Modulo 18 – clase 1

Evaluación y tratamiento de la tos en pacientes con alteración de la deglucion

Respiración normal se caracteriza por volúmenes corrientes que son variables, por ejemplo en un
momento podemos respirar 250 cc en otro 320 cc y así. Se produce un volumen que no es
constante y cada cierto tiempo aparecen respiraciones profundas o ‘suspiros’. Estas respiraciones
profundas son importantes ya que producen una hiperinsuflación periódica que es vital para
prevenir el cierre de las unidades alveolares y de esta forma se previene su colapso.

Los pacientes con enfermedades neurológicas y en particular el grupo que tiene enfermedades
neuromusculares se caracteriza por disminución del volumen corriente, es decir mueven menos
volumen que puede ser hasta un 25% de lo esperado, tienen menos suspiros y por ende tienen
flujos de tos bastante menores. Al mover menos volumen corriente, el tórax se mueve menos y
disminuye la expansión torácica y su distensibilidad. A largo plazo esto genera menores rangos de
movimiento articular y se alteran las propiedades elásticas del tórax.

En esta población las enfermedades respiratorias son la primera causa de muerte.

Fases de la tos

 Fase inspiratoria: consiste en que el paciente toma una cantidad importante de aire
 Fase compresiva: se cierra la glotis y se presuriza el sistema.
 Fase expulsiva: se elimina todo el contenido de aire de los pulmones arrastrando
secreciones a su paso.

Algunos textos definen una cuarta fase que seria previa a todas que es la fase irritativa, y esto es
correcto cuando nos referimos a la tos como un reflejo, no como una alternativa terapéutica.
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La fase mas importante de la tos es la fase inspiratoria. Los volúmenes mas importantes y
relevantes para la asistencia de la tos son la capacidad vital, capacidad de insuflación máxima
(cantidad de aire que podemos meter en los pulmones), presión inspiratoria máxima (medición
indirecta de los músculos inspiratorios) y la capacidad pulmonar total.

¿Cómo evaluarla?

-Flujometro de miniwright: se utiliza para controlar la obstrucción en pacientes respiratorios

crónicos como lo son los pacientes con asma. Este equipo mide el flujo y el flujo pico de la tos o
peak cough Flow (PCF). Su unidad es litros por minuto.

Se le solicita al paciente que tosa a través de la boquilla y nos dará una evaluación objetiva de la
efectividad de la tos.

Para que la tos se considere efectiva el valor que obtengamos en la evaluación anterior debe
superar los 360 lt/min. Si la tos es inferior a 160 lt/min se considera una tos inefectiva, por lo que
es probable que cada vez que se enferme termine en cuidados intensivos.

Esta evaluación se puede realizar a través de una boquilla o una mascara. Estudios demuestran
que es mejor realizarla a través de una boquilla.

La literatura establece un valor umbral para disfagia a partir de esta evaluación. Se ha demostrado
que los pacientes con disfagia significativamente tenían valores de pico flujo menores de aquellos
que no tenían disfagia. El grupo con disfagia tenia 200 lt/min, por lo que tienen el riesgo de latente
de aspirar secreciones. El grupo sin disfagia presento 300 lt/min.

Asistencia de la tos

 Manual: una mano en el tórax y otra en el abdomen

 Mecánica: dispositivos electromecánicos que generan cambios de presión y simulan
técnicas de asistencia de la tos.

Técnicas de asistencia de la tos

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 Respiración glosofaríngea: consiste en tomar aire muchas veces en forma de bolos de aire,
similar al proceso de tragar. Los principios son que la gran mayoría de las patologías
tienen compromiso de los músculos inspiratorios y espiratorios. Pero los músculos
glosofaríngeos muchas veces están en mejores condiciones, por lo tanto el paciente toma
aire, lo mantiene en la boca, lo envia hacia atrás de la lengua, se va hacia las vías
respiratorias y repite muchas veces y realizar la maniobra de tos.

Realizando esta maniobra, la capacidad del sistema de tomar aire se mantiene alta, incluso en
etapas avanzadas de la edad.

In exsufflator: genera una presión positiva y una negativa para meter y sacar aire. Entrega a los
pulmones una insuflación profunda, seguida de una exsuflacion inmediata (mecanismos de tos:i-
cg-e). Utiliza una interfase conectada a la via aérea por medio de una mascarilla nasobucal, pieza
bucal o un adaptador para traqueostomía. Se hace a través de ciclos repetitivos logrados en forma
manual o automática por un equipo de autogeneración de flujo con entrega de presión controlada.
Alto costo $$.

 Tos asistida con VMNI

 Air stacking: bolsa de reanimación manual, solo hay que meter aire.

Se debe evaluar la tos en todos los pacientes neurológicos, en ciertos casos es predictor de
disfagia o de deglucion no segura.

Las alternativas terapéuticas debes estar acorde a la necesidad y la viabilidad.