GUÍA DEL MÉTODO ENFERMERO

I. DATOS GENERALES

Nombre: Merino de Castillo Petronila sexo: F edad: 55 Grado de instrucción: Primaria

Domicilio: Pacasmayo fecha: 22/09/22 hora: 12:59 am persona de referencia: Castillo
Pinedo Jose Miguel

Lugar de admisión: emergencia C

x consultorio externo C domicilio C

Forma de llegada: ambulatorio Cx silla de ruedas C camilla C

Fuente de información: usuario C familia C otros xC

PERFIL DEL USUARIO

Motivo de la consulta: Descompensacion coronaria

Recuento cronológico:
Estado actual:

II. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Patrón Percepción- Manejo de salud:

 Historia de enfermedades/ exposición a enfermedades transmisibles

 Antecedentes quirúrgicos
 Alergias: alimento C fármaco Cx otros C
 (latex,polen) todo tipo de Sulfato
 Hábitos de consumo:
Alcohol C tabaco C drogas C

 Consumo de fármacos si C x no C
(prescritos, automedicación) Con prescripcion medica:
Clopidogrel,metilopa,nifediano,atorvastatina,losartan,bisoprosol,furosemida
 Hábitos de higiene:
Estado de higiene: bueno C x regular Cx deficiente C
Comentario: Se observa que la paciente tiene un estado de higene regular ya
que ahora no puede bañarse por que esta en cama pero refiere que las
enfermeras le hacen su limpieza diaria
 Se considera usted: sano C enfermo xC
 ¿Qué conoce usted de su enfermedad actual? si
 Diagnóstico médico o hipótesis diagnóstica: Insuficiencia coronaria cronica
 Tratamiento médico:
 Exámenes Auxiliares:
  …………………………
 Imágenes: ………………………………………..

2. Patrón Nutricional- Metabólico:

 Ingesta diaria de alimentos:

Número de comidas por día.- desayuno 1 almuerzo 1C comida 1 1 cena
C
11

Tipo de alimentos por ingreso al día.- proteínas C x grasas C

carbohidratos C vitaminas C
Indique el que representa mayor porcentaje: Leche en formula
 Cual es la ingesta diaria de líquido fuera de la dieta: vasos de agua 2C

 Ha habido pérdida de peso (últimos 3 meses) si Cx no C

 Ha habido ganancia de peso Si C no Cx cuántos kilos ……………..

 Apetito conservado C aumentado C disminuido xx

 Intolerancia a los alimentos si C no xC cuáles ……………......

 Siente molestias al ingerir los alimentos si C no C

Dificultad para deglutir si C no xC
Nauseas C vómitos C pirosisC dolor Csi otros C

 Dieta que consume.- completa C blanda xC líquida C

 Dieta actual: Normal C Hiperproteica C Hipo sódica Cx
Hipercalórico C Hipo grasa C Otras C
 Vía de ingesta: Oral xC Parenteral C SNG C Gastrostomía C

 Piel y mucosas.-
Coloración: normal C pálida Cx cianótica C ictérica C
Hidratación: normal C seca Cx turgente C otros C
 Integridad: intacta Cx con lesiones C , especificar ……………………..
 Edema: Sí C No xC Localización: ……………………..
 Heridas xC Escaras C localización ……………….
 Cicatrizan sus heridas con facilidad: Sí Cx No C

 Dentadura completa C incompleta xC ausente postiza C

Presenta caries si xC no C C
 Mucosa oral intacta C lesiones C , especificar ……………………..
 Estado de higiene bucal buena C regular xC deficiente C

 Balance Hidroelectrolíti co:………………………………………

 Disponibilidad de recursos para alimentarse:No
  Hidratación Parenteral: si C no xC

 Peso: 55 talla 1.53IMC: 23.5

3. Patrón Eliminación:

 Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día 1 vez
características formadas C SL C L C otros C
especifique …………………….

Problemas de control: Estreñimiento C diarrea C incontinencia C

Uso de laxantes si C no xC especifique …………………..

 Hábitos vesicales:
Frecuencia/día1 vez características : color amarilla,
 Problemas de control: oliguria C anuria C otros C

 Sistema de ayuda: drenaje si C no xC

Sonda si C no xC
tipo …………………………….

 Comentario adicional ………………………………………………….

4. Patrón Actividad- Ejercicio:

 Ejercicio, actividad de autocuidado

1. Independiente C 2. Parcialmente dependiente xC 3.totalmente

dependiente C

 Aparatos de ayuda: ninguno xx muleta C andador C bastón C

silla de ruedas C otros C

Movilización en cama 1 2 3

Deambulación x

Ir al baño/ bañarse x
 Tomar alimentos x

Vestirse x

 Movilidad de los miembros:

Extremidades Superiores Inferiores

Movilidad Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Conservado x x x x

Flacidez

Contractura

Parálisis

 Fuerza muscular conservada C disminuida xx

 Tono conservado C disminuido x C
 Comentario:

 Actividad respiratoria:
Respiración Normal Cx superficial C profunda C
Se cansa con facilidad si xC no C
Disnea en reposo C x al ejercicio C

Ruidos respiratorios normales

Tos: si C no xC
Seca C productiva C

 Características de secreciones: ……………………………….

 Oxigenoterapia: si C no Cx
 Modalidad: SaO2 C TET C traqueotomía C

 Actividad circulatoria:
Pulso: regular C x irregular C

Pulso periférico:

MID normal Cx pálido C cianosis C frío C caliente C

MSI normal Cx pálido C cianosis C frío C caliente C

 Edema si C no xC localización ………………

  Presencia de vía invasiva:

Catéter periférico: No

Catéter central: No

5. Patrón Descanso- Sueño:

 Horas de sueño: 8 horas

 Usa algún medicamento para dormir: no C
x si C

Especifique ……………………………

 Problemas para dormir:

ninguno xC dificultad conciliar sueño C insomnio C

 Tiene periodos de reposo o relajación: si Cx no C

 Utiliza una técnica para lograrlo: si C no xC

Explique …………………………………

6. Patrón Cognitivo- Perceptivo:

 Estado de conciencia: lúcido C

x somnoliento C soporoso C
inconsciente C

 Orientado: tiempo x espacio Cx

C persona x C

 Juicio: conservado Cx alterado C

 Memoria: fijación Cx retención C recuerdo C

 Alteración de la percepción visual C

x auditiva C táctil C
 Usa correctores si C no x
C
 Explique ……………………………..

 Tiene dificultad: aprendizaje C habla C lenguaje C

 Especifique …………………………

 Estado afectivo: postura normal

Facies: ……………………….
 Tono de voz : conservado
 Área sicomotora: normal Cx aumentada C disminuida C

 Dolor/molestias: si xC no C
Especifique Dolor en el pecho

7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto:

 Estado emocional:
 Tranquilo xC ansioso C negativo C temeroso C irritable C
indiferente C inquieto C

 Autoestima:
 Cómo se describe a sí mismo: Como una persona caritativa
 Se siente a gusto consigo mismo: si
 Que percepción tiene de su enfermedad: Espera ponerse mejor ya que la
enfermedad padece desde los 30 años de edad.

8. Patrón Rol- Relaciones:

 Ocupación: Ama de casa

 Estado civil: soltero C casado xC conviviente C viudo C divorciado

C otros C
 Con quienes vive: familia C
x otros C

 Fuente de apoyo: familia Cx pareja C amigos C otros C

 Como se relaciona con ellos? Se lleva muy bien.

 Estructura familiar:
 Nombre y apellido edad rol parentesco
Castillo Pinedo Jose Miguel 82 Esposo
Castillo Merino Victor 50 Hijo

 La familia depende de usted? Si C no xC

 El trato familiar es bueno xC regular C deficiente C
 Dinámica: funcional C
x disfuncional C otro C
 Especifique ……………………………………………………………………………………
 Tipo de familia: nuclear Cx extendida C

9. Patrón Sexualidad- Reproducción:

  Menarquia C menopausia C andropausia C
 Secreciones en genitales: Mucoepiteliales C mucopurulentas C
sanguinolentas C otras C

 Molestias menstruales, especifique ……………………………………………..

 Embarazo si C no C

 Utiliza métodos antIconceptivos: si C no C

 ETS: si C no C , especifique ……………………………………………….

10. Patrón Adaptación- Tolerancia al estrés:

 Algún cambio importante en su vida (2 ultimos años): si Cx no C

 Alguna crisis: si Cx no C
 Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo: si C no Cx

 Cuando esta tenso, que le ayuda? ……………………………………………..

 Hace uso de: medicamentos: si C no Cx
 Drogas si C no xC
 Alcohol si C no xC
 Especifique ................

 Cuenta con grupos de apoyo? No

11. Patrón Creencias y valores:

 Religión que profesa:Catolica

 La religión es importante en su vida? Si xC no C

 Especifique: Por quetodo ser humano debe creer en Dios.

 Su actual estado de salud, interfiere con alguna practica religiosa?No

 Explique ……………………………………………………………………………………………………..

GUIA DEL EXAMEN FÍSICO:

1. Apariencia general
 Constitución (obeso, delgado, etc.)
 Postura
2. Medidas antropométricas
 Peso 55 Talla 1.53 PC IMC: 23.5
3. Signos vitales
 Temperatura:36.5P/A: Pulso (FC): 53, Respiración (FR: 59

4. Piel y anexos
 Piel: color, temperatura humedad, textura, elasticidad, sensibilidad, grosor, suave flácida
 Presencia de lesiones: masa, fisura, erosión, úlcera, cicatriz, etc.(tamaño, localización,
otros),acné erupciones, lesiones alrededor de las fosas nasales.
 Pelo: cambio en la cantidad, distribución, textura sedosa, alopecia, dermatitis seborreica.
 Uñas: cambio en el aspecto, forma, color transparencia.
5. Cabeza
 Cráneo: forma, tamaño, superficie, dolor
 Fontanela: lesiones(abombamiento), suturas (depresión)
 Cabello: implantación, distribución, cantidad, brillo, color, estado de higiene
 Lesiones: heridas, ulceras, costras, seborrea, parásitos
6. Cara
 Forma: simetría, integridad, color, humedad, temperatura
 Lesiones: movimientos involuntarios, paresias, plejías, dolor, lesiones de la piel, aumento
de temperatura
7. Ojos
 Claros y brillantes.
 Cejas y pestañas: distribución, implantación, lesiones, caída de pestañas, cejas
 Parpados: simetría, integridad, bordes, oclusión, rima palpebral
 Lesiones: edema, inflamación, eversión, orzuelo, chalazión, descamación
 Aparato lacrimal: permeabilidad e integridad
 Esclerótica: color, integridad
 Pupila: forma, tamaño, reacción a la luz y acomodación
 Lesiones: miosis, midriasis, anisocoria, cambios en la reacción a la luz
 Conjuntiva: integridad y color
 Cornea: transparencia, sensibilidad, (reflejo corneal)
 Agudeza visual
 Dolor en el ojo, secreciones, visión borrosa, lentes correctores, etc.
8. Oídos
 Pabellón auricular: integridad, forma, simetría, estado de la piel, sensibilidad
 Conducto auditivo externo: integridad, higiene
 Lesiones: heridas, traumas, inflamación, masas, etc.
 Agudeza auditiva
 Lesiones: disminución o ausencia de agudeza auditiva.
9. Nariz
 Forma, tamaño, heridas, cicatrices, masas, inflamadas, deformidades
 Tabiques: forma, integridad
 Lesiones: trauma, desviaciones, inflamación
 Senos paranasales: dolor
10. Cavidad oral y orofaringe
 Labios: simetría, tamaño, dolor, humedad, integridad
 Lesiones: heridas, inflamaciones, fisuras, placas, dolor de garganta, ronquera, etc.
 Mucosa: color, integridad, humedad, sangrado de encías
  Dientes: numero, forma, simetría, tamaño, oclusión, lesiones (caries, dolor)
 Paladar: duro, blando, integridad, color
 Lengua: integridad, simetría, forma, papilas, color, movilidad, humedad
 Lesiones: inflamación, heridas, masa, irregularidades, dificultad para masticar
11. Cuello
 Simetría, tamaño, movimiento, torticolis, dificultad para mover la cabeza
 Glándulas tiroidea: tamaño, consistencia, movilidad
 Cadena ganglionar: aumento de tamaño
12.Tórax
 Inspección: simetría, forma, espacios intercostales, esternón (forma, y posición),
columna (posición), movimientos respiratorios (simetría, ritmo, profundidad, tipo)
 Lesiones: deformidades, retracción, abombamiento
 Palpación: expansión torácica, frémito vocal
 Percusión: sonoridad, matidez
 Auscultación: murmullo vesicular, murmullo broncovesicular, ruido traqueal
 Lesiones: falta de aire, tos crónica, producción de esputo, hemoptisis, etc.
13. Sistema cardio vascular
Corazón:
 Inspección y palpación: pulso apical, localización y características
 Auscultación: foco aórtico, pulmonar, tricúspide y apical
 Lesiones: presencia de pulsaciones anómalas (taquicardia, bradicardia, otras arrtimias),
soplos
Vascular:
 Pulso carotideo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio (frecuencia,
ritmo, volumen, o amplitud)
 Piel: coloración, integridad, temperatura, llenado capilar, características de las uñas
 Lesiones: ausencia o disminución de pulso, edema, cambios de la coloración de la piel,
varices, ulceras
14. Mamas
 Glándula mamaria: forma, tamaño, numero, localización, simetría, consistencia
 Areola: forma, pigmentación, bordes
 Pezón: forma, localización, estado de piel, integridad, presencia de secreciones, región
axilar, ganglios, color
 Lesiones: mamas supernumerarias, atrofia, aganesia, cirugía, hipertrofia, asimetría,
retracciones, descamaciones, dolor, adenopatías.
15. Abdomen
 Inspección: forma, simetría, movimientos, cicatrices, red venosa, respiración abdominal.
 Auscultación: Ruidos intestinales
 Percusión: sonoridad, matices, timpanismo
 Palpación: superficial y profunda
16.Genitales masculinos
 Región pudenda, distribución del vello, ganglios, pene, uretra, escroto (características)
 Testículos: tamaño, localización, forma, consistencia, simetría
 Lesiones: fimosis, parafimosis, inflamación, secreciones, hidrocele, varices, hernia,
adenopatías
17. Genitales femeninos
  Región pudenda y distribución del vello
 Labios menores y mayores: integridad, simetría, forma
 Uretra: localización, secreciones
 Esfínter: tonicidad, integridad
 Lesiones: hemorroides externos, sangrado, fistulas rectales
18. Sistema músculo esquelético
 Marcha: apoyo, balanceo, ritmo, seguridad, coordinación
 Fuerza y tonicidad muscular: articulaciones
19. Sistema nervioso
 Estado de conciencia: respuesta a estímulos, alerta, orientación, tiempo, espacio y
persona
 Memoria: reciente y remota
 Juicio: capacidad de generalizar, juzgar, diferenciar, analizar
 Pensamiento: claro, preciso, lógico, ideas completas de acuerdo a la realidad
 Lenguaje: comprensión, expresión verbal, lectura, escritura
 Función motora: movimientos voluntarios, energía, amplitud, velocidad, destreza
 Movimientos voluntarios: tono muscular
 Reflejos: profundos y superficiales
 Sensibilidad: táctil, dolorosa, térmica
 Pares craneales: I,II,III,IV,V,VI,VII,VII,IX,X,XI,XII

III. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Datos significativos
Organización de datos
Análisis de datos
Diagnóstico de Enfermería priorizado
IV. PLAN DE CUIDADOS
V. EJECUCIÓN (del plan)
VI. EVALUACIÓN (de todas las etapas del proceso)
VII. BIBLIOGRAFÍA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Iyer, Patricia
PROCESO Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1997
5ºEd EDITORIAL INTERAMERICANA MÉXICO. - W Y 100.4//1997 (ENFERMERÍA).

URIBE Meza
MANUAL PARAEL EXAMEN FÍSICO NORMAL Y MÉTODO DE EXPLORACIÓN 2007
W,B22/ V77 (MEDICINA)