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Hombro doloroso
Francesc Moreno Ripolla, José M. Bordas Julveb y Jordi Forcada Gisbertc
aEquipo de Atención Primaria Dreta de l’Eixample. Barcelona. bCentro de Atención Primaria (CAP) Gòtic. Barcelona. cCAP Gorg. Badalona 4.
Badalona. Barcelona. España.
Puntos clave
G La estrechez del espacio subacromial determina la
patología tendinosa del hombro, también denominada
síndrome subacromial.
G La prevalencia de hombro doloroso en personas mayores
de 70 años es superior al 20%.
G El hombro doloroso se produce casi siempre por una
enfermedad periarticular.
G La exploración física sigue siendo el pilar fundamental para
el diagnóstico de la patología tendinosa del hombro.
G La combinación de arco doloroso, brazo caído y maniobra
de infraespinoso positivos conlleva una gran probabilidad
de que se trate de una rotura total del manguito de
rotadores.
Palabras clave: Hombro doloroso • Tendinitis del manguito de rotadores • Síndrome subacromial.
¿De qué estamos hablando?
E n el término “hombro doloroso” se engloban todos los
1procesos que determinan dolor en la región anatómica del
hombro.
La configuración anatómica del hombro es determinante
para entender la patología que afecta a esta región. El hom-
bro está compuesto por 4 articulaciones: glenohumeral, acro-
mioclavicular, costoclavicular, escapulotorácica y osteomus-
cular). El espacio subacromial es la región anatómica situada
por debajo del arco, que forman el acromion y el ligamento
coracoacromial, y por encima de la cabeza humeral. En este
espacio se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito
de los rotadores. Dicho manguito está compuesto por los ten-
dones de los músculos supraespinoso (abductor), infraespino-
so, redondo menor (ambos rotadores externos), subescapular
(rotador interno) y la porción larga del bíceps braquial (flexor
G La radiología simple del hombro sólo será útil en las
enfermedades degenerativas o traumáticas de las
articulaciones del hombro.
G La ecografía del hombro es una técnica útil para el
diagnóstico de la mayoría de enfermedades periarticulares
del hombro.
G La resonancia magnética está indicada, sobre todo, cuando
clínicamente se sospeche una rotura total del manguito y la
ecografía genere dudas.
G Los antiinflamatorios no esteroideos se consideran el
tratamiento de elección en el síndrome subacromial.
G Las infiltraciones pueden ser beneficiosas en la enfermedad
articular y/o periarticular del hombro.
del hombro). Dicho manguito se ve sujeto a un continuo roce
o pinzamiento (impingement) con las estructuras que forman
el arco superior, lo cual determina la enfermedad degenerati-
va. Es lo que denominamos síndrome subacromial o tendino-
sis del manguito de los rotadores, que incluye la tendinitis y
las roturas (parciales o totales), aisladas o asociadas.
En gente joven, la lesión del manguito se produce sobre
todo por una inestabilidad de la articulación glenohumeral.
¿Es frecuente?
Presenta una prevalencia muy variable según los diferentes
estudios, que oscila entre el 5 y el 50% en la población
general, y es superior al 20% en las personas mayores de
70 años. Menos de la mitad de ellas consultan al médico por
este problema.
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¿Cuáles son sus causas? ¿Qué exploraremos?

Las causas de hombro doloroso son múltiples (tabla 1).
Siempre deberemos plantear si nos hallamos frente a una en-
fermedad del propio hombro o si es un dolor referido desde
otra localización, puesto que la actitud a seguir es totalmente
diferente. En la mayoría de casos se tratará de una enferme-
dad periarticular del hombro (síndrome subacromial), en la
que nos centraremos en este artículo por su elevada preva-
lencia en atención primaria (AP). Otra de las causas frecuen-
tes, sencilla de diagnosticar y tratar, es la artrosis de la arti-
culación acromioclavicular, de la que también comentare-
mos algún aspecto.
La inspección del hombro nos revelará pocos datos, puesto
que es una articulación profunda. Palparemos con especial
interés la articulación acromioclavicular para establecer si el
dolor está producido por una artritis.
La exploración de la movilidad será la parte más impor-
tante de la exploración del hombro. El hombro realiza movi-
mientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y rotación externa. Hay diferentes maniobras para
explorar el hombro, y todas ellas deben realizarse con el pa-
ciente en bipedestación:

¿Cómo se diagnostica?

Como en la mayoría de las enfermedades osteomusculares,

la anamnesis y la exploración física nos ofrecerán la mayor
parte de la información clínica. Las pruebas de imagen nos
reforzarán el diagnóstico.
El paciente con síndrome subacromial suele referir el do-
lor en la zona del hombro, a veces irradiado al brazo y/o a la
zona cervical. Clásicamente, aparece por la noche, así como
al realizar determinados movimientos del hombro. El pa-
ciente con una capsulitis retráctil presenta más limitación de
la movilidad que dolor, en todos los planos de movimiento.

TABLA 1. Causas de hombro doloroso

Intrínsecas
Periarticulares
Lesiones del manguito de rotadores (tendinitis y/o rotura)
Lesiones del tendón largo del bíceps (tendinitis y/o rotura)
Bursitis subacromial
Tendinitis calcificante
Articulares
Lesiones de la articulación glenohumeral: capsulitis retráctil,
artrosis, artritis glenohumeral (inflamatoria, cristalina,
infecciosa)
Artrosis acromioclavicular
Necrosis avascular
Extrínsecas
Afectación radicular
Cervicobraquialgias
Síndrome del desfiladero torácico
Dolor referido (enfermedad coronaria, pleuropulmonar,
hepatobiliar, supraclavicular)
Polimialgia reumática
Distrofia simpaticorrefleja
Fibromialgia Figura 1. Maniobra de Apley.

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Figura 2. Maniobra de Hawkins-Kennedy (impingement).
Figura 4. Maniobra de Jobe (supraespinoso).
1. La maniobra de Apley explora la movilidad activa. So-
licitamos al paciente que se toque la escápula contralateral a
la referida como dolorosa, primero por encima de la cabe-
za y después por la espalda (fig. 1). Si no es dolorosa, pen-
saremos en una enfermedad originada externamente al
hombro.
2. Maniobras de impingement. Nos revelan la presencia
de una enfermedad subacromial, sin especificar el motivo o
la localización. Se basan en provocar un aumento del pinza-
miento de la zona subacromial:
– Maniobra de Hawkins-Kennedy (fig. 2). Con el hombro
y el codo en flexión de 90°, realizamos una rotación interna
máxima del hombro. Es positiva si desencadena dolor.
– Maniobra de Neer (fig. 3). Con una mano fijamos la es-
cápula, y con la otra realizamos una elevación del brazo a
medio camino entre la flexión y la abducción. Es positiva si
desencadena dolor.
Moreno Ripoll F et al. Hombro doloroso
Figura 3. Maniobra de Neer (impingement).
Figura 5. Maniobra de Patte (infraespinoso).
3. Maniobras de exploración del supraespinoso:
– Arco doloroso. Se le solicita al paciente que realice una
abducción total del brazo homolateral. Es positiva si desen-
cadena dolor entre los 60 y los 120°.
– Maniobra del brazo caído. Partiendo de una abducción
de 180°, solicitamos al paciente que descienda el brazo. Es
positiva si el descenso falla y el brazo cae.
– Maniobra de Jobe (fig. 4). Con ambos brazos en abduc-
ción de 90°, una cierta flexión y los pulgares hacia abajo, el
paciente debe realizar una mayor abducción contra nuestra
resistencia. Es positiva si desencadena dolor o el brazo ho-
molateral cede.
4. Maniobras de exploración del infraespinoso o de Patte
(fig. 5). Con ambos brazos pegados al cuerpo, y los codos en
flexión de 90°, el paciente debe realizar una rotación externa
de ambos hombros contra nuestra resistencia. Es positiva si
desencadena dolor.
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Figura 6. Maniobra de adución horizontal (acromioclavicular).
5. Maniobras de exploración del bíceps:
– Maniobra de Speed. El paciente debe realizar una fle-
xión del brazo contra nuestra resistencia. Es positiva si de-
sencadena dolor.
– Maniobra de Yergason. Con el codo a 90°, el pacien-
te debe realizar una supinación del antebrazo. El explo-
rador tratará de resistirla. Será positiva si desencadena
dolor.
6. Maniobra de exploración del subescapular (maniobra
de Gerber). Le pedimos al paciente que coloque la mano ho-
molateral en la zona lumbar y que intente separarla del cuer-
po. El explorador opondrá resistencia. La maniobra será po-
sitiva si desencadena dolor.
7. Maniobra de exploración de la acromioclavicular o de
aducción horizontal (fig. 6). Con el brazo en flexión de 90°,
se fuerza la aducción hasta tocar el hombro contralateral. Es
positiva si desencadena dolor.
Si son positivos el arco doloroso, la maniobra del brazo
caído y la maniobra de Patte, la probabilidad de una rotura
total del manguito es del 91%. Si son positivos el arco dolo-
roso, la maniobra de Hawkins-Kennedy y la de Patte, la pro-
babilidad de que se trate de cualquier grado de síndrome su-
bacromial es del 95%1-3.
¿Qué pruebas de imagen
se pueden realizar?
Las pruebas de imagen que se pueden utilizar en el estudio
del hombro doloroso son la radiología convencional, la eco-
grafía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia
magnética (RM), la RM con artrografía y la gammagrafía
ósea. En las enfermedades de las partes blandas del hombro,
la TC ha sido desplazada hoy en día por la RM en términos
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de sensibilidad y especificidad diagnósticas, la RM con ar-
trografía tiene sus indicaciones fuera del ámbito de la AP y
la gammagrafía se puede utilizar para situaciones clínicas
distintas de las que vamos a comentar. Por todo ello, centra-
remos nuestros comentarios en la radiología convencional,
la ecografía y la RM.
Radiología convencional
Nos puede ofrecer información sobre las estructuras óseas
que componen las diferentes articulaciones implicadas en la
movilidad de las extremidades superiores. Por tanto, las in-
dicaciones fundamentales de esta prueba (sospecha de frac-
tura y luxaciones) son de naturaleza traumática y quedarían
fuera del objetivo de este artículo. Otra indicación de la ra-
diografía sería el estudio preoperatorio que, igualmente, es-
taría fuera del ámbito de la AP. Aunque las proyecciones en
abducción de 90° pueden permitir la valoración de la distan-
cia acromiohumeral4, un indicador indirecto de enfermedad
del manguito, esta medida no está estandarizada y ofrece,
por tanto, poca fiabilidad en el diagnóstico de esta entidad.
Finalmente, podría considerarse una herramienta diagnós-
tica en las enfermedades articulares degenerativas del hom-
bro. La artrosis escapulohumeral primaria es rara y la secun-
daria suele ser el estadio final de diferentes afecciones. Por
el contrario, la artrosis acromioclavicular es relativamente
frecuente y su diagnóstico clínico habitualmente no es difí-
cil. El paciente suele localizar el dolor en la zona superior
del hombro, la palpación de la articulación es dolorosa, su
pueden apreciar crujidos y la movilización es dolorosa sólo
en los últimos grados de la flexoaducción.
Ecografía
La ecografía de partes blandas periarticulares es una técnica
simple, rápida, no invasiva, relativamente barata y habitual-
mente asequible en el ámbito de la AP. Por todo ello, se ha
convertido en una herramienta diagnóstica de uso frecuente
en las consultas de medicina general.
En el estudio del hombro, esta técnica permite examinar
la articulación acromioclavicular, el tendón largo del bíceps
braquial y los tendones que componen el manguito de los
rotadores. Mediante la ecografía se pueden identificar tanto
roturas parciales como totales del manguito de los rotadores.
Aunque la mayoría de estudios que han evaluado esta téc-
nica presentan problemas metodológicos, una revisión siste-
mática de estudios de cohortes5 mostró una sensibilidad para
el diagnóstico de cualquier tipo de rotura (parcial o total) del
manguito de los rotadores del 80% (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 0,78-0,83) y una especificidad del 85% (IC
del 95%, 0,82-0,87). Si se consideraba únicamente la rotura
total del manguito, la sensibilidad (87%; IC del 95%, 0,84-
0,89) y la especificidad (96%; IC del 95%, 0,94-0,97) au-
mentaban ligeramente. Por el contrario, en las roturas par-
ciales la sensibilidad descendía hasta el 67% (IC del 95%,
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061-0,73), mientras que la especificidad se mantenía elevada
(94%; IC del 95%, 0,92-0,96).
Aunque estos resultados parecen muy alentadores, hay
una amplia variabilidad en la precisión diagnóstica entre los
diferentes estudios, que depende del material utilizado para
la exploración y de la experiencia del profesional que realiza
la prueba.
Como conclusión, podríamos decir que la ecografía es-
taría indicada en la sospecha de una rotura parcial del su-pra-
espinoso que no ha respondido al tratamiento conservador, y
en la rotura total cuando se plantee la opción quirúrgica.
Resonancia magnética
La RM es una técnica no invasiva, no ionizante, que permite
diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares. Co-
mo inconvenientes de su uso cabría remarcar su precio y su
bajo nivel de accesibilidad en la AP. Esta prueba permite
examinar el manguito de los rotadores, la bursa subacromial
y la articulación acromioclavicular, además de la cavidad
glenoidea.
La revisión sistemática de estudios de cohortes ofreció
una sensibilidad global para cualquier tipo de rotura del
manguito del 83% (IC del 95%, 0,79-0,86) y una especifici-
dad del 86% (IC del 95%, 0,83-0,88). Para la rotura comple-
ta del manguito, tanto la sensibilidad (89%; IC del 95%,
0,86-0,92) como la especificidad (93%; IC del 95%, 0,91-
0,95) aumentaban ligeramente, como sucedía con la ecogra-
fía. Por el contrario, en la rotura parcial la sensibilidad des-
cendía hasta el 44% (IC del 95%, 0,36-0,51), aunque la es-
pecificidad permanecía alta (90%; IC del 95%, 0,87-0,92).
Al igual que sucedía con la ecografía, la precisión diagnósti-
ca variaba ampliamente según los diferentes estudios.
Así pues, la RM podría estar indicada cuando clínicamen-
te se sospeche una rotura total del manguito y la exploración
ecográfica genere dudas.
¿Cómo lo trataremos?
Diferentes son los tratamientos empleados de forma habitual
en el tratamiento conservador del hombro doloroso, aunque
la eficacia de dichas recomendaciones aún no se ha estable-
cido6.
Tras revisar la literatura médica, se observan diferentes
problemas que hacen difícil establecer evidencias sobre los
distintos tratamientos:
1. La gran mayoría de los estudios están realizados fuera
del ámbito de la AP.
2. La interpretación de los resultados es dificultosa, dado
que dentro del concepto de hombro doloroso encontramos
diferentes clasificaciones y definiciones que varían de un es-
tudio a otro.
Moreno Ripoll F et al. Hombro doloroso
3. Los métodos utilizados para la valoración de los resul-
tados son también muy variables.
Las diferentes opciones de tratamiento del hombro dolo-
roso son las siguientes:
– Reposo funcional. Se recomienda sólo en fases iniciales
de dolor agudo. No hay que prolongarlo más de 3-4 días. Debe
realizarse en posición de ligera abducción y rotación externa.
– Antiinflamatorios no esteroideos. No se ha encontrado
evidencia suficiente para extraer conclusiones sobre su efi-
cacia respecto a placebo. Se recomienda como tratamiento
de primera elección. No hay estudios que lo comparen con
paracetamol.
– Infiltración con glucocorticoides (intraarticular o periar-
ticular). Su objetivo es reducir el dolor y restablecer precoz-
mente la funcionalidad de la articulación. La revisión de la
bibliografía es contradictoria, aunque un pequeño ensayo
clínico aleatorizado (ECA) realizado en pacientes afectados
de capsulitis adhesiva muestra una mejoría más rápida de los
síntomas frente a la fisioterapia7. Se recomienda como trata-
miento de segunda elección.
– Fisioterapia. Una revisión sistemática no encontró evi-
dencias suficientes acerca de los efectos de la fisioterapia.
Se recomienda la práctica de ejercicios una vez superada la
fase aguda con el objetivo de restablecer la movilidad.
– Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS).
Su efectividad es desconocida. Un ECA no encontró eficacia
sobre la mejoría del dolor.
– Termoterapia (frío o calor). No se encuentran ECA so-
bre dichas intervenciones.
– Antiinflamatorios tópicos. No se encuentran ECA al
respecto.
– Cirugía. La valoración quirúrgica se debe realizar en las
roturas tendinosas totales y en los casos que no mejoran tras
6 meses de tratamiento conservador. La técnica de elección
es la descompresión subacromial por artroscopia, una revi-
sión sistemática de la bibliografía no encontró ensayos clíni-
cos sobre su eficacia.
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