UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ASIGNATURA:
Pediatría I

DOCENTE:
Dra. Katheryne Sánchez Morón

ALUMNO:
o Ayala Sipirán Roberto Renato

CICLO ACADÉMICO:
XI

2021
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FECHA Y HORA DE INGRESO: 20/11/2020
I. ANAMNESIS
1.- INFORMANTE:
Nombre: Perez Velazques Nury Edad: 27 años
Parentesco: Madre G.I: Secundaria
Confiabilidad: Alta

2. Filiación:
Nombre: Victoria Zapata Perez Edad: 11 meses
Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento: 12/12/2019 Procedencia: Las Brisas, Chiclayo
Dirección: PPJJ Emancipación Mz. I, Lt 30

3.- SÍNTOMAS PRINCIPALES:

 Palidez
 Bajo de peso
 Falta de apetito
 Irritabilidad

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 semana Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato cronológico:
La madre del paciente refiere que hace 1 semana empezó a notar que su hijo
está pálido, más delgado y que no quiere comer sus alimentos. Refiere que
llora por todo.

FUNCIONES BILÓGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Conservada
Orina: Conservado, características normales
Deposiciones: Conservado, características normales
Sueño: Aumentado

5.- ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

a) Prenatales:
E.G: 39 semanas CPN: 10 Controles
Enfermedades y Drogas durante el Embarazo: Ninguna

b) Natales:
Tipo de Parto: Parto eutócico Lugar: Hospital Las Mercedes
Atendido por: Medico Ginecobstetra
Uso de Drogas durante el parto: Oxitocina 10 UI
Llanto/apgar: 1min:8/ 5min:10 Talla al nacer: 50 cm
Peso: 4100 kg Perimetro cefálico: 32 cm

c) Post-Natales:
⃝ SDR ⃝ Oxigenoterapia ⃝ Ictericia
⃝ Convulsiones ⃝ Cianosis ⃝ Anomalías congénitas
⃝ Infeccion neonatal ⃝TORCH ⃝ Caída de cordón umbilical
Otros:
 d) Desarrollo Psico-motor: Adecuado
Edad en que:
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e) ALIMENTACIÓN:
Lactancia: x ⃝ L. MAT ⃝ L.MIX ⃝ L. ART ⃝ Con otros líquidos x ⃝ Leche Entera
LME Hasta: 6 meses LM con Alimentos hasta: 10 meses

Alimentación complementaria:
Suplementación:
Fe++: Si ⃝ No x ⃝ Duración: - Micronutrientes: Si ⃝ No x ⃝
Duración: -

Alimentación actual: Refiere que solo recibe leche entera y papillas de frutas y
verduras. No consumo de carnes.

f) Inmunizaciones: Presentó carnet: x ⃝ Si ⃝ No Huella de BCG en Hombro:

⃝ Si ⃝ Nox

x x x x
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x x x
x x
x x

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: (Enumere en orden cronológico)

a) Enfermedades: Gastroenteritis infecciosa a los 7 meses
b) Hospitalizaciones: Niega
c) Cirugías/Traumas: Niega
 7. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Familia/otras personas que viven con el
niño)
- Madre: Aparentemente sana
- Padre: Aparentemente sano
- Contactos TBC/Tosedores intradomiciliarios: Ninguno
8. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS:
a) Vivienda: Paredes: x ⃝ Esteras, quincha, madera, adobe. ⃝ Material noble
Piso: x ⃝ Tierra/arena ⃝ Madera/cemento/cerámica
N° Personas: 3 N° Habitaciones: 2
Hacinamiento (>3 personas/habitación): Si ⃝ No x⃝
Servicios Básicos:
Agua: x ⃝ Agua de red pública (potable). ⃝ Agua de cisterna/río o acequia,
x ⃝ Hierve agua para beber ⃝ Trata el Agua para beber (Cloro)
x ⃝ Almacena agua
Desagüe: x ⃝ Desagüe de red pública ⃝ Letrina/ Pozo Séptico, al aire.
Electric: ⃝ Electricidad todo el día x ⃝ Electricidad solo por horas
b) Animales Domésticos: Un perro
C) Ocupación de los Padres: Madre ama de casa, padre independiente
Ingreso Económico Familiar: Bajo

II. EXAMEN FÍSICO

1.- SIGNOS VITALES: T°: 37°c FC: 110 lat/min FR: 25 resp/min PA: 110/70 mmhg

2.- SOMATOMETRIA:
T: 68cm Peso: 9.5 kg P/E: 0DE T/E:-2DE P/T:+2DE PC: 44cm
3.- APRECIACIÓN GENERAL: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Crónico ( ) Agudo ( )
Facie: Pálida Actitud:xIrritabilidad x
Conciencia: Alerta E. Hidratación: AREH

4.- PIEL Y ANEXOS:

 Palidez de piel y mucosas: +/+++
 No ictérica
 No lesiones

5.- TCSC:
 No infiltrado, no signo de godet a la presión

6.- LINFÁTICOS:
 No ganglios visibles o palpables

7.- CABEZA:
 Cráneo: No masas, simétrico, móvil
  Fontanelas y suturas: Fontanela anterior 3 cm. No abombada, normotensa.
 Ojos: pupilas isocóricas, isoreactivas, escleras no ictéricas, conjuntiva pálida
 Oídos: Pabellones simétricos, CAE permeables.
 Nariz: Fosas permeable, no deformaciones.
 Boca y lengua: Escoriaciones en comisura labial, mucosa oral pálida.

8.- CUELLO: No ganglios palpables

9.- TÓRAX:
 Simétrico, móvil, no deformidades
 Signos de DR: No signos
a. Ap. respiratorio: Murmullo vesicular audible en ACP, no ruidos agregados
b. Ap. cardiovascular:
 Pulsos Periféricos: Pulsos femorales palpables
Corazón:
 Auscultación: Ritmo regular, focos auscultatorios normales, no soplos

10.- ABDOMEN
 Inspección: Redondeado, prominente, no ascitis. No masas abdominales, no
orificios herniarios
 Auscultación: RH (+)
 Palpación: No hepatomegalia, no esplenomegalia

11.- GENITO-URINARIO-ANO Y RECTO

 Ano y recto: Normales
 Presencia de testículos en bolsas escrotales

12.- SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

 Raquis alineado
 Miembros simétricos, inferiores alineado con las rodillas
 Correcta abducción de ambas caderas

13.- SISTEMA NERVIOSO

 E. Conciencia: x ⃝Despierto/Alerta ⃝ Somnolencia ⃝ Estupor ⃝ Coma
 S. C. Glasgow: 15 Ptos.
 Funciones superiores: Conservadas
 Función Motora: Mantiene la postura y actitud del puño acorde a su edad,
simetría en la postura de las extremidades. Sedestación sin ayuda.
 Función sensitiva: Conservada

III.- DIAGNÓSTICOS
 Lista de problemas:
 Palidez de piel y mucosas: +/+++
 Escoriaciones en comisura labial
 Apetito disminuido
 Irritabilidad
 T/E:-2DE
 No suplementación con Fe
 No suplementación con multimicronutrientes
 Ingesta pobre en Fe, no consumo de carnes

 Dx. de crecimiento: Talla baja (T/E:-2DE)

  Dx. Nutricional: Desnutrición crónica leve (%T/E=93%)

 Dx. Nosológico: Probable anemia ferropénica por deficiencia de hierro

 Dx. Diferencial: Parasitosis intestinal

IV.- PLAN
 Diagnóstico:
 Hemograma completo (Constantes corpusculares, buscando
hipocromía <23 pg, microcitosis <70 fl)

 Dosaje de hemoglobina (Para 11 meses de edad una

disminución <10.5 g/dl)

 Examen parasitológico en heces (d/c parasitosis intestinal)

 Prueba terapéutica: 3mg/kg/d de hierro elemental por 1 mes, ver

si aumenta 1 g/dl.

 Terapéutico
 Sulfato ferroso (jarabe #2): 1 ½ cucharada 1 vez/d por 30 días, 1
hora después del almuerzo. No tomar con productos lácteos.

 Suplementación con multrimicronutrientes: 1 sobre (de 1 g) /d

durante 12 meses.

 Interconsulta con Nutrición para consejería nutricional

(Alimentación complementaria con consumo de comida rica en
hierro, carnes, hígado etc, lavado de manos)

 Control en 1 mes