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UNIVERSIDAD NACIONAL

HERMILIO VALDIZN

FACULTAD DE ENFERMERIA

TEMA:
PAE DE ALBERGUE SAN JOSE
ASIGNATURA:
DOCENTE

ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRICA


:

Lic. Enf. CEFERINO OLORTEGUI Elder


Lic. Enf. CEFERINO OLORTEGUI Nilton

ALUMNA
SERVICIO

ALANIA ATAVILLOS, NILA


: ALBERGUE PSIQUIATRICO SAN
JOSE -LLICUA
HUANUCO PER
2015

I. FASE DE VALORACION.

1. Datos de filiacin:

Nombre

: Miqueas Leandro Rivera

Sexo

:Masculino.

Etapa de vida

: Adulto.

Edad cronolgica
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Grado de Instruccin

: 42aos
: casero puente Praga (Tingo Mara)
: 20/10/62
: Secundaria Incompleta

Ocupacin
Estado civil
Nmero de hijos
Religin

: Paciente en Tratamiento
: Soltero
: no tiene
: Catlico

2. HISTORIA DE LA SALUD
2.1 antecedentes personales
Paciente Miqueas Leandro Rivera de 42 aos nacido el 20 de octubre del 1962 actualmente se
encuentra en el Albergue San Jos.
2.2antecedentes patolgicos
Paciente refiere antecedentes patolgicos (el refiere de haber sufrido accidente de choque).
2.3 antecedes familiares
Paciente no refiere antecedentes familiares.
2.4 hbitos nocivos.
Paciente refiere no consumir hbitos nocivos.
2.4 datos de consulta medica

a. Motivo de Ingreso: El paciente Miqueas Leandro Rivera de 42 aos de edad de sexo


masculino, refiere aparentemente de haber sufrido un accidente de choque de carro con la
moto lineal, El sufre un golpe en la cabeza de ah empez a doler la cabeza cuando el
sembraba pltanos y poco a poco ya no poda trabajar porque su cabeza se mareaba, tena
dolor fuerte y vea chispas por ratos. tambin refiere que no se acuerda como llego al albergue
San Jos pero l fue recogida de la municipalidad de ambo y que la municipalidad refiere que
no tena familia.
b. Forma de ingreso: Paciente refiere no recordar como llego al albergue San Jos.
c. Diagnstico mdico: esquizofrenia paranoide

Tratamiento Mdico:

Clozapina 30 a 60 mg 100mg dosis diaria VO

Clonazepan 2mg dosis diaria VO

2.5 historia actual de la enfermedad.El Paciente Miqueas Leandro Rivera de 42 aos de edad de
sexo masculino, Refiere que en las noches no poda dormir, escuchaba voces durante el da se le
nublaba la vista y perda el equilibrio y senta como si estara cayndose al suelo, a veces vea
chispas, senta que la gente le estn observando,tengo miedo y temor de no curarme al inicio pensaba
volverme a mi casa , ahora ya no aqu estoy desde 2008 y me siento bien pero hay veces quisiera
irme a mi casa.

2.6 datos biolgicos.


2.6.1 aspecto general:
Al control de las funciones vitales la paciente se encuentra en la siguiente manera:
T

=37C

FR

= 20 X`

FC

= 78 X`

P/A

= 100/60 mmHg

2.6.2 examen fsico

Examen cfalo caudal.

Cabeza: A la inspeccin se observa el color de cabello negro con abundantes canas sucias y largas,
buena implantacin, de moderada cantidad, frente amplia. A la observacin no muestra, heridas o
cicatrices.
Odos: No hay signos dolor, deformaciones. De buena implantacin.
Ojos: La conjuntiva es roja y la esclertica roja. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma
sincronizada.
Nariz: No hay signos de desviacin de tabique. Simtrica.

Boca: A la inspeccin muestra mucosa oral hmeda sin ulceraciones, dentadura incompleta estado de
higiene bucal inadecuado. Labios color rosado sin deshidratacin.
Cuello: Cilndrico, largo. Proporcional al cuerpo realizando movimientos de flexin e extensin.
Extremidades: Piel normal. Uas poco largas y sucias. Realiza movimientos de flexin, extensin.
Abdomen: Blando. A la inspeccin se observa un abdomen simtrico y sus contornos regulares.

2.7 datos observados


El paciente se encuentra sin baar y no le gusta cambiar la ropa (higiene personal inadecuada),
con actitud poco colaborador.
Estado Mental:

Conciencia: paciente despierto, inquieta, ansioso.


Orientacin: el paciente est ubicado en tiempo espacio y persona.
Juicio: el comportamiento del paciente est de acorde con la realidad no colaborativa, con
presencia de aislamiento realizando actividades bsicas de la vida diaria. Como lavarse, vestirse,
solo colabora en alimentarse y necesidades biolgicas tambin ayuda a traer agua, no lava su ropa
y tampoco se baa diario.
Memoria. El paciente tiene la capacidad de recordar las cosas que realiza y tambin recuerda
hechos pasados como de su mama, casa, colegio, amigos e hijos.
Percepcin:
Visual. El paciente tiene buena capacidad visual, observa bien las imgenes y es capaz de
identificar el sitio donde est.

Auditivo.- la paciente con un buena capacidad auditiva, escucha con claridad y capaz de describir
claramente el ruido.
Pensamiento.-se preocupa por su enfermedad y tiene temor y medido de no curarse.
Lenguaje .el lenguaje del paciente es claro y entendible. Pero la mayora de las veces es repetida.
Estado afectivo.- refiere sentirse a veces triste, preocupada sobre el proceso de su enfermedad.

VALORACION SEGN DOMINIOS


VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Miqueas Leandro Rivera


Fecha de Nacimiento: 20/10/62
Edad: 42 aos
Fecha de ingreso al albergue: 07/07/08 no refiere
Persona de referencia: no refiere Telf. No tiene
Procedencia:

Admisin ( )Emergencia ( )

Forma de llegada: Ambulatorio (x)

Otro (X )

Silla de ruedas ( ) Camilla ( )

PA: 110/06 mmHg FC: 78 x min T: 37 C FR: 20x min


Fuente de Informacin: Paciente (X) familiar/amigo ()

Otro (X) TECNICO

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:


HTA ( )

DM (.) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( )

Cirugas: Si ( )

No ( )

Otros:

Especifique: Fecha:

Alergia y otras reacciones: Frmacos ( )


Signos y sntomas:

TBC ( )

Alimentos ( )

Otros (

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD


Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud:

Si (X)

No ( )

Realiza controles mdicos peridicos: Si ( )

No (X)

Frecuencia: mensuales
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO

USO DE ALCOHOL

Si ( )

Si ( )

No (X)

No (X)

Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:


Qu toma actualmente

Dosis /Frec. Ult. Dosis

Refiere que toma medicamento con receta.


2.- IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES

c.- Higiene
-Segn la teora de Virginia Henderson de las 14 necesidades.
- segn el libro de Ureta y colaboradores el aseo personal va ayudar al paciente a recuperarse
y a estar bien presentado y va crear hbitos de higiene en el paciente y proporcionar bienestar
fsico y nos va ayudar a eliminar las clulas muertas el sudor y el polvo.
DOMINIO 1
PROMOCIN DE LA SALUD
00193. Descuido personal (2008)
Definicin: Constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o ms
actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estndares de salud y bienestar
socialmente aceptables.
Caractersticas definitorias:
Higiene personal inadecuada. Higiene del entorno inadecuada. No adherencia a las actividades
relacionadas con la salud.
Factores relacionados: Trastorno esquizotpico de la personalidad. Trastorno paranoide de la
personalidad.

Estado de higiene:
Corporal: Inadecuado, no quiere diario cepillarse los dientes, peinarse y baarse todos los das.
Clase 2: Manejo de la Salud.
Est en algn programa de atencin integral

Si ( ) No (X)

Cumple con sus citas

Si (x) No ( )

Cumple con el rgimen indicado

Si (x) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud

Si ( ) No

(x)

Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (x) No ( )


DOMINIO 2: NUTRICIN
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si ( ) No (x)
Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No (x) Nauseas (-) Pirosis (-)
SNG No (x) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje
Abdomen: Normal (x), Distendido
Drenaje:

Si ( ) Caractersticas

( )

( ) Doloroso ( )
( ) No (x)

Dentadura: completa () Ausente ( ) Incompleta (x ) Prtesis ( )

Mucosa Oral intacta (X) lesiones ( )


Piel Normal (x) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
Signo del pliegue

( )

Mucosas: Hmedas

(x)

Sed: aumentadas (-)

Disminuidas (-)

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Sistema Urinario

Secas ( )

Frecuencia: 2-3 veces al da


Habito, vesicales:
Disuria ( ) Oliguria

( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria

( )

Clase 3: Sistema tegumentario


Sudoracin: Normal
Diaforesis

(X)
( )

Clase 4: Sistema Pulmonar


Respiracin: Oximetra de Pulso (98 %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No (X) Si ( ) Tipo:
Secreciones No (X) Si ( ) Caractersticas
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Horas de sueo: 8:00pm Se despierta temprano (x)


Sueo: Tranquilo () Insomnio (x) pesadilla ( ) fraccionado ( x )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Pulso: Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: 78x min
Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( )
Cambios en el EKG

Edema: Si ( ) No (x) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( )


Piel: Fra (x ) Sudorosa () Plida ( ) Ciantica ( )
Llenado capilar < 3
Hipotensin (-) Hipertensin Arterial (-) Agitacin (-)
Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:

Cartografa ( )

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )


Fuerza muscular: Conservada (x) Disminuida ( )
Comentarios adicionales: a veces presenta tensin muscular
Fiebre: Si ( ) No (X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen Color negros ( no)
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN

Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) persona (X)


Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (x)
Confusiones: Agudas (X) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad:
Ansiedad ( ) Indiferencia(X) Desesperanza ( )
Alteraciones:
Auditivas () Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ).

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Participacin en el autocuidado

: Si ( ) No (X)

Sentimiento de culpa

: Si ( ) No(X)

Sentimiento de fracaso

: Si ( ) No (X)

Resentimiento: Si ( ) No (X); Clera : Si ( ) No (X);


Temor: Si () No (x )

Expresiones de duda: Si () No ( x );
Apata: Si (X) No ( )
Ansiedad:

Si ( ) No (X);

Falta de iniciativa:

Si ( ) No (x)

Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (X) No ( )


Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( ) No (X)
Aceptacin de la imagen corporal: Si (X) No ( )

Prdida de una parte corporal:

Si ( ) No (X)

Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No (X)

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES


Estado civil: soltero Profesin: quera ser ingeniero
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros (en el albergue san Jos)
Rol que desempea dentro del albergue: Efectivo () Inefectivo (x)

Conflictos familiares: No (x ) Si ( )
Relaciones entre compaeros: se asla.
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin (

) Pandillaje ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas sexuales: Si (x) No ()
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si (x) No ()
Satisfaccin Sexual: Inefectivo (x) Efectivo ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS


Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres (x) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Especifique: no Fobias: temor a mi enfermedad.
Intento de suicidio: Si ( ) No (X)
Sistema nervioso simptico; Normal (

) Problemas ( )

Signos: Palidez (

Bradicardia ( ) Taquicardia ( )

Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( )

Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso (X) Inquieto (x ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados (X) Incardinados ()
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias

Arte: Si ( ) No (X); Msica: Si ( ) No (X); Literatura: Si ( ) No (X)


Vacilacin: Si ( ) No (X)
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No (X)
Religin: Catlica.

Prctica: Si ( ) No (X)

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN


Integridad cutnea: Si (x) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )

Zonas de presin: Si ( ) No (X); Catteres: Perifrico Si ( ) No (X)


Procedimientos invasivos: Si ( ) No (X)
Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 14/15
DOMINIO 12: CONFORT.
Dolor / Molestias: Si ( ) No (X)
Especificar Intensidad:

Tiempo y frecuencia:
Nauseas:

Si ( ) No (X)

Aceptacin del grupo:

Si () No (x )

Retraimiento: Si ( ) No (X),
Actividades recreativas: Si ( ) No (X)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Actividades Psicomotrices en relacin con edad:


Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )
Diagnstico de desarrollo: Normal (X)
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si (x) No ( ) Comentarios:

Coordinacin: Si (X) No ( )
Social normal: Si ( ) No (X) Comentarios:
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental (X)

FICHA DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA


ALUMNO: Alania Atavillos, Nila
FECHA: 27/05/2015 N DE SUBGRUPO: 2 GRUPO
UNIVERSIDAD: NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
Cul es su nombre? Miqueas Leandro Rivera
Cuntos aos tiene? 42aos En qu ao naci? 1962
Cul es su lugar de nacimiento? casero puente Praga (Tingo Mara)
Es usted soltero, casado, viudo? Madre soltera Tiene familia? soltero

Qu tiempo tiene usted en este albergue? Desde 2008


Tena temor de internase o deseaba hacerlo? No me daba cuanta.
Ha estado hospitalizado en otras oportunidades? no
Cmo se sinti al internamiento en esa ocasin?
No se cmo ser internarse
Cul fue su primera impresin?
Estaba con un poco miedo, cuando llegue en este albergue mi enceraron en ese modulo.
Le fue difcil acostumbrase? Por qu?
Si, porque extraaba andar en la calle
Cmo le hace sentirse el estar en cama?
En las madrugadas me despierto luego no puedo dormir.
Qu impresin le han causado los otros pacientes?

Son buenas algunos.


Ha recibido usted visitas? no Qu das vienen? No bienen
Qu efecto le producen las visitas?
Alegra, mi ciento bien.
Su familia se ha portado bien con usted? si
Extraa a su familia, amigos(as)?
Extrao a mi casa a mis hermanos.
Qu le hacen ms largas las horas en el albergue o en su casa? Por qu?
En el albergue, porque ac ya estoy cansada solo quiero irme a mi casa para trabajar.
El estar hospitalizado se siente ms tranquilo, o preocupado, o miedoso? Preocupado, quiero
irme a mi casa extrao mi familia.
Qu es lo que ms le preocupa de su enfermedad?

Empeorarme
Por qu cree que le ha venido esta enfermedad?
Porque he sufrido accidente de choque.
Tiene confianza en que se curara completamente?
Si.
Descrbame que es lo que hace desde que se levanta hasta que se acuesta, en un da corriente:
7:00 am: tomo mi desayuno y tomo mi pastilla.
Tarde: almuerzo, lavo mi plato y veo televisor un rato no me gusta mucho.
Noche: ceno.
Hbleme de su vida en el colegio

Estudie en el colegio en tingo mara secundaria.


Hbleme de su vida amorosa: no hay nada
Puede citar 4 situaciones en la que se halla sentido muy emocionado en su vida.
Cuando estoy con mi familia.
En la navidad pasamos feliz con toda mi familia.
Cuando trabajaba en la chaca sembrando platano.
Qu le parece su mdico?
El medico solo viene una sola ves a la semana, el enfermero es bueno, Ricardo todas las noches me
da mi pastilla l es bueno tambin.
Qu siente usted por su mdico: Confianza, admiracin, temor?

temor
Cules son las caractersticas de los pacientes que no ayudan a su mdico?
Ellos estn enfermos de la cabeza.
Cmo se llama su mdico?
Hamilton
Cmo se llama el enfermero del albergue?
Elder y Ricardo
Sabe qu da es hoy, mes y ao?
Viernes nueve de junio de 2015
Anotaciones de enfermera.
EXAMEN MENTAL
I.

APARIENCIA GENERAL

a)

alineo (limpio-vestido de acuerdo a la ocasin)

b)

desalineado (sucio vestimenta inadecuada)

c)

extravagante

d)

meticuloso

II.

ACTITUD FRENTE AL ENTREVISTADOR

a)

Colaborador

d) desconfiado suspicaz

b)

Negativo

e) agresivo

c)

rechazante

III.

LENGUAJE

a)

Mutismo

d) Neologismo

b)

Ecolalia

e) Coprolalia

c)

Disartria

IV.

ORIENTACION

A.

EN TIEMPO

f) Verborreico

Qu fecha es hoy? 09 Qu da de la semana? jueves

Qu mes? Junio En qu ao estamos? 2015

Dnde paso UD la ltima navidad?


mercado

Qu hora calcula UD, Qu es? 9:00 am maana

En qu ao naci UD?

1962
B.

EN ESPACIO
-

Qu clase de casa es esta?....colegio.crcel.hospitalalberguex


Albergue

Puede sealarme hacan donde queda el sur? sur

Qu clase de gente vive en esta casa?

De todo
C.

EN PERSONA
-

Cmo se llama UD?


Miqueas Leandro Rivera

Cuntos aos tiene ya cumplidos? 42 aos

Es UD casado? no Cuntos hijos tiene? No hay

Cmo cree UD que es? Buena

Cmo creen los dems que es UD?


Que soy bueno

Cmo le gustara ser?


Salir de aqu para trabajar

V.

CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD
ORIENTACION DE LA SITUACION QUE VIVE EL PACIENTE

Por qu viene a la consulta? Para curarme.

Qu espera UD del mdico?


Que me deja ir a me casa

Qu podemos hacer por UD?


Aydame a salir de aqu, quiero irme a mi casa

Esta UD enfermo? Aun ya no Cree que necesita hospitalizarse? no

Por qu le interrogamos ahora?


Para que me ayuden salir de aqu.

Qu situacin exista en su hogar en la poca que empez su enfermedad?

Sufr un choque
VI.

PERCEPCION
-

ha sentido algo raro o extraordinario ltimamente? Mareado

ha odo voces extraas, lejanas o siente que lo llaman? Hay veces

Qu dicen las voces? nada

Se le oscurece la vista por ratos? no

Ha visto lucecitas o chispas? Hay veces

Ha tenido visiones de sombras? antes

Ha notado que fluye electricidad en UD? No

Siente en su cuerpo algo extrao? No

Se siente cambiado o diferente?


Me siento mejor he cambiado

Ha notado mal olor a la comida?


No.

Le sabe mal lo que come, o los alimentos tienen sabor diferente? si

Ha sentido como si le encaran? si

Ha sentido como si se moviera el suelo? si

Ha sentido como si lo levantaran el aire? No

VII.

Oyen otras personas lo que UD piensa? no


ESTADO DE MEMORIA Y ATENCION

A. MEMORIA ANTIROGRADA
-

Repita UD. Con igual orden los nmeros siguientes al terminar decirlos.
4-1-7-9-2

Repetir:

9-5-8-3

B. B.MEMORIA RETROGRADA
-

Cundo vino por primera vez a esta consulta?


Enero

Dnde estaba UD antes de venir a este albergue?


Hunuco

Cuntos aos hace que dejo el colegio?


No mi acuerdo

Cundo naci UD?


1962

VIII.

EVALUACION DEL INTELECTO

A. CAPACIDAD DE ABSTRACCION
-

Diferencias en 2 aspectos, en que se diferencian:

Mano y pie:
Mano para comer y pie para caminar

Error y mentira: no se

Avaricia y ahorro: si

Piel y tela: lana

Admiracin y envidia: no

Semejanza entre 2 componentes:

La mosca y el elefante:

Animal
-

Pltano y naranja: fruta

Poema y estatua: frase

Mar y rio agua: nube

B. JUICIO
Resolucin de situaciones:
-

Qu hara UD si por la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre, direccin


escrita y puesta las estampillas?
Dejara

Qu hara UD si est dentro del cine en que esta es el primero en darse cuenta que se
produce un incendio?
Apago

Construccin de frase, pedir que construya una frase con las siguientes palabras:

Rio puente caudaloso

Delito ladrn prisin

Semejanza por analoga:


-

La cabeza es al sombrero, como la mano es a: bolsillo

Lo conocido es a lo desconocido, como el presente es a. conocido

La verdad es a la mentira, como la lnea recta es a. calle

C. CALCULOS MENTALES
-

4+5? 9 94+20? No Cunto es 18 entre 6? 24

Empiece a restar cada vez 7: de 100-7= 93-7 = 102

Si 2 manzanas cuestan $5.00, cuantas manzanas se comprara con $43. No se

Si un hombre gana $6000 mensual y gasta $400 semanales

Cunto tiempo tardara en ahorrar $800? no se

Que distancia hay aproximadamente entre lima y Ayacucho? 7 horas

D. INFORMACION GENERAL

Quin descubri amrica? Cristbal colon

Quin fue el anterior presidente? Alan Garca

De dnde se saca el caucho? rbol

Qu celebra la iglesia en semana santa? Nose.

Cundo se dice que una persona es noble? Cuando es bueno

Cules son las 5 ciudades principales del Per? Lima, Hunuco, cerr.

Qu es la biblia? Palabra de dios.

Dgame las partes de un rbol? Rama, tallo, hoja.

Nombre de variados de peces que Ud. conoce?paiche

IX.

EXPLORACION DEL PENSAMIENTO


A. DELUSIONES PARANOIDE REFERENCIALES
-

Cmo le trata la gente?


Bien.

Cmo se lleva UD con sus compaeros?


Amigable

Cmo se lleva UD con los vecinos?


Como familia nos tratamos.

Alguna vez le han hecho dao o brujera?


Yo no creo que no.

Le molestan los vecinos?


No.

Alguien tiene inters en perjudicarte? Nadie

Tiene UD algn enemigo?


No.

Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona? si

La gente lo critica o le encuentra defectos? No

Ha observado que se burlan de UD? No

Cundo va por la calle siente que se fijan en UD? si

Rondan su casa personas extraas?


No

Desde cundo cree que las personas se refieren a lo que UD hace o piensa? Antes
pensaba

Ha escuchado o comentado en la radio acerca de UD? No

Han intentado perjudicarlo en su honor? No

Hacen gestos o seas en la calle cuando UD pasa? si

La gente puede leer sus pensamientos? No

Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? No

Tiene motivo para sospechar de la fidelidad de su esposo? No tengo esposa.

Si est seguro de lo que me refiere como se defender de sus enemigos?


Ayudando

B. EXPLORACION IDEACION MEGALOMANIACA

Qu proyecto tiene UD ahora?

ingeniera.

Se siente con fuerzas para emprender grandes empresas?


Si trabajar para ayudar a mi.

-Ha aumentado su capacidad ltimamente? Si ya estoy bien

Est seguro de lo que me dice como se defender de sus enemigos?


Denunciando

Tiene UD grandes riquezas, las ha heredado? No

Quizs su familia procede de alta alcurnia. No

C. EXPLORACION DE IDEAS DEPRESIVAS


-

Tiene preocupaciones ltimamente?


no.

Tiene UD algo que reprocharse? si

lo culpan de algn delito o falta que ha cometido? No

Teme arruinarse? si

Tiene pensamientos tristes que lo agobian?

No.
-

Le preocupa su salud? si

Sospecha que UD ha perjudicado a alguien? No

D. EXTERIORIZAR IDEAS OBSESIVAS Y COMPULSIVAS


-

Tiene UD alguna idea metida en la cabeza y no puede desecharla? No

Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez. Si caminar mucho

Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el da?


Si lavo mis manos para comer a veces.

Cree en presagios, horscopos o maldiciones? si

Qu amuletos lleva para su defensa? costal

Tiene temor de volverse loco? si

X.

EXPLORACION DE LA AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD


-

Qu necesita UD para ser feliz?


Una pareja

Es UD feliz en su matrimonio?
No tengo esposa

Esta triste o alegre frecuentemente. No Alegre

Se siente ahora enfermo?


Si me duele la cabeza

Siente remordimientos que le hacen sufrir? no.

Ha intentado acabar con todo? si

Y porque, explique?
S, porque estoy en mi casa.

Ha tenido celos de su esposo/a? no

Ha cambiado de carcter? si

Es UD fosforito? no

Cuntos aos aguanto a las personas en su casa que lo enojaban


20 aos

Por qu tena contrariedades frecuentes en su hogar?


Porque trabajaba.

Ha sentido miedos? noi A qu? A nadie

Cules han sido las mayores emociones que UD ha experimentado en estos ltimos
tiempos?
La explosin

Ayuda UD econmicamente a sus padres?

Si.
-

Cumple como quisiera con las exigencias sociales? Si

Ha sido muy enamorado? si

Se enrojece fcilmente? no

Le sudan las manos? no

Sufre de derrames en las noches por sueos erticos? No

XI.

EXPLORACION DE LA VOLUNTAD
-

ltimamente se ha sentido muy cansado?


No, pero quiero irme a mi casa, estoy cansada de estar aqu.

Le cuesta trabajo las actividades que antes realizaba? No

Ha descuidado su apariencia personal? No

Desea hacer cosas que le cuesta trabajo realizar?


Trabajar eso lo que quiero
GUIA DE PRCTICAS
OBSERVACION DEL PACIENTE PSIQUIATRIACO

Se espera que al finalizar el desarrollo de la gua prctica el alumno sea capaz de:
1. Describir los diferentes aspectos del paciente psiquitrico
2. Identificar las condiciones para una observacin optima

3. Lograr la identificacin del tipo de desorden y problemas que requieren atencin oportuna.
NOMBRE DEL PACIENTE: Miqueas Leandro Rivera
EDAD42 AOSDIAGNOSTICOEsquizofrenia paranoico
GUA DE OBSERVACIN: edad que aparente-declarad(x) Menor de edad ()
TIPO CONSTITUCIONAL: (atltico, pcnico, leptosomico)
IMPRESIN GENERAL:
1. Postura
Echado

( x)

Relajado ( )

Sentado

(x )

Encorvado ( )

Parado ( )

Inquieto (x )

Erguido (x )

Torpe

()

Tenso

()

Oscilante

(x )

Rgido

()

2. caminar
Desenvuelto ( )

Cojeando ( )

Lento

()

Saltando ( )

Tambaleante ( )

Inquieto ( x)

Tieso

()

Tranquilo ( )

Candado

()

Ligero

()

Torpe

()

Seguro

()

Suave

()

Oscilante (x )

3. actitud
Tranquilo

()

Aptico ( )

Rgido

()

Explosivo ( )

Afectuoso (x )

Tenso

(x )

Enrgico ( )

Desafiante ( )

Inquieto

Hostil

()

( x)

Agitado

()

4. expresin facial
Sonriente

( x)

Colrico

()

Serio

()

Explosivo ( )

Dramtico

()

Cambiante (x )

Triste

()

Nervioso ( )

Temeroso

()

Lloroso

(x )

Feliz

()

Tenso

()

Inexpresivo ( )

Exttico

()

Vaco

()

Flcida

()

Indiferente ( )

Suspicaz

()

Aptico ( )

5. movimientos faciales
Ceo fruncido

()

Sigue con la mirada ( )

Suspira

(x )

Nariz fruncida

(x )

Parpadeo

Tose

(x )

()

Dientes apretados

()

Inmvil

()

Se muerde los labios ( )

Muecas

()

Bostezo

Silva

()

( x)

6. movimientos corporales

Flexiones y

Brazos

( x)

Piernas

( x)

extiende:
Cruza y descansa:

Brazos

(x )

Piernas

( x)

Pies

()

Balanceo de

Trax

()

Brazos

()

Cara

()

cuerpo:
Se golpea:

Cabeza

()

Trax

()

Cara

()

Se golpea:

Brazos

()

Pierna

()

Se araa:

Cara

()

Brazo

()

Se araa:

Pierna

()

Manos

()

Movimiento de:

Cabeza

()

Brazos

()

Trax

Pierna

()

()

Temblores de:

Cuerpo

()

Brazos

()

Tic de nervios:

Cara

()

Manos

()

Succin de:

Manos

()

Dedos

()

Succin de:

Objetos

()

Vestidos

()

Se frota:

Manos

(x )

Pies

()

Se rasca:

Cabeza

( x)

Cara

()

Pierna

(x )

Cabello

()

Piernas

()

Agitacin psicomotriz:
Inhibicin psicomotriz ( x) estereotipia ( ) ritual ( ) estupor ( ) catatona ( )

NECESIDADES BSICAS
1. respiracin
Regular

()

Pausada

()

Acelerada

(x )

Profunda ( )

Superficial

()

Jadeante

()

Ruidosa

()

()

2. alimentacin
Rpido

( x)

No come

()

Cuidados

Dificultad

()

No traga

()

Desordenado ( x)

Dipsomana ( )

Desgano

()

Se demora

()

Cubiertos

()

Regular

()

Espontaneo

()

C/ manos

(x )

Pica

()

En mesa

()

Polomania

()

Maricismo

()

En suelo

()

Sus modales ( )

En grupo

()

Dependiente ( )

Anorexia

()

Rechaza

()

Tierra

()

Bulimia

()

A pocos

()

Sucio

(x )

Heces

()

Lenta

()

A presin

()

A solas

()

3. eliminacin(a) orina(b) heces:


mbar

(x )

Enuresis

()

Oscuro

()

Incontinencia ( )

Poliaquiria

()

Ensucia la ropa ( )

Oscuro

()

Dipsomana

()

Rojizo

()

Estreimiento ( )

Rojizo

()

Cont. voluntaria

Formado

()

Coprografa

()

Melena

()

(x )
Usa Wc

()

Semilquida ( )

Gases

()

Se moja la ropa ( )

Juega c/ heces

()

Suelta

()

Anuria

()

Cont. voluntaria ( )

Retencin

()

Oliguria

()

Usa Wc

()

4. vestido
Limpio

()

Ordenado

()

Desordenado ( x)

Disarmonico

()

Sucio

(x )

Apropiado

()

Inapropiado

()

Con accesorios

Destrozado

()

Parchado

()

Desnudo

()

Se viste solo

Colorido

()

Incompleto

()

( x)
Demora al vestirse

()

( x)
Rompe su ropa

Extravagante ( )
Elegante

()

5.higiene
a) cabellos

Sobrio

()

Armnico

()

()

Limpio

()

Largo

( x)

Abundante

()

Pediculosis ( )

Sucio

(x )

Corto

()

Escasos

()

Caspa

Peinado

()

Lacio

(x )

Apelotonado ( )

Despeinado (x )

Ondulado ( )

Heridas

()

b) ojos
Limpio

()

Lagrimas

( x)

Lagaas ( )

Orzuelo ( )

()

Heridas

()

Secreciones

()

Catarata

()

Heridas

()

c) nariz
Limpio

()

d) boca

Rinorrea

(x )

Hemorragia ( )

Limpio

( x)

Heridas

()

Secreciones ( )

Sialorrea

()

Limpio

()

Mancha

()

Herida

()

Amarillo

()

Sucia

(x )

Impetico

()

Cicatriz

()

Infectada

()

Irritada

()

Gruesa

()

Quemaduras ( )

Rasurada

()

Reseca

()

Plida

E).piel

e) cuerpo

(x )

Limpio

()

Sucio

( x)

Palida

(x )

Enrojecida

()

Delgada

(x )

Manchas

()

Reseca

()

Caliente

()

Fra

Heridas

()

Cicatrices

()

Sudoracin ( )

Quemaduras

Irritada

()

Cuida de su aseo ( )

Obsesivo de sus

Rituales en el

aseo

aseo

Prolija

()

5. descanso

(x )

()

Amarilla

()

Granos

()

Infectada

()
()

()

Echado en el piso ( x)

Echado en la cama ( )

Sentado (x )

6. actividad: (1. recreativo-2. productivo


Venta

()

TV

(x )

Dibujar

()

Rechaza

(x )

Lee

(x )

Radio

()

Pintar

()

Colabora en

Recita

()

Msica

()

Tejer

()

grupo
Indiferente

(x )
(x )

Escribe

()

Baile

()

Coser

()

Temeroso

()

Ajedrez

()

Cartas

()

Football ( )

Damas

()

Dados

()

Voleibol

Hiperactivos

()

Estudia

()

Diligente ( )

7. conducta sexual

()

Se fatiga

()

Hipoerotismo ( )

Homosexualidad ( )

Hipererotismo

Bisexual ( )

(x )
8. lenguaje
Expansivo ( )

Claro

()

Incoherente ( )

Pronuncia bien (x )

Evasivo

Poco

()

Tartamudo

Dislalia

Turbado

()

Desconfiado (x )

Autista

()

Pesimista

Ecolalia

(x )

Directo
Amistoso

()
()
(x)

Respetuoso ( )

()

()

()

Optimista ( )

Callado

( x)

Colrico

()

Verborrea ( )

Angustia

()

Irritable

()

Despectivo ( )

Euforia

()

Temeroso

( x)

Retardado ( )

Fragmentado ( )

Coprodalico

()

Neologismo ( )

9. tono de voz
Claro

( x)

Fuerte

( x)

Cantarino

()

Ronco

()

Grave

()

Dbil

()

Apagado

()

Montono ( )

Chillona

()

Cuchicheo ( )

Entrecortada ( )

Disforia

()

Sobresalto ( )

Sonmbulo ( )

10. sueo
Profundo

()

Superficial

Pesadilla

()

Somnolencia ( )

Maana

()

Tarde

Tranquilo

()

Hipersomania ( )

Insomnio

()

Nercolepsia ( )

11. adaptacin

(x )

()

Dificultad (x )

Adaptado

()

Rechazo ( )

12. sociabilidad
Solo con personal ( )

Solo con compaero


de ambiente

()

Con todos

()

Con ninguno ( x)

II. DIAGNOSTICO

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICO

Temor R/C estmulos fbicos E/V por respuesta verbal del paciente que tiene miedo y
preocupacin de no curar su enfermedad.

Deprivacin de sueo R/C malestar prolongado psicolgico. E/V por respuesta verbal del
paciente que manifiesta que hay das en que no puede dormir

Higiene personal inadecuada/Trastorno paranoide de la personalidad E/P Diagnstico


clnico

III.PLANIFICACION.
NANDA
TEMOR
R/C

NOC
Brindar

NIC

Control de funciones

Estmulos
fbicos E/P
respuestas
verbal del
paciente que
tiene miedo
y
preocupaci
n de no
curar su
enfermedad.

asesoramiento
.
Brindar
intervencin
de casos de
crisis.
Potencias de
seguridad.
Brindar
reestructuraci
n cognitiva.

vitales.t:37,fc:78,fr:20x,p/a:110/60mm
hg.
BRINDAR ASEGURAMIENTO:
Establecer relaciones
teraputicas basadas en
confianza y respeto.
Favorecer la expresin de
sentimientos.
BRINADAR INTERVENCIONES DE
CASOS DE CRISIS:
determinar si el paciente presenta
riesgos de seguridad para a s mismo
o otros.
Ayudar a identificar los valores y
habilidades que puedan utilizar en la
situacin dada de crisis.

Favorecer la toma de decisiones de


sentimientos favorables.
POTENCILA DE SEGURIDAD:
Mostrar calma
Permaneces con el paciente para tomar
su seguridad durante el periodo de
ansiedad
Presentar cambios de forma gradual
Ayudar al paciente a identificar
respuestas habilidades de acuerdo a su
capacidad.
BRINDAR REESTRUCTURACION
COGNETIVA.
ayudar al paciente a identificar los
factores estresantes para no llevar a
estrs.

NANDA
Deprivaci

NOC
Mejorar el

NIC

Ayudar al paciente a identificar sus


creencias que afecta en su
personalidad. De no lavase, baarse,
ayudar en la casa.

Control de funciones

n de sueo
R/C
malestar
prolongada
psicolgica
E/P
respuestas
verbales de
paciente
que
manifiesta
de no
dormir en
las
madrugadas
.

sueo.
Manejo de
medicamento
s.
Disminuir la
ansiedad.

vitales.t:37,fc:78,fr:20x,p/a:110/60mmh
g.
MEJORAR EL SUEO:
Comprobar el esquema de sueo de
paciente y observar las circunstancias
fisiolgicas y psicolgicas.
Facilitar el mantenimiento de rutina
habitual del paciente a la hora de irse a
la cama.
Comentar tcnicas favorables sobre el
sueo.
DISMINUIR LA ANCIEDAD:
Proporcionar asesoramiento respecto al
diagnstico, tratamiento y pronstico.
Establecer actividades recreativas
encaminadas a la reduccin de

Higiene
personal
inadecuada/Trastorno
paranoide
de
la
personalidad
E/P
Diagnstico clnico

tenciones y ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de
tcnicas de relajacin.

Mejorar
personal

higiene Incentivar al paciente a


baarse todo los das y
asearse.
Dar charla de higiene
personal.

IV. EJECUCIN:
Se puso en prctica las intervenciones planificadas aplicando conocimientos cientficos, habilidades y
entablando una relacin teraputica. Las ejecuciones estn parcialmente logradas.

V. EVALUACION
Valoracin: Se realiz una completa recoleccin de datos utilizando la tcnica de la entrevista, el
examen mental, la observacin de conductas y

la observacin cfalo caudal por sistemas y

el

enfoque de los dominios a travs de las fuentes primarias, secundarias y la documentacin.


Planeacin: Se priorizaron los diagnsticos de enfermera, se formularon los objetivos / resultados
esperados y se desarrollaron intervenciones.

. BBLIOGRAFIA

Alns, R. (2001). Social phobia: Research and clinical Practice. Nordic Journal of Psychiatry,

55: 419-425.
Leonard, H.L.; Rapoport, J.L. "Simple Phobia, Social Phobia and Panic Disorders". Textbook of
Child Adolescent Psychiatry. Am. Ac. Ch. Adolesc. Psych. American Psychiatric Press.
Washington, 1991. Ch, 30: 330-338