CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN PEDIATRIA

Dra. Mara Desire Robles Lpez Residente Anestesiologa Peditrica

GENERALIDADES Ciruga laparoscpica: videociruga utilizada en la patologa abdominal. Sus indicaciones en el nio han aumentado en el tiempo a medida que la tecnologa ha contribuido con instrumentales y pticas ms avanzadas y el espectro de las patologas resueltas por esta va se ha incrementado.

HISTORIA:
En 1920 fue acuado el concepto de LAPAROSCOPA, por Kellig quien visualiz los rganos abdominales de un perro. 1923 Jacobeus publica su experiencia en humanos. 1933 Fereaus recomendo el uso de CO2 como agente de insuflacin. Dr. Ganz, padre de la LAPAROSCOPA PEDITRICA, pblico en 1971 un artculo llamado: Advances in endoscopy of infants and children y en 1973 acu el trmino de peritoneoscopa.

En Mxico la 1a publicacin sobre este tema apareci en 2001, cuando el Dr. Granados y sus colaboradores publicaron el primer reporte titulado Colelitiasis en pacientes peditricos y adolescentes y su tratamiento; reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel, en la revista Mexicana de Ciruga Endoscpica.

VENTAJAS / DESVENTAJAS:
o Tcnica segura o estancia hospitalaria o dolor POP o costos en salud o complicaciones pulmonares POP o sangrado intraoperatorio o riesgo de infeccin o Alteracin metablica o Mejor resultado cosmtico. o Limitaciones instrumentales o Limitaciones tcnicas o Complicaciones diferentes a las de ciruga convencional.

 En pediatra las indicaciones mas frecuentes para ciruga laparoscopia son:

o Localizacin o tratamiento de testculo no palpable o Biopsia de ovario (quistes, tumores) o Apendicectomia o Biopsias tumorales o Cirugia antireflujo (funduplicatura de Nissen) o Colecistectomia o Descensos abdominoperineales (Megacolon) o Esplenectomia o Tratamiento de hernias y varicocele
o Ciruga neonatal (piloroplastia, peritoneo meconial, volvulos y malrotaciones).

INDICACIONES:

ELECCIN DEL GAS PARA INSUFLACIN

GAS IDEAL: Mnima absorcin peritoneal , mnimo efectos fisiolgicos, Rpida excrecin, Alta solubilidad, No combustin, Mnimos efectos de embolizacin intravascular.

Aire y el 02: favorecen la combustin con el bipolar y el lser. No se utilizan. Nitrgeno: Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Ms costoso.
Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 6778

 Helio y Argn Alteraciones hemodinmicas y respiratorias por neumoperitoneo son similares al C02 < solubilidad en sangre mayor riesgo en embolia gaseosa
GC PA

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

DIXIDO DE CARBONO (C02)

1933 Fereaus recomend uso. Se aproxima al gas ideal. Absorcin rpida. Eliminacin fcil y rpida. No combustible. Econmico. Menos molestias POP que otros.

En contra: >Absorcin vascular con riesgo de hipercapnia y embolizacin intravascular.

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 6778

CAPACIDAD DE DIFUSIN CO2:

La capacidad de difusin de los pulmones para el O2 es alrededor de 21ml/min/mmHg en reposo. Capacidad de difusin para CO2 ES 20 VECES MAYOR, es decir, alrededor de 440ml/min/mmHg
Presin intraabdominal: RN y lactantes: 5-6 mmHg Nios mayores: 8-10 mmHg

LAPAROSCOPIA SIN GAS:

Expansin de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retrctil.
VENTAJAS o Evita las Alt. Hemodinmicas y respiratorias o Dolor pop y NVPO en colecistectoma DESVENTAJAS o Genera menos exposicin quirrgica oAumenta la dificultad tcnica.

RECOMENDACIN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevacin de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presin (5mmHg)

Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 6778

CAMBIOS HEMODINAMICOS LAPAROSCOPIA

 Las repercusiones hemodinmicas son consecuencia de: Presin intraabdominal

(> 8-10 mmHg)

Desplazamiento ceflico del diafragma

Comprime los vasos y rganos intraabdominales

Presin pleural
Presin auricular

Retorno venoso Resistencias arteriales sistmicas TAM: 10 a 15 % Trabajo sistlico del VI Cifras basales: Dopamina Adrenalina Noradrenalina Vasopresina

ALTERACIONES EN LA VENTILACION DURANTE LAPAROSCOPIA

ALTERACIONES EN LA VENTILACIN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

Cambios en la funcin respiratoria Vol. Pulmonar PIA Posicin del Pte Compliance pulmonar
Vol. Reserva de 02

Presin pico Va Area

Cpl,rs = Vt/ Paw

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227241

ALTERACIONES EN LA VENTILACIN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

NEUMOPERITONEO PIA 15 mmHg
Excursin diafragmtica
Ascenso del diafragma
Presin Alveolar
Neumotorax Neumomediastino

Colapso pulmonar Alteracin en V/Q

Despazamiento del tubo O.T

Atelectasias

CFR

Shunt intrapulmonar

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227241

Alteraciones en la Ventilacin durante la Laparoscopia

PaC02 PAC02 EtC02
PAC02 = C02 eliminado / ventilacin alveolar
Neumoperitoneo: Gradiente PaC02 EtC02 5 - 10 mm Hg

INTRODUCCIN

Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The PaCO2 and PETCO2 were measured before and during

ALTERACIONES EN LA VENTILACIN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.

ALTERACIONES EN LA VENTILACIN DURANTE LA LAPAROSCOPIA

En tcnicas anestsicas con respiracin espontnea, la hiperventilacin compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA bajas Mantener la PaCO2 dentro de lmites fisiolgicos, ajustando los parmetros de la ventilacin mecnica controlada

Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter

Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227241

EVALUACION PREANESTESICA OBJETIVOS: -Obtener los datos principales de la enfermedad actual -Elaborar plan anestsico -Obtener informado el consentimiento

-Controlar la ansiedad del nio y establecer una relacin de confianza con los padres de los nios
Enfermedad respiratoria Enfermedad hematolgica Shunts y alteraciones hemodinmicas

 Alteraciones de la funcin Renal: El aumento de la presin intrabdominal produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la presin capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la funcin renal. El aumento de la presin intrabdominal no afecta la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y absorcin de agua libre.