesario que se

conserven las marcas epigenéticas que proporcionan la especificidad funcional a cada tipo
celular. Una proteína asociada a la ADN polimerasa, llamada PCNA (Proliferating Cell
Nuclear Antigen) tiene una función importante en mantener vinculadas la hebra guía y la
hebra retrasada, y en el acoplamiento de la prolongación de ambas hebras (Fig. 7-9 B). La
PCNA también interactúa con factores de ensamble y modificación de la cromatina, y tiene un
papel central en la mantención de las marcas epigenéticas, ya que recluta complejos
enzimáticos de mutilación del ADN y modificación de las histonas (Fig. 7-9 B).
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Instituto Balseiro
Radiobiología 2020
8. Muerte y senescencia celular

Dr. Fernando D. Saraví y Dr. Leonardo Salvarredi
Es un hecho conocido que muchas células del organismo mueren por causas naturales. La
muerte de ciertas células que deben renovarse continuamente es un fenómeno importante en la
fisiología normal, que ocurre por diferentes vías llamadas en conjunto muerte celular
programada (MCP).
Durante el desarrollo embrionario y fetal, la muerte de cierto número de células es
indispensable para el desarrollo normal. Por ejemplo, la MCP regula la cantidad de neuronas
del sistema nervioso central (que se producen en exceso), es responsable de la pérdida de la
cola de los renacuajos, y de la separación de los dígitos en el feto humano.
La MCP también es muy común en el adulto para células que están en continua
renovación, como las epiteliales y hemáticas. Se estima que, en el adulto, cada año muere una
masa de células comparable a su propia masa corporal.
La MCP es actualmente objeto de extraordinario interés no sólo por su papel
fisiológico, sino también debido a que se ha demostrado que las alteraciones de los programas
letales son un factor fundamental en la supervivencia y desarrollo de tumores. En efecto, una
característica biológica de muchas células neoplásicas es haber adquirido la capacidad de
evadir la MCP. Tal evasión no sólo permite que las células tumorales sobrevivan y se
multipliquen, sino que además proporciona la oportunidad para que se produzcan en ellas
nuevas mutaciones y otros cambios que aumenten su malignidad (progresión tumoral).
Clasificación
Se han propuesto diversas clasificaciones de la muerte celular. La más básica distingue entre
la muerte celular por necrosis y la MCP.
La muerte por necrosis ocurre cuando la célula es avasallada por agresiones que
sobrepasan sus mecanismos de adaptación. La muerte necrótica puede ser causada, por
ejemplo, por la isquemia, la anoxia, la radiación ionizante, el estrés térmico, los linfocitos
citotóxicos y algunos fármacos. En la célula deja de producirse ATP y se altera abruptamente
la permeabilidad de la membrana plasmática y de las membranas de diversas organelas.
Existen diversas variedades, pero en general la necrosis se acompaña de edema de las
organelas, condensación o disgregación del núcleo (picnosis) y coagulación de las proteínas
intracelulares. Característicamente, la necrosis celular induce una reacción inflamatoria en el
tejido u órgano.
Por el contrario, la MCP no produce reacción inflamatoria, y se considera una forma
activa y fisiológica de muerte celular, en la cual la célula responde a la agresión mediante la
puesta en marcha de uno o varios complejos programas de autodestrucción. Una característica
de la MCP es que, en sus etapas precoces, puede ser detenida por fármacos o sustancias
endógenas que inhiben una o más etapas del programa letal.
Actualmente se reconoce que existen varias formas diversas de MCP, que poseen
algunos mecanismos exclusivos y otros comunes. En la Fig. 8-1 se muestra una clasificación
posible de la muerte celular, pero debe recordarse que su naturaleza esquemática impide hacer
Dr. Fernando D. Saraví- Dr. Leonardo Salvarredi
justicia a la complejidad del problema. Su objetivo es simplemente proporcionar un marco de

referencia.
Fig. 8-1: Diversas modalidades de muerte celular.

Basado en Lockshin y Zakeri, In J Biochem Cell Biol. 36: 2405-2419, 2004.
Dado que la apoptosis fue la primer forma de MCP que se describió morfológica-
mente, y es la más estudiada y mejor comprendida, será tratada en primer lugar.
Apoptosis
La palabra apoptosis significa en griego “caída” , como la
de las hojas marchitas de los árboles en otoño. En biología
celular se denomina apoptosis a la principal forma de
muerte celular programada.
La apoptosis es un proceso regulado, ya que tanto
su defecto como su exceso puede tener serias
consecuencias. En general, se pone en marcha por uno de
dos mecanismos generales: extrínsecos, por señales
provenientes de otras células, o intrínsecos, generados
dentro de la propia célula que ha de sufrir apoptosis. Estos
últimos pueden ser iniciados, por ejemplo, por daño extenso
e irreparable del ADN. Los mecanismos extrínsecos, a su
vez, pueden originarse por 1) Señales de destrucción que
ponen en marcha una serie de procesos celulares de
autodestrucción (por ejemplo en el sistema inmune); 2)
Deprivación de factores tróficos que son necesarios para Fig. 8-2: Microfotografía
mantener vivas las células. Sea cual fuere el estímulo electrónica de una célula
que ha sufrido apoptosis.
De R.C. Duke y col., Sci Am,
Dec 1996, p. 80-87.
inicial, el programa apoptótico involucra una vía final común resultante en la activación de
cascadas enzimáticas que producen cambios morfológicos y funcionales en las células
afectadas.
El primer cambio estructural detectable en una célula que entra en apoptosis es una
condensación de la cromatina, que se redistribuye hacia la periferia del núcleo. El citoplasma
disminuye en volumen, aunque las organelas aparecen intactas. Posteriormente se produce
una fragmentación del núcleo, que forma vesículas rodeadas por membranas, y finalmente
el citoplasma sufre una transformación semejante (Fig. 8-2). La célula así disgregada, con sus
componentes “envasados” en vesículas membranosas, es fagocitada por macrófagos u otras
células vecinas intactas.
En la apoptosis los componentes intracelulares no se liberan al medio extracelular,
hecho que evita efectos nocivos directos o indirectos (debido a la reacción inflamatoria que
provocaría). Esta forma de muerte celular es, por tanto, inocua para las células circundantes.
Esto diferencia netamente la apoptosis de la muerte celular causada por agentes químicos,
físicos o infecciosos (necrosis) que resulta en la rotura de las membranas celulares y la
dispersión del contenido en el intersticio, la que regularmente se acompaña de una reacción
inflamatoria perjudicial para las células sobrevivientes.
Caspasas iniciadoras y efectoras

La apoptosis clásica es mediada por enzimas proteolíticas específicas denominadas
genéricamente caspasas porque atacan residuos de cisteína que se encuentran unidos a
residuos aspartato en la dirección carboxiterminal de la cadena peptídica (C por cisteína, asp
por aspartato y asa, sufijo que indica actividad enzimática). En el ser humano se han
identificado 11 caspasas, de las cuales las que participan en la apoptosis son de dos clases: las
iniciadoras (caspasas 2, 8, 9
y 10) y las efectoras o
ejecutoras (caspasas 3, 6 y
7).1 La división no es
absoluta, pues la caspasa 2
puede funcionar como
iniciadora y efectora.
Las caspasas están presentes
en la célula como precur-
sores inactivos (zimógenos
o proenzimas). Para que
ejerzan sus efectos las cas-
pasas deben ser activadas.
Fig. 8-3: Mecanismo general de la activación de caspasas.
Las pro-caspasas tienen
Según Salvensen y Abrams, Oncogene 23:2774-84, 2004 dominios necesarios para su
activación, llamados DED
(DEath-activation Domain) en las pro-caspasas 8 y 10, y CARD (CAspase Recruitment
Domain) en las pro-caspasas 2 y 9. Además de su capacidad de actuar sobre otros sustratos,
las caspasas tienen en general capacidad de autoactivarse (por ejemplo, la caspasa 3 desdobla
a la pro-caspasa 3 y así retroalimenta positivamente la vía apoptótica).
1
No todas las caspasas conocidas participan en la apoptosis. Por ejemplo, se sabe que las caspasas 1, 4
y 5 participan en reacciones inflamatorias e inmunes. Además, las caspasas que participan en la
apoptosis parecen intervenir normalmente en muchas funciones celulares. Véase S. Launay y col.,
Vital functions for letal caspases. Oncogene 24: 5137-5148, 2005.
Las caspasas iniciadoras son posiblemente necesarias para:

1. Detectar e integrar diferentes señales de origen extra o intracelular.
2. Amplificar señales de apoptosis mediante la activación de las caspasas ejecutoras.
3. Constituir un punto de regulación donde el programa apoptótico puede ser detenido
antes de tornarse irreversible.
La activación de las caspasas iniciadoras se realiza por formación de heterodímeros con

una subunidad pequeña y otra grande; dos de estos heterodímeros se asocian luego en un
tetrámero. La activación se produce a través de proteólisis selectiva o mediante activadores
alostéricos. Los dímeros, a su vez, actúan sobre las caspasas efectoras o ejecutoras y las
activan por proteólisis (Fig. 8-3). Sin embargo, la activación directa de las caspasas efectoras
por parte de las caspasas iniciadoras no siempre es suficiente para ejecutar la MCP. Se admite
que en la mayoría de los casos es necesaria además un paso amplificador que involucra la
permeabilización de la membrana externa de las mitocondrias (MOMP en inglés:
Mitochondrial Outer Membrane Permeabilization).
La activación de las caspasas requiere de la acción conjunta de varias moléculas que la
favorecen, y funcionan por tanto como factores proapoptóticos. Otras moléculas tienden a
inhibir dicha activación, por lo que actúan como factores antiapoptóticos. Antes de describir
estos factores se esbozarán las principales formas en que puede ponerse en marcha la
apoptosis.
Las vías de la apoptosis

Se reconoce una vía
extrínseca y otra intrínseca de
apoptosis, que involucran aconteci-
mientos iniciadores diferentes. La
vía extrínseca se inicia por la
activación de receptores de
membrana llamados “receptores de
la muerte” que pertenecen a una
familia de moléculas similares al
receptor para el factor de necrosis
tumoral (TNF). Cuando los
receptores para TNF (TNF-R) u
otros similares se unen a su ligando,
se asocian formando trímeros. Estos
trímeros reclutan y activan a las
caspasas iniciadoras 8 ó 10 mediante
moléculas adaptadoras llamadas
FADD y TRADD. El conjunto de Fig. 8-4: Vía extrínseca de la apoptosis.
receptores, moléculas adaptadoras
y caspasas iniciadoras se denomina complejo de señalamiento inductor de la muerte
(DISC, Death-Inducing Signalling Complex). La caspasa iniciadora activada, a su vez, activa
caspasas ejecutoras, como la 3, y además puede actuar sobre otras moléculas efectoras que
inducen la MOMP (Fig. 8-4).
La vía intrínseca puede ser activada por varias formas de estrés celular, aunque en
muchos casos se desconoce exactamente cómo (Fig. 8-5). Por ejemplo, la falta de estímulos
tróficos (hormonas o citokinas),

los fármacos citostáticos y la
radiación ionizante pueden
desencadenar la vía intrínseca de
apoptosis. Un iniciador
razonablemente caracterizado es la
proteína p53, descrita a propósito
de la regulación del ciclo celular
(Capítulo 5). Además de su papel
como “guardián del ciclo”, p53
puede iniciar apoptosis cuando el
daño al ADN es extenso o
irreparable. En este último caso,
p53 induce el ensamble
intracelular de un complejo
llamado pidosoma que incluye y
s. activa la caspasa 2, que es la principal caspasa iniciadora de esta vía. En la vía intrínseca la
MOMP es un eslabón imprescindible.
Papel de las mitocondrias en la muerte celular

La mitocondria es una de las principales organelas, y posee una ultraestructura característica,
ya que consta de una doble membrana: la membrana externa lisa, y una membrana interna con
pliegues muy característicos, también llamados crestas. Las mitocondrias tienen varias
funciones, de las cuales la más importante es la producción de ATP mediante la cadena
respiratoria (fosforilación oxidativa). La permeabilización de ambas membranas
mitocondriales, interna y externa, lleva a incapacidad de producir ATP y una serie de efectos
de las enzimas liberadas al citosol, que tienen un papel fundamental en muchas formas de
necrosis.
Sin embargo, en la apoptosis la MOMP es un fenómeno crucial. Cuando se produce
MOMP, se liberan proteínas presentes en el espacio entre las membranas, de las cuales la más
importante es el citocromo C, una hemoproteína que participa de la cadena respiratoria.
Además de citocromo C, la MOMP produce la liberación de otras moléculas que promueven
la apoptosis, como:
* Factor inductor de apoptosis (AIF, Apoptosis Inducing Factor).
* Endonucleasa G (capaz de degradar ADN).
* Smac/Diablo (Second Mitochondrial Activator of Caspases/ DIrect AIP Binding protein
with LOw pH), una proteína que bloquea factores inhibidores de la apoptosis (IAP).
* Omi/HtrA2, otra proteína con actividad de proteasa de serina que también bloquea los IAP.
Para entender cómo se produce la MOMP, es necesario introducir una familia de

proteínas denominada familia Bcl-2, según el nombre del primero de sus miembros que se
identificó (Bcl = B-cell leukemia). La familia Bcl tiene la peculiaridad de que entre sus
miembros hay algunos que favorecen la apoptosis y otros que la inhiben. Todos los miembros
antiapoptóticos, incluidos Bcl-2 y Bcl-xL (entre otros) se caracterizan por poseer 4 dominios
homólogos llamados BH1 a BH4. Los miembros proapoptóticos de la familia tienen menos
dominios homólogos: Bak y Bax poseen los dominios BH1 a BH3, mientras que otros como
Bid, Bim, Bad, Puma y Noxa tienen sólo el dominio BH3 y por eso se llaman “BH3-only
proteins”. Estas últimas participan en la MOMP causada tanto por la vía extrínseca como por
la vía intrínseca (Fig. 8-5).
Fig. 8-6: Permeabilización de la membrana externa de la mitocondria y apoptosis.
Del grupo que favorece la apoptosis, algunos miembros como Bak, Bax y Bid son
activadores directos de la MOMP. Otros, como Noxa y Puma, actúan como desrepresores
mediante la inhibición de miembros antiapoptóticos como el propio Bcl-2.
Bak y Bax están presentes en la membrana externa de la mitocondria, pero en forma
inactiva. En la vía extrínseca, la caspasa 8 activa a Bid por proteólisis, produciendo Bid
truncado (tBid), el cual a su vez se acopla a
Bak y Bax, constituyendo poros que
producen la MOMP (Fig. 8-6).
Normalmente este proceso es inhibido por
Bcl-2 y Bcl-xL, pero cuando se activa la
apoptosis estas moléculas pueden ser
bloqueadas por proteínas BH3 como Bad,
Noxa y Puma.
La acción inhibidora de la Bad y
otras proteínas BH3 puede ser suprimida
por diversos factores de crecimiento, que
causan su fosforilación. La Bad fosforilada
se separa de Bcl-2 y se liga a la proteína
Fig. 8-7: Interacciones activadoras e del citosol llamada 14-3-3 (una proteína
inhibidoras entre las proteínas Bcl según la ligadora de fosfoserina). En esas
hipótesis del “reóstato” modificada por
Boucher-Hayes L y col. J Clin Invest 115:
2640-2647, 2005.
condiciones, Bcl-2 y Bcl-xL inhiben la acción ionófora de Bax/Bak (impiden que aumente la
permeabilidad de la membrana a los iones) e impiden la salida del citocromo C. De este modo
se detiene el principal acontecimiento inicial de la cascada apoptótica intrínseca, es decir la
activación de la caspasa 9. En consecuencia, existen numerosas interacciones incluso dentro
de la familia Bcl que permiten controles redundantes y un equilibrio dinámico entre factores
pro- y antiapoptóticos (Fig. 8-7).
La caspasa 9 forma un complejo con APAF-1, citocromo C y desoxiadenosina-5-
trifosfato (dATP), denominado apoptosoma (Fig. 8-8). El complejo constituye una
plataforma molecular que activa y estabiliza a la caspasa 9, la cual entonces activa las
caspasas efectoras presentes en el citosol como zimógenos.
Fig. 8-8: (a), Estructura tetramérica de la caspasa 9. Los dominios activos están en rojo. (b)
Aspecto del apoptosoma con microscopía electrónica con moléculas de APAF-1 (flechas)
emparedando la caspasa 9 (punta de flecha). Según Acehan y col., Mol Cell 9: 423-432, 2002.
Sustratos de las caspasas efectoras (3, 6 y 7)
Aunque su acción es relativamente selectiva, las caspasas efectoras producen la proteólisis de

numerosos sustratos. Además de catalizar su propia activación, la caspasa 3 es capaz de
activar a la caspasa 9, acción que proporciona un circuito de retroalimentación positiva para
el programa apoptótico, y a la caspasa 6, lo cual amplifica la señal apoptótica. Las caspasas
efectoras también degradan proteínas involucradas en la reparación del ADN, como la poli-
ADP ribosa polimerasa (PARP), la fosfokinasa de ADN y la proteína U1-70kD.
La pérdida de capacidad de reparación del ADN puede bastar para producir la muerte
celular. No obstante, la caspasa 3 también activa a una desoxirribonucleasa llamada CAD
(Caspase-Activated Deoxyribonuclease). La CAD se encuentra normalmente dentro del
núcleo, unida a un inhibidor (ICAD) que la torna inactiva. Cuando se activa la vía apoptótica,
la membrana nuclear se altera de modo que permite el ingreso de caspasa 3, y ésta escinde el
complejo CAD-ICAD, lo cual faculta a la CAD para degradar el ADN.
Las caspasas efectoras también produce la degradación de las proteínas estructurales
lamina A y fodrina, que tiende a desorganizar las membranas nuclear y plasmática,
respectivamente. La degradación de la lamina A promueve la hipercondensación y
fragmentación de la cromatina y posterior formación de vesículas con restos nucleares,
mientras que la degradación de la fodrina interviene en la formación de los cuerpos
apoptóticos (vesículas membranosas).
Un efecto de la caspasa 3 que es actualmente objeto de estudio es la degradación de la

proteína 19S del proteosoma, responsable de ligar proteínas ubiquitinadas e introducirlas en
la unidad catalítica, donde son hidrolizadas. Esto ocurre precozmente tras la activación de la
caspasa 3. Los proteosomas degradan normalmente proteínas proapoptóticas como
Smac/Diablo y Omi/Htr-A2. El bloqueo de la función de los proteosomas puede ser un modo
importante de amplificar la vía apoptótica, pues permite que, una vez producida la MOMP, la
concentración de Smac/Diablo y Omi/Htr-A2 se mantenga elevada.
Inhibidores de la apoptosis
La apoptosis tiene múltiples funciones biológicas, pero obviamente debe ser
estrechamente regulada. Dado que los componentes que participan en la MCP apoptótica
están normalmente presentes en las células sanas, es importante que no se activen por
accidente o, si lo hacen, que el programa no progrese hasta un punto irreversible, excepto en
presencia de una señal de autodestrucción fuerte y clara. Por esta razón es necesaria la
existencia de mecanismos inhibidores de la apoptosis.
La presencia de factores de crecimiento es importante para mantener frenada la
apoptosis en células normales. En las células saludables, Bcl-2 y Bcl-xL son inhibidores
constitutivos de la apoptosis. Sin embargo, su efecto antiapoptótico es bloqueado por una
proteína BH3 llamada Bad. A su vez, la acción proapoptótica de la Bad (por desrepresión)
puede ser suprimida por diversos factores de crecimiento, que causan su fosforilación. La
Bad fosforilada se separa de Bcl-2 y se liga a la proteína del citosol llamada 14-3-3 (una
proteína ligadora de fosfoserina) . En esas condiciones, Bcl-2 y Bcl-xL inhiben la acción de
Bax/Bak (impiden la MOMP) e impiden la salida al citosol del citocromo C y otros factores
apoptóticos. De este modo se detiene un acontecimiento inicial de la cascada apoptótica, es
decir, la activación de la caspasa 9.
Un ejemplo de esta clase
de acción es la del factor de
crecimiento nervioso (NGF). La
unión de NGF a su receptor de
membrana activa una kinasa (PI-
3) que a su vez activa una
segunda kinasa (Akt),
responsable de la fosforilación de
Bad. De esta forma u otras
análogas, los factores de
Fig. 8-9: Estructura general de la proteína inhibidora
crecimiento actúan como
de la apoptosis ligada al cromosoma X (XIAP).
inhibidores de la apoptosis. En
ausencia de dichos factores se pone en marcha, por omisión, el programa de autodestrucción.
Además de los mecanismos mencionados, vinculados principalmente con el
mecanismo de activación de las caspasas, existen otros que actúan por inhibición de las
propias caspasas. La primera proteína inhibidora de las caspasas se identificó en baculovirus.
Hasta ahora (2009) se han descrito ocho proteínas inhibidoras de la apoptosis (IAP), de las
cuales la mejor caracterizada está ligada al cromosoma X y por ello se llama XIAP. La XIAP
tiene tres dominios análogos a la del baculovirus, llamados BIR (Baculovirus IAP Repeat) 1
a 3, y un cuarto denominado RING (Really Interesting New Gene). La XIAP se une con alta
afinidad a las caspasas 3 y 7 mediante su dominio BIR 2 y a la caspasa 9 mediante BIR 3, y
las inhibe (Fig. 8-9). El dominio RING tiene actividad de ligasa de ubiquitina E3.
El mecanismo de inhibición de las caspasas 3 y 7 involucra el bloqueo del sitio
catalítico; por tanto, XIAP puede detener la acción de estas caspasas aunque ya hayan sido
activadas. El mecanismo de inhibición de la caspasa 9 es diferente. En este caso, la XIAP se

une a monómeros de caspasa 9 e impide su dimerización. Además, mantiene el sitio
catalítico de la caspasa 9 en un estado inactivo. La actividad antiapoptótica de XIAP se
refuerza por la ligasa de ubiquitina del dominio RING, que promueve la ubiquitinización de
las caspasas 3 y 9 activas, y de la proteína proapoptótica Smac/Diablo, y por tanto su
direccionamiento hacia los proteosomas, donde son degradadas.
Las IAP se han clasificado en tres clases. La primera clase está formada por XIAP,
cIAP 1 y 2, ILP2 y ML-IAP (esta última identificada en un MeLanoma). La de mayor efecto
inhibidor es XIAP, pero como se verá, ML-IAP –que carece de los dominios BIR 1 y BIR 2 –
tiene otro mecanismo de acción además de los descritos. A la segunda clase pertenece NAIP,
que carece del dominio RING. En la tercera clase se incluyen las proteínas survivina y Bruce.
Además de sus efectos inhibidores de las caspasas, las IAP pueden promover la
sobrevida celular mediante sus efectos en otras señales intracelulares, como la activación de
un importante factor nuclear (NF) de transcripción llamado NF-B. La XIAP, y
probablemente otras IAP, también regulan el ciclo celular y la mitosis. Cuando se aumenta
la expresión de XIAP el ciclo se detiene en G1, lo cual puede permitir la supervivencia de una
célula agredida. La survivina parece facilitar la transición mitótica.
La función de las IAPs es a
su vez regulada negativamente por
antagonistas de las IAPs. Estos
antagonistas son proteínas llamadas
“tipo Reaper” (Reaper-like) como
RPR y GRIM, originalmente
identificadas en la mosca
Drosophila melanogaster. Las
proteínas de origen mitocondrial
Smac/Diablo y Omi/Htr-A2
pertenecen a esta clase, y (al menos
Fig. 8-10: Interacciones entre las caspasas, las en parte) ejercen su acción
proteínas inhibidoras de la apoptosis (IAP), las ligándose a las IAP y evitando así
proteínas que bloquean IAP, y el ML-IAP. que inactiven las caspasas. A su
vez, ambas proteínas mitocondriales
pueden ser ligadas por la ML-IAP, que de este modo bloquea el efecto proapoptótico (Fig. 8-
10). Se cree que la capacidad de ML-IAP para bloquear Smac/Diablo y Omi/Htr-A2 es más
importante que su efecto inhibidor directo sobre las caspasas.
Las IAPs parecen funcionar como represoras constitutivas de las caspasas. Se ha
observado que son importantes en la progresión de ciertos tumores. Una expresión elevada de
IAPs en tumores se correlaciona con mala respuesta a la quimioterapia y escaso resultado
del tratamiento. La manipulación terapéutica de los antagonistas de las IAPs –concretamente
dirigidas a aumentar su expresión o eficacia, o al desarrollo de antagonistas sintéticos- puede
ser una estrategia promisoria en la lucha contra el cáncer.
Anoikis
La palabra anoikis viene del griego oikos, casa y el prefijo privativo a. Significa literalmente
“sin casa”. La anoikis es una forma de apoptosis que es normalmente inducida en células que
normalmente están adheridas a una membrana basal de matriz extracelular (ECM), como las
células epiteliales.
En los organismos multicelulares, las células deben crecer y desarrollarse en la
situación correcta dentro de un tejido u órgano. Las células sensan su posición mediante
interacciones moleculares con la ECM y con otras células mediante proteínas llamadas
integrinas. Las integrinas permiten la adhesión entre células y de las células a la ECM y
tienen continuidad con el citoesqueleto, formando los denominados complejos de adhesión
local, pero su papel funcional excede con holgura el de un mero nexo mecánico. Las
integrinas cumplen también un papel análogo al de los receptores para factores de
crecimiento, cuyas señales promueven la sobrevida celular. De hecho, están acopladas a
sistemas de señalización como las tirosina kinasas FAK (pp125FAK) e ILK (Integrin-Linked
Kinase). En otros casos, el acoplamiento es independiente de FAK e ILK, y se realiza por la
interacción de la proteína caveolina que activa kinasas de la familia Src (Yes y Fyn), las
cuales a su vez estimulan la vía mediada por las kinasas Erk y Ras (Fig. 8-11).
En la Fig. 8-12 A se muestran las principales vías promotoras de la supervivencia de

las células adheridas a la matriz extracelular, y en la Fig. 8-12 B las consecuencias letales de
la pérdida de la adhesión. Como se verá a propósito de la biología de las células tumorales
(Capítulo 9), un paso fundamental para la capacidad invasiva local y sistémica (metástasis a
distancia) es la adquisición de mecanismos que les permiten sobrevivir a las células con
transformación maligna una vez que se han separado de la ECM.
Fig. 8-12: A, vías que posibilitan la supervivencia al inhibir la apoptosis mediada por la
vía extrínseca o intrínseca. B, Desencadenamiento de anoikis por pérdida de la
adhesión a la matriz extracelular (ECM). De Chiarugi y Giannoni (2008).
Autofagia
La autofagia es una forma de MCP cuyos efectores son los lisosomas, presentes en todas las
células de mamífero excepto los eritrocitos. Los lisosomas son organelas con una sola
membrana, que contienen cerca de 50 hidrolasas ácidas. Las enzimas lisosómicas incluyen
proteasas, peptidasas, lipasas, glicosidasas, nucleasas, fosfatasas y sulfatasas, en un medio
ácido que favorece la actividad enzimática (el pH óptimo de las enzimas lisosómicas está
entre 4 y 5).
Los lisosomas pueden digerir prácticamente todas las macromoléculas de la célula y
degradarlas a compuestos más simples. Los productos de la digestión lisosómica son
dirigidos al citosol por transportadores proteicos. Dichos productos -por ejemplo,
aminoácidos, oligo- o monosacáridos y nucleótidos – pueden ser reutilizados en reacciones de
síntesis dentro de la célula.
Las enzimas presentes en los lisosomas se sintetizan en el retículo endoplásmico y se
les incorpora residuos de manosa-6-fosfato en el aparato de Golgi. Allí las hidrolasas se unen
a receptores para manosa-6-fosfato que los introducen en endosomas. Estos últimos son
acidificados, como consecuencia de lo cual los receptores para manosa-6-fosfato se disocian
de las hidrolasas y son reciclados.
En la Fig. 8-13 se esquematizan las vías de degradación que involucran a los
lisosomas. En primer lugar, los lisosomas pueden degradar material incorporado desde el
exterior de la célula mediante endocitosis (Fig. 8-13, derecha). La célula puede incorporar
material soluble mediante pinocitosis. Las vesículas pinocíticas se fusionan con lisosomas, y
el material endocitado se hidroliza. La célula también posee receptores que reconocen algunas
moléculas extracelulares. Cuando la molécula se une al receptor se produce la endocitosis
mediada por receptores, con formación de vesículas recubiertas. El receptor es reciclado, y
las moléculas endocitadas son hidrolizadas. Algunas células especializadas poseen la

capacidad de fagocitar bacterias, las cuales pueden ser destruidas cuando la vesícula
fagocítica se fusiona con los lisosomas. Aunque no se muestra en la figura, en ciertos casos el
contenido ácido rico en hidrolasas de los lisosomas puede volcarse al medio extracelular
mediante exocitosis.
Los lisosomas también pueden degradar material presente en el citosol (Fig. 8-13,
izquierda). Ciertas moléculas pueden ser dirigidas a los lisosomas mediante proteínas
chaperonas, que permiten la unión de la molécula a LAMP 2 a (Lysosome-Associated
Membrane Protein type 2 a) y la incorporación de la molécula al interior del lisosoma.
Fig. 8-13: Diferentes vías que llevan a la degradación por lisosomas.

Izquierda, vías de degradación de los componentes citoplasmáticos.
Derecha, vía de degradación de material extracelular. Según Tardy y col.
(2006).
La microautofagia consiste en la incorporación directa de macromoléculas del citosol

al interior del lisosoma. La macroautofagia es un proceso considerablemente más complejo,
en el cual se forman autofagosomas, organelas con una doble membrana que engloban
componentes citoplásmicos y luego se fusionan con lisosomas, dando lugar a autofagolisoso-
mas. En general, la macroautofagia es una respuesta celular al estrés, causado por ejemplo por
deprivación de nutrientes (“ayuno”) o falta de factores tróficos.
Una característica importante de la macroautofagia es que puede ser tanto un
mecanismo de protección contra el estrés como un mecanismo de muerte celular. El
resultado depende de la magnitud de la autofagia. Grados menores de macroautofagia pueden
facilitar la sobrevida celular al reducir la cantidad de citoplasma y reciclar componentes
reutilizables para los procesos indispensables de síntesis en tiempos de carencia. En estas
condiciones adversas, la autofagia limitada impide que las células sufran apoptosis. Si se
restauran condiciones adecuadas, los cambios autofágicos son reversibles.
Por otra parte, cuando el proceso es demasiado extenso, la macroautofagia lleva a la
muerte celular, que se reconoce como una forma de MCP denominada autofágica o MCP de
tipo 2. La macroautofagia depende de la expresión de genes específicos, denominados atg,
que codifican proteínas que participan en la formación del autofagosoma. Algunas de las
moléculas que regulan la apoptosis también participan en el control de la autofagia: La

proteína adaptadora FADD, relacionada con receptores de la muerte, la proteino kinasa
asociada a la muerte (DAPK) y los factores antiapoptóticos Bcl-2 y Bcl-xL, entre otros.
Aunque la regulación es menos clara que en el caso de la apoptosis, se sabe que la Bcl-2 se
liga al producto de uno de los genes atg, la beclina 1. En ausencia de esta interacción, la
macroautofagia escapa de control y desencadena MCP. Por tanto, Bcl-2 parece importante en
controlar la magnitud de la autofagia y favorecer así la sobrevida celular. Asimismo, el factor
de transcripción NF-kB puede aumentar la expresión de Spi-A2 (Serpine Protease Inhibitor),
que antagoniza la acción de proteasas lisosomales.
La participación de los lisosomas en la muerte por macroautofagia es generalmente
reconocida. De igual modo, se admite que la liberación masiva al citosol de las enzimas
lisosomales, que causan proteólisis generalizada, tiene un papel importante en la muerte por
necrosis. Solamente en tiempos más recientes se ha reconocido que los lisosomas pueden
asimismo mediar formas de MCP que dependen de una permeabilización parcial de sus
membranas (LMP, Lysosomal Membrane Permeabilization).
Permeabilización de la membrana de los lisosomas (LMP)

La permeabilización parcial de la membrana lisosómica permite la liberación de ciertas
enzimas contenidas en su interior. Ciertos estímulos pueden afectar selectivamente a algunos
lisosomas y no a otros; en particular, los lisosomas de mayor tamaño parecen más vulnerables
a la PML.
El grupo de proteasas lisosómicas llamadas catepsinas tiene un papel crucial en los
efectos letales de la LMP. Las principales proteasas involucradas en la MCP son las
catepsinas B y D. Aunque el pH óptimo de estas enzimas es ácido, varias de ellas conservan
actividad incluso al pH del citosol (~ 7).
Las señales que pueden iniciar la LMP son múltiples, y en la actualidad se desconoce
su importancia relativa (Fig. 8-14). Además de diversos fármacos, pueden iniciar la LMP las
especies reactivas del oxígeno (ROS, “radicales libres”), la activación de la fosfolipasa A2
(causada por ROS), las proteínas pro-apoptóticas de la familia Bcl-2 (por ejemplo, el grupo
“solo BH3”), la terapia fotosensibilizante, el aumento del Ca2+ intracelular, la proteína p53
luego de daño del ADN, la activación de “receptores de la muerte”, y la esfingosina. Esta
última es un lípido derivado de otro llamado ceramida. La formación de ceramida es iniciada
por la enzima esfingomielinasa ácida, que puede activarse por ocupación del receptor de
membrana 1 para el factor de
necrosis tumoral (TNF-R 1).
La esfingomielinasa
transforma a la
esfingomielina en ceramida,
y la ceramidasa transforma a
ésta en esfingosina. La
esfingosina puede también
formarse dentro del lisosoma
permeabilizado por las
lipasas que éste contiene.
La activación de
TNF-R1 puede iniciar LMP
Fig. 8-14: Algunos efectores de la permeabilización de por mecanismos
lisosomas. dependientes de caspasa 8 o
independiente de caspasas.
Esta última vía involucra una proteína que interactúa con receptores de la muerte, llamada
RIP-1 (Receptor Interacting Protein). La vía independiente de caspasas requiere la formación
de ROS.
Una vez que se produce la LMP, las catepsinas liberadas pueden causar
permeabilización de la membrana mitocondrial externa (MOMP). La catepsina D puede
activar la proteína proapoptótica Bid, que a su vez activa a Bax (ver arriba). En algunas
células, la catepsina D activa directamente a Bax/Bak, produciendo MOMP. Desde luego, la
MOMP resulta en la activación de la vía intrínseca de apoptosis, ya descrita.
Las catepsinas también
pueden iniciar MCP de manera
independiente de caspasas. Por
ejemplo, la catepsina B puede
cambios clásicamente asociados
con la apoptosis, como
formación de vesículas
membranosas, exposición de
fosfatidilserina en la membrana
plasmática y fragmentación de
la cromatina, que no requieren
de la activación de caspasas.
Desde luego, además de las
catepsinas es muy probable que
otras enzimas participen en la
MCP mediada por permeabi-
lización de lisosomas (por
Fig. 8-15: Vías de muerte celular programada (MCP) ejemplo las nucleasas).
mediadas por la permeabilización de lisosomas. Aunque el campo está
De Jäättelä (2004).
en rápida evolución, al parecer
la LMP puede provocar
apoptosis por mecanismos diversos, y dependiendo de cuál de ellos predomine, la MCP se
parecerá más a la apoptosis o a la necrosis (Fig. 8-15).
Conclusión
Además de la apoptosis y la autofagia, existen otras posibles formas de MCP, mediadas, por
ejemplo, por el retículo endoplásmico, que no serán tratadas aquí. Lo expuesto basta para
subrayar que la MCP puede ocurrir por múltiples vías, que en parte se superponen. Es de
gran interés el estudio en que las células neoplásicas evaden los múltiples mecanismos de
MCP, ya que la manipulación de esas vías para inducir selectivamente la MCP en células
neoplásicas es una posibilidad promisoria en la terapia oncológica.
Senescencia celular
Leonard Hayflick en el año 1965 (Hayflick, 1965) observó que cultivos de fibroblastos
humanos tenían una capacidad limitada de proliferación después de cierto número de ciclos de
división celular. Llamó a este fenómeno “senescencia”. Este trabajo arrojó dos conclusiones
importantes: a) solo pueden escapar de la senescencia células que hayan adquirido un fenotipo
como el de las células tumorales, que pueden dividirse indefinidamente y b) el cese del
crecimiento celular en cultivo podría estar asociado al envejecimiento in vivo. La senescencia
por definición es un estado de arresto celular irreversible y por ello en el contexto de la

biología del cáncer constituye un importante mecanismo de supresión tumoral.
Se distinguen dos tipos de senescencia. La senescencia denominada replicativa (que fue
observada por Hayflick) es aquella que se induce por el acortamiento natural de los telómeros
a lo largo de cada ciclo de división celular. Por otra parte, la senescencia llamada prematura
es aquella que es generada por distintos inductores de estrés celular, tales como activadores de
oncogenes y agentes genotóxicos, incluyendo las terapias antitumorales como la quimio y
radioterapia (Salama et al., 2014).
En ambos casos la senescencia es un programa de respuesta al daño celular, más
precisamente al daño al ADN. De este modo comparte vías de señalización comunes con
otros programas de respuesta al daño celular como la apoptosis y la autofagia y constituye una
alternativa más dentro de los destinos posibles que puede cursar una célula dañada (Fig. 8-16)
Fig. 8-16. La senescencia como un programa

de respuesta al daño celular. Distintos
agentes de daño al ADN producen la
activación de vías que detienen de manera
transitoria la progresión del ciclo celular en
G1. A partir de ese punto la célula puede
activar distintos mecanismos de supervivencia
o muerte celular. Vicencio et al. 2008.
Las células senescentes presentan una

serie de marcadores que hacen a un
fenotipo particular. Reúnen de este modo
una serie de características que permiten
identificarlas en un tejido o en un cultivo
celular (Fig. 8-17). Entre ellas se cuentan:
a) El arresto celular
b) El aumento de la actividad de la
enzima lisosomal B-galactosidasa
c) La aparición de focos de
heterocromatina (SAHF) y daño al
ADN (DNA-SCARS)
d) El aumento de la expresión nuclear
del inhibidor que quinasas
dependiente de ciclinas p16INK4a.
e) La secreción de un fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP).
Fig. 8-17. Marcadores de una célula en senescencia. (Rodier & Campisi. 2010)
Esta última característica de las células senescentes se asocia con que, más allá de que
presentan una actividad proliferativa restringida, son metabólicamente activas y secretan
numerosas moléculas con actividad biológica, como citoquinas, quimioquinas y proteasas,
entre otros factores solubles Este grupo de moléculas, constituyen el fenotipo secretor
asociado a la senescencia (senescence-associated secretory phenotype, SASP) (Campisi,
2005). El SASP influye sobre la función de las células senescentes, así como también sobre
la de otras células vecinas. El SASP es controlado por factores de transcripción, mayormente
por NF-κB y C/EBPβ o Notch (Acosta, 2008; Hoare and Narita, 2017). La activación
transcripcional de IL-1 como respuesta al estímulo que induce la senescencia es considerada
como la etapa inicial en el desarrollo de las proteínas del SASP, seguido por la activación de
NF-κB y C/EBPβ que resulta en la producción de IL-6, IL-8, entre otras.
El SASP puede ejercer efectos contradictorios (Coppe, 2010). Los estudios iniciales se
centraron en las propiedades pro tumorogénicas del SASP (Krtolica, 2001; Coppe, 2006;
Coppe, 2008) pero el SASP también media importantes efectos supresores de tumores
(Kuilman, 2009). Componentes específicos del SASP como IGFBP-7, PAI-1, IL-6 y las
quimiocinas de unión a CXCR2 (tales como IL-8 o GRO) pueden reforzar la senescencia
(Kortlever, 2006; Acosta, 2008; Kuilman, 2008; Wajapeyee, 2008). Este fenómeno que
implica la inducción de nuevas células senescentes por parte de células senescentes vecinas a
ellas, se denomina senescencia paracrina, (Acosta, 2013).
En radioterapia, la influencia del SASP sobre las células vecinas no irradiadas, se enmarca
en los llamados efectos de vecindad (Prise, 2009).
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Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
9. Biología de las células neoplásicas

Las células tumorales comparten muchas propiedades con las células normales, pero a la vez
suficientes diferencias para tornar su crecimiento desordenado, descontrolado e invasor. Si
bien bajo el término de cáncer se engloba una diversidad de enfermedades con características
dispares, existen suficientes aspectos comunes en ellas como para intentar una descripción
general del proceso neoplásico, cuyos detalles deberán ser modificados cuando se trate con un
tipo específico de neoplasia. En esta parte esbozaremos la referida descripción general.
Antes, sin embargo, es conveniente notar que el ser humano es menos susceptible al
desarrollo de cáncer que otras especies, como los roedores. La probabilidad de desarrollar
cáncer a lo largo de la vida es similar en el hombre y en un ratón o una rata, de aprox. 30 %.
No obstante, el hombre vive mucho más (70 u 80 años versus 1 ó 2 años), por lo cual el
proceso de oncogénesis dispone de mucho más tiempo para desarrollarse. Esto es cierto aún
cuando el número de divisiones celulares –cada una de las cuales conlleva un riesgo de
mutación – es mucho mayor en el ser humano. El zigoto de un hombre y el de un ratón no
difieren grandemente en su tamaño. No obstante, el primero origina muchas más células que
el segundo, como lo evidencia la diferencia de tamaño corporal de un humano adulto y de un
ratón adulto. En otras palabras, el potencial replicativo del zigoto humano es mucho mayor
que el del roedor.
Un fenómeno que ocurre en el ser humano, pero no en roedores, es la senescencia
celular. Un ratón o una rata continúan creciendo en masa y número de células durante toda su
vida. En cambio el ser humano crece hasta la segunda ó tercera década de su vida, luego de lo
cual la división celular se limita a la necesaria para mantener la integridad de los tejidos. En
las últimas décadas existe un decaimiento adicional en la capacidad replicativa que causa los
cambios anatómicos y funcionales propios de la vejez. Si bien desde un punto de vista esto es
negativo, desde otro probablemente prolongue la vida al limitar el potencial replicativo y por
tanto el riesgo de mutaciones.
Por supuesto, a medida que avanza la edad, ocurrirán mutaciones, especialmente en
los tejidos que deben renovarse continuamente, como la médula ósea y el epitelio cutáneo e
intestinal. Por ello, la edad avanzada es un factor de riesgo para casi todos los tumores
conocidos. De todos modos, el número de tumores es relativamente exiguo si se tiene en
cuenta el número de divisiones celulares intervinientes. Esto implica que el ser humano debe
poseer mecanismos relativamente eficientes de limitar la transformación neoplásica. Dadas la
diferencia de número de células y longevidad, se ha estimado que el ser humano debe de
poseer mecanismos antineoplásicos decenas de miles de veces más eficientes que los
roedores.
El proceso de transformación
¿En qué momento y en virtud de qué cambios una célula puede considerarse transformada en
neoplásica? La respuesta varía según qué células se adopten como punto de partida. Las líneas
celulares inmortalizadas in vitro en las que se han hecho numerosos estudios difieren cierta-
mente de las células normales, cuya capacidad replicativa es invariablemente limitada. Por
tanto, es posible que ciertas observaciones válidas para líneas inmortales no se apliquen a
células normales.
Por ejemplo, las líneas inmortalizadas de células de roedores pueden ser transformadas
por un único oncogén (ver Capítulo 7). Por el contrario, ningún oncogén conocido basta por sí
mismo para transformar células embrionarias (normales) de las mismas especies. La
expresión anormal de dos oncogenes, como ras y mic, en cambio, basta en roedores para
producir una transformación neoplásica. No obstante, las células tumorales resultantes no
muestran la cinética de tumores espontáneos, lo que indica que se requieren transformaciones
adicionales.
En el ser humano, la inducción de carcinogénesis in vitro es todavía más difícil. Las
alteraciones que causan transformación reproducible en líneas celulares derivadas de roedores
no bastan para transformar células humanas. En un estudio reciente se inmortalizaron
fibroblastos humanos transfectándolos con un virus portador de telomerasa humana y se los
estudió por 600 días. Durante las primeras 150 divisiones el crecimiento fue uniforme, pero
luego algunos cultivos mostraron una aceleración del crecimiento, asociada con una menor
expresión de p16INK4A (inhibidor de ciclinas tipo D), pérdida de la inhibición por contacto del
crecimiento y sensibilidad a la transformación inducida por ras. En uno de los cultivos
también se halló sobreexpresión de los oncogenes myc y Bmi1. Por el contrario, en ningún
caso se alteraron los puntos de control mediados por p53 y pRB o la estabilidad cromosómica.
Otro inconveniente para caracterizar las neoplasias humanas es que no se cuenta con
secuencias completas del genoma de ningún cáncer. Incluso cuando se tengan, debe
recordarse que buena parte de la expresión de oncogenes y del silenciamiento de genes
oncosupresores puede ocurrir por mecanismos epigenéticos (Capítulo 7) que no se revelan en
el análisis genómico. Más aún, como se verá luego, estos cambios epigenéticos son
reversibles y pueden diferir en las varias etapas de desarrollo tumoral.
De todos modos, estudios ya clásicos realizados por Vogelstein y colaboradores en
neoplasias de colon y recto mostraron una progresión característica desde el tejido normal
hasta los adenocarcinomas. Tìpicamente, la mayoría de los pólipos adenomatosos (benignos)
tenían mutaciones en el gen oncosupresor APC. Los adenomas de mediano tamaño tenían
además un aumento en la expresión de los oncogenes ras (kinasas señaladoras). En los
adenomas más grandes se añadía la mutación de un gen oncosupresor presente en el
cromosoma 18. Finalmente, cerca de la mitad de los carcinomas tenían mutaciones en el p53.
Estos hallazgos muestran una progresión clara en la cual son necesarios varios
cambios claves para la transformación neoplásica. No obstante, es probable que muchos otros
cambios no documentados contribuyan a la progresión. Por otra parte, no existen estudios
comparables para otras clases de tumor.
Un meta-análisis reciente de casi cuarenta millones de mediciones de expresión génica
en más de 3 700 muestras de neoplasias humanas caracterizó un conjunto de mutaciones que
representan una especie de “firma” común a la mayoría de los cánceres, que los distingue de
los respectivos tejidos normales de origen. En el mismo estudio, se identificaron también
patrones comunes a los tumores indiferenciados. En ambos casos se exploraron más de
sesenta genes diferentes.
Los análisis cinéticos muestran que para el desarrollo de cáncer humano, se requieren
al menos 4 a 6 mutaciones (sin contar cambios epigenéticos). Estas se desarrollan
espontáneamente en las células somáticas a lo largo de años o décadas. Diferentes mutaciones
pueden dar un fenotipo igual, y combinaciones similares pueden causar tumores diversos.
La tasa de mutaciones espontáneas en las células somáticas (origen de la mayoría de
los tumores) es muy baja, lo cual explica por qué no se desarrollan más tumores que los
observados. Una propiedad frecuente, si no universal, de las células tumorales es la de poseer
un genoma inestable. De hecho, la propensión al desarrollo de tumores es una característica
común de los raros síndromes congénitos de inestabilidad genómica. La inestabilidad

genómica puede ser un cambio temprano que permita que, con el transcurso del tiempo y a
partir de una sola célula, se desarrollen alteraciones sucesivas que pueden involucrar
aneuploidía, aberraciones cromosómicas, mutaciones o cambios epigenéticos que alejan
progresivamente la fisiología de las células tumorales de la propia de células normales. La
inestabilidad mencionada acelera la aparición de nuevas alteraciones, de modo que los
cambios necesarios para la transformación pueden desarrollarse en relativamente poco tiempo
en comparación con el que sería menester en células con genomas estables.
Atributos adquiridos
Conceptualmente, es posible concebir una serie de capacidades que las células neoplásicas
deben adquirir en el curso de su desarrollo, atributos que, por otra parte, son comunes a las
células transformadas. Entre ellos cabe mencionar las siguientes capacidades:
1. Generar sus propias señales mitogénicas
2. Resistir (ignorar) señales inhibidoras de la mitosis
3. Proliferar sin límites (“inmortalizarse”)
4. Evitar la apoptosis
5. Evadir al sistema inmune
6. Estimular la angiogénesis
7. Invadir localmente y producir metástasis a distancia
Generación de señales mitogénicas
Las células normales sólo proliferan cuando son estimuladas por la presencia de factores
mitogénicos en su entorno. Por el contrario, las células neoplásicas presentan una activación
constitutiva de señales mitóticas mediadas por oncogenes como ras o fos. Por ejemplo, se ha
demostrado la expresión continua de ras en ausencia de factores mitogénicos en tumores
humanos de pulmón, páncreas y colon; y el receptor para el factor de crecimiento epitelial
humano (HER2) está sobreexpresado en tumores de mama agresivos.
Resistencia a señales inhibidoras de la mitosis
Cuando las células normales se colocan en un medio apropiado para su cultivo in vitro,
proliferan hasta entrar en contacto unas con otras. Cuando se alcanza el estado de confluencia,
la replicación cesa. Existen en la superficie de las células normales moléculas de
reconocimiento mutuo que inhiben la multiplicación en estas condiciones. Las células
neoplásicas, por el contrario, muestran una adhesividad reducida entre sí y con otras células, y
no dejan de replicarse al entrar en contacto con otras células.
La mayoría de los tumores humanos muestra algún tipo de alteración en la vía antimitógena
regulada por la proteína del retinoblastoma (PRB, Capítulo 7). En diferentes tumores, una
mutación en PRB produce su inactivación funcional y por tanto suprime su acción inhibidora
de la progresión del ciclo celular en G1. En otros casos, su activador p16INK4A está mutado o
silenciado por metilación, por lo cual PRB no es fosforilada. Las cepas 16 y 18 del virus del
papiloma humano secuestran la PRB y aceleran su degradación. Otra forma de anular la
función de la PRB es la sobreexpresión de ciclinas D y E, que se observa en el cáncer de
mama.
Proliferación sin límites
En cada mitosis, los telómeros de células humanas normales se acortan en 50 a 100 pares de
bases. Los fibroblastos humanos normales en cultivo se duplican 60 a 80 veces antes de entrar
en un estado denominado senescencia replicativa, en el cual dejan de dividirse. En las
células neoplásicas existen mecanismos de conservación de la longitud de los telómeros. En
aprox. 90 % de los cánceres humanos esto ocurre por reactivación de la telomerasa, una
enzima activa durante el desarrollo embrionario pero celosamente reprimida en la mayoría de
las células adultas. En el resto de los tumores, que también mantienen la longitud de sus
telómeros, esto se realiza por un mecanismo no bien caracterizado, pero independiente de la
telomerasa.
Evitación de la apoptosis
El gen oncosupresor p53 es un regulador del ciclo celular y un promotor de la apoptosis. En

tumores humanos se han detectado más de 15 000 mutaciones inactivantes de p53. Otros
mecanismos por los cuales p53 puede ser silenciado es la metilación, la sobreexpresión de su
inactivador HDM2, o la mutación o supresión epigenética de un antagonista de HDM2
llamado p19ARF. En la mayoría de los casos, la inactivación de la vía mediada por p53 es
suficiente para suprimir el programa de apoptosis.
Evasión del sistema inmune
Las células neoplásicas surgen en un microambiente compartido con numerosas y variadas

células normales, y las relaciones entre ambas clases de células influencian el desarrollo
tumoral. Por ejemplo, las células de sostén (estroma) pueden originar señales químicas que
modulan el desarrollo tumoral. Otras células presentes en muchos tumores son las
pertenecientes al sistema inmune. El papel del sistema inmune en la oncogénesis es complejo.
Por una parte, existe evidencia de mecanismos inmunes que funcionan como oncosupresores,
pero por otra parte, es claro que la inflamación crónica puede favorecer la aparición y
desarrollo de neoplasias. Además, en algunos tumores el sistema inmune parece no actuar ni a
favor ni en contra, lo cual indica que las células transformadas pasan desapercibidas por los
mecanismos inmunitarios.
El sistema inmune se divide en un componente innato y otro adquirido o adaptativo. El
primero no requiere exposición previa a un factor agresor para activarse, y responde de
manera rápida y estereotipada. El componente adaptativo responde luego de la exposición a
antígenos específicos y lo hace de manera más lenta y selectiva. Ambos componentes, innato
y adaptativo, constan de mecanismos efectores humorales y celulares (Tabla 9-1). Además,
existen numerosas interrelaciones entre ambos componentes.
Ambos componentes participan en la vigilancia antitumoral. Diversas células del
componente innato, como células NK (Natural Killer), granulocitos y macrófagos, pueden
reconocer células neoplásicas cuando éstas expresan en su superficie ciertas moléculas
relacionadas con el estrés (MICA, MICB) o dejan de expresar antígenos del complejo mayor
de histocompati- nilidad (HCM1, antes llamado HLA).
TABLA 9-1: Componentes del sistema inmune
Inmunidad innata Ambas Inmunidad adquirida

Granulocitos (neutrófilos, Linfocitos T
eosinófilos y basófilos)
Mastocitos (células cebadas) Linfocitos T ayudadores (CD4+)
Macrófagos Linfocitos T supresores (CD8+)
Células dendríticas Linfocitos B/células plasmáticas
Células asesinas (NK) Anticuerpos (inmunoglobulinas)
Complemento
Células γδ
Células NK tipo T
Los linfocitos T son responsables de la inmunidad adaptativa mediada por células. Las
células neoplásicas se caracterizan por carecer, en muchos casos, de ciertos cofactores
necesarios para producir una respuesta celular inmune potente. No obstante, las células
dendríticas (del componente innato) pueden procesar antígenos tumorales y presentarlos a los
linfocitos T, que entonces reaccionan contra las células tumorales. Los linfocitos T CD4+
contribuyen además a que los linfocitos B, responsables de la producción de anticuerpos,
produzcan inmunoglobulinas contra componentes antigénicos de las células neoplásicas. El
grado de infiltración linfocitaria se relaciona con escasa invasividad y baja tendencia a
mestatatizar en diversos tumores.
Es muy probable que el sistema inmune evite el desarrollo de diversos tumores, pero
la alta frecuencia de aparición de neoplasias indica que la vigilancia inmune falla a menudo
por mecanismos que no son claros. Entre las causas postuladas se encuentra una ineficiente
presentación de antígenos por parte de las células dendríticas, la tolerancia inmunológica
hacia antígenos que son muy similares a los del huésped, la inestabilidad genómica del tumor
(con la consecuente variabilidad en los antígenos expresados) y la producción de factores
inmunosupresores por parte de las propias células tumorales.
La activación del sistema inmune posee un papel antineoplásico no solamente
por eliminar células tumorales, sino por su papel en controlar infecciones y resolver
reacciones inflamatorias. Varias formas de inmunodeficiencia congénita o adquirida
predisponen al desarrollo de ciertos tumores, como el sarcoma de Kaposi o el cáncer de
cérvix. Ciertas infecciones crónicas predisponen al cáncer, como la causada por Helicobacter
pylori, que aumenta la frecuencia de cáncer gástrico.
Por otra parte, la persistencia de la inflamación crónica, con la resultante activación de
células inmunes y la producción de numerosas citokinas, puede por el contrario proveer un
ambiente favorable al desarrollo de tumores. En la Tabla 9-2 se presentan efectos
antitumorales y pro-tumorales de diversas citokinas. Este es un campo de investigación
activo, por las posibilidades de desarrollar agentes antitumorales ya sea bloqueando la función
de citokinas promotoras de tumores o estimulando la función de las citokinas antitumorales.
TABLA 9-2: Papel de citokinas endógenas en la patogénesis tumoral

(CSF = factor estimulante de colonias; (según G. Dranoff, Nat Rev Cancer 4:11-22, 2004)
Citokina Células productoras Papel en la oncogénesis

Interleukina 1 Macrófagos, células dendríticas, linfocitos Requerida para la invasión y
B y NK, keratinocitos angiogénesis tumoral
Interleukina 6 Macrófagos, linfocitos T y B, células Requerida para linfomas
endoteliales, fibroblastos inducidos químicamente
Interleukina 12 Macrófagos, células dendríticas, Inhibe la carcinogénesis
neutrófilos química
Interleukina 15 Macrófagos, células dendríticas Promueve leucemias de
linfocitos T NK
Interferón γ Células NK, linfocitos T NK, linfocitos T Inhibe la carcinogénesis
y B, macrófagos, células dendríticas química y los linfomas
Stat1 y Rag2 inhiben
carcinomas
CSF-macrófagos Macrófagos, células endoteliales, del Promueve la invasión en el
estroma de la médula ósea, fibroblastos cáncer de mama
CSF- Células epiteliales respiratorias, Inhibe linfomas y carcino-mas
granulocito/macrófago endoteliales, linfocitos T, NK, macrófagos, (con interferón γ e interleukina
eosinófilos, fibroblastos 3)
TNF-α (factor de necrosis Macrófagos, linfocitos NK, T y B, Requerido para inducción
tumoral) neutrófilos, fibroblastos, keratinocitos química de cáncer de piel
MIF (factor inhibidor de Macrófagos, linfocitos T, eosinófilos, Inhibe las funciones
migración de macrófagos) fibroblastos, keratinocitos, hipófisis oncosupresoras de p53
TGF-β (factor de Linfocitos T y B, macrófagos, plaquetas, Inhibe cáncer de colon (con
transformación tumoral) estroma de la médula ósea, ojo, testículo Rag2)
Fas/ligando de Fas Linfocitos T y B, hepatocitos, colon, Inhibe la génesis de linfomas
ovario, células epiteliales respiratorias
Un ejemplo bien
estudiado del papel dual que
cumple el sistema inmune lo
proporciona el cáncer de mama.
En tanto que la infiltración
abundante con linfocitos es un
factor de pronóstico favorable
en los adenocarcinomas
mamarios, la presencia de
macrófagos (llamados MAT o
TAM, Tumor-Associated
Macrophages) predice la
progresión del tumor. Según el
modelo de la Fig. 8-1, la
Figura 9-1: Modelo de interacciones entre células producción de citokinas
tumorales mamarias y macrófagos. quimioatrayentes (CCL2 y
Según Ben-Baruch, Breast Cancer Res 5:31-36, 2003 CCL5) por las células tumorales
recluta macrófagos, los cuales a
su vez estimulan vía TNFα y posiblemente otras citokinas, la expresión de factores que
favorecen la progresión, como metaloproteinasas que favorecen la disolución de la membrana
basal y la invasividad.
Estimulación de la angiogénesis
En estadios tempranos de su desarrollo, la difusión basta para permitir la incorporación de

nutrientes y la eliminación de catabolitos en un tumor. No obstante, la difusión es un proceso
poco eficiente cuando las distancias superan las decenas de micrometros. Por esta razón, un
tumor sólido no puede crecer más de 500 μm (0,5 mm) a menos que pueda inducir la
angiogénesis o formación de vasos sanguíneos que lo irriguen. La neoformación vascular es,
por tanto, un requisito indispensable para el desarrollo de tumores sólidos a partir de su fase
de crecimiento exponencial.
Existen numerosas sustancias estimulantes de la angiogénesis y asimismo numerosos
inhibidores. Entre los factores angiogénicos están los factores de crecimiento VEGF, FGF,
PDGF y EGF. Son inhibidores la trombospondina 1 y una serie de “estatinas”: Angiostatina,
endostatina, canstatina y tumstatina.
La angiogénesis normal es un proceso regulado en el cual los nuevos vasos surgidos durante
el desarrollo rápidamente maduran y se tornan estables. En algún momento de su desarrollo,
los tumores comienzan a generar factores angiogénicos que inducen la formación de vasos
pero de manera desorganizada, irregulares, dilatados, tortuosos y mal diferenciados. Por esta
razón, es frecuente la existencia de zonas de necrosis isquémica o hemorrágica en los tumores
de cierto tamaño. De todos modos, el cierre del “interruptor angiogénico” es, como se dijo,
indispensable cuando el tumor alcanza cierto tamaño. Un factor sobreexpresado en numerosos
tumores es la enzima timidina fosforilasa, también denominada factor de crecimiento del
endotelio derivado de plaquetas (PD-ECGF).
Parte del efecto antitumoral de la radioterapia y la quimioterapia se debe a que inhiben
la angiogénesis, y se están desarrollando agentes capaces de bloquearla selectivamente. Un
hecho destacable, vinculado con otros aspectos importantes del fenotipo tumoral, es que p53
es un antiangiogénico natural. En efecto, la proteína p53 aumenta la expresión de genes
cuyos productos inhiben la angiogénesis, como la ya mencionada trombospondina 1 y la
metaloproteinasa 2, entre otros. Simultáneamente, p53 reduce la expresión de promotores de
la angiogénesis, como la metaloproteinasa 1 (MMP1), la ciclooxigenasa 2, el factor inducible
por hipoxia (HIF) y el factor de creciemiento vascular endotelial A (VEGF-A).
Invasión local y metástasis
Un hito en el desarrollo de tumores epiteliales lo constituye la progresión más allá de la

membrana basal, lo que los torna invasores. La membrana basal es una lámina de 50 a 100 nm
de espesor, constituida por proteínas y glicoproteínas, de composición similar a la matriz
extracelular, que separa al epitelio del estroma en todos los tejidos. Aunque aparece amorfa al
microscopio electrónico, posee una compleja organización estructural que permite el anclaje
de las células epiteliales. Los componentes de la membrana basal son reguladores de la
angiogénesis. Aunque pueden estimular o inhibir la angiogénesis, el control predominante es
negativo: las “estatinas” mencionadas arriba derivan en su mayoría de la membrana basal.
Aunque sin dudas existen múltiples vías cuya alteración subyace a la adquisición de
características invasoras, una de las más importantes está constituida por el factor de
crecimiento hepatocítico o factor de dispersión (HGF/SF) y su receptor, llamado MET, con
actividad de tirosina kinasa. Aunque MET fue identificado inicialmente como un oncogén a
partir de una forma mutante, se sabe que MET y su ligando HGF/SF cumple funciones
cruciales en el desarrollo embrionario, como por ejemplo en la migración celular, la
proliferación, la progresión en el ciclo celular y el establecimiento de la polaridad celular.
Además posee efectos antiapoptóticos y angiogénicos, y, en tumores, promueve la invasión y
facilita las metástasis. Diversos tumores sobreexpresan MET, y dicha expresión excesiva es
promovida por el oncogén Ras. Además, algunos tumores o su estroma producen el ligando
HGF/SF, con lo cual pueden ser estimulados de manera autocrina o paracrina. Uno de los
efectos pro-invasivos de MET es el de promover la expresión de la metaloproteinasa 1, capaz
de digerir las membranas basales.
A pesar de los avances recientes, el desarrollo de metástasis continúa siendo la causa
más frecuente de muertes por cáncer. Por tanto, la adquisición de capacidad metastática por
parte de un tumor puede marcar la línea entre un tumor potencialmente curable y uno que sólo
es pasible de tratamiento paliativo.
A fines del siglo XIX, Stephen Paget observó que la frecuencia de metástasis en
diferentes órganos no guardaba una relación con el aporte sanguíneo respectivo. Hasta
entonces, se consideraba que la probabilidad de metástasis en determinado órgano era una
cuestión de azar. Por el contrario, Paget sostuvo que entre la metástasis y su destino existía el
tipo de relación que existe entre una semilla y el suelo donde es sembrada. Actualmente existe
amplia evidencia que respalda la hipótesis de Paget. Los sitios de metástasis varían entre un
tipo de tumor y otro, y se han identificado moléculas de reconocimiento que favorecen el
establecimiento de tumores secundarios en determinados órganos o tejidos. Una consecuencia
de las metástasis es que el nuevo microambiente puede modificar las propiedades del nuevo
tumor en comparación con la neoplasia primaria, haciéndolo resistente al tratamiento.
TABLA 9-3: Factores que regulan el establecimiento de metástasis

Según I.J. Fidler, Nat Rev Cancer 3:1-6, 2003.
Tipo de célula Facilitadores de metástasis Inhibidores de metástasis

Células tumorales Producción de factores de Antigenicidad (capacidad de
crecimiento y sus receptores estimular mecanismos inmunes
Producción de factores específicos)
angiogénicos Inhibidores de la angiogénesis
Motilidad Cohesión (E-cadherina)
Invasividad Inhibidores tisulares de enzimas
Agregación proteolíticas
Deformabilidad
Receptores específicos de
superficie y moléculas de adhesión
Células del tejido u Factores de crecimiento paracrinos Barreras tisulares
órgano huésped y endocrinos Turbulencia del flujo sanguíneo
Neovascularización Células endoteliales
Plaquetas y sus productos Inhibidores tisulares de enzimas
Células inmunes y sus productos proteolíticas
Factores antiproliferativos
Inhibidores de la angiogénesis
Numerosos factores, propios de las células tumorales por una parte, y de las células del
tejido u órgano huésped, por otra, son capaces de facilitar o inhibir el establecimiento de
metástasis (Tabla 9-3).
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
10. Efectos moleculares y celulares de la radiación ionizante

Se considera radiación ionizante a toda radiación electromagnética o particulada cuya energía

es igual o superior a 10 eV (1,6.10-18 J). Esta es la energía mínima necesaria para producir
ionización de la materia. La ionización puede producirse en forma directa o indirecta.
Son radiaciones directamente ionizantes aquéllas que poseen carga eléctrica neta,
como las partículas alfa (He2+), los protones (H+) y los electrones o negatrones. En cambio,
son indirectamente ionizantes los neutrones y las radiaciones electromagnéticas de suficiente
energía. Una radiación electromagnética cuya energía es de 10 eV tiene una frecuencia de
aproximadamente 2,4 . 1015 Hz, que corresponde a una longitud de onda en el vacío de 124
nm (en comparación, la luz visible tiene longitudes de onda entre 400 y 700 nm).
La unidad de efecto biológico es el sievert
La unidad de absorción es el gray (Gy) que equivale a una deposición de energía de 1 J por
kg de masa (1 cGy = 1 rad). No obstante, dado que dosis iguales de radiaciones ionizantes de
diferente naturaleza o energía tienen en general diferentes efectos biológicos, en radiobiología
se emplea un factor de corrección denominado efecto biológico relativo (EBR):
EBR = Dr/Dp
Donde Dr es la dosis de una radiación de referencia (rayos X o gamma de 200 keV) que
produce determinado efecto y Dp es la dosis de la radiación problema que produce el mismo
efecto. La unidad de efecto biológico es el sievert (Sv):
1 Sv = 1 Gy . EBR
Dado que el EBR carece de unidades, la dimensión del sievert es igual que la del gray (1
J/kg). La antigua unidad era el rem (Röntgen Equivalent- Man), y 1 rem = 1 cSv.
Tabla 10-1: Transferencia lineal de energía (LET) de radiaciones selectas
Tipo de radiación Energía (MeV) LET (keV/μm)

Gamma 1,25 0,42
Electrón 0,01 2,00
Electrón 5,00 0,20
Alfa 5,30 150
En general, el EBR será mayor para aquellas radiaciones que produzcan una mayor
densidad de ionización, es decir que sean capaces de producir más iones en un volumen dado.
A su vez, la densidad de ionización se relaciona con la tasa de disipación de energía en
función de la distancia recorrida por la radiación. Esta última variable se cuantifica como la
transferencia lineal de energía o LET (Linear Energy Transfer). La LET depende de la
naturaleza de la radiación pero también de su energía, como puede verse en la Tabla 10-1
para dos electrones con diferente energía. A medida que una radiación interactúe con el medio
y pierde energía, su LET aumentará.
Debe notarse que el EBR de cada radiación y cada energía debe determinarse en
principio para cada efecto posible de las radiaciones ionizantes. Por ejemplo, una cierta
radiación de naturaleza y energía especificadas no necesariamente poseerá igual EBR para
causar aberraciones cromosómicas en linfocitos que para causar eritema (inflamación de la
piel con enrojecimiento de la piel por vasodilatación).
Los efectos biológicos son de diversas clases
Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes admiten diferentes clasificaciones, como
por ejemplo según su curso temporal (precoces o tardíos) o el tipo de lesión (genética,
teratológica, inflamatoria, etc.). Desde el punto de vista de la seguridad radiofísica, una
clasificación útil los divide en efectos estocásticos (aleatorios) y no estocásticos o
determinísticos.
Tabla 10-2: Efectos estocásticos y determinísticos de las radiaciones ionizantes
Efectos estocásticos Efectos determinísticos

Sin umbral conocido de dosis Umbral determinable
La probabilidad aumenta con la dosis Probabilidad cero (nula) debajo del umbral
La intensidad es independiente de la dosis Intensidad dependiente de la dosis
(relación dosis-respuesta)
Ejemplos de efectos estocásticos Ejemplos de efectos determinísticos
Oncogénicos Inflamatorios
Genéticos Atróficos
Teratológicos (malformaciones) Fibróticos
Necróticos
Teratológicos (malformaciones)
Oncolíticos (antitumorales)
En la Tabla 10-2 se enumeran las características de cada tipo y se proporcionan ejemplos.

Desde luego, desde el punto de vista de la radioterapia los efectos de mayor interés son los
determinísticos, ya que el tratamiento de los tumores supone el empleo de altas dosis de
radiación, y las complicaciones más frecuentes del tratamiento son también producidas por
efectos no estocásticos. Los efectos estocásticos son importantes, no obstante, para determinar
la relación entre beneficio y riesgo del uso de radiación ionizante.
Los efectos de la radiación ionizante pueden extenderse por décadas
Un hecho notable sobre la acción de la radiación ionizante sobre organismos vivos es que una
deposición de energía que tiene lugar en un intervalo extremadamente breve puede causar
efectos que se manifiestan semanas, meses, años o décadas más tarde (Fig. 10-1). Esto
implica que la radiación ionizante es capaz de producir profundas modificaciones en la
función celular que pueden en mucho casos perpetuarse por tiempo indefinido.
Los fenómenos físicos corresponden a las excitaciones y las ionizaciones causadas por
la radiación al interactuar con las células. Los electrones arrancados de sus órbitas pueden
causar ionizaciones secundarias mientras disipan su energía. Por cada Gy absorbido, se
producen en una célula esférica de 10 μm de diámetro un total de aproximadamente 105
ionizaciones. Debido a que muchos de los electrones se recombinan con sus moléculas de
origen, el número de ionizaciones efectivas es de aproximadamente 1000/Gy/célula. Estos

fenómenos físicos tienen lugar en un tiempo aproximado de 1 picosegundo.
Las ionizaciones dan como resultado la formación de radicales libres (especies con
un electrón desapareado en su orbital externo) en general altamente reactivos, que pueden
recombinarse o reaccionar con macromoléculas (ADN, proteínas), lípidos u otros
componentes orgánicos, con lo cual da comienzo la fase química. Estas reacciones
espontáneas se completan en aproximadamente 1 milisegundo. Superpuesta en el tiempo con
la fase química hay una fase biológica que comprende todos los acontecimientos posteriores.
En la fase biológica puede producirse una reparación completa de la lesión molecular o
estructural, o bien incompleta, en cuyo caso la lesión (por ejemplo una mutación) queda
fijada.
Algunas de estas lesiones fijas pueden causar la muerte celular, ya sea en interfase –
por necrosis o apoptosis – o cuando la célula intente la mitosis. Los efectos celulares y
tisulares más precoces se deben a la muerte de células progenitoras o troncales que afectan la
reposición de tejidos con recambio celular rápido, como la médula ósea o el epitelio
intestinal. A menos que la dosis sea excesiva, la muerte celular provoca una respuesta
compensatoria por parte de las células normales intactas, que acelera la proliferación de
éstas. Lamentablemente, esta proliferación “compensadora” también ocurre en los tumores
luego de su irradiación.
En los tejidos normales cuyas células son de recambio lento (ciclos celulares
prolongados) el efecto nocivo puede manifestarse meses o años después de la irradiación. Tal
es el caso de la fibrosis dérmica o pulmonar y de las alteraciones en vasos sanguíneos. Como
se verá luego, estas reacciones tardías constituyen una importante limitación para la dosis
máxima que pueden tolerarse en la irradiación terapéutica. Desde luego, otro efecto tardío
significativo es la inducción de neoplasias, cuya latencia depende de la tasa normal de
recambio del tejido del cual deriven. Puede ser tan breve como dos años en el caso de las
leucemias o tan prolongada como décadas para los tumores sólidos.
Fig. 10-1: El curso temporal de los efectos físicos, químicos y biológicos de las
radiaciones ionizantes. Nótese que las escalas son logarítmicas.
Según G. Gordon Steele (Ed.), Basic Clinical Radiobiology for Radiation Oncologists.
London, etc.: Edward Arnold, 1993, p. 3.
La radiación ionizante afecta directa e indirectamente el ADN
Un segundo hecho notable acerca de los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes es
que, comparada con otro agente físico como el calor, la cantidad de energía que debe
depositarse para causar un efecto ostensible es extremadamente pequeña. Por ejemplo, una
dosis de radiación gamma de 2 Gy puede causar la muerte de aproximadamente dos tercios de
las células irradiadas. La misma energía aportada en forma de calor causaría un insignificante
incremento de temperatura de 0,0005 ºC. Esto implica que la radiación ionizante debe de
causar efectos mucho más selectivos que los provocados por un incremento de la agitación
térmica.
Si bien, al igual que otras formas de estrés, la radiación ionizante desencadena
numerosos efectos celulares por activación de diversas vías efectoras (ver parte 09), una
propiedad sobresaliente es su capacidad para causar lesiones en el ADN. Estas lesiones, de no
ser reparadas por completo pueden desencadenar la apoptosis o la muerte en interfase, o dar
lugar a mutaciones inmediatas o, por desestabilización del genoma, mutaciones retardadas que
pueden causar la muerte celular diferida o la transformación neoplásica.
El mecanismo directo de
lesión del ADN es la formación
de diferentes de alteraciones de la
macromolécula, que pueden
consistir en deleciones de bases,
formación de dímeros, sobre todo
de timina, oxidación de la
desoxirribosa, rotura de una de las
cadenas de ADN o rotura de las
dos cadenas (Fig. 10-2). Esta
última lesión es la que mejor se
correlaciona con los efectos
Fig. 10-2: Diversos tipos de lesión del ADN por
letales de las radiaciones radiaciones ionizantes. Según F.M. Edwards, 2002.
ionizantes.
El mecanismo indirecto de lesión del ADN se debe a la escisión de otras moléculas
(radiólisis) presentes en la célula, de las cuales la más abundante es sin duda el agua. La
radiólisis del agua origina radicales libres hidrógeno (H.), hidroxilo (OH.) y electrones
solvatados (acuosos), los que a su vez reaccionan con macromoléculas, incluido el ADN,
produciendo alteraciones por substracción de hidrógeno o adición de hidroxilos:
RH + OH. Æ R. + H2O
R + OH. Æ ROH.
En presencia de oxígeno, las macromoléculas pueden transformarse en peroxirradicales:
R. + O2 Æ ROO.
Esto impide la recombinación de la macromolécula con el radical H. (R. + H. Æ RH).
Además, el oxígeno molecular reacciona con electrones acuosos, impidiendo la
recombinación de éstos con las macromoléculas (RH. + e- Æ RH).
En la célula, las proteínas asociadas al ADN, que constituyen la cromatina, proveen
protección al daño del ADN inducido por radiación. Por ejemplo, el número de timinas
dañadas por una dosis de radiación es 3 veces mayor en el ADN libre que en el ADN que
forma parte de la cromatina no condensada, y el número de lesiones en ésta es el doble que
en la cromatina condensada (heterocromatina).
Aunque el daño al ADN constituye el factor predominante en el efecto biológico de

las radiaciones ionizantes, es claro que éstas pueden afectar otros componentes celulares,
como lípidos (formando peróxidos), proteínas estructurales y enzimas, etc.
Los tejidos normales y neoplásicos difieren en su radiosensibilidad
Como se observó anteriormente, el efecto biológico relativo de cada radiación varía según su
naturaleza y energía. Además, los diferentes tejidos del organismo varían en su sensibilidad a
las radiaciones ionizantes o radiosensibilidad. Para cada efecto determinístico específico
puede establecerse una relación entre la dosis de radiación y la magnitud del efecto. Dicha
relación tiene con frecuencia una forma
sigmoidea (en s itálica) como se
esquematiza en la Fig. 10-3.
Existe una dosis umbral, por
debajo de la cual no hay efecto, y por
encima de la cual el efecto es cada vez
mayor. Una forma frecuente de carac-
terizar este tipo de curva dosis-respuesta
es especificando la dosis necesaria para
producir el 50 % del efecto máximo
(D50).
En la Tabla 10-3 hay ejemplos
de tejidos de alta radiosensibilidad, baja
radiosensibilidad y radiosensibilidad Fig. 10-3: Curva dosis respuesta para efectos

intermedia. Los tejidos radiosensibles determinísticos.
son aquellos que tienen una renovación
continua y relativamente rápida, por lo cual un número significativo de sus células se
encuentran en el ciclo celular y la duración de dicho ciclo es breve. Las de radiosensibilidad
intermedia tienen ciclos con un período de meses o años. Los tejidos menos radiosensibles
son aquellos que, en el adulto, poseen una alta proporción de células en Go (fuera de ciclo).
Un principio general – a veces
Tabla 10-3 Radiosensibilidad de tejidos
denominado “Ley de Bergonié y Tribondeau” –
Alta radiosensibilidad
es que cuanto menos diferenciadas son las
Médula ósea y timo
células y cuanto mayor es su potencial
Epidermis, mucosa orofaríngea,
reproductivo, mayor es su radiosensibilidad.
epitelio intestinal, epitelio del cristalino
Esto significa que el mismo efecto se obtiene
Gónadas
con una dosis menor.
Tiroides
Por esta razón, los tejidos fetales, que
Radiosensibilidad intermedia
poseen, sobre todo en el período embrionario,
Hígado
células poco diferenciadas y con alta tasa de
Riñón
replicación, son particularmente sensibles a las
Pulmón
radiaciones ionizantes.
Baja radiosensibilidad
Lo mismo se aplica, y por razones
Músculo esquelético y cardíaco
similares, a las neoplasias malignas. Una
Hueso, tejido conectivo blando
característica común a las células cancerosas es
Sistema nervioso
una pérdida de diferenciación (anaplasia) en
comparación con la de su tejido de origen. La segunda característica relevante de las
neoplasias es que en general (aunque no invariablemente) su tasa de replicación es mayor que
la del tejido de origen. La forma más simple de crecimiento, observable por ejemplo, en
bacterias en cultivo, obedece a una ecuación exponencial. Aplicado a tumores, este modelo
supone que el número de células es proporcional al volumen del tumor, de modo que al
duplicarse el volumen se duplica el número de células. En este modelo, el tumor crece en una
fracción constante en iguales intervalos. El tiempo de duplicación (td) es el intervalo en el cual
el volumen, la masa, o el número de células se duplica. La ecuación correspondiente para el
volumen es:
Vt = V0. eLn 2 (t/td)
Donde Vo es el volumen inicial y Vt el volumen al cabo de un tiempo t. En el modelo, el

logaritmo del volumen aumenta linealmente con el tiempo, ya que t es igual para un cambio
de volumen de 1 cm3 a 2 cm3 que para un cambio de 10 cm3 a 20 cm3.
En la práctica, el crecimiento de los tumores se aparta de este modelo simple,
especialmente cuando la neoplasia se torna voluminosa. Esto puede deberse a pérdida de
células (por necrosis o, en neoplasias epiteliales, por descamación), a que algunas células
salgan de ciclo (por ejemplo, por hipoxia tumoral) y en otras el ciclo se prolongue. De todas
maneras, cuando el tumor está proliferando su radiosensibilidad es habitualmente mayor que
la de los tejidos normales que lo rodean. Esta diferencia en radiosensibilidad es importante en
radioterapia.
En la Fig. 10-
4 se diagraman
hipotéticas relaciones
dosis- efecto para un
tumor y para el tejido
normal circundante.
En el diagrama, la
distancia entre ambas
curvas, cuantificable
como la diferencia
entre las respectivas
D50, torna posible un
efecto máximo sobre
el tumor con escaso Fig. 10-4: Curvas hipotéticas de relación dosis-respuesta para un
efecto sobre el tejido tumor y para tejido normal circundante. La probabilidad de
destruir el tumor causando el menor daño posible al tejido sano
normal. Esta es una
es mayor cuanto más separadas estén las respectivas curvas.
situación ideal, ya
que en la realidad a
menudo no existe tanta distancia entre las curvas. En tal caso, la dosis necesaria para eliminar
el tumor podría causar un grado inaceptable de lesión del tejido normal. Como luego veremos,
una forma de aumentar la distancia entre las curvas es el fraccionamiento de la dosis.
Finalmente, cabe destacar que los tumores bien diferenciados y con un tiempo elevado
de duplicación son generalmente menos radiosensibles que aquellos anaplásicos y con
tiempos de duplicación breves. Los tumores bien diferenciados, de crecimiento lento, se
parecen más en su radiosensibilidad al tejido normal del cual provienen.
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
11. La radiación como estrés biológico

Hasta no hace mucho tiempo, los efectos de las radiaciones ionizantes sobre las células
tendían a concebirse en términos relativamente simples. Las ionizaciones provocaban la
formación de especies reactivas del oxígeno, las que a su vez producían lesiones en el ADN.
Se conocía la existencia de mecanismos reparadores del ADN que podían lograr una
reparación completa o imperfecta de las lesiones inducidas por las radiaciones, pero la forma
en que dichos mecanismos se ponían en marcha era un misterio.
El avance de la biología molecular ha permitido conocer mejor –aunque todavía en
forma incompleta – la forma en que las lesiones del ADN son detectadas y reparadas (ver
Capítulo 04). Adicionalmente, el descubrimiento de las vías celulares de respuesta a diversas
señales químicas extracelulares como hormonas, neurotransmisores y factores de crecimiento,
ha abierto un vasto campo de estudio que involucra segundos mensajeros como el cAMP, el
Ca2+ o el trifosfato de inositol, como asimismo sistemas enzimáticos efectores como kinasas
que activan factores de transcripción muy diversos e interrelacionados.
En este contexto, la respuesta celular a la radiación ionizante se concibe actualmente
como un caso particular de reacción al estrés, una respuesta activa frente a un agente agresor
que amenaza la integridad celular y altera su fisiología. La organización específica de la
respuesta, en extremo compleja, puede variar entre tipos de células diferentes, entre células
normales y neoplásicas e incluso en un mismo tipo celular en diferentes condiciones o estados
fisiológicos (por ejemplo, dependiendo de la fase del ciclo celular).
Desafortunadamente, en la investigación de los efectos celulares de las radiaciones se
han empleado in vitro a menudo dosis muy elevadas, con el supuesto tácito de que los efectos
observados pueden extrapolarse a los esperables con dosis más bajas. La validez de esta
suposición es cuestionable, por lo cual aquí nos concentraremos en los efectos observados con
dosis clínicamente relevantes, del orden de 2 Gy o menores.
La irradiación produce estrés oxidativo
Como se notó antes (Capítulo 10), las radiaciones ionizantes generan especies reactivas –la
mayoría radicales libres – del oxígeno (ERO) y secundariamente del nitrógeno (ERN). El
principal acontecimiento inicial es la radiólisis del agua, que el compuesto más abundante de
las células. En la Fig. 11-1 se muestran las relaciones entre ERO y ERN, y en la Fig. 11-2 se
diagraman las principales vías de formación y metabolización de ERO y ERN.
Debido a su capacidad de producir ERO, la exposición a las radiaciones ionizantes
constituye un caso particular de estrés oxidativo, que puede ser creado por otros factores
como la exposición a una atmósfera con elevada presión de oxígeno (hiperoxia). Más
relevante en el contexto presente, la respiración celular normal causa cierto grado de estrés
oxidativo debido al escape de ERO producidas por la cadena respiratoria mitocondrial. Por
esta razón el estrés oxidativo ha sido propuesto como un factor causal importante en el
envejecimiento y fenómenos asociados a éste como la aterosclerosis y la carcinogénesis.
Las especies reactivas formadas por la interacción inicial de la radiación sufren una serie de
transformaciones espontáneas o catalizadas enzimáticamente, que tienden a generar productos
menos reactivos y por tanto más estables, algunos de los cuales pueden cumplir una función
como mensajeros intracelulares o señales reguladoras de la respuesta celular al estrés

oxidativo.
El anión superóxido (O2.-) formado puede ser convertido en peróxido de hidrógeno
(agua oxigenada, H2O2) por acción de la enzima superóxido dismutasa (SOD)– reacción 1.
Dado que la superóxido dismutasa es una enzima que en la mayoría de las células se
encuentra en concentración relativamente elevada (micromolar), esta reacción es
predominante.
El peróxido de
hidrógeno es transformado
en radical hidroxilo (.OH)
en presencia de Fe2+ que se
oxida a Fe3+ (reacción 2).
El hierro es reducido
nuevamente por el propio
anión superóxido o por el
ascorbato (vitamina C) –
reacción 3. El H2 O 2
también puede ser atacado
por la enzima
mieloperoxidasa (MPO)
en presencia de Cl- ,
formando ácido
hipocloroso (HOCl) –
Fig. 11-1: Especies reactivas del oxígeno y nitrógeno y sus
reacción 4. A su vez, el relaciones. Según Vijayalaxmi y col. Int J Radiat Oncol Biol.
HOCl puede reaccionar con Phys 59:639-653,2004.
el anión superóxido para
dar aniones hidroxilo – reacción 5 (esta reacción sólo genera cantidades apreciables de .OH
cuando la concentración de O2.- es elevada). El .OH es un radical extremadamente reactivo,
que rápidamente se combina con moléculas diversas, por lo cual su distancia efectiva de
difusión es muy pequeña.
Otra vía importante de reacción del anión superóxido es su combinación con el óxido
nítrico (NO.) para formar peroxinitrito (ONOO-) – reacción 6. El óxido nítrico es un gas que
cumple importantes funciones como mensajero intracelular y, por su difusibilidad, sirve
también como mensajero intercelular, aunque de corto alcance por su breve vida media. Es
generado por un grupo de enzimas llamadas colectivamente sintasas de óxido nítrico,
constitutivamente presente en muchas células e inducible en algunas. En el medio celular, el
peroxinitrito está en equilibrio con su ácido conjugado (ONOOH), que tiene un pK próximo
al pH intracelular – reacción 7. El ácido peroxinitroso puede formar radicales NO2. y .OH
(reacción 8), o en mayor proporción disociarse en hidrogenión y nitrato –reacción 9.
Fig. 11-2. Formación

de especies reactivas
del oxígeno y del
nitrógeno.
Se recuadra el radical
superóxido. Los
números refieren al
texto. SOD, superóxido
dismutasa: MPO,
mieloperoxidasa.
Según Mikkelsen y
Wardman, Oncogene
22:5734-5754, 2003
No obstante, en presencia de dióxido de carbono (CO2) – generalmente abundante en

las células, cuya presión parcial de CO2 es de 46 mmHg – el peroxinitrito reacciona con CO2
para formar un compuesto intermedio de vida breve (< 3 ms) – reacción 10. Este compuesto
se disocia en dos radicales, NO2. y CO3. – reacción 11. También puede disociarse en nitrato y
CO2 – reacción 12. Las restantes reacciones numeradas en la Fig. 11-2 son menos probables,
excepto en presencia de concentraciones suprafisiológicas de NO..
Las células poseen compuestos antioxidantes
Algunas sustancias químicas presentes en las células combaten el estrés oxidativo y por lo
tanto los daños indirectos producidos por los radicales libres y sus derivados. El efecto
protector puede manifestarse ya en la etapa de formación de ERO y ERN, en la etapa de
reacción de ERO y ERN con las macromoléculas, o incluso en modificaciones del
metabolismo tisular, más tardías.
Los compuestos antioxidantes suelen clasificarse en enzimáticos y no enzimáticos
(Tabla 11-1). Estos últimos se denominan también moléculas barrenderas (scavengers) y
comprenden especies químicas inorgánicas y orgánicas. Todos se caracterizan por reaccionar
estequiométricamente con los radicales libres.
El principal antioxidante inorgánico, por su abundancia, es el cloruro (Cl-). Además
de participar en la reacción 4 indicada en la Fig. 10-1, el Cl- puede reaccionar directamente
con radicales libres en reacciones como las siguientes:
Tabla 11-1: Antioxidantes naturales
Cl- + .OH Æ Cl. + OH-
No enzimáticos (barrenderos)
Cl. + H. Æ H+ + Cl-
Inorgánico:
Cl. + Cl. Æ Cl2 ↑ Cloruro
Orgánicos:
Entre las moléculas barrenderas orgánicas Cisteína, cisteamina
están el aminoácido cisteína y su derivado -caroteno (vitamina A)
cisteamina. Ambos poseen grupos sulfidrilo (-SH) Tocoferol (vitamina E)
Ácido ascórbico (vitamina C)
capaces de reaccionar con los radicales formados R.
Urato (ácido úrico)
en moléculas biológicas (proteínas, lípidos, Melatonina
carbohidratos) y restituir la integridad de éstas. En el
proceso, el compuesto barrendero B-SH se dimeriza Enzimáticos
formando puentes disulfuro:
Superóxido dismutasa
R. + B-SH Æ RH + B-S. Glutatión peroxidasa
Catalasa
B-S. + B-S. Æ B-S-S-B
El urato, antes considerado un mero producto de la degradación de las purinas

(procedentes principalmente de la degradación de ácidos nucleicos) tiene propiedades
barrenderas contra el radical hidroxilo y el ácido hipocloroso. En la reacción es transformado
en productos inocuos como alantoína, glioxilato y urea.
Otro producto endógeno cuyas propiedades antioxidantes han sido ampliamente
documentadas es la hormona pineal melatonina. La melatonina es capaz de reaccionar (Fig.
11-3) con una amplia gama de ERO y ERN, como radicales hidroxilo y anión superóxido,
oxígeno singlete, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico, anión peroxinitrito y también
lipoperóxidos. Posee actividad in vitro y también in vivo, y puede tener aplicación clínica
como radioprotector, aunque la evidencia es todavía insuficiente.
Para ejercer su acción
antioxidante, tanto el cloruro como
los compuestos sulhidrilos deben ya
estar presentes en el momento del
estrés oxidativo, pues de lo contrario
las alteraciones de moléculas
orgánicas sufren reacciones
secundarias que no son reversibles en
las condiciones termodinámicas de
las células. La melatonina puede ser
una excepción parcial, pues además
de su efecto directo como barrendera
es capaz de inhibir la enzima
oxidante sintasa de óxido nítrico y de
estimular la actividad de las enzimas
antioxidantes superóxido dismutasa,
glutatión peroxidasa y catalasa (ver
Fig. 11-3: La melatonina como antioxidante.
Según Vijayalaxmi y col., art. cit. (2004).
más abajo).
Otras moléculas barrenderas orgánicas tienen la propiedad de ser regenerables, ya que

su oxidación y reducción es reversible. Entre ellas se encuentran las vitaminas A, C y E,
también llamadas, respectivamente, β-caroteno, ácido ascórbico y tocoferol. El β-caroteno
puede emplear la energía de un radical libre para sufrir un cambio conformacional de trans a
cis o viceversa. Por ser liposoluble, el tocoferol es un importante antioxidante en las
membranas, donde tiende a evitar la formación de lipoperóxidos o de restaurar la integridad
de los lípidos de la membrana cuando se han oxidado. El tocoferol reacciona con los
lipoperóxidos formando un radical tocoferilo, relativamente estable. A su vez, el ácido
ascórbico, que por ser hidrosoluble se encuentra en el citosol, reacciona con el tocoferilo
regenerando el tocoferol y conviertiéndose a su vez en el muy estable radical ascorbilo.
Las principales enzimas antioxidantes son la ya mencionada SOD, la glutatión
peroxidasa y la catalasa. La SOD no es en realidad una única enzima, sino un grupo de
isoenzimas. Existe una SOD mitocondrial que contiene manganeso y es la principal
responsable de metabolizar los aniones superóxido originados por la respiración celular
normal en la cadena de transferencia de equivalentes de reducción. Hay también dos SOD
citosólicas, una de las cuales contiene cobre y la otra zinc. La denominada dismutación
consiste en dos reacciones sucesivas entre 2 aniones superóxido y el metal de la enzima. En la
primera reacción el metal se reduce y se regenera oxígeno molecular. En la segunda reacción
el metal se oxida y se produce peróxido de hidrógeno. La reacción global es como sigue
(Me2+ = metal; Mn, Cu o Zn).
SOD-Me2+
.- +
2 O2 + 2 H Æ O2 + H2O2
Dado que las SOD se encuentran en concentraciones elevadas (como ya se observó) y el Kd

es bajo, normalmente la concentración de anión superóxido se torna insignificante. El
peróxido de hidrógeno es un producto mucho menos reactivo que el anión superóxido o el
radical hidroxilo.
La glutatión peroxidasa es una enzima que transforma el peróxido de hidrógeno en

oxígeno molecular y agua acoplándolo a la oxidación de glutatión. La misma enzima también
puede acoplar la oxidación del glutatión a la reducción de peróxidos lipídicos formados por
la acción de radicales libres. El glutatión es el tripéptido γ-glutamil-cisteinil-glicina. El
residuo cisteinil posee un grupo disulfuro; en la reacción dos moléculas de glutatión (G-SH)
forman un dímero unido por un puente disulfuro:
Glutatión peroxidasa
2 G-SH + 2 H2O2 Æ G-S-S-G + 2 H2O
El glutatión oxidado puede regenerarse por acción de la enzima glutatión reductasa, que
emplea como cofactor el NADPH derivado del ciclo de las pentosas (vía de Embden-
Meyerhoff). La relación entre la concentración de glutatión reducido y oxidado (G-SH/G-S-S-
G) es una medida del estado redox. Normalmente esta relación es superior a 100 en el citosol
pero mucho más baja (5 a 10) en las mitocondrias. Cabe notar que el glutatión reducido de
las mitocondrias es transportado desde el citosol, por lo cual cuando su concentración en el
citosol se reduce a menos de 20 % del normal, los niveles mitocondriales de G-SH decrecen.
Esto reduce la actividad de la glutatión peroxidasa mitocondrial y por tanto la metabolización
del peróxido de hidrógeno en las mitocondrias.
Cuando la concentración de agua oxigenada es alta, la disponibilidad de glutatión se
torna un factor limitante, y adquiere mayor importancia la acción de la catalasa.
La catalasa es una enzima que también transforma el peróxido de hidrógeno en
oxígeno molecular y agua. Su Kd es mayor que el de la glutatión peroxidasa, y por tanto cobra
importancia cuando la concentración de agua oxigenada es alta.
Debe subrayarse que estas enzimas antioxidantes no ingresan al núcleo celular, por
lo cual no pueden producir detoxificación de los radicales libres que se producen en el interior
del núcleo, en la inmediata vecindad del ADN. Por el contrario, las moléculas barrenderas
antes mencionadas (incluida la melatonina) tienen libre acceso a la matriz nuclear y por tanto
sí pueden proteger al ADN.
En el núcleo, la radiación ionizante activa sistemas de reparación del ADN
La radiación ionizante activa indirectamente diversas moléculas o complejos moleculares

sensibles a lesiones del ADN, como por ejemplo:
1. El complejo de reparación de proteína kinasa dependiente de ADN

2. El complejo relacionado con el gen mutado en la ataxia telangiectasia (ATM/c.Abl)
3. El producto del gen relacionado con el de ataxia-telangiectasia (ATR)
4. El complejo de reparación de ADN mal apareado
5. El complejo formado por NBS1-MRE-11 y RAD50.
6. El complejo formado por RAD9-HUS1 y RAD-1
Se cree que estos complejos sensibles al daño del ADN pueden formar parte de un
metacomplejo llamado BASC o complejo de ensamblaje asociado a BRCA, y que cada
componente puede activarse en mayor o menor medida según la extensión y el tipo de lesión
del ADN. Los sensores de daño del ADN estimulan a su vez procesos de transducción que
activan factores de transcripción como p53, SP-1 y NF-κB. Estos factores de transcripción
son reguladores del ciclo celular y también pueden, en caso de ser demasiado extensa la
lesión, iniciar la apoptosis (Fig. 11-4).
Los efectos de la activación de

factores de transcripción son
complejos y todavía no bien
comprendidos. Por ejemplo, el
factor de transcripción NF-kB, que
participa en la respuesta a muy
diversas formas de estrés, puede
según el contexto comportarse
como favorecedor de la
supervivencia celular o inductor de
la apoptosis. Del mismo modo, en
tumores, el NF-kB puede
promover su desarrollo o actuar
como un supresor. Parte de la
Fig. 11-4: Respuesta a las radiaciones ionizantes complejidad de la respuesta
mediada por sensores del daño al ADN. proviene del hecho de que algunos
Modificado de Criswell y col., Oncogene 22: 5813- de estos factores interactúan entre
5827, 2003. sí y por tanto, su efecto preciso
depende de la actividad que
simultáneamente tengan otros factores de transcripción. En la Fig. 11-5 se ilustra este
concepto. El factor NF-kB es intrínsecamente un promotor de tumores pues activa proteínas
como la ciclina D1 y la proteína bcl-xL, pero la activación de otros reguladores de
transcripción como p53 y ARF lo inducen a asociarse con proteínas como la histona
desacetilasa 1 (HDAC1), con efectos opuestos sobre el ciclo y la apoptosis (Fig. 11-5 A).
Cuando la progresión hacia la transformación maligna inactiva los reguladores de
transcripción a través de nuevas mutaciones o cambios epigenéticos, el NF-kB se torna
nuevamente un promotor de tumor (Fig. 11-5 B).
Fig. 11-5: Un mismo factor de transcripción puede promover el desarrollo tumoral o

inhibirlo, dependiendo de la actividad de otros factores. En el ejemplo, el factor NF-κB.
Según Neil D. Perkins, Trends Cell Biol. 14: 64-69, 2004.
En el citoplasma, la radiación inicia cascadas mediadas por especies reactivas
Un hecho intrigante acerca del efecto de la radiación ionizante es que las cantidades de ERO y
ERN producidas por dosis que tienen efectos significativos son relativamente pequeñas en
comparación con las cantidades producidas por el metabolismo aerobio normal. Por ejemplo,
una dosis de 2 Gy aumenta la concentración de especies reactivas en 2 μmol/L, equivalente a
la cantidad promedio generada por la cadena respiratoria normal en sólo 40 s. La producción
de anión superóxido en las mitocondrias en cada segundo se estima en 0,6 μmol por litro de
volumen mitocondrial.
El manifiesto efecto biológico de la radiación en dosis que incrementan débilmente la
concentración de ERO y ERN supone una considerable amplificación de los cambios
iniciales. Aunque los detalles de los procesos de amplificación distan de ser claros, algunas
posibles vías se mencionan a continuación.
1. Uno de los mecanismos de fijación y amplificación involucra la nitración o la

oxidación de residuos de tirosina de proteínas críticas para la función celular.
2. Otro mecanismo es la depleción de moléculas reductoras, como el glutatión. Dado
que las mitocondrias producen continuamente ERO, requieren un aporte sostenido de
glutatión desde el citosol como substrato para la SOD mitocondrial. Cuando los
niveles de glutatión en el citosol caen por debajo de 20 % del valor medio normal, las
mitocondrias no pueden neutralizar la producción de anión superóxido.
3. El glutatión funciona además en el citosol como un amortiguador de la
concentración de .NO. De hecho, la concentración de .NO combinado con glutatión
es del orden de mil veces mayor que la de .NO libre. Si disminuye el glutatión,
asciende la concentración de .NO libre, un importante mediador intra e intercelular
principalmente por su efecto activador de la guanilato ciclasa, enzima que sintetiza
cGMP.
4. En el mismo sentido, células irradiadas con una dosis clínicamente relevante (2 Gy)
muestran una activación de la forma constitutiva de la sintasa de óxido nítrico, con
aumento de .NO que causa nitración de residuos de tirosina y aumento del cGMP. Esta
respuesta es una de las más precoces que se han detectado, ya que la activación de la
sintasa alcanza su máximo 5 min después de la irradiación.
5. La radiación ionizante puede también iniciar cascadas mediadas por cambios en la
permeabilidad mitocondrial. Las mitocondrias constituyen 5 a 25 % del volumen
celular. El volumen ocupado por las mitocondrias puede incluso ser mayor en las
células tumorales. Las mitocondrias son por lo tanto un blanco probable para la
radiación ionizante. La irradiación experimental de células en cultivo en el rango de 1
a 10 Gy produce en minutos un aumento de permeabilidad de la membrana
mitocondrial que se asocia con su despolarización y con liberación de Ca2+. En una
célula dada, esta transición ocurre como un fenómeno “todo o nada”, en la cual el
cambio iniciado en una mitocondria se propaga a sus vecinas, posiblemente mediante
una onda de Ca2+. Cuando se aumenta la dosis de radiación, se incrementa el número
de células reclutadas (de 20 % con 1 Gy hasta 80 % con 10 Gy). Significativamente,
este mecanismo de amplificación es necesario para la activación de la proteína kinasa
activada por mitógenos (MAPK), considerada muy importante en ciertas vías de
transducción activadas por la irradiación.
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
12. Respuesta de tejidos tumorales y normales a la irradiación

Para analizar la respuesta tisular a la radiación ionizante, conviene revisar algunos conceptos
sobre el crecimiento tumoral y sobre la proliferación de tejidos normales.
40000000
El modelo más simple de proliferación
tumoral es similar al que se observa en
bacterias o en células normales en
cultivo antes de alcanzar confluencia.
30000000 La ecuación que expresa dicho
Volumen tumoral
crecimiento es de tipo exponencial. El

volumen Vt que alcanza un tumor al
20000000
cabo de un tiempo t expresado en
función del volumen inicial Vo es:
Vt = Vo . eln 2 (t/Td)
10000000
Umbral de
detección Donde Td es el tiempo de duplicación
del volumen tumoral. Los tiempos de
0 duplicación de los tumores son muy
0 10 20 30 variables incluso para un tipo de tumor
determinado. Como valores típicos
10.0 orientativos, muchos tumores duplican
su volumen en un tiempo de 3 a 7
Log volumen tumoral
Umbral de meses. Algunos tumores, como los

7.5 detección primitivos de colon no originados en
adenomas, tienen Td mayores, en tanto
que linfomas, teratomas y metástasis
5.0
superficiales de cáncer de mama
poseen Td considerablemente
inferiores a los valores usuales, que
2.5
pueden ser tan breves como 10 días.
Como puede verse en la parte superior
0.0
de la Fig. 12-1, la mayor parte de la
0 10 20 30 historia natural de un tumor transcurre
Unidades de tiempo de duplicación en la etapa previa a la posibilidad de
su detección clínica. Esta última ocurre
Fig. 12-1: Crecimiento exponencial de un tumor cuando el cáncer tiene un volumen de
en escala lineal (arriba) o semilogarítmica al menos 1 cm3, cuando ya contiene
(abajo). 109 células. A partir de allí, el
crecimiento tumoral puede aparentar
acelerarse (reducción de Td), pero esto es sólo una ilusión que surge de aplicar una escala
lineal a un modelo de crecimiento exponencial. Si el crecimiento se grafica en escala
logarítmica, como en el panel inferior de la Fig. 12-1, puede apreciarse que la tasa de
crecimiento es en realidad constante.
El Td de los tumores humanos es muy variable, incluso en un mismo tipo de tumor

(por ejemplo, carcinoma broncógeno) pero en la mayoría es de 100 a 200 días. No obstante,
algunas neoplasias como los linfomas pueden tener Td medios mucho más breves y, por el
contrario, otras presentan regularmente Td más prolongados (500 días en los tumores
primitivos de colon). Para un mismo tipo de tumor, hasta cierto punto el Td también depende
de la edad del paciente. Los cambios propios del envejecimiento también influencian a las
células tumorales, lo que explica que las neoplasias muestren comúnmente un crecimiento
lento y un comportamiento menos agresivo en ancianos, en comparación con los que
aparecen en niños o adultos jóvenes.
El modelo exponencial presentado es en realidad el más simple, y describe
razonablemente el crecimiento de muchos tumores. No obstante, en general el crecimiento
tumoral tiende a hacerse más lento a medida que el tumor progresa. Esto ocurre naturalmente
por la alteración en uno o más de los siguientes factores modificadores:
1. Prolongación del ciclo celular
2. Reducción de la fracción de crecimiento
3. Aumento de la tasa de pérdida celular
Composición celular de los tumores
Una neoplasia que haya alcanzado cierto tamaño poseerá una composición heterogénea, en la
cual coexisten células con diferente potencial reproductivo además de estructuras de sostén
(estroma). En tal tumor (Fig. 12-2), una parte de las células puede haber perdido la capacidad
de reproducirse debido al fenómeno de senescencia o por haberse diferenciado. Otra parte de
las células puede estar muerta o en vías
de morir por necrosis o apoptosis. De
las células que conservan capacidad
replicativa algunas pueden hallarse
fuera de ciclo (G0). En fin, la fracción
que contribuye activamente al
crecimiento tumoral es la formada por
células que se encuentran en ciclo, que
constituyen la fracción de crecimiento
del tumor.
Si bien las células que se
encuentran en G0 no contribuyen al
crecimiento tumoral, estas células Fig. 11-2
conservan la capacidad de reproducirse.
Por tanto son potencialmente Fig. 12-2: Clases de células en un tumor sólido.
clonogénicas, es decir que cada una de
ellas puede multiplicarse de manera descontrolada y repoblar el tumor. Esto ocurre cuando
existen condiciones que favorecen su reclutamiento hacia el compartimiento proliferativo.
Por ejemplo, cuando un tumor es irradiado las células clonogénicas más sensibles son
aquéllas que están en ciclo. Cuando estas células mueren o son esterilizadas, las células
previamente en G0 pueden ingresar al ciclo. Otro tanto puede ocurrir cuando un tumor es
extirpado sin buen margen de seguridad, de modo que persisten células en G0 en los bordes
de la herida quirúrgica.
El tiempo de duplicación potencial Tdp del tumor es inversamente proporcional a su
fracción de crecimiento (FC) determinada según el índice mitótico (porcentaje del total de
células que se encuentra en mitosis) y directamente proporcional a la duración del ciclo (Tc):
Tdp = λ . Tc/FC
(lambda es un coeficiente que oscila entre 0,7 y 1).
Por ejemplo, si las células de un tumor tienen un ciclo de 36 h (1,5 d) y una fracción de
crecimiento de 25 % (con λ = 1) su tiempo potencial de duplicación es de 1,5 d/0,25 = 6 días.
El tiempo real de duplicación de volumen (Tdr) depende no sólo de Tdp sino también de la
tasa de pérdida celular. Puede definirse un factor de pérdida celular (FPC) como:
FCP = 1 – Tdp/Tdr
Reordenando,
Tdr = Tdp/(1 – FCP)
La pérdida puede producirse por diferentes mecanismos:
1) Senescencia
2) Diferenciación
3) Necrosis
4) Apoptosis
5) Descamación (tumores epiteliales superficiales o de las mucosas)
La pérdida de células es un factor importante en retardar el crecimiento tumoral. En

tumores de origen epitelial (carcinomas) la tasa de pérdida puede alcanzar 90 % o más. Con
un factor de pérdida de 90 %, el tiempo real de duplicación será, para el ejemplo precedente,
de 60 días.
El grado de reducción del volumen tumoral (respuesta volumétrica) con un tratamiento
radiante o quimioterapéutico depende de su proporción de células. Los tumores con alta
celularidad, como los sarcomas, muestran una pronunciada reducción de volumen con dichos
tratamientos. En este caso, el grado de reducción de volumen depende de la mortalidad celular
y el potencial de crecimiento de las células remanentes. Por otra parte, las neoplasias que
poseen un estroma muy desarrollado pueden mostrar escasa reducción de volumen, incluso
con tratamientos que logran un efectivo control tumoral.
Por lo antedicho, la reducción de volumen o el retardo en el crecimiento tumoral no son
indicadores confiables de curación o de control. La duración del período libre de enfermedad
o los ensayos destinados a detectar y cuantificar in vitro las células clonogénicas persistentes
son variables mejor correlacionadas con la respuesta terapéutica.
La proliferación de tejidos normales se organiza en serie o en paralelo
A riesgo de resultar excesivamente esquemática, conviene conceptuar la organización

proliferativa de tejidos normales como dispuesta de manera jerárquica (en serie) o flexible (en
paralelo).
En una organización jerárquica, existen células troncales multipotenciales. Estas
células no cumplen la función del tejido diferenciado, sino que se encargan de 1) generar la
progenie que se multiplicará y diferenciará en células funcionales y 2) mantener el potencial
proliferativo del tejido en cuestión. La progenie no adquiere su capacidad funcional sino hacia
el final del proceso de multiplicación y diferenciación. Son ejemplos de tejidos con
organización en serie la médula ósea , la piel y otros epitelios.
En los tejidos organizados jerárquicamente, la irradiación afecta principalmente a las

células troncales. No obstante, la latencia o tiempo que transcurre entre la irradiación y las
manifestaciones funcionales o clínicas de lesión depende principalmente de la sobrevida del
compartimiento de células funcionales y es independiente de la dosis. Por ejemplo, tras la
irradiación de la médula ósea la manifestación más precoz es la leucopenia, pues los
granulocitos tienen una vida media de 5 ó 6 h. Luego aparece la trombocitopenia, ya que las
plaquetas (trombocitos) permanecen en circulación por algunos días. Si el paciente sobrevive,
al cabo de cuatro meses presentará anemia, ya que los eritrocitos (glóbulos rojos) tienen una
vida de 120 días.
Aunque en los tejidos jerárquicos la latencia es independiente de la dosis, el tiempo de
recuperación sí depende de ésta, pues cuanto mayor sea la dosis más intensa será la
depleción de las células troncales, únicas capaces de regenerar la población original. De
todos modos, cuando un tejido de este tipo es irradiado, las células troncales sobrevivientes
pueden acelerar su replicación y la recuperación de la población original a través de un
acortamiento de su ciclo celular.
En una organización flexible, las células responsables de la proliferación son las
mismas que poseen capacidad funcional. No existen células troncales indiferenciadas. Por
tanto, se puede decir que las células desempeñan en paralelo su función normal y su
replicación (cuando es necesario). Son ejemplos de esta organización los tejidos hepático,
renal y pulmonar, entre otros.
En los tejidos organizados en paralelo, el efecto de la radiación depende de cuáles de
sus células sean los blancos principales. En general, la tasa de pérdida celular aumenta con la
dosis, y como las células que pueden proliferar son también funcionales, al aumentar la
dosis se reduce la latencia para el déficit fisiológico. Si la letalidad celular es intensa, puede
producirse un efecto de avalancha, con un déficit funcional severo (insuficiencia) del órgano
afectado.
Lesión radioterapéutica
Se ha dicho que la lesión radioterapéutica constituye una herida compleja. Una razón
importante es que los tratamientos radioterapéuticos son típicamente fraccionados. Cuando se
produce una herida por traumatismo, cirugía, calor o agresión química, el daño tisular es
prácticamente instantáneo y el tejido organiza una respuesta reparativa tendiente a la
cicatrización. Dicha respuesta normal sigue un curso temporal predecible, como sigue, por
ejemplo, para la piel:
1. Si hay sangrado (rotura de vasos sanguíneos) se produce en primer lugar la

hemostasia por vasoconstricción, formación de un tapón de plaquetas y coagulación
localizada de la sangre.
2. La liberación de mediadores químicos por parte del tejido lesionado que causan
inflamación, con los signos clásicos de calor y rubor (vasodilatación), tumor (edema)
y dolor por liberación de sustancias algésicas. La reacción inflamatoria resulta en la
migración de células del sistema inmune y la activación de células vinculadas con la
reparación, que interactúan entre sí mediante numerosas citokinas.
3. A continuación se pone en marcha la formación de un tejido transitorio llamado de
granulación, donde comienza la actividad de los fibroblastos, que formarán la matriz
extracelular de la cicatriz, y empieza la neoformación vascular que proporciona la
necesaria nutrición.
4. Cesa la multiplicación de fibroblastos y la angiogénesis, se produce la apoptosis de
algunos fibrocitos (“fibroblastos” maduros). La matriz extracelular cambia su
composición bajo la influencia de metaloproteasas, se retrae el tejido y se restablece la

continuidad de la membrana basal.
5. Células epiteliales troncales de los bordes de la herida se multiplican y diferencian,
produciendo el restablecimiento de la continuidad del epitelio, aunque sin restituir
los folículos pilosos o las glándulas perdidas. El proceso de remodelación de la
cicatriz dérmica continúa por tiempo indefinido.
En las lesiones causadas por un curso de radioterapia, la respuesta cicatrizal descrita se

altera notablemente debido a que no existe una agresión única, sino una serie de
agresiones que se reiteran con cada fracción sucesiva. El intervalo entre fracciones está
destinado a permitir la reparación del ADN en células que han sufrido daño subletal, pero
típicamente es insuficiente para que desaparezca la respuesta inflamatoria.
Como consecuencia de lo anterior, cada fracción sucesiva encuentra al tejido irradiado
en un estado inflamatorio no resuelto, que tiende a acrecentarse con la nueva dosis. La
duración y la magnitud de la respuesta inflamatoria dependen de la tasa de acumulación
de dosis. Por tanto, la inflamación se acrecienta con mayor liberación de mediadores
químicos y reclutamiento de leucocitos. Simultáneamente, la radicación causa una demora
o supresión de la respuesta reparadora y de la neoformación vascular. El resultado final
es que se afecta no sólo la velocidad, sino también la calidad de la reparación, lo cual
puede causar cambios permanentes en el epitelio y particularmente en el estroma dérmico,
como por ejemplo fibrosis. La pérdida de músculo liso vascular produce dilatación
permanente de los pequeños vasos, que aparecen tortuosos (telangiectasias) En la Tabla
12-1 se enumeran algunas alteraciones características de las lesiones por irradiación.
Tabla 12-1: Efectos de la irradiación terapéutica sobre tejidos normales
Efectos sobre el endotelio Efectos inflamatorios Efectos sobre la

directos membrana basal
Activación de la coagulación Activación de complemento Digestión de la
Apoptosis de cél. endoteliales Liberación de citokinas pro- membrana basal por
Aumento de expresión de inflamatorias metaloproteasas
moléculas de adhesión Inhibición de citokinas Enlentecimiento de la
Disminución de actividad de la antiinflamatorias formación de tejido
sintasa de óxido nítrico (NOS), Reclutamiento de mastocitos de granulación y de
trombomodulina y activador del y otras células inflamatorias migración de células
plasminógeno ocasionan un Aumento trombina con efecto endoteliales
estado procoagulante sobre la remodelación Retardo en la reepi-
Aumento de producción de TGFβ Amplificación de la disfunción telización
endotelial
Lesiones tardías
En los tejidos de respuesta lenta, típicamente de organización flexible, la irradiación

terapéutica produce una depleción de células epiteliales y de sostén y trastorna los procesos
reparativos. La lesión de la membrana basal se asocia con inflamación y fibrosis. En estos
tejidos pueden ocurrir procesos fibróticos en presencia de inflamación mínima o nula.
Además de haber telangiectasias (vasos pequeños), en las arterias medianas puede haber
fibrosis de la íntima y apoptosis de células endoteliales . En el tejido irradiado decrece la
respuesta de neoformación vascular frente a estímulos angiogénicos.
La fibrosis parece debida a una alteración permanente en la función fibroblástica. Las

células llamadas fibroblastos son heterogéneas, ya que algunas poseen capacidad proliferativa
multipotencial, y pueden diferenciarse en distintas clases de célula, como por ejemplo
fibrocitos y células musculares lisas. En cambio otros morfológicamente muy similares
carecen de potencial replicativo pero poseen capacidad funcional para generar, por ejemplo,
matriz extracelular. Conviene llamar “fibrocitos” a estos últimos, para destacar su papel
fisiológico y su carácter postmitótico permanente.
Mediante la identificación de antígenos de membrana pueden distinguirse poblaciones
tempranas y tardías de fibroblastos con potencial proliferativo. La predominancia de
fibroblastos tardíos sobre los tempranos se asocia con mayor probabilidad del desarrollo de
fibrosis. Esto varía de paciente en paciente, pero en general la proporción de fibroblastos
tardíos versus tempranos, y el riesgo de fibrosis, tiende a aumentar con la edad.
Por su parte, los fibrocitos presentes en la lesión radiante se caracterizan por una falta
de control en la cantidad de matriz extracelular que depositan. Normalmente el fibrocito deja
de producir matriz al llegar a un determinado punto, probablemente como consecuencia de
señales endocrinas o paracrinas. En tejidos irradiados, los fibrocitos continúan depositando
matriz de manera permanente, lo que explica la fibrosis postirradiación. La proporción normal
de fibroblastos y fibrocitos es de 2:1, y cuando disminuye es mayor la probabilidad de
fibrosis excesiva.
Estos fenómenos ocurren en mayor o menor medida en todos los pacientes irradiados,
pero se acentúan en aquellos que por otras razones tienen tendencia a una cicatrización
anormal. Entre ellos deben mencionarse los diabéticos, hipertensos, obesos, dislipémicos, los
que padecen enfermedad vascular periférica y, desde luego, los que sufren enfermedades del
colágeno de naturaleza autoinmune como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea,
escleroderma o dermatomiositis.
Un factor humoral que parece jugar un papel central en la inducción de fibrosis
excesiva es el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β). Esta citokina es
producida por diversas células y tiene una serie de efectos profibróticos, como por ejemplo:
1. Aumenta la proliferación de fibroblastos con tendencia al predominio de fibroblastos

tardíos.
2. Promueve la migración de fibroblastos
3. Estimula la diferenciación de fibroblastos tardíos en fibrocitos (postmitóticos).
4. Incrementa la producción de colágeno por parte de los fibrocitos
5. Produce depleción de células inmunes como linfocitos T, B y NK
6. Disminuye la proliferación de células endoteliales y por tanto la neoformación
vascular
7. Disminuye la expresión de citokinas pro-apoptóticas.
Es posible que, en el futuro, puedan desarrollarse antagonistas del TGF-β que permitan
reducir la fibrosis reactiva y, por tanto, incrementar la dosis segura de radiación terapéutica.
13 Radiobiología 2012
13. Radiosensibilidad y ciclo celular

El ciclo celular se describió en la década de 1950, y en las décadas siguientes las

investigaciones radiobiológicas demostraron una sensibilidad diferencial de las células
irradiadas en las diferentes fases del ciclo. Los resultados son similares -con diferencias
cuantitativas - en una amplia variedad de células eucariotas (ver Capítulo 6).
En general, las células tanto normales como transformadas muestran una
radiosensibilidad máxima cuando son irradiadas en G2/M y una mínima cuando son
irradiadas en la fase S. La sensibilidad en la fase G1 es intermedia.
Clásicamente se caracterizan algunos tumores como radiosensibles y otros como
radiorresistentes. Ejemplos de neoplasias radiosensibles son el seminoma y los linfomas, en
tanto que el melanoma y el glioblastoma son tumores considerados radiorresistentes.
La radiosensibilidad debe determinarse por la probabilidad de eliminar las células
clonogénicas. Como se notó antes (Capítulo 12), la reducción del volumen tumoral no es un
indicador confiable de la probabilidad de curación. La reducción del volumen se relaciona con
la celularidad, la tasa de mitosis y la tasa de pérdida celular del tumor. Los tumores con
alta tasa de pérdida reducen más rápidamente su volumen cuando son irradiados. Por otra
parte, tumores menos celulares y con menor tasa de pérdida pueden ser tratados con éxito,
aunque su volumen se reduzca lenta e incompletamente.
Desde luego, la radiosensibilidad es un concepto relativo. Todo tumor puede ser
esterilizado con una dosis suficiente de radiaciones ionizantes. Lo que limita la dosis total es
la tolerancia a la irradiación de los tejidos normales que rodean a la neoplasia.
Es claro que múltiples factores propios del tumor pueden determinar una respuesta
diferente a determinado régimen de radiación. Por ejemplo, además de la estirpe de la
neoplasia, influyen su tamaño, localización y vascularización, así como la integridad de los
mecanismos de reparación del ADN (Capítulo 5). No obstante, es probable que factores
genéticos propios de las células neoplásicas, como el complemento preciso de genes que
expresan, y específicamente la mutación de genes con un papel central en la regulación del
ciclo celular sean determinantes aún más importantes de la sensibilidad a las radiaciones
ionizantes.
La activación del ATM es una respuesta precoz a la irradiación
La activación de la kinasa ATM (cuyo gen está mutado en la ataxia telangiectasia; ver
Capítulo 7) ocurre tempranamente luego de producirse lesiones en el ADN. El papel crucial
de ATM se evidencia por la extrema radiosensibilidad de las células que carecen de ATM o
poseen una forma mutada. Las células provenientes de pacientes con ataxia telangiectasia
expuestas a radiación ionizante no reaccionan con la detención o demora del ciclo celular que
se observa en células normales.
Se pensaba que la activación de ATM exigía que ésta se uniese a las regiones de ADN
donde existían roturas de ambas hebras, pero este mecanismo sería relativamente lento. Lo
que parece activar el ATM es la distorsión estructural de la cromatina consecutiva a la lesión
del ADN (Fig. 13-1). El ATM se encuentra inicialmente como un dímero inactivo, que ante el
cambio de la estructura de la cromatina se autofosforila y se disocia en monómeros, que a su
vez fosforilan diferentes sustratos que ponen en marcha una cascada de respuestas. Los
principales sustratos de la kinasa ATM son p53, MDM2, CHK2, BRCA1, NBS1 y RAD9.
Las proteínas activadas por ATM activan múltiples puntos de control (Fig. 13-2)
La proteína RAD9 se encuentra normalmente fosforilada, y sufre fosforilaciones

adicionales cuando ATM se activa en respuesta a la radiación ionizante. La pérdida de RAD9
dificulta la activación de todos los puntos de control del ciclo. Una mutación en el sitio de
fosforilación por ATM (serina 272) produce defecto en el sitio de detención G1/S.
La NBS1 (proteína mutada en el síndrome de Nijmegen) tiene un papel muy
importante en la reparación homóloga del ADN. Además colabora con ATM en activar
puntos de control en S y en la transición G2/M. La deficiencia de NBS1 causa alteraciones
fenotípicas parecidas a los
de la mutación de ATM:
defectos en los puntos de
control en respuesta a la
radiación ionizante,
aumento de la radio-
sensibilidad e inestabilidad
cromosómica.
La proteína
BRCA1 (susceptibilidad al
cáncer de mama) también
es fosforilada por ATM.
Las células deficientes en
Fig. 13-1: Activación de ATM por lesión del ADN. BRCA1 son hipersensibles
De Bakkenist y Kastan, Nature 421: 499-506, 2003. a la irradiación, con un
punto de control G2/M
defectuoso, menor
capacidad de reparación por recombinación homóloga e inestabilidad genética. Una mutación
que impida la fosforilación de BRCA1 por ATM torna a aquélla funcionalmente incapaz de
revertir la radiosensibilidad de células carentes de BRCA1.
Luego de la exposición de células a radiación ionizante, la proteína p53 es fosforilada
y estabilizada por ATM. La concentración de p53 aumenta al cabo de 1 ó 2 h post-irradiación
y permanece elevada por 72 h. ATM afecta a p53 también de manera indirecta, ya que
bloquea la unión de p53 con su inhibidor MDM2 y además activa a CHK2 (ver abajo) que
también fosforila p53. La mayor concentración de p53 se ha correlacionado con la demora del
ciclo en G1 ó G1/S, o tardíamente en G2. Si la detención ocurre en G1, luego G2 ocurre
normalmente; a la inversa, si las células se irradian luego del punto de control de G1, se
prolonga G2 pero no la G1 del ciclo siguiente. El efecto retardador de G1 se debe a que p53
activa una proteína efectora, p21, capaz de inhibir la kinasa 2 de ciclina E (CDK2), e impide
también la activación de las ciclinas A y D, entre otros blancos. La anulación de p21 se asocia
con mayor radiosensibilidad. El retraso en G2 causado por p53 se produce por activación de
la proteína 14-3-3σ, que inhibe la kinasa 1 de ciclina (CDK1) necesaria para la transición de
G2 a M.
Como ya se ha visto (Capítulo 8) p53 también puede desencadenar la apoptosis, pero
es difícil predecir cuál respuesta –demora del ciclo o apoptosis – se producirá en un caso
dado. En general, la pérdida de p53 aumenta la radiosensibilidad celular, pero hay
excepciones. En algunos casos puede incluso haber menor radiosensibilidad. Esto puede
depender en parte del tipo de células, en parte del grado de aumento de p53 (es más probable
la apoptosis cuando p53 aumenta mucho) y del momento del ciclo en que se irradie: es más
probable que la activación de p53 cause apoptosis cuando se produce durante G2.
La kinasa 2 del punto de control (CHK2) es otra proteína activada por ATM. Esta
kinasa contribuye a la estabilización de p53. Sin embargo, su principal acción sobre el ciclo se
debe a la activación de fosfatasas llamadas Cdc25A/C, que bloquea la kinasa de ciclina CDK1
y por tanto detiene la transición de G2 a M.
Fig. 13-2: Transducción de la respuesta a la radiación ionizante.

Basado en Pawlik y col., Int J Radiat Oncol Biol Phys 59: 928-942, 2004.
La radiosensibilidad es máxima en G2/M y mínima en S
En la Fig. 13-3 se ilustra la diferente sensibilidad a la irradiación de un mismo tipo de

célula en las diferentes fases del ciclo. La escala de la ordenada es logarítmica, e indica la
fracción de células que sobreviven luego de ser irradiadas con las dosis indicadas en la
abscisa. Para una dosis dada de radiación, la frecuencia de aberraciones cromosómicas se
triplica si se aplica durante la fase G2/M en comparación con S ó G1.
La diferencia en radiosensibilidad según la fase del ciclo no es proporcional al tiempo de
demora. En células HeLa y otras, el retardo es mayor cuando se las irradia en G2, intermedio
cuando se las irradia en S y mínimo cuando se las irradia en G1. La mitosis propiamente dicha
presenta la máxima sensibilidad, por la alta probabilidad de aberraciones cromosómicas
letales.
El retardo en G1 depende, como ya se notó, de la estabilización de p53 y del efecto de
ésta sobre su efector p21. La duración de la demora es proporcional a la concentración de p53.
El retardo en fase S tiene una relación dosis respuesta bifásica, y presenta dos
componentes, uno que es relativamente radiorresistente y otro radiosensible. El componente
radiosensible se relaciona con la inhibición de la iniciación de replicones (zonas de copia del
ADN). El componente más resistente se vincula con menor elongación de las cadenas de
ADN ya iniciadas, y está bajo el control de BRCA1 y NBS1. La fase S tardía es el momento
del ciclo en que la radiosensibilidad es mínima, probablemente por ser máxima aquí la
capacidad de reparar el ADN lesionado por la irradiación. Las mutaciones de BRCA2

sensibilizan en fase S (y G2) a células en las que p53 no es funcional.
En la fase G2/M existen
dos puntos de control
identificables frente a la
exposición a radiación ionizante.
El primero es temprano; se
caracteriza por ser dependiente de
ATM, relativamente independiente
de la dosis de radiación y
transitorio. El segundo, tardío, es
independiente de ATM,
dependiente de la dosis, y más
perdurable, lo que ocasiona la
acumulación de las células
irradiadas en G2.
Fig. 13-3: Radiosensibilidad según la fase del ciclo

celular. De Haustermans y Withers, Rays 29: 231-
236, 2004.
La respuesta en G2 explica diferencias en radiosensibilidad
La progresión en la fase G2 es controlada por la kinasa p34 (p34cdc2) que se activa por
fosforilación y defosforilación en dicha fase. Esta proteína se liga a las ciclinas A y B. La
concentración de ciclina A aumenta durante toda la fase S (de hecho, es requerida para la
replicación del ADN). En la fase S, la ciclina A se asocia con la kinasa p33cdc2, pero durante
la fase G2 se asocia con p34. Por el contrario, la concentración de ciclina B sólo comienza a
aumentar en fase S tardía, y alcanza el máximo en G2. A diferencia de la ciclina A, la ciclina
B sólo se asocia con p34.
En células cultivadas que normalmente pasan de G2 a G1 en 15 h, la irradiación en
fase S temprana causa una demora de 9 h en la transición (G2 Æ G1 en 24 h). Dicho retardo
no se asocia con modificaciones de la concentración de la ciclina A, pero la concentración de
la ciclina B (y su mARN) permanecen bajas, y la magnitud de la reducción es dependiente de
la dosis de radiación.
Las células tumorales son muy sensibles al bloqueo del ciclo en G2/M, que puede
producirse con dosis de sólo 0.2 Gy. Cuando la irradiación se produce en G2, se observa una
diferencia entre células que poseen diferente radiosensibilidad. En las células más resistentes,
la concentración de ciclina B (pero no la de su mARN) cae abruptamente durante aprox. 6 h y
se produce una demora de 10 h en la fase G2. Por el contrario, la demora es de sólo 2 h en las
células radiosensibles, y no se asocia con reducción de ciclina B. Una causa adicional de
demora en G2 es que en las células irradiadas disminuye la defosforilación (activadora) de
p34 por CDC25, que es necesaria para que p34 active a la ciclina B. En resumen, la mayor
demora en G2 se asocia con menor radiosensibilidad, sugiriendo que las células que no se
toman su tiempo para reparar el daño serán más proclives a la catástrofe mitótica.
Instituto Balseiro
14. Relación entre dosis de radiación y sobrevida celular

En general, la mortalidad celular aumenta con la dosis de radiación ionizante. El modelo más
simple de relacionar ambas variables es proporcionado mediante una función exponencial
(Fig. 14-1). El número de células Nd que sobreviven a una dosis de radiación d es función de
ésta y del número inicial No, siendo Do la dosis necesaria para reducir la población a e-1 (37
%):
Nd = No . e-d/Do
La relación No/Nd se denomina fracción superviviente (FS). Aquí FS = e-d/Do.

Este modelo supone que la
inactivación de un blanco único por
célula mediante un único impacto es
responsable de la letalidad. Se aplica a
la inactivación de enzimas en solución,
de virus y de bacterias. No tiene
aplicabilidad general para células
eucariotas, pero se ajusta bien a la
sobrevida de éstas cuando se las expone
a radiaciones ionizantes de alta LET,
como partículas alfa. No obstante, en la
mayoría de los casos este modelo no
predice adecuadamente la supervivencia
de células eucariotas.
Una mejor aproximación es la
Fig. 14-1: Modelo de supervivencia de un impacto. proporcionada por un modelo de
impactos múltiples, en el cual deben ser
inactivados n blancos en cada célula para
que se produzca su muerte. La probabilidad
de que los n blancos sean inactivados en
una célula dada es (1 – e-d/Do)n . En este
caso, la fracción de supervivencia es:
FS = 1 – (1 – e-d/Do)n
En este caso, para bajas dosis de radiación,

la probabilidad de inactivación de los n
blancos en cada célula es muy pequeña, de
modo que inicialmente hay una porción
plana con SF = 1. A medida que aumenta la
dosis, crece la probabilidad de inactivación,
y por encima de una dosis que se denomina
“dosis cuasi-umbral” (Dq) la probabilidad
de n impactos se torna tan alta que la SF
Fig. 14-2: Modelo de supervivencia de blancos
múltiples.
decrece en forma exponencial (Fig. 14-2). En el modelo, Dq = Do ln n. El valor de n (número

de blancos) se determina por extrapolación desde la porción exponencial de la curva al eje de
la ordenada. La Do puede determinarse solamente en la porción exponencial de la curva.
Aunque el modelo de blancos múltiples supone un avance sobre el anterior,
especialmente para describir la respuesta de células eucariotas a altas dosis de radiación,
resulta inadecuado para modelar la respuesta a dosis menores, incluidas las próximas a 2 Gy
que son las de mayor interés clínico.
El modelo linear cuadrático
El modelo linear cuadrático (MLC) es el que, hasta la fecha, proporciona una descripción más
exacta de la supervivencia celular frente a la radiación ionizante en el rango de dosis de
interés terapéutico. Además permite explicar los efectos diferenciales sobre tejidos de rápida
proliferación (incluidos los tumores) y de proliferación lenta con adecuada exactitud. Una
ventaja relacionada es su capacidad para predecir el efecto del fraccionamiento sobre el daño
final a diferentes tejidos normales y tumorales. En este modelo, la supervivencia está
determinada por dos coeficientes, uno proporcional a la dosis (α.d) y otro proporcional al
cuadrado de la dosis (β.d2).
SF = e-α.d – β.d2
En la Fig. 14-3, la línea recta corresponde

al efecto del componente linear, que es una
exponencial simple. La curva corresponde a
la suma del efecto mencionado más el
componente cuadrático. Inicialmente
predomina el componente lineal, pero luego
se hace dominante el componente
cuadrático. Por tanto debe de existir un
punto en el eje de la abscisa (dosis) en el
cual la contribución de ambos componentes
sea igual (flechas):
Efecto lineal = Efecto cuadrático
α.d = β.d2
Fig. 14-3: Modelo linear-cuadrático.
Modificado de Haustermans y Withers, Rays 29:
231-235, 2004. La dosis a la que esto ocurre
será d = α/β. Esta relación α/β , que
tiene unidades de dosis (Gy), es de la mayor importancia en radioterapia y volveremos sobre
ella con frecuencia. Por el momento, baste decir que los tejidos con alta tasa de división
(normales y tumorales) poseen relaciones α/β elevadas (por ejemplo, 10 Gy) mientras que
aquellos con baja tasa de división (normales y algunos tumores, como los de próstata) poseen
relaciones α/β bajas (por ejemplo 3 Gy).
A pesar del buen ajuste del MLC al comportamiento real de tejidos normales y
neoplasias, no es totalmente clara la causa del componente cuadrático. En primer lugar debe
recordarse que el componente lineal corresponde al modelo de blanco único que se trató antes,
y se explica por la inactivación de un único blanco crítico, acontecimiento cuya probabilidad
crece exponencialmente con la dosis. La inactivación del referido blanco no es susceptible de
reparación. Por otra Ahora bien, la dependencia del cuadrado de la dosis puede explicarse
teóricamente por dos mecanismos que no se excluyen mutuamente (Fig. 14-4).
El primero implica el concepto de daño subletal (reparable), y puede
denominarse modelo de interacción de lesiones. Parte de las lesiones moleculares –
fundamentalmente del ADN – causadas por la radiación son reparables. La letalidad
relacionada con el
componente cuadrático se
debe a ausencia de
reparación o a reparación
defectuosa simultánea en
dos lesiones potencialmente
reparables. La probabilidad
de que en una misma célula
se produzcan dos lesiones
que no son letales de por sí,
pero lo son si ninguna es
adecuadamente reparada, es
proporcional al cuadrado de
la dosis y puede explicar
entonces el componente
cuadrático. Fig. 14-4: Dos explicaciones posibles del factor
La otra explicación cuadrático. A, saturación de la capacidad de reparación
–que como se notó no es del ADN. B, al crecer la dosis aumenta la probabilidad
de que lesiones individualmente no letales coincidan y
excluyente de la primera –
aumenten la mortalidad celular.
se relaciona con la limitada
capacidad de reparación del ADN por parte de la maquinaria enzimática involucrada. Se
recordará que el componente cuadrático se hace preponderante cuando las dosis son elevadas.
Esto puede deberse a saturación de los mecanismos reparadores, por lo que el modelo se
denomina de saturación de la reparación. Con dosis bajas los mecanismos reparadores del
ADN permiten una recuperación esencialmente completa. Con dosis intermedias la reparación
no es completa, y si la dosis sigue creciendo las enzimas reparadoras no pueden corregir el
daño adicional aunque estén trabajando a su máxima capacidad. En la Tabla 14-1 se
comparan las interpretaciones de varias observaciones radiobiológicas según cada hipótesis.
Tabla 14-1. Interpretación de fenómenos radiobiológicos según los modelos de interacción

de lesiones y de saturación de la reparación (según Joiner, 1993).
Observación Explicación
Interacción de lesiones Saturación de la reparación
Relación dosis-efecto Lesiones individuales no Saturación de la capacidad
curvada letales pueden tornarse de reparación del ADN
(como en el modelo LC) mortales al interactuar
Recuperación con el Reparación correcta de Recuperación de la
fraccionamiento de dosis lesiones subletales capacidad de reparación
La letalidad aumenta con la Mayor número de lesiones no Mayor número de lesiones no
LET de la radiación reparables con alta LET reparables con alta LET
Una baja tasa de dosis causa Reparación de las lesiones Los sistemas de reparación
menor mortalidad celular subletales durante la trabajan por debajo de su
irradiación nivel de saturación
Independientemente de las explicaciones mecanísticas, el MLC es más adecuado que

otros, como el de blanco único o múltiple, para describir los efectos de dosis crecientes.
Excepto para radiaciones de alta LET, el modelo de blanco único es inadecuado simplemente
porque la supervivencia no sigue una función exponencial simple en las células eucariotas.
Por su parte, el modelo de blancos múltiples adolece del defecto de presentar una porción
inicial plana (con letalidad nula), que no se corresponde con las observaciones
experimentales. En cambio, en el MLC se observa letalidad incluso con dosis bajas, si bien
ésta se acentúa con dosis crecientes. Hay un “hombro” inicial, cuya posición depende de la
relación α/β del tejido en cuestión, pero existe cierto grado de letalidad para todas las dosis
en el intervalo relevante, que es precisamente lo que se observa empíricamente.
Relaciones α/β en tejidos normales
En general, una menor relación α/β menor resulta en una supervivencia más “curvada” que
aumenta su pendiente con valores de dosis menores. El pulmón, el riñón, la médula espinal y
la vejiga son ejemplos de órganos con valores bajos de la relación α/β, típicamente entre 1 y 5
Gy. Por el contrario, la epidermis, el intestino y los testículos son órganos con valores de α/β
altos, en el orden de 9 a 12 Gy (Tabla 14-2). Valores similares se han verificado en la
mayoría de los tumores.
Tabla 14-2: Relaciones α/β en tejidos normales

Datos de Fowler, Phys Med Biol. 29:97-113, 1984
Tejido u órgano Relación α/β (Gy)

Epidermis 9-12
Reacción temprana Yeyuno 6-10
Colon 10-11
Testículo 12-13
Médula espinal 1,0-4,9
Reacción tardía Riñón 1,5-2,4
Pulmón 2,4-6,3
Vejiga 3,1-7,0
Instituto Balseiro
15. Fraccionamiento: Bases radiobiológicas

La historia de la radioterapia es casi tan antigua como el descubrimiento de los rayos

Röntgen. Inicialmente, el uso de radiaciones ionizantes para tratar tumores (y algunas
condiciones benignas) debió ser necesariamente fraccionado, debido a limitaciones técnicas
en la potencia de los equipos. Las variables consideradas eran solamente la duración de cada
exposición y el número de sesiones. Más tarde se incorporaron estimaciones de las dosis
administradas.
Cuando hubo equipos de mayor potencia que permitían la administración de dosis
mayores, se desarrolló una controversia entre las escuelas de Erlangen y de París. Los
primeros defendían los tratamientos con dosis únicas tumoricidas, ya que el fraccionamiento
beneficiaría a las células neoplásicas cuyo potencial reproductivo es mayor.
En Francia, por el contrario, Regaud estudió el efecto de la irradiación sobre la
espermatogénesis, sobre la hipótesis de que, por ser un tejido en rápida proliferación, el
testículo constituía un modelo de neoplasia. Halló que era posible esterilizar carneros con un
tratamiento fraccionado, sin causar lesión seria de la piel del escroto. Los resultados obtenidos
por Coutard con tratamiento fraccionado de tumores de faringe y laringe dieron finalmente la
razón a la escuela francesa.
En síntesis, el fraccionamiento comenzó siendo una práctica obligatoria por razones
técnicas, y sólo 40 años después fue justificada por la evidencia clínica. A pesar de su
justificación empírica, sin embargo, su fundamento radiobiológico se desarrolló décadas más
tarde.
La radioterapia usualmente supone un compromiso de dosis
Se ha visto antes (Capítulo 14) la relación entre supervivencia celular y dosis únicas de
radiación ionizante, con énfasis en la diferencia entre los tejidos rápida proliferación
(incluidas la mayoría de las neoplasias) y los tejidos de proliferación lenta. Los primeros
muestran una respuesta más precoz, pero las dosis tolerables en radioterapia están
determinadas por la respuesta de los tejidos de proliferación lenta y respuesta tardía.
Idealmente, la radioterapia oncológica debe lograr la eliminación de todas las células
neoplásicas clonogénicas sin dañar las células normales. En la práctica, tal objetivo es
virtualmente imposible de alcanzar, debido a diversos factores entre los que se incluyen:
1. El efecto letal de la radiación es poco selectivo
2. La irradiación debe atravesar tejido normal para alcanzar tumores profundos
3. Los límites del tumor a menudo no son precisos.
Desde luego, estos problemas han sido parcialmente resueltos debido a los avances
técnicos que han posibilitado el uso de radiaciones más penetrantes, irradiación con campos
cruzados, el empleo de colimación y blindaje, y -mediante tomografía axial computada o
resonancia magnética- el planeamiento tridimensional.
De todos modos, debido a las que las relaciones entre dosis y respuesta entre las
células neoplásicas y las células normales no difiere demasiado, si se desea alcanzar una
probabilidad aceptable de controlar el tumor (idealmente eliminar todas sus células
clonogénicas) debe admitirse una cierta probabilidad de daño severo a tejidos normales (Fig.
15-1).
En un curso exitoso de radioterapia, el tejido normal (que limita la dosis tolerable) es
afectado en menor grado que el tejido neoplásico, de modo que cuando éste pierde la
posibilidad de recuperarse,
aquél la conserva.
El objetivo fundamental de
la radioterapia antineo-
plásica puede entonces
reformularse de manera
más realista como el de
eliminar todas las células
neoplásicas clonogénicas
sin exceder el límite de
tolerancia de los tejidos
normales.
De lo antedicho se
desprende que un
tratamiento de radioterapia
oncológica con intención Fig. 15-1: esquema de las relaciones dosis-respuesta de
curativa puede fracasar por una neoplasia (Izq.) y de tejido normal (Der.) en un curso de
dos razones: una dosis total radioterapia fraccionada convencional.
insuficiente para causar la
eliminación de las células clonogénicas, o una dosis excesiva que, si bien elimina todas las
células neoplásicas, causa daño irreparable en los tejidos normales.
Las 4 “erres” de la radioterapia: Reparación, Repoblación, Reoxigenación y

Redistribución
La aplicación exitosa de la radioterapia está determinada por cuatro aspectos de la biología de

los tejidos neoplásicos y normales: reparación de las lesiones del ADN, repoblación celular a
partir de las células clonogénicas sobrevivientes, reoxigenación de células hipóxicas y
redistribución de las células sobrevivientes en las distintas fases del ciclo celular. Estos
fenómenos son de extrema importancia en el fraccionamiento. En algunos casos también es de
interés una quinta “R” , Dose Rate, o tasa de dosis.
Reparación del ADN
Aunque la escuela germana que defendía el empleo de dosis únicas como el mejor método
tumoricida estaba equivocada, no le faltaba razón en cuanto al hecho de que, en igualdad de
otras condiciones, las células neoplásicas son regularmente más radiosensibles que las
normales, en parte por su mayor actividad mitótica, en parte por su menor diferenciación, y en
parte por portar frecuentemente mutaciones que aumentan la probabilidad de catástrofe
mitótica, aneuploidía u otras aberraciones incompatibles con la sobrevida.
En la Fig. 15-2 se diagraman curvas de sobrevida para dosis únicas y para dosis
fraccionadas, según el modelo linear cuadrático (MLC, Capítulo 13). Nótese que cuando la
dosis se fracciona, en cada dosis sucesiva se reitera el “hombro” inicial que también se
observa con dosis únicas. Cuando se consideran dos tipos de células con distinta
radiosensibilidad, como por ejemplo células normales y neoplásicas, para cada fracción de
dosis la fracción superviviente (FS) de cada tipo es diferente.
Una medida cuantitativa conveniente de la radiosensibilidad es la fracción de

supervivencia frente a una dosis de 2 Gy, llamada FS2. la elección de una dosis de 2 Gy es
práctica, pues se trata de un valor usual por fracción en muchos esquemas convencionales. En
general, cuanto menor es FS2 mayor es la respuesta clínica al tratamiento.
Si la FS de un tejido normal
es mayor que la FS de la neoplasia,
cada fracción sucesiva amplificará
dichas diferencias según la siguiente
ecuación, donde RS es la razón o
cociente fraccional de supervivencia:
RS = (FS2NORMAL/ FS2TUMORAL)N
Por ejemplo, si con una fracción de 2

Gy sobreviven 50 % de las células
normales y 20 % de las células
tumorales, al cabo de 30 fracciones
de dicha magnitud la RS será de 8,7 .
1011. Dicho de otro modo, sólo
sobreviviría una célula neoplásica por
cada 8 700 mil millones de células
Fig. 15-2: Efecto del fraccionamiento sobre la
supervivencia celular.
normales.
Las células de los tejidos de
respuesta tardía se caracterizan por tener menores relaciones α/β (Capítulo 14) y también
porque su coeficiente α es menor, en comparación con las células neoplásicas o los tejidos
normales de respuesta rápida. En la Fig. 15-3 se observa cómo afectan estas diferencias las
respuestas a dosis únicas de magnitud creciente. Para dosis bajas, la sobrevida es superior en
el tejido de respuesta lenta, en tanto que para dosis altas, la menor curvatura de la respuesta
del tumor le otorga una mayor supervivencia. Para los valores indicados en la Fig. 15-3, la
mayor diferencia a favor del tejido de respuesta tardía se manifiesta en torno de su valor , es
decir en torno de 2 Gy.
Las características citadas son
una razón fundamental a favor del
fraccionamiento. Si se le otorga al
tejido normal y tumoral tiempo
suficiente para completar los
procesos de reparación posibles en
cada caso, la diferencia en
supervivencia persiste en cada
fracción sucesiva. Esto proporciona
una ventaja de supervivencia al tejido
normal, según la ecuación de razón
de supervivencia.
Para que ello ocurra, sin
embargo, es necesario elegir el
tamaño adecuado de fracción. Con
fracciones grandes (en la Fig. 15-3,
de 5 Gy o más), la razón de
supervivencia se invierte a favor de Fig. 15-3: Supervivencia de células normales de
las células neoplásicas. Si parte del respuesta lenta y de células tumorales, frente a
dosis únicas de radiación ionizante. Modificado
de Haustermans y Withers, art. cit. 2004.
tejido normal es protegido contra las radiaciones, el valor del entrecruzamiento aumenta,
porque sobrevivirá una fracción mayor de sus células.
Para controlar un tumor se requiere reducir la fracción de supervivencia en el orden de
9 a 12 unidades logarítmicas (109
a 1012 en escala lineal). Esto
requiere una dosis mucho mayor
que 5 Gy. Por tanto, en general si
se desea causar mayor mortalidad
en las células tumorales, es
imprescindible recurrir al
fraccionamiento.1
En un curso de
radioterapia fraccionada, la
diferencia en supervivencia de las
células neoplásicas y normales de
respuesta tardía puede ampliarse
con cada fracción sucesiva (Fig.
15-4).
Para que esto ocurra y se
Fig. 15-4: Establecimiento de diferencias en la supervi-
obtenga un beneficio terapéutico vencia de tejido normal y neoplásico en fracciones
tienen que cumplirse dos sucesivas de 2 Gy.
condiciones:
1. Como se dijo, las dosis individuales (de cada fracción) deben estar por debajo del
valor de entrecruzamiento de las curvas de supervivencia del tumor y de las células del
tejido de respuesta lenta. En lo que respecta a la sobrevida diferencial, la dosis óptima
por fracción será aquella en la cual la diferencia de supervivencia de ambas
poblaciones es máxima, lo que corresponde a un valor de aprox. 50 % de la dosis a la
cual las curvas se cruzan; en la Fig. 15-3 ese valor es de aprox. 2,5 Gy. En otros
casos, el valor al que se produce el entrecruzamiento varía entre 2 y 5 Gy, lo que
corresponde a fracciones “óptimas” de 1 a 2,5 Gy. Como el valor preciso del
coeficiente α/β de los tejidos normales y tumorales es generalmente desconocido en
cada paciente, la elección del tamaño de fracción es semiempírico (ver Capítulo 13).
2. El intervalo entre sucesivas fracciones debe ser escogido para que las células
normales puedan completar sus procesos de reparación de lesiones subletales.
Lamentablemente, estos intervalos normalmente también permiten que las células
tumorales completen toda la reparación que les es posible.
Las estimaciones precedentes de la fracción “óptima” sólo tienen en cuenta la reparación,

pero en el caso de las células neoplásicas es fundamental considerar también el fenómeno de
repoblación. Por tanto, una fracción pequeña (por ej. 1 Gy) que puede ser apropiada desde el
punto de vista de la reparación del tejido normal, puede ser inadecuada por permitir la
repoblación del tumor. El fraccionamiento debe considerar el compromiso entre las dos
variables.
1
Una excepción a esta generalización es el caso en que se puede administrar al tumor una dosis mucho
mayor que al tejido normal (como en la radiocirugía estereotáxica).
Repoblación
Observaciones experimentales en tumores sometidos a dosis únicas elevadas de radiación

ionizante muestran que, luego de la irradiación, aumenta la tasa de división de las células
clonogénicas supervivientes. Esto puede ocurrir horas o días luego del tratamiento, y en
general la latencia es mayor cuanto mayor es la dosis. No obstante, el aumento de la tasa de
división también aumenta con las mayores dosis. Por esta razón, aunque con dosis más
grandes sobrevivan menos células clonogénicas, éstas pueden repoblar el tumor en un tiempo
no muy superior al necesario con fracciones de supervivencia mayores (Fig. 15-5).
La implicación de este
fenómeno para el fraccionamiento es
que, si el curso se extiende
excesivamente, la repoblación
aumenta la probabilidad de fracaso.
Por otra parte, durante un
curso fraccionado la repoblación es
un factor importante en determinar
la tolerancia de los tejidos de
respuesta rápida, cuya cinética
poblacional también se afecta
durante el tratamiento.
En consecuencia, la
duración del tratamiento fraccio-
nado debe ser suficientemente
prolongada como para que la
tolerancia de los tejidos de respuesta
rápida no sea excedida, y lo
Fig. 15-5: Repoblación de tumores luego de irradiación suficientemente breve como para
con dosis únicas crecientes de A a D (esquemático). reducir al mínimo la repoblación
tumoral.
La repoblación de los tejidos de respuesta lenta no entra en consideración aquí, pues
para ellos no existe repoblación significativa durante el rango posible de duraciones
determinado por la neoplasia y los tejidos de respuesta rápida. La tasa de mitosis de un tejido
de respuesta tardía comienza a aumentar semanas o meses después de concluido el ciclo de
tratamiento.
Reoxigenación
La oxigenación de las células tumorales influye en

la letalidad de las radiaciones ionizantes. A mayor
presión tisular de oxígeno entre 0 y 20 mmHg,
mayor es la probabilidad de muerte celular. El
oxígeno posee un efecto radiosensibilizante
capaz de aumentar hasta dos o tres veces el efecto
letal de la radiación ionizante de LET intermedia
o baja (Fig. 15-6).
La presión de oxígeno (pO2) de tejidos
normales es en promedio de 40 mmHg,
Fig. 15-6: La hipoxia aumenta la FS de
exactamente el doble de la pO2 a la cual el efecto células tumorales. De Haustermans y
Withers, art. cit.
del oxígeno se hace máximo. Por el contrario, los tumores que superan 1 ó 2 mm de diámetro
presentan generalmente una fracción significativa de células hipóxicas (pO2 < 20 mmHg), las
cuales, en consecuencia, son menos radiosensibles.
Inmediatamente después de la irradiación, las células hipóxicas constituirá una
fracción mayor del total de células viables (clonogénicas). Esto se debe a que una proporción
mayor de células normóxicas han sufrido pérdida irreversible de su capacidad clonogénica,
aunque continúen
siendo
metabólicamente
activas. Luego la
fracción de células
hipóxicas decae hacia
su valor previo a la
irradiación. Esto
significa que algunas
de las células clono-
génicas previamente
hipóxicas se encuen-
Fig. 15-7: Las células normóxicas (blancas) son más sensibles tran ahora mejor
a las radiaciones ionizantes de las células hipóxicas (grises). oxigenadas. Por tanto,
Cuando las células normóxicas son eliminadas, algunas células éstas serán más
previamente hipóxicas pasan a ser normóxicas. sensibles a una nueva
fracción de radiación
(Fig. 15-7).
Por lo antedicho, el fraccionamiento es importante para tratar cualquier tumor que posea una
fracción significativa de células hipóxicas, pues les da la oportunidad de reoxigenarse.
Lamentablemente, no todos los tumores se reoxigenan suficientemente entre una fracción y la
siguiente, y esto constituye un problema importante en radioterapia.
Un fenómeno probablemente
relacionado con la hipoxia es el
denominado efecto del volumen tumoral
(Fig. 15-8). Es sabido que un tumor más
grande requiere que se alcance una menor
fracción de supervivencia para su control.
Pero además, la misma dosis de radiación
puede permitir una mayor sobrevida
fraccional en un tumor grande que en uno
pequeño. Este efecto adicional dificulta el
control de tumores grandes empleando
exclusivamente radioterapia, y puede ser
una buena razón para un tratamiento
combinado de cirugía y radiación.
Redistribución en el ciclo celular
Como se vio anteriormente (Capítulo 12), la

Fig. 15-8: Efecto de volumen tumoral. La radiosensibilidad varía durante el ciclo
fracción de supervivencia para una dosis celular. Las células que se encuentren en
dada aumenta con el volumen inicial del mitosis (M) ó G2 en el momento de la
tumor (según Stanley). irradiación serán eliminadas en mayor
proporción que las que estén en G1, y éstas en mayor proporción que las que se encuentren en
fase S, especialmente fase S tardía. Por esta razón, poco después de la irradiación la mayoría
de las células supervivientes (que se encontraban en fase S al ser irradiadas) progresarán más
o menos sincrónicamente a fase G2 y M. Si se pudiera estimar confiablemente el intervalo de
esta transición, la próxima fracción podría aplicarse en un momento en que la mayoría de las
células clonogénicas son más vulnerables. Lamentablemente no existe aún una forma práctica
de aprovechar esta ventaja teórica. Luego de un cierto tiempo, debido a diferencias
individuales en la duración del ciclo, las células supervivientes se redistribuirán en todas las
fases del ciclo. Por tanto, es posible que cada fracción sucesiva encuentre al menos una
fracción de las células clonogénicas en una fase vulnerable del ciclo, lo cual es otro
argumento a favor del fraccionamiento.
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
16. Fraccionamiento: Aspectos cuantitativos

En esta parte se tratará sobre la determinación de las dosis totales capaces de obtener los
mismos resultados con diferentes formas de fraccionamiento, es decir las dosis isoefectivas.
Las razones para obtener estimaciones precisas de las dosis isoefectivas son:
1. Determinar los regímenes óptimos de tratamiento en términos de control tumoral y

tolerancia de los tejidos normales.
2. Comparar regímenes que difieran entre sí en dosis por fracción, número de fracciones
y duración total del tratamiento.
3. Calcular la dosis total remanente que debe administrarse para mantener la eficacia
antitumoral y la tolerancia del tejido normal cuando por alguna razón (por ejemplo,
una reacción adversa) ha obligado a modificar un esquema de tratamiento.
Los fundamentos radiobiológicos a favor de la radioterapia fraccionada se han

expuesto previamente (Capítulo 15). Como ya se notó, en las primeras décadas del siglo
pasado se estableció definitivamente la superioridad terapéutica del fraccionamiento. No
obstante, la determinación de la dosis precisa a administrar continuó siendo empírica, en
particular sin una distinción clara entre la influencia del tamaño de las fracciones y la
duración total del tratamiento.
La regla de la raíz cúbica relaciona la dosis total con el tiempo de tratamiento
El primer intento significativo de establecer relaciones cuantitativas entre la duración

del tratamiento y la respuesta a la radioterapia fue realizado en 1944 por Strandqvist, sobre la
base de sus resultados en el tratamiento de carcinomas escamosos de piel y mucosas. Le
interesaba establecer una línea de relación entre dosis total y duración del tratamiento que
dejase por encima la mayoría de las complicaciones y por debajo la mayoría de las
recurrencias. En un gráfico con escalas logarítmicas en abscisa y ordenada, esta línea
quedaría, según sus datos, determinada por la ecuación:
D = k . T0,22
En la ecuación, D es la dosis total, T la duración total del tratamiento y k una constante. Un

problema era el origen de la línea, correspondiente a una dosis única (los datos provenían de
tratamientos con dosis únicas o con pocas fracciones, generalmente no superando las 15).
Strandqvist eligió T = 0,35 día para dosis única. Poco después Cohen halló un exponente de
0,33 para la piel. Un exponente de 0,33 implicaba que la dosis isoefectiva era proporcional
a la raíz cúbica del tiempo total. En las estimaciones de Cohen, el valor numérico de T era
igual al número de fracciones. Por tanto, T = 1 día para un tratamiento con dosis única.
La dosis nominal estándar (NSD) distingue entre número de fracciones y tiempo

Estos intentos pioneros de Standqvist y Cohen no distinguían entre el número de

fracciones (N) y la duración total del tratamiento. No fue hasta 1969 que un radioterapeuta
británico, Frank Ellis, intentó cuantificar dicha distinción discriminando entre ambos factores.
Interpretó el exponente de 0,33 para la tolerancia de la piel como compuesto por dos
exponentes (0,22 y 0,11) para el número de dosis y el tiempo del tratamiento, que debían
multiplicarse por una constante (NSD = dosis nominal estándar) para calcular la dosis total D:
D = NSD . N0,22 . T0,11
En otros términos, el efecto del número de fracciones era el doble de importante que el del
tiempo total del tratamiento. Más tarde el exponente de N se tomó como 0,24 para tener en
cuenta el número de días por semana que se realizaba el tratamiento y el día de la semana en
que comenzaba. Desde luego, con esta modificación los exponentes suman 0,35 y no 0,33.
La NSD puede considerarse como la dosis isoefectiva para un determinado grado de
efecto biológico, (en los cálculos de Ellis, de daño a la piel) en función de la dosis total, el
número de fracciones y la duración del tratamiento:
NSD = D . N-0,24 . T-0,11
La NSD correspondería pues a la dosis total corregida por el número de fracciones y la

duración del tratamiento. Esto permite, en principio, comparar diferentes esquemas de
tratamiento según sus valores de NSD. Sin embargo, los valores de NSD no pueden sumarse
linealmente. Para una dosis fija por fracción (d) y un número constante de fracciones por
semana (T/N) constante, la dosis total es D = d.N. Luego,
NSD = d.N . N-0,24 . T-0,11
NSD = d. N0,65. (T/N)-0,11
Puede verse que al duplicarse el número de fracciones no se duplica la NSD, a diferencia de

lo que ocurre con una dosis física (Gy).
El modelo Fraccionamiento de Tiempo-Dosis (TDF) se basa en la NSD
Si se elevan ambos miembros de la última ecuación al exponente 1/0,65 (= 1,54) los efectos
biológicos para una dosis fija por fracción y una tasa de fraccionamiento constante son
aditivos, pues se tornan una función lineal de N:
NSD1,54 = d1,54 . N . (T/N)-0,17
Esta es la base del modelo llamado fraccionamiento de tiempo-dosis (TDF), donde TDF =
NSD1,54. Un TDF de aproximadamente 100 corresponde a la tolerancia de la piel (60 Gy en 30
fracciones de 2 Gy en 6 semanas). Con la dosis en Gy y T en días,
TDF = 1,19 . d1,54. N . (T/N)-0,17
En el caso en que haya interrupciones de duración R (reposo, días) en el tratamiento previsto,

se debe estimar un factor de decaimiento para compensar por la repoblación:
Factor de decaimiento = [T/(T + R)]0,11

Los modelos NSD y TDF sufren de objeciones formales y experimentales
Sin negar su valor como intento de establecer cuantitativamente relaciones útiles en

radioterapia, el modelo NSD y sus derivados son pasibles de las siguientes críticas:
1. La diferencia entre los exponentes de recuperación de tumores y de la piel (0,22 y

0,33) son un artefacto debido al tiempo diferente asignado por Strandqvist y Cohen a
la duración de un tratamiento con una sola dosis (0,35 y 1 día, respectivamente).
2. La línea de isoefecto según los resultados de Strandqvist es una curva, no una recta,
por lo cual no puede corresponder a una ecuación de la forma D = NSD . Nx . Ty, sin
importar el valor preciso de los exponentes x e y (ver más abajo).
3. Los valores del exponente de la dosis varían entre diferentes conjuntos de datos, y otro
tanto ocurre con los valores de y.
Experimentos en tejidos normales de respuesta rápida y de respuesta tardía muestran que el

modelo NSD sí puede superponerse a los resultados experimentales pero en fracciones de 3 a
10 Gy, mientras que se desvía notablemente para fracciones menores de 3 Gy, que son las de
mayor interés clínico.
El modelo lineal cuadrático (MLC) permite estimar las dosis isoefectivas
Se recordará que el modelo lineal cuadrático (MLC; Capítulo 14) permitía estimar la fracción
de supervivencia (SF) luego de una dosis única como:
SFd = e-α.d – β.d2
Si se proporciona tiempo suficiente para completar los procesos de reparación entre

una fracción y la siguiente, la SF será la misma luego de cada fracción, de modo que el efecto
E acumulativo de N fracciones de tamaño d será:
E = - N . ln SFd = N (α.d + β.d2)
Además, distribuyendo N (α.d +

β.d ) se tiene α.D + β.d.D. Luego
2
E = D (α + β.d)
1/D = α/E + d (β./E)
Esta ecuación puede emplearse

para comprobar experimentalmente el
ajuste de resultados experimentales al
LCM. Si la inversa de la dosis total (1/D)
se grafica en función del tamaño de la
Fig. 16-1: Dosis por fracción versus dosis
fracción, para fraccionamientos que total prevista por el modelo linear
causen el mismo efecto biológico deberá cuadrático para un efecto biológico de
determinada magnitud.
obtenerse una recta con pendiente positiva (Fig. 16-1). El valor de la ordenada en el origen
corresponde al término constante (α/E), y la pendiente corresponde a β./E. La extrapolación al
eje de la abscisa corresponde al valor absoluto de la relación α/β.
Los datos experimentales de tratamientos con fracciones de diferente tamaño muestran
un buen ajuste al LMC, el cual por tanto permite una estimación realista de la relación entre el
tamaño de la fracción y la dosis total
para un efecto determinado. El
modelo predice que la dosis total
para un efecto dado se incrementa
notablemente a medida que se reduce
el número de fracciones en los
tejidos de respuesta lenta.
Por el contrario, los tumores
y los tejidos de respuesta rápida
poseen un valor mayor de α y un
valor de la relación α/β mayor, por
lo cual la dosis total isoefectiva se
incrementa más lentamente con la
Fig. 16-2: Los tejidos de respuesta lenta poseen reducción del tamaño de cada
un menor valor de α y una menor relación α/β que fracción (Fig. 16-2).
los tumores y los tejidos de respuesta rápida. Por Si se compara el cálculo de
ello la pendiente de la relación entre 1/D y el dosis isoefectivas con el modelo de
tamaño de fracción es más aplanada en los últimos. dosis nominal estándar (NSD) con el
LCM (Fig. 16-3) se observa que
ambos modelos se ajustan bien para dosis por fracción de 2 a 9 Gy para tejidos de respuesta
rápida (y la mayoría de los tumores) y para dosis por fracción de 3 a 10 Gy paa tejidos de
respuesta tardía. No obstante, solamente el LCM mantiene el ajuste para dosis por fracción
mayores y menores que las citadas, mientras que el NSD es inexacto en esos intervalos. Ya
que las fracciones clínicamente relevantes van, en general, de 1 a 2,5 Gy, es obvia la
superioridad del LCM.
Fig. 16-3: Cálculo de isodosis con los modelos NSD y LCM. Los puntos representan
valores experimentales. Nótese que el LCM muestra buen ajuste en todo el intervalo,
mientras que NSD sólo tiene valor predictivo en parte del mismo.
Adicionalmente, el LCM permite estimar el valor de una dosis total isoefectiva cuando
se emplean fracciones de diferente tamaño:
D = E/α + E/β.d
Si se divide y multiplica por α el segundo miembro, se obtiene:
D = (E/α) / [1 + d/(α/β)]
El cociente E/ α es el mismo para dos dosis D1 y D2 equivalentes. Por tanto,
D2/ D1 = [1 + d1/(α/β)]/[1 + d2/(α/β)]
D2 = D1. [1 + d1/(α/β)]/[1 + d2/(α/β)]
Esta comparación es válida siempre y cuando las dosis se administren a intervalos

relativamente largos (mayores de 8 h; típicamente, 24 h) que permitan completar la reparación
en ambas clases de tejidos. Supone además que ambos esquemas comparados se administran
en el mismo tiempo total.
Una forma práctica de realizar esta comparación es utilizar como referencia la dosis
total con fracciones de 2 Gy (EQD2). En este caso, la dosis total DX para un tamaño de
fracción dx es:
Dx = EQD2 . 2 + (α/β)
dx + (α/β)
Fig. 16-4: Las curvas isoefectivas se modifican en forma diferente según la relación α/β
de los tejidos (Izq). Se obtiene protección del tejido de respuesta tardía (relaciones α/β
de 1,5 a 4 Gy) con tamaño de dosis por fracción inferior a 2, pero tamaños mayores de 2
Gy son progresivamente más perjudiciales para dichos tejidos (Der).
En la Fig. 16-4 (Izq) puede verse que, para tejidos con relaciones α/β bajas (1 a 4
Gy), para fracciones menores de 2 Gy la dosis isoefectiva es mayor, mientras que para
fracciones mayores de 2 Gy es menor. Si bien la misma tendencia se observa con relaciones
α/β mayores, la magnitud del efecto del tamaño de fracción es mucho menor. Por tanto, si un
tumor posee una relación α/β de 10 Gy, se observará una ganancia terapéutica con dosis
menores de 2 Gy, que será mayor para los tejidos con menor relación α/β (Fig. 16-4, Der).
Por supuesto, ocurre lo contrario cuando las fracciones son mayores.
El LCM también incluye un factor de corrección que tiene en cuenta la repoblación,

sobre la base del tiempo de duplicación potencial del tumor (Td; Parte 10). La repoblación
aumenta la FS de las células en ciclo según la ecuación:
Ln SF = - N (α.d + β.d2) + T (ln 2/Td)
Ln SF = - N.d (α + β.d) + 0,693 T/Td)
Si se multiplica por – 1 y se divide por a ambos miembros de la ecuación precedente, se

obtiene la dosis biológicamente efectiva, BED = – (Ln SF)/α):
BED = N.d [1 + d/(α + β)] – 0,693 T/(α.Td)
Como α tiene unidades de Gy-1 el término 0,693 T/(α.Td) tiene unidades de dosis/tiempo
(Gy/día). Lamentablemente, para la mayoría de los tumores se desconoce el valor preciso de
Td y de α. Por esta razón, en la práctica suele reemplazarse la expresión 0,693 T/(α.Td) por
una constante k con un valor de 0 para los tejidos de respuesta lenta (que no experimentan
repoblación durante el tratamiento), y valores sugeridos de 0,1 Gy/día y de 0,6 Gy/día para
tumores de proliferación lenta y tumores de repoblación rápida, respectivamente. Para tejidos
normales de respuesta rápida puede emplearse un valor de k = 0,25 Gy/día. Debe recalcarse
que estas son estimaciones genéricas.
Las opciones de fraccionamiento se comparan con el esquema convencional
Existen diferentes estrategias posibles de fraccionamiento, que poseen ventajas y desventajas,

Cada una de ellas puede, al menos teóricamente, ser más apropiada según la rapidez de
proliferación del tumor y la tolerancia previsible de los tejidos normales. Las estrategias
consideradas a continuación son el fraccionamiento convencional, el hiperfraccionamiento, el
fraccionamiento acelerado y el hiperfraccionamiento acelerado.
Fraccionamiento convencional
Desde hace décadas el tratamiento antitumoral estándar de radioterapia con intención curativa
consiste en fracciones diarias de aprox. 2 Gy (1,8-2,2) administradas de lunes a viernes
durante seis o siete semanas, para una dosis total próxima a 60 Gy. Esta estrategia ha
demostrado ser efectiva, eficiente y conveniente. Es efectiva porque pueden proporcionarse
dosis generalmente tumoricidas sin exceder la tolerancia de los tejidos normales; es eficiente
porque se administran 5 dosis por semana, y es conveniente para el paciente y el personal
encargado.
Existe amplia experiencia con el fraccionamiento convencional, de modo que tanto su eficacia
como la probabilidad de efectos adversos es bien conocida. Este hecho, sumado a que otras
estrategias imponen mayor exigencia al paciente, al personal y a la capacidad operativa de las

instalaciones de radioterapia, hace que exista una comprensible reticencia con respecto al uso
de estrategias alternativas.
Hiperfraccionamiento
Consiste en la administración de más de una dosis diaria manteniendo constante la duración

total del tratamiento que en el fraccionamiento convencional. Un esquema típico sería la
administración de dos dosis diarias de 1,2 Gy, cinco días a la semana, durante seis semanas.
Lo que se pretende con el hiperfraccionamiento es aumentar la diferencia de tolerancia
entre tejidos de respuesta lenta y tumores. Como se esquematiza en la Fig. 16-2, fracciones
más pequeñas no modifican mucho la tolerancia tumoral pero aumentan la dosis total que
pueden resistir los tejidos de respuesta tardía. En consecuencia, se puede administrar una
dosis total 20 a 30 % mayor que en el fraccionamiento convencional.
Al administrarse dos o más fracciones diarias, se reduce el problema de la repoblación
tumoral. Por otra parte, este fraccionamiento puede obviamente exceder la tolerancia aguda
(de los tejidos normales de proliferación rápida y respuesta precoz). Otro problema es
planteado por tumores de proliferación lenta, en los cuales el hiperfraccionamiento puede
tener un efecto protector (ya que su comportamiento se parece más al de tejidos normales de
respuesta tardía.
En resumen, el hiperfraccionamiento es una alternativa a ser considerada cuando se
desea incrementar la dosis total administrada a tumores de rápida proliferación. Por ejemplo,
un tratamiento en 70 fracciones con dos dosis diarias de 1,15 Gy (dosis total 80,5 Gy) mejoró
casi 20 % el control local de tumores orofaríngeos sin incrementar el daño a tejidos de
respuesta lenta, en comparación con un tratamiento convencional de 35 fracciones de 2 Gy en
el mismo tiempo total de siete semanas.
Fraccionamiento acelerado
Los esquemas de fraccionamiento acelerado tienen en común la reducción del tiempo total
del tratamiento. El propósito de este tipo de esquema es reducir la influencia de la
repoblación de tumores de proliferación rápida.
La forma más simple de acortar el tratamiento es administrar una dosis diaria siete días
a la semana, en lugar de hacerlo de lunes a viernes. Con esto el tiempo total se acorta en
aprox. 25 %, lo cual puede bastar para mejorar la respuesta. Una forma más arriesgada de
fraccionamiento acelerado es acortar el tiempo total administrando diariamente dos fracciones
de aprox. 1,5 Gy. El peligro consiste, desde luego, en exceder la tolerancia de los tejidos
normales de proliferación rápida, lo que obligaría a suspender el tratamiento y perder la
ventaja terapéutica buscada. Otro tanto puede ocurrir cuando se acelera el tratamiento con una
única fracción diaria mayor, por ejemplo de 2,5 Gy.
Hiperfraccionamiento acelerado
En esta estrategia se combina el acortamiento del tiempo total de tratamiento con el empleo de
varias fracciones diarias cuyo tamaño se ajusta consecuentemente. Un problema de los
esquemas acelerados es, como se notó, la alta probabilidad de exceder la tolerancia de los
tejidos normales de respuesta rápida. Un modo de evitar la suspensión del tratamiento por esta
causa es completar la dosis total en un intervalo menor que el necesario para que la reacción
de dichos tejidos normales alcance su valor máximo. Esto ocurre entre las dos y las tres
semanas.
Un ejemplo de esta estrategia, concebida para tumores agresivos de rápida

proliferación, es la llamada Radioterapia Continua Acelerada Hiperfraccionada (acrónimo
CHART según el nombre en inglés). En el esquema CHART se administran 3 dosis diarias de
1,5 Gy (una cada 6 h), siete días a la semana para completar 54 Gy al cabo de 12 días. En el
CHART las primeras 28 fracciones se aplican sobre todo el campo, y las últimas 8 a modo de
refuerzo sobre el tumor primario. El esquema ha demostrado eficacia en tumores de pulmón,
cabeza y cuello, pero supone una sobrecarga para el personal y significativa morbilidad para
los pacientes al llegar al máximo la respuesta de los tejidos normales de respuesta rápida.
Una alternativa propuesta, menos traumática y menos exigente, es la de administrar de
lunes a viernes 3 dosis de 1,1 Gy cada una, espaciadas 4 h entre sí. El menor espaciamiento
entre dosis se logra administrando cada día la dosis inicial y final a todo el volumen, y la
dosis intermedia es de refuerzo, al tumor primario. De este modo, el tejido normal cuenta con
8 h para la reparación. El tiempo total del tratamiento es de 5 semanas, y la tolerancia aguda
es muy superior a la observada con CHART.
Otra opción es emplear dos fracciones diarias con dosis crecientes (1,2 Gy las
primeras dos semanas, 1,4 Gy las dos siguientes y 1,6 Gy la última) de lunes a viernes, y una
sola dosis de 2 Gy los sábados, con reducción gradual del volumen irradiado. Este esquema
también reduce la probabilidad de reacciones agudas intolerables.
Algunos de los esquemas alternativos se comparan esquemáticamente con el
fraccionamiento convencional en la Tabla 16-1.
Tabla 16-1: Comparación del esquema de fraccionamiento convencional con algunos

esquemas alternativos (LaV = lunes a viernes; S = sábado).
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6

Fraccionamiento convencional (60 Gy)
2 Gy/día, LaV 2 Gy/día, LaV 2 Gy/día, LaV 2 Gy/día, LaV 2 Gy/día, LaV 2 Gy/día, LaV
Hiperfraccionamiento
2 x 1.2/día LaV 2 x 1.2/día LaV 2 x 1.2/día LaV 2 x 1.2/día LaV 2 x 1.2/día LaV 2 x 1.2/día LaV
Fraccionamiento acelerado 1 (60 Gy)
2 Gy/día LaD 2 Gy/día LaD 2 Gy/día LaD 2 Gy/día LaD 2 Gy/día L,M
2 x 1.5/día LaV 2 x 1.5/día LaV 2 x 1.5/día LaV 2 x 1.5/día LaV
3 Gy/día LaV 3 Gy/día LaV 3 Gy/día LaV 3 Gy/día LaV
Hiperfraccionamiento acelerado CHART (54 Gy)
3 x 1,5 LaD 3 x 1,5 LaD 3 x 1,5 LaV
Hiperfraccionamiento acelerado 2 (82,5 Gy)
3 x 1,1/día LaV 3 x 1,1/día LaV 3 x 1,1/día LaV 3 x 1,1/día LaV 3 x 1,1/día LaV
Hiperfraccionamiento acelerado 3 (78 Gy)
2 x 1,2/día LaV 2 x 1,2/día LaV 2 x 1,4/día LaV 2 x 1,4/día LaV 2 x 1,6/día LaV
+ 2 Gy S + 2 Gy S + 2 Gy S + 2 Gy S + 2 Gy S
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
17. Estrategias para optimizar la respuesta a la radioterapia

Existen dos vías generales para mejorar los resultados de la radioterapia que, al menos en
principio, no son incompatibles entre sí:
1. Aumentar la sensibilidad de las células neoplásicas

2. Aumentar la resistencia de los tejidos normales
Si se logra uno o ambos objetivos se obtendrá un mayor índice radioterapéutico. En otras

palabras, mejorará la relación entre la probabilidad de controlar el tumor y la probabilidad de
exceder el límite de tolerancia de los tejidos normales. En la Tabla 17-1 se mencionan
algunas de las estrategias posibles para alcanzar dicho objetivo.
Tabla 17-1. Estrategias para incrementar el índice radioterapéutico
Tipo de intervención Protección de tejido sano Sensibilización de la neoplasia

Física Fraccionamiento Radiación de alta LET
Conformación del volumen Modificación en la tasa de dosis
a irradiar Hipertermia
Química Radioprotectores Radiosensibilizantes
Combinación con quimioterapia
Bioquímica Inhibidores de la reparación
enzimática
Fisiológica Oxigenación tumoral
Modificación de la cinética
celular
Como se ha explicado anteriormente (Capítulos 15 y 16) el fraccionamiento tiene por objeto

posibilitar la administración de dosis tumoricidas sin exceder la tolerancia de los tejidos
normales. Igual propósito tiene la conformación del volumen a irradiar, y el empleo de dosis
de refuerzo (boost) limitadas al tumor primario, donde el número de células clonogénicas se
presume máximo. A continuación se resumen algunas estrategias seleccionadas.
Empleo de radiaciones de alta LET
Dado que las radiaciones de alta transferencia lineal de energía producen curvas de
supervivencia exponenciales (lineales en escala semilogarítmica, sin “hombro”) se ha
ensayado el empleo de este tipo de radiación en radioterapia oncológica. Con este fin se
introdujeron, por ejemplo, los neutrones rápidos. Estas partículas tienen la ventaja teórica
adicional de que su efecto letal es mucho menos dependiente de la oxigenación que el efecto
de las radiaciones electromagnéticas.
No obstante, en la práctica clínica el empleo de neutrones rápidos no ha proporcionado la
ventaja esperada, ni siquiera en tumores en los que se sabe frecuente la presencia de una
significativa fracción de células hipóxicas.
Modificación en la tasa de dosis
El efecto letal de la radiación ionizante no depende solamente de la dosis total administrada,

sino también de la tasa a la que se administra la dosis. Se ha determinado la tasa de dosis que
es compatible con la continuidad en la reproducción de diversas estirpes celulares. Por
ejemplo, en la rata la espermatogénesis puede continuar con una tasa de dosis de hasta 0,02
Gy/día, en tanto que para suprimir la eritropoyesis se requiere una tasa de dosis mayor que 0,5
Gy/día, y el epitelio intestinal puede renovarse con una tasa de hasta 4 Gy/día.
En general, la mortalidad celular aumenta
al aumentar la tasa de dosis (Fig. 17-1). En
otras palabras, la misma dosis total de
radiación administrada con mayor tasa de
dosis produce un mayor efecto letal que si
se administra con una tasa menor. En
algunos casos se ha observado un efecto
bifásico, en el cual hay una tasa de dosis
óptima, por encima de la cual decrece la
letalidad. Esto se atribuye a una detención
del ciclo celular que impide las catástrofes
mitóticas.
Convencionalmente se consideran bajas las
tasas de dosis inferiores a 2 Gy/h,
intermedias las de 2 Gy/h a 12 Gy/h, y
altas las superiores a 12 Gy/h (mayores de
0,2 Gy/min).
Los tumores poseen mecanismos de
Fig. 17-1: Supervivencia celular in Vitro
según la tasa de dosis. Según Bedfort, 1973.
adaptación a la radiación cualitativamente
similares a aquéllos de los tejidos
normales. Esto cobra particular importancia en tratamientos oncológicos con baja tasa de
dosis, como los implantes intersticiales de 125In. Siempre que la tasa de multiplicación exceda
la tasa de pérdida, un tumor puede proseguir creciendo aunque se encuentre continuamente
expuesto a la radiación.
Las adaptaciones biológicas que
determinan la respuesta a la
radioterapia (“4 Rs”, Capítulo
14) intervienen en mayor o
menor medida cuando se irradia
con diferentes tasas de dosis
(Fig. 17-2). Dentro del rango de
tasas altas, sólo la reparación
del ADN tiene alguna
importancia, que alcanza su
máximo (y se mantiene) en las
proximidades del límite entre
tasas altas e intermedias. En
Fig. 17-2: Adaptación a la
irradiación según la tasa de
dosis (de Steel, según Pop y
col.).
estas últimas también cobra importancia la redistribución en el ciclo celular. En las tasas
bajas se agrega la reoxigenación, y por debajo de 3 cGy/min es posible también la
repoblación. Debe resultar claro que los límites indicados son estimaciones sujetas a
considerable variabilidad. De todos modos, es claro que la probabilidad de control tumoral
aumenta con la tasa de dosis. Evidentemente, también aumenta la probabilidad de lesión de
tejidos sanos. La protección de éstos debe basarse en la elección apropiada del volumen a
tratar.
Hipertermia
El primer escrito conocido referido al empleo de altas temperaturas en el tratamiento del

cáncer es el papiro egipcio “Edwin Smith”, datado ca. 3000 a.C. Existen muchas referencias a
remisiones espontáneas de tumores luego de estados febriles y de hecho, la inducción
deliberada de fiebre como tratamiento oncológico ha sido el objeto de varios estudios y
revisiones.
En 1975 se realizó en Washington el primer congreso internacional en hipertermia
oncológica. A pesar del entusiasmo inicial, avalado por abundante información proveniente
de estudios in vitro y de las observaciones y estudios previos, los ensayos clínicos no dieron
los resultados esperados. Retrospectivamente esto puede atribuirse a dos factores principales.
En primer lugar, si bien como veremos la hipertermia tiene efectos citotóxicos, es
relativamente ineficaz como modalidad única de tratamiento. En segundo lugar, las dosis
térmicas a los tumores no fueron adecuadamente controladas, llevando exposición de los
tumores a temperaturas subóptimas en muchos casos.
Por lo antedicho, el interés en la hipertermia oncológica decayó en la década siguiente.
No obstante, los avances en la biología molecular y en los aspectos técnicos de la aplicación y
monitoreo de la terapia térmica, sumado a resultados favorables en algunos ensayos clínicos,
han renovado las expectativas de incorporar esta modalidad terapéutica como un eficaz
adyuvante del tratamiento radio o quimioterapéutico.
La hipertermia puede producir efectos: 1) citotóxico directo; 2) indirecto al
comprometer el riego sanguíneo; 3) estimulante de mecanismos inmunes y 4) sinérgico con
otros citotóxicos, como radiaciones ionizantes y fármacos citostáticos.
Citotoxicidad directa
La elevación de la temperatura a valores superiores a 42 ºC produce una serie de trastornos en

la estructura y fisiología celular, que se han estudiado in vitro:
1. Alteraciones de la membrana celular y el citosqueleto. Incluye cambios en la
fluidez y estabilidad de las membranas, en la forma de las células, cambios en el
potencial transmembrana, alteración de los mecanismos moleculares de transporte
trasmembrana, incluido el transportador MDR (Multiple Drug Resistance) que tiene un
papel importante en la resistencia de células tumorales a fármacos citotóxicos.
2. Alteraciones en las proteínas intracelulares. Desnaturalización y agregación de
proteínas, bloqueo de la síntesis de algunas proteínas e inducción de la síntesis de las
proteínas de estrés térmico (HSP, Heat Shock Proteins).
3. Alteraciones en los ácidos nucleicos. Incluye cambios en la estructura del ADN,
bloqueo de los mecanismos de reparación del ADN y de la síntesis de ADN y ARN.
Puede detener la división celular en la fase S.
4. Alteraciones varias, probablemente consecuencia de las anteriores. Trastorno en el
metabolismo de diversos compuestos, el metabolismo energético, la expresión génica,
la transducción intracelular de señales e inducción de apoptosis.
La sensibilidad al efecto citotóxico de la temperatura varía en un rango de aproximadamente

diez veces entre diferentes tipos de células. La citotoxicidad, que se manifiesta in vitro a partir
de 42 ºC, se hace mucho mayor cuando se alcanzan o superan los 43 ºC (Fig. 17-3).
La termosensibilidad varía con la
fase del ciclo celular. Como ocurre con la
radiosensibilidad, la fase más sensible del
ciclo es la de mitosis (M). No obstante, la
segunda fase más termosensible es la fase
S de síntesis de ADN, que es la más
radiorresistente. Las células en fase G1
son las más resistentes a la citotoxicidad
térmica.
Otra diferencia importante con la
radiosensibilidad es que, a la inversa de lo
que ocurre con ésta, las células hipóxicas
son más termosensibles. Un bajo pH
intracelular y la deprivación de sustratos
para el metabolismo energético también
aumentan la sensibilidad a la hipertermia.
Las células que son sometidas a Fig. 17-3: Efecto letal de la hipertermia in
hipertermia transitoria y sobreviven, vitro. Según Hildebrandt y col., Crit Rev
muestran un mayor grado de resistencia a Oncol Hematol 43: 33-56, 2002.
exposiciones posteriores. Este fenómeno de
termotolerancia parece deberse a la inducción de la expresión de HSP y a detención del ciclo
celular en la fase G2, relativamente resistente. La termotolerancia puede asociarse con
resistencia a la acción de citotóxicos. La tolerancia desaparece luego de algunos días.
Las células de tumores sólidos no son, como regla general, más sensibles in vitro a la
temperatura que las células normales (las células de neoplasias hematológicas sí lo son). Por
otra parte, las neuronas del sistema nervioso central son particularmente sensibles a la
hipertermia; no soportan temperaturas superiores a 42 ºC por más de 60 min. No obstante, en
la mayoría de los casos puede obtenerse una notable selectividad in vivo para tumores sólidos
por ciertas diferencias funcionales características de estos últimos.
Efectos in vivo de la hipertermia tumoral
Cuando los tejidos normales son sometidos a hipertermia, se produce en ellos una
vasodilatación reactiva que incrementa el caudal sanguíneo, lo cual por convección tiende a
contrarrestar el aumento de temperatura por la aplicación de calor. Como ya se ha visto, la
irrigación de los tumores es generalmente defectuosa, debido a que los vasos neoformados
presentan numerosas alteraciones estructurales y funcionales. Esto hace que sus respuestas a
la hipertermia sean deficientes o directamente inadecuadas. La hipertermia afecta
directamente las células endoteliales y sanguíneas.
La lesión endotelial aumenta la permeabilidad vascular, lo cual produce extravasación
de líquido, con edema y aumento en la presión hidrostática del intersticio. Esto aumenta la
resistencia extravascular y tiende a reducir el caudal. La extravasación también incrementa la
viscosidad sanguínea y tiende a activar los mecanismos de coagulación.
Los efectos de la hipertermia sobre las células sanguíneas también favorecen la
limitación del flujo nutricio tumoral. Los eritrocitos se vuelven rígidos, las plaquetas tienden a
agregarse y formar microtrombos, y los leucocitos tienden a adherirse al endotelio. La
agregación plaquetaria y la adhesión leucocitaria son favorecidas por la lesión endotelial.
Si los tejidos normales que rodean al tumor también sufren calentamiento, se

producirá en ellos una respuesta vasodilatadora importante, debido a que su regulación local
del flujo está intacta. Esto tiende a acentuar la isquemia tumoral, pues la sangre tiende a fluir
por los tejidos normales vasodilatados en lugar de hacerlo por el tumor (fenómeno de “robo”).
En la Fig. 17-4 se esquematizan los múltiples mecanismos por los cuales la
hipertermia puede perjudicar el caudal sanguíneo de un tumor.
Fig. 17-4: Mecanismo del efecto de la hipertermia sobre el flujo sanguíneo tumoral.
Según Vaupel.
La hipertermia tiene un efecto bifásico sobre mecanismos inmunes
Se ha postulado la estimulación de reacciones inmunitarias como un factor importante en la

regresión “espontánea” de tumores luego de estados febriles, y como uno de los mecanismos
de acción de los efectos antineoplásicos de la hipertermia in vivo.
Observaciones in vitro indican que la función y proliferación de los linfocitos NK
(Natural Killer) es estimulada por la hipertermia moderada pero se deprime a temperaturas
superiores a 42 ºC. En ratones, la hipertermia moderada estimula las células NK, que son
responsables por la muerte de células neoplásicas transplantadas con dosis térmicas
insuficientes para producir citotoxicidad tumoral directa.
Las células dendríticas cumplen un papel importante en la presentación de antígenos y
la estimulación de los linfocitos T (responsables de la inmunidad mediada por células). Las
células dendríticas tratadas con temperatura de 41 ºC por 6 h muestran mayor eficacia en la
estimulación de linfocitos T. En las células dendríticas, la hipertermia induce la activación del
factor de transcripción NF-κB, que aumenta la expresión de numerosos genes relacionados
con mecanismos inmunológicos.
En voluntarios sanos sometidos a hipertermia moderada, y en pacientes que sufrieron
golpe de calor, se observó una reducción en la población de linfocitos T 4 (ayudadores) pero
un aumento de linfocitos citotóxicos (CD8) y NK.
Asimismo, se halló aumento de algunas citokinas como las interleukinas
antiinflamatorias 8 y 10, pero no de otras proinflamatorias, como interleukina 2 e interferón
gamma. En general, la hipertermia de todo el cuerpo con temperaturas superiores a 41 ºC

tiende a deprimir los mecanismos inmunes. En resumen, el papel de las reacciones inmunes
en el efecto antineoplásico de la hipertermia es todavía poco claro.
La hipertermia aumenta la citotoxicidad de la radiación ionizante
En la Fig. 17-5 se muestra cómo la

hipertermia, aplicada a una línea celular
(V 79) durante los intervalos indicados y
concluida 10 min antes de la irradiación,
aumenta la letalidad causada por ésta. La
hipertermia también acentúa la letalidad
causada por fármacos citotóxicos como el
cisplatino.
Un aspecto de particular interés de
la interacción entre la hipertermia y la
radiación es la complementariedad que
existe entre ambas. En efecto:
1. La fase S del ciclo celular es la
más resistente a la radiación
ionizante, pero una de las más
termosensibles.
2. Las células hipóxicas toleran
mucho mejor la irradiación que
las normóxicas (Capítulo 17). Sin
embargo, las células hipóxicas
son más sensibles al aumento de
la temperatura.
Fig. 17-5: Sinergia del efecto letal de
De hecho, la mayor utilidad de la la radiación con hipertermia (Dewey).
hipertermia radica en su capacidad de mejorar
la respuesta a tratamientos con radiaciones ionizantes o agentes citostáticos.
La terapia térmica puede administrarse mediante diferentes modos
En la Tabla 17-2 se presentan las principales formas de aplicación de terapia térmica. La

hipertermia local se restringe espacialmente al tumor y una masa variable de tejido normal
adyacente.
La hipertermia local puede aplicarse externamente en el caso de tumores cutáneos o
relativamente superficiales. En la hipertermia intraluminal (endocavitaria) se colocan las
antenas que proporcionan calor dentro de una cavidad natural, como el esófago, el recto o la
vejiga. La hipertermia intersticial es aplicada para tumores sólidos profundos, por ejemplo
del sistema nervioso central. Las sondas se colocan bajo anestesia, bajo control ultrasónico.
La hipertermia regional abarca áreas más amplias. Puede aplicarse en forma externa
para ciertos tumores (ej., cérvix). Otra modalidad es derivar sangre a un circuito
extracorpóreo, calentarla y emplearla para perfundir un miembro (en caso, por ejemplo, de
melanomas o sarcomas del miembro superior o inferior), o un órgano como el hígado o los
pulmones. También puede perfundirse la cavidad peritoneal con solución fisiológica en
casos de tumores primitivos (mesoteliomas) o secundarios. En las técnicas de perfusión

suelen administrarse simultáneamente, por la misma vía, fármacos citostáticos.
Tabla 17-2: Modalidades de aplicación de la hipertermia

(Rush University Medical Center)
Tipo de hipertermia Área tratada Método de aplicación

Local El tumor y tejido circundante Externo: corrientes inducidas,
microondas o ultrasonido con
guías adecuadas.
Intraluminal o endocavitaria
Intersticial
Regional Un órgano o un miembro Externo, similar al anterior
Perfusión mediante dispo-
sitivo extracorpóreo
Cuerpo entero Todo el cuerpo Agua, cera
(tumores metastásicos o Corrientes inducidas
hematológicos) Cámaras térmicas
La hipertermia local puede aplicarse externamente en el caso de tumores cutáneos o

relativamente superficiales. En la hipertermia intraluminal (endocavitaria) se colocan las
antenas que proporcionan calor dentro de una cavidad natural, como el esófago, el recto o la
vejiga. La hipertermia intersticial es aplicada para tumores sólidos profundos, por ejemplo
del sistema nervioso central. Las sondas se colocan bajo anestesia, bajo control ultrasónico.
La hipertermia regional abarca áreas más amplias. Puede aplicarse en forma externa
para ciertos tumores (ej., cérvix). Otra modalidad es derivar sangre a un circuito
extracorpóreo, calentarla y emplearla para perfundir un miembro (en caso, por ejemplo, de
melanomas o sarcomas del miembro superior o inferior), o un órgano como el hígado o los
pulmones. También puede perfundirse la cavidad peritoneal con solución fisiológica en
casos de tumores primitivos (mesoteliomas) o secundarios. En las técnicas de perfusión
suelen administrarse simultáneamente, por la misma vía, fármacos citostáticos.
La hipertermia de cuerpo entero se emplea en caso de enfermedad metastásica. En la
Fig. 17-6 se muestran dos equipos comerciales para la producción de hipertermia en cuerpo
entero (Izq.) o regional (Der.).
Fig. 17-6: Dos equipos comerciales para la producción de hipertermia.

Según Hildebrandt y col., art. cit.
La hipertermia es generalmente bien tolerada. Con excepción del sistema nervioso

central, la mayoría de los tejidos pueden soportar hasta 44 ºC por 1 hora. Un problema
frecuente en los estudios iniciales era la falta de un monitoreo confiable de las temperaturas
alcanzadas en diferentes puntos, el cual es ahora técnicamente posible. El monitoreo permite
aportar suficiente calor al tumor sin exceder la tolerancia de los tejidos circundantes.
Ocasionalmente hay efectos locales como edema, sangrado, o quemadura.
La hipertermia del cuerpo entero requiere sedar al paciente. Las temperaturas
alcanzadas no deben en general superar 41.5 ºC. Luego del tratamiento son frecuentes las
náuseas, los vómitos y la diarrea. La hipertermia de todo el cuerpo puede causar trastornos de
la coagulación y cardiovasculares, especialmente en pacientes con condiciones predispo-
nentes, como enfermedad coronaria o arritmias.
Diversos ensayos clínicos han brindado resultados alentadores sobre la factibilidad,
tolerancia y eficacia de la hipertermia. Actualmente están en ejecución ensayos clínicos de
hipertermia combinada con radioterapia, quimioterapia (o ambas) para el tratamiento de casos
selectos de cánceres de mama, cérvix, endometrio, ovario, cabeza y cuello, colon y recto,
riñón, hígado, pulmón, páncreas, próstata, vejiga, y sarcomas de tejidos blandos.
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
18. Hipoxia tumoral

La hipoxia tumoral es una causa frecuente de fracaso de tratamiento radiante o

quimioterapéutico porque las células hipóxicas que conservan capacidad clonogénica
presentan resistencia a dichas modalidades de tratamiento.
Los tumores sólidos presentan frecuentemente regiones hipóxicas por tres razones:
deficiente difusión, deficiente perfusión y deficiente capacidad de transporte de oxígeno (Fig.
18-1).
1. Hipoxia causada por déficit difusional. Se debe a que la escasa y deficiente

vascularización de los tumores hace que la distancia a la que debe difundir el oxígeno
sea excesiva, o geométricamente inadecuada, y por tanto la presión de oxígeno en
áreas alejadas de los vasos sea continuamente baja. Por esta razón se la denomina
“hipoxia crónica”.
2. Hipoxia causada por déficit en la perfusión. Es debido a disminución en el flujo
sanguíneo tumoral (isquemia). Puede deberse a obstrucción de los vasos del tumor o a
derivación de la sangre a tejidos sanos por vasodilatación de éstos. Como estos
fenómenos vasomotores varían con el tiempo según el estado funcional del tejido
sano, la hipoperfusión tumoral es a menudo transitoria, por lo cual se la llama
también hipoxia “aguda”.
3. Hipoxia causada por anemia. El 98 % del oxígeno se transporta en la sangre en
combinación con la hemoglobina. Cada gramo de hemoglobina puede ligar
reversiblemente 1,36 mL de oxígeno. Si se reduce la concentración de hemoglobina,
como en la anemia, el contenido de oxígeno en la sangre es menor aunque su
presión parcial sea normal. La anemia es frecuente en pacientes oncológicos, ya sea
causada por el propio tumor o como efecto adverso de la terapia radiante o química.
Se estima que aproximadamente 50 % de los pacientes con cáncer padecen anemia.
Si la concentración de hemoglobina está reducida a 9 g/dL o menos, se impone
realizar una transfusión antes del
tratamiento. Un efecto equivalente
al de la anemia puede producirse por
exceso de hemoglobina combinada
con monóxido de carbono (que se
liga con alta afinidad al sitio que
normalmente ocupa el oxígeno),
como ocurre en fumadores
empedernidos. Asimismo, las
alteraciones morfológicas de los
vasos tumorales puede impedir el
pasaje de eritrocitos en algunas
áreas. Dichas áreas son entonces
esencialmente perfundidas por
plasma, que sólo contiene oxígeno
Fig. 18-1: Causas de hipoxia tumoral.
en disolución física, insuficiente para las necesidades celulares.
La hipoxia reduce la radiosensibilidad in vitro e in vivo
Hoy es bien sabido que la radiosensibilidad celular es modificada por la presencia de oxígeno
disuelto. El oxígeno molecular forma radicales libres y contribuye a fijar el daño del ADN y
otros blancos moleculares de la radiación (Capítulo 10). Se denomina razón de aumento del
oxígeno (OER, Oxygen Enhancement Ratio) a la relación entre el efecto de una misma dosis
observado en presencia de oxígeno y en su ausencia, o alternativamente a la relación entre la
dosis necesaria para causar un efecto en ausencia de oxígeno y la necesaria en su presencia. El
OER es bajo para radiaciones de alta LET, pero alcanza valores de 2 a 3 para radiaciones X o
γ (Fig. 18−2). Por tanto, el oxígeno es uno de los principales radiosensibilizantes naturales.
El término “hipoxia” admite diferentes definiciones, pero para los fines de esta
exposición la caracterizaremos como una presión de oxígeno subnormal, suficientemente baja
como para alterar las funciones celulares en sentido amplio.
La menor radiosensibilidad de células hipóxicas fue descubierta en 1921 por H.
Holthusen, pero la importancia de este hecho en radioterapia pasó desapercibida por muchos
años. En 1936 Mottram postuló su posible importancia, pero transcurrieron casi 20 años más
antes de que Thomlinson y Gray presentaran evidencia de la existencia de regiones hipóxicas
en tumores humanos.
A fines de la década
de 1980 se introdujo
un electrodo polari-
métrico que permitía
la determinación
directa de la presión
parcial de oxígeno
(pO2) en tejidos
vivos. Ello ha
posibilitado la medi-
ción de las pO2
prevalentes en tejidos
normales y tumorales
durante los últimos
15 años. Desde
entonces se han
desarrollado diversos
Fig. 18-2: Razón de aumento de oxígeno (OER) determinada in
técnicas alternativas
vitro para radiaciones de baja y alta LET. Según Bushberg. para estimar la
oxigenación, aunque
la determinación polarimétrica sigue siendo el método de referencia.
Los tejidos normales tienen una pO2 (mediana) de aprox. 40 a 50 mmHg, en tanto que
la mayoría de los tumores estudiados presentan medianas de 3 a 10 mmHg: glioblastomas,
carcinomas de pulmón, mama, páncreas, cérvix, próstata y sarcomas de tejidos blandos. La
pO2 es algo mayor (12 a 15 mmHg), pero todavía inferior a la de tejidos normales, en
carcinomas de cabeza y cuello.
El efecto del oxígeno (EOR) se evidencia en el rango de pO2 de 0 hasta aprox. 30
mmHg; no hay diferencias adicionales atribuibles al oxígeno para pO2 superiores a 30 mmHg
(Fig. 18-3). Dado que el rango de pO2 propio de los tumores se encuentra por debajo de 30
mmHg, la mayoría de las neoplasias posee células menos sensibles a la radiación ionizante a
causa de la hipoxia, en tanto que las células normales se encuentran en el rango donde el OER
ya ha alcanzado su valor máximo.
La hipoxia reduce la letalidad de la radiación y otros citotóxicos
Para que el efecto del oxígeno se ponga de manifiesto como un aumento de OER, el
gas debe estar presente durante la irradiación. En presencia de oxígeno, la tasa de
recombinación de los radicales libres producidos por la radiación ionizante es menor y la
extensión y magnitud del daño al ADN es mayor.
La presencia de oxígeno es asimismo importante para la efectividad de otras
modalidades terapéuticas, como la terapia fotodinámica y la quimioterapia. La terapia
fotodinámica se basa en la administración de un compuesto fotosensibilizante (por ejemplo,
derivados de hematoporfirinas) y luz de la longitud de onda apropiada. La letalidad
fotodinámica decrece cuando la presión de oxígeno es inferior a 35 mmHg. La citotoxicidad
de algunos agentes quimioterapéuticos, como el carboplatino, la doxorrubicina y la
ciclofosfamida, también disminuye en células hipóxicas tanto in vitro como in vivo.
Sorprendentemente, aún no se han realizado ensayos clínicos controlados acerca del efecto de
estrategias destinadas a reducir la hipoxia sobre la eficacia de la quimioterapia.
La hipoxia celular constituye un

estrés con efectos pleiotrópicos
Actualmente es claro que, además de

modificar la sensibilidad celular a
diversos agentes citotóxicos en
condiciones agudas, la hipoxia es un
agente capaz de estimular variadas
respuestas celulares. Como ocurre con
otras formas de estrés, los efectos de la
hipoxia pueden ser nocivos para las
células, pero también pueden inducir
respuestas adaptativas y, en el caso de
las células neoplásicas, modificar el
fenotipo hacia formas más agresivas. Fig. 18-3: Relación entre la presión parcial de
La hipoxia severa, cuya forma oxígeno y la razón de aumento de oxígeno
(según Hall).
extrema es la anoxia (pO2 = 0 mmHg), es
capaz de detener inmediatamente el ciclo celular en cualquier fase, y causar la muerte celular
por necrosis, fenómeno de frecuente observación en tumores. En ciertas circunstancias, por
ejemplo cuando las células neoplásicas expresan p53, la hipoxia puede inducir apoptosis; sin
embargo, también se ha demostrado inducción hipóxica de apoptosis independiente de p53.
Asimismo, la hipoxia puede inducir diferenciación celular de células neoplásicas, con la
consecuente reducción de su potencial invasor.
En muchos casos, sin embargo, la hipoxia actúa como un factor que favorece la
supervivencia de células neoplásicas e incrementa su malignidad. En primer lugar, con pO2
bajas pero superiores a 1 mmHg, se prolonga G1 y el ciclo puede detenerse en la transición
G1/S, que es relativamente radiorresistente (Capítulo 13). En segundo lugar, la hipoxia
aumenta la tasa de mutaciones. En tercer lugar, puede activar genes que promueven la
supervivencia de las células tumorales por adaptarlas a la deprivación nutricional y favorecer
su escape del medio adverso (invasión o metástasis). En el mismo sentido actúa la inhibición
de genes que codifican productos relacionados con la adherencia celular a la membrana basal
(integrinas), lo cual facilita el desprendimiento de células neoplásicas.
La hipoxia aumenta la actividad del factor de transcripción HIF-1
El primer factor de transcripción inducible por hipoxia (HIF-1, Hypoxia Inducible Factor-1)
fue identificado inicialmente en 1992 como responsable inducir la secreción de la hormona
eritropoyetina en respuesta a la hipoxia. Posteriormente se comprobó que la actividad del
HIF-1 está aumentada en diversos tumores. Evidencia experimental reciente indica que, al
menos en tumores experimentales, la expresión de HIF-1 puede ser un determinante más
importante de la respuesta a la radioterapia que el mero efecto fisicoquímico de la ausencia de
oxígeno molecular.
El HIF-1 es un heterodímero
formado por unidades llamadas
alfa (HIF-1α) y beta (HIF-1 β).
El HIF-1 β se expresa
constitutivamente en las
células. Por el contrario, la
concentración de HIF-1 α es
regulada por vías dependientes
del oxígeno e independientes
de éste (Fig. 18-4).
La regulación independiente
del oxígeno es efectuada por
factores de crecimiento que
actúan mediante receptores con
función de tirosina kinasa y
activan vías intracelulares –
como las iniciadas por inositol
trifosfato kinasa (PI3K) y Ras-
capaces de aumentar la síntesis
de HIF-1 α por acciones sobre
la transcripción ribosomal. La
regulación dependiente del Fig. 18-4: Regulación del factor inducible por hipoxia HIF-1
oxígeno se basa en dos por la hipoxia y por factores de crecimiento.
mecanismos:
1) Existen enzimas que hidroxilan el HIF-1 α en residuos de prolina (hidroxilasa de
prolina o prolilhidroxilasas). La presencia de oxígeno molecular es el factor limitante
de la actividad de las prolilhidroxilasas. El HIF-1 α hidroxilado es reconocido y ligado
por la proteína oncosupresora VHL (von Hippel-Lindau). La proteína VHL sirve como
señal para la ubiquitinación del HIF-1 α y su posterior destrucción en proteosomas.
2) Otra enzima específica, el FIH-1 (factor inhibidor de HIF-1) puede hidroxilar un
residuo de asparagina en el HIF-1 α . Esta hidroxilación impide que el HIF-1 α se una
a dos cofactores (P300 y CBP) necesarios para que el HIF-1 active los genes bajo su
control (por otra parte, la interacción con P300 es promovida por su fosforilación por
la kinasa MAPK, activada por Ras, de manera independiente del oxígeno).
Cuando la presión de oxígeno es baja, el HIF-1 α no es hidroxilado, por lo cual sufre menor
degradación y es libre para interactuar con P300 y CBP. Por tanto, las células hipóxicas
poseen en general una actividad de HIF-1 aumentada. Dicho aumento puede ser mayor en
presencia de factores de crecimiento. Debe notarse, sin embargo, que la respuesta del HIF-1 α
a la hipoxia es común a todas las células, mientras que la respuesta a factores de crecimiento
es específica de cada tejido.
El HIF-1 promueve generalmente la supervivencia celular
Se han identificado hasta la fecha más de 60 genes cuya expresión puede ser regulada por
HIF-1 (Tabla 18-1).
Tabla 18-1: Algunos genes regulados por HIF-1

(según Choi y col., J Biochem Mol Biol. 36:120-127, 2003).
Factores de crecimiento y Metabolismo de la glucosa Otros genes relacionados

receptores
VEGF derivado de glándulas Aldolasas A y B Adenilato kinasa 3
Eritropoyetina Enolasa 1 Adrenomedulina
IGF-2 Transportadores de glucosa 1 Cerulosplamina
Proteínas ligadora de IGF y 3 (GLUT1 y GLUT3) Colágeno tipo V
TGF-β Gliceraldehído 3-fosfato Endotelina-1
VEGF dehidrogenasa ETS-1
Receptor FLT-1 Hexokinasas 1 y 2 Heme oxigenasa 1
Receptor para VEGF Fosfoglicerato kinasa 1 Proteína relacionada con
Receptor adrenérgico α1B Lactato dehidrogenasa A receptor
Receptor para transferrina Piruvato kinasa M
Si bien en ciertas circunstancias el HIF-1 puede promover la apoptosis, en general los genes
activados favorecen la adaptación celular a la hipoxia, en lo referente al metabolismo, la
supervivencia y la proliferación (Tabla 18-3).
Tabla 18-2: Funciones de genes cuya transcripción es activada por HIF-1.

(según Semenza, Nature Rev Cancer 3:721-732, 2003).
Desarrollo Aporte sanguíneo Metabolismo

Proliferación celular Eritropoyesis Regulación de la transcripción
Supervivencia celular Angiogénesis Regulación del pH intracelular
Apoptosis Tono vascular Metabolismo del hierro
Motilidad celular Metabolismo de la glucosa
Adhesión celular Metabolismo de aminoácidos
Citosqueleto Metabolismo energético
Matriz extracelular Metabolismo de nucleótidos
Homeostasis epitelial Resistencia a citostáticos
Actividad del HIF-1
La actividad del HIF-1 se encuentra aumentada en muchos tumores
Como ya se ha notado, la hipoxia es aumenta la actividad del HIF-1 (por disminución de su

degradación) en virtualmente toda clase de células. Dado que la hipoxia es frecuente en los
tumores, este hecho explica en parte el aumento en la actividad de HIF-1. No obstante, es sólo
parte de la verdad, pues ciertas alteraciones genéticas comunes en las células neoplásicas
también aumentan la actividad de HIF-1 por alterar la regulación dependiente del oxígeno o
independiente de éste.
Por ejemplo, la pérdida de función de los genes oncosupresores p53 y VHL causa una
menor degradación proteosómica de HIF-1 α debido a menor ubiquitinación. Por otra parte,
la pérdida de función de la fosfatasa oncosupresora PTEN (Capítulo 7) produce una mayor
síntesis de HIF-1 α.
Asimismo, la síntesis es estimulada, como se dijo, por vías de señalización intracelular
que activan las kinasas PI3K y Ras (vía MAPK), y señales extracelulares mediadas por
receptores de factores de crecimiento como factor de crecimiento transformador (TGF-α),
factor de crecimiento epitelial (EGF) y factor de crecimiento símil insulina (IGF-2). A su vez,
la transcripción de IGF-2 y TGF-α es aumentada por HIF-1, lo cual puede dar lugar a la
estimulación de las propias células neoplásicas por un mecanismo autocrino: la señal
extracelular activa su propia síntesis (vía HIF-1) en las células tumorales.
El HIF-1 contribuye al desarrollo de fenotipos más malignos
Experimentalmente se ha hallado que los tumores que sobreexpresan HIF-1 α (u otro

factor similar, HIF-2 α) crecen mejor cuando son transplantados en animales, en tanto que la
inhibición del HIF-1 por diversos métodos causa una reducción notable del crecimiento de los
transplantes. Según el caso, la mayor sobrevida y desarrollo puede deberse a estimulación de
la reparación del ADN, inhibición de la apoptosis, adaptación metabólica (mayor capacidad
glucolítica, por ejemplo), y mayor capacidad angiogénica. Adicionalmente, el HIF-1 aumenta
la expresión de MDR-1 (Múltiple Drug Resistance), una glicoproteína de membrana que
permite la exclusión de diversos fármacos citotóxicos y por tanto reduce la eficacia de la
quimioterapia.
El desarrollo tumoral supone la aparición de mutaciones y cambios epigenéticos que
aumenten la capacidad proliferativa y permitan la supervivencia de las células neoplásicas. En
la historia natural de un tumor, estas mutaciones también resultan en desestabilización del
genoma y en la manifestación de un mayor potencial invasor y metastático. Si bien la mayor
actividad de HIF-1 no implica en sí misma transformación maligna, puede contribuir a un
fenotipo más agresivo en células clonogénicas que ya poseen mutaciones que activan
oncogenes e inactivan genes oncosupresores. No obstante, en ciertos tumores como los
renales de células claras, en los que hay mutaciones del gen VHL, la mayor actividad del HIF
puede ser un fenómeno oncogénico temprano.El HIF-1 también puede contribuir a la
selección clonal de células, favoreciendo la sobrevida de aquéllas en las cuales, por ejemplo,
p53 está suprimido o BCL2 se encuentra sobreexpresado.
En diversos tumores humanos, el aumento del nivel de HIF-1 se asocia con
pronósticos desfavorables. Por ejemplo, se ha observado mayor mortalidad en tumores del
cérvix, de mama, ovario, endometrio, estómago, cabeza y cuello, orofaringe y en
oligodrendrogliomas. También se ha informado resistencia a la radiación en cáncer
orofaríngeo y resistencia a la terapia fotodinámica en cáncer de esófago que también
sobreexpresa BCL2.
Hay cuatro estrategias básicas contra el problema de la hipoxia tumoral
Para contrarrestar los efectos indeseables de la hipoxia tumoral sobre la eficacia del
tratamiento oncológico, existen básicamente cuatro enfoques, no necesariamente excluyentes:
1. Emplear tratamientos que sean selectivamente tóxicos para células hipóxicas

2. Administrar fármacos que reduzcan el OER de tejidos normales (protectores)
3. Modificar la actividad del HIF-1 en tejidos tumorales

4. Mejorar la oxigenación del tumor
1. Toxicidad selectiva contra células hipóxicas
Hipertermia
Una forma de toxicidad selectiva ya tratada (Capítulo 17) es la hipertermia, ya que las
células hipóxicas son más sensibles a la temperatura que las normalmente oxigenadas.
Además, la hipertermia tiene un efecto sinérgico con el de la radiación ionizante, de modo
que la letalidad del tratamiento combinado es superior a la suma de la letalidad por el
tratamiento con cada modalidad en forma aislada.
Radiosensibilizantes oxigenomiméticos
Se han estudiado varios fármacos capaces de imitar el efecto sensibilizante del oxígeno, que
podrían reducir la supervivencia de células hipóxicas irradiadas. Un requerimiento importante
de esta clase de compuestos es que posean una vida media prolongada (no sean rápidamente
eliminados del organismo por metabolismo o excreción), de manera que puedan alcanzar las
células blancos por difusión.
El primer oxigenomimético descrito fue el metronidazol (Flagyl ®), un 5-
nitroimidazol que se emplea como en ginecología como tricomonicida y es activo contra
bacterias anaerobias. Posteriormente se desarrollaron otros compuestos de mayor potencia, en
general 2-nitroimidazoles, como
misonidazol, etonidazol y
pimonidazol, este último capaz de
concentrarse en medio celular ácido.
El efecto sensibilizante de los
nitroimidazoles es inferior al del
oxígeno, y la toxicidad limita la dosis
que se puede administrar.
Además de sensibilizar a las
células hipóxicas a los efectos letales
de las radiaciones ionizantes, los
nitroimidazoles son en sí mismos
citotóxicos para células hipóxicas.
Fig. 18-5: Mecanismo general de activación de un
profármaco citotóxico (D) en células hipóxicas. Estos compuestos son
De Brown y Wilson, Nat Rev Cancer 4: 437, 2004. profármacos carentes de actividad
biológica a menos que sean reducidos
por reductasas presentes en los tejidos (Fig. 18-5). En presencia de O2 son nuevamente
oxidados de modo que conservan su relativa inocuidad. Por el contrario, esto no ocurre en las
células hipóxicas, donde posteriores biotransformaciones originan compuestos citotóxicos.
De todos modos, los nitroimidazoles son tóxicos para el sistema nervioso periférico, y
experimentalmente se ha hallado que poseen capacidad mutagénica y carcinogénica.
Existen otros compuestos con toxicidad relativamente selectiva para células hipóxicas,
entre los cuales cabe destacar la tirapazamina, cuya eficacia en potenciar el efecto oncolítico
de la radiación ionizante (y de otros citotóxicos como cisplatino) ha sido demostrada en
animales y en ensayos clínicos. La tirazapamina complementa el efecto citotóxico de la
radiación y el cisplatino porque las células hipóxicas son más resistentes a estos últimos,
mientras que las células normóxicas son menos sensibles a la tirazapamina pero más a las
radiaciones y al cisplatino. Otros compuestos están en fase preclínica o fase clínica inicial.
Otra alternativa actualmente investigada es netamente biológica. Se trata del empleo
de cepas de bacterias anaerobias obligadas no patogénicas, que son capaces de proliferar en
tejidos tumorales hipóxicos.
Un ejemplo es el Clostridium sporogenes, rebautizado Clostridium oncolyticum. Estas
bacterias pueden ser modificadas por ingeniería genética para que liberen productos tóxicos
(por ejemplo, citokinas) o activen profármacos citotóxicos.
2. Protección de tejidos normales
Si se lograse proteger selectivamente a los tejidos normales contra el efecto letal de las
radiaciones ionizantes, sería posible administrar una dosis mayor al tumor. La estrategia más
explorada ha sido la de intentar aumentar la concentración de tioles radioprotectores en los
tejidos normales.
Aunque el glutatión es uno de los principales radioprotectores naturales, no es
incorporado como tal a las células. Sus mono y diésteres, en cambio, si ingresan a las células
donde son deesterificados, aumentando la concentración de glutatión en el citosol.
La cisteamina es un radioprotector más eficaz que el glutatión, pero su toxicidad in
vivo no permite su empleo clínico. Por otra parte, la aminofostina (compuesto WR 2721) es
un aminotiol fosforilado de menor toxicidad,
que proporciona un factor de protección de Tabla 18-3: Protección por amifostina del
1,5 a 2 para la mayoría de los tejidos efecto de la radioterapia
normales (Tabla 18-3). La radioprotección es Tejido u Factor de
mayor para la médula ósea. En general, el órgano protección
grado de protección es mayor para tejidos Tejidos u Médula ósea 1,8 a 3,0
con grados intermedios de oxigenación, en órganos de Yeyuno 1,5 a 2,1
los que el OER no está saturado. La respuesta Piel 1,4 a 2,1
rápida Testículo 1,5 a 1,6
amifostina no es, en general, incorporada in
vitro por células neoplásicas, aunque hay Epitelio 1,4
esofágico
excepciones.
Órganos de Pulmón 1,2 a 1,4
La aminofostina puede entonces
respuesta Riñón 1,3 a 1,5
proporcionar una ventaja terapéutica, tardía Vejiga 1,3 a 1,5
excepto en las siguientes situaciones: 1)
Tumores bien oxigenados (total o Efectos en el Fibrosis 1,6 a 1,8
parcialmente); 2) escasa o nula incorporación estroma pulmonar
de amifostina por parte del tejido normal que Esclerosis 1,5
limita la dosis, como ocurre en el sistema dérmica
nervioso central; 3) órgano irradiado que Lecho tumoral 1,4 a 2,7
posee normalmente una alta presión de Otros Atrofia muscular 1,8
oxígeno (pulmón). La amifostina puede ser
particularmente útil en tratamientos locales y terapia endocavitaria. El fármaco fue aprobado
en 1999 por la FDA (Food & Drug Administration) para la prevención de la xerostomía en
pacientes sometidos a radioterapia en tumores de cabeza y cuello.
3. El HIF-1 como blanco de la terapia antitumoral
Se estudia experimentalmente alterar el funcionamiento del HIF-1 de tres formas. Una es

reducir sus niveles por inhibición de su producción o aumento de su degradación. Esto último
es producido, por ejemplo, por la geldamicina, un inhibidor de la proteína HSP 90. Algunos
inhibidores del ensamble de microtúbulos, como paclitaxel, vincristina y 2-

metoxietilestradiol, reducen la translación del gen de HIF-1 α.
Un segundo enfoque es reducir los efectos del HIF-1 en la transcripción de genes,
relacionados por ejemplo con la angiogénesis o la resistencia a fármacos. El tercero es el
desarrollo de profármacos citotóxicos que sean activados por enzimas cuya transcripción sea
estimulada por HIF-1. Por el momento, todos estos enfoques son sólo experimentales.
4. Mejora de la oxigenación tumoral
Dado que el efecto radiosensibilizante del oxígeno no crece con presiones parciales superiores
a 30 mmHg, es posible administrar oxígeno a presiones superiores a la atmosférica sin
aumentar la sensibilidad de los tejidos normales que están bien oxigenados con presión
normal. Al mismo tiempo, si la alta presión de oxígeno en la sangre mejora siquiera
modestamente la oxigenación tumoral, aumentará su radiosensibilidad.
Hiperbaria. Lo antedicho constituye la base racional para el empleo de oxígeno
hiperbárico como radiosensibilizante tumoral. Para el empleo de cámaras hiperbáricas se
requiere una instalación especial y personal capacitado. Además, si bien idealmente la
radioterapia debería administrarse en forma simultánea con la hiperbaria, esto es técnicamente
complejo y riesgoso. Por esta razón, aunque algunos resultados de la hiperbaria hayan sido
alentadores, no parece que esta técnica sea promisoria en cuanto a su aplicación clínica.
ARCON. Una alternativa más práctica, formulada para atacar simultáneamente el
problema de la repoblación y la hipoxia tumorales, fue propuesta por la radiobióloga Juliana
Denekamp con el acrónimo ARCON (radioterapia acelerada, carbógeno y nicotinamida).
Un inconveniente de la radioterapia acelerada (Capítulo 15) es que requiere una
reducción de la dosis total para no exceder la tolerancia de tejidos normales. Probablemente
por esta razón, algunos ensayos clínicos no han podido demostrar mayor probabilidad de
control tumoral. Por otra parte, los ensayos clínicos exitosos han empleado intervalos de
tratamiento con una reducción modesta del tiempo total (5 semanas vs. 7 convencionales) sin
reducir la dosis total de 70 Gy. Adicionalmente, la radioterapia acelerada hiperfraccionada
(CHART) mejoró la respuesta a cáncer pulmonar a pesar de emplear una dosis total de sólo
54 Gy. El método ARCON combina la radioterapia acelerada con dos medidas destinadas a
mejorar la oxigenación tumoral: aumentar la presión de oxígeno de la sangre y el caudal
sanguíneo tumoral.
El carbógeno es una mezcla de 95 % de oxígeno y 5 % de dióxido de carbono. La alta
presión de oxígeno está destinada a aumentar la distancia a la que el oxígeno puede difundir
en el tejido tumoral. El dióxido de carbono por una parte estimula la ventilación y por otra
tiene un efecto vasodilatador. La nicotinamida es un compuesto relacionada con la niacina,
una vitamina del grupo B. A diferencia de ésta, es hipolipemiante y vasodilatadora.
En resumen, el método ARCON reduce la repoblación mediante aceleración del
fraccionamiento, intenta proteger al tejido normal con el uso de dos fracciones diarias, y de
mejorar la respuesta combatiendo la hipoxia tumoral difusional y de perfusión (si hay anemia,
ésta debe ser corregida antes de iniciar el tratamiento).
Experimentalmente, ARCON permite igual control de tumores de mama en ratones
con dosis casi 50 % inferiores a las convencionales. En la clínica, los ensayos de fase I y II
muestran mejora del control tumoral, con buena tolerancia. Es un método promisorio,
especialmente para tumores de cabeza y cuello y de vejiga.
Instituto Balseiro
Radiobiología 2012
19. Efectos adversos de la radioterapia

El éxito del empleo terapéutico de radiación ionizante tiene como contrapartida la producción
de efectos indeseables en los tejidos normales que inevitablemente, en mayor o menor
medida, son irradiados durante el curso del tratamiento. Los efectos determinísticos incluyen
varias lesiones no neoplásicas. El principal efecto no deterministico es la carcinogénesis.
Lesiones no neoplásicas
La irradiación de tejidos sanos puede causar lesiones sintomáticas, algunas de ellas
graves o irreversibles. Por tanto, es generalmente la tolerancia de los tejidos sanos que rodean
al tumor lo que limita la dosis total que se le puede administrar a éste.
Lamentablemente, es muy difícil establecer la máxima dosis tolerable por tejidos
normales en el ser humano mediante estudios prospectivos. Esto se debe a que no son los
efectos agudos, evaluables durante el curso de la radioterapia o poco después, los que limitan
la dosis, sino efectos tardíos que pueden aparecer muchos años más tarde. Ahora bien, los
efectos sobre los tejidos de respuesta rápida no son generalmente predictivos de la magnitud
de las reacciones de los tejidos de respuesta lenta, excepto en pacientes con defectos genéticos
conocidos como ataxia-telangiectasia.
Por estas razones, sólo se cuenta con estimaciones aproximadas de tolerancia
derivadas de experimentos en animales, observaciones clínicas y estudios retrospectivos. De
hecho, la tolerancia muestra cierta variabilidad biológica, y es posible que los límites actuales
estén determinados por las dosis toleradas por un pequeño número de pacientes más sensibles
que el resto. Si se pudiera determinar con antelación cuáles pacientes poseen tejidos normales
más susceptibles, se podrían reservar las dosis menores para éstos, y emplear dosis con mayor
probabilidad de curar o controlar el tumor en el resto de los pacientes. Existen indicios de que
esta discriminación es factible, pero aún dista mucho de tener aplicación práctica.
Existen efectos agudos y efectos tardíos inherentes e indirectos
Convencionalmente, los efectos adversos se clasifican en precoces o tardíos. En forma más

reciente, estos últimos se han subdividido en efectos tardíos “genéricos” o “inherentes” (los
clásicos) e indirectos (Fig. 19-1). Los efectos genéricos son aquellos cuya frecuencia de
aparición o intensidad no son afectados por la severidad de las reacciones agudas. Un efecto
tardío indirecto es aquel cuya frecuencia o severidad es influenciado por el grado o la
duración de las alteraciones agudas en el mismo órgano o tejido. Un ejemplo de efecto tardío
indirecto es la mucositis oral aguda en pacientes irradiados por tumores de cabeza y cuello.
Esta lesión puede progresar hacia úlceras crónicas con necrosis tisular.
Los efectos agudos se producen típicamente en epitelios y médula ósea, tejidos que
poseen una población de células en continua y rápida renovación. La causa más importante es
la depleción de células troncales que se autorrenuevan, generan y mantienen la población.
Existen además algunos ejemplos de células muy radiosensibles que sufren muerte en
interfase: linfocitos, espermatogonias y células serosas de las glándulas salivales.
Los efectos tardíos indirectos se producen por falla en la reparación y cicatrización

de las lesiones agudas. Ocurren con mayor frecuencia en la piel, las mucosas orofaríngeas, el
sistema gastrointestinal y el aparato urinario. Estos efectos se han tornado más frecuentes
debido a protocolos de radioterapia más agresivos, ya sea por fraccionamiento acelerado o
esquemas combinados de radio y quimioterapia.
Los efectos tardíos inherentes se manifiestan en tejidos u órganos con un recambio
celular lento, como la dermis, el tejido adiposo, el músculo, el cerebro, el hígado, los
pulmones y los riñones. También se observan en compartimientos de renovación lenta de
órganos con tejidos de respuesta rápida (por ejemplo, la pared intestinal). Las lesiones son
diversas e incluyen fibrosis, necrosis y atrofia. En algunos casos –como el pulmón – es más
frecuente la fibrosis, mientras que en el sistema nervioso central la necrosis es más común. La
dermis, por su parte, puede presentar ambos tipos de lesiones. Los síntomas pueden ser leves
o severos, estables o progresivos, pueden manifestarse en forma gradual o relativamente
rápida, y pueden aparecer meses, años o décadas después del tratamiento.
Fig. 19-1: Patogénesis de los efectos tardíos indirectos de la irradiación (ver el texto).
Según Dörr y Hendry, Radiother Oncol 61: 223-231, 2001.
Influencia del protocolo de radioterapia, el paciente y el tumor
Tanto el protocolo exacto de radioterapia, como las características del paciente y el

comportamiento del tumor pueden modificar la probabilidad de aparición de efectos
indeseables y su severidad.
Factores relacionados con el tratamiento
La dosis total, el tamaño e intervalo de fracción y la duración total del tratamiento modifican
la probabilidad de efectos adversos. La dosis total guarda una correlación positiva con todas
las clases de efectos adversos. Asimismo, el empleo concurrente de quimioterapia también
aumenta la probabilidad de efectos adversos. En cambio, la combinación, con una secuencia
temporal adecuada, de cirugía y radioterapia puede resultar en menor probabilidad de efectos
adversos por requerir generalmente menores dosis.
Por otra parte, los efectos agudos y los tardíos indirectos son más afectados por la
duración total de la radioterapia que los efectos tardíos inherentes. En cambio, el
fraccionamiento reduce notablemente la probabilidad e intensidad de efectos tardíos
inherentes pero afecta en mucho menor grado los efectos agudos y tardíos indirectos.
El volumen irradiado también afecta la probabilidad de efectos adversos; los mayores

volúmenes se asocian con mayores reacciones tardías inherentes, y en algunos casos con
mayor reacción aguda. La dependencia del volumen es diferente según la organización
funcional del tejido, como es ejemplificado por los pulmones y la médula espinal.
Los pulmones toleran bien dosis elevadas en un pequeño volumen, pues las regiones
no irradiadas pueden fácilmente asumir la función de intercambio gaseoso de la zona
irradiada. En cambio, una dosis baja administrada a gran parte del volumen pulmonar puede
resultar en una fibrosis generalizada con severa restricción de la ventilación.
La situación se invierte en la médula espinal, que tolera bien dosis bajas en un
volumen grande. Por el contrario, una dosis elevada restringida a un pequeño volumen puede
afectar irreversiblemente la función local o la conducción en vías aferentes o eferentes.
Factores relacionados con el paciente
Un pequeño número de pacientes que padecen un trastorno genético de la sensibilidad a las

radiaciones, como ataxia-telangiectasia, tienen obviamente mayor riesgo de complicaciones
agudas y crónicas.
Más importante por su frecuencia es la presencia de enfermedades concu-rrentes que
pueden producir signos o síntomas similares a los causados por efectos adversos de la
irradiación. La lesión por irradiación es un diagnóstico de exclusión, es decir, uno que puede
hacerse sólo cuando se han excluido otras causas posibles. Por ejemplo, la rectorragia que
aparece en un paciente con irradiación pélvica puede deberse a un tumor colorrectal no
detectado, a fisuras anales o a hemorroides.
Un dato fundamental a tener en cuenta es que los efectos adversos ostensibles de la
irradiación aparecen casi siempre en el campo irradiado. Un problema clínico importante
es que la cicatrización posterior a la irradiación puede producir una masa que imita una
recurrencia tumoral incluso con imágenes de alta resolución. La tomografía de emisión de
positrones puede permitir el diagnóstico diferencial, particularmente importante en tumores
con tendencia a recidivar, como los glioblastomas.
Finalmente, una serie de enfermedades benignas (no neoplásicas) se asocian con una
mayor probabilidad de efectos adversos. Aunque clínicamente son muy diversas, estas
enfermedades tienen como factor común que afectan los vasos sanguíneos, y por tanto el
mecanismo parece involucrar un mayor compromiso de la irrigación.
Los pacientes con enfermedades vasculares del colágeno, de etiología autoinmune,
como lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis y, en menor medida,
artrititis reumatoidea, son más susceptibles a reacciones agudas y tardías. Lo mismo ocurre en
pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa) irradiados en la pelvis. En pacientes con hipertensión arterial o diabetes se halló
mayor tasa de efectos tardíos, y el riesgo es más alto cuando (cosa frecuente) ambas
enfermedades coexisten en un paciente oncológico.
Factores relacionados con el tumor
El comportamiento del tumor puede aumentar la probabilidad de efectos adversos, en

particular tardíos. Primero, el tumor distorsiona la anatomía normal y la arquitectura del
órgano o tejido en el cual se asienta. Esto puede de por sí hacer más vulnerable al tejido
normal. Además, puede dificultar la conformación del volumen a irradiar y exigir mayor
irradiación de tejido sano. Segundo, el tumor puede liberar citokinas profibróticas y
proinflamatorias que pueden modificar el fenotipo de células normales adyacentes. Tercero,
los vasos tumorales son defectuosos y pueden originar hemorragia o extravasación de fibrina,
la cual es un poderoso estimulante de la síntesis de colágeno y por tanto promueve la fibrosis.
Cabeza y cuello, tórax y pelvis son afectadas con frecuencia
Cabeza y cuello: piel, mucosa y glándulas salivales
La piel y la mucosa orofaríngea son regularmente lesionadas en forma aguda por la

irradiación de cabeza y cuello. En ambos casos, se produce una pérdida de células
progenitoras con denudación de la superficie cutánea o mucosa. Existe congestión vascular,
vasodilatación y edema. Las reacciones pueden aparecer durante el curso del tratamiento
(típicamente a partir de la tercera semana) o luego de concluido éste. En el primer caso, si son
muy severas pueden obligar a la interrupción del tratamiento.
Si las lesiones cutáneas y mucosas no se resuelven, dan lugar a lesiones tardías
indirectas (ej., úlceras crónicas). Las lesiones tardías inherentes se desarrollan más tarde y
comprenden fibrosis, retracción, linfedema (edema por bloqueo de vasos linfáticos) y atrofia.
Un problema frecuente en la irradiación del cuello y mandíbula es la afectación de las
glándulas salivales, en particular la parótida que tiene mayor cantidad de células serosas, más
radiosensibles. Las células serosas producen mayor cantidad de fluido, mientras que la otra
clase de células (mucosas) produce principalmente mucus viscoso. La afectación de la
parótida causa sequedad de boca o xerostomía, que además de ser molesta causa dificultad en
la masticación y la deglución. Además, la saliva cumple importantes funciones protectoras e
inmunitarias, y la xerostomía puede precipitar caries fulminantes con pérdida de piezas
dentarias seguida por osteorradionecrosis. Además de una adecuada planificación
tridimensional, es prudente un cuidadoso tratamiento odontológico previo a la irradiación.
Tórax: Pulmones
Los pulmones son muy sensibles a la radiación ionizante. No obstante, son irradiados a
menudo en pacientes con tumores no sólo de pulmón, sino también de mama y esófago,
además de linfomas. La reacción inicial del pulmón es de tipo inflamatorio, y puede ocurrir
luego de una sola dosis que supere un determinado umbral, con una relación sigmoidea entre
dosis y respuesta por encima de dicho umbral.
Luego de un tratamiento fraccionado tìpico, la pneumonitis aparece al cabo de 1 a 3
meses, en 10 % de los pacientes. Se manifiesta por tos, disnea, hipoxemia, fiebre, dolor
torácico y alteraciones radiológicas con lesiones “en parche”. El mecanismo es al menos en
parte inmunológico, y en ocasiones se produce en ambos pulmones cuando uno solo ha sido
irradiado. Se trata con administración de oxígeno, glucorticoides y, de ser necesario,
ventilación mecánica. Su duración es de semanas.
La fase crónica de fibrosis es la más significativa. Demora meses o años en
producirse, y desde el punto patológico se caracteriza por daño vascular y deposición de
colágeno. Es consecuencia de procesos reparativos anormales iniciados durante el tratamiento
radiante. Se manifiesta como disnea progresiva e insuficiencia respiratoria restrictiva
caracterizada por menor capacidad de difusión (por pérdida de alveolos y capilares), menor
distensibilidad debido a más tejido fibroso, y aumento del trabajo respiratorio. El umbral para
la fibrosis es de 20 a 30 Gy, pero su intensidad es afectada por el volumen irradiado.
La relación entre la pneumonitis y la fibrosis no es clara. El sistema renina-
angiotensina, que participa en la fibrosis renal postirradiación, también promueve la
pneumonitis y la fibrosis, y el bloqueo de dicho sistema reduce estas alteraciones en ratones.

Los ratones deficientes en la molécula de adhesión ICAM-1 no desarrollan pneumonitis
luego de ser irradiados, y su umbral para la producción de fibrosis es mayor que el de ratones
normales. Se ha observado mayor riesgo de pneumonitis en los pacientes que antes o durante
la radioterapia tienen niveles plasmáticos más altos de interleukina 1 (citokina
proinflamatoria) , de interleukina 6 y factores de crecimiento transformantes (profibróticos).
La permanencia de estas últimas y otras citokinas luego del tratamiento se asocia con el
desarrollo de fibrosis, en parte mediada por un estrés oxidativo persistente con reclutamiento
y activación de células efectoras como macrófagos y linfocitos, que indirectamente
promueven la fibrosis. La terapia génica con la enzima antioxidante superóxido dismutasa
reduce la intensidad de la fibrosis en ratones. En seres humanos, por el momento la
prevención de la fibrosis a través de tratamientos cuidadosamente diseñados y ejecutados es la
mejor opción.
Pelvis: recto
El recto es la estructura que se afecta con mayor frecuencia y severidad en la irradiación

pélvica para el tratamiento de cáncer de próstata o cuello uterino. En forma aguda la
denudación del epitelio causa diarrea con abundante secreción mucosa. En casos más serios
hay tenesmo rectal, dolor, hemorragia e incontinencia parcial. Más tarde puede aparecer
ulceración, fístulas, estenosis e incontinencia severa. Estos trastornos son causados por
isquemia y fibrosis de la submucosa y las capas musculares. La mucosa aparece hipotrófica,
frágil y se observan telangiectasias. El tratamiento consiste en medidas de sostén,
antiinflamatorios, ablandadores de heces, enemas con corticoides, y en algunos casos
dilatación de la estenosis.
La probabilidad de complicaciones rectales tardías aumenta con la dosis total y con el
volumen de recto incluido en el campo irradiado. La lesión vascular, con pérdida del
anticoagulante endotelial trombomodulina favorece la deposición de fibrina y por tanto la
mayor producción de colágeno. La liberación de ciertas citokinas, en particular factor de
crecimiento transformante beta 1 (TGF-β1), parece importante en la reacción rectal tardía.
Carcinogénesis por irradiación terapéutica

Se suele decir que la radioterapia es una espada de dos filos, pues puede curar el cáncer pero
tiene efecto carcinogénico. Los pacientes irradiados con fines terapéuticos constituyen el
grupo que mayor dosis ha recibido de toda la población. En los países con acceso a la
radioterapia, actualmente se aplican entre 2 y 3 tratamientos radiantes por cada mil habitantes
por año.
El riesgo relativo (RR) que tiene determinado grupo de padecer una enfermedad dada
en comparación con la población general, cuyo riesgo es por definición unitario, es:
RR = 1 + ERR
ERR es el exceso de riesgo relativo del grupo en cuestión, y se calcula como:
ERR = CD – C0/ C0 . D
Aquí C0 es el número de casos en la

población general durante el intervalo de
seguimiento, y CD el número de casos en el
grupo de riesgo en igual intervalo, y D la
dosis, de ser posible en sievert (a menudo
se da en gray). ERR tiene unidades de Sv-1
o Gy-1, y a menudo se expresa en
porcentaje por Sv o Gy. La estimación de la
dosis, en particular de órganos alejados del
campo de tratamiento, no siempre es
sencilla o precisa.
El riesgo relativo aumenta con la
edad, pero depende también de la
frecuencia natural de incidencia del tumor
en cuestión en la población estudiada (Fig.
19-2).
Los efectos carcinogénicos de la
radiación dependen de su capacidad de
inducir mutaciones y la probabilidad de
éstas aumenta con la dosis. No obstante,
para el intervalo de dosis de interés en
radioterapia, las mayores dosis también se
asocian con mayor mortalidad o
esterilización celular. Obviamente, una
célula muerta o estéril no es, por
Fig. 19-2: Modelo de riesgo relativo para definición, clonogénica. Por tanto, cabe
dos poblaciones con diferente incidencia predecir la existencia de una dosis
para un tumor determinado. “óptima” en donde la relación entre
mutagénesis y mortalidad o esterilización
den una máxima probabilidad de carcinogénesis. Por encima de la dosis “óptima” la
probabilidad disminuiría debido a la predominancia del efecto letal o esterilizante de las dosis
altas.
Un grupo de referencia son los sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki
Los datos obtenidos en sobrevivientes de las explosiones nucleares de Hiroshima y

Nagasaki proporcionan información útil. En estas personas, se observó un aumento de
leucemias y carcinomas (principalmente de mama, tiroides, vejiga y gastrointestinales) cuya
probabilidad aumentaba linealmente a razón de aproximadamente 10 %/Sv hasta una
dosis de 2.5 Sv. El exceso de leucemias tuvo una latencia breve, con un máximo entre dos y
cuatro años post-exposición. El aumento en la frecuencia de tumores sólidos tuvo una latencia
mucho mayor, con un máximo al cabo de 20 a 30 años. Estas latencias son congruentes con la
biología de los tejidos involucrados. Otro hecho importante es que el riesgo relativo fue
mucho mayor en niños que en adultos jóvenes, y en éstos fue mayor que en ancianos, lo cual
se relaciona con la latencia propia del proceso de carcinogénesis.
La comparación de los sobrevivientes mencionados con el caso de pacientes tratados
con radioterapia presenta algunas dificultades. En primer lugar, las bombas causaron
exposición en dosis única, mientras que la radioterapia es normalmente fraccionada o
prolongada en el tiempo (braquiterapia) . Por tanto, es necesario un factor de corrección por
tasa de dosis para comparación, pero dicho factor varía entre 2 y 10, lo que significa que a
igual dosis un paciente de radioterapia tendría entre 50 % y 10 % del ERR que un

sobreviviente de explosión nuclear. Una aproximación tentativa (con un factor de 2) es que la
máxima exposición en los sobrevivientes equivale a una dosis de 4 Gy en un tratamiento
fraccionado.
En segundo lugar, las bombas resultaron en exposición aproximadamente uniforme del
cuerpo entero; en cambio la radioterapia deposita una dosis elevada en el área del tumor y
dosis mucho menores en el resto del cuerpo.
En tercer lugar, la dosis total en los sobrevivientes es del orden de unos pocos Gy,
mientras que en los pacientes es de decenas de Gy. Esto implica que no hay, ni siquiera con
las posibles correcciones, datos de referencia para la mayor parte del rango de dosis de interés
en la irradiación terapéutica. Este hecho explica que en los pacientes tratados con radioterapia
– pero no en los sobrevivientes de explosiones nucleares - se observe un aumento del riesgo
de sarcomas, principalmente en la región más intensamente irradiada.
En cuarto lugar, los sobrevivientes de explosiones nucleares pertenecen a una misma
etnia y comparten factores ambientales comunes (como alimentación) que no son
representativos de otras poblaciones. Por esta razón la estimación de riesgos relativos se
complica. Algunos tumores, como los de esófago y estómago, son más frecuentes en Japón,
mientras que otros, como el de mama, son menos frecuentes.
Los pacientes irradiados muestran diferencias en la relación entre riesgo y dosis
La hipótesis de una dosis carcinogénica “óptima” por encima de la cual el riesgo decrece ha
sido sustanciada en algunos estudios experimentales y clínicos. Por ejemplo, en mujeres
irradiadas por cáncer de cérvix, el riesgo de leucemia aumenta con dosis hasta 4 Gy y luego
declina lentamente. Sin embargo, no es de aplicación general.
Las pacientes irradiadas por cáncer de mama muestran un aumento de riesgo de cáncer
de pulmón que aumenta hasta dosis de 10 Gy y luego permanece constante. Igualmente,
pacientes irradiados en la niñez, el riesgo de cáncer tiroideo alcanza un máximo por encima
de 10 Gy y permanece constante hasta un máximo de 60 Gy. Por el contrario, en el mismo
tipo de paciente, el riesgo de desarrollar osteosarcoma aumenta con la dosis en el intervalo
señalado (10 a 60 Gy). Es probable que diferentes tejidos muestren diferencias en la
susceptibilidad a la carcinogénesis inducida por radiación, pero la noción de una dosis
“óptima” por encima de la cual el riesgo decrece parece ser mas bien la excepción que la
regla.
La quimioterapia, el tabaquismo y la predisposición genética son factores

modificadores
Muchos pacientes oncológicos son tratados con quimioterapia además de radiación. Existe
relativamente poca información confiable acerca de la interacción de ambas modalidades con
respecto al riesgo de carcinogénesis.
En un estudio de pacientes con enfermedad de Hodgkin, no se halló mayor riesgo de
cáncer de pulmón entre los que recibieron radioterapia y quimioterapia en comparación con
los que recibieron sólo radioterapia. En otro grupo de pacientes con la misma enfermedad, se
observó un mayor riesgo de cáncer de mama en las pacientes irradiadas, con un RR de 3,2
para 4 Gy y de 8,0 para más de 40 Gy. El aumento de riesgo fue persistente por más de 25
años. El empleo de fármacos alquilantes redujo el riesgo de cáncer de mama, probablemente
por reducción de la secreción de hormonas sexuales consecutiva a daño ovárico.
En cambio, en un estudio de más de 80 000 pacientes con cáncer de mama se halló que
las tratadas con radioterapia tenían un riesgo relativo de 2,4 de desarrollar leucemia aguda no
linfocítica. En las tratadas con quimioterapia (agentes alquilantes), el riesgo relativo fue de
10,0. En las que recibieron ambos tratamientos adyuvantes, el riesgo relativo fue de 17,4. Esto
indica una interacción carcinogénica entre la quimioterapia y la radioterapia en este grupo.
En los sobrevivientes de explosiones nucleares, el hábito de fumar se asoció
aditivamente con la dosis de radiación en incrementar el riesgo relativo de cáncer de pulmón.
La evidencia en pacientes irradiados es menos clara, pero en el estudio más confiable se halló
un aumento de riesgo de carcinogénesis por irradiación en los que fumaban más de un paquete
de cigarrillos diario.
En pacientes con síndromes genéticos conocidos que predisponen al cáncer, como las
mutaciones en el gen RB (retinoblastoma) la radioterapia aumenta menos el riesgo relativo
que en pacientes con un primer cáncer de otro tipo. No obstante, el riesgo absoluto de un
segundo cáncer continúa siendo más elevado en los primeros. En un estudio de pacientes con
cáncer de mama, sólo se detectó un exceso de 3 % de cáncer en la mama contralateral
atribuible a la irradiación, que se debió exclusivamente a las pacientes irradiadas antes de los
45 años.
Con toda probabilidad existen factores genéticos y epigenéticos, así como ambientales,
que tornan más probable un segundo tumor en los pacientes oncológicos, lo cual puede
resultar en estimaciones incorrectas del exceso de riesgo causado por irradiación. Existen dos
estudios con gran número de pacientes, uno en sobrevivientes de cáncer de cérvix y otro en
sobrevivientes de cáncer de próstata, en los cuales se contó con un grupo control no irradiado
en el cual cabe suponer que los factores genéticos y ambientales eran similares.
Casi 83 000 mujeres con cáncer de cérvix tratadas con radiación se compararon con
aproximadamente 99 000 tratadas quirúrgicamente. El riesgo relativo de un segundo cáncer
fue levemente mayor (5 %) en las irradiadas comparadas con las operadas. El riesgo de todos
los cánceres ginecológicos aumentó con la dosis hasta más de 150 Gy. Dosis de unos pocos
Gy duplicaron el riesgo de cáncer de estómago y leucemia, mientras que tejidos irradiados
con cientos de Gy mostraron respuestas muy diversas; el riesgo de cáncer de vejiga y de
vagina aumentaron. Por otra parte, el de cáncer de mama se redujo (RR = 0,7) debido
probablemente a hipogonadismo
secundario a la irradiación ovárica. El
riesgo relativo de un segundo cáncer
fue casi 4 veces mayor en las que
tenían menos de 30 años en el
momento de ser irradiadas.
Otro estudio comparó
aproximadamente 51 600 pacientes
irradiados por carcinoma prostático
con 70 500 no irradiados. No se halló
diferencia significativa en la
frecuencia de leucemia. Hubo una
diferencia estadísticamente
significativa en los tumores sólidos,
en particular de recto y vejiga, y en
sarcomas en el lecho irradiado. No
obstante, el aumento de riesgo por
irradiación fue muy pequeño en valor
absoluto. Se estimó que en todos los
Fig. 19-3: Tamaño muestral necesario para
años de seguimiento, la radioterapia
demostrar un aumento del riesgo de cáncer, para
todos los tumores, para leucemias y para cáncer contribuyó con un tumor más por cada
del tracto respiratorio. 290 pacientes tratados, fracción que
aumentó a 1 en 70 en pacientes seguidos por más de 10 años.
La estimación del riesgo carcinogénico de dosis bajas es incierta
Las actuales regulaciones recomiendan un límite de dosis de 2 mSv/año para el público

general y de 20 mSv/año para los expuestos profesionalmente. De hecho, actualmente la
exposición media por persona es algo menos que 3 mSv, de los cuales 15 % proviene de
radiación generada por fuentes artificiales. Casi toda la exposición a fuentes artificiales del
público general (95 %) es causada por exposición médica. Existe una proporción inversa entre
el número de médicos y la dosis a la población por encima del fondo natural.
Evidentemente, el empleo adecuado de radiaciones ionizantes con fines diagnósticos y
terapéuticos brinda muchos más beneficios que riesgos. Por otra parte, es muy difícil
demostrar efectos nocivos de dosis muy bajas. Existe evidencia adecuada de que el riesgo de
algunas neoplasias aumenta a partir de exposiciones agudas mayores de 50 mSv, o
prolongadas mayores de 100 mSv. No obstante, en poblaciones que viven en zonas con
radiación de fondo superior a esas cifras no se ha observado mayor frecuencia de neoplasias.
Demostrar prospectivamente que dosis bajas de radiación X o gamma aumenta el
riesgo de cáncer es un desafío formidable, pues el tamaño de la muestra a ser seguida por toda
la vida aumenta aproximadamente con la inversa del cuadrado de la dosis. Por ejemplo, si el
ERR fuera proporcional a la dosis, y se necesitan 500 personas para cuantificar el efecto de
una dosis de 1000 mSv, se requerirían 5 millones para una dosis de 10 mSv (Fig. 18-3).
Existe evidencia indirecta de que las recomendaciones actuales son excesivamente
restrictivas. Es posible incluso que dosis bajas de radiación ionizante tengan efectos
beneficiosos para la salud (hormesis).
Esto, sumado a los ingentes costos que demandan las actuales recomendaciones,
sugiere la conveniencia de volver a los límites previos de 5 mSv/año para la población general
y 50 mSv/año para el personal que trabaja con radiación ionizante.
Revista Médica Universitaria, Volumen 5, Número 4, Diciembre 2009.
ISSN 1669-8991
http://rmu.fcm.uncu.edu.ar/vol05_04/index.php
EFECTOS DE VECINDAD DE LA RADIACIÓN IONIZANTE Y SUS

IMPLICACIONES EN RADIOTERAPIA Y RADIOPROTECCIÓN
Prof. Dr. Fernando D. Saraví
Área de Física Biológica, Departamento de Morfofisiología
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo
y Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN)
RESUMEN
En el paradigma clásico, los efectos biológicos de la radiación ionizante se atribuyen al daño en el ADN
inducido en cada célula irradiada. La demostración de efectos de vecindad causados por radiación
ionizante (EVIR) ha generado un cambio profundo en la concepción actual de la radiobiología. Los
EVIR son aquellos efectos causados por la radiación que se producen en células que no han sido
irradiadas. Diversos avances técnicos, en particular el empleo de microhaces, han permitido estudiar
los EVIR in vitro. Se conocen dos vías por las cuales las células irradiadas pueden comunicarse con
las no irradiadas, a saber: mediante uniones especializadas (nexos) que comunican los citoplasmas de
células adyacentes, y mediante la secreción de factores solubles al medio extracelular. Estos factores
incluyen varias citokinas y especies reactivas del oxígeno y nitrógeno. Las vías de señalización en las
células afectadas involucran en particular la activación de proteína kinasas activadas por mitógenos
(MAPK) y del factor de transcripción NF-κB y de las enzimas ciclooxigenasa 2, sintasa de óxido nítrico
2 y NAD(P)H oxidasa. Los EVIR pueden causar mutaciones puntuales y cambios epigenéticos. Los
efectos sobre las vías de señalización pueden persistir indefinidamente e incluso transmitirse a la
descendencia. Paradójicamente, en ciertas condiciones los EVIR pueden ser adaptativos, es decir que
tornan a las células afectadas más resistentes a la radiación. La adaptación exige síntesis de proteínas
y mejora la capacidad celular de reparar el ADN y resistir el estrés oxidativo. Los EVIR también se han
demostrado in vivo. Por tanto, pueden tener implicaciones importantes en radioterapia, tanto para
mejorar la eficacia terapéutica como para reducir la incidencia de efectos adversos. Asimismo, su
mejor conocimiento puede influenciar las normas internacionales de radioprotección.
Palabras claves: Efectos abscopales, efectos adaptativos, efectos de vecindad, radioprotección,
radioterapia.
ABSTRACT
According to the classical paradigm, biological effects of ionizing radiation are attributed to DNA
damage induced in each irradiated cell. Demonstration of ionizing radiation-induced bystander effects
(RIBE) has generated a deep change in current understanding of radiobiology. RIBE are radiation-
induced effects produced in cells that have not been actually irradiated. Several technical advances,
particularly the use of microbeams, allowed in vitro study of RIBE. There are two known ways by which
irradiated cells can communícate with non-irradiated cells, namely: through gap junctions connecting
the cytoplasms of adjacent cells, and through the secretion of soluble factors to the extracellular
medium. These factors include several cytokines and reactive species of oxygen and nitrogen. In the
affected cells, signalling pathways mostly involve activation of mitogen-activated protein kinases
(MAPK), NF-κB transcription factor and of the enzymes cyclooxygenase 2, nitric oxide synthase 2 and
NAD(P)H oxidase. RIBE induce point mutations and epigenetic changes. Effects on cellular signalling
pathways can persist indefinitely and even be transmitted to the progeny of affected cells.
Paradoxically, under certain conditions RIBE may be adaptive, which means that they turn affected
cells more resistant to ionizing radiation. Adaptation demands protein synthesis. It enhances DNA
repair mechanisms and resistance to oxidative stress. RIBE have also been demonstrated in vivo.
Thus, they may have important implications for radiotherapy, both to improve therapeutic efficacy and to
reduce the incidente of adverse effects. Furthermore, a better understanding of RIBE may have an
influence on international radioprotection standards.
Key words: Abscopal effects, adaptive effects, bystander effects, radioprotection, radiotherapy.
2
Durante el medio siglo que siguió al descubrimiento de las radiaciones ionizantes en 1895, se
acumuló un enorme caudal de datos sobre sus efectos biológicos. Sin embargo, los avances
sobre modelos teóricos de acción radiobiológica que guiasen la experimentación básica y
clínica comenzaron a producirse a mediados del siglo XX, y fueron propulsados en parte por
el descubrimiento de la función y estructura del ADN.
Los modelos clásicos, llamados en conjunto de “blanco (diana) celular” suponen que la
radiación ionizante provoca alteraciones en el ADN por interacción directa, o indirectamente a
través de la radiólisis del agua solamente en las células donde se deposita la energía
disipada por la radiación (1-3). Si bien se admitía que la alteración de otras macromoléculas
podía modular la respuesta a la radiación, el daño causado por la radiación dependía en
último extremo de las roturas de la doble hélice de ADN (4).
En los últimos años se ha acumulado evidencia de que los efectos de la radiación
ionizante pueden afectar significativamente a células que no han recibido ninguna radiación
pero se encuentran en contacto con células irradiadas o próximas a ellas. El fenómeno se ha
denominado colectivamente “efecto de vecindad” (bystander effect) de las radiaciones
ionizantes. El nombre se tomó prestado del campo de la oncología experimental. En 1993 se
informó que la introducción en un tumor de un gen viral que tornaba a las células
transfectadas sensibles a un fármaco antiviral, causaba también apoptosis de células que no
habían incorporado el gen (5). Estas células no transfectadas eran alteradas por vecindad, y
se empleó el término “bystander effect” para describir el fenómeno.
Poco antes (1992), Nagasawa y Little informaron que, en células sometidas in vitro a
radiación alfa (núcleos de helio, He2+) de modo que solamente 1 % de la población fuese
alcanzado por las partículas ionizantes, se observaban intercambios de cromátides hermanas
(ICH) en aproximadamente 30 % de las células (6). La afectación de células no irradiadas
causada por la irradiación de una pequeña fracción de la población se denominó luego
“bystander effect” por analogía con el efecto de vecindad observado con la terapia génica.
Los efectos de vecindad también se llaman “no dirigidos” (non-targeted) pues suceden en
células que no son el blanco de la irradiación (Fig. 1). En radioterapia se conocen efectos
similares fuera del campo irradiado, también llamados abscopales (7).
En los últimos años se ha acumulado evidencia de efectos de vecindad de la radiación
ionizante en diferentes condiciones, tipos de células y tejidos in vitro e in vivo. Sus
mecanismos son objeto de activa investigación, pero lo que hoy se sabe basta para motivar
una revisión de los modelos clásicos, al punto que se habla de un nuevo paradigma en
radiobiología (8). Además de los efectos sobre las propias células irradiadas, un modelo
Figura 1: Comparación del modelo clásico de acción de la radiación ionizante (izquierda)

con el modelo actual que incorpora los efectos de vecindad (derecha).
3
actual debe incorporar los efectos sobre la descendencia de las células irradiadas que
sobreviven y conservan la capacidad de reproducirse – en particular la inestabilidad genómica
(9) – y los efectos de vecindad (10). Los efectos de vecindad pueden ser mediados por
comunicaciones intercelulares o por la secreción de factores solubles.
Retrospectivamente se descubrió que varios trabajos publicados entre las décadas de
1920 y 1950 ya sugerían la existencia de los hoy llamados efectos de vecindad. No obstante,
como ocurre a menudo en ciencia (11), las implicaciones de esas investigaciones no fueron
justipreciadas en su momento, y luego fueron olvidadas cuando se estableció el paradigma
dominante durante la segunda mitad del siglo XX.
En la presente breve revisión se presentan algunos modelos empleados para estudiar
los efectos de vecindad inducidos por radiación ionizante (EVIR) y se describen dichos
efectos. A continuación se examina lo que hoy se sabe sobre los mecanismos fisiológicos y
moleculares involucrados. Finalmente, se trata su importancia en radioprotección y
radioterapia.
EMPLEO DE MICROHACES
La existencia de EVIR provista por el trabajo pionero de Nagasawa y Little (6) descansaba
sobre un argumento estadístico, a saber, que la proporción estimada de células que fue
atravesada por una partícula alfa era muy inferior a la proporción de células que presentaron
alteraciones cromosómicas.
Posteriormente, otros estudios proporcionaron evidencia directa de EVIR. Un avance
técnico que posibilitó estas demostraciones fue el desarrollo de microhaces de radiación
particulada (como particulas alfa y electrones) o electromagnética (radiación X y gamma). La
tecnología de microhaces no solamente permite seleccionar precisamente las células a
irradiar, sino incluso enfocar el haz a voluntad en el núcleo o en el citoplasma (12).
Con estas técnicas fue posible demostrar EVIR con la menor dosis posible, es decir
cuando una sola célula es atravesada por una sola partícula alfa (13). Además, el efecto
puede producirse cuando la única célula blanco es irradiada con una sola partícula que
atraviesa el núcleo o el citoplasma sin tocar el núcleo (14). También se demostró que
microhaces de radiación electromagnética ionizante producían efectos cualitativamente
similares a los de microhaces de partículas ionizantes(15).
Las alteraciones causadas por EVIR in vitro incluyen intercambio de cromátides
hermanas, formación de micronúcleos, mutaciones puntuales, deleciones, rearreglos de
cromosomas, apoptosis, inestabilidad genómica y diversas respuestas de estrés celular (16).
LA RADIACIÓN IONIZANTE COMO ESTRÉS CELULAR
La respuesta celular a la radiación ionizante se concibe actualmente como un caso particular

de reacción al estrés, una respuesta activa frente a un agente agresor que amenaza la
integridad celular y altera la fisiología de la célula irradiada y la de sus vecinas. La
organización específica de la respuesta, en extremo compleja, puede variar entre tipos de
células diferentes, entre células normales y neoplásicas e incluso en un mismo tipo celular en
diferentes condiciones o estados fisiológicos (por ejemplo, dependiendo de la fase del ciclo
celular).
Un efecto importante del estrés radiante es la inducción de roturas de las dos hebras de
ADN, consideradas las lesiones de mayor importancia genotóxica y muy bien correlacionadas
con la letalidad celular de la radiación ionizante (2, 4). La presencia de quiebres de las dos
hélices es detectada por la kinasa ATM (que está mutada en la ataxia telangiectasia) y otras
macromoléculas, que ponen en marcha la respuesta celular al estrés inducido por radiación
(Fig. 2) (17). Los mismos complejos macromoleculares que detectan las roturas ponen en
marcha una cascada de otras kinasas y factores de transcripción que desencadenan la
respuesta celular al estrés radiante (18).
La forma en que las lesiones de las dos hebras son marcadas para su eventual
reparación involucra la kinasa relacionada con ataxia-telangiectasia, ATR (19) ATM, que
4
fosforila la histona H2AX asociada al

ADN. La forma fosforilada de esta
histona se llama gamma-H2AX y es
un marcador de lesiones de las dos
hebras (20). Notablemente, en los
núcleos de células no irradiadas es
posible detectar gamma-H2AX (21) y
su aparición permite monitorear la
producción de EVIR (22). Si bien
ATR y ATM contribuyen a la
sobrevida de las células irradiadas,
su bloqueo atenúa los efectos
perjudiciales (muerte celular)
causados por EVIR en las células no
irradiadas (19).
Fig. 2: Detección del estrés radiante y sus

consecuencias. Basado en Ref. 17.
LOS NEXOS PUEDEN MEDIAR EVIR
La existencia de EVIR implica que deben de existir vías por las cuales señales procedentes
de las células efectivamente irradiadas produzcan efectos sobre las células no irradiadas. Las
vías conocidas son las uniones comunicantes y la secreción de factores solubles.
Las uniones comunicantes, conexones o nexos son poros que comunican el
citoplasma de células adyacentes (23). Se encuentran en una gran variedad de tejidos y
cumplen diversas funciones (24). Los nexos están constituidos por oligómeros de proteínas
llamadas conexinas, de las cuales existen más de veinte clases diferentes en el ser humano.
En cada célula, las conexinas se disponen en hexámeros que forman la pared del poro. La
unión comunicante se establece cuando se acoplan hexámeros de células adyacentes (Fig.
3). El poro así formado permite la transferencia de agua, iones y moléculas de hasta 1500 Da
(23, 24).
La evidencia de la participación de los nexos en EVIR ha sido revisada por Azzam y
colaboradores (25, 26). Cuando se compararon cultivos confluentes de fibroblastos humanos
con abundantes nexos con otros deficientes en nexos, se observó que los EVIR causado por
dosis bajas de partículas alfa se producían en los primeros. Además, el bloqueo de los nexos
con diversos agentes, como el pediculida neurotóxico lindano, suprimió los EVIR (27). La
importancia de los nexos se demostró también en células epiteliales de rata y en cultivos
fibroblastos embrionarios de ratones normales y ratones con supresión del gen de la conexina
43 (28). Otros autores confirmaron la importancia de los nexos empleando microhaces (29-
31) y partículas de alta energía (32).
Asimismo, se observó que dosis bajas (desde 0.16 cGy; 1 Gy [gray] equivale a una
energía absorbida de 1 joule/kilogramo) de partículas alfa inducen la expresión de conexina
43, con aumento de la transcripción y síntesis de la proteína en varios tipos de células. El
efecto también fue causado por rayos gamma y oxidantes (33). Esto indica que la expresión
de la conexina puede ser parte integral de la respuesta al estrés radiante.
En conjunto la evidencia indica que, en células confluentes, al menos algunos EVIR
son mediados por nexos, de modo que la población celular responde en conjunto al estrés
radiante aunque no todas las células hayan sido irradiadas. Sn embargo, aún se desconoce
qué factores específicos transferidos a través de las uniones comunicantes sean
responsables de los EVIR observados.
5
Fig. 3: Estructura de un nexo o unión comunicante (izquierda) y esquema de efectos de

vecindad mediados por nexos (derecha).
EVIR MEDIADOS POR SEÑALES EXTRACELULARES
Además de los EVIR mediados por nexos, diversos estudios proporcionan evidencia de EVIR
que no requieren contacto físico entre las células irradiadas y las no irradiadas.
Un modelo experimental involucra la irradiación de células en un medio de cultivo
definido, con posterior exposición de células no irradiadas al medio de cultivo en ausencia de
células irradiadas (34-36). Los efectos no requieren nexos e incluso pueden intensificarse
cuando se bloquean las uniones comunicantes (37). En otro modelo, se colocan en el mismo
medio las células a irradiar y las células en las que se desean estudiar EVIR, sin contacto
entre ambos grupos (38, 39).
Algunos de los mediadores extracelulares de los EVIR y las vías intracelulares que
son activadas por ellos en las células no irradiadas ya han sido identificados. Se trata de
moléculas, receptores y sistemas de segundos mensajeros que no son específicos para la
radiación ionizante, sino que participan en numerosos procesos fisiológicos y patológicos que
involucran estrés celular.
Entre los factores extracelulares vinculados con EVIR están el factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα) (39), el factor transformante del crecimiento beta 1 (TGFβ1) (40), las
interleukinas 6 y 8 (41, 42) y especies reactivas del oxígeno (34, 43) y del nitrógeno (44, 45).
Ambas clases de especies reactivas pueden inducir en las células no irradiadas corrientes de
Ca2+ cuyo bloqueo modifica los EVIR (46).
Tres enzimas centrales en la inducción de EVIR mediados por señales extracelulares
son la sintasa inducible de óxido nítrico (iNOS2 = NOS2), la ciclooxigenasa 2 (COX2) y la
NAD(P)H oxidasa (25, 47).
La expresión de COX2 y NOS2 es estimulada por las interleukinas, TNFα y TGFβ1
por interacción con sus respectivos receptores de membrana que intracelularmente causa
activación de proteína kinasas activadas por mitógenos (MAPK) como ERK 1/2, Jnk y p38, y
del factor de transcripción NF-κB (39, 48-50). Las especies reactivas del oxígeno también
activan la expresión de reguladores del ciclo celular y la apoptosis como p53 y factores
asociados con su regulación y acción, como p21Waf1, p34 y MDM2 (26, 48).
La NAD(P)H oxidasa es una enzima ligada a la membrana que cataliza la producción
de anión superóxido (O2-) a partir de oxígeno y NADPH, y secundariamente de otras especies
reactivas del oxígeno (51). Esta enzima puede ser activada por radiación ionizante y parece
responsable de algunos EVIR que son evitados o atenuados por la presencia de superóxido
6
dismutasa (52). La NAD(P)H oxidasa se asocia a microdominios de membrana llamadas

“balsas lipídicas”. Estos microdominios poseen alta concentración de colesterol,
esfingomielina y una serie de proteínas asociadas (53). Las balsas lipídicas participan en
diversos mecanismos de señalización, que además de la NAD(P)H oxidasa incluyen las
conexinas. Existe evidencia de su importancia en la biología tumoral (54). También participan
en los EVIR como mutaciones e intercambio de cromátides hermanas, formación de
micronúcleos y fosforilación de H2AX. Su disrupción farmacológica atenúa estos EVIR (14,
55, 56).
Existe asimismo evidencia de la participación de las mitocondrias en los EVIR.
Además de producir flujo de Ca2+ en la membrana plasmática y aumento de la concentración
de especies reactivas del oxígeno, la radiación induce una reducción del potencial
transmembrana de las mitocondrias (57). Se ha informado que los EVIR pueden afectar el
ADN mitocondrial (58). Los fibroblastos con depleción de ADN mitocondrial muestran EVIR
más intensos que los fibroblastos normales; sin embargo, cuando ambos tipos de fibroblastos
coexisten y una sola clase es irradiada, los EVIR sobre ambos tipos se atenúan. La activación
de NF-κB y sus vías dependientes, COX2 y NOS2, participan en estos efectos (59).
Recientemente se ha hallado que en las células afectadas por vecindad hay mayor activación
de la proteína kinasa C que en las células irradiadas y controles (60). Se detectó un aumento
de dos a tres veces en la isoforma epsilon de la proteína kinasa C. El bloqueo de la expresión
de esta enzima redujo significativamente la formación de micronúcleos por EVIR consecutiva
a la irradiación de partículas alfa y rayos gamma (61).
Si bien se ha demostrado la existencia de EVIR en numerosos tipos de célula, aún no
está clara si su magnitud está determinada por las características de la célula irradiada, las
de sus vecinas no irradiadas o ambas. La última posibilidad es indicada por la observación
que células deficientes en una enzima central en el ciclo de las pentosas, la glucosa 6-fosfato
dehidrogenasa, no generan EVIR al ser irradiadas, ni responden al medio proveniente de
otros tipos de células irradiadas (62). En forma similar, células deficientes en Rad51 y
factores asociados, que carecen de mecanismos eficientes de reparación del ADN mediante
Fig. 4: Vías de señalización extracelular de los efectos de vecindad.

7
recombinación homóloga, son resistentes al intercambio de cromátides causados por

partículas alfa (63). Por otra parte, células de ratón deficientes en el gen de radiorresistencia
Rad9 sufren considerablemente mayor proporción de apoptosis y formación de micronúcleos
por EVIR que las células normales (64).
En resumen, los EVIR involucran diversas vías extra e intracelulares (Fig. 4).
Recientemente se ha propuesto un modelo unificado que incluye dichas vías y sus
interrelaciones (65).
ADAPTACIÓN INDUCIDA POR EVIR
Un hecho importante, hasta aquí no mencionado, es que los EVIR pueden ser tanto
desfavorables como favorables para las células no irradiadas (Fig. 5). Los efectos favorables
se denominan en conjunto “adaptativos”. La noción de adaptación a la radiación ionizante se
originó a raíz de que la irradiación con rayos X producía un número menor de aberraciones
cromosómicas en linfocitos humanos si éstos eran primero incubados con timidina tritiada
(66).
Se considera que existe adaptación cuando las células sometidas a una dosis baja de
radiación (condicionante) presentan una respuesta menos intensa a una dosis mayor aplicada
posteriormente. La adaptación se atribuye a la inducción, en las células condicionadas, de
mecanismos más eficaces para reparar el ADN y resistir el estrés radiante (64). La existencia
de adaptación ha sido demostrada en diversos modelos experimentales in vitro e in vivo y
requiere síntesis de proteínas (8, 68-70).
Se ha demostrado en ciertas condiciones la existencia de EVIR adaptativos mediados
por señales extracelulares. Fibroblastos normales toleran mejor una dosis de radiación si
previamente son expuestos al medio de fibroblastos irradiados con bajas dosis (1 cGy) de
rayos gamma (71) o de partículas alfa (72). El efecto se asoció con reducciones en p53 y
aumento en especies reactivas del oxígeno y en la endonucleasa AP, una enzima reparadora
del ADN. La exposición de keratinocitos a medio de células irradiadas con 5 Gy (pero no con
dosis menores) causó un aumento importante de la expresión de la proteína antiapoptótica
Bcl2 (73). Otro grupo demostró que los EVIR (muerte celular y transformación oncógena)
inducidos por co-cultivo de células no irradiadas con células irradiadas se atenuaban
drásticamente si las primeras eran previamente expuestas horas antes a 2 cGy de rayos X
Fig. 5: Los efectos de vecindad pueden causar tanto efectos nocivos como adaptativos
para las células no irradiadas.
8
(74). Asimismo, la exposición de células híbridas (HeLa-fibroblasto) a bajas dosis de radiación

con tasas de 1.4 mGy/día por tres meses redujo su transformación maligna inducida por dosis
altas. El efecto no se observó si la tasa de radiación condicionante era inferior a 1 mGy/día
(75).
La exposición de fibroblastos de pulmón al medio de células irradiadas produjo un
aumento de su proliferación, aparentemente mediado por bajas concentraciones TGFβ (76).
De manera similar, en otro estudio hubo una relación inversa entre el grado de dilución del
medio proveniente de células irradiadas y el aumento de capacidad clonogénica por EVIR
(77). Asimismo, las diferencias en la tasa de disipación de energía (LET = linear energy
transfer) pueden explicar respuestas diferentes (78). Esto sugiere que los mismos factores
que causan EVIR perjudiciales para las células son responsables de algunos efectos
adaptativos, según la concentración de factores, la calidad de la radiación y el tipo de célula
estudiada.
Otro factor relevante es la interacción de las células según la geometría cuando forman
parte de un tejido o son importantes las relaciones tridimensionales (79, 80). Los EVIR se han
demostrado, por ejemplo, en tejido epidérmico humano (81). En un modelo de explante
ureteral, se demostraron tanto apoptosis como inducción de diferenciación (82). En
condiciones de irradiación de una porción bien delimitada del tejido predomina el efecto
adaptativo, con un aumento de las células uroteliales diferenciadas (83). Se ha formulado un
modelo de EVIR aplicable a tejidos con geometría tridimensional (84).
EVIR OBSERVADOS IN VIVO
La existencia de EVIR que pueden ser tanto nocivos como beneficiosos para las células
plantea el interrogante de las consecuencias que puedan tener para el organismo (85, 86).
Por ejemplo, un EVIR adaptativo para las células puede ser bueno para el organismo si se
trata de células normales, pero malos si las células beneficiadas son neoplásicas (excepto si
induce su diferenciación). A la inversa, un EVIR nocivo para las células es bueno para el
organismo si se trata de células transformadas, pero malo si afecta a células normales.
Las demostraciones más convincentes de la existencia de EVIR se han demostrado
principalmente en estudios in vitro de cultivos de células o tejidos (8, 16, 26, 87, 88). Sin
embargo, se está acumulando evidencia que indica la existencia de EVIR producidos en el
organismo intacto (89-91).
En realidad, se sabe desde hace varias décadas que el plasma de personas irradiadas
terapéutica o accidentalmente contiene uno o más factores capaces de inducir aberraciones
cromosómicas en leucocitos normales de personas no expuestas (92, 93). Estos factores se
han denominado “clastogénicos” y persisten en el plasma muchos años después de la
irradiación (94). Su existencia también se ha demostrado en sobrevivientes del accidente de
Chernobyl (95, 96). La intensidad de la acción clastogénica guarda relación con la dosis
recibida, Se cree que en el efecto intervienen especies reactivas del oxígeno, pues la
actividad clastogénica es inhibida por la presencia de superóxido dismutasa (94).
Experimentalmente se ha observado que la irradiación de parte de un órgano, como el
hígado (97) o el pulmón (98, 99), también produce efectos citotóxicos en la parte blindada a la
irradiación. La irradiación de un pulmón mientras el otro está protegido de la radiación
produce de todos modos daño contralateral (98, 99). El daño es atenuado por tratamientos
que procesan las especies reactivas del oxígeno y nitrógeno (99, 100). En la región afectada
por vecindad se halló aumento de expresión de interleukinas y otras citokinas proinflamatorias
como TNFα y TGFβ (101). También se han informado efectos similares a distancia en otros
modelos animales (102, 103).
Los radioisótopos incorporados en las células también pueden causar EVIR (104). En
ratones atímicos, se emplearon células carcinomatosas no marcadas y marcadas con 125I-
iododeoxiuridina para formar tumores subcutáneos, y se halló que la inhibición del
crecimiento tumoral no explicable por el efecto directo de la radiación del 125I, que es de corto
alcance, implicaba un EVIR (105). La existencia de EVIR inducidos por radiación interna
(radioisótopos) es corroborada por otros estudios (106).
9
El sistema inmune parece tener un papel importante en la inducción de EVIR in vivo

(107). La comparación de ratones normales y una cepa susceptible a la radiación que es un
modelo para la inducción de leucemia mieloide aguda, muestra diferencias en sus
macrófagos. En la cepa normal el fenotipo de los macrófagos es antiinflamatorio, mientras
que en los susceptibles es pro-inflamatorio. En los macrófagos de estos últimos la radiación
causa aumento de la expresión de p53 y producción sostenida de especies reactivas del
oxígeno y nitrógeno (108). Además, los efectos persisten por meses, lo que significa una
actividad proinflamatoria sostenida en la progenie de las células originalmente irradiadas
(109).
Los efectos adaptativos han sido menos estudiados, pero se ha informado su existencia
durante el desarrollo embrionario (110, 111) y en animales adultos (112). En embriones de
ratón de 11 días, la dosis óptima para el efecto adaptativo fue de 0.3 Gy, aplicada con tasas
de dosis específicas (111). La mortalidad de ratones irradiados con 8 Gy se redujo
significativamente en los animales que recibieron una dosis condicionante de 0.25 ó 0.5 Gy
entre 6 y 24 h antes de la dosis de 8 Gy. La dosis condicionante menor (0.25 Gy) fue más
eficaz (112).
RELACIONES DOSIS-RESPUESTA PARA LOS EVIR
Una característica sobresaliente de los EVIR es su peculiar relación entre dosis y respuesta.
Mientras que los efectos sobre las células irradiadas son más intensos cuanto mayor es la
dosis, en el caso de los EVIR puede obtenerse una magnitud similar en un amplio rango de
dosis (113), en algunos casos inferiores a 2 mGy (114).
En otros casos se observó una dependencia de la dosis (115) pero generalmente se
alcanza un efecto máximo con dosis relativamente bajas de 0.5 a 1 Gy (7, 8, 116). Cuando
las dosis son bajas, la irradiación y los EVIR pueden causar efectos de similar magnitud
(115), mientras que con dosis altas se reduce la importancia relativa de los EVIR, que
muestran saturación con altas dosis (Fig. 6).
Las mutaciones del ADN causadas por EVIR difieren de las que se producen en las
células cuyos núcleos son irradiados. Estas últimas son frecuentemente rotura de
cromosomas y amplias deleciones, mientras que aquéllas son generalmente mutuaciones
puntuales. Es interesante que en células irradiadas solamente en el citoplasma también se
predominan las mutaciones puntuales (8, 32).
Fig. 6: Los efectos directos de la radiación ionizante (en el ejemplo la mortalidad celular) crecen
continuamente con la dosis. Los efectos de vecindad alcanzan un máximo (saturación) con
dosis bajas, de 1 Gy o menores.
10
Asimismo, una fracción importante de los EVIR puede ser mediada por mecanismos
epigenéticos (117, 118). Se llaman epigenéticos a los cambios heredables (transmitidos a la
progenie) que no involucran cambios en la secuencia de bases del ADN; por ejemplo,
patrones de metilación del ADN, modificación de histonas o expresión de ARN reguladores
(119). Es pertinente notar que se han detectado defectos epigenéticos (como también aberra-
ciones cromosómicas) en las crías no irradiadas de progenitores irradiados (120).
Una razón de la naturaleza atípica de la relación entre dosis y respuesta para los EVIR
es que la radiación afecte la comunicación intercelular mediada por nexos o por factores
solubles (117). En este caso, un efecto más intenso en las células que son blancos de la
radiación no se traduciría necesariamente en un EVIR mayor en las células no irradiadas. Al
respecto, se ha informado que la irradiación con rayos X de muy baja energía causa un cierre
de las uniones comunicantes de las células irradiadas (causada por hiperfosforilación de la
conexina 43) que resultaría protector para las células vecinas (121).
IMPLICACIONES DE LOS EVIR EN RADIOTERAPIA
La existencia de EVIR ha proporcionado nuevas perspectivas sobre los mecanismos de

acción de la radioterapia (116, 121). Actualmente se incluyen entre los EVIR los efectos
denominados “abscopales” por Robin H. Mole en 1953 (123). La palabra viene del latín ab
(fuera de) y scopos (blanco o diana de tiro).
Los avances recientes en radiobiología han tenido lugar principalmente en el ámbito
experimental, pero pueden tener consecuencias importantes para la radioterapia.
Lamentablemente, como subraya Munro (124), muchos especialistas en radioterapia clínica
no están al tanto de tales avances. En el contexto de la radioterapia, los EVIR pueden ser
perjudiciales o beneficiosos, pero en todos los casos implican una mayor complejidad
conceptual (Tabla 1).
TablaLos EVIR permitirían

1: Potenciales explicar,
ventajas entre otras
y desventajas decosas, las consecuencias
los efectos de vecindad de en la irradiación
radioterapia
local sobre el crecimiento de metástasis,
clínica (según Munro, Ref. 124). que en diferentes modelos pueden ser estimulantes
o inhibitorios. El resultado dependería del balance entre el efecto sobre la secreción de
citokinas tumorales que inhiben el desarrollo de metástasis y la estimulación del sistema
Ventajas clínicas Desventajas clínicas
inmune para producir un estado inflamatorio que tiene el efecto opuesto (125).
Otro efecto abscopal concierne la inducción de neumonitis bilateral cuando un solo
Eliminación
pulmón de células
es irradiado. La premalignas Neoplasias
irradiación causa neumonitis secundarias
clásica, dependiente (inestabilidad
de la dosis, en el
pulmón que se irradia. Existe además una forma esporádica bilateral, que tiene las
adyacentes de una reacción de hipersensibilidad
características genómica, factores clastogénicos)
y se acompaña de activación de linfocitos
T (126). El estudio de los mecanismos de injuria y su consecuente prevención es importante
Aumento
para atenuar deolaimpedir
letalidad
laspara
secuelas tardías de laAumento
células de la
radioterapia toxicidad aguda por mayor
(127).
La inducción de EVIR no solamente es potencialmente importante con respecto a la
troncales
eficacia deltumorales mortalidad desino
tratamiento para eliminar células neoplásicas, células normales
también por sus posibles
efectos sobre células normales. Aunque éstas reciben generalmente una dosis menor que el
Diferenciación
tumor, de células
debe recordarse tumorales
que los EVIR se producenDaño contardío a órganos
dosis sensibles
inferiores a las típicas para
radioterapia (en torno a 2 Gy por fracción). Esto puede ser de especial interés para
indiferenciadas
modalidades modernas de irradiación externa como Aumento de la proliferación
la radioterapia modulada depor
células
intensidad,
que reduce la dosis en el tejido normal pero aumenta el volumen de tejido normal irradiado
Aumento
(7). de la proliferación
Experimentalmente de células
se han tumoralesefectos epigenéticos en el bazo de
observado importantes
ratas irradiadas en el cerebro con dosis comparables a las empleadas en radioterapia clínica
normales
(128). Aumento de radiorresistencia de células
Sin intentar agotar la lista, otra área donde los EVIR son de interés es la de la
Aumento eninterna
radioterapia la radiorresistencia de células
mediante radiofármacos tumoralesespecíficamente contra las células
dirigidos
tumorales (por ejemplo, anticuerpos marcados). Los EVIR posiblemente tienen un papel
normales en la eficacia de tales tratamientos. Además,
importante Efectos sistémicos
se plantea más intensos de combinar
la posibilidad
esta radioterapia dirigida con quimioterapia o terapia génica para aumentar la eficiencia (7).
Rápido alivio de los síntomas
IMPLICACIONES DE LOS EVIR EN RADIOPROTECCION
11
Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes se clasifican clásicamente en

estocásticos y determinísticos (2, 4, 129). Los efectos determinísticos presentan un umbral de
dosis y su intensidad es creciente por encima de dicho umbral. Un ejemplo es la mortalidad
celular inducida por radiación. Por su parte, los efectos estocásticos (aleatorios) carecen de
umbral de dosis conocido pero la probabilidad aumenta con la dosis. Cuando se producen, su
intensidad no guarda relación con la dosis. Un ejemplo es la carcinogénesis inducida por
radiación.
La regla general en radioprotección es evitar todo efecto determinístico y reducir al
mínimo factible la probabilidad de efectos estocásticos. Aunque los efectos biológicos de
dosis muy bajas de radiación no pueden medirse directamente, en las normas internacionales
de seguridad (130, 131) se supone que la probabilidad de efectos estocásticos aumenta
según un modelo lineal sin umbral (LNT = Linear, No Threshold). En este modelo el riesgo
medido con dosis mayores se extrapola linealmente hasta dosis cero.
Los EVIR nocivos y los efectos adaptativos (inducidos por EVIR o por otro
mecanismo) se producen con bajas dosis, y no se adaptan a los modelos clasicos para
efectos determinísticos y estocásticos. Esto origina una incertidumbre que requerirá más
investigación para ser resuelta. En principio, si predominan los EVIR perjudiciales la
extrapolación lineal subestimaría el riesgo de bajas dosis, mientras que lo sobreestimaría si
predominaran los efectos adaptativos (132). Como no existe evidencia concluyente para una
u otra posibilidad (y probablemente predomine una u otra según un número de variables
complejas) por el momento parece prudente mantener la extrapolación lineal a dosis cero
(133).
CONCLUSIÓN
La demostración de la existencia de EVIR y el avance en el conocimiento de sus mecanismos

representa el avance más importante en radiobiología de la última década. El principal
desafío persistente es hallar la forma de aplicar estos datos a las áreas de radioterapia y
radioprotección.
Conficto de interés: El autor declara no tener ningún conflicto de interés relacionado con el
tema tratado.
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Instituto Balseiro

El ADN y el código genético

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Fig. 4-6: El proyecto HapMap explora las

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Reparación de lesiones en ambas hebras

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