UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA SEDE AZOGUES

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

TRABAJO PRÁCTICO

INFECTOLOGÍA

Análisis de la Historia Clínica

Integrantes:
Jocelyne Arévalo Arcentales

Carla Coronel González

Juan Pablo Gualán Vásquez

Jessenia Jaramillo González

Catedrática:

Dra. Beatriz Quichimbo Miguitama

Ciclo:

Octavo Ciclo “B”

Azogues-Ecuador

2022
 ÍNDICE
ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO ............................................................................................ 3

HISTORIA CLÍNICA ................................................................................................................ 3

MOTIVO DE CONSULTA ................................................................................................... 3

ENFERMEDAD ACTUAL ................................................................................................... 3

EXAMEN FÍSICO ................................................................................................................. 4

1. LISTA DE PROBLEMAS: IDENTIFICAR LO PATOLÓGICO O ANORMAL EN

LA HISTORIA CLÍNICA ...................................................................................................... 6

2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O SINDRÓMICO ..................................................... 7

5. PLAN DIAGNÓSTICO Y SEVERIDAD: ................................................................... 12

6. TRATAMIENTO INICIAL .......................................................................................... 18

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 21
 ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA

• Fiebre.

• Alteración de la conciencia.

• Malestar general.

ENFERMEDAD ACTUAL

Hija refiere que aproximadamente hace 1 mes y medio paciente presenta fiebre nocturna
recurrente no cuantificada con intervalos de presentación de 3 a 4 días de origen desconocido,
no ingiere medicación para la misma; además, presenta astenia y fatiga por lo que deciden
llevarle a una consulta privada en donde le derivan a cardiología el cual realiza
electrocardiograma encontrando bloqueo auriculoventricular de primer grado, debido a los
episodios recurrentes de alza térmica, diaforesis y artralgias refieren a una interconsulta con
reumatólogo en el que encontraron factor reumatoide elevado; por lo que, se le diagnóstica de
artritis reumatoide con un tratamiento de Celecoxib de 200 mg cada 24 horas e inicia hace una
semana 1 sesión de fisioterapia; además, presenta hiperplasia prostática grado II y uso un
tratamiento de Bladuril 200 mg 1 cada 8 horas por 2 días y Tamsulon (tamsulosina clorhidrato)
de 0,4 mg, tomando 1 cada día por 3 días, actualmente sin tratamiento. Luego de tres semanas
paciente presenta pérdida de peso no cuantificada y estreñimiento usando lactulosa 30 ml
después de cada comida, el 29 de diciembre de 2021 sufre una caída de su propia altura debido
a un evento de sincope, en la cual se produce una laceración (en la región frontal izquierda
aproximadamente de 1 cm, actualmente en proceso de cicatrización) al ingresar al baño, por lo
que los hijos deciden llevar a neurólogo se realiza TAC de cráneo sin alteraciones. Sin
embargo, hace 24 horas aproximadamente paciente presenta alza térmica no cuantificada,
astenia, alteración del contenido de la conciencia (desorientación en tiempo y espacio),
hiporexia y pérdida del control de esfínteres (urinarios) por lo que deciden colocarle pañal, a
las 8 de la mañana del 7 de enero del 2022 el paciente acuden a una neuróloga por una posible
complicación de la caída, al ingresar al Monte Sinaí la neuróloga sospecha de posible
meningitis y pide realizar exámenes complementarios pero al conocer que el paciente posee

3
seguro, deciden llevarlo a esta casa de salud (HJCA). Al ingreso el paciente presenta alza
térmica de 40°C, alteración de la conciencia, astenia; por lo tanto, deciden su ingreso.

EXAMEN FÍSICO

• Apariencia general: facie álgica, deteriorada y somnoliento.

• Piel y faneras: palidez generalizada, hipertérmica, llenado capilar de 2 segundos,
normoelástica.
• Cabeza: normocefálica, en la región frontal una lesión en etapa de cicatrización de
aproximadamente 1 cm, cabello no desprendible a la tracción.
• Ojos: escleras pálidas, resistencia y reflejo pupilar presente, pupilas normo reactivas a
la luz, isocóricas.
• Oídos: pabellón auricular de implantación normal.
• Nariz: fosas nasales permeables.
• Boca: mucosas orales secas, sin presencia de lesiones.
• Orofaringe: normal sin lesiones.
• Cuello: simétrico, utiliza músculos esternocleidomastoideos para la respiración, leve
rigidez muscular, sin adenopatía.
• Axilas - mamas:
- Axilas normales sin alteraciones ni adenopatías.
- Mamas normales sin alteraciones ni adenopatías.
• Tórax:
- Tórax simétrico, pálido.
- Expansibilidad y distensibilidad conservadas.
- Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares.
- Crepitantes en ambas bases pulmonares.
- Corazón: R1 y R2 normofonéticos, sincrónicos con el pulso.
• Abdomen:
- Distendido, palidez.
- Ruidos hidroaéreos disminuidos.
- Doloroso a la palpación profunda en hipogastrio 4/10 en la escala EVA.
- Puntos ureterales medio positivos.
- Signos: Mcburney y fóvea negativa.
- Puño – percusión: negativo.
4
• Columna vertebral: sin alteraciones.
• Urogenital: mediante tacto rectal, próstata agrandada (4cm), sensible y dolorosa a la
palpación. Se coloca sonda de Foley para una obtención de muestra de orina (50 ml)
con un color ámbar y olor fétido, se retira y el paciente permanece con pañal.
• Miembros superiores: Simétricos, atrofia muscular, en la mano izquierda se observa y
se palpa tumefacción y nódulos de Heberden en dedo meñique (quinto dedo) en la
falange distal y en la mano derecha se observa y se palpa tumefacción y nódulos
Bouchard en el dedo meñique y anular (quinto y cuarto dedo) en la falange media.
• Miembros inferiores: Simétricos, atrofia muscular.
• Neurológico:
- Somnoliento, orientado en persona y desorientado en tiempo y espacio.
Glasgow 13: apertura ocular voz, respuesta verbal confuso y respuesta motriz obedece.
- Reflejos osteotendinosos ++ (normales).
Fuerza muscular en escala de Daniels: miembros superiores 5/5 y en miembros
inferiores 3/5.
- Sensibilidad: conservada.
- Signo de Babinski: negativo.
- signo de Kerning: negativo.

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 ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

1. LISTA DE PROBLEMAS: identificar lo patológico o anormal en la historia

clínica

- Artroplastia total (prótesis de fémur derecha hace 10 años).

- Colecistectomía (colecistitis aguda litiásica hace 1 año).
- Artritis reumatoide desde hace 1 mes y medio actualmente con tratamiento de
Celecoxib de 200 mg cada 24 hora.
- Hiperplasia prostática grado II hace un mes y medio aproximadamente, actualmente sin
tratamiento.
- Polaquiuria (6 a 7 veces).
- Estreñimiento (2 deposiciones por semana) y uso de pañal desde el 6 de enero del 2022,
con Lactulosa toma 30 ml 3 veces al día después de cada comida (desayuno, almuerzo
y cena).
- Fiebre 39°C.
- Fiebre nocturna recurrente no cuantificada con intervalos de 3 a 4 días de origen
desconocido, sin medicación.
- Alteración del contenido de la conciencia (desorientación en tiempo y espacio).
- Astenia.
- Ingesta reducida de líquidos.
- Diaforesis.
- Artralgias.
- Pérdida de peso no cuantificada.
- Hiporexia.
- Pérdida del control esfínteres (urinarios).
- Facie álgica, deteriorada y somnolienta.
- Sufre una caída de su propia altura debido a un evento de sincope, en la cual se produce
una laceración de aproximadamente 1 cm en la región frontal izquierda actualmente en
etapa de cicatrización.
- Palidez generalizada.
- Rigidez muscular en el cuello.
- Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares.
- Crepitantes en ambas bases pulmonares.

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- Ruidos hidroaéreos disminuidos.
- Doloroso a la palpación profunda en hipogastrio 4/10 en la escala EVA.
- Puntos ureterales medios positivos.
- Orina (50 ml) con un color ámbar y olor fétido.
- Próstata agrandada (4 cm), sensible y dolorosa a la palpación.
- Atrofia muscular.
- En la mano izquierda se observa y se palpa tumefacción y nódulos de Heberden en dedo
meñique (quinto dedo) en la falange distal.
- En la mano derecha se observa y se palpa tumefacción y nódulos Bouchard en el dedo
meñique y anular (quinto y cuarto dedo) en la falange media.
- Fuerza muscular en miembros inferiores 3/5.
- Glasgow 13: apertura ocular voz, respuesta verbal confuso y respuesta motriz obedece.

2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O SINDRÓMICO: justificar con los problemas

descritos en su lista.

1. Meningitis: por la presencia de signos y síntomas como: fiebre 39°C, rigidez muscular
en el cuello, glasgow 13: apertura ocular voz, respuesta verbal confuso y respuesta
motriz obedece, diaforesis, alteración del contenido de la conciencia (desorientación en
tiempo y espacio), palidez, astenia, facie álgica, deteriorada y somnolienta, fuerza
muscular en miembros inferiores 3/5, hiporexia, un evento sincope por la cual sufre una
caída de su propia altura en la que se produce una laceración de aproximadamente 1 cm
en la región frontal izquierda actualmente en etapa de cicatrización.
2. Infección y reacción inflamatoria debido a prótesis: por la presencia de signos y
síntomas como: antecedente de artroplastia total (prótesis de fémur derecha hace 10
años), fiebre de 39°C, diaforesis, astenia.
3. Artritis reumatoide: por la presencia de signos y síntomas como: antecedente personal
de artritis reumatoide desde hace 1 mes y medio actualmente y el tratamiento de
Celecoxib de 200 mg cada 24 horas, fiebre nocturna recurrente no cuantificada con
intervalos de 3 a 4 días de origen desconocido, sin medicación, en la mano izquierda se
observamos y palpamos tumefacción y nódulos de Heberden en dedo meñique (quinto
dedo) en la falange distal, en la mano derecha se observa y se palpa tumefacción y
nódulos Bouchard en el dedo meñique y anular (quinto y cuarto dedo) en la falange

7
 media, atrofia muscular, astenia, diaforesis, pérdida de peso no cuantificada, artralgias,
facie álgica.
4. Infección del tracto urinario superior no complicada: por la presencia de signos y
síntomas como: polaquiuria, orina (50 ml) con un color ámbar y olor fétido, dolor a la
palpación profunda en hipogastrio 4/10 en la escala EVA, pérdida del control esfínteres
(urinarios), puntos ureterales medios positivos, fiebre de 39°C, astenia, diaforesis.
5. Hiperplasia prostática benigna: por la presencia de signos y síntomas como:
diagnóstico de hiperplasia prostática grado II, próstata agrandada (4 cm), sensible y
dolorosa a la palpación, polaquiuria, dolor a la palpación profunda en hipogastrio 4/10
en la escala EVA, puntos ureterales medios positivos, fiebre de 39° C, facie álgica
deteriorada, astenia, diaforesis.
6. Fibrosis pulmonar bilateral: por la presencia de signos y síntomas como: murmullo
vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, crepitantes en ambas bases
pulmonares, pérdida de peso no cuantificada, astenia, artralgias, uso de medicamento
antiinflamatorio Celecoxib.
7. Fibrosis hepática: por la presencia de signos y síntomas como: pérdida de peso,
hiporexia, astenia, alteración del contenido de la conciencia (desorientación en tiempo
y espacio), uso de medicamento antiinflamatorio Celecoxib, palidez generalizada, orina
de color ámbar, fiebre 39°C.
8. Estreñimiento: uso de Celecoxib, 2 deposiciones por semana, hiporexia, fiebre de
39°C, polaquiuria, pérdida de peso, ingesta reducida de líquidos, antecedente de
colecistectomía y ruidos hidroaéreos disminuidos.
3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y FISIOPATOLÓGICO: (explicar el
mecanismo patogénico, el porqué de la sintomatología), además debe identificar
los factores de riesgo que tiene el paciente para su enfermedad.
• Meningitis

La meningitis en este paciente puede ser debido a un trauma craneoencefálico ya que manifestó
tener un evento de sincope por lo que sufre una caída de su propia altura ocasionándose una
laceración a nivel frontal izquierdo, esta patología puede ser de viral o bacteriana. En las
meningitis bacterianas el más frecuente es el Streptococcus pneumoniae mientras que en el
viral puede ser el VIH (1).

8
En la fisiopatología las infecciones dentro del espacio intracraneal son una complicación
peligrosa del traumatismo cerebral, afectando debajo de la aracnoides y esta es la zona en la
que se produce el contacto entre el líquido cefalorraquídeo y vasos sanguíneos provocando una
meningitis, esta patología se presenta dentro de las primeras semanas del trauma inicial, la
meningitis puede ser especialmente peligrosa, con el potencial de repartirse al resto del cerebro
y del sistema nervioso (1).

Entre los factores de riesgo tenemos: 78 años, laceración en la región frontal izquierda por una
caída de su propia altura.

• Infección y reacción inflamatoria debido a prótesis

En la etiología para que el paciente presente un infección o reacción inflamatorio a la prótesis

se debe al uso de una artroplastia total de fémur en este caso hace 10 años.

En cuanto a su fisiopatología la erosión del tejido blando por el implante puede predisponer a
pacientes con patologías como la artritis reumatoide a desarrollar una infección protésica, el
65% de las infecciones bacterianas están causadas por organismos productores de biofilms (S.
aureus y S. epidermidis), la formación de un biofilms explica por qué flora normal, se convierte
en patológica cuando crece en presencia de cuerpos extraños, puede ser polimicrobiano, esta
infección ocurre cuando las bacterias se adhieren a un implante y vencen las defensas del
huésped. Desarrollando una infección el S. aureus se adhiere preferentemente a metales sobre
polimetilmetacrilato cemento (PMMA)y hueso y el S. epidermidis tiene menos habilidad para
adherirse a metales, especialmente a titanio y se adhiere preferentemente a polímeros (2).

Entre los factores de riesgo tenemos: 78 años, antecedentes de artritis reumatoide, uso de la
prótesis hace 10 años.

• Artritis reumatoide

Se debe a que el paciente ya fue diagnosticado hace 1 mes y medio de artritis reumatoide, su
causa aun es desconocida, no obstante, se ha observado que en la mayoría de casos se relaciona
con una predisposición genética del alelo HLA DR4 o los alelos relacionados del complejo de
histocompatibilidad clase II (3).

En cuanto a su fisiopatología la alteración inicial parece ser una reacción inflamatoria

inespecífica que se desencadena por un estímulo desconocido. Se manifiesta como una
inflamación autoinmune sinovial, la cual se da por la infiltración de células inflamatorias,
9
predominantemente Células T y macrófagos a la membrana sinovial, lo que conlleva a una
lesión microvascular y un aumento en el número de células de revestimiento sinovial e
inflamación perivascular por células mononucleares, posteriormente este proceso inflamatorio
se extiende hacia el cartílago adyacente y el hueso ocasionando así el daño articular (3).

Entre los factores de riesgo: síntomas de artritis reumatoide como: dolor y tumefacción
simétricos de articulaciones proximales de manos y pies y entre los síntomas generales:
febrícula, artralgias, fatiga, falta de apetito, pérdida de peso.

• Infección del tracto urinario superior no complicada

Se presenta generalmente por una colonización bacteriana asociada a la presencia de síntomas

y signos urinarios, como urgencia, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina. El agente
etiológico más frecuente de ITU es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos;
el 20% a 25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus
mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa (4).

En cuanto a su fisiopatología la ruta de acceso para la colonización de microorganismos, es la

vía ascendente en donde hay un desplazamiento desde recto en la que existen factores
patogénicos tanto del huésped como del germen responsable de la infección. En los factores
del huésped: encontramos alteraciones del flujo urinario y en los factores de microorganismos
de pende de sus características propias las cuales facilitaran la colonización (4).

Factores de riesgo tenemos: 78 años, se obtiene una muestra de orina de color ámbar y olor
fétido con sonda Foley para exámenes, paciente inmunocomprometido, dolor en el hipogastrio
4/ 10 y puntos ureterales medios positivos.

• Hiperplasia prostática benigna

Se produce por el antecedente de hiperplasia prostática benigna grado II, la inflamación y

agrandamiento (4cm) de la próstata siendo dolorosa y sensible a la palpación, la edad del
paciente (78 años).

En cuanto a su fisiopatología el agrandamiento de la glándula prostática, el aumento de presión

asociado con la micción y la distensión de la vejiga pueden progresar a hipertrofia del detrusor,
trabeculación, formación de celdas y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga causa
estasis y predispone a la formación de cálculos y a las infecciones. La obstrucción urinaria

10
prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal
(5).

Factores de riesgo tenemos: se relaciona con los síntomas de una obstrucción de la salida
vesical como dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, la edad (78 años), envejecimiento.

• Fibrosis pulmonar bilateral

Se debe a la presencia de artritis reumatoide y el uso de medicamentos antiinflamatorios

En cuanto a su fisiopatología la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune la misma

que puede desarrollar enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con artritis reumatoide, lo
que significa que puede aparecer cicatrización en los pulmones y provocar dificultad para
respirar (6).

Factores de riesgo: uso de antinflamatorios para el tratamiento de artritis reumatoide, 78 años

(edad), género (con mayor frecuencia a los hombres).

• Fibrosis hepática

Se relaciona la hepatotoxicidad por el tratamiento de la enfermedad reumática. Se le puede

asociar a hepatitis por lo que es necesario realizar química sanguínea – perfil hepático.

En cuanto a su fisiopatología hemos identificado el uso de AINE como el Celecoxib, el mismo

que se metaboliza en el hígado mediante hidroxilación en el citocromo P-450-2C9, por lo que
existe una influencia adversa sobre el funcionamiento hepático que es característica en
pacientes con osteoartrosis y artritis reumatoide (7).

Factores de riesgo: uso de Celecoxib en dosis de 200mg cada 24 horas, edad del paciente (78
años).

• Estreñimiento

Se debe al uso de antiinflamatorios no esteroides Celecoxib.

En cuanto a su fisiopatología el estreñimiento se produce más comúnmente cuando los

desechos o las heces se mueven con demasiada lentitud a través del tracto digestivo o no
pueden eliminarse del recto eficazmente, este estreñimiento es un efecto adverso del uso de
AINE (Celecoxib) (8).

Factores de riesgo: uso de antiinflamatorios (Celecoxib).

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 • Fiebre de origen desconocido (FOD)

Se debe a que el paciente presenta episodios de fiebre recurrente no cuantificada con intervalos
de 3 a 4 días, sin medicación y con una duración de 6 semanas aproximadamente. No se ha
conseguido establecer la causa a pesar de que tiene tratamiento para artritis reumatoide y
también ha tomado tratamiento para hiperplasia prostática de segundo grado y se excluye
infecciones de tipo tropicales porque le paciente refiere no haber salido de la ciudad.

Entre los factores de riesgo: el tiempo que el paciente presenta episodios de fiebre de origen
desconocido.

4. PLAN DIAGNÓSTICO Y SEVERIDAD: exámenes de laboratorio y gabinete,

justificando su realización y que es lo que esperaría encontrar en los mismos. Se
debe incluir en esta sección la aplicación de escalas para valorar severidad.

Se aplicaron escalas de severidad

- QUICK SOFA: Parámetros: Glasgow ≤ 13; TAS ≤ 100; FR >22rpm o
Valoración: GLASGOW: 13 - TAS: 120 - FR: 19. La paciente cumple con un parámetro
que es la tensión arterial sistólica y el glasgow, la paciente cumple con dos parámetros
es necesario complementar los exámenes: creatinina, bilirrubina, plaquetas y
gasometría; tiene una mortalidad del 10%.
- SOFA: Parámetros: respiración PaO2/FIO2 >400; coagulación plaquetas >150; hígado
bilirrubina <1,2; cardiovascular tensión arterial PAM ≥ 82mmHg; sistema nervioso
central Glasgow 13; renal creatinina <1,2.
La paciente cumple con un criterio del SOFA, siendo este el Glasgow de 13, con un
puntaje total de 1.

Exámenes complementarios:

Exámenes para meningitis

- Hemocultivo (bacterias, hongos): se debe realizar en todos los enfermos con sospecha
de meningitis antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano (1).
- LCR: para examinar si es una etiología bacteriana o viral esperamos los resultados de
la siguiente tabla (1).

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 Tipo Aspecto Presión Leucos+ Glucosa Proteínas
salida predominio mg/dl
mmH2O
Normal Clara 9 – 18 0–5 50 – 75 15 – 40
leucocitos
Viral Clara 9 – 18 ≤300 50 – 100 50 – 100
PMN viran
Linfocitos
en 10%
Bacteriana Turbio 18 - 30 100 –100000 45 100 - 1000
PMN

- Tomografía de cráneo: para descartar el edema o el tumor cerebrales antes de realizar

la punción lumbar, así como diagnosticar complicaciones precoces y tardías de
meningitis en pacientes con signos neurológicos persistentes (1).
- Marcadores virales VIH: en busca de la etiología de meningitis si es que es viral saldrá
positiva (1).

Exámenes para infección y reacción inflamatoria causada por la prótesis

- Rx de cadera: para verificar si la prótesis se encuentra integra (2).

Exámenes para artritis

– Biometría hemática: podemos encontrar anemia normocítica e hipocrómica, leucocitosis

leve con porcentaje de líneas celulares normal, trombocitosis (en formas muy activas de la
enfermedad) o trombocitopenia (como complicación del tratamiento farmacológico) (3).

– Reactantes de fase aguda: PCR y VSG con valores aumentados (3).

– Inmunológico:

• Factor reumatoide (FR) clase IgM presente en la sangre en 75 % de los

pacientes, anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (ACPA) (3).
• Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) sensibilidad >50
% y especificidad 98 %, presente en 40 % de los pacientes seronegativos para
el FR IgM (3).
13
Para descartar problemas virales: Anti VHA, Anti HBs, Anti VHC (3).

– Pruebas de función hepática: AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, albúmina en los que
encontraremos elevados cuando exista una posible hepatopatía significativa, ya que el hígado
es un órgano linfoide (3).

– Perfil lipídico: para descartar posibles dislipidemias (3).

– Función renal: creatinina, acido úrico en lo que podemos encontrar aumentados (3).

– Electrólitos en suero: Calcio (3).

– Análisis elemental de orina.

– Pruebas de imagen: Radiografías postero anterior de manos, pies y estándar de tórax, los
cambios observados van a depender de la etapa de la enfermedad (3).

Etapas de la AR según Steinbrocker

Fases de la Cambios Atrofia Cambios Anquilosis Rigidez

enfermedad radiológicos muscular periarticulares articular

I (inicial) Osteoporosis - - - -
primaria

II (de Véase más En las Nódulos, - -

cambios arriba + proximidades tendinitis
moderados) estrechamiento de las
del espacio articulaciones
articular, afectadas
geodas

III (de Véase más Generalizada Véase más Subluxación, -

cambios arriba + arriba cubitalización,
severos) erosiones de hiperextensión
superficies
articulares

14
 IV (final) Véase más Véase más Véase más Véase más +
arriba + arriba arriba arriba
anquilosis
fibrosa u ósea

Luego con los datos obtenidos podemos conformar AR con la siguiente clasificación

Criterios de clasificación de la AR según el ACR y la EULAR de 2010

Población valorada (¿en quiénes se debe evaluar la AR?):

1) casos de sinovitis clínicamente manifiesta en ≥1 articulación (tumefacción)

2) la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad.

Estos criterios se utilizan en pacientes evaluados por primera vez. Además, se clasifican como pacientes
con AR: aquellos con erosiones típicas de AR o con enfermedad crónica incluso inactiva, tratada o no,
que cumplían los siguientes criterios (según los datos de la historia clínica).

Criterios de clasificación de AR (sumar el número de puntos en cada categoría [A-D];

resultado ≥6 ptos. = diagnóstico de AR cierto.

A. Afectación de articulacionesd

1 articulación grandee 0 ptos.

2-10 articulaciones grandes 1 pto.

1-3 articulaciones pequeñasf (con o sin afectación de articulaciones grandes) 2 ptos.

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) 3 ptos.

>10 articulacionesg (incluida ≥1 articulación pequeña) 5 ptos.

B. Serología (es necesario el resultado ≥1 del examen)

FR y ACPA negativos 0 ptos.

FR o ACPA presentes a título bajo 2 ptos.

FR o ACPA presentes a título alto 3 ptos.

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C. Marcadores de fase aguda (es necesario resultado ≥1 del examen)

Proteína C-reactiva normal y VHS no elevadas 0 ptos.

Proteína C-reactiva o VHS elevada 1 pto.

D. Duración de los síntomasi

<6 semanas 0 ptos.

≥6 semanas 1 pto.

Exámenes para ITU

Examen de orina y un urocultivo: Donde la piuria es la presencia de más de 5 leucocitos por

campo en el sedimento o más de 10 leucocitos por mm3 de orina. Se realiza un urocultivo
cuantitativo para diferenciar estadísticamente una ITU de la contaminación que se puede
producir por bacterias de la uretra. En la ITU hay habitualmente más de 105 bacterias por mL
de orina (6). Existen casos en que esta concentración es menor, y también se considera un
urocultivo positivo con más de 103 bacterias uropatógenas por mL, en presencia de síntomas
de ITU (4).

Exámenes para hiperplasia prostática

Análisis de orina, urocultivo y concentración de antígeno prostático específico PSA en sangre.

La PSA puede estar moderadamente elevadas en un 30 a 50% de los pacientes con hiperplasia
prostática benigna. En los pacientes sin cáncer, los niveles séricos de PSA > 1,5 ng/mL (1,5
mcg/L) por lo general indican un volumen prostático ≥ 30 mL (5).

Exámenes para FOD

- Pruebas de laboratorio: hemograma completo y recuento diferencial de

leucocitos, VHS, electrólitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea, creatinina, ácido
úrico, examen general de orina, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, pruebas
microbiológicas: hemocultivos tomados idealmente sin antibióticos (siempre que sea
posible), urocultivo, pruebas serológicas (VIH, CMV, anti Epstein-Barr) (9).

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 - Pruebas de imagen: ecografía abdominal, radiografía de tórax, TC o FDG-PET-
TC, RMN de abdomen y de pelvis (9).

Exámenes para el estreñimiento

- Pruebas de Laboratorio: buscar signos de ciertas enfermedades y condiciones

médicas que puedan estar causando el estreñimiento o estar relacionados al mismo.
Los análisis de sangre pueden mostrar signos de anemia, hipotiroidismo y enfermedad
celíaca. Las pruebas de heces pueden mostrar la presencia de sangre y signos de
infección e inflamación. Las pruebas de orina pueden mostrar signos de afecciones
médicas, como infecciones de la vejiga (en inglés), que pueden ser causadas por el
estreñimiento.
- Pruebas de función intestinal: Si el estreñimiento no mejora con los cambios de
nutrición, podemos utilizar pruebas de la función intestinal, inclusive estudios de
tránsito colorrectal. Estas pruebas nos ayudaran a determinar qué tan bien se mueven
las heces a través del colon del paciente.
- Radiografía: podemos utilizarla para determinar si los intestinos están obstruidos o si
hay heces presentes en el colon que estén causando el estreñimiento al paciente.
- Manometría anorectal: esto nos servirá para comprobar y medir la coordinación de
los músculos ano rectales del paciente que le puedan estar generando el estreñimiento.
- Tiempo de tránsito colónico: Sirve para saber con qué velocidad se mueven las heces
por el colon para saber si es normal, o excesivamente lento. Consiste en tomar unas
cápsulas que en su interior llevan unas piezas pequeñas. Se deben tomar durante tres
días consecutivos, haciendo una radiografía de la barriga el cuarto día y ver dónde se
localizan

Exámenes para fibromas hepáticos

- Pruebas de diagnóstico por imágenes no invasivas: incluyen la ecografía

convencional, la TC y la RM. Estas pruebas pueden detectar evidencias
de cirrosis e hipertensión portal, como nodularidad en la superficie
hepática, esplenomegalia y varices. Aunque la fibrosis puede presentarse como
ecogenicidad alterada en la ecografía o heterogeneidad de la señal en la TC, estos
hallazgos son inespecíficos y pueden indicar solamente tejido graso en el parénquima
hepático.

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 - El ultrasonido abdominal: que utiliza ondas sonoras para producir imágenes y evaluar
el tamaño y la forma del hígado, como así también el flujo sanguíneo a través del
hígado. En las imágenes por ultrasonido, los hígados con esteatosis se ven más brillosos
que los hígados normales, y los hígados cirróticos (fibrosis avanzada) se ven nodulares
y encogidos.
- La elastografía por ultrasonido: es una técnica especial de ultrasonido para evaluar
la presencia de fibrosis hepática. Se mide el movimiento del hígado causado por la onda
de ultrasonido en el medio del hígado, y se calcula su rigidez (o elasticidad). Los
hígados con fibrosis son rígidos y se mueven más que los hígados normales.
- Biopsia: La biopsia de hígado es un procedimiento guiado por imágenes que extirpa
una pequeña muestra de tejido hepático utilizando una aguja. La muestra se examina
luego bajo el microscopio para detectar la presencia de esteatosis, inflamación y daño,
y fibrosis.

Exámenes para fibrosis pulmonar

- Radiografía de Tórax: Esta crea una imagen de los pulmones que podrían mostrar la
cicatrización causada por la fibrosis pulmonar.
- Pruebas de función pulmonar: Pruebas de la función pulmonar. Pueden realizarse
varios tipos de pruebas de la función pulmonar. En una prueba llamada espirometría,
exhalas rápidamente y con fuerza por un tubo conectado a una máquina. La máquina
mide la cantidad de aire que pueden retener tus pulmones y la velocidad con la que
puedes inspirar y expirar aire de tus pulmones. Pueden realizarse otras pruebas para
medir el volumen de tus pulmones y la capacidad de difusión.
- Broncoscopia. En este procedimiento, se extrae muestras muy pequeñas de tejido
(generalmente más pequeñas que la cabeza de un alfiler) con un pequeño tubo flexible
(broncoscopio) que pasa a través de la boca o la nariz hasta los pulmones. Las muestras
de tejido, en ocasiones, son demasiado pequeñas como para obtener un diagnóstico
preciso. La biopsia también puede utilizarse para descartar otras afecciones.

5. TRATAMIENTO INICIAL

Incluir medidas farmacológicas (dosis y vías de administración) y no farmacológicas.

Justificar el porqué de cada medida terapéutica.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
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 - Lactato de Ringer intravenoso, pasar en bolo 200 ml.
- Paracetamol 1 gr vía IV porque el paciente presenta temperatura de 40 °C y si la fiebre
es mayor a 38,3 °C repetir la dosis.
- Tratamiento debe ser hospitalario.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

- Control de los signos vitales cada 4 horas.

- Control neurológico.
- Realizar todos los exámenes complementarios y reevaluar al paciente.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AL MENOS 2, JUSTIFICADOS CON LA
LISTA DE PROBLEMAS (PORQUÉ PIENSA EN ESTA PATOLOGÍA) Y
COMO LO CONFIRMARÍA.

• Artritis infecciosa: es una infección en la articulación, proveniente de una infección

bacteriana, viral o por hongos que se disemina desde otra parte del cuerpo, el cual se
relaciona con el cuadro clínico del paciente por cursar con fiebre, artralgias, astenia,
hiporexia además de presentar antecedentes como la artritis reumatoide y la prótesis de
cadera que son factores de riesgo. En los exámenes complementarios pedimos un
hemograma para determinar la existencia de infección.

• VIH/SIDA: el virus de la inmunodeficiencia humana, ocasiona el SIDA; estos

interfieren con la capacidad del cuerpo de combatir infecciones. Existe un daño grave
en el sistema inmunitario, lo que hace más probable que se presenten infecciones
oportunistas o cánceres oportunistas pudiendo presentar los pacientes también
complicaciones a nivel del sistema nervioso. Se relaciona con el cuadro clínico por la
presencia de fiebre, astenia, pérdida de peso, diaforesis, hiporexia, facie deteriorada,
Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, Crepitantes en ambas
bases pulmonares que son posibles indicadores de una neumonía. En los exámenes se
confirmará con una prueba de VIH.

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 BIBLIOGRAFÍA

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