FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUDESCUELA
PROFESIONAL
DEENFERMERIA

PROTOCOLO DEL
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
CARATULA
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON………………..

CURSO:

CICLO ACADEMICO:

AUTOR:……………………………….

ASESOR:…………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación)

INDICE

Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN
 ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

I. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ____Clenhtid____________________________________________
Fecha de Nacimiento: __10/02/2005_________________Edad: ___18__________Sexo:
Femenino.__
Dirección: __San pedro _______________________________________________________
Servicio: ___Puerperio______________
_Fecha de ingreso al servicio:26/04/23________________ Hora: _6.00 pm.___
Persona de Referencia: __Mamá________________________________
Teléfono: __931601461_____________
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( × ) Otro hospital ( ) otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio (× ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso:_73_____ Estatura:________PA:_________ FC:______ FR:______ T _______
Fuente de información: Paciente ( × ) Familia ( ) Otros: ______________

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( no ) DM ( no ) Gastritis/ úlcera ( no ) Asma ( no ) TBC ( no ) otros:_Tenia
anemia ._____
Cirugía: No ( ×) Si ( ) Especifique: ________________________________
Fecha: ____________
Alergias y otras reacciones: Fármacos (no ) Alimentos ( no )
Signos y síntomas______________________________________ otros:
_____________________ Dx. Médico: Dar a Luz normal
____________________________________________________

III. VALORACIÓN

PATRON 01: PERCEPCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Dice que el embarazo es algo bonito porque llega el dia de
tener a su bebe .________________________________
Estilos de vida/ hábitos:
Uso del tabaco SI ( ) NO ( × ) Uso del alcohol SI ( ) NO ( × )
Cant/ frec__________________ Cant/ frec__________________
Realiza ejercicios SI ( ) NO ( no )
 Se automedica : SI ( ) NO (x )
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
C/na + 1007 oxitocina.

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:

__________________________________________________________________ Estado de
higiene:
Corporal: _____Se encuentra en estado
adecuado.____________________________________________________
Hogar: ____________________________________________________________
Comunidad: ________________________________________________________
Estilo de alimentación: _Estilo de alimentación
normal.____________________________________________
Comentarios adicionales: _____________________________________________

PATRON 02: NUTRICIÓNAL METABOLICO

Peso: ___73__ Talla: ______ IMC: ______
Problemas para deglutir SI ( ) NO ( × ) motivos:_____________________
Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( ×) NO ( ) Bajaba de peso y subia
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( no ) Bulimia ( no )
Nauseas ( si ) Pirosis ( no ) Vómitos ( si ) Cant
______________________ SNG No ( × ) Si ( )
Abdomen: Normal ( x ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Siente dolor en la parte de la vagina donde le cocieron
ABDOMEN: Gestante
- Altura uterina:_________________
- Presencia de estrías: Si ( ) No ( × ) Hernia Umbilical: Si
( ) No ( × ) - Linea Alba o Bruna: _Si tiene linea
alba.__________________ - Maniobras de Leopold:
- 1era Maniobra:________________________
- 2da Maniobra:_________________________
- 3era Maniobra:________________________
- 4ta Maniobra:_________________________
. Latidos cardiacos fetales: __________________
-Dinámica uterina: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ____________ Duración: ___________ Intensidad:_________

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( )

Drenaje: No ( × ) Si ( ) Especificar:_______________________________
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( × ) otro ( )
Edema-. No ( × ) Si ( ) Tipo y localización________________________________
 Comentario adicional._______________________________________________
Alimentación al neonato: Lactancia No ( ): Motivo: _________________________
Lactancia Si ( × ) Frecuencia___6 veces____Exclusiva ( ) otros _______________

PATRON 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día__1 ves______________________________________
Estreñimiento ( no ) Diarrea ( no ) Incontinencia: ( no ) Ostomías ( no
) Hábitos vesicales:
Disuria ( no ) oliguria ( no ) Hematuria: ( no ) Retención: ( no ) Incontinencia: ( )
Polaquiurea ( )
Otros: __________________________

Uso de Pañal ( no ) Sonda ( no ) Colector ( no) otro ( )_____________________

Consumo de líquidos: _______________________________________________
Ruidos respiratorios: Claro ( x) Sibilancia ( no ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea (no ) Cianosis ( ) Palidez
( no) Sat. Oxigeno: _________

PATRON 04: ACTIVIDAD / EJERCICIO

Horas de sueño:__3horas __________ problemas para dormir: Si ( x ) No ( )

Toma algo para dormir Si ( ) No ( x ) Insomnio ( ) pesadillas ( ).
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( )
3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) muletas ( ) andador ( )S. de ruedas ( )

Bastón ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( x ) Flacidez ( ) Parálisis (no )
Fuerza muscular: Conservada ( si ) disminuida ( )
Fatiga: Si ( ) No ( x ) otros motivos del déficit del autocuidado:_______________________
 ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: ( ) irregular ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) ____________ Poplíteo
( ) 0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración regular ( x ) Irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )
Otros:_________________________________________________
Oximetría: _____________________________________________________
Traqueotomía: No ( x ) Si ( ) .
Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
BUN____________ creatinina:______________
Perfusion . T. cerebral _________Habla:_________________ pupilas:___normales_________
parálisis _______________________
P.T. gastrointestinal._________ sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( )
P. T. Cardiopulmonar:_________________ P. T. periférica: Palidez extrema: ( )

PATRON 05: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño: ( 3 )
Problemas para dormir si ( x ) no ( )
Toma algo para dormir si ( ) no ( x )
Sueño conservado ( no )
Insomnio ( si )
Inversión: Dia/ noche ( )

PATRON 06: COGNITIVO/ PERCEPTIVO

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR
( ) 4 EXPONTÁNEA
( ) 3 A LA LUZ
( ) 2 AL DOLOR
RESPUESTA VERBAL
( ) 5 ORIENTADO
MANTIENE CONVERSACIÓN
( ) 4 CONFUSO
( ) 3 PALABRAS INPROPIADAS
( ) 2 SONIDOS INCOMPRENSIBLES
RESPUESTA MOTORA
( ) 6 OBEDECE ORDENES
( ) 5 LOCALIZA EL DOLOR
( ) 4 SE RETIRA
( ) 3 FLEXIÓN ANORMAL
( ) 2 EXTREMIDAD ANORMAL

( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE

Orientado: Tiempo ( si ) Espacio ( si ) Persona ( si )

Lagunas mentales: Frecuentes ( no ) espaciadas ( no )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )
Alteraciones sensoriales: visuales ( no ) olfatorias ( no ) auditivas ( no ) cenestésicas
( no ) Gustativas ( ) táctil ( no ) otros ( ) ______________________

COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( no ) lenguaje ( no )
 Barreras: Nivel de conciencia ( no ) edad ( 18 ) b. física ( ) diferencias culturales
( no ) Medicamentos ( ) autoestima ( normal ) psicológica ( )
Alteración de la percepción ( no )
Dificultad para la comunicación verbal No ( x ) Si ( ) .
Exagerada respuesta a estimulos No ( x ) Si ( )
PATRON 07: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: _________________

Sensación de fracaso: familiar ( no ) trabajo ( no ) otros ( )
Especifique: _________________________________________
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Personal: _____________Vestimenta:__________Alimentación:______________
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( no ) Indiferencia ( no )
Desesperanza ( no ) rechazo ( no )
Comentario_____________________________________________________________________
_ ____________________________________________________

Escala de Rosemberg

A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los
demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.

A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima

elevada B= De acuerdo De 26 a 29 puntos:
Autoestima media C= En desacuerdo Menos de 25:
Autoestima baja. D= muy en desacuerdo

PATRON 08: ROL / RELACIONES

Estado civil: _conviviente__________ Profesión y ocupación: ____Ama de casa

___________________
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros ( )
Fuente de apoyo: familia ( ) amigos ( ) otros ( ) _Mamá________________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros_____________________________________________________________
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( si )
Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos
_Se siento muy feliz por tener su primer
hijo_____________________________________________________________________________
__
____________________________________________________Conflictos familiares: No ( x )
Si ( ) especifique: _____________________________
 Problemas: alcoholismo ( no) drogadicción ( no ) Pandillaje ( no ) malas relaciones
interpersonales _________________

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( si ) inefectiva ( )

Motivo_____________________________________________________________
Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( x ) mala ( )
Especifique:_________________________________________________________
Cuidados del recién nacido inadecuado: __________________________________
PATRON 09: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( )

Especificar: ________________________________
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( x )
Especifique:________________
Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) ____edad ( )
Enfermedad psicológica ( no ) otros ( )
Menarquia Fecha ( ) Dismenorrea ( no )
Régimen Catamenial ____________
1era relación sexual:_____________ Dispareunia:_____________
Fecha de ultimo parto:_28/04/23_________ Número de embarazos:___1_________
Número de hijos a término:_1_________ Número de hijos pretérmino :__1________
Abortos;___0_______ Hijos vivos:__1_____________
Gesta: ___________________ PARIDAD:_____________________
PAP: ___________________ Cauterizaciones:______________________
Anticonceptivos: __si_____Artificiales:_no_______________ Naturales:___no_______
Comentarios:_______________________________________________________ Embarazo
Actual:
F.U.R:_______________ Edad Gestacional:____________ F.P.P:___________
C.P.N: Si ( ) No ( ) N° de controles:_______________
Vacunación antitetánica: Si ( ) No ( ) N° dosis : __________
Signos y síntomas presentados en:
1er trimestre:_______________________________________________________
2do trimestre: ______________________________________________________
3er trimestre: _______________________________________________________
Ecografías: Si ( x ) No ( ) Fecha:______________
Informe ecográfico:__________________________________________________
__________________________________________________________________ Genitales
Externos:
Normal: Si ( x ) No ( )
Presencia de secreciones vaginales: Si ( ) No ( )
Características: ____________________________________________________
Perdida de Liquido Amniótico: Si ( ) No: ( )
Características: Color_____________Cantidad_____________ Olor_______
Sangrado vaginal: Si ( ) No ( )
Características: Color_____________Cantidad_____________ Olor_______
Presencia de coágulos: Si ( ) No ( x )
Perdida de tapón mucoso:
Inicio de labor de parto: Si ( ) No ( )
Episiotomía: Si ( ) No ( )
Periodo de alumbramiento : Espontaneó ( x ) Manual ( )
Placenta: Completa ( ) Incompleta ( )
Loquios:
Características: Color___________Cantidad_____________ Olor_______
 PATRON 10 : ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( x ) Si ( )

Especifique motivo:____________________________________________________________
VIOLENCIA SEXUAL No ( x) Si ( ) Fecha:_______________________________
Conducta psicológica frente al hecho___feliz____________________________
Comentarios:_______________________________________________________ Reacción
frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( x ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( x )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
Comentario:______________________________________________________

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema ( no ) Signos: Palidez ( no ) bradicardia o taquicardia ( no ) manchas ( no )
Hipertensión paroxística ( no ) diaforesis ( no ) otros:____________________________
Lesiones medulares: No ( x ) Si ( ) __________________________________________
Conducta del Recien nacido : normal ( x ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Movimientos descoordinados ( ) otros ________________________________________

PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS

Religión:___no______Restric.Religiosas_________________Motivo:__________
Solicita visita de capellán: ____________________________________________

Dificultad para tomar decisiones en:_____________________________________________

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la √ A la presión 2
puntadeldedo
No abre los ojos no hay factor √ ninguna 1
que interfiera
Cerradospor un factor √ No valorable NV
anivellocal

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificació Puntuación
n
Dacorrectamenteelnombre,luga √ orientado 5
r y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras

Solo gemidos, quejidos √ Sonidos

No se oye respuesta verbal √ Ninguna

Existe factor que interfiere con √ No NV

la comunicación valorable
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Criterio Observado Clasificació Puntuación
n
Obedece orden con ambos √ obedece 6
lados comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no
sonanormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión

No hay movimiento en brazos √ Ninguna

ni
piernasnohayfactorqueinterfier
a
Parálisis u otro factor limitante √ No NV
valorable

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de
conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo
 ESCALA DE ROSENBERG: Valoración autoestima

Escala de Rosenberg A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al

menos en igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades
buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la
mayoría de la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Sientoque no tengomucho de lo que estar
orgulloso/a
7. Engeneral, me inclino apensarque soy un
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi
mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A=muyde De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
acuerdo
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= Menos de 25: Autoestima baja.
Endesacuerdo
D= muy
endesacuerdo

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

 FICHA DE EVALUACIÓN DE VIOLENCIA DE PAREJA O EXPAREJA

Fecha : Nombre del Evaluador:

Establecimiento:

A .-IDENTIFICACION DE LA USUARIA

11. Ingreso económico aproximado:

A) IDENTIFICACION DE PERSONAS RESPONSABLES

PERSONA RESPONSABLE: (Llenar en caso que la usuaria sea una adolescente)

1. Nombre y Apellidos:

2. Edad:

3. Instrucción: Primaria Secundaria Superior Ninguna

4. Ocupación: Estudiante Obrera Empleado Otro

5. Vive conélolapaciente: Sí No
6. Teléfono:

B.-ESTADO DE SALUD FÍSICA C.1. ASPECTO GENERAL:

1. Talla: 2. Peso:
 3. Higiene: Bueno Regular Malo 4. Aliño personal:
Bueno Regular Malo

5. Aparente estado de salud: Bueno Regular Malo

6. Características
particulares

C.2 TIPO DE LESIÓN:

a) En el listadomarque el número del tipo de lesión; (Especifique en casos puntuados)

b) Luego coloque el número en el Mapa Corporal en la parte lesionada

1. Hematomas

6. Fracturas actuales

7. Luxaciones

8. Equimosis

9. Dificultad para
caminar osentarse

13. Hemorragias

14. Embarazo prematuro

15. Aborto o amenaza de...

16. Sospechade ETS

 17. Dolor e hinchazón o comezón en genitales

18. Desgarro perineal

19. Cuerpos extraños en vagina o recto

20. Otros
Explicación de la lesión de parte de paciente o familia

Mapa corporal

B.- ESTADO DE SALUD EMOCIONAL

Temor a la pareja

2. Angustia, desesperación

3. Tristeza, llanto frecuente

4. Agresividad

5. Pérdida del interés en sus quehaceres

6. Sentimientos de desesperanza e impotencia

7. Irritabilidad

8. Pobre autoestima: sentimientos de inutilidad, sentimientos de culpa. Subraye el que corresponda

9. Desconfianza, suspicacia

10. Excesiva quietud, falta de actividad exploratoria o conducta motora lenta. Subraye
11. Hiperactividad

12. Problemas del apetito: disminuido, aumentado, otros

16. Gestos o intentos suicidas: pasados, actuales. Subraye

17. Usoo abusodedrogas (analgésicos, tranquilizantes) y alcohol

18. 18 Juego patológico (apuestas)

19 Fugas

20. Confusión

21. Cambios en la conducta escolar o laboral: bajo rendimiento, ausentismo, otros

TEST DE CAPURRO

TEST DE APGAR
1.1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.

Al final de la situación de enfermería agregar

- Diagnostico medico
- Tratamiento prescrito
- Exámenes de laboratorio: Hemograma, Examen de orina, glucosa,
prueba rápida de VIH y Sifilis,

2.2. ANALISIS DE DATOS

3.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN

PATRÓN
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS
 SUBJETIVOS
Dominio 1: Promoción de la
salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio11:
SeguridadyProtección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo

4.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNOSTICA
Dominio1: Promociónde
la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación
e intercambio
Dominio 4: Actividad y
Reposo
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
 Dominio 8: Sexualidad
Dominio9:
Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios
vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento
y Desarrollo

5.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)
• Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que están
ocasionando el problema?
• Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si
la respuesta humana no es tratada a tiempo?

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNOSTICO

DE RIESGO)  Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o
riesgo tiene?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo
o problemas asociados (diagnostico medico) que indicarían el riesgo de
alteración?  Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la
respuesta humana?
 VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE
PROMOCION DE LA
SALUD)
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o
el estado de bienestar?
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o
familia la disposición para potenciar el bienestar?

6.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :
 Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/
Problemas asociados relacionado de la Problemas asociados relacionado NANDA
persona

Diagnóstico de Enfermería:

DIAGNOSTICO DE PROMOCION DE LA SALUD)

ETIQUETA :
DOMINIO:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL
CUIDADO 3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criteriosde resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1

FEC HO Evolución de enfermería

HA RA
S
O

CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efecto Cuidados
acción administración s de
adverso enfermería
s
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE
ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA
NOCE NOCO
NOC:
CR1
D1 CR2
NOC:
D2 CR1
CR2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Según Vancouver)

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
 RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA Enfermería

PROFESIONAL
CURSO: CICLO Y SECCION
DOCENTE:
COMPETENCIA
A EVALUAR
AUTORES:
FECHA DE LUGAR DE
EVALUACION EVALUACION

CRITERIO Capacidad Indicador EN EN LOGRADO DESTACADO PUNTAJ

INICIO 1 PROCESO 3 4 E
2
Recoge Identifica los Organiza la Organiza
información, datos información en información en
Realiza la Identifica
pero no objetivos y su respectivo su respectivo
organización losdatos subjetivos, dominio Pero dominio
identifica
objetivos y los sin no realiza la realiza
de los datos
subjetivos datos objetivos embargo, no validación de validación de
significativos
organizándolos ni los organiza maneraadecua manera
ETAPA DE de acuerdo a
en su en su da. adecuada
los dominios respectivo empleando la
VALORACI subjetivos
alterados y respectivo resaltantes dominio. Taxonomía
ON
realiza la dominio durante NANDA
validación de empleando la entrevista
los del
datos según la paciente
taxonomía
taxonomía NANDA
 NANDA Realiza la
validación
de los datos
transformándolo
s del lenguaje
común al
lenguaje
NANDA

Aplica la
base Elabora los Elabora Elabora los Elabora los Elabora los
teórica para la diagnósticos de diagnósticos diagnósticos diagnósticos diagnósticos
elaboración enfermería según enfermeros de enfermería de enfermería de enfermería
diagnósticos de tipo de sin identificando identificando identificando
enfermería diagnósticos identificar el el el el tipo de
empleando la tipo de tipo de tipo de diagnóstico
según la diagnóstico
metodología diagnóstico, diagnóstico, los los prioriza
NANDA ni manteniendo prioriza según empleando
metodología Realiza la mantienen la su criterio las teorías de
ETAPA DE NANDAyrealiza la enfermería. Y
priorización de los estructura
DIAGNOSTI la priorización diagnósticos de estructura recomendada el criterio de
CO empleando las Enfermería recomendada pero no urgencia.
empleando por la los
teorías de
las teorías de NANDA prioriza
enfermería.
enfermería

Elabora resultados Elabora Elabora Elabora Elabora

de resultados resultados
Elabora enfermería (NOC) resultados resultados de de
resultados de de acorde al de de Enfermerí Enfermerí
enfermería diagnóstico Enfermería Enfermería a (NOC) e a (NOC) e
(NOC) y de enfermería (NOC) (NOC) intervenciones intervenciones
planifica que le permitan intervencione apropiados de de
intervencione planificar s de para Enfermería Enfermería
intervenciones el diagnóstico (NIC) (NIC)
s de apropiadospar
adecuadas para Enfermería de Enfermería, apropiadosparae
enfermería dar solución al (NIC) pero ael l
considerando problema Sinconsiderar intervenciones diagnósticode diagnósticode
 los los Enfermería, Enfermería,
pero
ETAPA DE aspectos bio- de salud del factores de Enfermería los detallando
paciente fundamentos las
PLANIFICACION psicosociales relacionados (NIC) y no científicos actividades con
del ser o las orienta no fundamento
humano problemas a las sustentan científico.
asociados característi las
empleando el Elabora (NOC) cas actividade
intervenciones de s
enfermería (NIC)
lenguaje para dar solución y las definitorias, las realizadas considerando
NANDA- al problema de característica actividades no los aspectos
salud del paciente s definitorias poseen bio-
NIC-NOC con
y (NIC) fundamentació psicosociales
fundamentació las n científica del ser
para
n científica fundamenta diagnóstico humano
científicamente. de
Enfermería
Elabora Elabora Elabora
anotaciones anotaciones anotaciones
ETAPA DE Elabora Elabora Elabora
anotaciones de de enfermería de
EJECUCIÓN anotaciones de anotaciones
de enfermería empleando enfermería
de Enfermería empleando empleando
enfermería
evidenciando la

Enfermería aplicación del empleando esquema esquema esquema

según formato proceso de esquema SOAPIE SOAPIE SOAPIE
SOAPIE Atención de SOAPIE evidencian evidenciando la evidenciando
evidenciand do la ejecución de al cada unadelas
Enfermería
ola ejecución menos 4 etapas etapas del
empleando el ejecución de de menos del proceso de
formato menos de 2 de 3 etapas PAE atención de
SOAPIE. etapas del del PAE enfermería
PAE
Realiza Realiza Realiza la Realiza la Realiza la
la evaluación evaluación evaluación
Realiza la evaluaciones
evaluación teniendo en teniendo teniendo en
evaluación del de los sin tener cuenta al encuenta al cuenta todos
PAE en base a objetivos encuenta menos menos 2 los
los resultados planificados los 1 de los indicadores indicadores
de enfermería indicadore indicadores NOC con NOC con sus
teniendo en sus
ETAPA DE (NOC) s delNOC NOC con respectivas
cuenta los nilas sus respectivas escalas
EVALUACIO planificados
N indicadores escalas. respectivas escalas
del NOC , escalas
 empleando
escalas de
evaluación

TOTAL