Psicoterapia focalizada en la transferencia para pacientes

trastornos comrbidos de personalidad narcisista y lmite

con

Publicado en la revista n048

Autores: Diamond, Diana - Yeomans, Frank E. - Stern, Barry - Levy, Kenneth N. Hrz, Susanne - Doering, Stephan - Fischer-Kern, Melitta - Delaney, Jill - Clarkin,
John F.

Transference focused psychotherapy for patients with comorbid narcissistic and

borderline personality disorder" fue publicado originariamente en
Psychoanalytic Inquiry, 33: 527-551, 2013. Traducido y publicado con
autorizacin.

Traduccin: Marta Gonzlez Baz

Revisin: M Dolores J. Daz-Benjumea

La experiencia clnica que implica el tratamiento de pacientes con trastornos

comrbidos de personalidad narcisista y lmite sugiere que esta poblacin de
pacientes est entre las ms difciles de tratar dentro del espectro del trastorno
de personalidad. En este artculo, presentamos mejoras de la Psicoterapia
Focalizada en la Transferencia (PFT) basndonos en nuestra experiencia clnica
y en la investigacin de datos sobre pacientes con trastorno comrbido de
personalidad narcisista y de personalidad lmite (TNP/TLP). Revisaremos
brevemente las formulaciones de relaciones objetales sobre la patologa
narcisista severa, as como la investigacin reciente sobre el apego y el
concepto aliado de mentalizacin, que han ofrecido una nueva lente a travs
de la cual ver los trastornos narcisistas. Se presentan los hallazgos de la
investigacin de dos pruebas clnicas distribuidas aleatoriamente que
demuestran la eficacia y efectividad de la PFT. Los datos de las dos pruebas
clnicas distribuidas aleatoriamente (PCDA) permitieron el estudio de las
caractersticas del subgrupo de pacientes con trastorno de personalidad lmite
que tenan TNP/TLP comrbido. Se presentan los hallazgos sobre comorbilidad,
estatus de apego, capacidad de mentalizacin y nivel de organizacin de la
personalidad de los pacientes lmite con TNP/TLP comrbido comparado con

pacientes lmite sin patologa narcisista comrbida (TLP). Se discuten las

implicaciones clnicas de las diferencias observadas, con el foco en la mejora
en la tcnica de PFT. Se presenta material clnico para ilustrar los desafos
especficos planteados por los pacientes narcisistas para llevar a cabo PFT en
cada fase del tratamiento.

Clinical experience involving the treatment of patients with comorbid

borderline and narcissistic personality disorders suggests that this patient
population is among the more difficult to treat within the personality disorder
spectrum. In this article, we present refinements of Transference Focused
Psychotherapy (TFP) based on our clinical experience with and research data
on patients with comorbid narcissistic personality disorder/borderline
personality disorder (NPD/BPD). We briefly review object relations formulations
of severe narcissistic pathology, as well as recent research in attachment and
the allied concept of mentalization, which have provided a new lens through
which to view narcissistic disorders. The research findings from two randomized
clinical trials demonstrating the efficacy and effectiveness of TFP are
presented. The data from the two Randomized Clinical Trials (RCT) allowed for
the study of the characteristics of the subgroup of borderline personality
disorder patients who have comorbid NPD/BPD. Findings on comorbidity,
attachment status, capacity for mentalization, and level of personality
organization of borderline patients with comorbid NPD/BPD, compared with
borderline patients without comorbid narcissistic pathology (BPD), are
presented. Clinical implications of the observed group differences are
discussed, with a focus on refinements in the technique of TFP. Clinical case
material is presented to illustrate the specific challenges posed by narcissistic
patients to carrying out TFP in each phase of treatment.

Durante los ltimos 20 aos, un grupo de clnicos psicoanalticos e

investigadores clnicos han estado trabajando en el Instituto de Trastornos de la
Personalidad (ITP) en el Weill Cornell Medical College para desarrollar una
psicoterapia de orientacin psicoanaltica, la Psicoterapia Focalizada en la
Transferencia (PFT), para pacientes con trastornos severos de personalidad. Las
tcticas y tcnicas de la PFT, junto con sus apuntalamientos tericos en la

teora contempornea de relaciones objetales, se han descrito ya

sistemticamente en una serie de manuales de tratamiento (Yeomans, Clarkin
y Kernberg, 2002; Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006; Caligor, Kernberg y
Clarkin, 2007). Hay ahora una evidencia sustancial de que la PFT resulta en una
mejora clnica importante en la sintomatologa (p. ej. sntomas de depresin y
ansiedad, tasa de suicidio, utilizacin de servicios), organizacin de la
personalidad, incluyendo mejoras en la mentalizacin (es decir, la capacidad
de reflexionar sobre la conducta en trminos de estados mentales
intencionados (Fonagy y col., 2002) y una mayor integracin en el concepto del
self y de los otros significativos (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001; Clarkin y
col., 2004; Levy, Meechan y col., 2006; Doering y col., 2010; Levy y col., en
preparacin). Aunque el trabajo previo de nuestro grupo se ha centrado en
gran parte en el estudio y el tratamiento del trastorno lmite de la
personalidad, los principios bsicos de la PFT estn diseados para el
tratamiento del amplio rango de trastornos de personalidad organizados en el
nivel lmite (Yeomans y Diamond, 2010).

Recientemente, hemos dedicado nuestra atencin a las aplicaciones de la PFT

a pacientes con patologa narcisista, especialmente a aquellos con trastornos
comrbidos de personalidad narcisista y lmite (TNP/TLP). Basndonos en
nuestra propia investigacin y en investigaciones clnicas en el ITP, hemos
hallado que los pacientes con formas ms severas de patologa narcisista
plantean unos desafos clnicos formidables, y pueden tener un pronstico ms
reservado que el resto de trastornos de personalidad que funcionan en el nivel
lmite (Clarkin y col., 2006; Kernberg, 2007; Diamond, Yeomans Levy, 2011),
un hallazgo que ha sido confirmado por otros muchos investigadores clnicos
(Stone, 1989, 1990; Clemence, Perry y Plakun, 2009). Investigaciones
anteriores han hallado la concurrencia de trastornos narcisistas y lmite de la
personalidad con tasas de comorbilidad que iban del 10% (Barone, 2003) al
17% (Clarkin y col., 2007) al 80% (Pfohl, Coryell, Zimmerman y Stangl, 1986;
ver Levy, Reynoso, Wasserman y Clarkin, 2007 para una revisin). En el
reciente estudio del NIMH, la Encuesta Wave 2 Epidemiolgica Nacional sobre
Alcohol y Enfermedades Asociadas, en el que se le pregunt a una muestra
representativa de 35000 americanos si haban tenido sntomas de TNP en el
transcurso de su vida, los investigadores hallaron que la prevalencia del TNP
era del 6.2%. Adems, el 37% de los individuos con TNP tambin fue
diagnosticado con TLP; el 62,9% de aquellos con TNP fueron diagnosticados
con cualquier otro trastorno de la personalidad (Stinson y col., 2008). As,
estudios previos han mostrado un grado elevado de coocurrencia del TNP con
otros trastornos del Eje II, especialmente aquellos del Grupo B, es decir
trastorno lmite, antisocial e histrinico de personalidad (Fossati, Beauchaine,

Grazioli, Carretta, Corinovis y Maffei, 2005; Zimmerman, Rothschild y

Chelminski, 2005). La coocurrencia de la patologa narcisista y lmite ha
demostrado ser un factor de complicacin tanto para el diagnstico certero y
como para la continuacin y la terminacin de la psicoterapia (Kernberg, 1984;
Stone, 1990; Hilsenroth y col., 1998; Diamond y Yeomans, 2008; Diamond y
col., 2011). Sin embargo, es sorprendente que haya habido poca investigacin
emprica sobre las caractersticas de personalidad y la presentacin clnica de
estos pacientes, y cmo estos rasgos pueden plantear desafos particulares con
respecto al transcurso y el resultado del tratamiento.

En este artculo, presentamos primero una breve revisin de la PFT, seguida de

nuestro modelo de patologa narcisista basado tanto en las relaciones de objeto
como en la teora del apego. A continuacin revisamos las evidencias empricas
que demuestran la eficacia y la efectividad de la PFT para los trastornos
severos de personalidad, incluyendo hallazgos recientes sobre comorbilidad y
patrones de apego de pacientes con TNP/TLP mediante la presentacin de
material clnico. Despus, revisamos los mecanismos propuestos del cambio en
la PFT y cmo estos tienen particular relevancia para los pacientes TNP/TLP.
Finalmente, ilustramos las modificaciones de la PFT para los TNP/TLP a travs
de la presentacin de material de caso clnico.

Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)

La PFT es una psicoterapia psicoanaltica de dos sesiones semanales basada en

una teora psicoanaltica de relaciones de objeto sobre la organizacin
estructural de la personalidad (Kernberg, 1984, 2007). La PFT tambin ha sido
cada vez ms orientada por la investigacin neurocognitiva y del apego con
poblaciones con trastornos de personalidad (Levy, Clarkin y col., 2006). El
modelo terico que orienta la PFT propone una interaccin dinmica de
temperamento (diferencias individuales en la activacin y regulacin del afecto
y en la reactividad motora), factores ambientales tales como el abuso o el
abandono, un modelo de trabajo de apego inseguro, dficits en la
mentalizacin, bajo control con esfuerzo y otros dficits neurocognitivos que
predisponen a los individuos con TLP a la desregulacin afectiva,
especialmente en situaciones interpersonales (Bender, Farber y Geller, 2001;

Posner y col., 2003; Adolphs, 2003; Depue y Lenzenweger, 2005; Clarkin y col.,
2006; Gabbard, Miller y Martinez, 2006; Silbersweig y col., 2007; Fertuck y col.,
2009; Bender, Morey y Skodol, 2011; Zaki y Oschner, 2011). Aunque nuestra
comprensin de los pacientes con trastornos severos de la personalidad est
orientada por estas mltiples perspectivas, nuestra teora plantea que dichos
trastornos, incluyendo el TLP, se caracterizan, en su origen, por la difusin de
identidad, es decir, la falta de un sentimiento coherente, integrado, del self y
los otros. El trabajo de la PFT es facilitar la reactivacin, bajo circunstancias
controladas, de las relaciones de objeto internalizadas disociadas en la relacin
de transferencia para observar la naturaleza de las representaciones internas
polarizadas escindidas del paciente y, luego, mediante un proceso
interpretativo de mltiples pasos, trabajar para integrarlas en una identidad
ms plena, ms rica y con ms matices (Caligor y col., 2009).

La PFT combina elementos de la tcnica psicoanaltica estndar (por ej. la

atencin a los procesos inconscientes, un foco en la transferencia, e
interpretacin) con un nivel ms alto de actividad del terapeuta, un foco dual
en el mundo interno del paciente y en la vida externa, y un nfasis en un
conjunto de parmetros conductuales mutuamente acordados diseado para
limitar la actuacin y promover el despliegue de una experiencia emocional y
una vida psquica plenas del paciente en el marco de tratamiento (es decir, el
contrato de tratamiento, discutido a continuacin). El objetivo ltimo de la PFT
es, por tanto, promover una mayor diferenciacin e integracin de
representaciones escindidas, polarizadas, de uno mismo y de los otros, y, con
ello, ayudar al paciente a tolerar afectos negativos (por ej. agresin, angustia,
envidia, culpa) que previamente manejaba actuando o con proyeccin y a
mantener compromisos significativos en el trabajo y en las relaciones
interpersonales.

Aunque enfatizamos la interpretacin de la transferencia como una tcnica

crucial que conduce al cambio teraputico, slo es uno entre muchos
elementos del tratamiento. En la PFT, suponemos que el cambio tiene lugar
mediante una serie de intervenciones en el tratamiento que comienzan con
una fase de establecimiento de contrato, que instaura un marco de tratamiento
claramente estructurado dentro del cual paciente y terapeuta puedan abordar
y reflexionar sobre cmo contener mejor la gama de afectos intensos y a
menudo tormentosos, que conducen a la actuacin destructiva y que pueden
ser activados en la situacin de tratamiento. Una vez que se hayan acordado el

manejo de los parmetros conductuales, y otras cuestiones relacionadas con el

marco del tratamiento (por ej. frecuencia de las sesiones, pago, asistencia,
vacaciones, etc.), da comienzo el tratamiento. Tras fijar el marco de
tratamiento, la PFT pasa por una fase que consiste mayormente en identificar
las configuraciones dominantes de relaciones de objeto que emergen para el
paciente en particular. Mediante las tcnicas de clarificacin, confrontacin e
interpretacin, el terapeuta vincula estos patrones de relaciones de objeto con
los estados afectivos fluctuantes del paciente, y con las inversiones de rol que
tienen lugar en el tratamiento cuando cada polo de la dada self-objeto se vive
en la relacin de transferencia. En los ltimos estadios de la PFT, el terapeuta
tambin interpreta la escisin de los aspectos idealizados y persecutorios del
self en distintas dadas, ofreciendo hiptesis en cuanto a los deseos, temores y
motivaciones inconscientes que impulsan este proceso defensivo primitivo.

La PFT, por tanto, implica un proceso interpretativo escalonado modificado

para los pacientes con trastornos ms severos, proceso que est diseado para
aumentar la capacidad del paciente para representar y contener
cognitivamente su experiencia afectiva, lo que, a su vez, da lugar a mejoras en
su funcin reflexiva o mentalizacin, y en la capacidad de manejar y reflexionar
simblicamente sobre su experiencia en la transferencia (Levy, Meehan y col.,
2006; Kernberg, Yeomans y col., 2008; Caligor y col., 2009). Los estadios,
tcticas y tcnicas especficas del PFT y cmo stos se han modificado para los
pacientes con TNP/TLP se esbozan ms detalladamente en el material clnico
que sigue a estas lneas.

Modelo de TNP: las contribuciones de las relaciones objetales y la teora del

apego

Hoy da se reconoce generalmente que el narcisismo patolgico abarca un

espectro de patologa con niveles de organizacin del ms alto funcionamiento
(neurtico) al ms bajo (lmite) (Kernberg, 1975, 1997, 2010; Ronningstam,
2010, 2011). Los individuos con patologa narcisista, aun en el contexto de la
organizacin lmite, inicialmente pueden presentarse como de alto
funcionamiento, o pueden ser diagnosticados con trastornos del Eje I, pero el
TNP se pasa por alto. De ah que sea especialmente importante distinguir cmo

se manifiesta la patologa narcisista en distintos niveles de organizacin de la

personalidad. Aqu nos interesa la patologa narcisista organizada a un nivel
lmite, lo que incluye a individuos que muestran las manifestaciones tpicas del
trastorno narcisista de personalidad; es decir, una necesidad excesiva de
admiracin por parte de los otros, actitud de sentirse con derecho y de explotar
a los otros, falta de empata y envidia excesiva. Estos pacientes narcisistas que
operan en un nivel manifiestamente lmite tambin presentan un sentido del
self inestable y no integrado (es decir, difusin de la identidad), falta de
tolerancia a la angustia, escaso control de los impulsos y a menudo drsticas
fluctuaciones en la autoestima, todo lo cual resulta en fracasos crnicos en las
esferas del amor y el trabajo (Kernberg, 1997, 2007).

Aunque los pacientes con trastornos lmite y narcisista de la personalidad

comparten rasgos estructurales nucleares, tambin muestran variantes
especficas de dichos rasgos. En primer lugar, aunque que las personalidades
lmite y narcisista muestran una ruptura entre los aspectos idealizados y
devaluados del self, en el caso de los pacientes TLP con TNP comrbido (en
adelante nos referiremos a ellos como pacientes TLP/TNP), existe una
condensacin de aspectos muy idealizados del self y de los otros con aspectos
reales del self, una circunstancia que crea tanto un self grandioso patolgico
como un mundo objetal devaluado en el que residen todos los aspectos
proyectados negativos del self, por ej. sentimientos de inferioridad, envidia,
vulnerabilidad, agresin e incompetencia. El self grandioso es una estructura
compensatoria que, en el caso de los individuos con TNP y TLP comrbidos, es
propensa a romperse, de modo que el individuo vacila entre una
sobreestimacin grandiosa de su vala, a menudo hasta el punto de
distorsionar la realidad, y un sentido de falta de vala. Dichas vacilaciones
pueden dar lugar a perturbaciones severas en las esferas del trabajo y las
relaciones ntimas (Kernberg, 1975, 1984, 2007) y funcionan como una
resistencia formidable en el proceso del tratamiento. La devaluacin
sistemtica de los otros, a su vez, interfiere con su internalizacin, dando lugar
a dificultades con la dependencia y limitando la profundidad de la implicacin
con los otros, incluyendo el terapeuta. En la medida en que el self grandioso
patolgico protege contra un sentimiento intolerable de inferioridad, puede
prestarse a la ilusin de estabilidad para aquellos con TNP, especialmente en el
caso de narcisistas manifiestos o de piel dura (insensibles a la crtica)
(Rosenfeld, 1964, 1971).

En segundo lugar, los pacientes con TNP y TLP se caracterizan por

perturbaciones en el campo de la identidad o difusin de la identidad, lo que
implica la falta de integracin en el mundo representacional, reflejada en la
incapacidad para evaluar en profundidad a los otros importantes y a s mismos,
y la incapacidad de leer las sutilizas de las situaciones interpersonales. En el
caso de pacientes con TNP/TLP, las perturbaciones individuales de la identidad
tambin implican una referencia excesiva a los otros para la autodefinicin y la
regulacin de la autoestima (Ronningstam, 2011).

En tercer lugar, aunque la patologa severa de las relaciones objetales

caracteriza tanto a los pacientes con TNP como TLP, las relaciones objetales de
los pacientes TNP a menudo se caracterizan por la conexin superficial con
individuos devaluados que, sin embargo, se explotan en aras de la regulacin y
la admiracin que ofrecen al paciente. Alternativamente, puede darse una
aparente falta de investimento en las relaciones interpersonales en general,
que a menudo enmascara el investimento en objetos internos muy idealizados,
poderosos y punitivos. Finalmente, ambos grupos de pacientes muestran un
fallo transitorio en el juicio de realidad especialmente bajo estrs, pero para los
pacientes TNP/TLP, dichas distorsiones de la realidad pueden ser egosintnicas
y severas, si bien menos evidentes y perjudiciales que las de los pacientes TLP
sin TNP. Sugerimos que una razn para esto es que para el individuo TNP, la
realidad se ve a travs del prisma estable, pero distorsionante, del self
grandioso, que puede presentarse como una adaptacin estable aunque
superficial a la realidad, que bloquea un sentido ms profundo, ms flexible, de
la realidad consensuada (Kernberg, 1975, 2007).

A pesar de los perjuicios en todas las dimensiones anteriores, los pacientes

narcisistas, incluso aquellos con patologa lmite comrbida (trastorno lmite de
personalidad y/o organizacin lmite de la personalidad, cf. Kernberg, 1984),
pueden no tener los sntomas agudos de otros trastornos de personalidad
aunque a menudo padecen depresin, ansiedad y tendencias suicidas. Sin
embargo, a menudo muestran un declive gradual hacia la autodestruccin,
especialmente en la ltima parte del ciclo vital, cuando sus expectativas poco
realistas sobre el self no se consiguen, y sus relaciones se erosionan con
frecuencia por sus actitudes de explotacin, de sentirse con derecho y su falta
de empata, lo que da lugar al deterioro en las esferas del amor y el trabajo
(Ronningstam y Maltsberger, 1998).

Dicho deterioro es especialmente severo en los individuos caracterizados por el

sndrome de narcisismo maligno, una forma ms severamente patolgica del
TNP que se caracteriza por: 1) rasgos narcisistas prominentes; 2) agresividad
egosintnica; 3) paranoia intensa; y 4) rasgos antisociales (Kernberg, 1984).
Para dichos individuos, el self grandioso no slo est infiltrado de agresividad
sino que tambin se sostiene mediante la identificacin con introyectos
punitivos, primitivos y poderosos que ofrecen la ilusin de triunfo sobre el
dolor, la muerte, y las limitaciones mediante ataques incesantes al self. Esta
forma patolgica de narcisismo incluye un nivel particularmente intenso de
envidia, que puede llevar a la necesidad de triunfar sobre los otros como
principal fuente de gratificacin, causando reacciones teraputicas negativas
en las cuales el paciente puede engancharse en acciones autodestructivas,
incluso el suicidio, como medio de vencer al terapeuta (Kernberg, 1984).

Nuestra formulacin de que un self grandioso compensatorio se halla en el

ncleo de la patologa narcisista, distinguindolo en carcter y severidad de
otros trastornos de personalidad, ha recibido respaldo emprico de las
investigaciones de Ronningstam y Gunderson (1991) que hallaron que,
comparados con los pacientes TLP, en la Entrevista Diagnstica para el
Narcisismo (Ronningstam y Gunderson, 1991) se vio que los pacientes TNP
tenan un sentido menos realista de su unicidad y superioridad, estaban ms
preocupados con fantasas grandiosas, y sostenan ms conductas
autofocalizadas, autorreferenciales y presuntuosas o pretenciosas. De hecho, la
grandiosidad es el criterio que mejor distingue a los pacientes con TNP de
aquellos con diagnstico de Trastorno Lmite de Personalidad (TLP) y Trastorno
Antisocial de Personalidad (TAP) en los tres estudios previos (Plakun, 1987;
Morey, 1988; Ronningstam y Gunderson, 1991). Investigaciones ms recientes
(Akhtar, 2003; Kernberg, 2007; Ronningstam, 2010, 2011) han apuntado que
aunque la grandiosidad es la caracterstica que ms distingue al TNP de otros
trastornos incluyendo TLP y TAP, el autoensalzamiento del self grandioso puede
estar encubierto y existir principalmente en fantasas ocultas de ser especial y
nico.

Aunque la grandiosidad distingua el TNP del TLP en un principio, Ronningstam

y sus colegas (1995) hallaron que no predeca la estabilidad del trastorno TNP a
lo largo del tiempo, sugiriendo que tal vez el self grandioso del paciente TNP es
inestable y puede cambiar su presentacin de grandioso a vulnerable,
especialmente en el transcurso del tratamiento (Cain, Pincus y Ansell, 2008).
La variabilidad de la grandiosidad defensiva en el tiempo puede ofrecer una
explicacin de las presentaciones variables de aquellos con TNP. Las
investigaciones psicoanalticas empricas y clnicas han identificado subtipos de
trastornos narcisistas, incluyendo un tipo grandioso o insensible a la crtica
(narcisista de piel gruesa) caracterizado por el autoengrandecimiento y la
negacin de dependencia, y un tipo vulnerable, susceptible o modesto
(narcisista de piel fina), caracterizado por una extrema vulnerabilidad
narcisista, que a menudo enmascara fantasas grandiosas (Bursten, 1973;
Gabbard, 1986; Rosenfeld, 1987; Gersten, 1991; Wink, 1991; Cooper, 1998;
Pincus y Lukowitsky, 2010; ver Cain, Pincus y Ansell, 2008 para una revisin).
Curiosamente, otros estudios han mostrado que individuos con niveles tanto
grandiosos como vulnerables de narcisismo tienden a caracterizarse por altos
niveles de sentimiento de tener derecho y de explotacin en mediciones de
autoinformes, entrevistas y puntuaciones por parte de otros significativos,
sugiriendo que puede haber una patologa nuclear que caracterice a ambos
tipos de trastornos narcisistas, el grandioso y el vulnerable, y que encuentre
distintas manifestaciones (Dickinson y Pincus, 2003).

Las contribuciones de la teora y la investigacin del apego a la comprensin

de los Trastornos de Personalidad Narcisistas

Desde un punto de vista del apego, las manifestaciones del narcisismo

patolgico surgen a partir de modelos operativos internos de apego inseguros,
especialmente los estados mentales distantes o evitativos con respecto a las
figuras de apego de quienes se senta que eran consistentemente rechazantes
y/o no estaban emocionalmente disponibles (Bowlby, 1988). Bowlby (1988)
elabor la hiptesis de que la teora y la investigacin del apego contribuiran a
la comprensin y el tratamiento de los trastornos de personalidad severos.
Escribi que aquellos con modelos operativos internos de apego evitativosdistantes podran intentar vivir su vida sin el amor y el apoyo de los otros, y
as dichos individuos podran ser mas tarde diagnosticados como narcisistas
(Bowlby, 1988, pp. 124-125). De hecho, los trastornos narcisistas se han
asociado con un estatus de apego distante-evitativo en investigaciones tanto

empricas como clnicas (Rosenstein y Horowitz, 1996; Levy, Blatt y Shaver,

1998; Westen, Shedler y Bradley, 2006; Westen y Shedler, 2007), usando
distintas metodologas incluyendo la Entrevista de Apego para Adultos (EAA;
George, Kaplan y Main, 1998), mediciones de autoinformes sobre el apego
incluyendo el Cuestionario sobre la Experiencia de Relaciones ntimas (CERI,
Brennan, Clark y Shaver, 1998) y el Cuestionario sobre Relaciones
(Bartholomew y Horowitz, 1991), as como clasificaciones clnicas. Los
individuos con modelos operativos internos de apego distantess pueden
describir a las figuras de apego con un menoscabo despreciativo y/o una
idealizacin frgil que no es sostenida por recuerdos especficos o episdicos
de experiencias de la infancia, o, de forma alternativa, pueden mostrar prdida
de memoria de todas las experiencias de la infancia.

Aunque los mecanismos distantes suelen ser primarios para esos pacientes,
nuestras investigaciones, junto con investigacin previa en poblaciones clnicas
(Hamilton, 2000; Bender, Farber y Geller, 2001; Barone, 2003; Levy, Meehan y
col., 2006; Diamond y col., 2012, 2013) y no clnicas (Dickinson y Pincus, 2003;
Smolewska y Dion, 2005; Otway y Vignoes, 2006) sugieren que los pacientes
narcisistas tambin pueden caracterizarse por un estatus de apego
preocupado, en el que el individuo permanece enredado de un modo enojado o
pasivo con las figuras de apego (ver Meyers y Pilkonis, 2011, para una
revisin).

Las investigaciones sobre la relacin entre subtipos de narcisismo y las

dimensiones de ansiedad y evitacin del apego indican que el narcisismo
vulnerable estaba significativamente asociado con la ansiedad de apego
(Smolewska y Dion, 2005). Otro estudio indicaba que aquellos con narcisismo
vulnerable mostraban altos ndices en el autoinforme de apego temerosoevitativo, mientras que aquellos con narcisismo grandioso presentaban un
estilo de apego seguro, o, de forma secundaria, un estilo de apego distante
(Dickinson y Pincus, 2003). En nuestra investigacin (Diamond y col., 2013), se
hall que en su mayora los individuos con TNP/TLP estaban caracterizados por
apego evitativo o apego inclasificable, una categora de apego desorganizado
en la que los individuos oscilan entre distintos estados mentales de apego (por
ej., tpicamente entre una devaluacin evitativa y una preocupacin enojada)
en la EAA. As, los individuos con TNP/TLP pueden mostrar mltiples
representaciones de apego no integradas, dando lugar a transferencias y

defensas contradictorias que hace a esos pacientes particularmente difciles de

tratar.

Dficits de mentalizacin en TNP/TLP

Los mecanismos de apego inseguro, distante y preocupado, que se asocian con

la patologa narcisista severa, tambin pueden truncar la capacidad narcisista
del individuo para la mentalizacin, es decir, la capacidad de dar sentido e
interpretar la conducta de s mismo y los otros en trminos de estados
mentales intencionados. Coincidimos con Fonagy y sus colegas (Fonagy y col.,
2002) en creer que los dficits de mentalizacin en los pacientes con patologa
narcisista severa pueden plantear formidables impedimentos para el
tratamiento. Inversamente, segn indican nuestras investigaciones, las
mejoras en la mentalizacin pueden ser un mecanismo clave de cambio en la
psicoterapia psicodinmica con pacientes con trastornos severos de
personalidad (Bateman y Fonagy, 2004; Levy, Meehan y col., 2006; Kernberg,
Diamond y col., 2008). Fonagy y colaboradores han sugerido que la
mentalizacin est intrnsecamente vinculada al desarrollo del self, a su
organizacin interna gradualmente elaborada, y a su participacin en una red
de relaciones humanas con otros seres que comparten esta capacidad nica
(Fonagy y col., 2002, p. 3). Para el paciente con patologa narcisista severa, la
rgida organizacin en torno al self grandioso patolgico puede distorsionar y
borrar la conciencia de su propia mente y de la mente de los otros, e incluso el
pensamiento mismo (Bion, 1967), planteando importantes impedimentos para
el desarrollo de la mentalizacin.

En nuestra opinin, los dficits severos en la mentalizacin observados en los

pacientes narcisistas organizados a nivel lmite pueden verse como la
distorsin de su mundo interno de relaciones objetales, que es el foco de
nuestro tratamiento. Creemos que a veces es difcil para ellos entender que el
self grandioso es un estado mental entre otros estados mentales que
caracterizan al self. Ms an, el self grandioso cumple una funcin defensiva en
trminos de proteger al individuo de entender los estados mentales propios y
del otro, a quien histricamente han sentido como fro, explotador,

vergonzante o exesivamente indulgente en modos que pueden haber

comprometido el desarrollo del individuo (Otway y Vignoles, 2006).

Los conceptos de apego por s mismos no pueden explicar la naturaleza de la

identificacin y el apego de estos pacientes con introyectos punitivos,
primitivos y poderosos. Para ello debemos recurrir a la teora de relaciones
objetales. Como apunt Sandler (2003), Podemos hablar de apego entre una
persona y un objeto de fantasa al igual que podemos hablar de apego a los
objetos externos reales en la vida de la persona (p. 16). Curiosamente,
Kernberg (2007), Rosenfeld (1971, 1987) y otros han observado que existe una
mayor destruccin del mundo interno de relaciones objetales y un mayor
desmantelamiento de las relaciones interpersonales en pacientes con formas
ms severas de narcisismo patolgico que en aquellos slo con organizacin
lmite de la personalidad. La narrativa consciente del self grandioso permite al
individuo un sentimiento de totalidad, pero ste es tan frgil y quebradizo que
no tolera el contacto ntimo con la realidad externa, dando lugar a una
superficialidad protectora o retirada rgida de las relaciones interpersonales, lo
que a menudo enmascara una intensa implicacin con introyectos hostiles
(Steiner, 1993; Diamond y Yeomans, 2007).

Hallazgos de la investigacin

Las tareas de investigacin sobre la efectividad de la PFT se han basado en un

modelo bien diseado de desarrollo del tratamiento (Kazdin, 2001). En esta
seccin, resumimos los hallazgos de 3 estudios: una prueba abierta; una
prueba clnica aleatoria (PCA) (la PCA de Cornell-NY) dirigida por los miembros
del IPT en Weill Cornell Medical College, y una PCA del grupo Viena-Munich de
PFT (PFT V-M), para investigar el impacto de un ao de PFT sobre la
sintomatologa, el estatus de apego, la mentalizacin, el ajuste social, la
utilizacin de los servicios psiquitricos y mdicos, el funcionamiento
neurocognitivo y los mecanismos de cambio en todas estas dimensiones en
pacientes con TLP y organizacin lmite de la personalidad. Estos estudios han
sido descritos en detalle en publicaciones previas (Clarkin, Foelsch, Levy y col.,
2001; Clarkin y col., 2007; Doering y col., 2010). Ofrecemos una visin de
conjunto de los estudios y luego describimos ms investigaciones comparando

el subconjunto de pacientes lmite con y sin TNP comrbido. A pesar de los

altos ndices de comorbilidad de TNP/TLP y de la pltora de teoras sobre su
etiologa y tratamiento, ha habido pocos estudios empricos que puedan ayudar
a iluminar la etiologa, curso y respuesta al tratamiento de los pacientes
TNP/TLP. Los datos de las dos PCA (Clarkin y col., 2007; Doering y col., 2010)
permitieron la delineacin de las caractersticas y diferencias clnicas del
subgrupo de pacientes con trastornos de personalidad combinados y lmite
(TNP/TLP), comparados con pacientes TLP sin TNP.

El estudio inicial

En el estudio inicial (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001), 23 mujeres que

cumplan los criterios del DSM-IV para TLP que tuvieron al menos dos
incidentes de conducta suicida o de autolesin en el ao anterior, se
seleccionaron para un ao de tratamiento de PFT, y su condicin clnica al final
del ao de PFT se compar con su condicin clnica previa al tratamiento.
Debera sealarse que en la evaluacin diagnstica inicial, el 70% de estas
pacientes fueron diagnosticadas con TLP y TNP comrbido basado en los
criterios basados en el SCID II (DSM-IV).

Tras un ao de PFT, hubo cambios significativos en numerosas dimensiones,

incluyendo una disminucin significativa en el nmero de pacientes que haban
tenido intentos suicidas, en la media del riesgo mdico de actos parasuicidas y
mejora en la condicin fsica media que sigui a estos actos, y
significativamente menos visitas a urgencias, hospitalizaciones y das
hospitalizadas (Clarkin, Foelsch, Levy y col., 2001). Adems, hubo cambios
significativos en el diagnstico TLP en tanto que tras 12 meses de tratamiento,
el 52,9% de los sujetos ya no reuna los criterios para TLP. Finalmente, hubo
cambios significativos en los ndices de funcionamiento reflexivo (FR, evaluado
por la Escala de Medicin de Funcionamiento Reflexivo; Fonagy y col., 2998)
tras un ao de PFT, junto con cambios de formas de apego desorganizadas a
otras ms organizadas en la mayora de los sujetos (Diamond y col., 2003; Levy
y col., en preparacin).

Las Pruebas Clnicas Aleatorias

Para evaluar la mejora en la PFT, comparada con otros tratamientos

manualizados se dirigi una prueba clnica aleatoria en el ITP (la PCA CornellNY; Clarkin, Levy y col., 2004; Levy, Meehan y col., 2006; Clarkin, Levy y col.,
2007) en la que 90 pacientes (84 mujeres y 6 hombres) que cumplan los
criterios del DSM-IV para TLP en el Examen Internacional de Trastornos de
Personalidad (EITP; Loranger, 1999) fueron aleatoriamente asignados a
tratamientos externos de duracin entre uno y tres aos: PFT; Terapia
Conductual Dialctica (TCD; Linehan, 1993), una terapia cognitiva conductual
de apoyo emprico; y una terapia psicodinmica de apoyo manualizada que,
aunque de base psicodinmica, no utilizaba la interpretacin de la
transferencia (Appelbaum, 2005). Este estudio combinaba aspectos de estudios
sobre efectividad y eficacia en tanto que la evaluacin y el reclutamiento del
paciente se hacan de modo estandarizado en un marco hospitalario y los
terapeutas eran formados y llevaban a cabo tratamientos manualizados; sin
embargo, los tratamientos eran llevados a cabo por clnicos de la comunidad y
haba pocos criterios de exclusin para los terapeutas (Levy, Meehan y col.,
2006; Kernberg, Yeomans y col., 2008; Levy, Meehan y Yeomans, 2012).

En trminos de mediciones de resultados primarios, la PFT y la TCD estuvieron

significativamente asociadas con una mejora en las tendencias suicidas; la PFT
y la terapia psicodinmica de apoyo se asociaron con una mejora ene
elenfado. Aunque la PFT y la terapia de apoyo se asociaron cada una con
mejoras en facetas de la impulsividad, slo la TFP fue significativamente
predictiva de cambio en la irritabilidad y el ataque verbal y directo. Con
respecto a mediciones de resultados secundarios, los pacientes de los tres
grupos de tratamiento mostraron un cambio positivo significativo en depresin,
ansiedad, funcionamiento global, y ajuste social (Clarkin, Levy y col., 2007).

Nosotros tambin elaboramos la hiptesis de que la FR puede ser el

mecanismo primario por el cual pacientes con trastornos de personalidad
mejoran, y que debido a la naturaleza del tratamiento, la FR mejorara en la

PFT pero no en la TCD o la psicoterapia de apoyo. Los resultados apoyaron esta

perspectiva, pero slo con pacientes del grupo de PFT que mostraban un
cambio en el FR, de un FR bajo, en el que la reflexin sobre los estados
mentales del self y el otro era banal, simplista, sobreelaborada o enlatada, con
poca capacidad de pensar en la conducta en trminos de estados mentales
intencionales, a una FR adecuada en la que existe una reflexin explcita sobre
los estados mentales y cmo stos afectan a la conducta (Levy, Meehan y col.,
2006). Para pacientes en PFT, pero no en TCD ni terapia de apoyo, tambin
hubo un aumento significativo en la subescala de coherencia narrativa de la
EAA, el mejor predictor de seguridad de apego entre las subescalas de la EAA
(Waters y col., 2001). Tras 12 meses, tambin un aumento significativo (el
triple) en el nmero de pacientes clasificados con apego seguro en PFT, pero
no en TCD ni en psicoterapia de apoyo (Levy, Meehan y col., 2006).

Debera apuntarse que la seguridad de apego en la EAA se caracteriza por un

estilo discursivo bien organizado, no defensivo, en el que las emociones se
expresan libremente y por un alto grado de coherencia narrativa,
independientemente de lo positiva o negativamente que se retraten las figuras
de apego o las experiencias (Main y Goldwin, 1998). El aumento de la
capacidad para reflexionar sobre la mente propia y la del otro adems del
avance hacia la seguridad de apego mostrados por pacientes del grupo de PFT
tiene consecuencias clnicas en tanto puede reducir la atribucin errnea de
intenciones negativas a los otros, tpica de los pacientes con TLP.
Acontecimientos benignos o positivos se veran con menos probabilidad como
malvolos y el paciente sera ms capaz de evitar la espiral descendente de
malinterpretar y engendrar respuestas negativas.

El tercer estudio, dirigido independientemente por el PCA V-M (S. Doering, P.I.)
era una prueba clnica aleatoria de 104 pacientes mujeres que cumplan los
criterios del DSM-IV para el TLP en el SCID-II. En este estudio, las pacientes
fueron aleatoriamente asignadas a PFT o al tratamiento por psicoterapeutas
de la comunidad con experiencia en el tratamiento de TLP (PEC; Doering y col.,
2010). Este estudio hall que la PFT era superior al tratamiento por PEC; las
pacientes con PFT mostraban un nmero de suicidios significativamente
menor, mayores ndices de remisin del TLP de acuerdo a los criterios del
SCIDDII del DSM-IV, mayores mejoras en el funcionamiento psicosocial y la
organizacin de la personalidad, y menos admisiones psiquitricas en rgimen
de internamiento. Adems, hubo cambios significativos de estados mentales de

apego inseguro y desorganizado a seguro y organizado en las pacientes

tratadas con PFT pero no en las tratadas con PEC (Buchheim y col., 2012). As,
tanto en la PCA de Nornell-NY como en las PCAs de V.M., se vio que la EAA era
un instrumento til para captar el cambio estructural en pacientes TLP.
Curiosamente, slo los pacientes en PFT de ambas PCAs mostraron un
incremento en la integracin y coherencia flexibles en representaciones del
apego en la EAA.

Comparacin de grupos TNP/TLP y grupos TLP en comorbilidad, apego y FR

Los datos de las PCA de Cornell-NY y V-M descritos previamente (Clarkin y col.,
2007; Doering y col., 2010) tambin permitieron el estudio de caractersticas y
diferencias clnicas del subgrupo de pacientes con trastornos de personalidad
narcisista y lmite combinados (TNP/TLP), comparadas con pacientes lmite sin
TNP (TLP). Nuestro objetivo era investigar la naturaleza de la patologa
comrbida narcisista y lmite reexaminando los datos de numerosas
dimensiones, incluyendo comorbilidad, estatus de apego y FR. Los dos estudios
arrojaron una muestra combinada de 188 pacientes, 25 de las cuales cumplan
los criterios para TNP/TLP (13% de la muestra) y 163 cumplan los criterios para
TLP. En la PCA Cornell-NY, el 17,9% de las pacientes (N=15) cumpla los
criterios para TNP/TLP; en la PCA V-M, el 10% (N=10) cumpla ambos
diagnsticos. Las pacientes eran 100% mujeres entre los 18 y los 51 aos. En
ambos estudios, todas las pacientes cumplan los criterios para TLP como se
apunt, y en la PCA V-M para organizacin lmite de la personalidad. Ntese
que todas las pacientes en ambos estudios fueron tratadas un mnimo de un
ao en consultas privadas por psicoterapeutas expertos con formacin
postdoctoral o psicoanaltica avanzada, que acudan regularmente a
supervisin con terapeutas expertos en PFT.

Con el nuevo subconjunto de muestras conjuntas de pacientes TNP/TLP

comparadas con pacientes TLP, examinamos los sntomas del Eje I, los
sntomas del Eje II, conductas autolesivas y suicidas, funcionamiento global,
estatus de apego, y FR. Las mediciones de estas dimensiones se obtuvieron en
el momento de la admisin y tras un ao de PFT. Nuestros objetivos son: 1)
comparar la comorbilidad del Eje I y el Eje II, el funcionamiento general, la

conducta autolesiva y el uso del servicio de salud mental en pacientes TNP/TLP

comparados con pacientes TLP como punto de partida; y 2) investigar la
clasificacin de apego y mentalizacin (FR) para estos dos grupos de pacientes
al principio del tratamiento y despus de un ao (ver Diamond y col., 2012,
2013 y Hrz y col., 2012, 2013 para una descripcin detallada de los
procedimientos, mediciones y caractersticas de la muestra del estudio).

Nuestros hallazgos indican que, comparado con el grupo TLP, el grupo TNP/TLP
tena significativamente menos trastornos del Eje I, un nmero mayor de
trastornos de personalidad comrbidos del Eje II, y cumpla ms criterios para
varios trastornos del Eje II. Concretamente, el grupo TNP/TLP cumpla ms
criterios diagnsticos que el grupo de TLP para TLP y trastornos histrinicos de
personalidad (ambos del Grupo B), as como trastornos paranoides de
personalidad y trastornos esquizotpicos de personalidad (ambos del Grupo A).
Adems, un porcentaje significativamente mayor del grupo TNP/TLP (44%)
cumpla todos los criterios para el trastorno histrinico de personalidad de lo
que era el caso en el grupo TLP (14%). Tambin haba una tendencia a la
relevancia del trastorno antisocial de personalidad, siendo el grupo TNP/TLP
ms propenso a cumplir los criterios para trastorno antisocial de personalidad.
Y adems, haba una cantidad significativamente menor de hospitalizaciones y
das de hospitalizacin en el grupo TLP/TLP comparado con el grupo TLP (Hrz y
col., 2012, 2013). Aunque el examen de los datos revel que el grupo TNP/TLP
report menor conducta autolesiva que el grupo TLP, esta diferencia no era
estadsticamente significativa.

En resumen, los mayores niveles de comorbilidad del Eje II en el contexto de de

la patologa significativamente menor del Eje I notada en el grupo TNP/TLP,
junto con el menor nmero de hospitalizaciones, puede indicar bien los
aspectos estabilizantes del self grandioso discutidos previamente
(Ronningstam y Gunderson, 1991), y/o la tendencia a experimentar e informar
menos sntomas. La rgida organizacin mental del self grandioso puede
proteger en cierto grado a los pacientes TNP/TLP de sentir sntomas
manifiestos del Eje I de ansiedad o depresin y de la necesidad de
hospitalizacin (Hrz y col., 2013; Simonsen y Simonsen, 2011). Sin embargo,
esta hiptesis es especulativa y necesita ser examinada en un estudio con un N
mayor e incluyendo un grupo de comparacin slo de TNP.

Los hallazgos tambin sugieren que, en el contexto de TLP, el TNP puede

coocurrir con rasgos ms malignos: paranoia, una tendencia de rasgos de
personalidad y conductas ms antisociales, y ms distorsiones de la realidad o
juicio de realidad variable (rasgos esquizotpicos). La trada de rasgos
paranoides y antisociales (tendencia) junto con un juicio de realidad ms
distorsionado que caracterizaba a nuestros pacientes TNP/TLP ofrece apoyo
emprico para la conceptualizacin de Kernberg del narcisismo maligno como
un subgrupo del diagnstico de TNP (Kernberg, 1984, 1997, 2007; Hrz y col.,
2013).

Una muestra combinada de 151 pacientes de las PCA de Cornell-NY y V-M nos
permiti comparar el estatus de apego y la FR de los grupos TNP/TLP y TLP.
Esta muestra inclua slo a aquellos pacientes que pasaron la EAA (de ah la
reduccin de 188 a 151). La muestra se dividi en dos grupos: uno inclua 129
participantes que cumplan los criterios del DSM-IV para TLP pero no para TNP
(TLP) y otro inclua 22 que cumplan los criterios del DSM-IV para TLP y TNP
(TNP/TLP). En ambas PCA, se administr la EAA a la entrada en el estudio y tras
un ao de tratamiento (ver Diamond y col., 2013; Doering y col., 2010; y Levy
y col., 2006, para una descripcin detallada de los procedimientos, mediciones
y caractersticas de la muestra del estudio). El examen de los datos revel que
la clasificacin mayor en la EAA para los pacientes TNP/TLP fue de distante
(32%), sugiriendo que los mecanismos de devaluacin, desestimacin y/o
idealizacin de las experiencias y relaciones de apego de la infancia
representan una estrategia significativa para regular la patologa narcisista. Sin
embargo, que el 23% de los pacientes TNP/TLP fueran categorizados como
imposibles de clasificar, en los que hay oscilacin entre estrategias de apego
opuestas, y que el 18% se clasificara como preocupado, indica que los
mecanismos de apego distante pueden alternarse con los mecanismos de
apego preocupado en pacientes TNP/TLP (Diamond y col., 2013). El tamao
reducido de la muestra no permiti el anlisis estadstico de las diferencias
internas en el grupo en cuanto a estilo de apego.

Esperbamos que comparado con el grupo TLP, fuera significativamente ms

probable categorizar al grupo TNP/TLP como distante (caracterizados por la
idealizacin/devaluacin) o como imposibles de clasificar (por ej.
caracterizados por la oscilacin entre estrategias de apego opuestas) en la

EAA, mientras que era ms probable que el grupo TLP fuera clasificado como
preocupado o no resuelto bien por prdida o abuso, de lo que lo fuera el grupo
TNP/TLP. La hiptesis sobre la clasificacin del grupo TLP/TLP se basaba en la
investigacin previa e investigaciones clnicas que han vinculado el TNP con
estados del self grandiosos en los que los otros son sistemticamente
desestimados y devaluados, as como con estados mentales fluctuantes de
grandiosidad y vulnerabilidad que se han vinculado respectivamente con
estatus de apego desatento y preocupado (Levy y col., 2007, ver Meyers y
Pilkonis, 2011, para una revisin).

Los ndices relativos de las clasificaciones de la EAA en estos grupos fueron

como se haba esperado en la hiptesis (Diamond y col., 2013). Curiosamente,
tanto los grupos TNP/TLP como TLP mostraron evidencias de estados mentales
desorganizados con respecto al apego. El grupo TNP/TLP tena ms
probabilidades de mostrar la oscilacin entre estados mentales de apego
opuestos, normalmente entre estrategias de apego distante y preocupado en la
EAA, algo caracterstico de la categora imposible de clasificar. Por el contrario,
era significativamente ms probable que el grupo TLP mostrara una ruptura
drstica y focal en la monitorizacin del razonamiento y el discurso, a menudo
implicando la intrusin de estados mentales compartimentados y disociados,
en respuesta a cuestiones especficas sobre prdida y abuso, algo indicativo de
la clasificacin no resuelta. Estos hallazgos sugieren que el grupo TNP/TLP
puede ser ms resiliente y/o estar mejor defendido que el grupo TLP en el
procesamiento y contencin del trauma del apego, aunque esta hiptesis es
especulativa y sugiere ms investigacin. Es importante apuntar que ambos
grupos diagnsticos tienen bajos ndices de FR, lo que sugiere que ambos
tienen dficits en la mentalizacin con respecto a experiencias y relaciones de
apego tempranas.

As, con las muestras combinadas para ambas PCA, no se notaron diferencias
en los niveles de FR y coherencia narrativa entre los dos grupos al comienzo
del tratamiento (como se esperaba) y ambos estaban en el nivel bajo (Diamond
y col., 2013). El cambio en la FR durante el transcurso de un ao de terapia
para los dos grupos ha sido examinado slo para la muestra de la PC de
Cornell-NY. Aunque los anlisis estadsticos no fueron posibles dados los N
desiguales y el reducido tamao de la muestra, el examen de los datos para la
PCA de Cornell-NY indica que el grupo de pacientes con TNP/TLP comrbido
tena ms probabilidades de mostrar una mejora en la FR slo en PFT (pero no

as el grupo TLP ni en la terapia de apoyo) tras un ao de tratamiento

(Diamond, Yeomans, Levy y col., 2011). Estos hallazgos preliminares sugieren
que existe un cambio en la FR para pacientes TNP/TLP slo en el grupo de PFT,
reflejando los hallazgos del estudio general comentado anteriormente (Levy,
Meehan y col., 2006). Sin embargo, los ndices de coherencia narrativa
cambiaron mnimamente para los pacientes TNP/TLP en los tres grupos de
tratamiento (p. ej. PFT, TLP y STP), un hallazgo que no refleja el cambio en la
coherencia narrativa de todos los pacientes en PFT al que nos hemos referido
anteriormente. Debera enfatizarse que estos cambios implican el examen de
patrones de los datos slo de la muestra Cornell-NY que es demasiado pequea
para el anlisis estadstico, y por tanto debemos esperar anlisis posteriores de
los cambios en la FR y la coherencia en la muestra combinada, que estn en
proceso.

Puesto que clnicamente hemos apuntado que los pacientes narcisistas tienden
a tener dificultades para considerar el self grandioso como un estado mental
entre otros muchos, con la dificultad concomitante para ver a los otros con
cierta complejidad, la mejora en la FR que vemos en nuestros pacientes
TNP/TLP en la muestra de la PCA de Cornell-NY tras un ao de PFT es
alentadora. Aunque nuestras observaciones clnicas sugieren que puede ser
cierto en general en la terapia exploratoria que la FR cambie antes que la
coherencia en pacientes TLP, puede ser ms relevante para pacientes TNP/TLP
cuya narrativa est dominada por el funcionamiento defensivo del self
grandioso.

Consideraciones relacionadas con la tcnica clnica

Basndonos en los mencionados hallazgos de investigacin y en la reflexin

sobre los casos narcisistas en nuestro grupo de supervisin, hemos identificado
las siguientes modificaciones de la tcnica de PFT para tratar a pacientes con
TNP/TLP combinados.

Contrato de tratamiento

La esencia de la PFT es crear, mediante el contrato de tratamiento, un marco

de tratamiento que permita que las representaciones internas del paciente se
desplieguen en la relacin con el terapeuta (Clarkin y col., 2006). Con el
paciente narcisista, el establecimiento de un contrato es ms difcil porque el
conjunto de responsabilidades confronta (pone lmites) al self grandioso y de
aqu que con frecuencia al principio sea rechazado o puesto a prueba de modo
que puede amenazar la continuidad del tratamiento. El contrato y el marco son
especialmente importantes en casos en los que la grandiosidad del paciente le
ha evitado funcionar en el mundo real. Dichos pacientes a menudo reciben del
trastorno un beneficio secundario significativo en forma de asistencia de la
familia o del sistema de servicios sociales (Diamond, Yeomans y Levy, 2011;
Stern y col., 2012).

Antes de cualquier discusin de un contrato, una evaluacin minuciosa de las

capacidades y circunstancias vitales del paciente ayudar a establecer el grado
en que el beneficio secundario amenaza la mejora teraputica. Para un
paciente, asistir a dos sesiones semanales de terapia sin comprometerse en
otra actividad productiva no es teraputico. El requerimiento de la PFT de que
el paciente debe comprometerse con alguna forma de actividad productiva
(por ej. trabajo voluntario o remunerado y estudiar) plantea un desafo que
sirve al propsito doble de traer a la superficie algunos de los conflictos que el
paciente puede evitar mediante el aislamiento, y ofrecer al paciente la
oportunidad de discutir en la sesin las angustias evocadas por el compromiso
con un mundo ms amplio. sta es a menudo una cuestin altamente polmica
al establecer un contrato de tratamiento con pacientes TNP/TLP, cuya
resolucin es significativa en cuanto a pronstico. Por tanto, hemos modificado
nuestra tctica con estos pacientes para ofrecer ms libertad para la rgida
defensa del self grandioso patolgico, es decir, un periodo ms prolongado de
negociacin con el paciente para funcionar con cierta capacidad productiva al
tiempo que se abordan mediante la interpretacin aspectos del self grandioso
(por ej. perfeccionismo, etc.) que mantienen al paciente un estado paralizado
y/o aislado.

Definir las relaciones de objeto dominantes

La tpica dada de relacin objetal dominante es la del self grandioso

omnipotente en relacin con otro devaluado insignificante. Sin embargo, la
identificacin inicial de las diadas relacionales de objeto para el paciente
narcisista es ms difcil porque existe una incapacidad de tomar una distancia
de observacin de la parte de la diada grandiosa devaluadora en el caso del
paciente narcisista grandioso, o de la parte de la diada insignificante devaluada
en el caso de aquellos con narcisismo vulnerable. De aqu que la aclaracin de
los afectos dominantes y sus relaciones objetales asociadas, el primer estadio
del proceso interpretativo, sea ms difcil porque se defienden rgidamente
contra los afectos de humillacin, envidia y miedo a la dependencia que
transmite el self grandioso. As, identificar las diadas de relaciones objetales es
ms gradual y problemtico porque el paciente tiene dificultad en descentrarse
del self grandioso para explorar otros aspectos del self (por ej. debilidad,
humillacin, etc.). Alternativamente, el terapeuta puede estar incluido en la
grandiosidad del paciente de modo que permanezca rgidamente idealizado.

Para contrarrestar esto, hemos modificado nuestra tcnica interpretativa con

los pacientes narcisistas para que se base ms, especialmente en los primeros
estados del desarrollo, en lo que Steiner (1993) llam interpretaciones
focalizadas en el terapeuta. Estas interpretaciones estn diseadas para
identificar los afectos predominantes que el paciente est sintiendo en la
relacin momento a momento con el terapeuta, sin vincularlo a la dinmica del
paciente ni a su historia (Steiner, 1993; Caligor y col., 2009; Diamond y col.,
2011). En tanto el paciente es fbico a percibir defectos en s mismo, un
aspecto de la tcnica es focalizar ms en sentimientos negativos, tales como
humillacin, debilidad o vergenza tal como son proyectados en el terapeuta. A
la inversa, la grandiosidad del paciente puede ser proyectada en el terapeuta
quien, en ocasiones o en algunos casos, es visto como la figura idealizada que
puede arreglar mgicamente al paciente. Dichas interpretaciones focalizadas
en el objeto interpretaciones focalizadas en el terapeuta- son especialmente
importantes con pacientes narcisistas que inicialmente no pueden tolerar ver
defectos en s mismos, pero que pueden ser capaces de observarlos en el
terapeuta y pueden reflexionar as sobre lo que es tener limitaciones. Este es
un estadio del proceso interpretativo en el que luchan muchos terapeutas,
incapaces tanto dedesenredarse de la idealizacin del paciente como de
sucumbir al control omnipotente del paciente trabajando bajo el miedo,

consciente o no, a ser para el paciente un objeto perfecto idealizado. Los

terapeutas tambin tienden en estos puntos bien a volverse abiertamente
defensivos o a involucrarse en puestas en acto contratransferenciales,
luchando por tolerar la devaluacin del paciente y entendindola como un
aspecto de las representaciones del self y el objeto del mundo interno del
paciente y sus afectos asociados.

Trabajando en la transferencia

La interpretacin y la inversin de roles en la transferencia, un fenmeno

caracterstico de los pacientes TLP sin TNP comrbido, es complicada con los
pacientes narcisistas debido a la naturaleza rgidamente defensiva del self
grandioso, que en ciertos casos hace menos prevalente la esperada oscilacin
de los estados grandioso y autodespectivo, aunque uno puede ver la oscilacin
entre los estados grandioso y autodespectivo en todos los pacientes narcisistas
(Roche y col., 2012), especialmente en aquellos con presentacin vulnerable.
Con los pacientes TLP sin patologa narcisista severa, las relaciones objetales
dominantes normalmente se activan con facilidad, con el paciente oscilando en
rpida sucesin entre la identificacin con el polo de la diada del self o del
objeto, tanto en la relacin transferencial como en la extratransferencial.

El trabajo en la relacin de transferencia es especialmente difcil con pacientes

TNP/TLP debido a la incapacidad de reconocer o invertir en una relacin objetal
con el terapeuta. En cambio, la relacin teraputica puede ser eclipsada por el
investimento del paciente en el self grandioso, estando el terapeuta a veces
incluido en la grandiosidad del paciente y otras veces despiadadamente
excluido y devaluado por no ser valioso, especialmente si no se satisfacen las
necesidades de admiracin y los deseos de un cuidado interminable y perfecto.

Una vez que se ha identificado el patrn relacional dominante entre paciente y

analista, la puesta en acto de patrones complementarios puede discernirse en
aspectos escindidos de lo que el paciente est diciendo o haciendo. Al rastrear

las diadas de self-objeto segn emergen en el proceso de tratamiento, el

terapeuta tambin debe ser consciente de cmo las diadas se disponen en
capas, es decir, qu diada en la superficie defiende contra otra ms profunda.
Para el paciente TNP/TLP, dicha disposicin en capas suele tomar la forma de
una diada de valencia negativa del self grandioso autosuficiente en relacin a
un objeto devaluado, que defiende contra una diada idealizada ms profunda,
de valencia positiva, de un self dependiente, perfectamente nutrido, vinculado
con el anhelo de un figura parental que lo admire. De forma similar a las diadas
persecutorias, de valencia negativa, que a menudo se encuentran en la
superficie, las diadas idealizadas contra las que se defienden son igualmente
extremas en sus caractersticas, e igualmente influyentes en la experiencia
distorsionada de la realidad. La reflexin sobre la relacin entre estas dos
relaciones objetales contradictorias polarizadas allana el camino para una
visin ms realista e integrada del self y los otros. En la fase final del proceso
interpretativo en PFT, el terapeuta explora las hiptesis sobre los significados
de la experiencia del paciente en la transferencia, centrndose en particular en
las operaciones de escisin y las ansiedades que motivan la disociacin y la
negacin. La interpretacin y elaboracin de las ansiedades que motivan las
defensas primitivas fluye naturalmente dentro de la exploracin y la
interpretacin de aspectos conflictivos de la vida psicolgica del paciente que
han sido reprimidos.

El siguiente caso clnico indica cmo los rasgos de personalidad concurrentes

pueden plantear desafos clnicos concretos y afectar al curso y el resultado del
tratamiento de PFT.

Ilustracin de caso

Marta, una mujer latinoamericana soltera, desempleada, fue referida para PFT
a la edad de 33 tras muchos aos en otros tratamientos. Su estado haba
empeorado hasta el punto de haber pasado los 6 meses previos a comenzar la
PFT aislada en su apartamento, tumbada en la cama con ideacin suicida
crnica e ingesta compulsiva, y bandose slo ocasionalmente. Era la
mediana de tres hermanos en una familia de clase media-alta que inmigr a
Estados Unidos para que su padre pudiera recibir una formacin profesional

avanzada. Describi a su madre como extremadamente controladora,

llevndonos al lmite. Se senta crnicamente rechazada por su madre, que a
menudo estaba deprimida, con tendencias suicidas, y era incapaz de cuidar de
sus hijos. Senta que su madre le daba seales mixtas, colgndose a veces
de ella cuando estaba sola y en estados de depresin, pero en otras ocasiones
gritndole, dejndola encerrada sola en un coche en una ocasin y, con
frecuencia, mandndola a su habitacin castigada. Afirm que a menudo senta
que no tena realmente una madre y que slo recuerdo ser disciplinada; no
recuerdo el consuelo. Marta describi a su padre como emocionalmente
ausente y preocupado por su carrera legal, pero tambin lo senta como
obsesionado con el rendimiento educativo de sus hijos hasta el punto de
abusar de ellos verbal, y a veces fsicamente, si no cumplan con sus
expectativas. Senta que perda a su padre cuando no le iba bien en el
colegio. Cuando ella se senta disgustada o angustiada o cuando estaba siendo
castigada, se iba a su habitacin, donde jugaba a ser profesora y viva en su
mundo de fantasa.

La paciente abandon la universidad, y luego desempe una serie de trabajos

como secretaria en bufetes de abogados, pero la despedan una y otra vez.
Aunque crea que la despedan por prejuicios raciales, la descripcin de sus
interacciones, as como su conducta en la sesin, sugera que su beligerancia
tena algo que ver. Finalmente, ya no poda encontrar un empleo. Marta no
tena historia de relaciones sexuales, excepto en una ocasin en que un
hombre con el que haba tenido tres citas comenz a hacerle el amor. Ella entr
en pnico, detuvo la interaccin antes del coito, y ms tarde lo denunci
formalmente por violacin. Es reseable que Marta dijo tener fantasas de
promiscuidad sexual. Aunque tena una historia limitada de autodestructividad
manifiesta, cortndose superficialmente en una ocasin, describa deseos
persistentes de matarse. Marta haba tenido tres hospitalizaciones
psiquitricas, haba sido diagnosticada de trastorno afectivo, y se le haban
prescrito muchas medicaciones, todas las cuales se interrumpieron durante el
primer ao de PFT.

En la evaluacin de investigacin, cumpla los criterios no slo para TLP, sino

tambin para trastornos de personalidad narcisista y evitativo en el IPDE
(Lorange, 1999), y cumpla los criterios del SCID-I (First y col., 1996) para
distimia actual. Finalmente, en el Test de Organizacin de la Personalidad
(Clarkin, Foelsch y Kernberg, 2001), un test de autoevaluacin diseado para

valorar el nivel de organizacin de personalidad, puntu muy alto en difusin

de identidad y defensas primitivas, y mostr un juicio de realidad afectado, e
ndices de agresividad elevados.

En la EAA, mostraba estados mentales contradictorios e inconsistentes con

respecto al apego, cambiando caticamente entre una devaluacin distante de
las figuras de apego tempranas, y preocupacin enfadada con los objetos
parentales con quienes estaba emocionalmente enredada, dando lugar a una
clasificacin de apego de Inclasificable, con estados mentales mixtos
Preocupado y Distante (CC/E2/D2).

Desde las primeras sesiones, las interacciones de Marta con su terapeuta se

caracterizaron por un monlogo interminable mediante el cual bloqueaba
totalmente la participacin del terapeuta en la terapia y eliminaba cualquier
posibilidad de dilogo o reflexin. La corriente discursiva de Marta consista
principalmente en quejas vociferantes sobre cmo los otros la trataban con
agresividad y alta de respeto. Interrumpa a su terapeuta y hablaba sobre l si
ste intentaba hablar. Aunque, en un nivel superficial, Marta pareca buscar
validacin de su narrativa por parte del terapeuta, su tratamiento consista, de
hecho, en arengarlo al tiempo que lo criticaba por no hacer nada por ella.
Cuando el terapeuta intentaba llamar su atencin sobre esta conducta, Marta
se volva ms contundente en sus esfuerzos por controlarlo, siendo cada vez
ms agresiva, agitada y, a veces, claramente abusiva. Su actitud arrogante,
despectiva o encerrada en s misma pareca vaciar la relacin teraputica de
cualquier contacto humano significativo, haciendo que el terapeuta se sintiera
en la contratransferencia controlado, excluido, maltratado, indefenso y/o
enfurecido.

La respuesta inicial del terapeuta fue tolerar la confusin y la frustracin que

dicha posicin le generaba cuando era silenciado por la grandiosidad, la
indiferencia y la arrogancia de Marta. Tras un tiempo, el terapeuta eligi
abordar con delicadeza el estilo de comunicacin de Marta. Centrndose en la
naturaleza de su interaccin y la experiencia que ella tena de l, as como en
la que l tena de ella, seal que el bombardeo de palabras de Marta y su
rechazo a todo lo que l le ofreciera podan tener la funcin de controlarlo,

inmovilizarlo y mantenerlo a distancia. Adems, coment la aparente

discrepancia entre esto y el hecho de que Marta acudiese puntual y
regularmente a sus sesiones. Con el tiempo, Marta se hizo ms consciente de
su propia conducta y el terapeuta fue capaz de plantear la cuestin de qu
poda motivarla a interactuar de este modo.

En el curso de estas discusiones, la relacin objetal subyacente que tea la

experiencia de Marta comenz a tomar forma en la transferencia. Cuando
Marta fue hablando del padre que la controlaba rgidamente, de la
discriminacin racial que contaba, y de su sentimiento general de rechazo y
crtica por parte de los otros, qued claro que la diada dominante que se pona
en acto era la de una figura controladora dominante reprimiendo a una figura
subordinada atrapada. Esta experiencia tan concreta de s misma y del
terapeuta haba sido escindida de su conciencia al principio y Marta se
defenda de ella poniendo en acto su posicin omnipotente y desentendida. El
terapeuta consideraba el que Marta lo inundase de material como un esfuerzo
por controlarlo, pero tambin por establecer contacto. Sin embargo, cada vez
que l haca el intento de discutir esto, ella lo ignoraba o lo ridiculizaba. Esta
conducta sugera que la necesidad de estar al control, y ser poderosa y tener
razn, enmascaraba la cuestin de sus temticas de dependencia.

En las sesiones iniciales, la relacin objetal omnipotente de la controladora y el

controlado apuntal la autoestima de la paciente, pero a costa de cualquier
investimento genuino en el terapeuta que pudiera ser de ayuda, y tambin
funcion para protegerla de la envidia dirigida hacia el terapeuta, el objeto
potencialmente bueno (Rosenfeld, 1964). Su evaluacin distante del terapeuta
estaba puntuada de ataques envidiosos hacia l. Se refera peridicamente a
los logros y las publicaciones del terapeuta, que buscaba en Internet, pero
luego soltaba comentarios como Se supone que Vd. es un experto! No hace
nada!. Cuando comenzaron a emerger estas relaciones objetales primitivas,
su experiencia de la transferencia era concreta, con una alta carga afectiva,
confusa y provocadora de ansiedad para terapeuta y paciente. Adems, la
paciente acusaba a su terapeuta de estar interesado en ella slo porque estaba
ganando algo para s mismo conocimiento cientfico de una participante en
una investigacin- y que no exista la posibilidad de una autntica relacin
humana basada en la confianza y la reciprocidad.

Los esfuerzos del terapeuta por identificar una relacin objetal se sintieron
como vergonzantes y humillantes porque evocaban una relacin que ella slo
poda imaginar como daina y explotadora. Sin embargo la interpretacin que
el terapeuta hizo de la representacin de s misma de la paciente como una
cobaya y de su terapeuta como un experimentador explotador enfoc el
afecto enterrado en esta diada, es decir, la angustia de la nia abandonada,
ignorada, que anhela cuidado, con la idea de que los afectos relacionados con
esta diada (anhelo, temor a la negligencia, la crtica y abandono) podran
apuntalar la predominancia de la diada controladora/controlado. Centrndose
en el modelo operativo interno caracterizado por la negligencia y la explotacin
que se evidenciaba en su comentario sobre sentirse como una cobaya, el
terapeuta dijo:

En este ltimo comentario podemos tener la respuesta de por qu se comporta

conmigo como lo hace. Puede que est convencida de que no estoy interesado
en Vd, que no me importa y que tengo una opinin negativa sobre Vd. Siente
que siempre est condenada al abandono. Alguien que cree eso puede querer
controlar la interaccin por miedo a que si no tiene el control, puede ser
maltratada por la otra persona o perderla del todo.

Marta estall en lgrimas y replic: Por supuesto que si no lo controlo, lo

perder, como a todo el mundo. Incluso mis padres no estaban interesados en
m, por qu iba a estarlo Vd.?

El que su terapeuta comprendiera los afectos y angustias que subyacan a sus

conductas controladoras grandiosas rompi momentneamente su conviccin
de que ste era indiferente, negligente y crtico. As, en los primeros estadios,
el terapeuta hizo uso de esta contratransferencia junto con las comunicaciones
verbales y no verbales de Marta para organizar la experiencia de sta en la
transferencia dentro de su propia mente y luego ponerla en palabras. Cuando
Marta confirm que as era, de hecho, cmo lo senta a l, el terapeuta aadi
que verlo as la dejaba comprensiblemente disgustada y enfadada. As, en los
primeros estadios, uno ve el ejemplo de la interpretacin focalizada en el

terapeuta (Steiner, 1993), que se centra en elaborar lo que el paciente est

sintiendo hacia el terapeuta en el momento, y slo gradualmente expande la
conciencia de eso a una representacin objetal que era parte del self del
paciente.

Estas interpretaciones focalizadas en el terapeuta ofrecan una contencin

cognitiva a la experiencia que Marta tena de la transferencia, ofrecindole la
posibilidad de ser comprendida, y una experiencia de un terapeuta que pudiera
empatizar genuinamente con una parte de ella que estaba escindida y que slo
era visible indirectamente. La situacin misma, catalizada por el comentario
emptico del terapeuta, era un desafo a su sistema de creencias y por tanto
una invitacin a reflexionar; una confrontacin en accin.

El terapeuta seal que Marta no se permita generalmente la oportunidad de

descubrir si l estaba interesado en ella. Controlado la interaccin para crear
una apariencia de inters, ella sostena la creencia de que l no estaba
realmente interesado en ella. En este proceso, ella lo devaluaba pero no poda
evitar sentirse ella misma devaluada. l sugiri que si bien ella intentaba
mantenerlo sujeto, en realidad permaneca distante de l, porque al
monopolizar la interaccin no le permita a ella estar presente en la consulta
como un otro independiente. Marta pudo reconocer a continuacin que ella no
permita a su terapeuta existir independientemente debido a su miedo a que la
tratara mal o se marchara si ella lo dejaba a su aire. Qued claro que esta
estrategia la dejaba sola en su relacin con los otros, una circunstancia de la
que histricamente culpaba a los otros, pero que cumpla la funcin de
mantener desactivado el sistema de apego, como es el caso de aquellos en
quienes son dominantes los estados mentales distantes con respecto al apego.
Marta entendi poco a poco que su necesidad de controlar de manera
omnipotente era un estado mental sobre s misma y el otro, y se cuestion
poco a poco esta posicin fija cuando empez a ordenar qu sentimientos
venan de quin.

Con una articulacin ms clara de su experiencia de s misma y del otro,

comenz a notar ocasionalmente que, aunque se quejaba crnicamente de que
los otros la trabajan con dureza y la rechazaban, ella poda tratar a los otros,

incluyendo a su terapeuta y a s misma, de un modo similar, y que esta

interaccin estaba vinculada a una diada interna que involucraba un sujeto
duramente crtico y el objeto de la crtica. De modo que, en las fases iniciales
de la terapia, Marta pudo, en primer lugar, articular cmo vea ella al terapeuta
y considerar que ste poda tener un estado mental distinto del que ella le
atribua y, en segundo lugar, reconocer que ella poda comportarse del modo
que le haba atribuido a l.

El reconocimiento por parte de la paciente de una alternancia entre la

identificacin con los polos del self y el objeto de una diada determinada
imbuida de un afecto particular llev a la expansin de la capacidad de pensar
en trminos de estados mentales, en tanto le permiti reconocer que su mente
es de naturaleza representacional; es decir, que su experiencia del self y los
otros estaba moldeada en parte por una mirada de modelos mentales de s
misma en relacin con los otros. La interpretacin del intento de Marta de
controlar al otro que supuestamente la rechaza dio lugar a una conciencia de
elementos rechazantes y crticos en ella misma y de la identificacin con
ambos polos de la diada, permitindole retirar la proyeccin. Su
reconocimiento de este patrn aclar el camino para que emergiera una
experiencia del self en relacin con el terapeuta gratificante, ms
libidinalmente cargada, estableciendo el escenario para la integracin de sus
experiencias dispares de self y de objeto. Este escenario tambin plantea
desafos para el paciente con patologa narcisista severa en tanto implica el
anlisis de aspectos del self grandioso incluyendo el self ideal y el otro ideal,
desencadenando la conciencia de deseos dependientes hacia el terapeuta y
hacia los otros. Inevitablemente, las defensas narcisistas de la envidia y la
devaluacin se activan para proteger contra la humillacin experimentada ante
una necesidad genuina del otro y de conexin con l, puesto que el paciente se
descentra de la identificacin rgida con un introyecto hostil pero estabilizador.

En una sesin que tuvo lugar a los seis meses del primer ao de tratamiento,
Marta mostr una mayor capacidad para tener una perspectiva observadora
desde una identificacin rgida con un introyecto hostil punitivo. Poda
reflexionar sobre la interaccin y considerar otras perspectivas aun cuando, en
ocasiones, volva a su posicin hostil y controladora. Marta estaba enfadada y
tena ideas suicidas en anticipacin a las vacaciones de su terapeuta. El
terapeuta sugiri que poda ser humillante preocuparse tanto por l cuando
senta que l no se preocupaba por ella.

Marta: Le dice lo mismo a todos sus pacientes! Yo no soy como todos ellos!

Terapeuta: Se siente como si estuviera en una cadena de montaje.

Marta: [con un cambio repentino de afecto, de enfadada a triste] No siento que

merezca estar aqu No s [la paciente se cubre la cara con las manos]. Me
siento mal por tener que andar por ah con otros seres humanos. No siento
que...

Terapeuta: Creo que Vd. no quiere que yo la vea con este anhelo que siente. No
le importa si la veo enfadada y rechazndome. No quiere que vea el anhelo,
porque piensa que lo usar para humillarla, rechazndola, apartndome de Vd.

Marta: Siento que la tragedia de todo, de todo esto, es que tengo ayuda al
alcance de la mano.

En esta sesin, uno ve varios desarrollos importantes en la terapia: en primer

lugar, su necesidad de controlar al otro como un medio para controlar una
representacin crtica y rechazante del objeto aqu mediante el gesto suicidase alterna con una relacin objetal opuesta de un self que anhela afecto de otro
amado. Aqu el terapeuta, yendo hacia los estados ms avanzados del proceso
interpretativo, comienza a vincular las transferencias disociadas positivas y
negativas, dando lugar a una integracin de los segmentos de experiencia
idealizado y perseguidor mutuamente escindidos. Segn Marta cambi desde
su discusin sobre querer matarse a lo que estaba sintiendo hacia su terapeuta

algo que slo pudo hacer despus de que l nombrara la diada libidinal
escindida- se movi desde la diada imbuida de afecto negativo que serva a
propsitos defensivos (el duro objeto crtico que rechazaba al self indefenso y
poco valioso) a otra imbuida de afecto positivo (el self anhelante y el objeto
amoroso). El trabajo teraputico se centr en aclarar qu parte de su
experiencia perteneca a la otra persona y qu parte a ella misma. Marta se
senta rechazada y humillada por la ausencia programada del terapeuta, al
tiempo que se presentaba con una conducta rechazante. Segn progres la
sesin, Marta describi una fantasa que haba tenido de humillar a su
terapeuta en la sala de espera.

El terapeuta seal que era difcil para ella sentir o revelar el anhelo que
senta, que estaba ms cmoda retirndose a sus fantasas de humillarlo para
evitar el rechazo y el abandono y el anhelo. Marta continu, Creo que hay un
anhelo en cierto sentido, porque llegu a tiempo; realmente no quera venir,
pero estoy deseando venir aqu, en cierto sentido, creo que s.

Este material, muy condensado por necesidades de espacio, tambin muestra

el comienzo de la disolucin del self grandioso, que se est transfiriendo a
relaciones objetales que estaban internalizadas pero no integradas. La escisin
entre las relaciones objetales idealizadas y persecutorias en la transferencia (p.
ej. l es la figura de fantasa anhelada pero inalcanzable, y tambin la persona
que es indiferente hacia ella, quien la trata como una pieza de la cadena de
montaje) funciona como una regresin en el camino hacia la integracin
(Kernberg, 2007). Dichas microrregresiones paranoides, o incluso tendencias
suicidas, en pacientes con patologa narcisista severa pueden tener lugar en el
contexto de la profundizacin de la transferencia cuando el paciente empieza a
experimentar dependencia real, gratitud y miedo a perder al terapeuta. Estos
afectos reemplazan al anterior control omnipotente desvitalizante, al vaco
emocional y a la devaluacin envidiosa de la relacin que corresponden al self
grandioso. En esta sesin, el terapeuta not inversiones en la transferencia, por
medio de las cuales la paciente se identificaba con ambos aspectos de la
relacin: el que abandona o humilla y el abandonado y humillado. Marta pudo
reconocer el significado que tenan tales reversiones de roles en la relacin
teraputica, yendo ms all de su actitud fija de superioridad grandiosa, que
provena de su identificacin con un introyecto hostil y serva como lugar para
retirarse de una serie de relaciones objetales, internas y externas.

Las intervenciones del terapeuta en esta sesin ilustran la tercera fase del
proceso interpretativo, en la que el paciente se da cuenta de las
representaciones escindidas que caracterizan a su experiencia de la
transferencia y cmo ciertas relaciones objetales nucleares y disposiciones
pulsionales lo defienden de otras. Se pretende que estas intervenciones
fomenten la integracin, aun cuando no se centran en las motivaciones
subyacentes a esas operaciones defensivas, uniendo los aspectos disociados
de la experiencia dispar del paciente. Tambin fomentan la capacidad del o de
la paciente para apreciar la naturaleza simblica o construida de su
experiencia en la transferencia y para reflexionar sobre su experiencia a travs
de distintos estados mentales y a travs del tiempo.

Hacia el final del primer ao de tratamiento, disminuyeron las quejas de Marta

de que los otros la maltrataban. Reportaba menos angustia y ms
interacciones positivas en el marco de su trabajo voluntario, donde se le haba
ofrecido un puesto remunerado. Con respecto a las relaciones ntimas y
sexuales, emergi de manera intermitente una transferencia ertica durante el
primer ao de tratamiento, al principio en momentos de postura seductora y
slo raramente verbalizada. Su mencin de sentimientos sexuales alternaba
entre la vergenza y un sentimiento de peligro, reafirmando su sentimiento
inicial de estar un poco asustada por lo sentimientos sexuales hacia su padre
cuando era nia y adolescente, que haba expres en la EAA. En el transcurso
del tratamiento, progres en la retirada del enfado y la hostilidad proyectados
segn se iba dando cuenta de las races o las consecuencias de su propia
agresividad, y pudo aceptar y tambin sentir remordimientos por sus ataques
agresivos anteriores haca s misma y hacia los otros. La disminucin en su
proyeccin le permiti percibir a los otros con menos paranoia, fortaleciendo su
capacidad de una mayor mutualidad y confianza. En el curso del tratamiento,
comenz una relacin con una pareja adecuaday finalmente se cas con l.

Aunque el funcionamiento reflexivo de la paciente aument significativamente,

como fue puntuado en la EAA tras un ao de PFT, el terapeuta inform sobre
una variabilidad en su capacidad de mentalizar (de una FR por debajo de la
media a una FR media) en las sesiones de terapia. Su impresin era que la

paciente era ms capaz de reflexionar en situaciones de estabilidad, pero

regresaba ms rpida y drsticamente que la mayora al pensamiento
irreflexivo bajo la influencia de mecanismos de defensa primitivos en
situaciones amenazantes, donde sus propios estados mentales intolerables no
podan separarse de los de los otros. La terapia continu fortaleciendo su
integracin.

Segn el terapeuta interpretaba reiteradamente las ansiedades al rechazo y al

rechazo que motivaban el secuestro de su amor desde sus sentimientos de
odio, hubo una integracin cada vez mayor de estas dos esferas de su
experiencia afectiva y con ella una profundizacin de las ansiedades
depresivas en torno a la responsabilidad y la preocupacin. El reconocimiento
de que el individuo puede tener sentimientos completamente opuestos hacia la
misma persona sentimientos que puede haber atribuido previamente a esa
persona- permite al paciente o la paciente experimentar y tolerar un
sentimiento de responsabilidad, preocupacin y culpa por los sentimientos o
estados agresivos o negativos, en lugar de tener que proyectarlos (Klein, 1946,
1957).

Resumen y conclusin

Nuestra investigacin y hallazgos clnicos sugieren que los pacientes con TNP
funcionando en un nivel lmite muestran una configuracin especfica de
comorbilidad de trastorno de personalidad, psicopatologa y de estados
representacionales con respecto al apego, cuando se comparan con pacientes
con TLP sin patologa narcisista. Las investigaciones clnicas y empricas
mostradas en este artculo convergen en sugerir el efecto estabilizador del self
grandioso, as como la predominancia de defensas egosintnicas
distantes/devaluadoras en individuos TNP/TLP, enfatizando la necesidad de
centrarse primero en estos aspectos del self y en el funcionamiento
interpersonal en el trabajo clnico. Es interesante, sin embargo, que el grupo
TNP/TLP, comparado con el grupo TLP, era ms propenso a incluir estados
mentales de apego imposibles de clasificar, que se caracterizan con ms
frecuencia por la oscilacin entre la devaluacin distante y la preocupacin
enfadada. Es importante apuntar que la EAA, en palabras de Main, est

diseada para sorprender al inconsciente (George, Kaplan y Main, 1998, p.

3), revelando toda la panoplia de estados mentales de apego que pueden
emerger a capas en la situacin clnica. El caso de Marta ilustra cmo la
devaluacin distante se moviliza como defensa frente a estados mentales
preocupados que implican estados mentales dependientes y pasivos,
abrumados, conflictivos y enfadados que emergen ms adelante en el
tratamiento.

El material clnico tambin ilustra cmo, tras un ao de PFT, los pacientes

muestran una mejora significativa en su capacidad para la mentalizacin
(como indican los incrementos en puntuacin de FR descritos ms arriba) y un
descenso en las mediciones de agresividad (Levy, Meehan y col., 2006).
Nuestra hiptesis es que las mejoras en la complejidad e integracin de las
puntuaciones en FR son resultado, en parte, del proceso interpretativo descrito
aqu, que es exclusivo de la PFT. Para pacientes con trastornos narcisistas
severos, este proceso interpretativo da lugar al desmantelamiento gradual del
self grandioso en sus componentes de self ideal y representaciones objetales, y
a la integracin gradual de representaciones del self y el objeto dispares,
escindidas, dentro de un concepto abarcador estable del self y los objetos.
Proponemos que la consolidacin de identidad que tiene lugar con la
integracin del mundo interno, a su vez, fomenta la mentalizacin en tanto
ofrece un modelo operativo estable y consistente del self y los otros frente al
cual pueden evaluarse los estados mentales momentneos, incluso aquellos
que son grandiosos o devaluadores, cargados de afecto o de pulsin. Nuestro
caso clnico ilustra los desafos teraputicos, as como los cambios en el curso
de una PFT con un individuo con patologa narcisista funcionando a un nivel
lmite.

Los estudios futuros necesitan examinar en muestras ms amplias las

caractersticas de esta compleja poblacin de pacientes, estudiar cmo difieren
en su presentacin clnica, as como las caractersticas neurocognitivas de
pacientes TLP sin TNP, y probar en diseos longitudinales cmo estos rasgos de
personalidad coocurrentes pueden afectar al curso y el resultado del
tratamiento, especialmente al cambio en los estados mentales de apego y a la
capacidad de mentalizacin.

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