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Resumenes

Manguito rotador
Dolores más comunes:
1. Cuello
2. Espalda baja
3. Hombro

Epidemiologia
 Su prevalencia de dolor es de 7-25% .
 10 personas de 1,000 lo padecen por año
 Máximo 25 personas de 1,000 por año entre los 42-46 de edad

Muchos pacientes con esta lesión son asintomáticos. La resonancia

magnética de participantes sin dolor de hombro reveló roturas del
manguito rotador de grosor parcial y total en el 4% de las personas de 40
años y en más del 50% de las personas de 60 años.

Anatomía
El tamaño diferente la cavidad glenoidea y el humero crea un riesgo de
inestabilidad. Por lo que dicha estabilidad la provoca el rodete glenoideo,
la capsula y la musculatura de los rotadores.

Supraespinoso = Abducción
Infraespinoso y el redondo menor = Rotación externa

Subescapular = Rotación interna

Los músculos del maguito rotador equilibran las fuerzas de otros músculos
del hombro, sobretodo el deltoides. La contracción de este en ausencia
de la función del supraespinoso provoca una translocación superior de la
cabeza humeral, lo que dificulta la abducción.

Lesiones del manguito rotador

 Rotura parcial
 Rotura completa
 Síndrome del pinzamiento
 Degeneración del tendón intrínseco
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Síndrome del pinzamiento

Es un proceso crónico que se manifiesta con dolor de hombro y es
inicialmente reversible con descanso u otras medidas conservadoras. Sino
se trata, el dolor puede progresar a cambios permanentes y llegar a un
desgarro del maguito rotador.

El síndrome del pinzamiento se clasifica en:

 Pinzamiento externo
 Pinzamiento interno
 Pinzamiento secundario

Pinzamiento externo
Es el más común, es causado por compresión de los tendones del maguito
rotador a medida que pasan por debajo del arco coracoacromial, debido
que se estrecha este espacio. Puede ser por osteofitos (crecimiento de
hueso desde el acromion por artrosis), inflamación de la bursa subacromial
(pequeña bolsa de líquido sinovial que separa el tendón del manguito
rotador del acromion) o por alteraciones posturales, como un dorso curvo
(incremento en la cifosis torácica)

Etapas de Neer
Etapa 1
Afecta a pacientes más jóvenes, es reversible. Presenta hemorragia y
edema

Etapa 2
Afecta a pacientes de mediana edad, es parcialmente reversible.
Presenta tendinosis

Etapa 3
Afecta a pacientes de edad avanzada. Presenta mayor degeneración y
ruptura del tendón

Pinzamiento interno
Ocurre en atletas que participen en actividades de lanzamiento. Afecta al
tendón del infraespinoso donde entra en contacto el troquíter con la parte
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posterior del reborde glenoideo, al hacer una abducción y rotación

externa. Puede ser patológico por la repetición del movimiento
provocando desgarros.

Pinzamiento secundario
Sucede por la inestabilidad de la articulación glenohumeral de manera
leve.

Roturas del manguito rotador

Se producen en tendones con degeneración preexistente y puede
progresar a parcial y total, más común el tendón del supraespinoso.

Las roturas parciales dependiendo la ubicación dentro del tendón del

maguito rotador se pueden clasificar en:

 Intrasustancia
 Bursales
 Articulares ( más común, el 90%)
Las roturas totales presentan una discontinuidad completa de las fibras, en
la comunicación entre los espacios articulares y bursales.
Las lesiones se clasifican en:

 Lesión pequeña 1cm

 Lesión mediana 1-3cm
 Lesión grande 3-5 cm
 Lesión masiva 5 cm

Historia natural
Yamaguchi demostró que el 50% de personas con desgarres asintomáticos
desarrollo dolor dentro de los en 5 años, el 30% demostró aumentos en el
tamaño.

Las roturas parciales demostraron agrandamiento en el 80% de los

pacientes durante el periodo de 2 años. Al producirse una rotura no hay
evidencia de curación espontanea. Aunque los síntomas sean de cortan
duración, se ha demostrado persistencia en ellos.

Diagnóstico diferencial
Se agrupan basados en las estructuras anatómicas afectadas. Los
diagnósticos para el inicio agudo del dolor de hombro:
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Traumáticos

 Dislocación de hombro
 Fracturas de clavícula y humero distal
 Esguinces de la articulación acromioclavicular

No traumáticas
 Tendinitis calcificada
 Tendinitis del bíceps
 Busitis séptica
Síntomas crónicos

 Hombro congelado
 Polimialgia
Es común el dolor referido por trastornos de la espina cervical para el dolor
de hombro

Evaluación y diagnostico
Se puede dividir en 2 grupos de acuerdo los síntomas:
1. Personas con los síntomas del pinzamiento: Dolor en la noche y en
reposo, con arco de movimiento doloroso. Se trata con medidas
conservadoras
2. Personas con los síntomas de un desgarro del tendón del maguito
rotador: Debilidad dolorosa y atrofia. Se debe considerar la
intervención qurirugica.

Historia
El dolor en el maguito rotador se describe como un dolor sordo, que se
extiende sobre el brazo lateral y el hombro. Las actividades arriba de la
cabeza aumentan el dolor.

Presentan dolor por la noche y puede hacerlos despertar. Debilidad con la

incapacidad de abducir y elevar el brazo.
Actividades que se les dificulta:

 Peinarse
 Sostener un secador de cabello
 Sacar la billetera del bolsillo trasero
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El inicio inmediato de la debilidad asociado a un trauma, puede indicar

una rotura aguda

Examen clínico
Se debe de examinar la columna cervical debida que es un dolor
frecuente referido.

Inspección y palpación
La musculatura de la cintura escapular muestra atrofia. En las roturas
avanzadas del maquito rotador normalmente están atrofiados el
supraespinoso e infraespinoso.

Palpación
La articulación acromioclavicular es una fuente de dolor en el hombro. La
tendinitis bicipital se puede detectar con palpación sobre el hombro
anterior con el brazo en rotación interna.
La tuberosidad mayor puede ser sensible a la palpación debido a que la
bursitis se observa junto a la enfermedad del manguito rotador

Amplitudes
La revisión debe ser activa y pasiva, con el hombro en flexion, abducción y
rotación externa e interna.

Es común en la disfunción del maguito rotador una ROM pasiva mayor que
la activa, con arco doloroso entre 60 y 120 de abducción.
Mientras que la ROM activa y pasiva disminuida generalmente se observa
en capsulitis adhesiva y la osteoartrosis.

Estudios de imagen
 Radiografía AP
Se puede observar el estrechamiento del espacio articular y la formación
de osteofitos.

 Resonancia magnética
 Ultrasonido
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Artrosis de hombro
Es una enfermedad degenerativa que afecta la articulación glenohumeral
provocando deterioro del cartílago articular, desgastándolo.

Orden de frecuencia
1. Rodilla
2. Cadera
3. Hombro

Motivo de consulta: Dolor y disminución del rango articular

Epidemiologia
Es más frecuente en mujeres.

Etiología
 Primaria: Es más común y es idiopática. Se presenta en la población
mayor.
 Secundaria: Se presenta en la población más joven.
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Artropatía de maguito rotador

Es la enfermedad degenerativa por insuficiencia de los tendones del
maguito. Se produce por estadios avanzados de roturas masivas.

Crondrolisis postquirúrgico
Destrucción rápida y progresiva del cartílago articular asociado a la
artroscopia.

Síntomas
 Dolor en la región posterior del hombro
 Dolor en reposo
 Se comienza a comprometer el rango activo y pasivo
 Crujido
 Sensación de bloqueo

Clasificacion de Samilson y Prieto

a) Artrosis leve: Presencia de osteofito humeral o glenoideo menor a
3mm
b) Artrosis moderada: El tamaño de osteofito va entre 3-7 mm con leve
disminución del espacio articular
c) Artrosis avanzada: Supera los 7 mm con disminución del espacio
articular

Estudios de imagen
TAC
Se utilizan para diagnostico de artrosis, en aquellos con mas deformidad
para pranificar tratamiento quirúrgico

Tratamiento conservador
Primera opción de tratamiento, especial en casos iniciales. Objetivo:
control de síntomas.

Incluye:
 Tratamiento farmacológico
 Terapia física
 Infiltraciones
 Antiinflamatorios no esteroidales, analgésicos opiáceos y no
opiáceos por periodos limitados de tiempo
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 Los suplementos nutricionales como la glucosamina y el condroitin

sulfato son beneficiosos para el dolor.

Tratamiento artroscópico
Desbridamiento artroscópico. Tiene mejores resultados en pacientes
menores a 55 a 60 años con enfermedad degenerativa leve a moderada.

Terapia biológica
El implante auto logo de condrocitos.

Artroplastia de recubrimiento
Consiste en resecar sólo la superficie articular de la cabeza humeral y parte
del hueso subcondral, reemplazandola por una superficie protésica

Reemplazo articular protésico

 Parcial (para evitar el aflojamiento)
 Total (Mejores resultados sobre el dolor)
 Reversible ( casos de artrosis secundaria)
La artroplastia total de hombro, en que se reemplaza la cabeza humeral
por un componente metálico y la superficie glenoidea con un
componente de polietileno se considera en pacientes mayores con
estadios avanzados. En jóvenes se ha visto el aflojamiento del componente
glenoideo.
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Hombro de Milwaukee
Otro nombre: Hombro hemorrágico senil
Artropatía destructiva de la articulación del hombro se asocia al depósito
de cristales de pirofosfato de calcio. Se presenta con un incremento de
líquido sinovial y ruptura completa del maguito de los rotadores

Epidemiologia
 Mujeres con una edad media de 70 años
 Generalmente bilateral o en el hombro dominante

Manifestaciones clínicas
 Dolor
 Desplazamiento ascendente de la cabeza del humero
 Volumen del líquido sinovial
Impotencia articular, principal en la abducción

Tratamiento conservador
 Tratamiento con antiinflamatorios esteroideos
 Si el tratamiento farmacológico no es suficiente se recurre a la
artrocentesis (extracción del líquido)evacuadoras seguidas de
inyección intraarticular de esteroides

Tratamiento quirúrgico
No ayuda. Esta enfermedad no tiene cura

Fisioterapia
Es solo para mantener amplitudes articulares
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Enfermedad de Sprengel (Escápula

alada)
Es una anomalía congénita que causa asimetría a nivel del hombro y de la
región escapular. Se debe a un defecto migración caudal de la escapula
durante el desarrollo fetal en el tercer mes de gestación.

Epidemiologia
 Frecuente en mujeres
 Lado izquierdo

Manifestaciones clínicas
 Hombro elevado con un prominencia debido a la rotación del
Angulo superomedial de la escapula y con pérdida del contorno
normal del cuello.
 El ángulo inferior de la escápula presenta una rotación interna
 Movimientos espulotorácicos limitados
 Limitación en flexión y abducción de hombro
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Clasificación de la deformidad de Sprengel según Cavendish

Hueso omovertebral
Es la conexión fibrosa, cartilaginosa y ósea entre la escapula y la columna.

Tratamiento conservador o quirúrgico

Depende de la deformidad y el grado de limitación de los movimientos del
hombro
Es quirúrgico si tiene un grado 3 y 4 de Cavedish. La intervención
preferiblemente se realiza entre los 3 y 8 años de edad. La técnica de
Woodward es la más aceptada

Información
La escápula es hipoplásica, ocupa un lugar más alto de lo normal en la
región torácica o en el cuello, el ángulo inferior está rotado internamente y
la superficie glenoidea se dirige hacia abajo
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La escápula aparece en la quinta semana de gestación a nivel C5-T1, y va

descendiendo hasta la posición definitiva a nivel T2-T7. La detención de la
migración caudal de la escápula produce la DS.

Un 25-50% de los pacientes con DS presenta una conexión omovertebral

fibrosa, cartilaginosa u ósea que une el ángulosupero interno de la
escápula con la apófisis espinosa, lámina o apófisis transversa de la cuarta
a la séptima vértebra cervical

Etiología
Se desconoce aunque se conoce el origen embrionario de la deformidad
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Lesión del tendón largo del bíceps

Extremo proximal corresponde a la porción intraarticular del tendón largo
del bíceps
Extremo distal en la inserción sobre la tuberosidad bicipital del radio.
La lesion del extremo proximal es la más frecuente, en su tratamiento hay
controversia en fijarlo o no, mientras las lesiones distales es necesario la
reinserción del tendón.

Anatomia
Tendón largo del bíceps: Origen, tubérculo supraglenoideo de la escapula

Tendón corto del bíceps: Origen, Apofisis coracoides y se inserta en la

tuberosidad bicipital del radio.

Fisiopatologia
 Parece que el bíceps tiene una función estabilizadora de la
articulación glenohumeral inestable, pero no en los hombros
estables.
 .Las lesiones aisladas del bíceps proximal son extremadamente raras
 La tendinopatía del tendón largo del bíceps se caracteriza por la
inflamación crónica, degeneración fibrosa, un descenso en el
número de axones en la porción distal del tendón y un aumento en
el péptido relacionado con el gen de la peptidasa y la substancia P
 Las rupturas del bíceps distal son poco comunes, representan entre 3
y 10% de todas las lesiones del bíceps braquial
 Siendo el mecanismo de lesión una carga excéntrica repentina que
sobrecarga el brazo en extensión, usualmente se encuentra
asociada con levantamiento de pesas o actividades deportivas que
involucran la extensión del brazo como el hockey y el rugby.

Epidemiologia
 Hombres, brazo dominante entre la cuarta y sexta década de vida
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Teorias por qué la unión osteotendinosa del bíceps distal pudiera estar
predispuesta a lesionarse

1. La hipovascularidad de una zona en el tercio medio del tendón de

aproximadamente 2.4 cm pues la zona proximal se encuentra
irrigada por las ramas de la arteria braquial y la parte distal por las de
la arteria interósea recurrente posterior, dejando una zona crítica
como la de la inserción del mando de los rotadores
2. pellizcamiento estructural adentro de la articulación radio-cubital
proximal, en los movimientos de prono-supinación

Manifestaciones clínicas
 Dolor localizado sobre la cara anterior del hombro y a nivel de la
corredera bicipital
 Pérdida de fuerza en flexion y supinación
 Inflamación
 Signo de popeye

Estudios de imagen
 Radiografia AP,tangencial de escapula y axilar
 Resonancia magnética

Prueba de Speed
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Prueba de Yergason

Tratamiento
 El objetivo de la reparación es devolver al tendón su ubicación
nativa, con lo que se espera la recuperación del movimiento de
supinación y flexión que tiene el músculo
 Las alternativas para el tratamiento de la enfermedad y/o ruptura
del tendón largo del bíceps, se pueden reducir a la tenotomía y a la
tenodesis.
 La tenotomía, es recomendable en pacientes de edad avanzada, a
quienes el factor cosmético no les resulta importante, ya que la
consecuencia de la tenotomía es la deformidad denomina
«Popeye», que a su vez es el signo característico de la ruptura
traumática del bíceps. Se cuestiona esta técnica debido a la
presencia ulterior de calambres en el brazo.

 La tenodesis es la sutura del tendón roto a la coracoides junto con la

porción larga. El problema de esta técnica es la modificación de la
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mecánica del tendón, no fija el tendón en alguno de los puntos de

su excursión normal. El inconveniente es el dolor que se presenta en
pacientes con alta demanda física

 La tenodesis a tejido blando se utiliza en los casos de artroplastia de

hombro en paciente menores de 65 años, activos, ectomórficos y
con aspiraciones cosméticas. La tenotomía se realiza de forma
rutinaria en los pacientes por arriba de los 65 años.
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Enfermedad de Panner
Osteonecrosis avascular del capitelllum del humero

Epidemiologia
 Extremidad dominante
 Niños menores de 10 años

Tratamiento
 Reduccion de actividades estresantes del codo
 Se resuelve con codo

Manifestaciones Clínicas
 Dolor
 Tumefacción
 Ligera limitación en la extensión de codo

Etiología
Se desconoce pero el traumatismo puede ser una causa incidental.

Fisiopatología
Para Hermodsson, la naturaleza de esta patología es una necrosis
isquémica

Estudios de imagen
 Radiografía
 Resonancia magnética

Osteocondritis disecante del

capitellum
Consiste en una lesión localizada de la superficie articular en la que se
produce la separación de un segmento de cartílago y hueso subcondral

Las articulaciones más afectadas son la rodilla, el tobillo y el codo

Formas clínicas
 Juvenil: Afecta a niños de 5 a 15 años con fisis abiertas
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 Adulta: Afecta adolescentes mayores con fisis cerradas y adultos

Etiología
 20% pacientes tiene historia de un traumatismo simple pero son los
microtraumatismo repetidos el factor común
 Según Tullos el anormal estrés en valgo en el codo, como ocurre
durante los movimientos de lanzamiento, provoca un "impingement"
constante por la cabeza del radio contra el capitellum, y como
consecuencia se produce la rotura de la superficie del capitellum y
la irregularidad e hipertrofia de la cabeza del radio, junto con un
debilitamiento del hueso subcondral.
 Tallqvist11 refiere que lo que se produce es un fallo por fatiga del
hueso subcondral, de manera que, si la fractura fracasa en curar, la
resorción del hueso en el sitio de la fractura conduce a una precoz
separación del fragmento de su lecho subyacente, que se vuelve
avascular, dando lugar a la formación de cuerpos libres.

Epidemiologia
 Niños de mayor edad, en la preadolescencia y adultos jóvenes
 Atletas de lanzamiento y gimnastas debido a la excesiva carga de la
articulación radiocapitelar que se produce con las fuerzas en valgo
asociadas al lanzamiento.

Manifestaciones Clinicas
 Dolor
 Tumefacción
 Limitación de movilidad
 Los síntomas suelen ser intermitentes y ocurren sobre todo con
actividades de lanzamiento

Capitellum
Es la prominencia semiesférica situada en la cara anterolateral de la zona
distal del húmero, es susceptible de sufrir un gran número de
anormalidades traumáticas en pacientes en edad de crecimiento.

Ambas enfermedades, Panner y Osteocondritis, están relacionadas con

fuerzas de compresión lateral agudas o crónicas entre la cabeza radial y el
capitellum, ya que los huesos en crecimiento, altamente vascularizados, no
resisten bien estas fuerzas de compresión. El centro de osificación del
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capitellum aparece entre el 1º y 8º mes de vida postnatal y se fusiona con

el cuerpo principal del húmero sobre los 15 años.

Estudios de imagen
 Radiografia AP y Lateral son suficientes
 Resonancia magnética útil para planificación de intervención
qurirgico
 La característica más precoz de la osteocondritis disecante es el
aplanamiento del hueso subcondral, y se puede apreciar una
rarefacción o radiolucencia de la porción lateral o central del
capitellum, con formación de cuerpos libres e incluso una hipertrofia
de la cabeza radial si se trata de estadios avanzados en las
radiografías
 En caso de Panner, se apreciaría una señal difusa capitellar anormal

La osteocondrtits disecante, la RM permite una mejor clasificación por

medio del sistema de estadiaje de Dipaola13:
 Grado I: No existe rotura en el cartílago articular, solo
adelgazamiento.
 Grado II: Cartílago articular roto, con borde de baja señal detrás del
fragmento indicando unión fibrosa.
 Grado III: Rotura del cartílago articular, con señal de alta intensidad
en T2 detrás del fragmento sugiriendo la existencia de fluido detrás
de la lesión.
 Grado IV: Cuerpo libre con defecto de la superficie articular.

Para Takahara, Tratamiento

 Lesiones estables: Son aquellas que curan completamente con el
reposo y tienen los siguientes hallazgos en el momento de la
presentación inicial: Fisis del capitellum abierta, aplanamiento o
radiolucencia localizados del hueso subcondral (grado I), y buena
movilidad de codo.
 Lesiones inestables: La cirugía proporciona resultados
significativamente mejores y tienen alguno de los siguientes
hallazgos: Fisis del capitellum cerrada, fragmentación o restricción de
la movilidad del codo mayor o igual a 20º.
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Clasificación artroscópica de la ICRS22 sería útil para decidir el

tratamiento de estas lesiones en función de su estadio:

Grado I: Lesión estable, con área continua pero reblandecida cubierta por
cartílago intacto, siendo el tratamiento recomendado el reposo.

Grado II: Lesión con parcial discontinuidad, pero estable. Su tratamiento

sería la fijación del fragmento.
Grado III: Lesión con discontinuidad completa que todavía no está
desplazada. El tratamiento más recomendado es el injerto óseo.

Grado IV: Defecto vacío con fragmento desplazado o fragmento libre

descansando dentro del lecho. El tratamiento sería la retirada del
fragmento y la reconstrucción articular si el fragmento es mayor del 50%.

Tratamiento en conclusión
Las lesiones estables en grado I ó II curan generalmente con reposo
relativo, pero la curación puede llevar hasta un año. Si los síntomas no
mejoran con el reposo, entonces estaría indicado el tratamiento quirúrgico,
como las perforaciones del cóndilo humeral.

Las lesiones que muestran una interfase fluida entre el fragmento y el hueso
subyacente se deberían estabilizar con agujas, tornillos o clavos
absorbibles, y los fragmentos inestables o los cuerpos libres se deberían
retirar por vía artroscópica o abierta, existiendo también la opción del
injerto osteocondral y el transplante autólogo de condrocitos.
 21

Enfermedad de Madelung
Trastorno del crecimiento de la porción anteromedial de la placa de
crecimiento epifisiaria distal del radio, y se atribuye clásicamente a una
rara forma de displasia mesomélica caracterizada por la tríada de baja
estatura, facie mongoloide y DDM, conocida como discondrosteosis de
Léri-Weill

Epidemiologia
 Mujeres
 Puede ser bilateral

Manifestaciones clínicas
 Dolor en la muñeca
 Disminución de fuerza de agarre
 Limitación del rango de movimiento

Criterios radiológicos estudiados en la enfermedad de

Madelung
 Acortamiento del radio
 Alteración de la forma cuadrangular de la epífisis distal radial que
toma forma triangular
 Configuración triangular de los huesos del carpo con el semilunar en
el ápice

McCaroll estableció 4 mediciones objetivas en radiografía

simple para su diagnostico
 Inclinación cubital ≥ 33º
 Descenso semilunar ≥ 4 mm
 Ángulo de la fosa semilunar ≥ 40º
 Desplazamiento volar del carpo ≥ 20mm
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Sinostosis radiocubital congénita

Sinonimia: Deformidad de Lennoire, Pronación congénita.
Definición
Malformación congénita rara debida a la sinostosis entre el cúbito y el
radio en su tercio proximal
Etiología
Características hereditarias pero no se sabe la causa

Epidemiologia
 Hombres
 Bilateral

Manifestaciones clínicas
 Antebrazo en pronación
 No puede supinar el antebrazo
 Movimientos compensatorios con la articulación escapulohumeral

Estudios de imagen
 Radiografía AP

Tratamiento
 En gran número de casos los enfermos no tiene dificultades que les
incapaciten para el desarrollo de su vida por lo que no es necesario
la intervención debido a que puede dar no resultados satisfactorios
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Tendinopatia de Quervain
Afectación del extensor pollicis brevis (EPB) y del abductor pollicis longus
(APL) en el primer compartimiento extensor de la muñeca

Epidemiologia
 Mujeres quinta y sexta década

Manifestaciones clínicas
 Dolor mal localizado en el borde radial de la muñeca o de la mano
 Hinchazon local sobre la apófisis estiloides
 Deformidad fusiforme sobre los tendones

Etiopatogenia
Es de origen mecánico por la irritación de las vainas tendinosas debido a su
fricción dentro del canal osteofibroso. Suele ser por la ejecución de pinzas
de fuerza entre el pulgar y el índice —como ocurre en las etiquetadoras de
la industria textil—, por la flexo-extensión reiterada de la articulación
trapeciometacarpiana —propio de las planchadoras industriales cuyo
botón solo puede ser accionado con el pulgar o de la articulación
radiocarpiana por maniobras repetitivas de la muñeca en desviación
radial-cubital, como ocurre en las carniceras, pintores o chapistas.

Existen dos mecanismos de producción

 Estático: Por el empleo continuo de pinzas de fuerza entre el índice y
el pulgar, aun con poca o ninguna movilidad. (Como es la
maniobra de introducir unas bandejas en el horno de las panaderías)
 Dinámico: Por la reiterada movilidad de la articulación
trapeciometacarpiana, (con el uso de las tijeras de podar por
ejemplo)

Personas que realizan movimientos repetitivos de abducción del pulgar, los

tendones ejercen la presión sobre el techo del retinaculo produciendo un
engrosamiento del mismo, lo que conllevará un cuadro estenosante por
disminución de la luz del canal.

En cualquier caso la anatomía patológica está en la polea, que se

hipertrofia o en la vaina sinovial por edema y fribrosis, no en los propios
tendones, cuyo aspecto es siempre normal.
 24

Información
Por esta frecuente relación con el trabajo, la TDQ está contemplada en la
legislación española como una enfermedad profesional en aquellas
ocupaciones de fuerza o de movimientos repetitivos de la mano

La maniobra de Finkelstein12, de inclinación cubital de la muñeca con el

pulgar en flexión completa, despierta un dolor muy vivo. Brunelli13
describió la maniobra contraria, de extensión completa del pulgar con la
muñeca en inclinación radial, y afirma que este signo es mucho más
específico

Tratamiento
Si es inicial es conservador

 Suspension de la actividad causante

 Terapia con antiinflamatorios
 Inmovilizacion de la columna del pulgar con férulas
 Infiltracion de corticoides
 Rehabilitacion
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Enfermedad de Kiembock
Necrosis avascular del hueso semilunar

Etiologia
 Microtraumatismos
 Fracturas agudas
 Sobre carga mecánica

Epidemiologia
 Hombres entre 20 y 40 años

Estudios de imagen
 Radiografia
 Resonancia Magnetica

Tratamiento
Según su estadio

Clasificación según Litchman

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Artritis Reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica y de distribución
universal.

Epidemiología
 Puede aparecer en cualquier edad pero su incidencia es entre los
40-50 años.
 Más en mujeres
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Manifestaciones clínicas
Rasgo característico pero no siempre presente: Inicio insidioso, con dolor e
inflamación en varias articulaciones de forma simétrica, acompañándose
de rigidez matutina de 1 hora.

En sus formas más típicas se suelen inflamar de forma precoz las

articulaciones interfalangicas proximales y metacarpofalangicas de las
manos, las muñecas y las metatarsofalángicas de los pies para luego
continuar con las articulaciones mayores como tobillos, rodillas, codos y
hombros.

 Palpar con cuidado la interlinea articular ¿hay derrame, edema,

sinovitis (esta es difícil notar solo palpando)
 Limitaciones en el movimiento articular
 Tumefacción fusiforme de las interfalángicas proximales de las manos
 En la rodilla se puede observar quistes de Baker ciertas ocasiones
 En el tobillo palpar : Articulacion tibioastragalina o las articulaciones
del retropié.
 Inicialmente: Hay dolor en la palpación de las metatarsofalángicas,
un antepie hinchado y ensanchado.
 Casos crónicos: desviación cubital de los dedos de las manos, con
subluxación dorsal de las metacarpofalángicas, hiperextensión de las
interfalángicas próximal y flexión de las distales (deformidad en
cuello de cisne) o hiperflexion de las interfalángicas proximales
(deformidad en ojal), limitación de la movilidad de muñecas, codos,
hombros, rodillas, tobillos o caderas por pérdida del cartílago y en los
pies, una subluxacion dorsal de las metatarsofalangicas que provoca
deofrmidades en garra y hallux valgus.

Formas frecuentes
Velocidad de la instalación de los síntomas
 Lento: 70% de los casos. Las articulaciones se inflaman
lentamente, presentan dolor, tumefacción y calor en semanas o
meses. Hay rigidez matutina.
 Agudo: El comienzo de los síntomas se instaura en días (15% de los
casos) Este inicio se asocia a mialgias, fatiga, febrícula y perdida
de peso.
 Intermedio: (15%-20% de los casos) Los síntomas se instauran en
días o meses, más rápido que la primera pero mas lento que la
segunda.
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De acuerdo al número de articulaciones

 Comienzo poliarticular: Es más de 4 articulaciones, bilateral y
simétrico.
 Comienzo monoarticular: 1 articulaciones persistente inflamada.
Afecta a grandes articulaciones. Hay que hacer varios métodos
de diagnostico para confirmar la Artritits.
 Comienzo extrarticular: Es la menos frecuente. Puede
manifestarse como anemia, síndrome de túnel carpiano, nódulos
reumatoides, pieuropericarditis, fiebre, astenia, decaimiento
general y pérdida de peso. La poliartritis aparecerá por un lapso
de tiempo.

De acuerdo al tipo de articulaciones

 Pequeñas articulaciones: Es la forma más frecuente. Las
articulaciones de manos, carpos y pies son las que se
comprometen más frecuentemente al comienzo de la Artritis.
 Grandes articulaciones: Suelen comprometerse posteriormente a
las pequeñas.
 Patrón Mixto: Representa la combinación de las dos anteriores.

Formas especiales
Reumatismo palindrómico
Se caracteriza por un modelo de afectación episódica, en el que una o
varias articulaciones se afectan durante horas o días, seguido de un
periodo libre de síntomas que oscila entre días y meses. Estos pacientes
con esta clase de reumatismo tienen factores de riesgo genético.

Enfermedad de predominio sistémico

Tienen numerosas manifestaciones extraarticulares y suelen responder bien
al tratamiento con glucoticoides.

Pacientes de edad avanzada

Más frecuente en varones. Presentan dolores articulares y fuera de estas
también como la tendosinovitis de flexores de la mano.
El factor reumatoide es negativo y la enfermedad se desarrolla en forma
lenta.
 29

Nódulos reumatoides
Es la manifestación más frecuente en la Artritis. Se localizan en el tejido
celular subcutáneo. Consistencia firme y normalmente indoloros. Suelen
aparecer en puntos de presión. Son frecuentes en la cara posterior del
codo, en los dedos, en la cara anterior de la tibia y el dorso del pie.
Pueden ser móviles o estar adheridos a periostio o a fascias profundas.

Pueden desarrollarse nódulos que se localizan en la cara de extensión de

los antebrazos, sino en cualquier área de la piel. Se acompañan con un
poco de sinovitis. Pueden aparecer produciendo dolor.

Artritis reumatoide y parálisis

Presentan en la zona paralizada una artritis con escasos síntomas y con
curso benigno, encontrándose signos artríticos en la zona sana.
 30

Columna Vertebral
Raramente se manifiesta como cuadro doloroso.
Las deformidades que se pueden observar son:

 Cifosis Ejemplo: Enfermedad de Scheuermann

 Lordosis ( En flexion lateral, en rotación o una combinación de
ambas)
 Escoliosis (Más frecuente que combina la desviación lateral y
rotación)

Anamnesis
 Antecedentes familiares y personales
 Forma y edad de inicio de la patología
 Características de su progresión
 Crecimiento y desarrollo puberal del paciente (Si la menarquia ha
tenido lugar para conocer la capacidad de crecimiento restante)
 Tratamiento realizados hasta el momento (Observación, fisioterapia,
ejercicios, corsé y los resultados)

Exploración
La primera prueba exploratoria es: La radiografía anteroposterior de raquis
completo en bipedestación para estudiar la existencia o no de la
deformidad, describirla, hacer seguimiento evolutivo y valorar el estado
madurativo.

Inspección
 Como entra en la consulta, su forma de andar y aspecto
 Al desvestirse observar: Posiciones antiálgicas, gestos de dolor,
movilidad del tronco y flexibilidad
Inspección estática: Simetría de tronco, equilibrio.
 Existencia de neurofibromas en la piel ( asociar a existencia de
escoliosis), diferencia en la altura de los hombros.
 A nivel dorsal, presencia de gibas (revelan rotación vertebral y
desplazamiento costal )
 Observar el triángulo del talle: Formado por el borde interno de la
extremidad superior, la cintura y el tronco (cuando existe una
deformidad lumbar no son simétricos de un lado y otro)
 31

 A nivel de las crestas iliacas, la existencia de báscula pélvica

(manifiesta asimetría de extremidades inferiores)
 Desarrollo puberal que presenta
 Presencia de vello púbico o axilar

Palpación y maniobras exploratorias

 Recorrer las apófisis espinosas buscando puntos dolorosos
 Palpar las masas musculares paravertebrales en busca de
contracturas
 Maniobra de Adams: Haciendo que el paciente flexione el tronco
intentando llegar al suelo con sus manos, sin flexionar las
extremidades inferiores
En caso de deformidad: Se colocara de manifiesto una giba
En caso de actitud escoliotica: Dicha giba puede existir en la
inspección estática y desaparece con esta maniobra
 Mediante inclinaciones laterales se valorará la flexibilidad del tronco
 Se puede realizar una suspensión del paciente por las axilas, en caso
de niños de peso no elevado para explorar como se comporta la
deformidad y estudiar su rigidez
 Para valorar desequilibrios: Aplicandolo en la zona dorsal, en
posición de flexion de tronco podemos comprobar la existencia de
zonas prominentes de un hemitórax respecto al contrario y comparar
la altura de los hombros o de las crestas iliacas.
 Podemos colocar una plomada con el paciente en bipedestación
sobre la apófisis de c7. Sino existen desequilibrios, el final de la
plomada debe de situarse sobre el pliegue intergluteo

Pruebas complementarias
Principal herramienta: Radiografía simple del raquis completo en
bipedestación y dos proyecciones, anteroposterior y lateral (Incluyendo las
crestas iliacas y la región inferior de ellas) Al observarlas las colocaremos
como si estuviéramos viendo desde atrás (lado izquierdo de observador
con el lado izquierdo de la radiografía)

Deformidades del plano sagital:

 Hipercifosis
 Hiperlordosis
Deformidades del plano coronal
 32

 Escoliosis

Descripcion de las curvas

 Se consideran derechas si la convexidad de la curva se encuentra a

ese lado y viceversa, si es izquierda.
 Se debe definir una vertebra apical (ápex de la curva) sera la mas
alejada de la línea media y se situa en el centro de la curva.
 Dos vertebras limites, una superior y otra inferior (serán las mas
inclinadas hacia la concavidad por encima y debajo de la apical)
 Utilizando las vertebras limites se puede medir la angulación
mediante:

Método de Cobb (el mas empleado)

Se traza una línea tangente al platillo superior de la vertebra limite superior
y otra tangente al platillo inferior de la vertebra limite inferior. El ángulo se
mide con goniómetro. Sino se puede de esa manera, se pueden trazar
perpendiculares a dichas líneas y medir el angulo complementario que
será el de la curva

Método de Ferguson
Utiliza como referencia el centro de los cuerpos vertebrales (es menos
exacto). Se traza una línea entre el centro de cada una de las vertebras
limites y el centro de la apical, se prolongan mas alla del punto de corte. El
ángulo formado será el de la curva. Angulaciones menos de 10° no son
patológicas

MAS IMPORTANTE ES EL GRADO DE ROTACION VERTEBRAL QUE LA

ANGULACION DE LA CURVA

Método de Cotrel (rotación vertebral)

Mide la distancia de la apófisis espinosa a la línea media del cuerpo
vertebral

Método de Moe (rotación vertebral)

Valora la posición del pedículo respecto al resto del cuerpo vertebral y su
desplazamiento a medida que aumenta la rotación acercándose a la
línea media
 33

Estructurada o primaria
Curva principal de mayor amplitud que incluye rotación vertebral. Su
rigidez es mayor

Curva secundaria o compensatoria

No estructurada, flexible y corregible que busca mantener el equilibrio del
tronco y que es de sentido contrario a la principal
La inclusión de las crestas iliacas es importante para valorar dismetría de
extremidades inferiores, así como el estado madurativo del paciente
pudiendo evaluar el potencial de crecimiento restante.

Test de Risser (Osificacion de las crestas iliacas)

Grado 1: Refleja inicio de osificación, sucede en la zona central
Grado 2: Barra incompleta o fragmentada
Grado 3: Barra completa
Grado 4: Comienza la fusión de esta barra al iliaco
Grado 5: Se alcanza cuando la fusión es completa

Valoración de la situación de madurez osea

Se puede emplear también radiografía anteroposterior de muñeca y mano
izquierda del paciente, siguiendo el atlas de Pyle y Greulich.

Test de Bending (Valoración de la flexibilidad de las curvas)

Prueba de decúbito, con placas del raquis completo en proyección
anteroposterior con inclinación máxima izquierda y derecha con el fin de
saber la capacidad de modificación de las curvas y su posible correcion
(curvas poco estructuradas y menos rigidas)

Seguimiento evolutivo
El intervalo entre exploraciones sea de 4 y 6 meses hasta alcanzar la
maduración esquelética y completar el crecimiento
 34

Pronostico
Depende de 3 factores
1. El potencial de crecimiento restante (Según la evaluación del estado
madurativo/ Test de Risser)
2. El grado de rotación vertebral (caso de escoliosis) o acuñamiento
vertebral (caso de cifosis)
3. Si en los controles seriados se observa progresión, mayor la
probabilidad de tratamientos específicos como corse o cirugía

Tratamiento
Tratamiento conservador: Consiste en observación y control evolutivo
(casos benignos), utilización de corsé (casos progresivos)o cirugía
(deformidad muy progresiva y deformante)

Observación y actitud conservadora

 Pacientes con escoliosis inferiores a °20: Es seguimiento evolutivo
mediante radiografías de raquis completo con dos proyecciones
cada 4-6 meses (A mayor proximidad al brote de crecimiento
puberal, más rápido es el crecimiento y más frecuentes los controles)
Se debe de comparar con las realizadas con anterioridad.
Incrementos por debajo de 5° entre controles, no son revelantes
 Curvas por debajo de 20° en pacientes con crecimiento completo:
No tienden a progresas y pyede realizarse control evolutivo.
 No basta el Tx conservador con pacientes con deformidades
pogresivas, ni en aquellos con curvas escolioticas de 30° y que aun
son esqueléticamente inmaduros

Ejercicios
 No tienen efecto sobre el curso de la enfermedad. Son importantes
al uso de corse para evitar la rigidez, atrofia muscular, limitación
respiratoria, presiones toracoabdominales.
 Son útiles si hay dolor de origen muscular, lo alivian
 En el tratamiento de cifosis postural para redducacion postural
 35

Corsé
 Su objetivo es evitar la progresión.
 Se utiliza en curvas escolioticas entre 20°- 40° o en aquellas con
progresión superior a 5° en los controles de seguimiento
 Es adaptado a cada paciente, fácil de y limpiar
 Vigilar la aparición de ulceras por presión o decúbitos, no causar
deformidades no deseadas
 Se utilizan dependiendo del tipo de corsé y deformidad, entre 18-23
horas al dia
 NO ESTAN INDICADOS EN ESCOLIOTICAS SUPERIORES DE LOS 40°

Tratamiento quirúrgico
 Indicado en curvas escolioticas superiores a 40° en pacientes
inmaduros esqueléticamente o aquellos superiores de 50° en los
que sean maduros
 El Tx más utilizado es el de barras con tornillos tranpediculares
desde vía posterior

Ecoliosis
Tipos: Idiopatica, congénita y neuromuscular

Escoliosis idiopática
Cursan con desviación lateral vertebral, componente rotacional y
acuñamiento hacia la concavidad. Son el 705 de las escoliosis, suelen
detectarse en la adolescencia y presentan predominio femenino 6 a1.

Se clasifican según su momento de aparición:

 Infantil ( menores de 3 años)Predominio masculino. Curva
frecuentemente dorsal izquierda. 25% de los casos asocian displasia
de cadera. La mayoría desaparecen espontáneamente pero hay
pregresivas con deformidades severas
 Juvenil ( 3- 10 años) Suelen pasar desapercibidas y se diagnostican
en adolescentes Cuando se trata: curva dorsal izquierda en varones
muy jóvenes. Habitualmente son escoliosis infantiles no detectadas y
precisan iniciar tratamiento activo mediante corsé de manera
inmediata. Entre los 7 y 10 años si son curvas por debajo de 25°, se
puede realizar observación con controles seriados.
 36

En caso de que progresen o sean superiores a 25°, se inicia

tratamiento con corsé y seguimiento
 Adolescente ( Mayor de 10 años) Tienden a progresar, mas en el
brote de crecimiento. Incluyen 3 factores en el pronostico:
Crecimiento, características de la curva y la historia natural

Escoliosis congénita
Se debe habitualmente a malformaciones congénitas de las vertebras.
Muchos casos precisan de tratamiento quirúrgico antes del fin de
crecimiento. 95%, son curvas simples. 85% dorsal o dorsolumbares (las peor
diagnostico). 75% la alteración subyacente es una hemivertebra asociada
a una barra unilateral no segmentada.
Observación únicamente en deformidades leves, anomalías equilibradas o
si se trata de curvas benignas no porgresivas. Lo demás tx con corsé o
quirúrgico

Escoliosis neuromuscular
Paralisis flácida y espática.
Suelen encontrarse en el contexto de enfermedades del sistema nervioso con afectación muscular. Dentro de la
misma, podemos distinguir fundamentalmente entre: parálisis fláccida y espástica (existen formas rígidas y
atetósicas también). En la parálisis fláccida, como en la poliomielitis, la atrofia muscular espinal o las lesiones de
la médula espinal se suele tratar de pacientes: inteligentes, colaboradores, en silla de ruedas la mayoría y con
curvas dorsolumbares largas flexibles. El tratamiento quirúrgico busca estabilizar la columna sobre la pelvis y tiene
habitualmente buenos resultados. En las parálisis espásticas, se trata con frecuencia de pacientes con retraso
mental y, por tanto, menos colaboradores. Es preciso estabilizarlas antes de los 40°, pues posteriormente son más
rígidas.

Cifosis
Tipos: postural, idiopática, por enfermedad de Schuermann y
congénita
Una cifosis entre 20°- 40° se consideran normal. Superior a esto o cuando
existen 5° en las regiones lordoticas, es patológico

Cifosis postural
 37

Supone el 30% y se dan fundamentalmente durante el brote de

crecimiento puberal. El tratamiento es postural mediante autocorrección,
incluso asociando ejercicios en espalderas.

Cifosis idiopática
Suponen otro 30%. Son de origen desconocido y tienden a la rigidez
progresiva.

Cifosis por enfermedad de Scheuermann

Se manifiesta en la pubertad y cursa con acuñamiento vertebral,
generalmente de 5° o más, afectando entre 3 y 5 vértebras. Se diagnostica
a partir de los 10 años, en la imagen radiológica, en la que encontraremos
una cifosis mayor de 40° o acuñamiento vertebral superior a 5°.
Pueden aparecer nódulos de Schmörl en los platillos (imágenes nodulares
oscuras), los cuales suelen ser: irregulares, con aspecto de sierra y con
disminución del espacio intervertebral. Sin tratamiento progresa, enviarla a
un especialista para el corsé. Si la cifosis es superior a 65° o el acuñamiento
superior a 20°, precisa tratamiento quirúrgico.

Cifosis congénita
Se debe a anomalías en el desarrollo vertebral. Es rara y severa. Hasta en
un 10% de los casos evoluciona con parálisis. Su tratamiento es quirúrgico.
 38

Enfermedad de Legg-Calvé-
Perthes u osteocondritis
deformante juvenil
Consiste en una necrosis aséptica de la cabeza del femur de los niños
debida a una alteración idiopática de la circulación. Se le suele
denominar coxa plana porque la característica principal es la perdida de
la esfericidad de la cabeza femoral

Etiología y fisiopatología
La llegada de sangre al cotilo esta asegura pero no ocurre asi en la
cabeza femoral, debido que esta en la articulación. El único aporte
vascular al nucleo cefálico a esas edades es atraves de las ramas
epifisarias de la arteria circunfleja posterior, vulnerable al transcurrir por la
sinovial y la cascara cartilaginosa que rodea al nucleo oseo capital.
La enfermedad de Perthes se produce por impedimento de la irrigación
sanguínea a la cabeza del fémur, lo que provoca la necrosis de algunas
partes del hueso haciéndolas más frágiles y provocando así el
aplastamiento de la cabeza femoral. A partir de este momento, el hueso
muerto es reabsorbido y se inicia la llegada de nuevos vasos sanguíneos a
la cabeza femoral. El hueso vuelve a reconstruirse en un proceso que
puede tardar entre 3 y 4 años. Al final, la nueva cabeza femoral estará
formada por hueso duro que podrá tener una forma igual a la original
(esférica y correcta) o quedar deformada e incongruente con el
acetábulo.

Cadera de bisagra
Es aquella en la que el margen lateral del cotilo ha deformado una
cabeza femoral grande y blanda. Cuando el paciente intenta abducir la
extremidad inferior, la cabeza femoral no rueda dentro del cotilo sino que
hace bisagra en el margen lateral del cotilo limitando severamente la
movilidad
 39

Factores relacionados
Etiologia desconocida
Factores relacionados: la presencia de una posible sinovitis, alteraciones de
la coagulación, trombofilia, talla baja y retraso en la edad ósea,
traumatismos repetidos

Epidemiologia
 Predomina el sexo masculino
 Se manifiesta entre los 3-8 años
 Bilateral 10-15% de los casos (no es sincronica)
 Suelen ser delgados, muy activos y de menor tamaño
 Mayor incidencia en japoneses, poco frecuente en raza negra

Manifestaciones clínicas
 Dolor en la cadera, ingle, muslo o rodilla siguiendo el trayecto del
nervio obturador, acompañado de una cojera
 Dolor suele ser leve e intermitente aumentando con la marcha o
juegos y desaparece con el reposo
 Con el tiempo el niño pierde la movilidad de la cadera: Más en
Abducción y rotación interna
 Contracturas: Flexo de cadera, aductores y del psoas iiaco
 Atrofia: Cuádriceps crural, gemelos y la nalga (provoca dismetría
en MI)
 La palpación profunda anterior y posterior de la cadera produce
dolor

Métodos diagnósticos
 Radiografia convecional: Anteroposterior y laterales en posición de
rana (Posicion de Lauenstein)
 Ultrasonidos: Útiles en valoración inicial y para saber si existe o no
sinovitis
 Gammagrafía con tecnecio -99: Permite el diagnostico precoz antes
de ver cambios radiológicos y valorar el grado de revascularización
de la cabeza femoral
 40

 Resonancia Magnética: Permite el diagnostico precoz y da

información de la forma de la cabeza, el acetábulo y su
congruencia
 Artrografía: Útil para la visualización del contorno de la cabeza
femoral y su relación con el acetábulo. Ayuda a estrategia
quirúrgica. Fundamental en el diagnostico de cadera en bisagra
 Tomografía computarizada: No se utiliza, solo para saber la extensión
de la afectación osa y estructura tridimensional

Fases de la isquemia y regeneración del hueso

Fase Inicial o de necrosis: Interrupcion del aporte vascular y necrosis ósea.
En esta etapa la cabeza femoral es muy vulnerable a fuerzas que actúan
sobre ella. Existe aumento del espacio articular (Signo de Waldenstorm)
Fase de fragmentación (6 meses con la primera etapa)

Se inicia un proceso de reabsorción del hueso necrótico. RX aparecen

densos islotes oseos, los centrales se condensan y los laterales sufren
osteolisis

Fase de reosificación (18 meses a 3 años)

La densidad se desplaza en sentido contrario. La epífisis es invadida por
vasos, se reabsorben los islotes densos y se forma tejido oseo. Se inicia la
reparación con desaparición de la osteolisis metafisaria

Fase final o de curación (hasta la maduración osea)

Se produce la sustitución completa del hueso necrótico por hueso de
nueva formación. Como el final puede ser una cabeza deformada
también se le llamada fase de deformidad residual

Catterall / Afectacion de la cabeza femoral mediante Rx simple

Grupo I: Afecta la epífisis de la cabeza femoral en su región anterior. No
hay secuestros ni colpaso de la epífisis ni cambios metafisarios.

Grupo II: Afecta mas del 50% de la parte anterior de la epífisis. Pueden
formarse secuestros y colapsos. Reaccion metafisaria limitada
Grupo III: Esta secuestrada la mayor parte de la epífisis con fragmentación
y colapso extenso, formación de secutros y osteolisis metafisaria
 41

Grupo IV: Esta Afectada la totalidad de la epífisis con cambios metafisarios

y alteraciones en la placa de crecimiento

Catteral / Signos de mal pronóstico, Signos del riesgo cefálico o

cabeza de riesgo
 Signo de Gage: Consiste en un defecto transparente en forma de V
que se ubica en la parte externa de la epifisi y se aprecia en la
radiografia anteroposterior
 Extrusión o subluxación externa de la cabeza femoral del acetábulo
 Zona calcificada por fuera de la epífisis cefálica
 Crecimiento horizontal de la placa de crecimiento
 Presencia de quistes metafisarios
SI APARECEN DOS O MAS DE ESTOS SIGNOS ES MALO

Cabeza femoral
Formada por tres pilares:

 Medial (interno)
 Central
 Lateral (externo): Mas importante en la vista de soporte de peso
corporal / Ver la Clasificacion de Herring

Diagnostico diferencial
Con Sinovitis de cadera y Artritis aséptica
Menos frecuente con: Fx de cuello femoral, Artritis Reumatoide Juvenil,
Fiebre reumatoidea y tumores

Evolución y pronóstico
Revisión cada 3 o 4 meses

Factores que indica una mala evolución

 Edad de inicio de los síntomas mayor de 6 años
 Fase de la enfermedad en que se inició el tratamiento
 Grado de deformidad de la cabeza femoral
 Grado de incongruencia de la cabeza femoral con el acetábulo
 Curso prolongado de la enfermedad
 42

 Presencia de los signos de riesgo cefálico o «cabeza de riesgo» descritos

por Catterall.
 Grupos III y IV de Catterall
 Grupo C de la clasificación del pilar lateral de Herring.
 Cadera «en bisagra».
 Cierre precoz de la fisis.

Tratamiento
Casos leves: Reposo en cama, uso de muletas, restricción de actividades
deportivas y rehabilitación

Tx dolor: Analgésicos y reposo

Dolor intenso: Ingreso al hospital y medicación

Estadios avanzados:
Objetivo: es intentar que la forma de la cabeza del fémur se adapte
durante su desarrollo, que finaliza a los 8 anos ˜ de edad. Esto se consigue
con ortesis, tenotomías de los aductores y psoas iliaco y en casos severos:
osteotomía femorales y pélvicas
TRATAMIENTO SEGÚN EDADES VERLO EN EL DOCUMENTO: https://learn-us-east-1-prod-
fleet01-xythos.s3.us-east-1.amazonaws.com/5c38ec1071c8e/5453877?response-content-
disposition=inline%3B%20filename%2A%3DUTF-8%27%27Enfermedad%2520de%2520Legg-
Perthes%25202014.pdf&response-content-type=application%2Fpdf&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-
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43
 44

Sindrome de Ehler- Danlos

 Es una desorden familiar poco común del tejido conectivo
 Las articulaciones son hipermóviles y la piel es excesivamente
estirable y fácil de lesionarse
 Se puede observar diátesis hemorrágica de severidad variable
 Otro signo común son la “hinchazones carnosas” o pseudotumores
moluscoides y calcificaciones esféricas
 Se hereda con un patrón autosómico dominante
 Inicialmente descrito por Job van Meekeren “piel tremendamente
laxa e hiperelástica” (1682)
 Luego Ehlers (1901) describe “laxitud articular y hemorragias
subcutáneas”
 Danlos (1908) describe “pseudotumores moluscoides de piel y tejido
celular subcutáneo.

Epidemiología
• Europeos caucásicos
 Incidencia de 1:200,000 habitantes

Hallazgos más frecuentes

• Hipermovilidad articular 84%
• Hiperelasticidad de la piel 61%
• Manifestaciones hemorrágicas 44%
• Fragilidad del tejido conectivo 36%
 45

Signos típicos encontrados en pacientes

1. Dorsiflexión pasiva del meñique más allá de los 90º con el antebrazo
sobre la mesa

• Oposición pasiva del pulgar hasta la cara lateral del antebrazo con
la mano en flexión.

• Hiperextensión del codo arriba de los 10º

• Hiperextensión de la rodilla arriba de los 10
• Flexión del tronco que le permita a la palma de las manos tocar
fácilmente el piso.

No obstante, para el diagnóstico se utiliza el método de Carter y

Wilkinson
1. Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo
2. Hiperextensión pasiva de los dedos hasta que se sitúan paralelos
a la cara dorsal del antebrazo
3. Hiperextensión del codo de más de 10º
4. Hiperextensión de rodillas de más de 10º
5. Excesivo grado de movilidad pasiva con la dorsiflexión del
tobillo o eversión del pie Positivo si hay 3 o más criterios presentes
 46

Anormalidades de la caja torácica

• Esternón deprimido
• Articulaciones condrocostales prominentes

Deformidades raquídeas
• Escoliosis
• Cifosis

Otras anomalías esqueléticas

• Tibia vara
• Genu recurvatum
• Genu valgo
• Luxaciones recurrentes
• Displasia de la cadera en desarrollo
• PIE PLANO
• Osteoporosis generalizada de manos y falanges distales
• Grados variables de osteoartrosis

Afectación ocular
• Ectopia del cristalino
• Esclerótica azulada

Formas clínicas (de Mckusic)

• Tipo I. Forma “gravis”. 30% de los casos
• Tipo II. Forma “mittis”. Representa el 45% de los casos junto a la tipo
III
• Tipo III. El tipo benigno hipermóvil
• Tipo IV. Tipo equimótico (arterial o Sack Barabas). Presenta la mayor
frecuencia de complicaciones o con complicaciones de mayor
gravedad evolutiva. 4% de todas las formas
• Tipo V. Hiperextensivilidad de la piel e hipermovilidad articular mínima
• Tipo VI. Asocia luxaciones articulares, escoliosis, alteraciones oculares
(desprendimiento de retina o roturas oculares)
• Tipo VII. Laxitud articular profunda. Luxaciones de grandes
articulaciones al nacimiento
 47

Displasia de cadera
Clasificación
• Teratológica o prenatal
• Asociada a malformaciones congénitas graves ( artrogriposis,
meningocele) •
• Forma típica
• Es la más frecuente, 98% de los casos

Etiología
Causas extrínsecas

• Oligohidroamnios
• Parto podálico
• Cultural (forma de vestir)
Causas intrínsecas

• Displasia acetabular¿?
• Laxitud ligamentosa y articular

Epidemiologia
• 80 a 90% de los casos son mujeres
• 50% de los casos bilateral. Si unilateral es izquierda
• 20% de los casos tienen un familiar afectado
• Casi inexistente en persona de piel negra
• Caucásicos europeos alta incidencia
• En Latinoamérica el país mas afectado Chile
Cadera luxada: Es aquella en la cual la cabeza femoral está fuera del
acetábulo.

Cadera subluxada: Pérdida parcial de la relación entre el acetábulo y la

cabeza femoral.

Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede ser desplazada

fuera del acetábulo por maniobras.
Displasia: Trastorno en el desarrollo normal de algún órgano o tejido.

Zona de estabilidad: Los grados mínimos y máximos de aducción y

abducción en la cual la cadera permanece reducida.
 48

Zona de seguridad: Es el rango permisible de movimiento en el cual se

puede estabilizar una cadera sin riesgo de producir una necrosis avascular.

Ortesis: Aparato de uso externo fabricado para evitar o mantener

corregida una deformidad.

Arnés: Aparato u ortesis dinámica.

Abordaje quirúrgico: Es el sitio anatómico al cual se puede llegar mediante
un acto quirúrgico, produciendo el mínimo de lesiones iatrogénicas

Osteotomía: Corte óseo hecho por medios quirúrgicos.

Artrografía: Estudio radiológico hecho con medio de contraste intrarticular
y a veces mezclado con aire para detectar deformidades o lesiones
articulares. Tomografía Axial Computarizada (TAC): Estudio de imágenes
que utiliza rayos X y por medio del cual se obtienen imágenes secuenciales
en un solo plano; se puede someter a reconstrucciones multiplanares (2-D).
TAC tridimensional: Por intermedio de aplicaciones de computador
(software) se realizan reconstrucciones en tres dimensiones (3-D).

Ultrasonografía: Examen diagnóstico no invasivo, el cual por medio de

ultrasonido (sonido de alta frecuencia) detecta entre otras las lesiones o
deformidades osteomusculares

Tamizaje clínico primario será realizado en los recién nacidos en las

primeras 24 a 48 horas, idealmente por un ortopedista pediátrico o en su
defecto por pediatras, médicos o enfermeras previamente entrenadas.

Tamizaje clínico secundario o de revisión en niños previamente normales

puede ser realizado por pediatras, médicos generales, o enfermeras
entrenadas, a nivel de consulta externa a las 3 y 6 semanas y a los 3, 6 y 12
meses de edad
 49

Prueba de Ortolani
• Bebe en decubito supino, superficie dura. Con una mano se
estabiliza la pelvis y la otra flexiona el muslo a 90º
• Flexionar rodilla en ángulo agudo
• Levantar el trocánter hacia el acetábulo y se abduce la pierna
Representa la reducción de la cadera luxada

Maniobra de Barlow
• El paciente se posiciona igual que la maniobra de Ortolani
• La extremidad se aduce más allá de la línea media y se aplica ligera
presión hacia abajo contra la cara interna del muslo con el pulgar
• Maniobra provocativa de luxación
• Se vuelve negativa en la primera semana en un 58% de lo casos y en
un 80% a los 2 meses de edad
 50

Examen físico a mayores de 3 meses

• Limitación a la abducción
• Si unilateral, signo de Galeazzi: consiste en una caída de
la rodilla del lado afectado, cuando se flejan las rodillas
a 90 grados, con el niño acostado sobre una superficie
dura.
• Asimetría de los pliegues glúteos
• Signo de telescopaje: consiste en un pistoneo al colocar
la cadera con aducción y con movimientos alternos de
flexoextensión, sujetando la extremidad al nivel del
muslo distal, se empuja y tracciona

Caminadores
• Si es luxacion unilateral, cojera (caída de pelvis contralateral y
desviación lateral de columna al lado afectado)
• Si bilateral, marcha de pato
• Signo de Trendelemburg : Al pararse el niño sobre el pie del lado
comprometido, la pelvis contralateral desciende por la debilidad
de los musculos abductores. En el caso normal, al pararse sobre el
pie, la cadera contralateral asciende por acción normal del
glúteo medio.
Examen físico en adolescentes y adultos

Especialmente en los casos de subluxación y displasia se presenta dolor

con la actividad física, disminución de los arcos de movimiento y
deformidad. También puede existir cojera de Trendelemburg.
 51

Radiografías
• Poco valor antes de los 2 meses
• Realizar AP y Von Rosen
• Ecografía ha tomado valor en el diagnóstico precoz en el
recién nacido.

Primera evaluación rx: 4 meses

La osificación del núcleo proximal del fémur se da entre el 4° y el 7° mes

Tecnica: anteroposterior con las caderas en posición neutra, tanto en

abducción-abducción como en rotaciones y, flexión aproximadas de 20-
30°. Se evalúa la posición correcta con la simetría de los agujeros
obturadores y la inclinación pélvica.

Línea de Hilgenreiner: Una línea horizontal que une el borde superior de

ambos cartílagos trirradiados
Línea vertical o de Perkins :trazada por el borde osificado externo del
acetábulo y perpendicular a la línea horizontal. En la cadera normal la
epífisis femoral y el borde metafisiario medial proximal del fémur se
encuentran en el cuadrante inferior y medial.
La línea de Shenton, o línea cérvico-obturatriz: en la cadera normal es una
aproximación a un arco formado por el agujero obturador y el borde
medial del cuello femoral. En la cadera luxada esta línea está rota o
interrumpida, con desplazamiento proximal del fémur
El ángulo Centro-Borde (CE o de Wiberg): está formado por una línea
perpendicular a la línea horizontal en relación a la pelvis y que pasa por el
centro de la cabeza femoral, y otra línea que se une a éste al borde
externo del acetábulo. El valor normal en adultos es de 25° y en niños entre
los 3 y 14 años no debe ser menor de 20°
 52

Osteopetrosis
Otros nombres: Enfermedad de Albers- Schonberg / Marmórea de los
huesos
Es una displasia hereditaria ósea, donde la insuficiente resorción del
cartílago calcificado interfiere con la sustitución normal del hueso maduro.

Se clasifica en cuatros tipos:

 Osteopetrosis precoz: (Variedad autosómica recesiva) forma mortal:
Produce retraso en el crecimiento, hepatoesplenomegalia *Es el
aumento del tamaño del hígado y del bazo en la exploración abdominal* y
disfunción de los nervios craneales (específicamente sordera y
ceguera).

En ocasiones causa: Hidrocefalia, obliteración de la cavidad

medular (produce anemia y trombocitopenia) *es cualquier situación de
disminución de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo por
debajo de los niveles normales* u osteoesclerosis generalizada.

Los dientes pueden estar malformados, y la región mastoidea y los

senos paranasales tienen poco desarrollo.

 Osteopetrosis retrasada: (Variedad autosómica dominante): Los

pacientes no manifiestan síntomas. Los hallazgos radiográficos son
menos graves que los observados en la forma autosómica recesiva.
Los hueso son osteoesclerosos, con trabeculación defectuosa y
cortical gruesa. (imagen de hueso dentro de hueso)

 Osteopetrosis intermedia: (variedad recesiva) Es una forma de

osteopetrosis leve. Los pacientes suelen tener estructura corporal
corta, fracturas patológicas, anemia y hepatomegalia *Un hígado
agrandado* Se observa esclerosis ósea difusa, interferencia con el
modelado óseo normal y signo de hueso sobre hueso.

 Osteopetrosis con acidosis tubular: Otro nombre: Enfermedad del

cerebro de mármol o Enfermedad de Sly.
 53

Los hallazgos clínicos incluyen retraso en el crecimiento, acidosis

tubulorrenal, calcificaciones cerebrales, debilidad muscular e
hipotonía. El análisis radiográfico muestra osteoesclerosis, obliteración
de la cavidad medular y fracturas patológicas.
Osteopetrosis infantil maligna
Es una enfermedad del hueso esclerosante causada por ausencia o
deficiencia en la función de los osteoclastos. Ya que los osteoclastos
son de origen hematopoyético, la enfermedad se cura con el
trasplante alogénico de células pluripotenciales * Las llamadas células
pluripotentes, con capacidad de formar todas las células del cuerpo,
pueden ser células embrionarias o células madre pluripotentes inducidas*

Después de dicha intervención, el análisis radiológico demuestra

inicialmente fracturas, formación de hueso nuevo subperióstico y
aspecto raquítico; sin embargo, las lesiones mejoran dos meses
después del transplante y se resuelven completamente al año de
iniciar el tratamiento.

Definiciones
La osteopetrosis es un trastorno genético muy raro, donde la función
de los osteoclastos es deficiente y resulta en resorción ósea
deteriorada. Esta enfermedad es concomitante con supresión de la
médula (debido al espacio disminuido) u osteomielitis,
principalmente en el hueso del submandibular.

La osteopetrosis es un grupo heterogéneo de padecimientos que se

caracteriza por aumento en la densidad del hueso debido a su baja
resorción. Se conocen más de dos variantes autosómicas recesivas y
dominantes, en la que ambos grupos se diferencian por las
características clínicas y radiológicas.

 La variante autosómica dominante tipo II (enfermedad de Albers-

Schonberg) se distingue por esclerosis en la columna (engrosamiento
de placa terminal vertebral o espina de Rugger-Jersey), la pelvis
(estructuras “hueso dentro del hueso”) y la base del cráneo. La
incidencia de fracturas es elevada en estos pacientes. Hasta hoy las
investigaciones indican que el gen causal de dicha variante se sitúa
en el cromosoma 16p13.3.4
 La osteopetrosis autosómica recesiva se asocia con muerte infantil
prematura. En los recién nacidos se detecta tempranamente
(después de 10 días de su nacimiento). Sólo se ha reportado un caso
 54

de trasplante de medula ósea realizado durante el periodo

citado.7,8
 La variante mayor o principal de la osteopetrosis (autosómica
recesiva infantil) se caracteriza por fracturas patológicas,
alteraciones en la médula ósea y trastornos neurológicos producidos
por alteraciones en la reestructuración del hueso y estrechamiento
de los canales óseos para el aporte sanguíneo. Se tiene solamente
un reporte de obstrucción de la arteria cerebral media ocasionada
por este padecimiento.8

Aunque el conocimiento de las bases genéticas, en el campo de las

displasias óseas esclerosantes, sigue en progreso, el radiólogo juega
un papel importante para ayudar en el diagnóstico de dichas
alteraciones, según el sitio afectado, ya que cada una tiene
diferentes características clínicas y patrón de herencia, como:

 Displasia con formación de hueso endocondrial

 Displasia con formación de hueso intramembranoso
 Displasia esclerosante mixtas
 Traslapes entre estas enfermedades
 Variantes de la osteopetrosis se pueden confundir con trastornos
metabólicos
 55

Pie equino varo o zambo

Definición
 Es la malformación de pie viable más frecuente y grave en
ortopedia.
 Es una subluxación del pie debajo del astrágalo.
El termino zambo se puede aplicar a cualquier deformidad del pie pero..

Componentes de un pie zambo

Equino + Varo + Adducto + Cavo + Supino + Rotación interna de la tibia

Etiología
 Mecánica: Exceso de presión intrauterina (Oligohidramnios, miomas)
 Genética: Rídigoz, mal pronóstico
 Detención del desarrollo: 8 y 10 semanas son equinovaros fisiológicos
 Neuromuscular: Artrogriposis, mielomeningocele
 Fibrosis retráctil

Epidemiología
 Más frecuente en varones
 Predominio por pie derecho
 50% de los casos es bilateral

Clasificación
 Pie zambo postural
 Pie zambo genético
 Pie zambo en relación al alteraciones neurológicas

Clínica
 Exploración general del recién nacido
 Grado de irreductibilidad del pie
 Pliegues cutáneos

Tratamiento
Conservador: Método de Ponseti
Quirúrgico
 56

Método de Ponseti
 Manipulación y colocación de 4 o 5 yesos seriados para corregir el
cavo, el aducto y el varo.
 Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles y uso del último yeso
por 3 semanas.
 Uso de férula nocturna hasta la edad de los 4 años.

El método de Ponseti permite que los pies tratados con este

método sean:
 Flexible
 Fuertes
 No dolorosos
 Sin callosidades

Método de Ponseti
Clasificación del pie zambo
 No tratado: Pies que no han sido corregidos.
 Recidivado: Pies en los que algún componente de la deformidad
recidiva después de una corrección completa.
 Atípicos: Pies que no responden de manera convencional al
tratamiento y en los que se necesita modificar el protocolo para
obtener la corrección.
 Sindrómico: Pies asociados a otras deformidades como artrogriposis
o mielomeningoceles.

¿Cuándo se debe de empezar el método de Ponseti?

Lo antes posible después del nacimiento (7 a 10 días)

¿Hasta qué edad puede utilizarse el método?

El tratamiento es efectivo en los 2 primeros años de vida. El limite de edad
no está definido pero hay casos satisfactorios hasta los 10 años.
 57

¿Si se comienza el tratamiento pronto, cuantos yesos hacen

falta?
La mayoría de los pies zambos se pueden corregir en aproximadamente 6
semanas con manipulaciones y en yesados semanal. Si la deformidad no
se ha corregido con 6 o 7 yesos, se debe de considerar que la
manipulación es defectuosa.

¿Qué resultados pueden esperarse en la vida adulta de un niño

nacido con pie zambo tratado con el método de Ponseti?
Casos Unilaterales: El pie afectado es un poco más corto (media de 1.3
cm) y mas delgado (0.4cm)que el pie normal.
La longitud de la pierna es igual, si bien la circunferencia de la pantorrilla
en el laso afectado es menor (media 2.3cm). El pie será fuerte, flexible y no
doloroso.

¿Cuál es la probabilidad de tener otro niño con pie zambo si uno

o los dos padres tienen pie zambo?
1 padre con pie zambo: Hijo y su probabilidad es del 4%
Ambos padres: Probabilidad es de 15%

¿Son comparables los resultados de la cirugía y del método de

Ponseti?
No previene recidivas. Pacientes que han tenido cirugía dicen que sus pies
son rigidos, débiles y a menudo muy dolorosos.

¿Es útil el método de Ponseti en pies resistentes?

Los resultados no son tan buenos como en los casos de pie zambo
idiopático pero hay muchas ventajas con este método. La primera es que,
si bien el pie parece muy rígido al principio, se mejora con el tratamiento y
en la mayoría de los casos se consigue un pie plantígrado. Además, si sólo
se consigue una corrección parcial, ello permitirá una cirugía mucho más
limitada y una sutura de la herida quirúrgica sin tensión, lo cual reduce el
número de complicaciones. El pie artrogripótico es quizás el más difícil de
corregir. A menudo la tenotomía del Aquiles solo permite llevar al pie a
neutro. Sin embargo este es un resultado muy funcional.
 58

¿Cuáles son las características de una recidiva?

El pie desarrolla supinación y equino.

¿Cuáles son los pasos del tratamiento?

 Despues de 4-5 yesos el cavo, el aducto y el varo quedan
corregidos.
 Una tenotomía percutánea del Aquiles es necesaria en la mayoría
de los pies para corregir el equino.
 El ultimo yeso se mantiene 3 semanas.
 La corrección obtenida se mantiene después mediante el uso de
una férula nocturna hasta la edad de 4 años.
 Los pies tratados mediante este método son flexibles, fuertes, no
dolorosos y sin callosidades, dando lugar a una vida normal.
 Casa 2 semanas se cambian los yesos (15 dias)

Pasos
 Se corrige el cavo con la supinación del antepie en relación con el
retropié para obtener el arco longitudinal normal. La alineación del
antepié con el retropié es esencial para poder realizar la abducción
y corregir el aducto y el varo. Estas tres deformidades comienzan a
corregirse con el primer yeso.
 La manipulación consiste en la abducción del pie en supinación
bajo el astrágalo una vez estabilizado. Todos los componentes de la
deformidad se corrigen simultáneamente. Para poder hacer la
corrección, lo primero es localizar la cabeza del astrágalo.
 Segundo, tercero y cuarto yeso Durante esta fase del tratamiento, el
cavo, el aducto y el varo se corrigen simultáneamente. La distancia
palpable entre el maleolo tibial y el escafoides revelan el grado de
corrección del escafoides. Cuando el pie está corregido esta
distancia debe ser de 1.5 a 2 cm. El grado de desplazamiento de la
tuberosidad anterior del calcáneo bajo la cabeza del talo indica el
grado de corrección del varo del talón.
 Aducto y varo Nótese que el primer yeso demuestra la corrección
del cavo y del aducto. EL pie se mantiene todavía en equino. Los
yesos 2 a 4 evidencian corrección completa del aducto y del varo.
Equino La deformidad del equino se mejora gradualmente a medida
que se corrige el aducto y el varo. Esta mejoría es debida a que el
calcáneo dorsiflexiona cuando es abducido por debajo del
 59

astrágalo. No se debe intentar la corrección completa del equino

hasta que el varo del talón ha sido corregido.
 El equino se puede corregir con más yesos manteniendo el pie en
dorsiflexión. Sin embargo, si se tienen dudas, es mejor realizar una
tenotomía para evitar demasiada presión sobre el astrágalo con una
dorsiflexión forzada.

Férula
se pone inmediatamente después de quitar el último yeso unas 3 semanas
después de la tenotomía.
En los casos unilaterales, la bota del lado afectado se pone en 60-70
grados de rotación externa y el lado sano a 30 grados. En los casos
bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en ambos pies. La separación
entre las botas es la distancia entre la parte de afuera de los hombros.
La férula se debe usar todo el tiempo (día y noche) excepto una hora para
el baño y aseo.por 3 meses después de quitado el yeso de la tenotomía.
Después de este periodo, la férula se usa unas 14-16 horas diarias (por la
noche y durante las siestas) hasta la edad de 3-4 años.

Razones de usar la férula

Al final del periodo de enyesado, el pie parece hipercorregido con una
abducción de unos 70 grados. Este grado de abducción debe ser
mantenido para mantener el calcáneo en abducción bajo el astrágalo y
prevenir recidivas. Esta hipercorrección no es permanente, y el pie volverá
con el tiempo a una posición de unos 10 grados de abducción. Además,
los ligamentos y tendones de la parte medial del pie se mantendrán
estirados solo si se usa la férula después del enyesado. Con este tipo de
férula las rodillas están libres por lo que el niño puede patalear y estirarlas,
con lo que se ayuda a estirar y fortalecer el músculo gastrosoleo. La
combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra
(hacia arriba) hace posible la dorsiflexión del tobillo, lo que también
contribuye a estirar el músculo gastrosóleo y el Aquiles. Importancia del uso
de la férula Las manipulaciones y enyesado seguidos de una tenotomía del
tendón de Aquiles prometem una corrección excelente del pie. Pero dada
la naturaleza del pie zambo, si la férula no se usa de la manera indicada el
riesgo de recidiva es de un 80%. Por el contrario, con el uso de la férula el
riesgo de recidiva es sólo de un 4 %
 60

Pie Plano
Definición
Disminución del arco longitudinal del pie asociado a valgo del retropié.
Tiende a la mejoría espontanea. Generalmente asintomático y sin
limitación funcional. Se asocia a la laxitud ligamentaria generalizada y que
tienen a disminuir con la edad.

Epidemiologia
 10-15% de los adultos
 25% de los pies planos flexibles se asocian a contractura del tendón
de Aquiles.

Pie plano rígido

 Doloroso
 Limitación funcional

Debe de ser manejado por su etiología.

Clínicamente
En el pie plano flexible:
 El arco es vidente al pararse de puntas
 La movilidad subastragalina debe de ser completa e indolora
 Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexion del tobillo
 El arco se aplana al apoyar el peso corporal

Estudios de imagen
SOLO SE HACE RADIOGRAFIA SI TIENE DOLOR O HAY DUDA DEL
DIAGNOSTICO PERO NO ES NECESARIO. SERIA RX AP (DORSO PLANTAR) Y
LATERAL DE AMBOS PIES CON APOYO.

1. Radiografia lateral: (El ángulo de Meary con ápex plantar) se le llama

astrágalo verticalizado El eje del astrágalo es plantar en relación al
eje del primer metatarsiano.
Los pacientes con trisomía 21, Ehlers-Danlos y síndrome de Marfán,
comúnmente tienen pies planos muy severos. El pie plano rígido
generalmente es producido por coalición tarsiana, astrágalo vertical
congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación
subastragalina.
 61

Tratamiento
 Los pacientes asintomáticos no requieren manejo
 Los zapatos ortopédicos no aceleran el desarrollo del arco, son
innecesarios.

Claves para diagnostico

Pie plano flexible:
 Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar
 El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de puntas o
dorsiflexionar el 1º artejo
 Movilidad subastragalina y del tobillo completas e indoloras
 Al pararse de puntas el talón se va en varo

Pie plano con tendón de Aquiles corto:

 Limitación de la dorsiflexion del tobillo (< 15 grados)
 Calcáneo horizontal o en discreto equino
 Sensación de cansancio con actividad física. Dolor en pantorrilla o
tobillo

Coalición tarsiana:
• Adolescente con pie plano valgo rígido (raros casos de pie varo se han
descrito)
• Limitación dolorosa de la movilidad subastragalina
• Antecedente de «Esguinces de repetición» mal diagnosticados.
• Radiológicamente: Disminución del espacio subastragalino. Unión
calcáneo-escafoidea en las radiografías oblicuas. Unión subastragalina
en el TAC

Astrágalo vertical:
• Es el más severo de los pies planos. Pie plano convexo
• Prominencia medial y plantar de la cabeza del astrágalo, equino de
calcáneo
• Generalmente obvio desde el nacimiento o la infancia temprana. Se
asocia con frecuencia a enfermedades neurológicas o síndromes y
cromosomopatías
• Radiológicamente: Astrágalo en eje con la tibia. Luxación dorsal del
escafoides sobre la cabeza del astrágalo. Severo equino del calcáneo
 62

Tenis
El uso de tenis con soporte del arco y talón pueden disminuir el cansancio
o dolor del pie plano flexible, más en niños con obesidad.

Px Tendon de Aquiles
Para los pacientes con tendón de Aquiles corto se recomienda
fisioterapia, sino responden se puede requerir elongación del tendón.
Descartar presencia de enfermedades neurológicas.

En los raros casos con dolor persistente y abatimiento del arco asociados a
valgo marcado del retropié se recomienda cirugía.

Coalición tarsiana
Unión (fibrosa, cartilaginosa u ósea) anómala entre dos o más huesos del
tarso.

Síntomas
La mayoría son asintomáticos. Los síntomas normalmente inician en la
infancia tardia o adolescencia.

Articulaciones más afectadas normalmente:

 La articulación calcáneo-escafoidea (8-12 años al iniciar los
síntomas)
 La subastragalina (12-15 años al inicio de los síntomas)

Clínicamente
El dato más común es un pie plano valgo doloroso.

 Con limitación dolorosa de la movilidad de la articulación

subastragalina (inversión y eversión). Dolor en el retropié o en el arco
longitudinal.
 Muchos pacientes tienen historias de esguinces de repetición.
 Además tienen dificultad al caminar en suelo desigual (empedrado,
campo, etc.)
 Otro dato muy característico es que debido a la rigidez de la
articulación subastragalina, al pedirle al paciente que se pare de
puntas, el retropié permanece en valgo, contrario a lo que sucede
 63

en un pie plano flexible, en el cual al pararse de puntas el retropié

se va hacia varo.

Epidemiologia
• 50% son bilaterales

Escafoides accesorio
Generalmente son asintomáticos. Puede estar completamente separado o
unido parcialmente al escafoides. Normalmente se osifica después de los 8
años y se fusiona al escafoides en la adolescencia y se vuelve
asintomático.

Dolor

En la edad de 8 años y la adolescencia se vuelven sintomáticos)

Epidemiologia
 Ocurre hasta en el 12% de la población

Clínicamente
 Es una masa o aumento de volumen firme y dolorosa en el borde
interno, no del mediopie.
 Radiografias: AP y oblicuas se puede apreciar el osículo
generalmente unido al escafoides por tejido fibroso.

Zapatos
 Zapatos amplios para no generar presión sobre la prominencia ósea
 Arcos suaves para dar soporte al arco longitudinal interno, donitas
de fieltro para aliviar la presión local o el uso de yeso para aliviar
dolor
 En casos resistentes al manejo conservador, la resección de la
prominencia ósea es efectiva en más de 90% de los casos.
 64

Astrágalo vertical congénito

Otro nombre: Pie plano convexo o Pie en mecedora (debido que la
cabeza del astrágalo se hace muy prominente en la cara plantar y medial
del pie)

Es la forma más severa de pie plano rígido. La verticalización del astrágalo

sigue el eje longitudinal de la tibia.

Epidemiologia
 %50 de los casos se asocian a enfermedades neuromusculares como
mielodisplasia, artrogriposis, etc.

Estudios de imagen
 Radiografía AP (Dorso plantar) y lateral de ambos pies
 El diagnóstico se confirma con una radiografía lateral del pie en
máxima flexión plantar, en la cual se demuestra la luxación dorsal
del escafoides sobre la cabeza del astrágalo y la severa flexión
plantar de este último.
 Actualmente, están teniendo buenos resultados la técnica de yesos
seriados para tratarlos. (La técnica es esencialmente lo opuesto a lo
realizado en la Técnica de Ponseti para el pie equino varo
congénito.)
 65

Hallux valgus
Es la desviación lateral de la falange, incremento del ángulo
intermetatarsal y engrosamiento de la eminencia medial.

Efectos secundarios en otras partes del antepie

 Dedos en martillo
 Metatarsalgia
 Subluxación
 Luxación de las articulaciones metatarso.falángicas

Indicación quirúrgica primaria: Dolor

Etiología
 Problema del pie en el calzado
 Hereditaria
 Pie egipcio mas posibilidades de tenerlo

Tipos de Hallux valgus

 Congénito: Aparece antes de los 15 años y por problemas
anatómicos del primer radio.
 Por prominencia de la cabeza metatarsal: Consiste en
engrosamiento de la cabeza metatarsal con poca o ninguna
desviación de la falange proximal
 En antepie triangular: Con la progresiva desviación lateral del hallux
se establece la deformidad más severa, incluyendo desviación
lateral marcada de la falange proximal, gran eminencia medial del
metatarsiano, incremento del ángulo intermetatarsal, relajación de
la cápsula articular medial, contractura de la cápsula articular lateral
y desplazamiento de la cabeza metatarsal de los sesamoideos.
 Interfalángico: Representa la desviación lateral del primer dedo pero
al nivel de la articulación interfalángica.

Anatomía patológica
 Articulacion metatarsofalángica congruente: No hay desviación
lateral de la falange proximal sobre la cabeza metatarsal sino en la
propia superficie articular de la cabeza metatarsal que se dirige
hacia afuera.
 66

 Articulación metatarsofalángica incongruente: Es la desviación

lateral de la falange proximal sobre la cabeza del metatarsiano.
 Articulacion metatarsofalángica artrosica: Si en la cirugía se hace
una alineación, es posible que desarrolle dolor e inflamación.
 Ángulo distal de la articulación metatarsofalángica: Relacion entre la
superficie articular de la cabeza metatarsal y el eje mayor del
metatarsiano. Es normal una desviación lateral de 10°.
 Articulación metatarsocuneiforme: La orientación de la primera
articuladicion MC puede determinar el grado de varo del 1°
metatarsiano y esta puede afectar la movilidad metatarsiana. Una
inclinación interna superior de 8° puede incrementar el varo del
metatarsiano.

Evaluación clínica
 Dolor: Referido a la eminecia medial y en casos avanzados, cara
plantar del pie, particularmente debajo de la cabeza del 2°
metatarsiano, donde se desarrolla una queratosis plantar en relación
con la insuficiencia del primer radio.
 Evaluar la ocupación del paciente, sus actividades recreativas o
deportivas
 Palpar si presenta tumefacción en la zona medial o bursitis que
puede llegar a infectarse
 La evaluación debe de ser pie para observar cargas.
 Evaluar movilidad del tobillo, articulación subastragalina,
articulaciones tarsianas y metatarsofalángicas de ambos pies.

Examen de imagen
 Proyeccion dorsoplantar en carga: (Ángulo del Hallux) representa la
relación del eje mayor de la falange proximal con el eje mayor del
primer metatarsiano, que no debe sobrepasar normalmente los 15°.
el ángulo intermetatarsiano (relación del primer
metatarsiano con el segundo metatarsiano) que no debe exceder
los 9o. En esta proyección se puede valorar la congruencia o
incongruencia articular.
 67

 Proyección lateral en carga: Da información sobre la articulación

metatarsofalángicas y cuneometatarsiana. Como alteraciones en
medio y retropié.
 Proyección de Walter Muller: Evalua la relación de los sesamoideos
con el 1°

Grados del Hallux Valgus

 El H-V mediano se caracteriza por ángulo de H-V menor de 30°,
ángulo I.M menor de 11°, subluxación lateral de sesamoideo menor
de 50%.
 El H-V moderado se caracteriza por ángulo de H-V entre 30 y 40°,
ángulo I.M. entre 11° y 16° y subluxación lateral de sesamoideos
entre 50 y 75%.
 La deformidad severa se caracteriza por án- gulo de H-V superior a
40°, ángulo I.M. superior a 16° y subluxación lateral de sesamoideos
supe- rior a 75%.