Explorando Un Síntoma

Hombro Doloroso
Hermes Chévez Alarcón
R1 MFYC
En el término “hombro doloroso” se incluyen todos los problemas que puedan provocar
dolor en el hombro.

Prevalencia en atención primaria 17,2-20%. Excepto en el grupo de edad de 10-29 años.

Es mayor en mujeres.

Supone el 7% de las consultas de atención primaria.

Es el cuarto motivo de consulta por patología músculo-esquelética .

Es una de las principales causas de absentismo laboral.

Hasta el 30% de los pacientes precisarán una baja médica en los

próximos 6 meses tras la primera consulta por hombro doloroso.
La patología de «hombro doloroso» es causa de incapacidades laborales
médicas largas o prolongadas.

Figura entre los 20 diagnósticos principales que alcanzan los 365 días
en situación de baja (incapacidad temporal).
Dentro de la articulaciones, el hombro posee la mayor movilidad, a
expensas de una perdida de estabilidad.

Esa gran motricidad ocasiona que se encuentre sometida a roces y

sobrecargas continuas.
ANATOMÍA DEL HOMBRO
El hombro consta de:
1. Huesos y Articulaciones
2. Ligamentos y Cápsula articular
3. Músculos y Tendones

Otras estructuras
1. Vasos sanguíneos y nervios
2. Bursas
1. Huesos y articulaciones

Los huesos que conforman el hombro son:

Húmero.
Escápula (Omoplato).
Clavícula.
Articulaciones:
Gleno – Humeral: es la principal articulación del hombro es la
articulación, compuesta por la glenoides (que hace parte del hueso de la
escápula) y por la cabeza del húmero.
Acromio – Clavicular: unión de la clavícula con la escápula (en su
porción del acromion).
Esterno – Clavicular: unión de la clavícula con el esternón.
La llamada articulación Escapulo–Torácica, ubicada entre la escápula y
la pared torácica, es una falsa articulación ya que el cuerpo de la
escápula se desliza sobre la pared torácica.

Bursa subacromiodeltoidea: permite el desplazamiento de la cabeza

humeral cubierta por los músculos del manguito rotador con respecto al
deltoides y la bóveda acromial
 LIGAMENTOS:

Existen una serie de ligamentos y la cápsula articular que ayudan a dar

estabilidad al hombro
- ligamentos acromio – claviculares.
- Ligamento Conoide
- Ligamento Trapezoide
Músculos y tendones

El manguito rotador constituye el grupo muscular más profundo en el hombro. El término “manguito” significa
“envoltura”, y es apropiado para describir a los tendones que lo conforman pues estos envuelven la cabeza humeral
para estabilizarla y darle movimiento. El grupo de músculos del manguito rotador son:

1. Músculo Supra – espinoso (Función: elevar el brazo).

2. Músculo Infra – espinoso (Función: rotar el brazo hacia afuera).

3. Músculo Redondo Menor (Función: rotar el brazo hacia afuera).

4. Músculo Sub – Escapular (Función: rotar el brazo hacia adentro).

El músculo Deltoides, es el más grande, fuerte y superficial del hombro.
Es considerado el motor del hombro gracias a su fuerza y su función de
levantar el brazo.
ETIOLOGÍA
Origen multifactorial.
Se ha asociado con ciertas actividades deportivas y/o laborales.
Debido a los movimientos repetitivos de dicha articulación, y por tanto
sufre un mayor desgaste.
Se pueden distinguir dos grandes grupos etiológicos:

1.- Causas de la propia articulación (las más frecuentes) articulares y periarticulares

2.- Causas extrínsecas
Causas de la propia articulación.
Principalmente compuestas por: patología del manguito de los
rotadores, enfermedades de la articulación glenohumeral, enfermedad de
la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas.
CAUSAS PERIARTICULARES:
- Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Suponen el 70% de
las causas de hombro doloroso.
- Tendinitis calcificante: puede aparecer tanto en hombros sintomáticos como asintomáticos. En ocasiones es
bilateral. Es más frecuente en mujeres y personas con hábito sedentario.
- Rotura del tendón del manguito de los rotadores: puede ser parcial o total. En pacientes jóvenes lo habitual
es el antecedente de traumatismo y en los de edad media o avanzada suele existir el antecedente de tendinitis
previa.
- Tendinitis bicipital: generalmente asociada a tendinitis del manguito de los rotadores, inestabilidad
glenohumeral (en pacientes jóvenes) o síndrome de atrapamiento.
- Rotura del tendón largo del bíceps.
- Bursitis subacromiodeltoidea: generalmente asociada a síndrome de atrapamiento y a tendinitis del manguito
de los rotadores.
CAUSAS ARTICULARES:
- Capsulitis adhesiva (hombro congelado o capsulitis retráctil): Más frecuente en pacientes
mayores, mujeres, diabéticos, EPOC, enfermedad de Parkinson, ACV, hipotiroidismo o inmovilidad
tras traumatismo del hombro o cirugía.
- Artritis acromioclavicular: en pacientes jóvenes la causa más común es el traumatismo y en los
mayores la osteoartritis.
- Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, conectivopatías.
- Artritis séptica.
- Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee.
- Artropatía amiloide.
- Patología ósea: Enfermedad de Paget, neoplasias (mieloma, metástasis), osteomielitis,
traumatismos, necrosis ósea avascular.
CAUSAS ARTICULARES:

- Hemartros.
- Artrosis.
- Luxación, subluxación.

.
CAUSAS EXTRÍNSECAS:
Dolor cuya etiología no se origina en el hombro, pero que se irradia o
refleja en el mismo.
NEUROLÓGICAS:
- Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.
- Compresión del nervio supraespinoso.
- Lesiones en el plexo braquial.
- Lesión en el cordón espinal.
- Enfermedad en columna cervical.
- Síndrome del desfiladero torácico.
- Herpes zoster.
TORÁCICAS:
- Neumonía del lóbulo superior.
- Tumores apicales de pulmón o metástasis.
- Embolismo pulmonar.
- Neumotórax.
- Causas cardiovasculares:
- Isquemia miocárdica.
- Trombosis de la vena axilar.
- Disección aórtica.
ABDOMINALES:
- Enfermedad hepatobiliar.
- Mesotelioma.
- Absceso subfrénico.
OTRAS:
- Polimialgia reumática.
- Fibromialgia.
- Distrofia simpaticorefleja.
Caso Clínico

María es una paciente que acude a nuestra consulta y nos dice:

“Doctor, vengo porque me duele el mucho el hombro izquierdo, cuando

levanto el brazo para coger cosas me cuesta mucho”.
¿Qué le pasa a María?
ANAMNESIS

El primer paso para un diagnóstico debe ser una anamnesis detallada.

Debemos preguntar si el dolor es agudo o crónico, la edad, la actividad laboral, actividades deportivas,
localización e irradiación del dolor, si existen factores agravantes o atenuantes, presencia de inestabilidad,
rigidez, bloqueo, tumefacción o perdida de movilidad, presencia de parestesias y debilidad muscular.

También es de gran utilidad conocer la existencia de enfermedades coadyuvantes, como por ejemplo, la
diabetes mellitus, las cirugías previas, o una inmovilización prolongada.
Caso Clínico

María es una paciente de 62 años, HTA, DM, ex fumadora, obesa con

IMC de 34, trabaja en su casa, refiere dolor constante de intensidad
moderada en hombro izquierdo, de un mes de evolución, ha empeorado
en la última semana. Aumenta con la abducción del hombro y durante la
noche, se ha estado aplicando Voltadol.
Exploración Física
INSPECCIÓN:

Visualizar la postura del paciente y el aspecto general.

Debemos ver la forma en que el paciente se quita su ropa.

Inspección de la región del hombro.

Observar y comparar el área alrededor de las articulaciones glenohumeral del

paciente.

Comparar las prominencias óseas de la escápula, articulaciones

acromioclavicular, clavículas y articulaciones esternoclavicular.
El paciente debe ser visto desde atrás para evaluar el
posicionamiento de la escápula.

Buscaremos atrofia de la musculatura, aspecto de la piel.

PALPACIÓN

Se debe palpar el hombro y cuello posterior. Deberá palparse el trapecio (en busca
de posibles contracturas musculares), la espina de la escápula, acromion y
articulación acromio-clavicular, cabeza del húmero, sitio de inserción del manguito
rotador, corredera bicipital, inserción del pectoral mayor.
Movilidad del hombro
Para explorar la movilidad debemos seguir siempre una sistemática.
Siempre en los dos brazos para intentar distinguir la enfermedad del
paciente y su posible origen: articular, extraarticular y dolor referido:

1. movimientos activos
2. movimientos pasivos
3. maniobras resistidas
Movimientos activos:

Son aquellos que realiza el paciente de manera independiente.

Movimientos pasivos:

Son aquellos que realiza el examinador sin ayuda del paciente.

En general, los movimientos activos se evalúan antes que los pasivos.
Sin embargo, cuando el movimiento activo es muy limitado o doloroso,
podemos realizar primero los pasivos.
Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement). Es la maniobra
más importante en el diagnóstico del hombro doloroso ya que pone en
compromiso el espacio subacromial. Tiene una sensibilidad del 92%
para la bursitis subacromial, por lo que si es negativa podemos casi
descartar este tipo de patología.
La maniobra consiste en que el explorador estabiliza el hombro con una
mano, y con el codo flexionado en 90º realiza rotaciones interna y luego
rotación externa.
Si los movimientos activos y pasivos están limitados, sugiere patología
articular.

Si los movimientos activos están limitados, y los pasivos son normales

deberemos explorar los movimientos contrarresistencia.
MANIOBRAS RESISTIDAS O CONTRARRESISTENCIA
En este tipo de movimientos, el paciente intentará realizar el
movimiento activo de un musculo mientras que el explorador opone
resistencia a dicho movimiento. En las tendinopatías suelen resultar
dolorosas.
Maniobra de rotación interna contrarresistencia:
Partiendo de la misma postura que el anterior, el paciente en este caso
intenta realizar la rotación interna mientras el examinador se opone a
dicha maniobra. Valora el subescapular.
Maniobra de Yergason:
Con el codo en flexión de 90º, se intenta realizar una supinación
contrarresistencia de la mano. También explora el bicipital.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía simple: no suele aportar información relevante, por lo que
no debe solicitarse de rutina. No nos permite valorar adecuadamente las
partes blandas (y son las que suelen causar el hombro doloroso):
Ecografía:
Para algunos autores es el patrón de referencia
La patología tendinosa es fácilmente abordable
No invasiva
Tiene buena resolución espacial
Permite una exploración dinámica
Tiene amplia disponibilidad y es barata
Resonancia Magnética:
Algunos autores la consideran la técnica de elección.
Permite una valoración óptima de todas las estructuras anatómicas
TAC:
Excelente para la valoración de fragmentos óseos, de luxaciones y de
cuerpos libres articulares.
También puede ser de elección en el diagnóstico del osteoma osteoide y
en el estudio de la osteomielitis.
CLÍNICA
CAUSAS PERIARTICULARES
Pinzamiento subacromial:
Es la principal causa de hombro doloroso.
Se produce por compresión de las estructuras que se encuentran entre el
acromion y el troquiter al elevar los brazos por encima de la cabeza.
Dichas estructuras son la bursa y el manguito de los rotadores, por lo
cual pueden dar lugares a bursitis o tendinitis del manguito.
Si continua produciéndose dicho pinzamiento, puede acabar
produciendo una rotura del manguito.
Bursitis:
El dolor aparece al levantar el brazo, y desaparece cuando el brazo se
mantiene en reposo.
A la inspección, podemos encontrar una zona tumefacta, dolorosa a la
presión, fluctuante y con aumento en la temperatura local.
Las maniobras anteriormente descritas como signos del pinzamiento
subacromial (arco doloroso y test de Hawkins), son positivas.
Tendinitis del manguito de los rotadores:
Suponen el 65% de las causas de hombro doloroso.
Tendinitis del supraespinoso: es la más frecuente, la maniobra de Hawkins es dolorosa, así como movimientos
activos: Apley y arco doloroso medio y contrarresistencia, Jobe y Yocum. Su aparición puede ser en horas o a lo
largo de varios días. El dolor es en la cara lateral del hombro y de predominio nocturno.
Cuando es una calcificante, suele aparecer de manera insidiosa y resulta más dolorosa. Es posible ver la
calificación en la parte distal del supraespinoso mediante Radiografía.
Tendinitis del infraespinoso: la maniobra de Patte es positiva, y también presenta dolor en la cara lateral el
hombro.
Tendinitis del subescapular: es positiva la maniobra de rotación interna contrarresistencia, y el dolor tiene una
localización poco específica.
Rotura del manguito de los rotadores:
Puede ser total o parcial. En jóvenes suele ser por traumatismos
directos. Se asocian con luxaciones glenohumerales.
El dolor más típico es dolor intenso nocturno, debilidad y arco doloroso
medio con el signo de brazo caído positivo
Patología en el tendón largo del bíceps:
Secundaria a atrapamiento en el manguito.
Maniobras de Speed, Yergason y de estiramiento positivas.
Cuando se produce su rotura total, aparece el signo de Popeye, en el
cual vemos la masa muscular en la parte inferior del brazo. Se
manifiesta como un dolor brusco tras un esfuerzo, suele aparecer un
hematoma subcutáneo.
CAUSAS ARTICULARES
Los diferenciamos de las causas anteriores porque únicamente son
dolorosos los movimientos activos y pasivos.
.
Capsulitis adhesiva (hombro congelado):
Típico de mujeres mayores de 50 años.
Solo en un 15% es bilateral.
Se produce una retracción fibrosa de la capsula articular del hombro.
Primero aparece el dolor, y posteriormente la limitación para los movimientos.
Se asocia a enfermedades sistémicas como la diabetes, o a inmovilizaciones
prolongadas del hombro.
Remite de manera espontánea a los 2-3 años.
 Artritis acromioclavicular: secundario a un traumatismo directo o a
artrosis de la articulación. Dolor a la palpación de la articulación.
Inestabilidad glenohumeral: se ve en pacientes con hiperlaxitud
ligamentosa, en deportistas, o en caídas en abducción y rotación externa
en las que se luxa el hombro.
Artritis glenohumeral: por artropatías inflamatorias, metabólicas o
infecciosas
TRATAMIENTO
INICIO:
Se deber realizar reposo en fases iniciales de dolor agudo intenso. No
prolongarlo innecesariamente
AINES: efecto analgésico, mejoran el rango de abducción. Se pueden
pautar 7-10 días en el momento agudo, y posteriormente ser
administrados a demanda.
La crioterapia también puede disminuir la inflamación aguda y provocar
cierto efecto analgésico
• FISIOTERAPIA
• INFILTRACIONES
• TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Cuándo derivar?
(Robb G, 2009; De Alba Romero C, 2014)

1. Persistencia de dolor tras 36 meses de tratamiento conservador.

2. Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.
3. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.
4. Diagnóstico dudoso.
5. Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del
hombro
- Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoración o deformidad sin
justificación aparente.
- Signos físicos que hagan sospechar infección.
- Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxación
de hombro o fracturas.
- Datos clínicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los rotadores.
- Datos clínicos de compromiso neurológico.