EL PACIENTE

QUEMADO EN ESTADO
CRITICO
DRA. LILIA LPEZ CARRILLO
CIRUJANO/INTENSIVISTA

PIEL
Es un rgano semipermeable que
cubre la superficie corporal y tiene entre
sus numerosas funciones proteger al
organismo de agentes nocivos del
exterior.
Es el rgano ms grande de la
economa.

PIEL
Equivale al 15% del peso corporal.
Cubre aproximadamente 1.7 mts2. en
el adulto.
Solamente la capa superficial es capaz
de regenerarse.
Posee un alto calor especifico y una
conductividad trmica baja.

PIEL
Epidermis

Dermis
a) Dermis papilar
b) Dermis reticular

DEFINICION
Es una agresin que puede sufrir el ser
humano en sus tegumentos. Produce una
destruccin parcial o total de su superficie
debido a la temperatura especifica de un
agente fsico o a la desintegracin enzimtica
de un agente qumico. Rompe la barrera que
aisla al hombre del medio ambiente y le
mantiene en homeostasis.

ANTECEDENTES
Han ocurrido desde los primeros contactos
de la humanidad con el fuego.
Su Tx racional y los estudios iniciales de su
fisiopatologa se inician en el siglo XX.
En 1921 se aplicaron los principios cientficos
por observacin en un nmero considerable
de quemados.

ANTECEDENTES
En 1942 Cope y Moore estudian la
perdida de lquidos.

Evans propone la primera frmula de

SC para calcular la reposicin de
lquidos.

ANTECEDENTES
Con una teraputica lquida adecuada, un
nmero creciente de vctimas de
quemaduras sobrevivi hasta presentar
infeccin.
Un notable avance en la atencin de
quemados fue la aparicin de las unidades o
centros para quemados y naci el concepto
de Tx en equipo de estos pacientes.

UN PROBLEMA DE
SALUD PBLICA
En todas las sociedades las
quemaduras constituyen un problema
mdico, psicolgico, econmico y
social; que involucra al mdico, al
paciente y a la sociedad en s.

UN PROBLEMA DE
SALUD PBLICA
En nuestro medio a los pacientes quemados
se les trata casi siempre en Instituciones, es
decir, en hospitales del IMSS, SSA, CRM,
DDF, ISSSTE, Pmex, etc., que cuenten con
unidades de quemados.
Ningn hospital privado posee una Unidad de
Quemados ni se ha creado un Instituto
Nacional de Quemados como el de
Cardiologa o Nutricin.

UN PROBLEMA DE
SALUD PBLICA
En el Valle de Mxico se atienden
quemados en dos hospitales del IMSS,
uno de Pmex, cuatro del DDF, uno del
ISSSTE y uno de CRM.

EPIDEMIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos y
estadsticos sobre quemaduras en
nuestro pas son escasos.
Entre todos los hospitales del valle de
Mxico se tratan en hospitalizacin un
promedio de 2000 pacientes al ao y el
doble en forma ambulatoria.

EPIDEMIOLOGA
Las quemaduras por escaldadura son
las ms frecuentes.
El 80% ocurren en el domicilio.
Los accidentes caseros son 15 veces
ms frecuentes que los industriales.

EPIDEMIOLOGA
Alrededor del 50% de los quemados
son pacientes menores de 20 aos y
ms de la mitad son menores de 10
aos.

UNIDAD DE QUEMADOS
Las altas cifras de morbi-mortalidad de
estos pacientes han planteado a los
responsables de su tratamiento el
problema de brindar, dentro de las
estructuras hospitalarias, espacios
fsicos y equipo que responda a la
demanda creciente creada por est
patologa.

UNIDAD DE QUEMADOS
Una Unidad de quemados, como parte de las
instalaciones de un Instituto Nacional de
Quemados debe contar con una planta fsica
que tenga UTI, UCI, Quirfanos, Salas de
curaciones para nios y adultos, banco de
piel, rea de medicina fsica y rehabilitacin,
laboratorio clnico ,cocina y comedor, e
instalaciones para enseanza e
investigacin.

UNIDAD DE QUEMADOS
En Ginebra, en 1972, se proponen 5 tipos de
estructuras dedicadas al Tx de quemados:
a) Cuidado individual = 1 paciente
b) Servicio de quemados = 2-10
c) Unidad de quemados = 11 18
d) Centro de quemados = 19-26
e) Centro de quemados expandido = 19-26
pero con facilidad p/estudio de
investigacin y enseanza.

FISIOPATOLOGA
Efectos locales.
Cambios sistmicos.
Cambios metablicos.
Efectos inmunolgicos.
Cambios hematolgicos.

Efectos Locales
Existen tres mtodos diferentes de
transferir el calor:
a) Conduccin (contacto directo) Agua
b) Conveccin (contacto y movimiento
fsico) Gas
c) Radiacin (el calor es transmitido en el
aire a distancia de la fuente que lo
genero) -- Radio

Efectos Locales
Se genera una respuesta inflamatoria
que se acompaa de un incremento en
la permeabilidad capilar y acumulacin
de lquido.
La piel lesionada sufre necrosis por
coagulacin de la microcirculacin.

Cambios Sistmicos
El paciente quemado sufre todos los
cambios de una respuesta metablica
al trauma:
- Hipercortisolismo.
- Hiperglucemia.
- Aumento de la secrecin de hormona
antidiurtica.

Cambios Sistmicos
- Aumento de la secrecin y efecto de la
hormona del crecimiento.
- Disminucin de la conversin de
hormonas del tiroides.
- Alteraciones en la respuesta inmunitaria.

Cambios Metablicos
En el periodo postquemadura temprano
se presenta un cuadro de catabolia por
los niveles elevados de glucagon,
cortisol y catecolaminas; as como por
los niveles bajos de insulina y
triyodotiroxina.

Efectos Inmunolgicos
Las inmunoglobulinas y la fagocitosis
disminuyen, existe una supresin
temporal de la quimiotaxis por defecto
de los neutrfilos,hay supresin de la
accin y movilizacin de macrfagos y
una respuesta humoral y celular
defectuosa.

Cambios Hematolgicos
Hemoconcentracin.
Disminucin cuantitativa y cualitativa de
las plaquetas.
Disminucin de la concentracin de
fibringeno.
Elevacin inicial de la cuenta.
leucocitaria y posterior cada de la
misma ( sepsis).

CLASIFICACIN
Por profundidad

Por extensin

Por profundidad
Primer Grado
Segundo Grado
Tercer Grado
Cuarto Grado

Q. de 1er. Grado
Piel rosada o roja, seca, y puede tener
o no vesculas. Ejem: Quemadura solar.
Cura aproximadamente en una
semana.

Q. de 2do. Grado
Superficiales : Piel rojo vivo, hmeda, y
presenta vesculas. Extremadamente
sensibles; se da por exposicin breve a
lquidos calientes o llamas. Cura en 10 a 21
das.
Profundas: Piel roja obscura o amarilla
blanquecina, con grandes bulas. Se da por
exposicin prolongada. Cura en ms de 3
semanas.

Q. 3er. y 4to. Grado

Son complejas.
Son las que involucran facia msculo,
tendones, nervios, hueso o ambos.
Tardan en curar meses y dejan secuela
importante.

Por extensin
Regla de la palma de la mano

Regla de los nueves (descrita por

Pulask y cols., en 1957)

TRATAMIENTO
Est encaminado a mantener la
funcin de los rganos vitales y evitar
las complicaciones tanto de la patologa
en s como de una terapia inadecuada,
ya sea por insuficiente o excesiva.

Reanimacin
La hidratacin del paciente se inicia
una vez que se ha determinado el
grado el grado y la extensin de la
quemadura.
Es necesario saber que las diferentes
frmulas son simples guas que han
surgido de la experiencia clnica.

Principios de manejo
El Tx se inicia en el sitio del accidente.
Separar al paciente del agente agresor.
Va area.
O2 al 100% de ser necesario.
Va venosa permeable.
* A nivel hospitalario se revisa lo anterior
+ medidas invasivas de ser necesario.

EVANS
Primeras 24 hrs:
1ml/Kg/% SCQ de Ringer Lactado +
1ml/Kg/% de coloide + prdidas
insensibles con glucosa al 5%.
Segundas 24 hrs:
Mitad de los cristaloides y mitad de los
coloides, e igual de glucosa al 5%.

BROOK MODIFICADA
Primeras 24 hrs:
2 ml/Kg/% SCQ con RL. La mitad las
primeras 8 hrs. y la otra mitad en las
siguientes 16 hrs.
Segundas 24 hrs:
0.3 0.5 ml/Kg/%SCQ con coloide y
prdidas insensibles con glucosa al 5%.

PARKLAND
Primeras 24 hrs:
4 ml/Kg/% SCQ RL . La mitad en las
primeras 8 hrs. Y la otra mitad en las
siguientes 16 hrs.
Segundas 24 hrs:
0.3 a 0.5 ml/Kg/%SCQ de coloide y
prdidas insensibles con glucosa al 5%.

MONAFO
Primeras 24 hrs:
3ml/Kg/%SCQ de sol. hipertnica,
300meq de Na , 100meq de Cl.
Segundas 24 hrs:
Una tercera parte de la solucin
calculada.

OTRAS
Brookes: 1.5 ml/Kg/% de SCQ.
Moore: 1000 a 4000 ml.
Solucin salina hipertnica: Volumen
suficiente para mantener diuresis arriba
de 30 ml/hr.
Carvajal: 5000 ml/M2 de SCQ.

COLOIDES
Despus de las 12 a 24 hrs. se puede
iniciar la administracin de coloides
cuya finalidad es la de restaurar la
actividad onctica del plasma y limitar
la presencia de edema, mejorando as
la estabilidad hemodinmica del
paciente.

COLOIDES
Plasma fresco:
0.3 a 0.5 ml/Kg/% de SCQ
Albmina:
0.35 a 0.50 ml/Kg/% de SCQ si es
albmina al 5%; y 0.1ml/Kg/% de SCQ
si es albmina al 25%.

CONSIDERACIONES
ESPECIALES
Q. Elctricas
Q. por inhalacin
Q. Qumicas
Q. en edad avanzada
Q. con enfermedad preexistente

MONITORIZACIN
Continua

Intermitente

Monitorizacin continua
a) Diuresis.
b) EKG.
c) PVC.
d) Vitales de rutina.
e) Monitorizacin invasiva de ser

necesario.

Monitorizacin
Intermitente
a) Peso.
b) Parmetros de laboratorio: BH, QS,

ES, T. de coagulacin, albmina, etc.

COMPLICACIONES
Infecciones
Neumona
lcera de Curling (estrs)
Colecistitis acalculosa

DOM
Es la alteracin de dos o ms sistemas
de rganos en pacientes crticamente
enfermos.
Los enfermos con quemaduras graves
tienen susceptibilidad especial para
desarrollo de SIRS, sepsis, DOM

DOM
La reanimacin temprana es de
importancia capital en el manejo inicial
del paciente, ya que retrasos en el
inicio de stas medidas tiene efectos
catastrficos en la supervivencia del
enfermo.

DOM
La excisin casi total temprana del tejido
quemado ha mejorado considerablemente la
mortalidad.
El apoyo hemodinmico, ventilatorio, las
medidas preventivas de infecciones, la
nutricin enteral temprana, con formas
recientes de monitoreo hemodinmico y de
perfusin intramucosa, deben llevarse a cabo
en forma continua durante el Tx del enfermo.

OTRAS MEDIDAS
Manejo Qx del paciente.

Rehabilitacion temprana.

GRACIAS