Valoración de enfermería al ingreso en emergencia Hospital II-E Juanjuí

DATOS GENERALES
Nombre del usuario__TST___________________________Fecha de nacimiento: 28/08/1955 edad: 68a
Fecha de ingreso al servicio: 28/11/23 Hora: 13:25 Persona de referencia: FSI (NIETO) Teléfono:
995356267
Forma de llegada: ambulatorio silla de ruedas camilla
Peso: 45 kg Estatura: 155cm PA: 120/70 mmHg FC:109 x’ FR: 40 x’ T°: 38.5 °C Sat O2: 85%
Tipo de seguro: SIS essalud no tiene seguro
Fuente de información: paciente familiar/amigo
otro______________________________
Motivo de ingreso: Dificultad respiratoria, cansancio, inapetencia, dificultad para orinar, hinchazón de pierna
y brazo izquierdo
Dx medico: Neumonía, D/ Insuficiencia cardiaca congestiva, D/ Diabetes Mellitus tipo II
Fecha de valoración: 28/11/2023

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD Inicio hace 15 días con astenia hace 2 dias
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas: dificultad para miccionar, hace 1 dia no ingiere
HTA DM gastritis/ulcera TBC Asma alimentos y tiene dificultad para respirar
Otros__________________________ Que necesita Ud. saber sobre su enfermedad
Intervenciones quirúrgicas No Si fechas Si mejorará o no
______________________________________
______________________________________ PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO
Alergias y otras reacciones: IMC: --
Fármacos: _____________________________ Peso: 45kg Talla: 155cm
Alimentos: _____________________________ Piel:
Signos y síntomas: _______________________ Coloración: normal pálida
Otros: Cianótica ictérica
______ninguna___________________________ Hidratación: seca turgente
Factores de riesgo Integridad: intactas lesiones
Consumo de tabaco No Si Especificar: _____________________________
Consumo de alcohol No Si Cavidad bucal:
Consumo de drogas No Si Dentadura: completa ausente
Inhalación de humo de leña N0 Si Incompleta prótesis
Medicamentos actuales (con o sin indicación Mucosa oral: intactas lesiones
médica) Hidratación: Si No
Nombre dosis/frec. Ultima dosis Apetito: normal anorexia bulimia
Dificultad para deglutir: Si No
Glibenclamida 5mg 1 tab en la mañana Nauseas Pirosis Vómitos cantidad_____
SNG: Si No alimentación drenaje
Observación : la paciente ha dejado de tomar sus Abdomen: normal distendido doloroso
pastillas desde hace 2 días Ruidos hidroaéreos: aumentados normales
Disminuidos ausentes
¿Recibió vacuna contra el Covid? Si no Análisis de laboratorio: Leucocitos: 6,09; Hb: 10,3
No de dosis: 2 g/dl; Plaquetas: 144; Glucosa:127,5 mg/dl; Urea:
26; Creatinina: 0,60; GGT: 65,8
Estado de higiene Comentarios adicionales: _________________
Buena regular mala
Que sabe sobre su enfermedad actual
 EKG: fibrilación auricular y bloqueo de rama
D/ ICC

PATRON DE ELIMINACION Presencia de líneas invasivas:

Catéter periférico: Cat 18 (28/11/2023)
Hábitos intestinales Catéter central: __________________________
N° de deposiciones/día cada 2 dias
Normal estreñimiento diarrea incontinencia
Habitos vesicales EJERCICIO-CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
Frecuencia: dificultad para miccionar 1= independiente
Oliguria: X 2=parcialmente dependiente
Anuria: _______________________ 3=totalmente dependiente
Otros: _______________________ 1 2 3
Sistema de ayuda: Movilización en cama X
Sondaje colector pañal Deambula X
Fecha de colocación: 28/11/23 Ir al baño/ bañarse X
Diuresis: 500ml Tomar alimentos X
Otro tipo de drenaje: colostomía dren Kehr dren Vestirse X
Penrose
Comentarios adicionales: promedio urinario por Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador
hora de 86 ml/h Bastón, ruedas otros_________________
Movilidad de miembros: conservada flacidez
PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO Contracturas parálisis
Fuerza muscular: conservada disminuida
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Comentarios adicionales: ________________
Respiración: superficial profunda
Disnea: en reposo al ejercicio PATRON DE DESCANSO-SUEÑO
Se cansa con facilidad: No Si
Ruidos respiratorios: Horas de sueño: aprox. 3-4 horas al dia
Tos ineficaz: No Si Problemas para dormir: Si No
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Especificar: duerme por breves momentos
Secreciones: No Si ¿Usa algún medicamento para dormir? No Si
Características: __________________ Especificar: __________________________
O2: No Si Dispositivo: CBN 4 Lts x¨´
FiO2: 36% TET no si N°____ Sat O2: 86% PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO
AGA:__________________________
RX:_Tórax: consolidaciones en todos los lóbulos Despierto Somnoliento Soporoso Inconsciente
temporales, broncograma aéreo, borramiento de Orientado: Tiempo Espacio Persona
la silueta cardiaca, elevación del hemidiafragma Presencia de anomalías en:
derecho. D/ TBC ___________________________ Audición: hipoacusia
Visión: baja vision
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Habla/lenguaje: conservada
Pulso: 100x´ Regular Irregular PA: 105/60 Otro: _______________________________
Pulso periférico: normal disminuido ausente Dolor/molestias: No Si
Edema: No Si Localización: MSI-MII (++) Descripción: dolor abdominal a la palpación
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Escala de Glasgow
Riego periférico
MII tibia fría caliente
MID tibia fría caliente
MSI tibia fría caliente
MSD tibia fría caliente
Puntaje total: 14 Fuentes de apoyo: familia amigos otros
Comentarios adicionales:
Pupilas: isocóricas anisocorias ______________________
Reactivas no reactivas
Tamaño: 2 mm _________
Escala de Ramsay: ____________________ PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Escala de EVA: 4
Secreciones anormales en genitales: Si No
Especifique: _____________________
Otras molestias: ____________________
Comentarios adicionales: N° de hijos: 06
¿utiliza algún método de planificación familiar? Si
No
Especificar : paciente ya no menstrua

Comentarios adicionales: _______________
_____________________________________
PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS
Estado emocional:
tranquilo ansioso negativo
temeroso irritable indiferente
Preocupaciones principales/comentarios:
Estado de ansiedad por el lugar y los
procedimientos
Problemas conductuales (trastornos psicológicos)
________________________________________
______
PATRON RELACIONES-ROL (ASPECTO SOCIAL)
Ocupación: ---------------
Estado civil: Soltero casado
Conviviente otro____________
¿Con quién vive?
Solo familia otros____________________
Observaciones:
___________________________
Cloruro de sodio 9% a 30 gotas x´
Tratamiento médico actual:
Omeprazol 40mg c/24 horas
Ceftriaxona 2 gr c/24 horas
Hidrocortisona 100mg c/12 horas
Metamizol 1 gr PRN T°> 38°C
Furosemida 20mg c/12 horas
O2 humedo si sat O2 es< 92%
BHE
PATRON DE VALORES-CREENCIAS
Religión: Catolica
Restricciones religiosas: _________________
Solicita visita de capellán: _______________
Comentarios adicionales_________________
Nombre del enfermero:
Firma: ___________________________
CEP: _____________________________
Fecha: ___________________________

Integrantes de grupo 5:

1. Donayre Peralta Jessica Fanny

2. Jiménez Martel Mercedes
3. Rengifo Pérez Leysi