HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

ANAMNESIS
FECHAS:
 Fecha de admisión al Hospital: 18/06/2021
 Fecha de admisión al servicio: 18/06/2021 .
 Fecha de elaboración de historia clínica: 04/06/2021
1. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Jacinto Pérez Garcia
Edad: 41 años Sexo: Masculino Raza: mestizo
DNI:…34557894. Hospital de referencia: .. Hospital Regional de Trujillo
Lugar de realización de la Historia Clínica: … Hospital Regional de Trujillo Vía de admisión
al Servicio: Hospital Regional de Trujillo. Grado de instrucción: SECUNDARIA Lugar de
nacimiento: Cajamarca Fecha de nacimiento: 06/02/1980 Procedencia: … Cajamarca Domicilio
actual: Jr. Los perdidos 678, Arevalo Teléfono(s): (044)22346 Centro de trabajo (otros):
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Viviana Garcia Acosta (madre)
 Informante: madre
 Datos confiables: SI ( X ) NO ( )

2. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

Fue llevado al Hospital el día 8 de octubre de 2009, luego de una semana de inhalación diaria de cocaína,
aproximadamente seis gramos en total, refirió el paciente, con agitación, conducta agresiva y alucinaciones
visuales. Fue hospitalizado, requiriendo contención y sedación, secundario a lo cual presentó depresión
respiratoria, requirió intubación y traslado a UCI para ventilación mecánica invasiva.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: 6 meses de evolución
 Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: Alucinaciones y dolor muscular.
 Forma de inicio: persistente Curso: progresivo
 Narración:
Paciente varón de 41 años con antecedentes de consumo de cocaína desde 1997, intento de suicidio en el
año 2005, por lo cual tuvo varias fracturas, quedando secuelado con trastorno de incontinencia vesical y
rectal.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado
Deposiciones: disminuidas
Orina: disminuido.

4. ANTECEDENTES:
 Médicos:
Niega
 Quirúrgicos:
Transtorno de incontinencia vesical y rectal
 Traumatismos:
Fracturas
 Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: O +
 Alergias a: no refiere
 Medicamentos: no refiere
 Alimentos: no refiere
 Sustancias que están en ambiente: no refiere
 Sustancias que entran en contacto con la piel: no refiere
 Picadura de insectos: no refiere
  Otras: no refiere
 Inmunizaciones: vacunaciones completas
 Uso de medicamentos: Nombre(s) genéricos: Niega
 Nombre con el que se comercializa:
 Concentración: Forma de administración:
 Frecuencia: Reacciones adversas:

 Familiares:
no refiere

5. PERFIL DEL PACIENTE:

a) Estado de la vida actual:
 Hogar y familia:
Refiere una familia nuclear inexistente, es hijo único y vive aun con su mamá en una casa
de material noble.
 Condiciones de la vivienda:
Vivienda comoda, de material noble y con servicios básicos, de 4 pisos con acabados, de
mascota un perro “ Firulays”
 Situación económica, social y cultural:
Mediano estatus económico, con buen desarrollo dentro de su círculo social y familia de
creencias religiosas católicas.
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
Nunca ha trabajado.

 Hábitos:
 Tipo de alimentación: regular
 Ingesta de bebidas alcohólicas: Adicción
 Tabaquismo: niega
 Uso de drogas no legales: Adicción
 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
 Estado psíquico: Afectado, una autoestima disminuida, síndrome depresivo.

 Descripción de un día rutinario de su vida:

No detalla.

6. REVISIÓN DE SISTEMAS:
 Síntomas generales: Dolor abdominal difuso, fiebre, dolor muscular grave
 Piel y anexos: palido
 Linfáticos:sin compromiso
 Cabeza: sin compromiso
 Ojos: sin compromiso
 Nariz: sin compromiso
 Oídos: sin compromiso
 Boca, faringe, laringe: sin compromiso
 Cuello: sin compromiso
 Mamas: sin compromiso
 Aparato respiratorio: sin compromiso
 Aparato cardiovascular: sin compromiso
 Aparato digestivo: distendido y doloroso
 Aparato urinario: sin compromiso
  Aparato genital femenino: sin compromiso
 Aparato genital masculino: sin compromiso
 Sistema endocrino: sin compromiso
 Sistema nervioso: sin compromiso

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: 38,5°C Pulso: 75 lpm Frecuencia respiratoria: 17
Presión arterial: 150/100. SatO₂: 97
2. Somatometría:

Peso: 60kg Talla: 180 cm IMC: 1 8 . 5 Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

 APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

Mal estado general, mal estado nutricional y mal estado hídrico.
 Estado nutricional y de higiene: deficiente
 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
No muestra orientación en tiempo, lugar y espacio
 Actitud: disminuida
 Postura: encorbado
4. Piel y anexos:

 Piel:
Color: blanco Temperatura: 37,5°C Humedad: disminuida Textura:
Conservada Grosor: adecuada Elasticidad: adecuada Lesiones: ninguna
 Pelo:
Color: …… castaño ………. Cantidad: …… adecuada ….………… Distribución: …… adecuada ……………..
 Uñas:
Color: …… normal .….…. Forma: …… normal ……….… Transparencia: ……… normal ……..….….
Angulo y raíz ungueal: normal

5. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad: .. normal Distribución: normal Edema: no presenta
Hallazgos anormales:

6. Ganglios Linfáticos: sin compromiso

Inspección:
 Edema:… sin compromiso …Eritema: … sin compromiso..... Estrías rojas: … sin compromiso ……….

Palpación:
 Localización:……………………………………………Número:……………………………………………….……….................
Tamaño:……………………………………………..…………….. Consistencia: …………………………….………………….….
 Grado de fijación a planos profundos: ………………………………Bordes: …………..………………….……………….
 Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica):
………………………………………..……… Calor:………………………………………………………………………………….

7. Cabeza: sin alteración

 Cráneo:
 Forma: ………………………..……… Tamaño: ……………………………………. Superficie: …………………………………..
 Dolor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Cabello:

Color: ………………………………. Cantidad: ………………….……………….. Implantación:.............................Grosor:

………………….………….. Humedad: ……………………….……… Fragilidad: …………………….………………………..

 Cara: sin alteración

 Facies: …………………………….. Color: ………………………….….. Simetría: …………………………………….

 Movimientos faciales: … disminuídos …………………………..………………………………………….………..

 Ojos:

 Cejas: ……………………………………………………………….……………………………………….……………..
 Párpados:
Posición: ………………..………………….. Hendidura palpebral: …………..………………………..
Movilidad: …………………………………………………………………………………………………………..
  Globos oculares:
Posición: ………………………………………….. Movilidad: …………………………….………
Tensión ocular: ……………………………………………………………………………………………………..
 Conjuntivas:
Color: …………………………………….……. Vascularidad: ………………………….…………………….
 Córnea:
Transparencia: …………………………………. Humedad: …………….…………………..
Superficie: ……………………………………………………………..……………………………………………..
 Pupilas:
Forma: ………………………………………..…… Tamaño: …………………………………………..
Simetría: …………………………………………………………………………………….………………………..

 Nariz: sin alteración

Vestíbulo: ............................................. Mucosa nasal............................................Tabique
nasal: ............................................... Paredes laterales:......................................Senos
paranasales (dolor a la palpación): ………………………………….……………………………………….

 Oídos: sin alteración

 Pabellón auricular:
Implantación:………………..……….. Forma: …………………… Tamaño: ...…………………
 Conducto auditivo externo: …………………………………………..……………………………….
 Membrana del tímpano:
Color:……………………. Posición: …………………………...… Integridad: ……………………..
 Audición: …………………………………………………….…………………………………………………..
 Boca - Faringe: sin alteración
 Labios:
Color: ………………………..………………….. Humedad: …… conservada …………………
 Mucosa bucal: ……… aparente adecuada …………………… Encías: … normal
…………..………
 Dientes:
Número: ……… 2 8 ..……… Estado de conservación: adecuado..............Dolor:
………………….….………..………….. Prótesis: … ninguna …………………..
 Lengua: húmeda
Tamaño: …………………..……………………. Humedad:...............................Papilas:
………………………………..…… Movilidad: …………………………………………………
 Suelo y techo de la boca: ……………..…………………..…………………………………………….
 Pilar anterior: ………………………………………………………..………………………………………..
 Úvula: …………………………………………..………….……………………………………………………..

8. Cuello: sin alteración

 Conformación:
Simetría:…………………………………………… Movilidad:……………………………...……… Dolor:………………..………
 Tráquea:
Posición: ………………………………………………………… Movilidad: ………………………………………………….………..
 Vasos sanguíneos:
 Venas y arterias: ……………………………………………………………………………………………………………………
Latidos: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..

 Tiroides. Sin alteración

Tamaño: ……………….……. Forma: ………………..……….. Superficie: …………………….………………………
Consistencia: …………………….……..…………….. Dolor:........................................................Movilidad:
……………..……………..…………….. Tumor: ……………………………………………….……………………………

9. TÓRAX: sin alteración

A. INSPECCIÓN
 CONFORMACIÓN TORÁCICA:
 Diámetro antero posterior y transversal:……………………………………………………………………………..
 Dirección de las costillas:…………………………………………………………………………………………………….
 Angulo subcostal:………………………………………………………………………………………………………………..
 Simetría:………………………………………………………………………………………………………………………………
 Forma y tamaño:…………………………………………………………………………………………………………………
 Abovedamientos:……………………………………………………………………………………………………………….
 Retracciones:……………………………………………………………………………………………………………………..
 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
 Frecuencia:…………………………………….….…………………………………………………………………………………..
 Profundidad:…………………………………………………………..……………………………………………………………..
 Expansión del tórax:…………………..……………………………………………………………………………………………
 Ritmo:……………………..…………………………………………………..…………………………………………………………
 Tipo respiratorio:…………………………………………..…………………………………………………………………………
 Abovedamientos respiratorios:…………………………………………………………………………………………………
 Retracciones inspiratorias:………………………………………..……………………………………………………………..

B. PALPACION: sin alteración

 EXPANSION TORÁCICA – AMPLEXACION:………………………………………………………………….
 VIBRACIONES VOCALES:…………………………………………………………………………………………….
 ALTERACIONES:
 Piel, tejido celular subcutáneo:……………………………………………………………………………
 Sensibilidad:………………………………………………………………………………………………………..
 Resistencia torácica:……………………………………………………………………………………………
C. PERCUSIÓN sin alteración
 Sonoridad normal o pulmonar:…………………………………………………………………………………………….
 Hipersonoridad:………………………………………………………………………………………………………………
  Matidez:………………………….. ……………………………………………………………………………………………….
 Submatidez:…………………………………………………………………………………………………………………………
 Timpanismo:……………………………………………………………………………………………………………………….

D. AUSCULTACION: sin alteración

 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
 Murmullo vesicular:………………………………………………
 Respiración bronquial:………………………..………………..
 ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
 Murmullo vesicular disminuido:…………………………………………………………………………..
 Presencia de soplos ( Alteración de la respiración bronquial) y Auscultación de la voz:
o Soplo tubario: …………………………………….. En condensación pulmonar y a la
auscultación de la voz: Broncofonía:… presente ……. y Pectoriloquia
áfona:……………….
o Soplo cavitario......................(cavidades mayores de 4 cms y de paredes
lisas) y a la auscultación de la voz: Pectoriloquia cavitada…………………………
o Soplo pleural:………………. y a la auscultación de la voz: Egofonía……………….
o Soplo anfórico:…………………………. y a la auscultación de la voz el timbre
es:………………………………..
 RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
 RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:…………………………………
o Sibilantes:…………………………………..
 RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana, según la American
Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):………………………………………
o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):………………………………..
o Frote pleural: ………………………………………………………………………………….

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR: sin alteración

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL

o EXAMEN PERIFERICO:
 Pulso arterial
 Presión arterial
 Pulso venoso
 Presión venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL: sin alteración

 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: sin alteración
 Conformación torácica: (Deformación dependiente del crecimiento del corazón):…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Latido normal o choque de la punta:
 Ausente
 Variante normal:………………………………..
 Derrame pleural:……………………………….
  Enfisema:………………………………………….
 Neumotórax:…………………………………….
 Pericarditis:……………………………………….
 Presente:
 Localización:…………………………………………….
 Desplazado:
• Empujado:…………………………………………………………………
• Traccionado:……………………………………………………………….
• Cambio de ubicación:………………………………………………….
• Por crecimiento ventricular:……………………………………….
 Latidos anormales:
 Sistólicos:
 Diagonal:…………………………………………………………………
 Sagital – transversal:……………………………………………….
 Diagonal invertido:…………………………………………………..
 Supra esternal:…………………………………………………………
 Aórtico:…………………………………………………………………..
 Pulmonar:………………………………………………………………
 Diastólicos: ………………………………………………………………………….
 Vibraciones:
 Palpación del primer ruido. Ápex:………………………………………..
 Palpación del segundo ruido: 2EID:………………………………………..
 Palpación del segundo ruidos: 2EII…………………………………………
 Frémitos (thrill):…………………………………………………………………………………………

 AUSCULTACIÓN: sin alteración

 FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultación se debe escuchar:
 Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:……………………………………………………………………………………
 Ruidos agregados:
 Click sistólico: ………………………………………………………………………..
 Chasquido de apertura: ………………………………………………………..
 Tercer y cuarto ruido:……………………………………………………………
 Soplos cardiacos:………………………………………………………………………………
 RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
 Click de prolapso de la válvula mitral:…………………………………………………..
 Click por disfunción del musculo papilar:…………………………………………………
 Click pulmonar de eyección:………………………………………………………………..
 RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
 Chasquido de apertura:……………………………………………………………………………
 Tercer ruido: …………………………………………………………………………………………..
 Cuarto ruido: ………………………………………………………………………………………….
 Knock pericárdico: …………………………………………………………………………………
 Plots del Mixoma: …………………………………………………………………………………
 MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
  Cambios de posición: Decúbito lateral – sentado……………………………………
 Estetoscopio: Membrana – campana……………………………………………………..
 Inspiración:…………………………………………………………………………………………….

o EXAMEN PERIFERICO: comprometido

 PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria periférica evaluada.
 Frecuencia:…… taquicardia: 120 lpm …………………………………………………………………….
 Ritmo:…… sinusal …………………………...…………………………………………………………………….
 Amplitud:… normal ………………………………..……………………………………………………………
 Sincronismo:…… normal ……………………………………….………………………………………………
 Depresibilidad:…… normal ………………………..………………………………………………………….
 Simetría:…… normal ……………………………….……………………………………………………………
 PRESION ARTERIAL: …… 150/100 mmHg …………………………………..………………………………..………….
 PULSO VENOSO: Ondas “v,”a” y senos “y”, “x”:…………………………………………..………………………
 PRESION VENOSA CENTRAL
 Reflujo hepatoyugular: …… no presenta …………………………..……………………………………
 Distensión yugular:………no presenta…………………………………………………………………
 Determinación de la presión venosa central:……………………………………..………………….

11. Abdomen: comprometido

a.- Inspección:

 Forma: …………..…… Simetría: …………….. Movimientos: … RHA (+) ……………………..

 Cicatriz umbilical: … presente…… Tumoraciones o herniaciones: ………..…………..

b.- Auscultación: RHA incrementados

 Ruidos intestinales: aumentados

 Ruidos vasculares. Latidos:

c.- Palpación: doloroso, distendido y sin viceromegalias

 Tensión muscular: …… ++/+++ ………… Dolor: …… ++/+++ …………………

 Hígado: ................................................................................................................
 Vesícula biliar: …………………………………………………………..……………………………………
 Bazo: ………………………………………………………………….………………………………………….
 Riñones y vejiga: ……………………………………………………………………………………………..
 Útero: …………………………………………………………………………………………..…………….…..
 Intestinos: doloroso a la palpación, con disminución de peristaltismo
 Vasos Arteriales: …………………………………………………………………………………….…..…..

d.- Percusión:

 Sonoridad: … RHA (+) …………………. Matidez hepática: … normal …...……..…….

  Matidez esplénica: adecuada

12. Recto: sin alteraciones

a.- Inspección:

 Regional perianal: Ano:

b.- Palpación:

 Esfínter anal:
• Repleción: normal Dolorabilidad: no distingue
• Órganos vecinos:
 Próstata:
• Tamaño: Consistencia:
• Superficie: Dolor:

13. Genitales: sin alteración

a.- Masculino: sin alteraciones

 Vello pubiano: …………………………………………………………………………………………………..

 Pene:
• Meato uretral: ………………….…. Prepucio: ………………..………………………….
• Glande: ……………………………….……… Uretra: ……………….……………………….
 Escroto:
• Testículos: ……………………….…. Epidídimo: ….…………….…………………………
• Cordón espermático: ………………………………………………………………………….

14. Sistema Músculo-Esquelético: sin compromiso

 Columna vertebral:
 Forma: ……………….………… Movilidad: ………………….. Dolor: …………….……………….
 Regiones Lumbares:
 Tono muscular: ………………..…………..………. Dolor: ……….…………………………
  Extremidades: sin compromiso
 Conformación: …………….…………..……….. Tamaño: ……………………….……………………
 Simetría: …………………………..….. Desarrollo muscular: ……………………………………..
 Articulaciones:
 Forma: …………………………. Movilidad: ……………….… Dolor: … …………………
 Crepitación: ……………………………………. Temperatura: ……………………..……………….

15. Sistema Nervioso: sin compromiso en general

ESTADO MENTAL: deficiente

 Nivel de conciencia: deficiente

 Alerta: presente Confusión: presente . Somnolencia: ……… …………..

 Estupor superficial: ………………………….……. Estupor profundo: …………………………………………
 Coma: …………………………………………………….…………………………………………………………………………

 Orientación: deficiente

• Persona: no se ubica Tiempo: no se ubica. Espacio: no se ubica

 Lenguaje: agresivo

• Oral: ……………………….………..……………… Escrito: ………………………………………………………………..

• Comprensión: ………………………………………….. Expresión: …………………………………..……………….

 Memoria: deficiente
 Inmediata: …….. X .……….. Reciente: …… X ….……………… Remota: ……… X ……………………
 Cálculo: … normal ………………………………………………………………………………………………………………….
 Juicio: deficiente
- SISTEMA MOTOR sin compromiso
1.- Pares craneales: ……………………………………….……………………………………………………………………………….
2.-Fuerza muscular y tono: …… disminuido………………………….……………………………………………………………
3.-Coordinación y marcha: ………adecuados…………………………….
4.-Reflejos: … disminuidos ……………….………………………………………………………………………………………………
- PARES CRANEALES sin alteración

I. Olfatorio: ……………………………………………….…….…................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………................
II. Óptico:
 Agudeza visual OD. OI. : ………………………………………………………………………………………….
 Visión de colores: ………………………………………….…………………………………………………………
 Campo visual: ………………………..………………….…………………………………………………………….
 Fondo de ojo: ………………………………………………….……………………………………………………….
 Reflejo pupilar: Directo: ………………..…………….. Consensual: ……………………………………
III. IV. VI. Oculomotores:
 Pupilas: Tamaño: ……………………………….……… Forma: ……………………………………………….
 Reflejos foto motor: ……………..… Consensual: ……………….. Acomodación: ….………..….
 Dicciones: ……..………….……… Versiones: ………………….….. Vergencias: ……………………….
  Diplopía: ……………………………………………………………………………………………..……………………
 Párpados: …………………………………………………………………………………..…………………………….
V. Trigémino:
 Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo corneal: ..........................

VII. Facial:

 Motor: ……………………….. Sensitivo: ………….……………. Sensorial: ……..……………………….

VIII. Rama Coclear:

 Audición aérea: ……………………………………… Audición ósea: …………………..………………….

 Rama vestibular:
• Prueba de índices: ………………………………………………………………………………………
• Marcha en estrella de Babinsky: ……….………………………..……………………………..

IX. Glosofaríngeo:

 Motor: …………………..… Sensitivo: …………….….…………. Sensorial: ……….………….…………

X. Neumogástrico: Motor: ………………………………………………………………………………………………….

XI. Espinal: Rama bulbar: ……………………….…….. Espinal motor: ……………………….…………………

XII. Hipogloso: Motor: ………………………………………………………….………………………………………………

-FUERZA MUSCULAR Y TONO: conservado

 Musculatura facial: …………………………………………………….………………………………………………………

 Región cervical: ……………………………………………………………..…………………………………………………..

 Miembros Superiores:

• Hombro: ………….………. Codo: …………....….. Muñeca: ….……..… Mano: ………………………

 Tronco: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Miembro inferior:

• Cadera: ………………… Rodilla: …………....……… Tobillo: ………..…….. Pie: ……….……………...

Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

 Tono: …………………………………………………………………………………………….……………………………………

-COORDINACIÓN Y MARCHA sin alteración

 Coordinación:
 Dedo nariz: ……….……..…… Talón rodilla: ……………..…….. Romberg: ………………….
 Índice – índice: ………………………………………. Otros: ……………….……………………………
 Marcha:
 Apoyo: ………………………………………… Balanceo: …………………….……………………………
- REFLEJOS conservados

 Profundos (Osteotendinosos):
 Maseterino: ……………………..……. Bicipital: …………….……..……… Tricipital: ……………..……..………
 Estiloradial: ………..……………..….. Rotuliano: ………….……………… Aquiliano: ………………..………..
 Superficiales:.
• Cutáneo abdominal: …………….……… Cremasteriano: ..……….……… Plantar: …………………..……
 Otros:
• Corneano: …………..…..………. Fotomotor: ……….....……………. Nauseoso: ………………….....………..
•
-SENSIBILIDAD: Función sensitiva: adecuada

a.- Primaria:

 Tacto superficial: ………………….... Dolor superficial: …ligeramente incrementado …….

 Temperatura y presión profunda: ……………………………………………………………….……………….
 Vibración: ……………….…………… Posición de las articulaciones: ……………………………………..

b.- Corticales:

 Estereognosis: ………………………………………….………………………………………………………………
 Discriminación de dos puntos: …………………………………………………………………..……………
 Fenómeno de extinción: ……………………………….…………………………………………..…………….
 Grafestesia: ……………………………………………………..………………….…………………………………..
 Localización de dos puntos: …………………………………………..………………………………………..
 Barognosia: ………………………………………………………….………………………..………………………..
 APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a datos de anamnesis

y de examen físico.

Paciente varón de 41 años con antecedentes de consumo de cocaína desde 1997, intento de suicidio en el año
2005, por lo cual tuvo varias fracturas, quedando secuelado con trastorno de incontinencia vesical y rectal.
Sin consumo de drogas desde el año 2005, reinició consumo de cocaína y alcohol a principios de septiembre de
2008. Fue llevado al Hospital del Salvador el día 8 de octubre de 2009, luego de una semana de inhalación diaria
de cocaína, aproximadamente seis gramos en total, refirió el paciente, con agitación, conducta agresiva y
alucinaciones visuales. Fue hospitalizado, requiriendo contención y sedación, secundario a lo cual presentó
depresión respiratoria, requirió intubación y traslado a UCI para ventilación mecánica invasiva.
Al ingreso a UCI destacaba en el examen físico erosiones en región cervical y extremidades, con signos vitales
estables. En los exámenes de ingreso destacaba BUN/creatinina de 33 mg/dL/2,58 mg/ dL, creatinkinasa (CK)
34.686 U/L, amilasa 515 U/L, deshidrogenasa láctica (LDH) 1.235 U/L, pH 7,33, HCO3 13,8 mmol/L. El examen de
orina completa era normal y no se midieron electrolitos urinarios.

2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

1) 41 años 15) creatinkinasa (CK) 34.686 U/L

2) Consumo de cocaína desde 1997, 16) amilasa 515 U/L

3) Intento de suicidio por lo cual tuvo varias fracturas. 17) deshidrogenasa láctica (LDH) 1.235 U/L

4) Secuelas con trastorno de incontinencia vesical y 18) pH 7,33

rectal.
19) HCO3 13,8 mmol/L
5) Reinició consumo de cocaína y alcohol a principios
de septiembre de 2008

6) Fue llevado al Hospital del Salvador el día 8 de

octubre de 2009,

7) Agitación,

8) Conducta agresiva

9) Alucinaciones visuales

10) Depresión respiratoria,

11) Requirió intubación y traslado a UCI para

ventilación mecánica invasiva.

12) Erosiones en región cervical y extremidades.

13) Signos vitales estables.

14) BUN/creatinina de 33 mg/dL/2,58 mg/ dL,

PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio. datos de exámenes auxiliares o algo
que amerite ser resuelto por parte del médico , plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los
pasivos

1. INSUFICIENCIA RENAL
2. ADICCION A LA COCAINA
3. ALCOHOLISMO CRONICO
4. EROSIONES EN EXTREMIDADES.
5. INTENTO DE SUICIDIO
6. INCONTINENCIA VESICAL
7. INCONTINENCIA RECTAL

3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los problemas de salud a

resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar involucrados en una o varias hipótesis
diagnósticas)

 Rabdomiolisis por consumo de cocaína. La rabdomiolósis puede ser causada por lesión o cualquier otra
afección que ocasione daño al músculo esquelético. Los problemas que pueden llevar a esta enfermedad son,
entre otros, los siguientes: Lesiones por compresión o traumatismos. Consumo de drogas como cocaína,
anfetaminas, estatinas, heroína o PCP.

4. CONTRASTACIÓN DE LA HIPÓTESIS (Solicitud de procedimientos diagnósticos con coherencia con la

hipótesis diagnóstica y discriminación de los procedimientos en orden de importancia de acuerdo a
criterios de sensibilidad – especificidad y a costo - beneficio):

 Nivel de creatina-cinasa (CK) (ELEVADA)

 Calcio sérico ) (ELEVADA)
 Mioglobina sérica
 Potasio sérico ) (ELEVADA)
 Análisis de orina
 Examen de mioglobina urinaria
 Creatinina en suero ) (ELEVADA)
 Creatinina en orina ) (ELEVADA)

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: (Las hipótesis diferenciales salen de los problemas de salud

planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)

 Isquemia renal.
 Nefritis Intersticial Aguda.

6. PLAN DE TRATAMIENTO:
Terapéutico, principalmente el farmacológico Fármacos:

 Tratamientos para equilibrar la cantidad de líquidos en sangre. Se puede realizar ingesta de

medicamentos (diuréticos) para hacer que tu cuerpo elimine el exceso de líquido.La dosis es de 20 a
80 mg, administrada como una dosis única. Ordinariamente ocurre una diuresis rápida. Si se requiere,
la misma dosis se puede administrar 6 a 8 horas después o se puede aumentar la dosis.

 Medicamentos para restablecer los niveles de calcio en sangre. Si los niveles de calcio en sangre son
demasiado bajos, es posible que tu médico te recete una infusión de calcio.
 Diálisis para eliminar toxinas de la sangre. Si se acumulan toxinas en tu sangre, se necesitara
hemodiálisis temporal, a menudo conocida simplemente como diálisis, para ayudar a eliminar de tu
cuerpo las toxinas y el exceso de líquido mientras el estado de tus riñones mejora. La diálisis puede
ayudar también a eliminar el exceso de potasio de tu cuerpo. Durante la diálisis, una máquina
bombea sangre fuera del cuerpo a través de un riñón artificial (dializador) que filtra los deshechos.
Luego, se regresa la sangre al cuerpo.

 Los cristaloides se emplean como fluidos de mantenimiento para promover el flujo de orina

y para corregir la deshidratación y pérdida de líquido.

 El bicarbonato de sodio es un antiácido usado para aliviar la pirosis también puede prescribir

el bicarbonato de sodio para disminuir los niveles de acidez de la sangre u orina ciertas condiciones.
a) Educacional

 Llevar una mejor alimentación con frutas, verduras y evitar comidas

comúnmente llamadas chatarra.
 Eliminar el consumo de cocaina y alcohol.
 Mejorar la comunicación familiar.

b) Seguimiento

 Cada dos semanas regresar para una inspeccion para poder comprobar el
resultado del tratamiento.
 Cada tres semanas seguir realizando la hemodiálisis.