Valoración de enfermería: área adultos

1. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de valoración: ……………/……………/……..……

Identificación del Paciente -

Apellido y Nombre del paciente: _________________________________________________________________________
Edad: 41 años Sexo: F: ___ M: X Domicilio
Lugar de procedencia: Procedente de zona rural
Motivo del ingreso: Presenta disnea intensa, cianosis distal, edemas en miembros inferiores, taquicardia y dolor precordial
Fecha de Ingreso:
Diagnóstico Médico: Test de Chagas positivos

Servicio: Cuidados Intensivos Cama: ________ N° de historia clínica: _________________

Signos Vitales:

Temperatura: Axilar: Bucal: Rectal

Respiración Frecuencia.……… regular ❒ Irregular ❒ Xrofunda ❒ superficial X

Frecuencia Cardíaca/ Pulso: ……………regular ❒ Irregular X Blando ❒ Duro ❒
Tensión Arterial 110/80 MmHg

2.- PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD. □ Sin alteración observada □ No valorable

Cómo valora su salud: Excelente ❒ Buena ❒ Normal ❒ Regular ❒ Mala ❒ Tiene información sobre su salud Si □ No □
Vacunas: Doble adulto: Sí ❒ No ❒ Hepatitis B: Sí ❒ No ❒ Otras: (especificar) ………………………………………………………………….
Antecedentes personales (problemas de salud: Cardiopatías □ Epilepsia □ Asma □, HTA □, Diabetes □, Úlcera gástrica □, Artritis
□ Otros: □
Sigue Plan Terapéutico: Si □ Cual……………………………………………………………………¿No □ Por qué?………………………………………………
Tratamiento habitual:

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Nombre medicamento C/PM S/PM Dosis Frecuencia vía ¿desde Acción
cuándo? medicamentosa

Automedicación: Sí❒No❒ Toma más de tres fármacos Sí ❒ No ❒ (especificar)

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Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: …………………………………………………………………………………………………………....

Alergias: Sí ❒ No ❒ Especificar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Consumo de alcohol Sí ❒No❒ Diario □ Fines de semana□ ( especificar dosis en cada caso)

Tabaco Sí ❒No❒ Nº de cigarrillos/día____ Desea dejar de fumar Sí ❒ No ❒

Otras sustancias: Cocaína ❒ Heroína❒ Marihuana ❒Otras:________
Observaciones:________________________________________________________________________________________

3.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN. □ Sin alteración observada □ Necesidad no valorable Respiración

Tipo Respiratorio: Eupnea. __ Taquipnea X Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes

Permeabilidad de las vías respiratorias: Sí ❒ No ❒ Tos: Si❒ No ❒

Expectoración: Si❒ No ❒ Características:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Cianosis: Si X No ❒ Localización Miembros Inferiores Izquierdo Presencia de dispositivo: Máscara de oxigeno: No. __ Sí. __
Bigotera: No. __ Sí. __ litros de O2: _______ Dificultad para respirar □ ReposoX Esfuerzos moderados□ Grandes esfuerzos□
Tos inefectiva/no productiva□

Ruidos respiratorios: normales ❒Disminuidos❒ Sibilancias ❒ Estertores Crepitantes□X Roncus❒ Depresión de reflejos náuseas

y tos ❒
Circulación

Pulsos periféricos: Presentes ❒ Ausentes ❒Relleno Capilar: II (normal) ❒ I (lento)❒

Tensión Miembro Superior Miembro Inferior

Arterial Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
(T/A) 110/80
Acostado
Sentado
Parado

Varices: Sí ❒ No ❒ Localización: Edemas: Sí X No ❒ Localización: Miembros inferiores

ECG: Sí X No ❒ Alteraciones:. Sí X No ❒ Tipo: Fibrilación auricular, eje con desviación a la izquierda, extrasistole ventricular
aislada, signo de hipertrofia ventricular
Color piel y tegumentos: Normal. __ Cianosis Cianosis Equimosis __ Localización: MIembros inferiores

Cambios Temperatura: No ____ Si. ____ Localización: ______________________________________________________

Observaciones: (Toda manifestación de dependencia no contemplada

anteriormente):_______________________________________________________________________________________

4.- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente. □ Sin alteración observada

X Necesidad no valorable
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Estado de la boca: Normal. ____ Deficiente. ____ Causas:
Mucosa oral rosada: Si.___ No. ___ Color: _________ Encías rosadas: __ Sí. __ No. Color: ________ Lengua
rosada: Sí. ____ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No.

Problemas dentales: ausencia de piezas dentarias. Sí❒ No❒ prótesis. Sí ❒ No ❒ Caries Sí ❒ No ❒ Cuáles?..................
Alimentación oral: Sin dificultad ❒ Dificultad para beber ❒Dificultad para deglutir❒ Dificultad de masticación ❒ Lesiones:
No.___ Sí. ___ Tipo ________________ Localización:
Capacidad funcional para la alimentación: Completamente independiente□ Requiere uso de equipo o dispositivo□
Requiere de otra persona para supervisión o enseñanza□ Requiere ayuda de otra persona y dispositivo□

Dependiente□ Apetito: Aumentado ❒ Normal❒ Disminuido❒

Total de consumo de líquidos diarios: _____cc. (1 vaso=250cc) Restricciones alimentarias: Sí❒ No❒ - Especificar: ………………
………………………………………………………□ Preferencias alimentarias, especificar: …………………………………………………………………………
Sigue algún tipo de dieta: □Diabética □ Hiposódica □ Adelgazamiento □ Colesterol □ Otras ___________________
Toma suplementos ( especificar) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alergias o intolerancias alimentarias ___________________ Nauseas: Sí❒ No❒ Vómitos: Sí❒ No❒

características:……………………………………………………………………… Hematemesis Sí❒ No❒ Hidratación

Parenteral ( especificar) ………………………………………………………......

Alimentación Enteral: SNG ❒ Yeyunostomía❒ Gastrostomía ❒ Alimentación Parenteral: Sí❒ No❒

Peso:..........Talla: .........IMC:.........Pérdida de peso: ❒ Kgr:…… Ganancia de peso: ❒ Kgr………Tiempo
Hábitos alimentarios inapropiados:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ Desorganizado( fuera de horario) □ En solitario □ Comportamiento inadecuado según normas sociales□ Esconde comidas □
Come a escondidas □ Ingiere sustancias no comestibles
Observaciones: (Toda manifestación de dependencia no contemplada anteriormente):________________________________

5.- ELIMINACIÓN: Eliminar por todas las vías corporales. □ Sin alteración observada X Necesidad no valorable
Intestinal: Número de deposiciones/día:_____ Tipo de heces: Líquida□ Formada□ Dura□

Presencia en heces de: Sangre□ Mocos □ Parásitos □ Cambio en hábitos intestinales (especificar)……………………………….
Capacidad para usar por sí mismo el WC : Sí□ No□ Diarrea□ Constipación□ Melena□ Hemorroides□
Dolor al defecar□ Gases□ Fístulas□ Colostomías □ Pañal de adulto □
Ayuda para la defecación: □ Fármacos/laxantes □ Sustancias naturales □ Dieta □Ejercicio □Otros ________
Urinaria:
Incontinencia urinaria □ Ocasional □ Permanente□ Retención de orina □ Poliuria □ Oliguria o anuria □ Polaquiuria □ Disuria□
Hematuria □ Piuria □ Nicturia □ Dolor □ Urgencia □ Enuresis□ Sondaje vesical permanente □ Sondaje vesical intermitente □
Eliminación sudor: Sí: □ No: □ Cantidad: Normal□ Escasa□ Abundante□
Olor: No□ Si. □ Débil□ Fuerte□ Semejanza a: ________________________________________________________
Eliminación por otras vías: Exudado de heridas □ Drenajes □
Observaciones: _________________________________________________________________________________________

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6.- Movimiento y ejercicio. □ Sin alteración observada X Necesidad no valorable
Situación habitual: Deambulante □ Sillón-cama □ Encamado □
Nivel funcional para la actividad/movilidad: Completamente independiente (AVD o autocuidados) □
Requiere uso de equipo o dispositivo □ Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza □
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo □ Totalmente dependiente □ Actividad
física habitual:
Sedentario: □ Por incapacidad física □ Por incapacidad psíquica Ejercicio físicos: Activos□ Pasivos□ Frecuencia............... Tipo:
Deportes: Sí□ No□ Caminatas: Sí□ No□ Frecuencia Semanal: --------------
Al movimiento y ejercicio presenta: Fatiga: Sí□ No□ Disnea: Sí□ No□ Dolor: Sí□ No□ Prótesis: Sí□ No□
Tipo: ………………………. Tono Muscular: Normal □ Disminuido □ Miembros paralizados□ Inestabilidad en la marcha□ Falta
o reducción de la energía para tolerar la actividad□
Limitación de amplitud de movimientos articulares: □ Brazos □ Manos □ Piernas□
Alteraciones motoras: □ Temblor grueso □ Temblor fino □Estereotipias □Manierismo □ Ecopraxia□ Inhibición psicomotora□
Acatisia□ Estupor catatónico □ Distonía aguda□ Inquietud psicomotora: □ Leve □ Moderada □ Grave
Observaciones:_________________________________________________________________________________________

7.- REPOSO/SUEÑO. ☑ Sin alteración observada Necesidad no valorable

Horas de sueño por día: Antes del ingreso _____________ actualmente…………….. Descanso adecuado: Si □ No □
Factores que afectan el descanso:
Cambios en el patrón de sueño:□ Dificultad para conciliar el sueño □Interrupción del sueño □ Sueño no reparador □ Duerme

durante el día □ Desvelo prolongado□ Dificultad para despertar □ Apnea del sueño □ Hipersomnio □ Sonambulismo □
Pesadillas □ Inversión del patrón sueño/vigilia
Ayuda para dormir: □ Medicación □ Relajación □Sustancias naturales□ Otros _____________________________ Nivel
de energía durante el día: □ Bueno □ Regular □ Malo
Observaciones: ______________________________________________________________________________________

8.- VESTIR/ DESVESTIRSE: ☑ Sin alteración observada Necesidad no valorable

Capacidad funcional para ponerse/quitarse la ropa/calzado
□ Completamente independiente □ Requiere uso de equipo o dispositivo
□ Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza
□ Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo □ Totalmente Dependiente
Vestuario y calzado no son adecuados para: □ Clima □ Capacidad funcional □ Adecuación al contexto
Observaciones: _______________________________________________________________________________________

9.- TERMORREGULACIÓN. ☑ Sin alteración observada □ Necesidad no valorable

Temperatura: _____________
Fluctuaciones de temperatura: Sensibilidad al frio: □ Aumentada □ Disminuida

Sensibilidad al calor: □ Aumentada □ Disminuida

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¿Su casa está acondicionada para el frío? No □ Si □ ¿Para el calor? No □ Si □
¿Habitualmente está en ambientes fríos? No □ Si □ ¿Calurosos? No □ Si □
Recursos que usa para combatir el frío / calor: _______________________________________________________________
¿Sabe tomar la temperatura? No □ Si □ ¿Qué hace cuando tiene fiebre?__________________________________
Otros datos de interés:_________________________________________________________________________________
Hipertermia❒ Hipotermia❒
Signos Asociados: Sudoración □ Hiperpnea □ Escalofríos □ Taquifigmia □ Sed □
Otros:……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. HIGIENE / PIEL. □ Sin alteración observada ☑ Necesidad no valorable

Capacidad funcional para baño/higiene general: independiente□ - Requiere uso de equipo o dispositivo □
Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza □
Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo □ Dependiente□
Higiene/ baño: En ducha□. En cama. □
Falta de Aseo e Higiene general □ Por falta de interés □ Por alteración cognitiva-perceptual□
Frecuencia del: Lavado de pelo: _______________ Rasurado: ______________________________ _______________
Higiene dental: Cepillado de dientes: No □ Si □
Dentadura postiza: No □ Si □ Limpieza: producto / frecuencia: _______________________________________
Aspecto general: □ Adecuado □ Descuidado □ Extravagante □ Meticuloso

Estado de piel y mucosas: Hidratada Sí ❒ No ❒ Integra: Sí ❒ No ❒ Hematomas: Sí ❒ No

Cambios en la elasticidad□ Ictericia□ Cianosis□ Palidez □ Alteraciones de la pigmentación caliente

□ seca □ fría □ húmeda □ Grasosa□
Pérdida de la continuidad de la piel: □ Ulcera por presión □U Vasculares□ □Traumatismo □Cortes □Quirúrgicas
□ Quemaduras □ Cateterismos □ Drenajes □ Estomas
Observaciones:_________________________________________________________________________________________

11.- SEGURIDAD. □ Sin alteración observada Necesidad no valorable

Nivel de conciencia: X Consciente □ Confuso □ Obnubilado □ Comatoso
Orientación: Tiempo X Espacio X Personas X
Estado anímico: □ Tranquilo □ Ansioso □ Triste □ Eufórico X Preocupado
Dolor: Si X No □
Intensidad (0-10) 9 Localización Hipocondrio derecho Factores que lo agravan Hiperventilación
Ayuda para disminuir dolor: ☑Medicamentos □Higiene postural □Métodos físicos naturales □Otras terapias_______________
Caídas en último trimestre (nº)___ Causas____________________________________________________________________
Quemaduras en último trimestre (nº)___ Causas______________________________________________________________

Sensorio: Visión:☑ Sin alteración □ Deficiente □ Ceguera □ Prótesis

Oído: ☑ Sin alteración □ Deficiente □ Sordo □ Audífono

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□Refiere maltrato □ Físico □ Psicológico □ Sospecha de maltrato □ Físico □ Psicológico
□ Conductas violentas □ Hacia sí mismo □ Hacia los demás Conducta: Cooperador…. Indiferente…… Demandante….
Inquieto…… Cuestionador…….
Alteración del contenido de la conciencia:
□ Trastorno de la identidad del yo □ Des realización □ Despersonalización
□Percepción amenazante del entorno □Alteración del contenido del pensamiento
Alteración de la percepción: □ Auditivas □ Gustativas □ Cinestésicas □ Visuales □ Táctiles □ Olfativas
Observaciones: ________________________________________________________________________________________

12.- COMUNICACIÓN. ☑ Sin alteración observada X Necesidad no valorable

Comunicación verbal: Si☑ NO ☑Fácil: Si□ NO□ Claro: Si☑ NO□
Voluntad de comunicar: Si☑ NO□ Dificultad en la comunicación verbal: Dificultad de comprensión□
Dificultad de expresión. □ Especificar_______________________________________________________________________
Utiliza otro idioma□ Mutismo□ Lenguaje incoherente □ Verborrea□ Laringectomizado/intubado□
Otras alteraciones en el lenguaje: □ Pobreza en el lenguaje□ Bloqueos□ Rigidez□ Neologismos □ Lenguaje simbólico
Alteración en el curso de pensamiento: Inhibición□ Aceleración□ Perseverancia□ Disgregación□ Incoherencia □ Fabulación□
Otros________________________________________________________________________________________________
Comunicarse con los demás:
□ Expresión de soledad impuesta□ Pertenencia a grupos minoritarios
□ Aislamiento terapéutico□ Disminución de las relaciones sociales□ Evita contacto ocular□ Rechazo del contacto físico□
Manifiesta carencia afectiva
Su cuidador principal es: □Familia □ Amigos o vecinos X Profesional □ Nadie □ Institución

Su cuidador proporciona apoyo suficiente y efectivo Si□ NO□ Actitud

del cuidador ante la enfermedad:
□ Aceptación □ Rechazo □ Indiferencia □ Preocupación □ Abandono □ Cansancio.
El cuidador tiene conocimiento sobre: Medicación s i☑ NO□ Cuidados: Si□ NO□
Enfermedad Si□ NO□ Medidas higiénico-dietéticas Si□ NO□ Signos de riesgo Si□ NO□. Manejo de material. Si□ NO□
Recursos sanitarios Si□ NO□ Recursos sociales. Si□ NO□
Soporte familiar de apoyo: vive solo □ en familia□ institución□
Tiene personas a su cargo: □Niños pequeños □Personas de edad avanzada □Personas con incapacidad □Problemas familiares
□ Económicos □ Malas relaciones □Drogodependencias □Malos tratos □Ludopatía
□ Enfermedad □ Hacinamiento □ Separación prolongada de los hijos □ Manifiesta carencia afectiva□ Problemas de
integración □ Otros_____________________________________________________________________________________
Reacción de la familia ante la enfermedad: □Preocupación □Indiferencia □Abandono □ Implicación □ Sobreprotección
□ Rechazo □ Culpabilidad □ Ansiedad □ Cansancio □ Negación
Observaciones:_________________________________________________________________________________________

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13. SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN. □ Sin alteración observada ☑ Patrón no valorable
Mujer :

Fecha última menstruación:____________

Tipo de sangrado: Normal□ abundante □ entre ciclos □ Irregular □ Dolor□ Amenorrea □ Otros___________
Realiza control ginecológico: □ Periódicamente □ Aisladamente
Realiza autoexamen de mamas □ Periódicamente □ Aisladamente
Embarazos Si □ No □ – N° de Partos: -------Vaginales ----- Cesárea ---- Abortos--------
□ Disfunción reproductiva, especificar_______________________
Método anticonceptivo:□Ninguno □Naturales □Barrera □ACO □DIU □ Esterilización
Menopausia Si □ No □
VARON: Autoexamen testicular mensual□ Periódicamente□ Aisladamente□ Tiene problemas de próstata□
Tiene secreciones hemorragias o lesiones peneales□ Impotencia por tratamiento□ Disfunción eréctil□
Identidad sexual: heterosexual□ homosexual □bisexual otro □ Identidad de género: mujer □varon □
Problemas sexuales relacionados con la enfermedad: ____________________________________________________________
Conductas de riesgo (especificar) ____________________________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________

14.- CREENCIAS Y VALORES: □ Sin alteración observada ☑ Necesidad no valorable

Vivir de acuerdo con sus propios valores: □ No da importancia a su estado de salud □ No acepta su estado de salud
□ No participa en aspectos relacionados con su enfermedad
□ Sensación de malestar o amenaza de origen inespecífico y sentimiento de aprensión
□ Expresa desagrado con su imagen corporal □ Alteración de la imagen corporal □ Auto apreciación negativa
□ Temor expreso. Especificar_____________________________________________________________________________
Problemas emocionales: □ Euforia excesiva □Falta de ilusión o desgana □Desesperanza □Ideas de suicidio □Afectividad

aplanada □Afectividad incongruente

□ Obsesiones: Especificar________________________________________________________________________________
□ Compulsiones: Especificar_______________________________________________________________________________
Religión: □ Católica □ Protestante □ Musulmán □ Judío □ Otras ____________
□ Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales □ □
Dificultad para participar en las prácticas religiosas habituales.
Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales: □ Pérdida de familiares □ enfermedad de familiares □ enfermedad propia
□ Cambio de trabajo □ Cambio de residencia
Cambio estructura familiar: (□ Unión □ Separación □ Nacimiento □ Otros_________)
Su situación actual ha alterado sus: □Ideas/valores/creencias □Relación familiar □Trabajo □Rol social □No se adapta a esos cambios
Observaciones:_________________________________________________________________________________________

15.- TRABAJO Y RECREACIÓN. □ Sin alteración observada ☑ Necesidad no valorable

Trabaja: □SI □No Tipo de trabajo:……………………………………………………………………………………………………………………………………

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El lugar de trabajo presenta condiciones de habitabilidad SI□ No□

El lugar de trabajo presenta condiciones de seguridad SI□ No□

Está satisfecho con su trabajo SI □ No□

Su remuneración le permite cubrir sus necesidades y las de su familia

Desempleado SI No – Recibe subsidio SI No
Jubilado □ Ama de casa □ Estudiante □ Otros__________ Problemas
en el trabajo:
□ Relaciones personales □ Satisfacción □ Económicos □ Otros____________________________________________________
□ Influye el trabajo en su estado de salud ¿Cómo?______________________________________________________________
□ Sensación habitual de estrés □ No se siente útil
Recreación
Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: Manualidades Lectura □ Televisión □ Teatro □ Cine □ Reunión con
amigos □ Otras___________________________________________________________________________________________
Conoce los recursos disponibles de la comunidad: Si□ NO□
Afirma que se aburre□ Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales□ Falta de voluntad para realizar actividades□
Observaciones:_________________________________________________________________________________________

16- APRENDER.. □ Sin alteración observada □ Necesidad no valorable

Nivel de escolarización:
Analfabeto□ Sabe leer y escribir□ Estudios primarios□ Estudios secundarios□ Estudios universitarios □
¿Presenta dificultad para el aprendizaje? No □ Si □
Especificar: __________________________________________________________________________ __________________
Cuando desea saber algo sobre su salud recurre a: la familia□ los amigos □ el médico□ La enfermera□ libros□ otros □
Conoce su estado de salud: Sí. __ No. __ Conoce sus diagnósticos Sí. __ No. __
Tiene información sobre: Medicación□ Autocuidados□ Enfermedad□ Medidas higiénico-dietéticas□ Signos de riesgo□

Manejo de material□ Recursos sanitarios□ Recursos sociales□ Educación sexual□

Manifiesta necesidad de aprender: Sí. □ (especificar):_____________________________________________ No□
Manifiesta capacidad receptiva o memoria: Si□ No□ Limitación (especificar)_____________________________________
Existen factores que limitan su aprendizaje: No□ Sí□ Tipo: __________________________________________________
Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No□ Sí□ Tipo: ________________________________________________

Observaciones:___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

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Valoro: …………………………………………………………………………………… ------------------------------------------------------------------------

Firma Aclaración