GUÍA DEL MÉTODO ENFERMERO

I. DATOS GENERALES

Nombre ………………………………………sexo………. edad……… Grado de

instrucción………………..

Domicilio……………….fecha………………..hora…………persona de
referencia………………………….

Lugar de admisión: emergencia C consultorio externo C domicilio C

Forma de llegada: ambulatorio C silla de ruedas C camilla C

Fuente de información: usuario C familia C otros C

PERFIL DEL USUARIO

Motivo de la consulta …………………………..

Recuento cronológico……………………………

Estado actual…………………………………………

II. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Patrón Percepción- Manejo de salud:

 Historia de enfermedades/ exposición a enfermedades transmisibles

 Antecedentes quirúrgicos
 Alergias: alimento C fármaco C otros C
 (latex,polen) ……………..
 Hábitos de consumo:
Alcohol C tabaco C drogas C

 Consumo de fármacos si C no C
(prescritos, automedicación) ………………………………………

 Hábitos de higiene:
Estado de higiene: bueno C regular C deficiente C
Comentario: …………………………….

 Se considera usted: sano C enfermo C

 ¿Qué conoce usted de su enfermedad actual?
  Diagnóstico médico o hipótesis diagnóstica: ……………………
 Tratamiento médico: ……………………………
 Exámenes Auxiliares: …
 …………………………
 Imágenes: ………………………………………..

2. Patrón Nutricional- Metabólico:

 Ingesta diaria de alimentos:

Número de comidas por día.- desayuno C almuerzo C comida C
cena C , ………………….

Tipo de alimentos por ingreso al día.- proteínas C grasas C

carbohidratos C vitaminas C
Indique el que representa mayor porcentaje ………………………………………..

 Cual es la ingesta diaria de líquido fuera de la dieta: vasos de agua C

 Ha habido pérdida de peso (últimos 3 meses) si C no C

 Ha habido ganancia de peso Si C no C cuántos kilos ……………..

 Apetito conservado C aumentado C disminuido C

 Intolerancia a los alimentos si C no C , cuáles ……………......

 Siente molestias al ingerir los alimentos si C no C

Dificultad para deglutir si C no C
Nauseas C vómitos C pirosis C dolor C otros C

 Dieta que consume.- completa C blanda C líquida C

 Dieta actual: Normal C Hiperproteica C Hipo sódica C
Hipercalórico C Hipo grasa C Otras C
 Vía de ingesta: Oral C Parenteral C SNG C Gastrostomía C

 Piel y mucosas.-
Coloración: normal C pálida C cianótica C ictérica C
Hidratación: normal C seca C turgente C otros C
 Integridad: intacta C con lesiones C , especificar ……………………..
 Edema: Sí C No C Localización: ……………………..
 Heridas C Escaras C localización ……………….
 Cicatrizan sus heridas con facilidad: Sí C No C

 Dentadura completa C incompleta C ausente C postiza C

Presenta caries si C no C
 Mucosa oral intacta C lesiones C , especificar ……………………..
  Estado de higiene bucal buena C regular C deficiente C

 Balance Hidroelectrolítico:………………………………………
 Disponibilidad de recursos para alimentarse:……………………….
 Hidratación Parenteral: si C no C

 Peso ……………….. talla ……………………. IMC …………………

3. Patrón Eliminación:

 Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día ……
características formadas C SL C L C otros C
especifique …………………….

Problemas de control: Estreñimiento C diarrea C incontinencia C

Uso de laxantes si C no C especifique …………………..

 Hábitos vesicales:
Frecuencia/día ………… características …………………….

 Problemas de control: oliguria C anuria C otros C

 Sistema de ayuda: drenaje si C no C

Sonda si C no C
tipo …………………………….

 Comentario adicional ………………………………………………….

4. Patrón Actividad- Ejercicio:

 Ejercicio, actividad de autocuidado

1. Independiente C 2. Parcialmente dependiente C 3.totalmente

dependiente C

 Aparatos de ayuda: ninguno C muleta C andador C bastón C

silla de ruedas C otros C

 Movilización en cama 1 2 3

Deambulación

Ir al baño/ bañarse

Tomar alimentos

Vestirse

 Movilidad de los miembros:

Extremidades Superiores Inferiores

Movilidad Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Conservado

Flacidez

Contractura

Parálisis

 Fuerza muscular conservada C disminuida C

 Tono conservado C disminuido C
 Comentario ……………………………………………………………

 Actividad respiratoria:
Respiración Normal C superficial C profunda C
Se cansa con facilidad si C no C
Disnea en reposo C al ejercicio C

Ruidos respiratorios ………………………………………………..

Tos: si C no C
Seca C productiva C

 Características de secreciones: ……………………………….

 Oxigenoterapia: si C no C
 Modalidad: SaO2 C TET C traqueotomía C

 Actividad circulatoria:
Pulso: regular C irregular C

Pulso periférico:
 MID normal C pálido C cianosis C frío C caliente C
MSI normal C pálido C cianosis C frío C caliente C

 Edema si C no C localización ………………

 Presencia de vía invasiva:

Catéter periférico: …………………………………………………….

Catéter central: …………………………………………………………

5. Patrón Descanso- Sueño:

 Horas de sueño: ……………………….

 Usa algún medicamento para dormir: no C si C

Especifique ……………………………

 Problemas para dormir:

ninguno C dificultad conciliar sueño C insomnio C

 Tiene periodos de reposo o relajación: si C no C

 Utiliza una técnica para lograrlo: si C no C

Explique …………………………………

6. Patrón Cognitivo- Perceptivo:

 Estado de conciencia: lúcido C somnoliento C soporoso C

inconsciente C

 Orientado: tiempo C espacio C persona C

 Juicio: conservado C alterado C

 Memoria: fijación C retención C recuerdo C

 Alteración de la percepción visual C auditiva C táctil C

 Usa correctores si C no C
 Explique ……………………………..
  Tiene dificultad: aprendizaje C habla C lenguaje C
 Especifique …………………………

 Estado afectivo: postura………………………

Facies ……………………….
Tono de voz ……………………………

 Área sicomotora: normal C aumentada C disminuida C

 Dolor/molestias: si C no C
Especifique …………………………….

7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto:

 Estado emocional:
 Tranquilo C ansioso C negativo C temeroso C irritable C
indiferente C inquieto C

 Autoestima:
 Cómo se describe a sí mismo …………………………………………………………..
 Se siente a gusto consigo mismo ……………………………………………………..
 Que percepción tiene de su enfermedad …………………………………………

8. Patrón Rol- Relaciones:

 Ocupación: ……………………………

 Estado civil: soltero C casado C conviviente C viudo C

divorciado C otros C
 Con quienes vive: familia C otros C

 Fuente de apoyo: familia C pareja C amigos C otros C

 Como se relaciona con ellos? ………………………………………………………….

 Estructura familiar:
 Nombre y apellido edad rol parentesco
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

 La familia depende de usted? Si C no C

 El trato familiar es bueno C regular C deficiente C
 Dinámica: funcional C disfuncional C otro C
  Especifique ……………………………………………………………………………………
 Tipo de familia: nuclear C extendida C

9. Patrón Sexualidad- Reproducción:

 Menarquia C menopausia C andropausia C

 Secreciones en genitales: Mucoepiteliales C mucopurulentas C
sanguinolentas C otras C

 Molestias menstruales, especifique ……………………………………………..

 Embarazo si C no C

 Utiliza métodos antIconceptivos: si C no C

 ETS: si C no C , especifique ……………………………………………….

10. Patrón Adaptación- Tolerancia al estrés:

 Algún cambio importante en su vida (2 ultimos años): si C no C

 Alguna crisis: si C no C
 Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo: si C no C

 Cuando esta tenso, que le ayuda? ……………………………………………..

 Hace uso de: medicamentos: si C no C
 Drogas si C no C
 Alcohol si C no C
 Especifique …………………………………..

 Cuenta con grupos de apoyo? …………………………………………………….

11. Patrón Creencias y valores:

 Religión que profesa: ………………………..

 La religión es importante en su vida? Si C no C

 Especifique ……………………………………….

 Su actual estado de salud, interfiere con alguna practica religiosa?...............

 Explique ……………………………………………………………………………………………………..
GUIA DEL EXAMEN FÍSICO:
1. Apariencia general
 Constitución (obeso, delgado, etc.)
 Postura
2. Medidas antropométricas
 Peso Talla PC IMC
3. Signos vitales
 Temperatura, P/A, Pulso (FC), Respiración (FR)
4. Piel y anexos
 Piel: color, temperatura humedad, textura, elasticidad, sensibilidad, grosor, suave flácida
 Presencia de lesiones: masa, fisura, erosión, úlcera, cicatriz, etc.(tamaño, localización,
otros),acné erupciones, lesiones alrededor de las fosas nasales.
 Pelo: cambio en la cantidad, distribución, textura sedosa, alopecia, dermatitis seborreica.
 Uñas: cambio en el aspecto, forma, color transparencia.
5. Cabeza
 Cráneo: forma, tamaño, superficie, dolor
 Fontanela: lesiones(abombamiento), suturas (depresión)
 Cabello: implantación, distribución, cantidad, brillo, color, estado de higiene
 Lesiones: heridas, ulceras, costras, seborrea, parásitos
6. Cara
 Forma: simetría, integridad, color, humedad, temperatura
 Lesiones: movimientos involuntarios, paresias, plejías, dolor, lesiones de la piel, aumento
de temperatura
7. Ojos
 Claros y brillantes.
 Cejas y pestañas: distribución, implantación, lesiones, caída de pestañas, cejas
 Parpados: simetría, integridad, bordes, oclusión, rima palpebral
 Lesiones: edema, inflamación, eversión, orzuelo, chalazión, descamación
 Aparato lacrimal: permeabilidad e integridad
 Esclerótica: color, integridad
 Pupila: forma, tamaño, reacción a la luz y acomodación
 Lesiones: miosis, midriasis, anisocoria, cambios en la reacción a la luz
 Conjuntiva: integridad y color
 Cornea: transparencia, sensibilidad, (reflejo corneal)
 Agudeza visual
 Dolor en el ojo, secreciones, visión borrosa, lentes correctores, etc.
8. Oídos
 Pabellón auricular: integridad, forma, simetría, estado de la piel, sensibilidad
 Conducto auditivo externo: integridad, higiene
 Lesiones: heridas, traumas, inflamación, masas, etc.
 Agudeza auditiva
 Lesiones: disminución o ausencia de agudeza auditiva.
9. Nariz
 Forma, tamaño, heridas, cicatrices, masas, inflamadas, deformidades
 Tabiques: forma, integridad
  Lesiones: trauma, desviaciones, inflamación
 Senos paranasales: dolor
10. Cavidad oral y orofaringe
 Labios: simetría, tamaño, dolor, humedad, integridad
 Lesiones: heridas, inflamaciones, fisuras, placas, dolor de garganta, ronquera, etc.
 Mucosa: color, integridad, humedad, sangrado de encías
 Dientes: numero, forma, simetría, tamaño, oclusión, lesiones (caries, dolor)
 Paladar: duro, blando, integridad, color
 Lengua: integridad, simetría, forma, papilas, color, movilidad, humedad
 Lesiones: inflamación, heridas, masa, irregularidades, dificultad para masticar
11. Cuello
 Simetría, tamaño, movimiento, torticolis, dificultad para mover la cabeza
 Glándulas tiroidea: tamaño, consistencia, movilidad
 Cadena ganglionar: aumento de tamaño
12.Tórax
 Inspección: simetría, forma, espacios intercostales, esternón (forma, y posición),
columna (posición), movimientos respiratorios (simetría, ritmo, profundidad, tipo)
 Lesiones: deformidades, retracción, abombamiento
 Palpación: expansión torácica, frémito vocal
 Percusión: sonoridad, matidez
 Auscultación: murmullo vesicular, murmullo broncovesicular, ruido traqueal
 Lesiones: falta de aire, tos crónica, producción de esputo, hemoptisis, etc.
13. Sistema cardio vascular
Corazón:
 Inspección y palpación: pulso apical, localización y características
 Auscultación: foco aórtico, pulmonar, tricúspide y apical
 Lesiones: presencia de pulsaciones anómalas (taquicardia, bradicardia, otras arrtimias),
soplos
Vascular:
 Pulso carotideo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio (frecuencia,
ritmo, volumen, o amplitud)
 Piel: coloración, integridad, temperatura, llenado capilar, características de las uñas
 Lesiones: ausencia o disminución de pulso, edema, cambios de la coloración de la piel,
varices, ulceras
14. Mamas
 Glándula mamaria: forma, tamaño, numero, localización, simetría, consistencia
 Areola: forma, pigmentación, bordes
 Pezón: forma, localización, estado de piel, integridad, presencia de secreciones, región
axilar, ganglios, color
 Lesiones: mamas supernumerarias, atrofia, aganesia, cirugía, hipertrofia, asimetría,
retracciones, descamaciones, dolor, adenopatías.
15. Abdomen
 Inspección: forma, simetría, movimientos, cicatrices, red venosa, respiración abdominal.
 Auscultación: Ruidos intestinales
 Percusión: sonoridad, matices, timpanismo
 Palpación: superficial y profunda
 16.Genitales masculinos
 Región pudenda, distribución del vello, ganglios, pene, uretra, escroto (características)
 Testículos: tamaño, localización, forma, consistencia, simetría
 Lesiones: fimosis, parafimosis, inflamación, secreciones, hidrocele, varices, hernia,
adenopatías
17. Genitales femeninos
 Región pudenda y distribución del vello
 Labios menores y mayores: integridad, simetría, forma
 Uretra: localización, secreciones
 Esfínter: tonicidad, integridad
 Lesiones: hemorroides externos, sangrado, fistulas rectales
18. Sistema músculo esquelético
 Marcha: apoyo, balanceo, ritmo, seguridad, coordinación
 Fuerza y tonicidad muscular: articulaciones
19. Sistema nervioso
 Estado de conciencia: respuesta a estímulos, alerta, orientación, tiempo, espacio y
persona
 Memoria: reciente y remota
 Juicio: capacidad de generalizar, juzgar, diferenciar, analizar
 Pensamiento: claro, preciso, lógico, ideas completas de acuerdo a la realidad
 Lenguaje: comprensión, expresión verbal, lectura, escritura
 Función motora: movimientos voluntarios, energía, amplitud, velocidad, destreza
 Movimientos voluntarios: tono muscular
 Reflejos: profundos y superficiales
 Sensibilidad: táctil, dolorosa, térmica
 Pares craneales: I,II,III,IV,V,VI,VII,VII,IX,X,XI,XII

III. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 Datos significativos
 Organización de datos
 Análisis de datos
 Diagnóstico de Enfermería priorizado
IV. PLAN DE CUIDADOS
V. EJECUCIÓN (del plan)
VI. EVALUACIÓN (de todas las etapas del proceso)
VII. BIBLIOGRAFÍA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Iyer, Patricia
PROCESO Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1997
5ºEd EDITORIAL INTERAMERICANA MÉXICO. - W Y 100.4//1997 (ENFERMERÍA).

URIBE Meza
MANUAL PARAEL EXAMEN FÍSICO NORMAL Y MÉTODO DE EXPLORACIÓN 2007
W,B22/ V77 (MEDICINA)