Modulo 9 – clase 1

DISFAGIA DE ORIGEN IATROGENICO (PARTE I)

I. La traqueostomía

Formación de abertura quirúrgica en la tráquea de características temporales. Por otro lado la

traqueostomia también es considerada como la creación de un ostoma permanente entre la
tráquea y la piel cervical.

Consiste en la apertura y comunicación de la tráquea cervical con el exterior posibilitando así el

acceso a la via aérea inferior. Actualmente existen 5 categorias para la implementación de
traqueostomía.

A. Obstrucción mecánica de la vía aérea superior

B. Protección del árbol bronquial en pacientes con riesgo de aspiración
C. Falla respiratoria
D. Detención de secreciones bronquiales
E. Traqueostomia electiva (durante una cirugía de cabeza y cuello) mecanismo de
protección*

II. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMPLEMENTACION DE TRAQUEOSTOMIA

Cambios fisiológicos

Ventajas principales:

-Reduce el espacio muerto de la via aérea superior en alrededor de un 50% (150 ml aprox.)
Permite que el aire que ingresa llegue mucho más fácil donde ocurre el intercambio gaseoso
eliminando el esfuerzo durante la respiración. Porque requerimos menos cantidad de volumen
gaseoso y por ende con menor esfuerzo conseguimos mayor ventilación.

-Reduce significativamente el esfuerzo durante la respiración, en comparación a la respiración por

vías naso u orofaringea. A su vez puede jugar en contra en la rehabilitación del paciente
sobretodo cuando se quiere retirar y hacer las primeras oclusiones porque el paciente tiene que
tener la posibilidad de generar el esfuerzo suficiente para poder respirar y desplazar un 50% mas
de aire porque va volver a utilizar el espacio muerto por donde va entrar el aire.

-Aumenta la ventilación alveolar.

-Son mas confortables que los tubos endotraqueales y por ende mejor tolerados por el paciente.

-Mayor potencialidad funcional.

Desventajas principales:

-No existe humidificación, filtración ni entibiamiento del aire antes de alcanzar la tráquea o
pulmones. El aire llega seco, sin filtración, frio y genera:

-Deshidratacion del epitelio traqueal y bronquial. Y este se defiende generando:

-Incremento en la producción de mucus. Por lo que requiere de aspiraciones por lo menos de una
vez al día.
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-Alteración del movimiento mucociliar. Generando un mayor estancamiento de las secreciones y

se justifica la aspiración de secreciones.

Dificultades en la deglución, fonación y comunicación

-Anclaje de la laringe durante la deglución.

-Compresión del esófago por el cuff

-Perdida del reflejo tusígeno normal.

-Perdida de la presión positiva intralaríngea en la espiración.

-Perdida del habla.

III. EL TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA

-Tiene que ser lo suficientemente rígido para mantener el flujo respiratorio.

-Ser lo suficientemente flexible para limitar el daño al tejido traqueal y maximizar el confort del
paciente.

-Estar dispuesto en un ángulo de entrada que facilite la ventilación y clearence.

La traqueostomía entra por debajo del cartílago cricoides, permite el paso y el flujo de aire. La TQT
siempre va estar posicionada por debajo de las cuerdas vocales, por lo que es importante
considerar por sobre los efectos en la deglución y el reflejo de tos como en el fenómeno de
aspiración.

Componentes o partes del tubo de TQT

1.Canula externa: cuerpo central, el cual pasa a través de la tráquea. Sostiene la TQT y todo el
sistema, debe ser firme y rígida pero también flexible para no dañar el tejido traqueal.
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2.Canula interna: es removible. Permiten mantener la higiene de la canula externa, pueden ser
cambiadas una vez al día o las veces que sean necesarias para el paciente dependiendo de la
cantidad de secreciones.

3.Cuff: balón en el final distal de cada tubo cuando esta insuflado puede proveer un selle entre el
tubo y la pared traqueal, reteniendo por un tiempo el paso de secreciones e impidiendo que este
fluya con rapidez hacia la vía aérea inferior.

4.Balon piloto: balón externo conectado por una línea de inflación con el cuff interno.

5.Fijador: soporta la estructura principal del tubo, previniendo su descenso al interior de la

tráquea, que no se desplace hacia atrás.

6.Obturador: utilizado en la introducción de la canula externa, de guía.

7.Fenestraciones: único o multiple agujero posicionado en la curvatura superior de la canula,

permitiendo el flujo de aire hacia las cuerdas vocales.
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Accesorios para el tubo de tqt

-Válvula de fonación/deglución: permite la entrada de aire al sistema a nivel de la traqueostomía

pero que al tener un diafragma que impide la salida de aire a través de ella, favorece que el aire
slaga y pase a través de las paredes de la tráquea rodeando la traqueostomía llegando a la vi aérea
superior facilitando algunos procesos (habla-deglucion)

-Tapa de oclusión: se utiliza en pacientes que toleran mejor la oclusión de la tqt, pensando en una
posible decanulación o en pacientes que mantienen un rendimiento deglutorio optimo y la tqt se
mantiene por temas respiratorios.

IV. CRITERIOS PARA LA ELECCION DEL TUBO DE TQT

Características individuales: edad, altura y peso.

Requerimientos médicos y flgicos también va influir en la elección de la tqt.

En cuanto al largo no debiese ser mas larga que 2/3 de la longitud traqueal.

El objetivo del tubo es permitir una ventilación adecuada sin causar complicaciones.
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V. Tipos de tubo de TQT.

Tubo simple/sin cuff: en pacientes que requieren tqt pero logran ventilación espontanea, sin
riesgo aspirativo, tqt de emergencia, apoyo para la eliminación de secreciones a nivel de via aérea
inferior.

Tubo sin cuff con fenestraciones: cuando el aire sale lo hace a través de las fenestraciones (puede
ser única o múltiples) facilita la comunicación y deglución, entregando aire al sistema superior
para que el paciente pueda hacer contacto con las cuerdas vocales y facilitar la deglución.

Indicado solo para pacientes sin riesgo de aspiración.

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Tubo con cuff: insuflación del cuff puede ser con aire o agua estéril, dependiendo del kit.
Conectado a un balón piloto. Cuff actuales son de mayor volumen y menor presión (con eso se
evita hacer adño al tejido traqueal al tener que necesitar presiones muy altas).

Comtraindicado en menores de 12 años.

En relación al insuflado es importante que siempre se debe medir esa presión para evitar un daño
en el tejido de la pared traqueal, para ello se utilizara un cuffometro para establecer una presión
entre los 15-25 cm H2O (10-18mmHg).

Existen diversos materiales: bibona fome cuff (tiene una especie de esponja por dentro que
permite un selle mas blando, esta impide la implementación de algún tipo de válvula de habla o
sistema de obturación, porque aunque se pueda desinflar completamente la esponja tiende a
tomar su forma lentamente por lo que vuelve a sellarse.

La bibona TTS el adosamiento es completo del cuff hacia el tubo de tqt, pareciera que no hay un
balón tipo cuff pero esta totalmente recogido pero puede lograr un tamaño igual o incluso mayor
en comparación a los otros tipos de cuff. Se utiliza en pacientes que poseen funcionalidad para
poder comunicarse o hablar por lo tanto permite un mayor paso de flujo aéreo hacia la VAS. En
este caso el cuff no se insufla sino que se permite su silatacion a través de agua estéril.

En el caso de tqt con cuff de aire también existen algunas que traen fenestraciones. Es muy raro el
caso de pctes con tqt con fenestraciones y alteración en la deglución.

Tubo con cuff y puerto de aspiración: reduce el riesgo de potencial infección por colonización.
Reduce el riesgo de traspaso de contenido desde el cuff a la VA inferior.

Trae un segundo canal que en este caso es de salida a través del cual se pueden aspirar
secreciones por sobre el balón y que muchas veces son las que generan complicaciones o
neumonía ya que son retenidas por el cuff en un tiempo pero luego pasan a la VAI.

Tubo con o sin canula interna: facilita la limpieza y disminución de secreciones adheridas. El tema
es que si no tenemos una canula interna y el paciente es muy hipersecretor, estas secreciones
pueden acumularse en la canula obstruyendo la tqt, generando riesgo respiratorio o necesitan un
recambio reiterativo del kit completo. Disminuye el riesgo de obstrucción y necesidad de
recambio.