Casos clínicos: Traumatología

CC1
Acude a consulta kinésica un paciente de 34 años, panadero de profesión y jugador de softball de forma recreacional 4 veces por
semana. El mismo relata un intenso dolor en la cara medial del codo que con frecuencia se irradia hacia antebrazo y mano,
abarcando los 2 últimos dedos. Su médico tratante lo diagnóstico como “epicondilitis” y le prescribió una ecografía con función
Doppler, la cual arrojo como resultado hiperplasia angiofibroblastica, engrosamiento de la masa flexopronadora y lesión grado 2
del ligamento lateral interno.

Preguntas

1. ¿Considera correcto el diagnóstico clínico realizado por el médico tratante?

2. Mencione y describa que pruebas físicas/semiológicas tendría en cuenta en la evaluación de este paciente con el objetivo
de descartar diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta su diagnóstico previo.
3. ¿Puede establecer una relación entre las actividades laborales y/o recreativas del paciente y su cuadro patológico?
4. ¿Qué relación existe entre el hallazgo ecográfico “hiperplasia angiofibroblastica” y la presencia de dolor en el paciente?
¿Como lo aborda desde el punto de vista terapéutico?

El diagnóstico realizado por el medico de “Epicondilitis” no lo considero correcto ya que, entendemos que anteriormente hubo un
proceso inflamatorio, pero al no tener células inflamatorias consideramos que está en un periodo degenerativo, por eso decimos
que sería una “epicondilalgia lateral”. Con el termino de epicondilalgia o epicondilopatia estamos abarcando ambos conceptos de
inflación y consecuente degeneración.

Diagnósticos diferenciales
- Sme del túnel cubital: Porque el dolor se irradia hacia el lado medial.
¿Sería común que una tendinopatía media o epicondilalgia irradie hacia los dedos?
- Sme del pronador: Por atrapamiento del nervio medial.
- Osteoratritis de codo: No, por la edad del paciente, falta de estudios complementarios, falta de antecedentes traumáticos.
- Inestabilidad medial de codo
- Radiculopatia cervical C8: Una compresión a nivel cervical puede estar irradiando dolor.
- Dolor miofacial.

¿Como evaluamos estos diagnósticos?

• Sme. del túnel cubital: Maniobra de Froment.

Maniobra de Watenberg.

• Sme del pronador: Maniobra: flexión de codo, antebrazo supinado, con mi dedo en forma de gancho resistiendo la flexión, le
pido que flexione el 3er dedo mientras yo le resisto el 2 dedo. Se pide una flexión interfalángica media, porque estamos
tratando de aumenta la actividad del musculo y disminuir la del flexor profundo (atraviesa el superficial y se inserta en la
ultima falange). El flexor común superficial en sus 4 orígenes genera una arcada, entre esa arcada y el profundo pasa el
mediano y puede ser uno de los sitios de compresión. Entonces esta maniobra nos orienta si podríamos estar en presencia de
un sme de pronador o de compresión en la arcada.

• Osteoartritis de codo /Inestabilidad medial

Osteoartritis: Lo observamos en una Rx.

La inestabilidad medial podemos asociarla a un proceso traumático previo. Lo más común es una caída con codo en extensión que
lleve el codo a valgo. Lo común seria fx itrarticular de codo o fx de la cabeza de radio, por el mecanismo de valgo, que al “mismo
tiempo me fractura el valgo”, es decir lesiona el lig lateral interno. Tenemos entonces una fx intraarticular, cambio en las presiones
articulares, generando la osteoartritis de codo.

Evaluamos la inestabilidad de codo con los bostezos o estrés en valgo: Lo que buscamos es un dolor al bostezo.

Tenemos 4 test con los que podemos evaluar la inestabilidad medial:

- Test de Clunk (no se usa): Hacer una extensión brusca de codo y buscar la sensación del pte.
- Test de estrés en valgo.
- Test de Milking: Tomas desde el pulgar fijas desde el hombro y lo se genera desde el pulgar un estrés en valgo. Entre los
30-60º tiene que tener la sintomatología.
- Estrés en valgo dinámico: fijo con mi mano próxima, aplico un valgo constante mientras flexo-extendiendo el codo.
• Radiculopatía cervical
- Test de Spurling.
- Test de Compresión Axial.
- Test de distracción.
- Signo de Davidson.
- Valsalva: El pte se pone el pulgar en la boca y se le pide que sople.

• Dolor miofacial: Bíceps braquial y pectoral menor: Pueden generar dolor irradiado a 4 y 5 dedos.

Relaciones

Tiene relación con su trabajo y con su actividad deportiva. Por ejemplo, en el deporte si es lanzador, al lanzar va a generar un estrés
en valgo constante y tensión del ligamento interno (mecanismo de lesión). En su trabajo, al ser panadero su postura de flexión,
pronación y presión, sobrecarga la masa flexopronadora.

En cuanto a la relación entre el hallazgo ecográfico “hiperplasia angiofibroblastica” y la presencia de dolor podemos decir que al
tener una hiperplasia angiofibroblasica vamos a tener proliferación:
- Desmedida de colágeno tipo 3 (esto no causa dolor),
- Y de nuevos vasos (estos nuevos vasos van a tener en su vaso nervorun nervios, es decir, se adhieren fibras amielínicas
sensibilizadas que descargan hacia el SNC) esto es lo que va a generar el dolor del pte.

¿Como abordamos desde el punto de vista terapéutico?

Trabajaríamos con ejercicios excéntricos para estimular los tenocitos, para que genere colágeno tipo 1, este se acomoda de forma
longitudinal.

Podríamos hacer Cyriax para modular el dolor, generar hipoalgesia.

“Teoría de la compuerta”: Masaje de tipo Efleuragge, inhibición por presión, cualquier estimulo del punto de vista táctil
va generar todos los mecanismos de la teoría de la compuerta y por lo tanto generar hipoalgesia.

Ejercicios que estimula la masa flexorponadora: Pte sentado al lado de la camilla, apoya el brazo dejando caer la
muñeca sosteniendo una mancuerna (comenzar este ejercicio desde la flexión).

PREGUNTAS EN GENERAL
Sme de Doble atrapamiento: Al sospechar de un doble atrapamiento como kines debemos tener en cuenta los dos sitios
potenciales (en este caso del mediano) siguiendo una progresión de proximal a distal, para abordar primero el continente y
posteriormente el contenido.

Pero tengamos en cuenta que una resolución QUIRUGICA distal va a resolver ambas, a corto plazo.

EVALUAR Diskinesia escapular

- Método de McClure: Diskinesia sutil u obvia.
- Método SI / NO: No lo hace con carga.
- Método de 4 tipos.

PILARES PARA LOS CRITERIOS DEL TUNEL CARPIANO: Son 3

- Clínica.
- Estudios complementarios.
- Escalas funcionales.

EJERCICIOS
FULL CAN: Se puede utilizar en los primeros estadios ya pensando en fortalecer el MR, este ejercicio estimula mucho
el supraespinoso, deltoides medio y posterior, con muy baja actividad de T1. Por eso se realiza acostado, ya que parado
si activa el T1, es decir todo lo que sea de 90º de abd para arriba el T1 se dispara.

Progresión de ejercicios: En progresión primero usamos los ejercicios de Kibler y después los del serrato. Pero si vemos
que nuestro paciente tiene un aleteo muy marcado por la debilidad del Serrato, deberíamos arrancar por el serrato.
CC2

Paciente de 65 años de edad, ex deportista recreativo de futbol, acude a su consultorio debido a dolor de tipo mecánico
en la zona inguinal, que suele aparecer en la marcha pero que cede con el reposo. Se realiza evaluación del ROM de
cadera y se constata una RI menor de 10º y flexión de 110º. A las dos semanas, la paciente regresa al consultorio con
estudios complementarios que confirman artrosis de cadera.

Preguntas

1. ¿Reconoce algún/os factores de riesgo en este paciente? Menciónelas.

2. ¿El paciente cumple con los criterios diagnósticos brindados por la ACR?
3. ¿De qué forma evaluaría usted el ROM de rotación interna de cadera? Mencione 3 músculos que podrían
limitar el movimiento.
4. ¿Qué estudio complementario confirmo el diagnostico? ¿Que esperaría encontrar en el mismo? ¿Podría
establecer una relación entre chicos hallazgos y la sintomatología del paciente?
5. Mencione 3 medidas educacionales que tomaría con este paciente.
6. Explique la importancia que posee la musculatura estabilizadora de cadera y mencione 2 ejercicios para la
misma, uno en CCC y otro en CCA.
7. Elija un ejercicio mencionado anteriormente y establezca 3 progresiones para el mismo.
Los factores de riesgo principales son: Edad, lesiones previas y alteración del desarrollo (displasia de cadera por ej.). El principal
factor de riesgo que reconozco es la EDAD.

Si, el pte cumple con los criterios: Edad mayor a 50 y Rot interna de 15º sola o con una flexión menor o igual a 115º.

¿Como evaluamos la Rot Interna? Podría evaluar el ROM con un goniómetro sería lo ideal.

Rot. Externos:
Gemino – Obsturadores – Cuadrado Femoral.

La ADD: Involucra rotadores (pelvitrocantéricos).

La ABD: Involucra al piramidal.

¿Tiene afectación neural? Puede tener afectación del nervio femorocutáneo lateral, que irradia a cara lateral del fémur hasta la
diáfisis, es decir hasta la mitad del muslo. Este se puede ver afectado en un Sme. Lateral.

En Sme Lateral ¿Qué músculos irradian dolor?: Glúteo medio, tensor fasia lata, cuadrado lumbar. Un diagnóstico diferencial de
Sme. Lateral podría ser lumbalgia.

¿Qué esperas encontrar en una RX en un pte con COA? Osteofitos, espacio disminuido y esclerosis del hueso subcondral.

Relación entre el diagnóstico y la clínica del paciente: El COA no tiene relación directa con la clínica. Ya que no siempre la artrosis
genera síntomas, se necesita un evaluar al pte.

Mediadas educacionales para un pte con COA

- Mejorar la alimentación y que baje de peso si es necesario: Para no sobrecargar la articulación.
- Utilización de dispositivo de ayuda para la marcha en caso de que lo requiera: El bastón del lado contrario para que se de
una redistribución del peso.
El pte cuando camina, al tener débil la masa ADD, camina con Trendelenburg, Entonces el bastón lo que hace es ayudar a
la actividad de la masa ADD.
Por ejemplo, si el pte carga peso, (sale a hacer mandados con su bolsa) debe llevarla de la cadera afectada, porque de esa
forma equilibra la postura.
- Que no cruce las piernas.
 Importancia de la musculatura estabilizadora de la cadera

La musculatura estabilizadora es importante ya que estos evitan la caída de la

pelvis (glúteo medio).

El MR de la cadera coapta por la distribución horizaontal de las fibras musculares

(5 de los 6 pelvitrocantericos, menor el piramidal). Cuando estos se contraen
empujan la cabeza del fémur hacia arriba.

La estabilidad no está muy relacionada al tto del pte con COA, pero si en un pte
con IFA o una luxación.

Ejercicios para COA

- Aeróbicos, flexibilidad y fortalecimiento son los pilares.

Primer ejercicio

Almeja: Pte acostado decúbito lateral, separa las rodillas sin separa los pies.
Debe controlar la zona pélvica y columna para no generar compensaciones. Este
ejercicio es CCA

CONCEPTO DE CADENA CINETICA ABIERTA/ CERRADA Progresión del ejercicio

1. Ver que extremo se mueve
Se mueve el extremo distal mientras el proximal esta fijo→ ABIERTA.
Se mueve el extremo proximal mientras el distal esta fijo → CERRADA.

2. Que haya fuerza de reacción de la superficie: Es decir la

fuerza de reacción es la fuerza que devuelve la superficie.

Ej: El ejercicio de prensa es de CCA porque la superficie de apoyo es el

suelo pero no genera fuerza de reacción porque se empuja el aparato.

Si hablamos de progresión hay muchísimos ejercicios para realizar, primero puede el pte
hacerlo solo y luego le ofrecemos una resistencia (podemos hacerla nosotros con
nuestras manos o darle una bandita elástica) siguiendo un criterio de carga.

Podemos hacer “palanca larga”, pidiéndole al pte que extienda rodillas.

Podemos pedirle que flexione rodillas y se apoye sobre su codo.

Podemos hacer una plancha lateral, involucrando zona media, complejo

lumbopelvico. A este ejercicio le podemos agregar desestabilizaciones (empujamos
suavemente al pte), le doy una carga externa, estímulos propioceptivos.

Este último ejercicio (plancha lateral) podría considerarse también como un ejercicio de
ABD en CCA, pero si hacemos ABD y le pedimos una rotación, estamos involucrando a los rotadores externos, o sea que lo haga
con el pie mirando para arriba.
CC 3

Ingresa a consulta kinésica un paciente de 29 años debido a un franco dolor anterior de rodilla de 6 semanas de
evolución. El mismo relata que su sintomatología coincide temporalmente con el inicio de la práctica de baloncesto
con fines lucrativos. Dicha sensación se incrementó en la última semana, estando presente incluso posterior a la
práctica deportiva. El examen físico realizado por el terapeuta constata dolor intenso en el polo inferior de la rótula y
acortamiento de la musculatura cuadricipital.

Preguntas

1. En base a la información presentada ¿Cuál sería su potencia diagnostico kinésico? Justifique.

2. ¿De qué forma podría constatarse el acortamiento cuadricipital?
3. Clasifique la clínica del paciente desde el punto de vista sintomatológico.
4. ¿Sospecharía de un síndrome meniscal? ¿Por qué?
5. Brinde 1 diferencia con PFPS en relación al examen físico de este paciente.
6. ¿Cuál debe ser el pilar del tratamiento de este paciente? Justifique en base a la fisiopatología.
7. ¿Qué criterio tendrá en cuenta para progresión del ejercicio prescripto a este paciente? ¿Conoce algún
protocolo para el mismo?
Diagnóstico: Tendinopatía Rotuliana. Para llegar a ese dg nos basamos en su clínica de dolor intenso en el polo inferior de la rodilla
y el acortamiento, este pte no presenta evento traumático según el caso clínico. También debemos considerar la edad y el deporte
que realiza.

Las tendinopatías de MMII suele estar asociada a las altas cargas de entrenamiento.

¿En qué otra patología podría estar presente el dolor anterior de rodilla, acortamiento del cuádriceps y ausencia de evento
traumático? En Sme. Patelofemoral y Artrosis (este se descarta por la edad del pte).

¿Como evaluamos el acortamiento del cuádriceps? → Test de Thomas.

Kine de frente al pte.

Cuando la pierna no llega a una flexión de 90º, decimos que hay acortamiento del
Recto femoral.

Si la pierna/cadera se va hacia ABD sugiere acortamiento del Tensor de la fascia lata

(este va de espina iliaca anterosuperior a tuberosidad externa de la tibia, el pie para
afuera, es decir, rota la cadera a interno y la tibia a externo) y Sartorio (va de espina

iliaca anterosuperior a pata de ganso, pie mira hacia adentro, es decir, rota la cadera a externo y la tibia a interno).

Si el muslo no contacta con la camilla sugiere acortamiento del Psoas.

Si se va a ADD sugiere acortamiento del Recto Interno, ya que este viene de la sínfisis del pubis.

Clasificación: “BLAZINA”

¿En qué nivel de estado de Blazina estaría este pte? Nivel 1, porque tiene dolor posterior a la actividad, pero interrumpe el
deporte.

¿Por qué no sospechamos de un Sme Meniscal? Porque no hay evento traumático.

Principal maniobra semiológica

- Maniobra de Thessaly.
Diferencia entre Sme Patelofemoral en relación al examen físico → Dolor en el retináculo lateral/ externo, lo observamos en el
Sme Patelofemoral.

Teoría Neural del Sme Patelofemoral: Fisiológicamente el pte tiene la rótula lateralizada (“de fabrica”) esto genera que el retináculo
lateral se acorte como respuesta adaptativa de esta subluxación, cuando el pte flexiona en CCC, la rótula se va hacia interno, esa
traslación interna genera estrés y más estrés en el retináculo, generando la liberación de los neuropéptidos.

¿Cuál sería el pilar de tto para este pte? Fortalecimiento del cuádriceps.

Protocolo a trabajar: “Alfredson”

Afredson nos hablade un protocolo excéntrico, de cantidad de series y numero de repeticiones.

Ejercicios

¿Qué ejercicio genera una contracción excéntrica del cuádriceps? Una sentadilla excéntrica. En fase de descenso (“club unión”).

Progresión
1. Sentadilla bipodal: Sería una sentadilla común.
2. Sentadilla bipodal: (excéntrico, es decir bajo, con la patológica y concéntrico, subo, con las dos piernas). Sesión 6/7
3. Sentadilla con banda o “Sissy”: (baja normal y sube - concéntrico - con ayuda del poste o barra).
4. Sentadilla monopodal: (subo y bajo con la afectada) Sesión 8/9
5. Sentadilla con peso: Se utiliza una mochila.
6. Sentadilla en un plano declinado: Tobillo en flexión plantar.

El peso de agrega si el pte tiene dolor 4 o 5, si el dolor disminuye se agrega el plano declinado.