SEMINARIO 2.

EXPLORACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR

 INTRODUCCIÓN

El miembro superior está íntimamente relacionado desde el punto de vista motor, sensitivo y fisiopatológico
con el plexo braquial que es una estructura nerviosa que tiene su origen en las vértebras cervicales. Estas
raíces nerviosas se juntan y forman troncos primarios que se bifurcan en los secundarios que a su vez
terminan en las ramas terminales del plexo braquial (cada rama es responsable de la inervación de un grupo
muscular). Por eso una lesión que afecta a la columna cervical y al plexo braquial afectará muchas veces de
forma irreversible al miembro superior. Los nervios más importantes son:

 Nervio circunflejo: inerva al deltoides y al hombro en general.

 Nervio radial: da lugar a la inervación de toda la musculatura extensora y del dorso de la mano.
 Nervio mediano: es eminentemente sensitivo, inervación fina de la mano.
 Nervio cubital: es mitad sensitivo y motor, inervación lo intrínseco motor.

Los movimientos se exploran a través de: movimientos activos que son los que hace el propio paciente, los
movimientos pasivos que son los que hace el médico y los movimientos resistidos que son aquellos en los
que el médico pone resistencia al movimiento del miembro.

Desde el punto de vista cuantitativo tenemos el grado de movimiento o balance muscular es:

0. Ausencia de movimiento
1. Indicios de movimiento
2. Movimientos sin gravedad
3. Movimientos contra gravedad
4. Movimiento contra gravedad y resistencia
5. Integridad de la fuerza muscular
 ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

Es una de las articulaciones más grandes del cuerpo. Está formado por:

1. Articulación glenohumeral
2. Articulación externoclavicular
3. Articulación escapulotorácica
4. Articulación acromioclavicular

Un músculo que forma parte del complejo de movimiento del hombro aunque no es propio del hombro es el
trapecio que va desde apófisis vertebrales hasta el acromion, encoge los hombros.

Exploración

Para explorar el hombro:

 Adducción o separación del hombro hasta arriba

 Antepulsión
 Retropulsión
 Rotación del hombro, o con el brazo pegado al cuerpo o con el brazo doblado pero elevado a 90 º. Si
el paciente no lo puede hacer el médico tiene que mirar a qué nivel está el bloqueo.
 Movimiento resistido, hacer fuerza para ver si hay dolor. Se haría con los 4 movimientos.
El rango de movimientos es variable entre cada persona por eso lo que hacemos es comparar con la otra
articulación

El manguito de los rotadores

Dentro de la patología es muy común. Es una zona de la cápsula articular del hombro que engloban los 4
tendones que rotan (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular). Son muy importantes
porque el manguito está colocado en una zona muy comprimida (zona subacromial), con lo cual en
determinados movimientos este espacio se puede comprimir aún más provocando pinzamiento del
manguito. La parte más sensible del manguito es el tendón del supraespinoso, los problemas pueden ir
deteriorándolo hasta romperlo.

Diagnóstico: aparte de con la clínica se puede hacer radiología y resonancia magnética que nos muestran el
grado de deterioro.

Para la tendinitis del supraespinoso (foto), un signo indirecto pero patognomónico sería ver la calcificación
del supraespinoso en la radiografía.

Luxaciones de hombro

Las luxaciones pueden producirse en la articulación glenohumeral (pérdida de contacto) o en la articulación

acromioclavicular.

Rotura de la porción larga del bíceps: es bastante común aunque es poco importante. Se llama el signo
de Popeye. Y se produce cuando se rompe la porción larga del bíceps.

 ARTICULACIÓN DEL CODO

Es una articulación con 3 componentes (radio, húmero y cúbito), en esta se hacen 2 movimientos (flexo-
extensión, prono-supinación). La flexión eficaz del codo es la que te permite tocarte el hombro y por eso se
explora así.

El miembro superior no tiene un eje completamente recto. Tiene un valgo fisiológico (eje que se separa del
cuerpo) de 8-10º. Este ángulo se llama ángulo de transporte, es muy importante desde el punto de vista
funcional y estético. Se ve afectado en muchas patologías.

Fractura supracondílea del niño, es muy común. Por encima del nivel de los cóndilos, es extraarticular. Es
muy importante porque puede desencadenar complicaciones muy graves por el gran contacto con la arteria
humeral, de tal manera que si no se trata correctamente afecta al ángulo de transporte del brazo, quedando
este con forma de varo (acercado al cuerpo).

Cuando vemos o tenemos dudas de traumatismos en las fisis del niño hacemos una radiografía contralateral.

En las fracturas de los niños en el codo veremos interpuesto una especie de hueso que sería la epitróclea.
Hay que tener cuidado porque se puede meter dentro de la articulación.

Fractura luxación de Monteggia: cuando hay dos huesos en paralelo y uno de ellos se fractura mientras el
otro permanece integro, la articulación que está por arriba o por abajo siempre se luxa. Esto es
determinante a la hora de pedir radiografía ya que deberíamos pedirla de las dos articulaciones, tanto la
superior como la inferior.
  ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

En ella se produce pronación y supinación.

Tiene forma de media luna y tiene un espacio aparentemente vacío que está ocupado por el fibrocartílago
triangular.

Hilera proximal del carpo: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme

Hilera distal del carpo: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

Movilización de la muñeca

 Flexión dorsal
 Flexión palmar o volar.

La desviación hacia un lado u otro se llama:

 Desviación cubital
 Desviación radial

Fracturas:

 Fractura en tallo verde: se rompen los dos huesos del antebrazo.

 Fractura de Colles: fractura extraarticular de la extremidad distal del radio
 Fractura conminuta: intraarticular, con mucha minuta que sufre el desplazamiento
característico, desviación radial.
 Fractura de Rhea-Barton: hay un trazo intraarticular, toda la muñeca sufre un
desplazamiento. El eje se desplaza y el carpo se desplaza hacia abajo.

 MANO

La inspección de la mano da mucha información.

Topografía de la mano

La mano comienza en la muñeca en la zona delimitada por el ligamento anular del carpo, este ligamento
envuelve toda la muñeca, tanto tendones extrínsecos (flexores) como las estructuras nerviosas (ramas
terminales del plexo braquial) que son el nervio mediano que pasa por la línea media que dará lugar a un
cuadro llamado síndrome del túnel carpiano y el nervio radial que pasa por el canal de Guyon.

Pliegue:

 Eminencia tena
 Eminencia hipotenar
 Pliegue palmar proximal y distal
 Pliegue metacarpo falángico
 Pliegues interfalángicos.

En amputaciones subtotales del V dedo podemos encontrar heridas en borde cubital del IV dedo en el
pliegue interfálangico proximal.
 Inervación sensitiva

Llevada a cabo por:

1. Nervio mediano: inerva toda la zona que no pertenece al nervio cubital

2. Nervio cubital: tanto de la cara palmar como dorsal del 5 dedo como la mitad cubital del 4 dedo.

Tabaquera anatómica

Delimitada por el extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus. La tabaquera es
muy crítica y es una zona de lesión muy frecuente.

Lesiones tendinosas en las manos

Son muy frecuentes. Se pueden lesionar los tendones extensores, son tendones que pueden repararse
relativamente bien mientras que los flexores son mas complicados ya que hay dos flexores: el profundo (va
hacia la falange distal) y el superficial (va a la falange media) y el primero perfora al superficial para llegar a
la falange distal lo que provoca las dificultades de reparación.

La exploración de cada tendón es individual. Tiene que ser reparado en quirófano. Si por ejemplo vemos que
un paciente tiene una lesión tendinosa lo correcto es hacer un informe constatando la lesión, cerramos la
piel y trasladamos al paciente para que después sea intervenido quirúrgicamente.

El flexor superficial se explora sujetando todos los dedos salvo uno y pedimos que doble. Para el flexor
profundo sujetamos todos los dedos incluido las falanges medias.

Los extensores no dan tantas dudas ya que solo hay un tendón, en caso de lesiones veremos que hay un
dedo que queda caído.

Lesión característica es cuando el extensor sufre arrancamiento en la inserción de la base de la falange distal:
dedo en martillo traumático.
Como los tendones de los flexores trabajan a tensión, el tendón se retrae incluso más proximal al ligamento
anular lo que nos obliga a ir abriendo quirúrgicamente la zona para buscar donde está.

La infección en una mano es una urgencia quirúrgica ya que puede dar lugar a un mecanismo isquémico por
la compresión de los vasos pudiendo incluso necrotizar la zona en 24-48 horas.

 YESOS Y VENDAJES EN EL MIEMBRO SUPERIOR

Cuando al paciente le duele o no puede mover los dedos cuando esta vendado o escayolado siempre hay
que retirar el vendaje o escayola porque no deben provocar dolor. Si no quitamos la escayola, la compresión
va a favorecer el desarrollo de un síndrome compartimental que son síndromes en los cuales aumenta la
compresión tisular dando lugar a un fenómeno necrótico de la musculatura que es irreversible: síndrome de
Volkmann
 Sofía Alvarenga Giosa
Semiología Quirúrgica- 1º Parcial
SEMIOLOGÍA TORÁX
Semiología del Tórax: Interrogatorio. Signos y síntomas de la cavidad torácica.
Síntomas cardinales: dolor, disnea, tórax, expectoración, hemoptisis (diferenciar de la hematesis es una sangre roja más oscura,
menos oxigenada, es precedida de náuseas y es expulsada por el vómito, que es la hemorragia que proviene del aparato digesti vo,
le hemoptisis es eliminación de sangre por la boca, específicamente procedente del aparato respiratorio, concretamente de la zona
subglótica con la tos, tiene un coloración más roja rutilante y está precedida por un cosquilleo y es expulsado con la tos, a demás es
espumosa).
Las bases pulmonares en espiración normal llegan hasta D10 (en espiración forzada puede ser D9) y en inspiración hasta D12, la
incursión espiratoria es de 4 a 6 cm, la base derecha es más alta que la izquierda, por la ubicación del hígado.
Límites del tórax: línea circular a partir de la apófisis espinosa de la séptima cervical, siguiendo el contorno del acromion, clavícula,
termina en el hueco supra-esternal, en el borde superior del esternón, límite superior de los vértices pulmonares.
Por abajo línea imaginaria que reúne la base del apéndice xifoides, y apófisis espinosa de la duodécima vertebra dorsal, por delante
el limite constituye el esternón, y por detrás la columna dorsal, por los lados los arcos costales que se dirigen de la columna vertebral
al esternón.
Puntos anatómicos y líneas importantes.
 Hueco supra-esternal: entre los ECM
 Angulo epigástrico: conformado por los cartílagos de las ultimas costillas al unirse al esternón, el vértice es la articulación
costo-xifoidea
 Fosa intraclavicular: por debajo de la clavícula, la zona más deprimida: Fosa de Morenheim
 Ángulo de Louis: saliencia de la unión del manubrio con el cuerpo del esternón, 2º cartílago costal, referencia de la
bifurcación de la tráquea, punto de partida para contar las costillas y enumerar los espacios intercostales.
 Angulo escapular: Corresponde al 7º espacio intercostal
 Glándula mamaria: entre el 3º y 6º espacio intercostal (4º aproximadamente)
Las bases pulmonares, por delante, llegan a la 6º costilla, a nivel de la línea medioclavicular, el lóbulo medio de pulmón derecho se
proyecta desde la 4º costilla.
Líneas anatómicas
POR DELANTE POR DETRAS LATERALMENTE LINEAS HORIZONTALES LINEAS HORIZONTALES
ANTERIORES POSTERIORES
Línea medio esternal: de la Línea vertebral: a nivel de las Línea axilar anterior: del Línea cricoclavicular: Escápulo espinal:
mitad de la fosa apófisis espinosas, la apófisis Angulo que forman el desde una extremidad sigue la espina del
supraesternal hasta el transversa de la 7º vértebra tendón del pectoral acromial de la clavícula omoplato hasta
extremo inferior del cervical ya que es la más con la pared del tórax pasando por el cartílago encontrar la línea
apéndice xifoides (vértice prominente. Línea axilar media: cricoides del cuello vertebral
del ángulo de charpy), Líneas escapulares: paralelas a parte del vértice de la Línea de la tercera costilla: Linea Infraescapular,
continua con la línea la línea vertebral, pasan por la axila cartílago costal en su borde de la 12º vertebra
medio abdominal punta de las escápulas con los Línea axilar posterior: interna a la línea axilar pasando por la 12º
Línea para esternal: 2cm bazos colgando a los lados del nace del borde anterior costilla hasta la línea
del borde esternal cuerpo, llega a D7, forman la posterior de la axila Línea de la sexta costilla: axilar posteior.
(verticalmente) región interescapular, donde se paralale a la anterior,
Línea medio clavicular: proyectan los bronquios desde el 6º cartílago costa
parte del punto medio de fuentes, esófago, conducto en su borde interno a la
la clavícula torácico, los lóbulos inferiores se línea axilar anterior
extienden desde D3, donde Línea de los arcos inferiores:
nace la fisura oblicua hasta las forman el angulo
bases epigástrico

Regiones del tórax:

1. Infraclavicular
2. Mamaria

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Sofía Alvarenga Giosa
Semiología Quirúrgica- 1º Parcial
3. Hipocondrio 8. Escapulo-vertebral
4. Esternal 9. Infra-escapular externa
5. Supraclavicular externa 10. Infra-escapular interna
6. Supraclavicular interna 11. Axilar
7. Escapular 12. Infraaxilar
Como resumen se puede apreciar que gran parte de la proyección de los pulmones en la espalda corresponde a los
lóbulos inferiores (desde D3 a las bases), el lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta en un sector anterior del
hemitórax derecho (desde la 4º costilla a la base) los lóbulos superiores se proyectan en la región anterior del tórax. La
línea horizontal del pulmón derecho, va de la altura de la 4º costilla a la 5º costilla nivel de la línea axilar media.
Inspección
 Conformación torácica
 Semiología de partes blandas
 Movilidad respiratoria
 Estática
 Dinámica
 Determinar: Forma, Tegumento, Movilidad respiratoria
Tórax normal-formas
Infantil: diámetro anteroposterior ≥ diámetro transversal
Esténico: diámetro anteroposterior y transversal están equilibrados
Hipoesténico: diámetro anteroposterior ≤ diámetro transversal
Hiperesténico: diámetro anteroposterior ≥ diámetro transversal
Tórax patológicos-Formas
Enfisematoso: Diámetro anteroposterior muy por encima del diámetro transversal, aparente el individuo una constante
inspiración profunda. Tórax en tonel
Aplanamiento debido a fibrosis pleuro-pulmonar: Un hemitórax más pequeño que el otro con disminución del diámetro
anteroposterior, con el otro hemitórax con un diámetro anteroposterior aumentado por el esfuerzo de compensar.
Pectus excavatum (Tórax acanalado): El esternón está acercándose a la columna, pecho en canaleta
Pectus carinatum (Tórax en quilla): El esternón se aleja de la columna vertebral, parece pecho de pollo
Biotipo:
 Asténicos-Ectomofico, longilíneo: tórax alargado, estrecho, costillas muy oblicuas, diámetro transversal mayor
que el diámetro AP.
 Píncnicos- brevilineo: tórax corto, globuloso, costillas horizontales, diámetro AP mayor al transversal.
 Normoesténicos, o normolíneo- Atléticos: importante grosos de musculatura y robustez de paredes óseas
Inspección de piel
 Estrías atrófica
 Herpes Zoster (sigue a los nervios intercostales)
 Telangiectasias (hepáticas y pulmonares)
 Circulación lateral (Obstrucción vena cava)
 Cicatriz quirúrgica
Inspección célular subcutáneo
 RX
 Enfisema subcutáneo
 Edema
 Opresión, y desplazamiento de aire: enfisema subcutáneo, el aire escapa de los pulmones, y sale a través del
mediastino y se distribuye por la piel
 Fístulas (Pleurocutáneas)
 Linfosarcoma
 Edema en esclavina: aumento del grosor del cuello y fosas supraclavicular abombadas y circulación colateral
visible en el tórax, típico de obstrucción de vena cava.
Inspección partes blandas del tórax
 Tiraje intercostal: tras el esfuerzo del paciente por inspirar
 Tiraje supra-esternal
 Ginecomastia
Dedo hipocrático o palillo de tambor: Aumento del volumen indoloro de la falange distal de los dedos, en
bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso pulmonar, cardiopatías congénitas con cortocircuitos veno-arterial. Existe
una hipoxia crónica
Tipos de respiración normal por sexo
→ El varón ♂ tiene una respiración costo-abdominal-diafragmal, si un varón tiene una respiración costal superior
es probable que en el abdomen exista algún tipo de patología inflamatoria
→ La mujer ♀ tiene una respiración costal superior, mujer que respira con el abdomen podría existir enfermedad
en el tórax.
Respiración normal: 14-24 respiraciones por minuto.
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Sofía Alvarenga Giosa
Semiología Quirúrgica- 1º Parcial
Hiperventilación
Hipoventilación
Kussmaul: inspiraciones y espiraciones muy profundas y frecuentes, una polipnea, cetoacidosis, uremia, sepsis,
intoxicación por salicílicos, metanol, aldehídos, acidosis lácticos, en general en cuadros metabólicos de acidosis, sepsis
o intoxicaciones pro sustancias exógenas.
Cheyne-Stoke: la inspiración es muy corta y después aumenta la profundidad, hasta un máximo de inspiración y
espiración hasta un periodo de apnea. Hipoperfusión del centro respiratorio, de cualquier etiología.
Biot: respiración meningítica, o periódica: periódicamente tienen periodos apnea, no tiene un aumento de frecuencia
gradual.
Palpación
o Resistencia torácica, resistencia que pone el tórax a la comprensión, habla de la elasticidad o fibrosis del tórax,
consiste en la compresión AP de cada hemitórax y transversal de todo el tórax entre las manos del
examinador. Movilidad reducida en fibrosis pleuro-pulmonares y derrame pulmonar.
Maniobra de Ruault: manos en la 7ma cervical, se le pide al paciente que inspire, y se ve si la excursión es
simétrica.
o Vibraciones vocales: percepción táctil a nivel de pared torácica de las vibraciones de las cuerdas vocales
transmitidas a través del árbol bronquial, el hombre tiene voz grave, y en la mujer es aguda, se captan mejor
en la región supra e infraclavicular, si están aumentadas puede hablar de condensación, si están abolidas
derrame pleural, neumotórax, enfinsema, paquipleuritis, tumores, frémitos soplos vasculares y roncus mediano y
grueso tamaño.
o Frémito: vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla, pedir al
paciente que diga 33, palpar y comparar áreas simétricas, de los pulmones con la mano en copa. Observar
cualquier área de aumento o disminución del frémito, si el frémito es débil pedir al paciente que hable más
alto y con voz más profunda. El frémito o thrill, es un fenómeno cardiaco que se aprecia en la palpación
cardíaca se describe como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de
un gato y que tiene siempre significación patológica, se percibe mucho mejor en el tórax en espiración
forzada, es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón consecuencia del paso de
la sangre de régimen laminar a turbulento, podemos detectarlo en la estenosis aórtica, al salir la sangre en
forma de chorro a través de una pequeña apertura fibrosa de la válvula y chocar posteriormente contra las
paredes del vaso a alta velocidad, provocando al vibración que detectamos.
o Excursión respiratoria
o Temperatura
o Corroborar hallazgos de la inspección
Percusión
 Es el acto de golpear el tórax para producir sonidos y evaluar el tejido subyacente.
Indirecta
Directa: directamente con el puño, se determina la sonoridad, normal, disminuida o aumentada, en casos extremos
timpanismo, se golpean en las regiones pulmonares del tórax, la mejor zona es la inter escapo-pulmonar, las regiones
infra-escapulares, axilares e infra-claviculares, son las más propicias.
→ Sonoridad normal: se podría comparar percutiendo a una persona presumible sana.
→ Matidez: sonido ‘’apagado’’, si hay liquido de por medio como en un derrame, ruido corto, de tonalidad baja,
se puede reproducir por la percusión sobre el muslo. Ej.: Síndrome derrame pleural, tumoral, neumónico,
atelectasia
→ Submatidez: ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado, y la matidez. (De poca
importancia clínica)
→ Hipersonoridad: la sonoridad está muy aumentada, síndrome neumotórax, más intensa y larga que la
resonancia normal, traduce un aumento del contenido aéreo, enfinsema, neumotórax, bullas.
→ Timpanismo: es la exageración de la hipersonoridad que adquiere un timbre musical, se puede obtener sobre
el estómago lleno de gases, espacio de traube, neumotórax a tensión, grandes cavernas en comunicación
con bronquios permeables, bullas gigantes.
Auscultación
 Es el pasaje de aire por los bronquios con zonas diferentes de calibre, que da origen a ruidos que pueden
escucharse en la superficie torácica.
 Ruidos pulmonares, ruidos cardiacos, auscultación arteria carótida
Ruidos respiratorios normales con esquemas o zonas:
 Ruido laringotraqueal: se ausculta sobre la tráquea, se perciben en ambos tiempos respiratorios,
intenso, tono alto, rudo, generada por el paso de aire a través de la glotis
 Ruido broncovesicular: De mediana intensidad, tono bajo, suave, en ambos tiempos respiratorios, se
capta en la región infraclavicular e interescapulovertebral.
 Murmullo vesicular: se origina por el paso de aire a través de los bronquiolos y sacos alveolares, se
ausculta en la inspiración y en un tercio de la espiración. Es un ruido más inspiratorio y es el que se

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Sofía Alvarenga Giosa
Semiología Quirúrgica- 1º Parcial
ausculta de los bronquiolos terminales y sacos alveolares. Se ve poco modificado por la tos a
diferencia de los otros ruidos
En que situaciones esta aumentado el MV.: En toda situación que aumente la frecuencia y
profundidad la respiración, no se modifican con la tos, hay aumento en hiperventilación vicariante o
compensatoria.
En que situaciones esta disminuido el MV.: Intoxicación por barbitúricos, morfina, depresión por
oxigenoterapia no controlada, enfinsema, obstrucción bronquial, obesidad, edema, neumotórax,
derrame pleural, paquipleuritis, Cornaje (obstrucción traqueal, aumenta en realidad el ruido MV).
Ruidos respiratorios patológicos
Los ruidos que se modifican con la tos, son los que se producen en los BRONQUIOS (no alvéolos) y generalmente se
escuchan en ambos tiempos respiratorios
o Aumento del ruido laringotraqueal- Cornaje: Ruido intenso, áspero, predominio inspiratorio que se oye a
distancia, producida por el paso del aire por una zona estrecha en la vía aérea superior.
o Roncus: ruidos de tonalidad baja, ásperos, simulan un ronquido audible, se ausculta en ambos tiempos
respiratorios, desaparecen o se modifican con la tos, pueden dar orígenes a frémitos palpables, en bronquitis y
asma, se ausculta en obstrucción parcial de bronquios gruesos, medianos y pequeños.
o Sibilancias: Ruido agudo, similar a un silbido, intenso y prolongado en ambos tiempos respiratorios con
predominancia en espiración en síndromes obstructivo de bronquios pequeños, la tos puede hacerlos
aparecer o acentuarlos, se encuentra en asma, bronquitis u obstrucción por compresión (tumor o cuerpo
extraño).
o Sopla tubárico: soplo laringotraqueal transmitido a la pared torácica. Síndrome de condensación
o Crepitantes: Ruidos alveolares causados por secreciones al despegarse los alveolos, exclusivamente
inspiratorio, uniformes, semejante al sonido de frotar el cabello, no se modifica con la tos
o Subcrepitantes: ruidos bronquioalveolares causadas por la presencia de secreciones, no uniformes se ausculta
en ambos tiempos respiratorios, con predominio inspiratorio, semejante al ruido que produce tirar la sal al
fuego, se modifica con la tos.
Auscultación normal de la voz: audición de la voz en forma no nítida (en condiciones normal)
o Auscultación patológica de la voz:
Pectoriliquia: es la auscultación nítida de la voz. Síndrome de condensación
Pectoriloquia áfona: auscultación de la voz nítida cuchicheada.
Síndromes pulmonares
 Síndrome de condensación, edema inflamación
Inspección: Disminución de la expansión torácica del lado afecto, palpando a nivel de la séptima cervical, no
entra bien el aire
Palpación: Buscamos las vibraciones vocales. Expansión respiratoria disminuida en el lado afecto, vibraciones
vocales aumentadas. El edema del parénquima pulmonar transmite bien en la mano
Percusión: no tiene aire por eso es Matidez
Auscultación: MV abolidas, no llega el aire, ruidos agregados ALVEOLARES, ya que esta edematizado con líquidos
y secreciones crepitantes, sub-crepitantes bronquioloaveolar (se modifica en ambos tiempos y con la tos) ,
pectoriloquia, pectoriloquia áfona, soplo tubárico.
 Neumotórax
I: Abombamiento del lado afecto. Excursión respiratoria disminuida
P: VV disminuidos o abolidas
P: Hipersonoridad, timpanismo. Desviación del tórax hacia el lado opuesto (RX)
A: MV disminuido o abolido.
 Derrame pleural- Pequeño
I: Normal, (porque es pequeño aún)
P: VV disminuido
P: Matidez
A: MV disminuido o abolido
 Derrame pleural- Mediano
I: Abombamiento del lado afecto, con disminución de la excursión respiratoria
P: VV disminuido
P: Matidez, RX Curva de Damoi-Ileous-Ellis
A: MV disminuido o abolido, soplo pleurítico, skodismo
 Derrame pleural masivo
I: Abombamiento con desviación de la tráquea
P: VV abolidas, expansión respiratoria abolida
P: Matidez
A: MV abolido

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1) Presentarse a la paciente. Indicaciones:
2) Identificar a la paciente.
3) Explicarle brevemente el procedimiento. • Detección de nódulos en la mama por la
4) Realizar lavado de manos clínico. paciente al realizarse el autoexamen.
5) Verificar y explicar el material que se usara. • Examen anual en pacientes mayores de 40
• Durante el procedimiento: Sabanillas y años
almohada. • Salida de secreción en el pezón.
• Durante la práctica: Guantes y talco.
Contraindicaciones:
El procedimiento debe realizarse al 5to-7mo día
• Negación de la paciente al procedimiento.
después del primer día de menstruación
Posición de la paciente: En posición sentada para la inspección y en decúbito dorsal para la
palpación, debe estar desnuda desde la cintura para arriba en un ambiente iluminado, cálido y
privado.
IMPORTANTE: Pedir el consentimiento de la paciente para realizar el examen, en compañía de
una tercera persona (enfermera) al momento del examen.
6) Preparar la INSPECCIÓN:

• Pedir al paciente que se siente en la camilla.

• Dividir la mama en 4 o 5 cuadrantes, para ello se trazan dos líneas perpendiculares al
pezón, dividiendo la mama en cuatro cuadrantes: superior externo (que incluye o no a la
cola de Spence), superior interno, inferior externo e inferior interno; el quinto cuadrante
puede ser bien la cola de Spence o la área del pezón y areola.
• Otra forma de dividir la mama es en forma concéntrica con tres regiones: areolar, mediana
y periférica
7) Realizar la inspección pasiva: Los brazos del paciente deben descansar sobre los muslos o su
regazo. Colocarse en frente del paciente y realizar una inspección minuciosa. Se observa:
Forma Las mamas pueden ser convexas, péndulas o cónicas
Tamaño y simetría Una mama, la izquierda generalmente, es más grande que la otra.
Contorno Es continuo sin interrupciones, debe ser similar a ambos lados.
Retracciones o Depresiones Cambios de color, la piel es lisa, puede haber engrosamiento o poros prominentes
Piel de naranja Por bloqueo linfático por inflamación o carcinoma avanzado.
Patrones venosos Se presenta durante el embarazo y lactancia (Red de Haller), también en personas
obesas, es bilateral. Un patrón unilateral sugiere neoplasia maligna.
Pezones supernumerarios Se pueden hallar en toda la línea del botón mamario. También es común hallar los
tubérculos de Montgomery. También puede haber polimatía.

Instagram: @Study.WithMed
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 5 características que pueden
El color puede variar de acuerdo a la raza, debe ser homogéneo observarse y se basa en la regla
a ambos lados, lo mismo para las areolas (la piel de naranja suele de las cinco D:
aparecer primero en la areola).
Su superficie es rugosa o lisa sin costras, grietas o secreciones, Descarga.
Pezones normalmente se hallan evertidos, si se hallan invertidos se Depresión o inversión.
pregunta si estaban así desde la adolescencia, si es reciente es
Decoloración, en el
sugerente de neoplasia.
Generalmente apuntan hacia abajo y afuera, aunque puede embarazo.
variar de lado en lado, pueden ser asiento de exantemas o Cambios Dermatológicos
ulceraciones (enfermedad de Paget de la mama). Desviación

8) Realizar la inspección activa: Permite detectar depresiones o retracciones, siempre se realiza la

comparación bilateral.

• Pedir a la paciente que levante las manos por

encima de la cabeza o bien con los brazos detrás del
cuello: Provoca la tensión del ligamento suspensorio
acentuando las depresiones y muestra variaciones del
contorno y simetría de las mamas.

• Pedir a la paciente que coloque los brazos en

jarra presionando las caderas con los hombros
hacia delante o bien colocar los brazos por
delante del tórax y presionar las palmas de las
manos unas con otras: Contraen los músculos
pectorales y muestran alteraciones del contorno y
simetría.
o Signo de Ress > Inmovilización de los tumores mamarios porque están fijados a la
aponeurosis del musculo pectoral.

• En caso de mamas grandes o péndulas, pedir al paciente que se

incline hacia adelante desde la cintura colocando sus manos en la
mesa o en el respaldo de la silla, de esta manera las mamas
quedaran péndulo, produciendo tensión sobre los ligamentos
suspensorios.

9) Realizar la PALPACIÓN:

• Palpación de las mamas, axilas y región supraclavicular e infraclavicular

• Palpación de barrido sobre la pared del tórax en ambos lados con la paciente
sentada.
• Pacientes con mamas grandes la palpación es bimanual, con la paciente
sentada, se coloca la superficie palmar de una mano hacia arriba bajo la mama, con los dedos
de la otra mano realizar la palpación.

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 • Paciente en decúbito dorsal. Se cubre la otra mama con la sabanilla, pedir
a la paciente que lleve la mano de la mama que se va a palpar hacia detrás
de la cabeza o bien colocar una almohada debajo del hombro.
• La palpación se la realiza con los pulpejos de los dedos índice, medio y
anular, se realiza una presión suave, metódica, continua, rotando los dedos
en sentido horario o antihorario. Se pueden usar tres técnicas:

Banda Vertical Cuña o radiada Círculos

concéntricos

11) Realizar la Palpación del Pezón: Se coloca los dedos índice y medio presionando suavemente la
región areolar en busca de masas, si el paciente refiere de secreción en el pezón, comprimir con los
dedos el pezón. Realizar la maniobra bilateralmente.
o Galactorrea: Secreción de leche en una mama no
lactante.
o Galactorragia: Secreción de sangre por la mama.
o Signo de Budín: Presencia de pus escondida en la leche
en una mastitis. Se usa un algodón y se absorbe la leche,
esta se absorberá al algodón quedando el pus libre.
12) Si se halla un nódulo describirlo:
Ubicación Según el cuadrante donde se lo hallo, o usando las manecillas del reloj,
también identificar la distancia de la lesión desde el pezón.
Tamaño En centímetros.
Forma Si es redondeada, ovalada en estrella.
Superficie Irregular o regular.
Consistencia Blanda, firme o dura.
Dolor: A la palpación.
Movilidad: Si se mueve con relación a la piel o pared torácica.

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 SEMIOLOGÍA DIGESTIVA
CARLOS ALBERTO VELASCO BENÍTEZ, M.D.1, PAOLA DAZA, M.D.,2
RESUMEN
La semiología digestiva pediátrica, al igual que
todos los sistemas del cuerpo humano, incluyen la
Inspección, la Auscultación, la Palpación y la
Percusión del abdomen y sus órganos anexos. La
historia clínica continúa siendo la principal
herramienta con que contamos para orientar el
diagnóstico y así proponer un plan terapéutico y
de promoción y prevención, con el fin de evitar
comorbimortalidades posibles. El presente
artículo revisa algunas de las patologías más
frecuentes que afectan el sistema gastrointestinal,
hepático y nutricional en niños.
Palabras claves: Semiología, Sistema digestivo,
Niños
INTRODUCCIÓN
Al igual que en todos los sistemas del organismo
humano, los parámetros a tener en cuenta en la
semiología digestiva incluyen la Inspección, la
Auscultación, la Palpación y la Percusión del
abdomen. En este caso, orientaremos la
semiología digestiva según las entidades que más
frecuentemente desde el punto de vista digestivo,
hepático, y nutricional, aquejan a los diferentes
grupos etáreos pediátricos como el reflujo
gastroesofágico, el estreñimiento, la enfermedad
ácido péptica, la desnutrición, y la colestasis,
entre otros; sin olvidar, que la historia clínica
continúa siendo la principal herramienta con que
contamos para orientar el diagnóstico y así
proponer un plan terapéutico y de promoción y
prevención, con el fin de evitar
comorbimortalidades posibles.
1
Pediatra. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor titular.
Universidad del Valle. Cali, Colombia
2
Estudiante de postgrado en pediatría. Universidad del
Valle. Cali, Colombia
Recibido para publicación: septiembre 15, 2010
Aceptado para publicación: diciembre 15, 2010
Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
SUMMARY
The pediatric gastrointestinal symptomatology,
like all human body systems, including
inspection, auscultation, palpation and
percussion of the abdomen and its organs
annexes. The clinical history remains the main
tool we have to guide the diagnosis and thus to
propose a treatment plan and health promotion
and prevention, in order to avoid possible co
morbilities and mortalities. This article reviews
some of the most common diseases affecting the
gastrointestinal system, liver and nutrition in
children.
Key words: Semiology, Digestive system,
Children
ANAMNESIS
Antecedentes perinatales. Indagar sobre el
control prenatal, si hubo antecedentes de
infección perinatal como hepatitis B,
citomegalovirus, y VIH, entre otros, por su
asociación con patologías digestivas asociadas a
disfunción hepática, tales como colestasis,
hepatitis y daño hepático crónico. Igualmente
conocer acerca del peso al nacer, edad
gestacional, el tipo de alimentación, si recibió
lactancia materna, por cuanto tiempo, el inicio de
la alimentación complementaria, así como el
momento de la incorporación de leche entera de
vaca, y la alimentación, antecedentes que,
podrían orientar hacia la detección de algunos
factores de riesgo para anemia, y alergias
alimentarias.
Antecedentes personales. Hospitalizaciones por
patologías digestivas en la etapa neonatal, atresia
de vías biliares, enterocolitis necrosante,
correcciones quirúrgicas de gastrosquisis y
complicaciones asociadas. Así mismo interrogar
sobre el esquema de vacunación (hepatitis A,
hepatitis B). Al igual que sobre los hábitos
alimenticios, hábito intestinal, entrenamiento del
esfínter anal, control del esfínter anal. Indagar el
antecedente de patologías digestivas como
estreñimiento, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, fibrosis quística, gastritis,
S83
 Semiología digestiva

alergias alimentarias, su evolución y manejo Vómito. El vomito se define como el retorno

recibido. súbito del contenido gástrico principalmente
ácido, a la cavidad oral, que se acompaña de
Antecedentes familiares. Hábitos alimenticios náuseas, arcada, aumento de la contracción
de la familia, antecedentes de alergia alimentaria, muscular toraco-abdominal, así como de
cáncer de digestivo, gastritis por Helicobacter síntomas autonómicos como sudoración, palidez,
2
pylori. También es de gran importancia indagar frialdad, piloerección .
sobre las condiciones sociales y afectivas, dado
que muchas patologías digestivas, como el dolor Reflujo gastroesofágico. El término reflujo
abdominal funcional, la incontinencia fecal, la gastroesofágico (RGE) fisiológico, no
rumiación, y la migraña abdominal, entre otros, patológico, se refiere a la devolución del
pueden tener su origen en alteraciones de tipo contenido gástrico, principalmente ácido, dentro
1
emocional . del esófago, en ausencia de síntomas
respiratorios, digestivos o generales. La
SIGNOS Y SÌNTOMAS sintomatología usual de estos niños es la
regurgitación en mayor presencia, y el vómito en
Regurgitación. La regurgitación, es el retorno menor frecuencia. Está presente en el 90-95% de
súbito de cantidades pequeñas de contenido los lactantes menores, y a medida que crecen, va
gástrico principalmente ácido a la faringe y boca desapareciendo, coincidiendo con la época de la
en ausencia de náuseas, arcada, síntomas bipedestación (cambios de presiones intra-
autonómicos, contracción muscular torácica o abdmoinal, intra-torácica, entre otros), y de la
abdominal. Frecuentemente acompaña a los introducción de alimentos de mayor consistencia
niños con reflujo gastroesofàgico fisiológico, no durante la alimentación complementaria.
patológico; con frecuencia es descrito en la
literatura anglosajona como el "niño vomitador Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se
feliz"; referido por la madre como "leche define como la devolución del contenido gástrico
cortada" sobre las comisuras labiales. El 87% de ácido o alcalino hacia el esófago, con
los lactantes a los dos meses de edad, regurgitan y repercusiones generales como inapetencia,
en el 8% a los 12 meses de edad, aún lo siguen anorexia, irritabilidad e inadecuada ganancia
presentando. ponderoestatural; gastrointestinales, como
Tabla 1
Signos y síntomas de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico2
SÍNTOMAS SIGNOS
Inapetencia Enteropatía perdedora de Palidez generalizada
Anorexia proteinas Esofagitis
Irritabilidad Agrieras Sialorrea
Disturbios en el sueño Distensión abdominal Caries dental
Rectardo ponderoestatual Disfagia Sindrome de Sandifer
Vómito Odinofagia Sibilancias
Regurgitación Apnea Tirajes intercostales
Hematemesis y/o melenas Tos Estertores
Pirosis Estridor Cianosis peribucal
Cólico Faringitis Roncus
Eoigastralgia Disfonía Aleteo nasal
Flatulencias Sinusitis Otorrea
Eructos Otitis Neumonía recurrente
Rumiación Laringitis Bronconeumonía
Dolor retroesternal Estenosis subglótica
Granulosmas vocales

S84 Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94

 Carlos Alberto Velasco Benítez, et al.

esofagitis y del sistema respiratorio, como Tabla 3

síntomas respiratorios recurrentes y resistentes al Causas quirurgícas de dolor abdoninal en la edad
5
tratamiento, entre otras (Tabla 1). En algunos pediátrica
pacientes, se puede presentar la triada anemia, Neonatos Lactantes Prescolar y
enfermedad por reflujo gastroesofágico y escolar
posición de opistótonos (Síndrome de Sandifer). - Atrecia : - - Divertículo
duodenal Invaginación de Meckel
Dolor abdominal. El dolor de tipo visceral, es yeyunal, ileal, intestinal - Vólvulo
por lo general difuso; las vísceras huecas y los anorrectal - Vólvulo - torsioón de
conductos tienden a provocar dolor tipo cólico y - - Ovario ovario
los órganos sólidos, dolor continuo. El Malrotaciones - Apendicitis - Apendicitis
interrogatorio deber ser minucioso y precisar el - Perforaciones - Torción - Torsion
inicio, carácter, intensidad, duración, evolución, gástricas o testicular testicular
signos y síntomas que lo acompañan, evaluar si intestinales
hay o no presencia de signos de irritación - Infecciones:
peritoneal sugestivos de patología quirúrgica. En Enterocolitis:
la tablas 2 y 3, se enumeran las causas de dolor necrosante
abdominal no quirúrgico y quirúrgico en - Disfunción
3
pediatría . del intestino:
tapón meconial.
Hemorragia digestiva. El sangrado del tubo Enfermedad de
digestivo puede producirse a cualquier edad, hirschsprung
desde el recién nacido hasta el adolescente. Se
considera hemorragia digestiva alta (HDA)
cuando el sangrado proviene de un lugar
proximal al ligamento de Treitz, y distal a él, en el oscura, sugiere HDB, aunque puede presentarse
caso de hemorragia intestinal baja (HDB) (Tabla en HDA, y las melenas, son deposiciones negras,
6.
6
4) . La hematemesis, indica HDA, puede ser sangre digerida en HDA
"sangre fresca", con coágulos o en "poso de café" Ictericia. Se refiere al tinte amarillento de piel y
si ha sufrido los efectos del ácido gástrico; la escleras; es la traducción clínica del aumento de
rectorragia o hematoquecia, es la presencia de la cifra de bilirrubina total en sangre por encima
sangre por el recto, puede ser roja o algo más de 1,5-2 mg/dL. Este incremento puede

Tabla 2
4
Causas no quirúrgicas de dolor abdominal en la edad pediátrica

Edad Causas
< 2 años Cólico del lactante < 3meses, gastroenteritis virales, alergia a la
proteina de vaca, intolerancia a los carbohidratos, intoxicaciónes

Gastroenteritis, neumonías,asma, estreñimiento,infección urinaria,

2-5 años Púrpura de Schölein-hemolítico urémico, hepatitis, diabetes,
enfermedad inflamatoria intestinal, porfirias

Gastroenteritis, gastritis, neumonías, asma, estreñimiento,

> 5 años infección urinaria, crisis drepanocíticas, fibrosis quística, úlcera
péptica, cálculos renales, fiebre reumática, diabetes, embarazo y
dolor mestrual en adolecentes

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94 S85

 Semiología digestiva

Cauas de hemorragia digestiva en la edad pediátrica
Neonatos y lactantes
Enteritis bacteriana
Alergía a las proteinas de la
leche de vaca
Invaginación intestinal
Ingestión de sangre materna
Fisura anal
Vólvulo
Enterocolitis necrosante
Divertículo de Meckel
Úlcera de estrés
Enfermedad hemorrágica del
recién nacido
Tabla 4
Preescolares y escolares Adolecentes
Enterítis bacteriana Fisura anal Enteritis bacteriana
Pólipos de colon Enfermedad inflamatoria
Invaginación intestinal intestinal
Úlcera péptica / gastritis Úlcera péptica / gastritis
Deglución de epistaxis Síndrome de Mallory- Weiss
Síndrome de Mallory- Weiss Pólipos de colon
Várices esofágicas Hemorroides
Púrpura de Henoch- Schonlein Esofagitis
Cuerpo extraño, abuso sexual , y
coagulopatías
Hemangioma, malformación
arteriovenosa
Abuso sexual
Síndrome hemolítico-urémico
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Coagulapatías

producirse por aumento de la fracción del Ministerio de Salud Colombiano). A través de la

indirecta-no conjugada (hiperbilirrubinemia
del recién nacido, hemólisis por
hemoglobinopatías) o de la fracción directa-
conjugada de la bilirrubina como en el caso de
colestasis neonatal (desde el recién nacido
hasta los tres meses de edad), donde siempre
deberá interrogarse por la presencia de acolia,
7,8.
que es la ausencia de coloración en las heces
inspección, se logra realizar la valoración clínica del
estado nutricional.
Topografia abdominal11,12. El abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones o cuadrantes. En el
primer caso, se trazan dos líneas imaginarias
perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan
cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e

EXPLORACIÓN FÍSICA
1,9,10.
Evolución nutricional Antes de iniciar la
exploración sistemática del abdomen, se
deberá evaluar el estado nutricional del
paciente, el cual se puede realizar por
diferentes métodos: por antropometría, por
clínica (Figuras 1 y 2, Tabla 5), por encuesta
nutricional o por bioquímica a través de
pruebas de laboratorio (perfil nutricional y
hemograma). Se deberán registrar las
medidas de talla, peso, perímetro cefálico en
relación con la edad y la relación de los
diferentes índices Peso para la talla, talla para Figura 1. Desnutrición severa tipo kwashiorkor:
la edad, peso para la edad, comparadas con la lactante mayor, con edemas generalizados, con facies
población de referencia según las normas de abotagada, en posición hipotónica, piel brillante,
la OMS (Resolución 2121 de junio 21, 2010 irritable
S86 Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
 Carlos Alberto Velasco Benítez, et al.

Figura 3. División topográfica en cuatro

cuadrantes del abdomen. CSD: cuadrante
Figura 2. Desnutrición severa tipo marasmo: superior derecho, CSI: cuadrante superior
lactante mayor caquéctico, irritable, irritable izquierdo, CID: cuadrante inferior derecho, CII
cuadrante inferior izquierdo.
inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve
secciones o regiones, se trazan dos líneas que en hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco
su extremo superior son la continuación de las derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en
líneas torácicas medio claviculares que hacia el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio
abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y y fosa ilíaca izquierda (Figuras 3 y 4).
dos líneas horizontales, pasando la primera por el
punto inferior del reborde costal a cada lado Usando las divisiones anteriores, la ubicación en
(décima costilla), y la segunda, por las crestas la cual se encontrarían las distintas estructuras
ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las intraabdominales, se indican a continuación:
siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el
tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e
Tabla 5
Características clínicas de la desnutrición
Características Marasmo Kwashiorkor
Edad Más frecuente Más frecuente después del primer año
en menores de
un año
Edema Negativo Positivo
Instalación Crónica Aguda
Carencia básica Calorías Proteínas
Alteraciones en piel y Negativo Positivo
pelo
Tejido muscular Atrofia del Atrofia muscular enmascarada por la grasa
tejido subcutánea y el edema
(nalga
tabaquera)
Cara Cara de Cara de luna llena
"viejito"
Hepatomegalia Rara Frecuente

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94 S87

 Semiología digestiva
Figura 4. División en nueve regiones del
abdomen. 1. Hipocondrio derecho, 2. Epigastrio,
3. Hipocondrio izquierdo, 4. Flanco derecho, 5.
Región umbilical, 6. Flanco izquierdo, 7. Región
ilíaca derecha, 8. Región del hipogastrio o
suprapúbica, 9.Región ilíaca izquierda
División por cuadrantes: cuadrante superior
derecho (hígado y vesícula biliar; cabeza del
páncreas, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo -
ángulo hepático del colon); cuadrante superior
izquierdo (bazo, lóbulo izquierdo del hígado,
cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes
del tubo digestivo - ángulo esplénico del colon);
cuadrante inferior derecho (ciego y apéndice;
ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y
uréter derecho; otras partes del tubo digestivo -
colon ascendente, canal inguinal), y cuadrante
inferior izquierdo (colon sigmoides y parte del
colon descendente; ovario y trompa izquierda;
polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal
inguinal).
División en nueve regiones: hipocondrio
derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar,
parte del riñón derecho, glándula suprarrenal,
ángulo hepático del colon); epigastrio (estómago,
duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena
cava inferior); hipocondrio izquierdo (bazo, cola
del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo
superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal); flanco derecho (parte del riñón
derecho y del colon ascendente); región umbilical
S88
(porción inferior del duodeno, intestino delgado,
aorta, vena cava inferior); flanco izquierdo (parte
del riñón izquierdo y del colon descendente);
región ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo
inferior del íleon, ovario, desembocadura del
uréter, canal inguinal); región del hipogastrio o
suprapúbica (útero, vejiga, colon sigmoides), y
región ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal).
En la pared posterior del abdomen se ubica la
región lumbar, que es la continuación de los
flancos y se extienden desde las décimo segundas
costillas hasta el tercio posterior de las crestas
ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el
retroperitoneo y su parte más superior queda a la
altura de las dos costillas flotantes.
EXAMEN FÍSICO
La exploración del abdomen se debe realizar
mediante la aplicación de los cuatro pasos
semiológicos, pero con una secuencia particular,
dejando la palpación para el final del examen
físico, debido a que ésta maniobra, puede
modificar la distribución del contenido aéreo
intestinal, alterando los hallazgos de la percusión
y la auscultación, además provocar contracturas
muscular en casos de dolor que podrían dificultar
la exploración posterior.
Inspección13. Se deberá observar la forma del
abdomen, los movimientos respiratorios, si
existen cicatrices o hernias. También es
importante fijarse en la presencia de manchas o
lesiones de la piel y la existencia de circulación
colateral anormal. En cuanto a la forma del
abdomen, ésta depende de la edad, de la relación
entre el peso y la talla, de la constitución y de la
actividad física. Normalmente tiene una forma
redondeada o plana. Si se aprecia abultado, se
habla de un abdomen globoso o prominente; y
algunas características como la eversión del
ombligo, la red venosa colateral, y la tensión
abdominal, son sugestivas de distensión
abdominal, la cual podría estar siendo causada
por aumento de aire (meteorismo), presencia de
masa o líquido en cavidad (ascitis) (Figura 5).
Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
 Carlos Alberto Velasco Benítez, et al.
Figura 5. Preescolar con gran distensión
abdominal, aumento del perímetro abdominal
En los niños, la pared abdominal se mueve de
forma rítmica con los movimientos respiratorios,
lo cual es mas evidente en los lactantes, ya que su
respiración es de predominio abdominal. En la
observación de la pared abdominal, se deberán
describir las características de la piel, como el
turgor y la elasticidad, que dan orientación
importante sobre el estado de hidratación y
nutricional del niño. Evaluar la presencia de
pigmentaciones como en el caso de la pancreatitis
aguda necro-hemorrágicas, con sangrado hacia el
retroperitoneo, donde puede aparecer una
coloración azulada en las regiones lumbares
(signo de Grey Turner), o presencia de manchas
café con leche, en el caso de
13,14
neurofibromatosis . El ombligo normalmente
es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis, se
puede ver evertido (protruye hacia afuera). En el
recién nacido durante el primer día de vida,
evaluar el numero de vasos, siendo normal
encontrar dos arterias y una vena, alteraciones de
la pared abdominal como gastrosquisis u
onfalocele. Identificar cambios inflamatorios
(calor, rubor, dolor, secreciones purulentas o
serosanguinolentas), que podrían estar asociados
a procesos como la onfalitis. Se deberá evaluar la
presencia de circulación venosa colateral,
ejercicio semiológico que permite diferenciar si
la etiología de la circulación colateral está o no
asociada a hipertensión portal, y se realiza
Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
colocando el dedo sobre la vena colateral: si el
flujo todavía se sigue observando a pesar de la
presión, está asociado a hipertensión portal, y si
desaparece el flujo, se deberán indagar otras
etiologías. Las hernias son protrusiones del
contenido abdominal a través de un defecto
congénito o adquirido de las estructuras de la
pared abdominal; éstas se manifiestan, como
aumento del volumen de aparición espontánea o
secundaria a un aumento de la presión
intraadbominal como en la maniobra de valsalva.
Pueden ser umbilicales, inguinales o crurales.
Son frecuentes las hernias umbilicales en los
lactantes, las cuales generalmente desaparecen en
forma espontánea durante el primero y segundo
año de vida. Las hernias inguinales, generalmente
requieren manejo quirúrgico. Las hernias
inguinales no curan espontáneamente, y deben
ser corregidas de forma quirúrgica por el alto
riesgo de encarcelación, especialmente durante el
primer año de vida. En todo caso donde existen
lesiones compatibles con hernias, deberá
evaluarse si es su grado de reducibilidad, así
como la existencia de signos de encarcelamiento,
como dolor, edema, rubor, y calor, que requiera
manejo quirúrgico urgente, ya que las hernias
encarceladas son una de las principales causas de
15,16
obstrucción intestinal en niños .
11.
Auscultación Se deberá efectuar antes de la
percusión y la palpación, y nunca antes, ya que se
podrían alterar los ruidos intestinales. La
auscultación debe ser metódica, y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen. Se auscultarán
los ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y la presencia de posibles soplos
vasculares. Se requiere una familiarización con
los ruidos normales, lo cual permitirá distinguir,
¿cuándo están aumentados y cuándo
disminuidos?. Se deberá evaluar frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar
o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto.
Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo
se habla de borborigmo. En condiciones como la
enfermedad diarreica, los ruidos intestinales o
hidroaéreos están aumentados en frecuencia e
intensidad; y en entidades como el íleo paralitico
(sepsis o desequilibrio hidroelectrolitico,
principalmente hipokalemia) o en caso de
peritonitis, los ruidos estarán disminuidos o
S89
 Semiología digestiva
ausentes. Otros ruidos que se pueden auscultar
son los soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias: aorta (en línea media, supraumbilical),
disección aórtica, y renales (paramediano
supraumbilical, a cada lado) en caso de estenosis
de la arteria renal.
Percusión. La percusión deberá ser el tercer paso
en el examen físico abdominal; a través de ella,
se podrán determinar características tales como
ubicación, tamaño y consistencia de órganos o
lesiones que ocupan la cavidad abdominal,
permitiendo distinguir, si se trata de estructuras
sólidas, huecas, o de contenido líquido gaseoso.
El sonido predominante en la percusión del
abdomen es el timpanismo, el cual corresponde a
la transmisión del sonido a través de las vísceras
huecas; y enel caso de vísceras sólidas como el
13
hígado y el bazo, trasmitirán sonidos mate . En el
examen del tamaño del hígado, la percusión se
utiliza para precisar el límite superior, por la cara
anterior: se percute desde el tercer espacio
intercostal, a nivel de la línea medio clavicular y
se va descendiendo; el nivel en que el sonido pasa
de claro a mate, corresponde al hígado.
Habitualmente se ubica entre el quinto y séptimo
espacio intercostal. Debe recordarse que éste
nivel puede cambiar según el paciente esté
inspirando o espirando. Para delimitar el borde
inferior del hígado, se utiliza predominantemente
la palpación, aunque también se puede usar la
percusión. En este caso, se comienza percutiendo
más abajo del reborde costal y se va subiendo por
la línea medio clavicular, hasta encontrar el nivel
de transición entre un ruido sonoro y uno mate.
La proyección hepática es la distancia entre el
borde superior del hígado, estimado por
percusión al nivel de la línea medio clavicular, y
el borde inferior, estimado por palpación o
percusión al mismo nivel, en la posición supina al
final de la espiración. En la tabla 6, se menciona
el tamaño hepático normal por grupos etarios17.
El bazo también se explora mediante la
percusión. Se encuentra en una posición oblicua a
nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por
detrás de la línea medio axilar. Se percute estando
el paciente en decúbito supino tratando de
encontrar una pequeña área de matidez esplénica
que puede estar entre la sexta y la décima costilla,
S90
Tabla 6
Tamaño hepático por grupo etàrio
Proyección hépatica
Grupo de edad
(cm+/-2 DS)
Recién nacidos 7;1
1año 9;1
2años 10;1
3-4 años 12;2
5-9 años 14,2
10-16 16,2
y que en condiciones normales no sobrepasa la
línea axilar media. Si la matidez se extiende más
allá de la línea axilar anterior, existiría
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpación del polo
inferior del bazo.
Palpación. Se debe tener un orden para palpar el
abdomen en niños, teniendo en cuenta las líneas
de ubicación del abdomen. Se iniciará la
evaluación realizando una palpación superficial
mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se
determina si la pared es o no depresible,
recorriendo el abdomen en todos sus cuadrantes,
teniendo presente de forma imaginaria qué se
puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a
la anatomía normal. Hallazgos como resistencia
muscular involuntaria generalizada pueden
asociarse a patologías como peritonitis
13,17,19
generalizada , o si es localizada, pudiera
indicar apendicitis aguda18. Una vez realizada la
palpación superficial, se procederá a realizar la
palpación profunda, la cual se puede efectuar con
una o las dos manos; con lo cual, se deberán
evaluar vísceras tanto sólidas como huecas, así
como determinar la existencia de masas y
describir las características como localización,
tamaño, forma, consistencia, sensibilidad,
pulsaciones y movilidad. La mayoría de las masas
abdominales en la infancia corresponden a
organomegalias (57%), y hepatoesplenomegalia,
correspondiendo el resto a malformaciones
congénitas o tumores (neuroblastoma,
nefroblastoma, hamartomas, hemangiomas y
quistes). Las masas tumorales se asientan con
mayor frecuencia en el retroperitoneo (90%),
siendo en su mayoría originales del tracto
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 Carlos Alberto Velasco Benítez, et al.

Tabla 7
Principales signos de irritación peritoneal y puntos dolorosos en la exploración abdominal

Signo de Mac Burney Situado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la
línea que une la espina ilíaca antero superior y el ombligo. Es el punto
de máximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda

Signo de Blumberg Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un

signo útil de irritación peritoneal

Signo del psoas La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es
útil en las apendicitis retrocecales

Signo del obturador Consiste en la aparición del dolor con la rotación interna pasiva del
muslo derecho. Útil en las apendicitis pélvicas
Signo de Rovsing La presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el
cuadrante inferior derecho

Signo del talón Se levanta la pierna derecha y se le dan unos 2 o 3 golpes fuertes en el
talón con la palma de la mano el paciente refiere dolor en la fosa ilíaca
derecha
Signo de Klein El punto de máximo dolor se desplaza hacia la línea media cuando el
paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo. Este signo
es positivo en los casos de linfadenitis mesentérica, ya que se
desplazan los ganglios meséntericos inflamados

Signo de Murphy Se presiona con ambos pulgares (en abanico) en inspiración

profunda, la unión del reborde costal derecho con la línea hemi
clavicular derecha. Si la maniobra es positiva, despierta mucho dolor
y corta la inspiración (colecistitis)

Punto ureteral superior 3 cm a la izquierda o derecha del ombligo (pielonefritis)

Punto ureteral medio Unión de la línea bi-ilíaca con el borde externo del recto anterior del
abdomen (patología ureteral).
Palpación del hígado. Se debe realizar como se describió anteriormente, el borde superior mediante
percusión y el borde inferior mediante palpación, con el fin de obtener la proyección hepática ; con la
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urinario . Si se logra evidenciar la existencia de palpación, se deberán determinar además
dolor, es necesario precisar su localización, la características y la existencia de puntos
irradiación, las maniobras que lo aumentan o lo dolorosos. La existencia de hepatomegalia es una
disminuyen, y se le solicitará, en caso de ser situación que puede requerir una extensa
posible al paciente, que intente localizar con un evaluación para distinguir entre un proceso
dedo el lugar de mayor dolor y se deberá benigno y autolimitado, de una condición que
determinar la existencia de signos de irritación ponga en riesgo la vida del niño. En la tabla 8 se
peritoneal, que pudieran indicar que se trata de mencionan las principales causas de
una enfermedad que requiera manejo quirúrgico. hepatomegalia en niños (Figuras 6 y 7).
En la tabla 7, se describen los principales signos
de irritación peritoneal y puntos dolorosos en la
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exploración abdominal .

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94 S91

 Semiología digestiva

Tabla 8
Principales causas de hepatomegalia en niños17
Mecanismo Condición

Inflamación Hepatitis viral

Síndrome de TORCH
Hepatitis neonatal
Absceso hepático
Colestasis intrahepática
Colestasis extrahepática
Drogas (isoniazida,
metildopa, sulfonamidas,
propiltiouracilo, etc.)
Congestión Falla cardíaca congestiva
Taponamiento pericárdico
Síndroe de Budd-Chiari
Obstrucción de la vena cava
Enfermedad veno-oclusiva
Enfermedades de depósito Glucogenosis (Pompe, von
Gierke, etc.)
Lipoidosis (Gaucher, Neimann-
Pick, etc.)
Mucopolisacaridosis
Gangliosidosis
Amiloidosis
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Enfermedad de Wilson
Depósito de hierro
Hígado graso secundario a
desnutrición, obesidad, fibrosis
quística, diabetes mellitus,
galactosemia, Síndrome de Reye,
drogas (etanol, esteroides,
tetraciclina, ácido valproico,
antineoplásicos, etc.)
Infiltración celular Leucemias
Linfomas
Histiocitosis
Metástasis
Eritroblastosis fetal
Hiperplasia del sistema retículo-endotelial
Infección extrínseca del hígado
Septicemia
Hepatitis granulomatosa (sarcoidosis,
tuberculosis, etc.)
Tumores extrínsecos
Hipervitaminosis A
Tumores intrínsecos del hígado Hemangioblastoma
Hamartomas
Hepatoblastoma
Fibrosis Cirrosis (infecciosa, drogas, idiopática)
S92 Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
 Carlos Alberto Velasco Benítez, et al.
Figura 6. Maniobra para la ubicación del borde
superior del hígado mediante percusión
Palpación del bazo. Para palpar el bazo, es
necesario realizarlo por la parte posterior,
haciendo el anclaje sobre la espalda; la punta del
bazo se describirá a cuantos centímetros del
reborde costal izquierdo y de la línea media, se
encuentra. Se debe identificar el tamaño y la
consistencia del bazo. Se podrá encontrar
esplenomegalia en condiciones infecciosas como
fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana, en donde
la consistencia es blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia
es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño
como en síndromes linfo-mieloproliferativos y en
hemólisis. Una causa frecuente de
esplenomegalia es por hipertensión portal en el
curso de una cirrosis hepática.
Figura 7. Maniobra de palpación para ubicar el
borde inferior del hígado
Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94
Riñones. Usualmente no son palpables. Se
encuentran ubicados en la región
retroperitoneal. En su parte superior están
protegidos por las costillas flotantes. El derecho
es más bajo que el izquierdo y su polo inferior
tiene mayor posibilidad de ser palpado. Existen
alteraciones renales en las que están aumentados
de tamaño y logran ser palpables con más
facilidad como en la hidronefrosis, el riñón
poliquístico, y los tumores renales.
PROCEDIMIENTOS EN ENFERMEDADES
DIGESTIVAS
Entre los procedimientos en enfermedades
digestivas, se encuentra la radiografía simple de
abdomen, las vías digestivas altas, la
gammagrafía hepatobiliar, y la endoscopia de
vías digestivas altas, entre otras. En la figura 8, se
observa mala distribución de las asas intestinales,
dilatación de asas en ausencia de gas distal y
dilatación colónica en un lactante con sospecha
de enterocolitis necrosante, cuadro que se
caracteriza por diarrea, desnutrición,
deshidratación, dolor abdominal, distensión
abdominal y choque. En este tipo de entidad, se
pueden identificar hallazgos radiológicos como
neumatosis intestinal, que es la presencia de aire
intramural en víscera hueca (la neumatosis
intestinal puede ser lineal y quística), y en casos
severos, se puede identificar la presencia de aire
en cavidad abdominal e incluso, disección de la
vía porta. En la figura 9, se presentan unas vías
digestivas altas o esofagograma, que identifican
una fístula traqueoesofágica. Este paraclínico,
permite la visualización del contorno del esófago,
siendo un examen estático, que visualiza el
posible trayecto alimentario. En la figura 10, se
identifica la ausencia de medio de contraste
(tecnecio 99) hacia el intestino delgado, que
podría corresponder a una atresia de vías biliares.
Este estudio es útil en la evaluación de patologías
obstructivas del hígado y la vía biliar, y está
indicada en el diagnóstico etiológico de colestasis
neonatal. La endoscopia digestiva alta es el
método esencial en el diagnóstico y en ocasiones,
tratamiento de enfermedades de la mucosa
digestiva y permite la visualización directa de la
anatomía del esófago, estómago, dudodeno y
yeyuno (Figura 11). mago, a nivel del antro con
S93
 Semiología digestiva
Figura 8 . Vías digestivas altas o esofagograma
o trago de bario, que evidencia una fístula
traqueoesofágica
aspecto en empedrado, la cual se denomina
gastritis nodular usualmente asociada a 9.
infección por Helicobacter pylori.
REFERENCIAS
6. Kliegman. Nelson Texbook of Pediatrics. Major
Figura 9 . Radiografia anteroposterior simple de
abdomen donde el hallazgo más importante es la
presencia de neumatosis intestinal quística
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Figura 10. Gammagrafía de vías biliares que
identifica ausencia del paso del medio de
contraste hacia el intestino, con elevada sospecha
de atresia de vías biliares
symptoms and signs of digestive tract
disorders. Eighth edition 2007
Resolución 2121 de 2010 del Ministerio de la
Protección Social Colombiano. Patrones de
crecimiento publicados por la Organización
Mundial de Salud (OMS), en el 2006 y 2007
para los niños, niñas y adolescentes de 0 a 18
años de edad. Diario oficial No. 47744 de 18 de
junio de 2010
Figura 11. Endoscopia de vías digestivas altas
con presencia de empedrado a nivel antral,
sugestivo de gastritis por Helicobacter pylori
(gastritis nodular antral).
Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1: S83-S94