1. Determinar la eficacia y seguridad de la deglución.

✓ En pacientes aptos para alimentación:

 Vía oral:
A. Total
B. Parcial o terapéutica, es decir con estricta supervisión y apoyo fonoaudiológico.

 En pacientes con alto riesgo de aspiración:

A. Régimen 0 por boca.
Sus necesidades nutricionales se llevan a cabo a través de alimentación parenteral o más frecuentemente
alimentación entera.
Escogidas a base de la necesidad nutricional y condiciones médicas del usuario.
Estas le proveen los nutrientes adecuados para mantener, restablecer y mejorar el estatus de salud.
¿Qué es alimentación entera?
El soporte nutricional enteral consiste en proveer nutrientes de forma líquida a través de un tubo de alimentación
directo al tracto gastrointestinal.

Puede llevarse a nivel de; esófago, estómago o intestino por las siguientes vías:
1. Tubo Nasogástrico: desde la nariz hacia el estómago. Alimentación de corto plazo, de 3 a 4 semanas.
2. Tubo Nasoduodenal: desde la nariz a través del píloro hasta el duodeno. Alimentación de corto plazo, de 3
a 4 semanas para pacientes con riesgo de aspiración, reflujo, vómitos y nauseas persistentes.
3. Tubo Nasoyeyunal: desde la nariz a través del píloro hasta el yeyuno. Alimentación de corto plazo, de 3 a 4
semanas para pacientes con riesgo de aspiración, reflujo, vómitos y nauseas persistentes

Se recomiendan si el paciente necesita alimentación por más de 3 a 4 semanas.

1. Tubo de Gastrostomía: se coloca quirúrgicamente, consiste de una abertura hacia el estómago a través del
abdomen.
2. Tubo de Yeyunostomía: Se coloca un catéter quirúrgicamente y un tubo directo al yeyuno.
Consiste en proveer nutrientes a través de una solución especial que es administrada por vena al torrente
sanguíneo.
Esta alimentación es utilizada temporalmente hasta que el sistema gastrointestinal tenga un buen
funcionamiento.

Evaluación y Manejo Integral de la Disfagia Orofaríngea Dr. Gonzalo Nazar M, Dr. Andrés Ortega T, Inés
Fuentealba M.
“La conducta más adecuada en todo usuario con disfagia es favorecer al máximo la alimentación por vía oral,
ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentación enteral por sondas para usuarios con disfagia
severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia”

No obstante:

“Cuando se autoriza la alimentación por vía oral de un usuario con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe
establecer las medidas terapéuticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiración
alimentaria”

Rafael González Victoriano, Casandra Araya Salfate.

Objetivo tratamiento:
✓ Reestablecer la alimentación oral con relación a las secuelas neurológicas.
✓ Lograr una deglución segura y eficaz.

Intentando recuperar la función perdida o bien implementar un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y
permita una alimentación oral segura.

 Para determinar si un usuario es candidato a alimentarse por vía oral o no oral, es importante considerar
criterios objetivos basados fundamentalmente en la evaluación de la videofluoroscopía.
 Aquellos usuarios que demoran más de 5 segundos en el tránsito oral y faríngeo y/o aspiran más del 10%
del bolo son candidatos a una alimentación vía no oral (Logemann, 1983, 1993).
 Manejo compensatorio
− Bajo el control del fonoaudiólogo.
− Requiere menor colaboración del usuario.
− Puede utilizarse en usuarios con compromiso
cognitivo.
Estrategias terapéuticas
− Diseñadas para cambiar la fisiología de la
deglución.
− Requiere mayor colaboración del usuario.
− Es necesaria indemnidad cognitiva.

Manejo compensatorio:

 Corresponde al uso de técnicas que afectan los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente
cambiar la fisiología de la deglución (Logemann, 1994).
 Se intenta implementar cambios de conductas en el paciente, considerando:
1. Cambios posturales
2. Cambios en viscosidad y volúmenes
3. Modificaciones conductuales, ambientales y ayudas técnicas.
4. Incremento sensorial

Dependiendo de la alteración deglutoria, se recomiendan diferentes posiciones de la cabeza al tragar para

aumentar la eficacia y seguridad de este proceso.
La efectividad de una maniobra postural se analiza objetivamente mediante videofluoroscopía para luego ser
empleada como estrategia en el tratamiento.
Las técnicas posturales se suelen usar de forma temporal hasta que la deglución se recupera o las distintas
técnicas de tratamiento mejoran el tránsito orofaríngeo.
El cambio postural produce en la faringe un redireccionamiento del bolo alimenticio y facilita la actividad
muscular, e incluso puede mejorar los tiempos deglutorios.

A. Sentado con flexión de cintura 90°

La posición más fisiológica para deglutir es con el tronco vertical, es decir sentado en 90° (o lo más cercano a ello
posible).
 B. Cabeza hacia atrás.
Utilizada en usuarios que presentan tránsito oral ineficaz por disminución de la propulsión posterior de la lengua.
Cambio estructural que produce la maniobra:
Verticalización de la lengua y horizantalización de la epiglotis.

C. Cabeza hacia adelante - abajo:

Utilizada en pacientes que presentan retardo en el reflejo disparador deglutorio, reducción del movimiento
posterior de lengua, reducción del cierre laríngeo y residuos en valéculas.
Cambio estructural que produce la maniobra:

 Ubica la epiglotis en una posición más protectora de la vía aérea.

 Se ensancha la valécula para recibir el bolo.
 Reduce la entrada a la vía aérea superior.
Depresión mucosa situada en el ángulo entre la epiglotis y la base de la lengua. En ocasiones, son difíciles de
observar y pueden ser el asiento de quistes, cuerpos extraños y tumores malignos.

D. Cabeza rotada

− Utilizada en usuarios que presentan parálisis o paresia faríngea unilateral.

− Giro a derecha amplia faringe izquierda.
− Giro a izquierda amplia faringe derecha.
− Propulsión del bolo hacia el lado sano mediante giro al lado dañado.
− Reduce flujos y residuos por lado débil o menos sensible.
− Reduce riesgos de aspiración.

E. Giro de cabeza (izq. o derecha) e inclinación de cuello hacia delante.

Parálisis o paresia unilateral de faringe junto con retardo en el gatillaje de la fase faríngea.
La rotación hacia el lado afectado e inclinación anterior del cuello permite dirigir el bolo
hacia el lado sano de la faringe a una velocidad lenta lo que permite adecuarse al inicio
lento de la fase faríngea.

F. Inclinación de cabeza a derecha o izq.

Parálisis unilateral de lengua o faringe.

La inclinación hacia el lado sano conduce el bolo a través del lado de la boca o faringe más fuerte por gravedad.
El usuario debe tener la posición adoptada al momento de ingresar el alimento a la boca.
Usuarios con una disfagia significativa tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por vía oral,
aumentándose los volúmenes según la rehabilitación vaya progresando.
Administrando una variedad de volúmenes durante el estudio de la videofluoroscopía, el clínico podrá determinar
el más adecuado para cada paciente (Logemann,1994).

Las diferentes consistencias de los alimentos hacen variar la velocidad del tránsito del bolo.
Un usuario con un retardo en el comienzo del reflejo faríngeo tiene mayor dificultad en los líquidos que en los
sólidos (tos).
Los líquidos se mueven más rápidamente y se esparcen dentro de la cavidad faríngea y potencialmente dentro de
la desprotegida vía aérea durante el retardo faríngeo.
Los alimentos espesos se desplazan lenta y frecuentemente permanecen en la vallecula durante el retardo
faríngeo, sin entrar a la vía aérea.

El usuario debe alimentarse en una pieza sin distractores visuales ni auditivos.

Sólo debe estar acompañado de la persona que supervisa el proceso.
Se le debe solicitar al usuario que realice degluciones en seco después de tragar el bolo, con el propósito de evitar
que, por el efecto de gravedad, los residuos escurran y se introduzcan en la vía aérea (Logemann,1993, 1994).

Técnicas de incremento sensorial: Estas estrategias proporcionan un estímulo sensorial previo al intento de
deglución y alerta al SNC. (disminuyen el umbral a nivel de los centros deglutorios)
Neuroanatomía de la senso-percepción: en la cavidad oral hay fibras nerviosas aferentes que responden a la
temperatura; al tacto, temperatura y presión; y se encuentran aquellas que sólo responden al tacto y la presión.

A nivel del SNC:

1. Las neuronas que responden al frío se encuentran en la región más caudal del núcleo sensorial del
trigémino.
2. Las que responden a la temperatura, tacto y presión se encuentran distribuidas en toda la zona del núcleo
del trigémino.
3. Las fibras que responden sólo al tacto y la presión son importantes en los pilares del velo del paladar y sus
aferencias se transmiten por el nervio laríngeo superior hacia el núcleo del tracto solitario.
 Componentes Salidas Acciones
Oftálmico (V1) Sensitivo general Fisura orbitaria Sensibilidad de córnea, piel de la
superior frente, cuero cabelludo, parpados,
nariz, fosas nasales y senos
paranasales.
Maxilar superior (V2) Sensitivo general Agujero redondo Sensibilidad piel de la cara, labio
mayor superior, dientes superiores, senos
maxilares y paladar.
Maxilar inferior (V3) Sensitivo general y motor Agujero oval Sensibilidad piel lateral de la cara,
braquial labio inferior, dientes inferiores,
articulación temporomandibular y
2/3 anteriores de la lengua.
Motor para los músculos de la
masticación, milohioideo, v. anterior
digástrico, tensor del velo del
paladar y del tímpano.

1. Estimulación térmica: Se utiliza en los pacientes que tienen retraso en el disparo del RDD.
Aumenta la sensibilidad oral para alertar a la corteza cerebral y al tronco cerebral y dispara el RDD con mayor
rapidez.
Al estimularse con frío los pilares anteriores del velo del paladar, mejora la latencia.

2. Estimulación con sabores ácidos: el gusto es un importante estímulo sensorial, los sabores ácidos producen
un estímulo pre deglutorio, alertan al sistema nervioso central y provocan un aumento de la velocidad del
RDD.
Terapias para los usuarios con disfagia.
Estrategias terapéuticas:
1. Estimulación sensorial
2. Programa de ejercicios orales
3. Maniobras deglutorias
4. Biofeedback y Electroestimulación

 Terapia para estimular el reflejo: se utiliza un espejo laríngeo.

 Se introduce en un vaso de agua con hielo.
 Se espera que esté helado y se introduce en la boca del usuario.
 Se ubica la parte posterior del espejo en la base del arco facial izquierdo o derecho, luego se le pide al
usuario que realice una deglución en seco.
 Esta estimulación debe repetirse 4 a 5 veces diariamente por 5 a 10 minutos.
 El objetivo del ejercicio es hacer más sensible el reflejo para que cuando el alimento o el líquido esté en la
boca y el paciente intente una deglución voluntaria, el reflejo se gatille y no se produzca retardo o ausencia
de éste (Hardy, Robinson, 1993).

✓ Ejercicios para incrementar el rango del movimiento de la lengua: Movimientos de elevación y

lateralización.
✓ Ejercicios de fortalecimiento de lengua: Maniobras de resistencia usando una baja lengua.
✓ Ejercicios para lograr control del bolo: Gasa humedecida en jugo y sujeta por el otro extremo por el
fonoaudiólogo, se introduce en la boca del usuario para que la movilice y controle.
✓ Ejercicios para formar un bolo cohesivo: Sólo cuando el usuario es capaz de manipular la gasa, se le da un
tercio de cucharada chica para que el usuario forme el bolo.
✓ Ejercicios de propulsión: Una tira de gasa humedecida en jugo, se le pone a la entrada de la boca al usuario
y se le pide que la lleve hacia atrás.
✓ Ejercicios para favorecer el cierre laríngeo: ejercicios de esfuerzo.
Estos ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, de 5 a 10 veces al día.
 Maniobras Indicadores
Deglución con fuerza: deglutir contrayendo la musculatura faríngea Cierre glótico reducido o tardío.
y cervical.
Maniobra dirigida a compensar la disminución del movimiento
posterior de la base de la lengua. El efecto terapéutico del esfuerzo
realizado por la lengua favorece su retracción y la propulsión del
bolo hacia la hipofaringe, reduciendo o evitando los residuos en la
vallécula después de la deglución.
Deglución supraglótica: detener la respiración antes y durante la Movimientos reducidos de la base de la
deglución (provoca el cierre glótico) y toser seguidamente para lengua.
limpiar la faringe.
Diseñada para actuar en los casos de disminución del cierre de las
cuerdas vocales o frente al retraso del disparo del reflejo deglutorio
faríngeo. El objetivo de la maniobra es lograr el cierre de las CV antes
y durante la deglución. Este mantenimiento voluntario de apnea
evitara aspiraciones del árbol traqueobronquial.
Deglución supersupraglotica: la maniobra anterior añadiendo Cierre glótico muy reducido.
fuerza antes de la deglución (permite mayor aducción de los
pliegues vocales verdaderos y falsos).
Creada para aquellos casos que presentan disminución del cierre de
la entrada de la vía aérea. El objetivo es conseguir que el paciente
cierre su vía aérea antes y durante la deglución. Aumenta la
retracción de la base de la lengua.
Maniobra de Mendelssohn: apoyar y elevar de forma manual la Aclaramiento faríngeo reducido o
laringe provocando la apertura del EES. movimiento laríngeo reducido.
Para incrementar la movilidad de la laringe y optimizar la
coordinación global de la deglución. El mantenimiento de la
elevación laríngea de forma voluntaria y prolongada tras deglutir
favorece la apertura del EES y su duración, contribuyendo s mejorar
el tiempo de la deglución faríngea.
Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de la lengua apoyada Debilidad de la musculatura faríngea.
en la cara oclusiva de los dientes.
Maniobra de masako: creada para casos que presentan diminución
de la contracción de la pared posterior de la faringe. Se instruye al
paciente para que trague con la lengua sujeta entre los dientes con
el objetivo de ejercitar el musculo glosofaríngeo, responsable de la
retracción con la base de la lengua y el desplazamiento anterior de
la pared faríngea posterior.
Doble deglución: su objetivo es minimizar el residuo postdeglutotio
antes de realizar una nueva inspiración. Útil para pacientes con
residuos postdeglutotio.
Biofeedback podría traducirse por “bioretroalimentación”. Es el medio para ganar el control de nuestros
procesos del cuerpo.
El componente básico de los procedimientos de biofeedback es el aprendizaje del control de diferentes funciones
(o conductas) biológicas utilizando la información o el feedback procedente de esas funciones.
Se emplea para controlar las funciones fisiológicas del organismo humano, mediante la utilización de un sistema
de retroalimentación que informa al sujeto del estado de la función que se desea controlar de manera voluntaria.
Programas con “feedback” visual que permiten entrenar la función motora.
La videoendoscopia también puede utilizarse para proporcionar biofeedback observando el cierre de las cuerdas
vocales antes de la deglución, siendo útil para entrenar la deglución supraglótica.

La electromiografía de superficie es una técnica no invasiva; es una modalidad electrofisiológica que mide la
actividad del músculo esquelético sobre la piel.
Se utiliza para mejorar la coordinación y el fortalecimiento muscular.
El electromiograma amplifica la actividad eléctrica originada en el músculo y la traduce a señales auditivas y
visuales de actividad electromiografía.
Los electrodos se colocan teniendo en cuenta las sinergias musculares afectadas.
Se utiliza la estimulación eléctrica funcional con el objetivo de potenciar determinados grupos musculares que
participan en el proceso deglutorio.
Se puede ejercer un estímulo continuo o únicamente durante los intentos deglutorios y los electrodos utilizados
pueden aplicarse en la piel o insertarse directamente en el músculo.

✓ Manejo más seguro y eficaz para los pacientes.

✓ Aceleración en el tiempo de recuperación de una dieta restringida.
✓ Ayuda a los pacientes a conseguir una mejoría sostenida y con resultados a largo plazo.
✓ Si el tratamiento se aplica correctamente se aumenta la fuerza muscular, se acelera la reorganización
cortical, y se incrementa la eficacia de la terapia por ejercicio.
 − Adoptar una posición entre 60° y 90°.
− Reducir el riesgo de aspiración manteniendo al paciente sentado hasta 1 hora después de comer.
− Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente, minimizando las distracciones. Adoptar adecuadas
técnicas posturales.
− Contar con utensilios adaptados para mejorar la independencia a la hora de comer.
− La modificación del volumen, de la velocidad de presentación del bolo se utiliza también como técnica
compensatoria.

Maniobras Indicadores
Mentón hacia abajo: aumenta el espacio vallecular, Retraso en la respuesta faríngea y movimientos de la
conduce la base de la lengua y posteriormente la base de la lengua reducidos.
epiglotis.
Cabeza hacia atrás: la gravedad ayuda a limpiar la Dificultad en la fase oral de la deglución.
cavidad oral.
Cabeza inclinada hacia el lado dañado: estrecha la Debilidad / disfunción faríngea o debilidad laríngea
entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las unilateral.
cuerdas vocales por la presión extrínseca del cartílago
tiroideo y elimina el paso del bolo alimenticio por el
lado lesionado.
Cabeza inclinada hacia el lado naso: dirige el bolo Debilidad faríngea unilateral.
alimenticio hacia el lado con fuerza conservada.