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ANTONIO DE PEREDA (1611 1678)

San Jernimo, 1643


leo/lienzo, 105 x 84 cm.

6(3$5$'25

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

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Trauma craneoenceflico
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Introduccin de los TCE son leves. El panorama se torna sombro en los


El trauma ocupa el tercer lugar en el mundo como causa PRGHUDGRV\JUDYHVFRQPRUWDOLGDGHVPD\RUHVTXH
de mortalidad y compromete principalmente a personas en En Cali el registro de muertes por TCE es cercano a
edad reproductiva y econmicamente activas. Es necesario DQXDOHVODPLWDGGHODVFXDOHVLQYROXFUDQDXWRPR-
resaltar que este problema cobra especial relevancia si WRUHV\DOFRKRO\DIHFWDQHQHOGHORVFDVRVDKRPEUHV
ORDQDOL]DPRVHQWpUPLQRVGHDxRVGHYLGDSHUGLGRVSRU jvenes.
discapacidad, pues es el trauma el mayor responsable de (QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHOGHFRQ-
ello en todo el planeta. VXOWDVSRU7&(IXHURQDVRFLDGDVDDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR\
$IHFWDPiVDORVMyYHQHVHQP~OWLSOHVVLWXDFLRQHVFR- en 16% de ellas se diagnostic TCE grave. En su unidad de
WLGLDQDVFRQGLIHUHQWHVSUHVHQWDFLRQHVFOtQLFDV\HVFDODV trauma se atienden diariamente en promedio seis pacientes
de gravedad, asociadas habitualmente a politraumatismos. YtFWLPDVGH7&(FHUUDGR\SRUORPHQRVXQRSRU+3$)
En el TCE cobra vital importancia la prevencin /D IUHFXHQFLD JOREDO GH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFRHQ
SULPDULD 0HGLGDV FRPR OD /H\ =DQDKRULD HQ QXHVWUR ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVHVGHO1
pas, el uso de casco de seguridad en los conductores de Los datos epidemiolgicos de trauma en Colombia,
motocicletas y los controles de alcoholemia han mostrado segn el Dane, son los siguientes:
HIHFWRVSRVLWLYRVHQODGLPLQXFLyQGHODPRUELPRUWDOLGDG 'HIXQFLRQHVSRUWUDXPD 
+RPLFLGLRV 
Epidemiologa $FFLGHQWHGHWUiQVLWR 
Se sabe que la principal causa de muerte en los pacientes 2WURVDFFLGHQWHV 
FRQWUDXPDP~OWLSOHHVHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRJUDYH 6XLFLGLRV 
FX\DOHWDOLGDGVHHVWLPDKDVWDGHXQ6HFDOFXODTXH 2WURVWUDXPDV 
en el mundo la tasa de mortalidad por trauma es de 19 por Segn los servicios de seguridad nacional, estos son
KDELWDQWHVHQ$PpULFD/DWLQDGHSRU los datos de rea corporal lesionada:
KDELWDQWHV\HQ&RORPELDGHSRUKDELWDQWHV &DEH]D 
(QQXHVWURSDtVDSUR[LPDGDPHQWHGHODFRQVXOWDGH Cuello y columna cervical 9%
los servicios de urgencias est asociada al trauma. 7yUD[\FROXPQDWRUiFLFD 
Se considera que el paciente con politraumatismo $EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU 
asociado a TCE tiene doble riesgo de muerte respecto al ([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV 
TXHQRORWLHQH YV $IRUWXQDGDPHQWHHO ([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV 

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3RUFHQWDMHGHOHVLRQHVIDWDOHVSRUiUHDFRUSRUDO Piel y tejido conjuntivo


Cabeza 5% Rodea el crneo; sirve como primer amortiguador ante
Cuello y columna cervical 16% un TCE; alberga una gran red de tejido vascularizado que
Trax y columna dorsal 6% lo hace la zona cutnea con mayor capacidad para causar
$EGRPHQSHOYLV\FROXPQDOXPEDU  FKRTXHKLSRYROpPLFRHQXQSDFLHQWHSRUWDOPRWLYRGHEH
([WUHPLGDGHVVXSHULRUHV  KDFHUVHpQIDVLVHQFRQWURODUVXVDQJUDGR
([WUHPLGDGHVLQIHULRUHV 
Crneo
Estos alarmantes datos estadsticos han llevado a Constituido por una bveda de hueso diploico irrigado en su
HVWXGLDUIDFWRUHVSURWHFWRUHVTXHGLVPLQX\DQODPRUELPRU- interior por venas diploicas y emisarias, y al igual que la piel
WDOLGDG\DWUDEDMDUHQHOORV(QWUHHVWRVIDFWRUHVSURWHFWRUHV de la cabeza es una de las zonas seas ms vascularizadas;
estn: y por una base por la cual entran y salen nervios craneanos,
Seguridad pasiva. Casco, cinturn de seguridad, ODPpGXODHVSLQDOVHQRVYHQRVRVYHQDV\DUWHULDVFRQDOWR
EROVDVDXWRLQDEOHVVHxDOL]DFLyQVHJXULGDGHQHGLFLRV XMRVDQJXtQHR FRQWLHQHQHVWDVDUWHULDVHOGHO
Seguridad activa. La ms importante y controlable JDVWRFDUGLDFRWRWDO  )LJXUD
por el hombre, como respetar las seales de trnsito, no
conducir ebrio, etc. Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR)
Su principal rol es protector. Las meninges estn constitui-
Anatoma GDVSRUWUHVFDSDVTXHVHSDUDQHOSDUpQTXLPDGHOFUiQHR\
En su desarrollo, el SNC al igual que los dems rganos, por ende lo protegen de la contaminacin exterior ante la
SDVDSRUODFLWRJpQHVLV PLWRVLV\GLIHUHQFLDFLyQFHOXODU  posibilidad de que haya exposicin a bacterias y suciedad
KLVWRJpQHVLV RUJDQL]DFLyQFHOXODUPLJUDFLyQ \RUJDQR- SRUKHULGDVGHODSLHOFRQIUDFWXUDGHFUiQHR
JpQHVLV PRGHODPLHQWRGHORVWHMLGRV  Las tres capas, desde el exterior al interior, son la
$SDUWLUGHODTXLQWDVHPDQDVHGLIHUHQFLDQFODUDPHQWH GXUDPDGUHDGKHULGDDOFUiQHR VHSDUDGDGHpOSRUXQHV-
HOSURVHQFpIDORHOPHVHQFpIDOR\HOURPEHQFpIDOR SDFLRYLUWXDOHSLGXUDO ODDUDFQRLGHV JHQHUDRWURHVSDFLR
(OSURVHQFpIDORVHGLYLGLUiHQWHOHQFpIDOR\GLHQFp- VXEGXUDO \ODSLDPDGUHGHEDMRGHODFXDOKD\XQHVSDFLR
IDOR(OWHOHQFpIDORIRUPDUiORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV real por el cual pasan los vasos y el LCR que recubre el
HO EXOER ROIDWRULR ORV YHQWUtFXORV ODWHUDOHV \ HO WHUFHU SDUpQTXLPD
YHQWUtFXOR \ HO GLHQFpIDOR ORV JDQJOLRV EDVDOHV \ OD El LCR, adems de contener nutrientes para el
QHXURKLSyVLV SDUpQTXLPD VLUYH FRPR DPRUWLJXDGRU TXH HYLWD TXH
(O PHVHQFpIDOR VH GLIHUHQFLDUi HQ HO DFXHGXFWR GH ante las aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el
6LOYLR\HQHOPHVHQFpIDOR SDUpQTXLPDFKRTXHRURFHGLUHFWDPHQWHFRQODVHVWUXF-
(OURPEHQFpIDORSRUVXSDUWHVHGLYLGLUiHQPHWHQFp- WXUDV yVHDV OR FXDO VHUtD IDWDO$GHPiV GLVPLQX\H HO
IDOR\PLHOHQFpIDOR(OSULPHURVHGLIHUHQFLDUiHQSURWXEH- SHVRGHOFHUHEURDDSUR[LPDGDPHQWHJUDPRVGHSHVR
rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrculo; HIHFWLYR )LJXUD
HOPLHOHQFpIDORIRUPDUiHOEXOERODPpGXODHVSLQDO\OD
PLWDGLQIHULRUGHOFXDUWRYHQWUtFXOR Parnquima
$ODRFWDYDVHPDQD\DHVWiQGLIHUHQFLDGDVHVWDVHVWUXF- Compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, el
WXUDV\VHLQLFLDODHWDSDIHWDO FHUHEHORHOWDOORFHUHEUDO\ORVSDUHV QHUYLRV FUDQHDOHV
En cuanto a los tejidos la cabeza est compuesta, entre Corresponde ms o menos al 2% del peso corporal.
otros, por:

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Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Diseccincoronal Seno sagital superior


Vena emisario
Granulaciones aracnoideas
Tributarios, frontales
y parietales de la vena Duramadre (dos capas)
WHPSRUDOVXSHUFLDO Espacio epidural (potencial)

Vena emisario Aracnoides


Espacio
Ramos de la vena subaracnoideo
VXSHUFLDOIURQWDO
y parietal
Piamadre

Granular
Laguna venosa

Vena cerebral media,


SURIXQGD\VXSHUFLDO

Arteria y vena
Seno sagital inferior menngea media
Arterias y venas
Venas cerebrales
Venas cerebrales temporales profundas.
talamostriadas y plexo
subdurales ,QWHUPHGLDV\VXSHUFLDOHV
coroideo lateral

Figura 1. Diseccin coronal. El cerebro pesa entre 1.300 y 1.500 gramos. El 40% de su
peso est compuesto por sustancia gris (+ 600g), de la cual el 70% son clulas gliales
y el 30% son neuronas (aproximadamente 15 mil millones).

Vena emisaria al seno Foramen ciego


Vistasuperior Arteria, vena y nervio
etmoidal anterior
sagital superior Hendidura nasal
Foramen etmoidal anterior

Nervio olfatorio Foramen lmina Arteria, nervio y vena


Foramen etmoidal posterior etmoidal posterior
cribiforme

Nervio ptico (II) Canal ptico Fisura


Arteria oftlmica orbital
superior Nervio oculomotor (III)
Nervio troclear (IV)
Ramas lacrimal, frontal
Nervio maxilar (V2) Foramen rotundo
Nasociliar del nervio
oftlmico
Vena emisaria menor Foramen de Vesalio
inconstante Foramen Nervio mandibular
oval Arteria meningea accesorial
Nervio petroso
Foramen lacerado

Meato acstico Foramen Ramas arteria meningea


Nervio facial (VII)
interno espinoso media y vena meningea
Nervio vestibulococlear (VIII)
Arteria laberntica
Hiato del nervio Nervio
Nervio hipogloso (XII) - Canal hipoglosal petroso menor petroso menor

Seno petroso inferior Foramen


yugular Hiato del nervio Nervio
Nervio glasofaringeal (IX)
petroso mayor petroso mayor
Nervio vago (X)
Nervio accesorio (XI)
Seno sigmoideo Apertura externa Ducto
Arteria menngea posterior del conducto vestibular endolinftico

Foramen mastoideo Vena emisaria


Mdula oblonga Foramen (inconstante) (rama de la occipital)
Meninges magno
Arterias vertebrales
Ramas menngeas de arterias
Canal condilar (inconstante) Vena emisaria (rama de
vertebrales
la arteria faringea ascendente)
Races espinales de nervios accesoriales

Figura 2. Vista superior

Fisiologa WDEyOLFD FRQVXPRGHR[tJHQR GH022JWHMLGR


Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la PLQXWR 0PLQXWRHQDGXOWRVGHFRQVXPRGH22 
glucosa. 8QDRFOXVLyQGHOXMRPD\RUTXHVHJXQGRVGLVPL-
El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isque- nuye la PaO2UiSLGDPHQWHDPP+J\OOHYDDOSDFLHQWH
PLD&RQVXPHHOGHOWRWDOFRUSRUDOGHR[tJHQRGHO DLQFRQFLHQFLD$ORVVHJXQGRVSUHVHQWDDOWHUDFLRQHVDO
FXDOXWLOL]DHOVRORSDUDIRUPDU$73FRQXQDWDVDPH- HOHFWURHQFHIDORJUDPD ((* DORVPLQXWRVVHDJRWDQODV

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UHVHUYDVGH$73\FRPLHQ]DXQDOHVLyQQHXURQDOLUUHYHUVLEOH 3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR
DORVPLQXWRVVLJXLHQWHV GHOWRWDOGHOFRQWLQHQWH 
(O FRQVXPR GH JOXFRVD HV GH  0J JPLQXWR /tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR 
FRQXQGHPHWDEROLVPRDHURELR(QFRQGLFLRQHVGH
9ROXPHQVDQJXtQHR YHQRVRDUWHULDO
WUDXPDVHFXQGDULRDHVWUpV\GHVFDUJDFDWHFRODPLQpUJLFD
HO QLYHO HVWDUi FRQ IUHFXHQFLD HOHYDGR SRU OR FXDO QR (QFDVRGHKDEHUXQFUHFLPLHQWRDWUDYpVGHVHPDQDV
HV QHFHVDULR DSOLFDU VROXFLRQHV GH[WURVDGDV$GHPiV de uno de estos contenidos, los dems se amoldaran en
algunos estudios han demostrado que estas soluciones au- tamao proporcional hasta cierto lmite,4 lo cual no sucede
mentan el edema cerebral, causan desregulacin osmtica en el TCE cuando se presentan condiciones de aumento
e incrementan el rea de isquemia y la morbimortalidad agudo de contenidos, como por ejemplo:
del paciente. 3DUpQTXLPDLQWUDFUDQHDQR(GHPDFHUHEUDOFRQWXVLyQ
(O XMR VDQJXtQHR FHUHEUDO )6&  QRUPDO HV GH  cerebral.
0JPLQXWR FFPLQXWR \XQDSDUWtFXODVHGH- /tTXLGRFHIDORUUDTXtGHR+LGURFHIDOLDDJXGD
mora en promedio siete segundos desde la cartida interna 9ROXPHQVDQJXtQHR+LSHUHPLDKHPDWRPDVFRQWXVLyQ
hasta la yugular interna. hemorrgica.
6L HO )6& HVWi HQWUH   0 JPLQXWR KDEUi
GLVPLQXFLyQGHODFRQFLHQFLD\VLHVHQPHQRUHVTXH Fisiopatologa de la lesin cerebral
0JPLQXWRKDEUiPXHUWHFHOXODU y la hipertensin endocraneana
3DUWHGHHVWHXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVWiGDGRSRUOD (QHO7&(IDOODHOPHFDQLVPRGHGHIHQVDFRQRFLGRFRPR
SUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDO 33& TXHHVODGLIHUHQFLD autorregulacin cerebral. Es as como la PO2, la PCO2+
entre la presin arterial media y la presin intracraneana. \ODUHDFWLYLGDGYDVFXODUDORVFDPELRVGHOXMRVDQJXtQHR
/DSUHVLyQGHSHUIXVLyQFHUHEUDOQRUPDOHVWiHQWUH cerebral no son capaces de estimular el mantenimiento de
PP+J XQXMRVDQJXtQHRHQUDQJRVQRUPDOHVGHFF
gramos de cerebro, lo que hace susceptible este rgano
)6& 33&59&
IUHQWHDFXDOTXLHUHVWtPXORKLSy[LFRRGHKLSRWHQVLyQ
En donde RVC es la resistencia vascular cerebral. Tradicionalmente se describen en el trauma craneo-
/DSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD 3,& QRUPDOHQDGXOWRVHV HQFHIiOLFRGRVWLSRVGHOHVLRQHVXQDSULPDULDGDGDSRU
PHQRUTXHPP+J\HQQLxRVGHPP+J el trauma en s y el dao que este genera en el sistema
/D SUHVLyQ DUWHULDO PHGLD 3$0  HV XQ UHHMR GH OD QHUYLRVRFHQWUDO\XQDVHFXQGDULDFDXVDGDSRUIDFWRUHV
presin del lecho vascular en el sistema, y correspondera, TXHDXPHQWDQODOHVLyQQHXUROyJLFDKRUDVRGtDVGHVSXpV
con una aproximacin matemtica, a la presin diastlica de haberse presentado el traumatismo inicial.
 VLVWyOLFDGLDVWyOLFD 
(OOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHRHVSURGXFLGRSRUORVSOH[RV Lesin primaria
FRURLGHRVGHORVYHQWUtFXORV  DVtFRPRSRUHOHSLWHOLR Es el dao directo causado por el impacto del trauma. Incluye:
ependimario. FRQWXVLyQ FRUWLFDO ODFHUDFLyQ FHUHEUDO IUDFWXUD GH FUiQHR
/DSURGXFFLyQGH/&5HVGH0PLQXWR  lesin axonal, contusin del tallo, desgarro dural o venoso, etc.
FFGtD ORFXDOLQGLFDTXHVHUHFDPELDUtDKLSRWpWLFDPHQWH La magnitud de la lesin primaria est determinada
tres veces al da. SRUODVIXHU]DVLQYROXFUDGDVHQHOHYHQWRWUDXPiWLFR HV
Doctrina de Monroe Kelly de los compartimentos ce- GHFLUODFLQHPiWLFDGHOWUDXPD SRUORFXDOHOSHUVRQDOGH
rebrales: La cavidad intracraneana es un continente rgido VDOXG WDQWRSUHFRPRLQWUDKRVSLWDODULR WLHQHSRFRLPSDFWR
\KHUPpWLFRFRPSXHVWRSRUWUHVFRQWHQLGRVSULQFLSDOHV sobre los daos ocasionados por ella. La mejor estrategia

236 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

para disminuir la morbimortalidad asociada a las lesiones 3RUHVWDUD]yQWRGRSDFLHQWHFRQ7&( QRLPSRUWDHO


primarias es disear campaas orientadas a la comunidad JUDGR GHEHREVHUYDUVHGXUDQWHKRUDVFRPRPtQLPRR
FRQHOQGHGLVPLQXLUODVWDVDVGHDFFLGHQWDOLGDG HQHO KDVWDTXHHVWpUHVXHOWDVXSDWRORJtDGHEDVH,JXDOPHQWH
FDVR GHO WUDXPD FHUUDGR  \ GH YLROHQFLD HQ HO FDVR GHO todo paciente que tenga criterios para tomrsele una esca-
WUDXPDSHQHWUDQWH DVtFRPRIRPHQWDUHOXVRGHPpWRGRV QRJUDDFHUHEUDO\VHOHUHDOLFHHQODVSULPHUDVVHLVKRUDV
DFWLYRVGHSURWHFFLyQ FDVFRVSDUDPRWRFLFOLVWDVXVRGH HVFDQRJUDDWHPSUDQD HVWDGHEHUHSHWLUVHSRVWHULRUPHQWH
FLQWXURQHVGHVHJXULGDG  si presenta sntomas o signos neurolgicos, antes de darle
salida.
Lesin secundaria (OGHHVWRVSDFLHQWHVFRQGHWHULRURUHWDUGDGRH[KL-
Es consecuencia de la lesin primaria. Incluye: hematoma ben hematomas intracraneanos que pueden estar presentes
intracraneano, epidural o subdural; edema cerebral, hi- en la valoracin inicial y presentarse tardamente:
SR[LDKLSRSHUIXVLyQFHUHEUDOLVTXHPLDFRQHOHYDFLyQGH  +HPDWRPDHSLGXUDO
neurotoxinas y radicales libres y aumento de la hipertensin  +HPDWRPDVXEGXUDO
endocraneana.  &RQWXVLyQFHUHEUDOKHPRUUiJLFD
La lesin secundaria est ampliamente relacionada  (GHPDFHUHEUDOGLIXVRSRVWUDXPiWLFR
con el manejo que se le da durante las primeras horas  +LGURFHIDOLD
DOSDFLHQWHFRQ7&(1RUPDOPHQWHHOXMRVDQJXtQHR  1HXPRHQFpIDORDWHQVLyQ
FHUHEUDOHVGHFFPLQSRUFDGDJGHWHMLGRFRQ  &RQYXOVLyQSRVWUDXPiWLFD
XQD SUHVLyQ GH SHUIXVLyQ FHUHEUDO 33&  HQWUH   0HQLQJLWLV
PP+J 33& WHQVLyQDUWHULDOPHGLDSUHVLyQLQWUDFUD-  (YHQWRVYDVFXODUHV
QHDQD &RQGLFLRQHVWDOHVFRPRODKLSR[LDODKLSRWHQ-  7URPERVLVGHOVHQRYHQRVRGXUDO
sin y el edema cerebral, que se presentan comnmente  'LVHFFLyQDUWHULDOFDUyWLGDRYHUWHEUDO
en los primeros minutos u horas posteriores al trauma,  (PEROLVPRFHUHEUDOWURPEyWLFRDpUHRRJUDVR
DXPHQWDQHOGDxRQHXUROyJLFR$GHPiVODKLSHUWHUPLD  +HPRUUDJLDVXEDUDFQRLGHD
\ODKLSHUJOLFHPLDWDPELpQVRQIDFWRUHVTXHHPSHRUDQHO  $QRUPDOLGDGHVPHWDEyOLFDV
pronstico neurolgico en pacientes hospitalizados. Por  +LSRQDWUHPLD
lo tanto, estos pacientes deben ser tratados de manera  +LSR[LD
tal que se eviten en todo momento estas situaciones.5,6  (QFHIDORSDWtDV
,QFOXVLYHHOPDQHMRFRQSUHVLRQHVVXEDWPRVIpULFDVUH-  ,QVXFLHQFLDDGUHQDO
duce la cantidad de agua celular y por lo tanto el edema  6tQGURPHGHUHWLURGHDOFRKRO\SVLFRWUySLFRV
cerebral, y es considerada actualmente en el mbito
experimental.46 Hipertensin endocraneana (HTEC)
difusa
Deterioro retardado &RPRVHUHYLVySUHYLDPHQWHHODXPHQWRDJXGR\GLIXVR
El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no de todos o alguno de los contenidos intracraneanos causar
PDQLIHVWDURQVtQWRPDVRVLJQRVGHOHVLyQFHUHEUDOSXHGHQ XQDXPHQWRGHOD3,&GHWLSRGLIXVR&RPRHMHPSORV/D
presentar posteriormente, en minutos u horas, un deterioro KLGURFHIDOLD SRUDXPHQWRGHOFRQWHQLGRGH/&5 HOHGHPD
QHXUROyJLFRFDXVDGRSRUOHVLRQHVTXHSXHGHQVHUIDWDOHVVL FHUHEUDOGLIXVR DXPHQWRGHOSDUpQTXLPD \ODKLSHUHPLD
QRVHGHWHFWDQDWLHPSR(VWRVHFRQRFHJUiFDPHQWHFRPR DXPHQWRGHOYROXPHQVDQJXtQHRFHUHEUDO 
+DEOD\GHWHULRUDRKDEOD\PXHUH Los sntomas relacionados con la hipertensin endo-
FUDQHDQDGLIXVDVRQODFHIDOHDSHUVLVWHQWHHOYpUWLJR\OD

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diplopa, principalmente, y sus signos prevalentes son: D OD OHVLyQ FRQ KHPLSDUHVLD LSVLODWHUDO 6LJQR GH
 'HWHULRURGHODFRQFLHQFLD DOWHUDFLyQHQHO*ODVJRZ .HUQRKDQ 
RODHVIHUDPHQWDO 
 3DSLOHGHPD 9,SDUQRHVIUHFXHQWHKDVWDSDVDGDV Herniacin cerebral
12 a 24 horas. Es el paso de estructuras cerebrales de un compartimiento
 5HHMRGH&XVKLQJDXPHQWRGHOUHHMRFHUHEUDOGHOD DRWURSRUDXPHQWRGHOD+7(&IRFDORGLIXVDFRQOHVLyQ
3$0VHFXQGDULRDODXPHQWRGHOD3,&H[SOLFDGRSRU GHOSDUpQTXLPDFRPSURPHWLGR\FRPSUHVLyQGHHVWUXFWXUDV
aumento del tono simptico. YDVFXODUHVTXHOOHYDUiQDLQIDUWRFHUHEUDO
 7UtDGD GH &XVKLQJ VROR  GH ORV SDFLHQWHV FRQ
+7(&JUDYH UHODFLRQDGDFRQKHUQLDFLyQFHUHEHORWRQ- Herniacin cingular o subfalcina
silar y compresin del bulbo. La trada est compuesta Paso del giro cngulo por debajo de la hoz contralateral-
por: mente. Compromete la arteria cerebral anterior.

 +LSHUWHQVLyQDUWHULDO
Herniacin uncal
 %UDGLFDUGLD
(VODPiVGUDPiWLFD\PiVIUHFXHQWHSRUOHVLRQHVHQOD
 $OWHUDFLyQGHOSDWUyQUHVSLUDWRULR
IRVD PHGLD FRQ FRPSUHVLyQ GHO ,,, SDU DUWHULD FHUHEUDO
posterior y tallo cerebral.
Hipertensin endocraneana focal
2FXUUHSRUORVPLVPRVPHFDQLVPRVGHOD+7(&GLIXVD
Herniacin central transtentorial
SHURHMHUFHHODXPHQWRGHODSUHVLyQIRFDOPHQWHFRQHIHFWRV
$GLIHUHQFLDGHODXQFDORFXUUHSRUPDVDVFHUFDDOKLDWR
de masa sobre las estructuras vecinas. Es a veces igual de
WHQWRULDO \D VHD IURQWDO SDULHWDO R WHPSRUDO FRQ GHVSOD-
OHWDORPiVTXHODIRUPDGLIXVD\VX~QLFRWUDWDPLHQWR
]DPLHQWRGHOGLHQFpIDOR\GHOPHVHQFpIDORDWUDYpVGHOD
HFD]HVODUHPRFLyQTXLU~UJLFDGHODOHVLyQFDXVDQWHGHO
incisura tentorial. Comprime las mismas estructuras que
HIHFWRGHPDVD
la uncal pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respi-
Como ejemplos tenemos: hematomas subdurales,
UDFLyQGH&KH\QH6WRNHV\SDUiOLVLVGHODPLUDGDYHUWLFDO
KHPDWRPDHSLGXUDOFRQWXVLyQFHUHEUDOQHXPRHQFpIDORV
edema perilesional, etc.
Herniacin tonsilar
/RVVtQWRPDVVRQORVPLVPRVGHOD+7(&GLIXVD
3RUOHVLyQH[SDQVLYDGHODIRVDSRVWHULRURWDUGtDPHQWHHQ
+7(&JUDYHVXSUDWHQWRULDOFRQFRPSUHVLyQGHOEXOER\
Signos de hipertensin endocraneana focal
ODPpGXOD\ODFOiVLFDWUtDGDGH&XVKLQJ
 ,,,SDUFUDQHDO0DQLIHVWDGRSRUDQLVRFRULDLSVLODWHUDO
DODOHVLyQIRFDO VHQVLELOLGDG  ODFXDOKDEOD
Hipotensin en pacientes con TCE
de herniacin transtentorial, con posible compresin
(QWpUPLQRVJHQHUDOHVQRGHEHDWULEXLUVHODKLSRWHQVLyQGH
de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e
un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirr-
isquemia en estos territorios.
gico, las condiciones asociadas a hipotensin en pacientes
 &RQYXOVLyQIRFDO
con TCE pueden ser:
 +HPLSDUHVLD FRQWUDODWHUDO D OD OHVLyQ VHQVLELOLGDG
 +HULGDV HQ HVFDOSH HQ ODV FXDOHV SRU VHU XQ WHMLGR
SDUD ORFDOL]DU OD OHVLyQ    +D\ TXH WHQHU HQ
muy vascularizado, se pierde proporcionalmente gran
FXHQWDTXHHQDOJXQRVSDFLHQWHVODOHVLyQIRFDOSXHGH
cantidad de sangre por minuto.
GHVSOD]DU HO HQFpIDOR \ HO WDOOR VLPXOWiQHDPHQWH \
 (VWDGLRVWHUPLQDOHVFRQGLVIXQFLyQPHGXODU\FRODSVR
comprimir los pednculos cerebrales contralaterales
cardiovascular en paciente pre mrtem.

238 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 (QQHRQDWRV\ODFWDQWHVPHQRUHVHQTXLHQHVHOFRQ- B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida


tinente intracraneano o el espacio subgaleal puede en la ventilacin.
DOEHUJDUXQDVXFLHQWHFDQWLGDGGHVDQJUH VHUHTXLHUHQ C%XVFDUVLJQRVGHFKRTXH KHPRUUiJLFRFDUGLRJpQL-
SpUGLGDVVDQJXtQHDVVXSHULRUHVTXH SDUDREWHQHU FRQHXURJpQLFR &XEULUHOSDFLHQWH\FRQWURODUHOVDQJUDGR
WRGRVORVVLJQRVGHXQSDFLHQWHFRQFKRTXHKLSRYROp- externo, incluidas las heridas en escalpe. En caso de un
mico grado III. tiempo de transporte prolongado, garantizar un acceso ve-
QRVRFRQVROXFLyQVDOLQDQRUPDO 661 SDUDHOPDQHMR
Sndrome del segundo impacto GHOSDFLHQWHSROLWUDXPDWL]DGR\PDQWHQHUORHXYROpPLFR
'HVFULWRSRUSULPHUDYH]SRU6FKQHLGHUHQ&RQVLVWH D(YDOXDUHO*ODVJRZSXSLODV\VLJQRVGHIRFDOL]D-
en una susceptibilidad aumentada posterior a un trauma de FLyQ(VWiFRQWUDLQGLFDGDODKLSHUYHQWLODFLyQSUROiFWLFD
SUHVHQWDUXQDOHVLyQFHUHEUDOHQORVVLJXLHQWHVDGtDV R WHUDSpXWLFD GHO SDFLHQWH14,15 si no se tiene monitora
Esta patologa consiste en un deterioro rpidamente invasiva y gasimetra que evite complicaciones como la
progresivo que lleva al coma en minutos posteriores al vasoconstriccin excesiva que pueda llevar al paciente a
VHJXQGRWUDXPDVHFXQGDULRDXQPDOOODPDGRHGHPDFH- XQLQIDUWRFHUHEUDO3RUORWDQWRHOSDFLHQWHGHEHVHUKL-
UHEUDOPDOLJQRTXHHQUHDOLGDGFRQVLVWHHQXQIHQyPHQR perventilado segn nuestras recomendaciones de manejo.
GHKLSHUHPLDFRQXQDPRUWDOLGDGGHO /DV VROXFLRQHV RVPyWLFDV WLSR PDQLWRO  QR KDQ GH-
(VPiVIUHFXHQWHHQQLxRV\SURGXFWRGHWUDXPDWLVPR mostrado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y,
DWOpWLFR LQFOXLGRHOER[HR HWF por el contrario, algunos reportes sugieren que aumenta,
por no mencionar patologas como la hiperemia en la cual
Manejo inicial del TCE el tratamiento es completamente opuesto y el uso de estos
PHGLFDPHQWRVDXPHQWDDXQPiVOD+7(&\ODPRUWDOLGDG
Manejo en la escena (prehospitalario e in-
de los pacientes.
trahospitalario)
6H OOHYD D FDER GH DFXHUGR FRQ ODV QRUPDV GHO 3+7/6
Son an muy pocos los estudios con soluciones hiper-

3UHKRVSLWDO7UDXPD/LWH6XSSRUW \HO$7/6 $GYDQFHG


tnicas extrahospitalariamente para recomendarlas como
WUDWDPLHQWRHVWiQGDU\GHEHQUHVHUYDUVHDOSHUVRQDOPpGLFR
7UDXPD/LWH6XSSRUW $GHPiVVHDFRJHQODVQRUPDV%7)
%UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ 
entrenado en el manejo y sus complicaciones.
E. Exposicin completa del paciente y control de la
Se asegura el rea y se toman todas las medidas de
hipotermia.
bioseguridad para proteger al personal de la salud que
va a prestar el servicio. Se evala la escena. Se contacta
al paciente y se activa el sistema de emergencia o red de
Valoracin neurolgica primaria
En un principio la escala de Glasgow no haca parte de la
urgencias.
valoracin primaria del paciente neurolgico, y se utilizaba
Para una adecuada neuroproteccin, recordar siempre
HO$9',1RREVWDQWHHO$7/6HGLFLyQ\HO3+7/6
TXHKD\TXHORJUDUXQDYtDDpUHDGHQLWLYDVLHO*ODVJRZ
HGLFLyQUHFRPLHQGDQTXHODHVFDODGHFRPDGH*ODV-
es menor que 9, mantener una saturacin de oxgeno por
HQFLPDGH\QXQFDSHUPLWLUTXHODWHQVLyQDUWHULDO
gow se aplique durante la valoracin primaria.

VLVWyOLFDVHDPHQRUTXHPP+J UHJODGHORV 
Es importante conocer cmo aplicar un adecuado
estmulo doloroso, ya que este estmulo es uno de los ms
WHUJLYHUVDGRVHLDWURJpQLFRVHQHOiUHDPpGLFD (MSUHVLyQ
Valoracin primaria del paciente
FRQORVQXGLOORVHQODUHJLyQHVWHUQDODOFRKROHQORVRMRV 
A. Control de columna cervical. Movilizacin en bloque.
$VHJXUDUODYtDDpUHD*DUDQWL]DUXQDEXHQDR[LJHQDFLyQ
El estmulo se debe aplicar en las cuatro extremidades en
ORSRVLEOHSDUDHYDOXDUIRFDOL]DFLyQRGpFLWHQODVH[WUH-
FRQIUDFFLyQLQVSLUDGDGHR[tJHQRDO

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 239


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

midades. Los estmulos dolorosos descritos en libros de /DIRFDOL]DFLyQQRHVSHUVHSUHGLFWRUGHPDVDH[SDQ-


neurociruga son principalmente tres: VLYD\DTXHVX933OOHJDDO
 Con un objeto romo se hace presin en la regin de
la base ungueal. Valoracin neurolgica secundaria
 Con los dedos del examinador se pinza en la cara Se realiza un examen neurolgico detallado que incluye:
medial del brazo y del muslo.  Inspeccin visual y palpacin del crneo.
 Se ejerce presin sobre la regin supraorbitaria o re-  $XVFXOWDFLyQFUDQHRFHUYLFDOJORERRFXODUFDUyWLGDV
troauricular. Esto si no se obtiene respuesta con las dos  6LJQRVItVLFRVGHWUDXPDHVSLQDO
DQWHULRUHVFRQHOQGHHYLWDUGHVFDUWDUDXQSDFLHQWH  Evidencia de convulsiones.
FXDGULSOpMLFR  Escala de Glasgow.
 Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes,
Pupilas agudeza visual en conscientes, parlisis del VII par,
(OWDPDxRQRUPDOGHODVSXSLODVYDUtDHQWUHPLOtPH- IRQGRGHRMRSULPHUSDU
WURV\HQWUHODVGRVSXSLODVQRGHEHKDEHUXQDGLIHUHQFLD  2ULHQWDFLyQOHQJXDMH\HVIHUDPHQWDO
mayor que un milmetro. Igualmente, las pupilas deben  Evaluacin motora y sensitiva, sistema cerebeloso y
FRQWUDHUVHFRPRUHVSXHVWDRUHHMRQRUPDODQWHHOHVWt- de marcha.
PXOR OXPLQRVR /D IDOWD GH UHDFWLYLGDG D OD OX] UHHMD  6LJQRVGHIUDFWXUDGHEDVHGHFUiQHR\ItVWXODGH/&5
una patologa subyacente en el sistema nervioso central ULQROLTXLDXRWROLTXLD 
61& 
De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas Escala de Glasgow
SXHGHPDQLIHVWDUDOWHUDFLRQHVWDOHVFRPR Establece de manera objetiva el nivel de conciencia de los
Midriasis. Pupila mayor que cinco milmetros. Puede SDFLHQWHV'HVFULWDHQSRU7HDVGDOH\-HQHWW
ser unilateral o bilateral, esta ltima de peor pronstico. El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida
Miosis. Pupila menor que dos milmetros. (M6LHQXQKHPLFXHUSRVHREWLHQHGHVFHUHEUDFLyQ\HQ
Anisocoria./DGLIHUHQFLDHQWUHODVGRVSXSLODVPD\RU el otro lado presenta movimientos de retirada al estmulo
que un milmetro. Siempre se nombra el lado de la anisoco- GRORURVRHOSXQWDMHGHUHVSXHVWDPRWRUDVHUiGHSXQWRV 
ria por la de mayor tamao o midritica. No necesariamente Si el paciente est en choque o recientemente ha presentado
una pupila debe estar midritica para ser anisocrica con VLJQRVGHpOVLVHHQFXHQWUDKLSy[LFRRHVWiHQWUDWDPLHQWR
respecto a la otra. posterior a una reanimacin cardiocerebropulmonar, la
/DIDOWDGHUHDFWLYLGDGDOHVWtPXOROXPLQRVRMXQWRFRQ escala de Glasgow no es valorable hasta que se tengan
la presencia de anisocoria, es el predictor ms importante normalizadas estas variables.
GHOHVLyQH[SDQVLYDFRQHIHFWRGHPDVDHQHOFUiQHRTXH
puede llegar a requerir intervencin quirrgica, con un valor 'HQLFLyQ\FODVLFDFLyQGHO7&(
SUHGLFWLYRSRVLWLYR 933 GHO
Mnimo
*ODVJRZGHVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRRDPQHVLD
Focalizacin del episodio.
(VODDXVHQFLDRGLVPLQXFLyQDVLPpWULFDGHOPRYLPLHQWR
\RGHODVHQVLELOLGDGHQHOODGRGHUHFKRRHQHOL]TXLHUGR
Leve

del cuerpo.
Glasgow de 14, o
8QDFRQYXOVLyQIRFDOSRVWUDXPiWLFDGHQRYRWDPELpQ
 *ODVJRZGHFRQSpUGLGDGHFRQFLHQFLDPHQRUTXH
HVFRQVLGHUDGDVLJQRGHIRFDOL]DFLyQ
FLQFRPLQXWRV\RDOWHUDFLyQGHODPHPRULD

240 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Moderado SRUFLRQDOHQODYHORFLGDGGHXMRVDQJXtQHRTXHSXGLHUD
 *ODVJRZGHDR HYLGHQFLDUVHDWUDYpVGHXQGRSSOHUWUDQVFUDQHDO6HKDQ
 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHPLQXWRVR determinado como hallazgos importantes en este grupo
 'pFLWQHXUROyJLFRIRFDO GHSDFLHQWHVXQDYHORFLGDGGHXMRGLDVWyOLFRGLVPLQXLGD
y un ndice de pulsatilidad relativamente mayor. Si bien
Grave parece ser una herramienta prometedora, no invasiva y
*ODVJRZPHQRURLJXDOTXH que se puede llevar a cabo a la cabecera del paciente,
Deterioro neurolgico: WLHQHOLPLWDFLRQHVGLYHUVRVHVWDGRVVLROyJLFRV\SDWR-
 &DtGDGHRPiVSXQWRVHQODHVFDOD*ODVJRZ lgicos pueden cursar con hallazgos similares; se pueden
 Lateralizacin motora reciente. SUHVHQWDUIDOVRVSRVLWLYRVHQSDFLHQWHVDQVLRVRVFRQKLSHU-
 Midriasis reciente. YHQWLODFLyQ\HQSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGLQWUDFUDQHDQD
GLIXVD HVWDGRV KLSHUGLQiPLFRV FLUFXODWRULRV \ OHVLRQHV
Cundo tomar scan? YDOYXODUHVFDUGLDFDVUHJXUJLWDQWHVJUDYHV$VtPLVPRORV
 $WRGRVORVSDFLHQWHVFRQ7&( LQGHSHQGLHQWHGHVL SDFLHQWHVFRQLVTXHPLDSRUOHVLyQSDUHQTXLPDWRVDIRFDO
HVWiQRQRHEULRV FRQH[FHSFLyQGHORVSDFLHQWHVFRQ RGLVHFFLyQDUWHULDOSXHGHQDUURMDUGDWRVIDOVRVQHJDWLYRV
TCE mnimo. debido a la vasodilatacin autorreguladora para mantener
 7RGRSDFLHQWHFRQFHIDOHDGLSORStD\RYpUWLJRSHUVLV- ODSHUIXVLyQFHUHEUDO6HKDSURSXHVWRTXHOOHYDUDFDER
tente postraumtico. una evaluacin seriada de la hemodinmica cerebral,
 $WRGRVORVTXHSUHVHQWHQGHWHULRURQHXUROyJLFR con una primera evaluacin tan pronto como se produce
HOWUDXPD\HYDOXDFLRQHVVXEVHFXHQWHVGHVSXpVGH
Cundo hacer angiografa cerebral? horas, mejorara la precisin de los parmetros del doppler
 Trauma penetrante con vector vascular.11 WUDQVFUDQHDOSURYHHUtDLQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGH
 +HPRUUDJLD VXEDUDFQRLGHD SHULPHVFHQFHIiOLFD \ ORVHIHFWRVGLQiPLFRVLQWUDFUDQHDOHVGHO7&(\FDPELRV
silviana. HQOD3,&\UHGXFLUtDODWDVDGHIDOVRVSRVLWLYRV\IDOVRV
 )UDFWXUDGHEDVHGHFUiQHRHVIHQRLGDO QHJDWLYRV$~Q VH UHTXLHUH PD\RU LQYHVWLJDFLyQ VREUH
 6tQGURPHGH+RUQHU HVWDWpFQLFDSDUDUHFRPHQGDUVXXVRFRPRKHUUDPLHQWD
 'pFLWQRH[SOLFDGRSRUODLPDJHQHVFDQRJUiFD\FRQ diagnstica habitual.
patrn vascular.
Manejo inicial del trauma
Otros mtodos diagnsticos imageno- craneoenceflico
lgicos: Doppler transcraneal $OLJXDOTXHVXFHGHFRQRWURVWLSRVGHWUDXPDODLQFLGHQFLD
,QYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVDUPDQTXHHOGRSSOHUWUDQVFUD- \ PRUELPRUWDOLGDG DVRFLDGD DO WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR
QHDOSXHGHSURYHHULQIRUPDFLyQLPSRUWDQWHDFHUFDGHOD KDLGRHQDXPHQWRHQODV~OWLPDVGpFDGDVHQHOPXQGR
3,&\D\XGDUHQODLGHQWLFDFLyQWHPSUDQDGHSDFLHQWHV como consecuencia del aumento progresivo en el nmero
FRQGHWHULRURQHXUROyJLFRGHVSXpVGHXQ7&((QGLFKRV GHDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR'HVDIRUWXQDGDPHQWHDIHFWDHQ
pacientes este deterioro ocurre principalmente a expensas especial a personas en edad productiva y se constituye en
de un incremento de la presin intracraneana. Este proceso una importante causa de discapacidad, y esto a su vez ge-
implica adems edema cerebral debido a lesin parenqui- nera una gran carga econmica no solo por los costos que
matosa local, isquemia cerebral por disecciones arteriales LPSOLFDVXWUDWDPLHQWRVLQRSRUODSpUGLGDGHSURGXFWLYLGDG
y hemorragia intracraneal. La PIC elevada conlleva una En esta revisin se tratar el manejo pre- e intrahospitalario
SHUIXVLyQFHUHEUDOUHGXFLGDUHHMDGDSRUXQDPHUPDSUR- GHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRFHUUDGR

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 241


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Manejo inicial 8QDYH]VHKDUHDOL]DGRHO$%&'(SULPDULRVHGHEH


$OLJXDOTXHFRQWRGRVORVGHPiVSDFLHQWHVWUDXPDWL]DGRV comenzar con la evaluacin secundaria de una manera
HO$%&'(GHOWUDXPDHVHOSULPHUSDVRHQODHYDOXDFLyQ ordenada y gil. Durante esta evaluacin se deben buscar
y manejo de los pacientes con TCE ya que permite la r- lesiones que no comprometen la vida del paciente pero
pida deteccin y tratamiento de las patologas que pueden que pueden llegar a complicar su manejo o requerir un
SRQHU HQ ULHVJR LQPHGLDWR OD YLGD GHO SDFLHQWH$XQTXH WUDWDPLHQWRHVSHFLDO SRUHMHPSORODIUDFWXUDGHXQKXHVR
inicialmente se consider que la escala de Glasgow era ODUJRXQDKHULGDRXQDHQIHUPHGDGGHEDVH 
una herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, Estos puntos son la base de la evaluacin tanto pre-
con los aos se ha convertido en un elemento indispensable hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin
en la evaluacin inicial y continua del paciente con TCE, embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de
ya que permite determinar la gravedad del trauma, el pro- PDQHMRTXHQRVSXHGHQIDFLOLWDUODDWHQFLyQGHOSDFLHQWH\
QyVWLFRGHOSDFLHQWH\HOPDQHMRDVHJXLU$GHPiVHVXQD brindarle un mejor pronstico neurolgico.
herramienta muy sensible para realizar el seguimiento del
SDFLHQWHSXHVGHWHFWDIiFLOPHQWHODPHMRUtDRHOGHWHULRUR Escenario prehospitalario34,35
de su estado neurolgico. Por eso, cada vez ms se pregona Una vez estabilizado el paciente se debe proceder a deter-
el uso de esta escala por todo el personal de salud, desde minar si presenta o no signos de herniacin:
HO SULPHU UHVSRQGLHQWH KDVWD HO PpGLFR GH XUJHQFLDV \  3RVLFLyQGHGHVFHUHEUDFLyQ H[WHQVLyQDQRUPDO
KD UHHPSOD]DGR KHUUDPLHQWDV PiV VLPSOHV SHUR PHQRV  )ODFLGH]
VHQVLEOHV FRPRHO$9',,JXDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODV  0LGULDVLVXQLODWHUDORELODWHUDO SXSLODGHPiVGHPP
SXSLODV\ODIRFDOL]DFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHQRVROR  $QLVRFRULD GLIHUHQFLDHQORVWDPDxRVSXSLODUHVGHPiV
D\XGDDGHWHUPLQDUODJUDYHGDGGHOWUDXPDVLQRDGHQLU GHPP
FRQGXFWDVGHPDQHMRLQPHGLDWR+D\TXHUHFRUGDUTXHOD  3XSLODQRUHDFWLYD
evaluacin neurolgica no es un evento nico aislado, sino  &DtGD GH  R PiV SXQWRV HQ HO *ODVJRZ KDELHQGR
TXHGHEHUHDOL]DUVHGHPDQHUDUHSHWLWLYDDQGHGHWHFWDU tenido un puntaje inicial menor o igual que 9.
pequeas mejoras o deterioros en el estado del paciente. (VWRV VLJQRV FOtQLFRV VRQ LQGLFDWLYRV GH XQ HIHFWR
Debe recordarse que la evaluacin neurolgica del masa intracraneano que compromete estructuras vitales.
SDFLHQWH HV GHFLU OD HYDOXDFLyQ GH SXSLODV \ GHO *ODV- En estos casos se acepta la hiperventilacin teraputica
JRZ  QR HV WRWDOPHQWH FRQDEOH HQ VLWXDFLRQHV FOtQLFDV como la primera opcin de manejo en el mbito prehos-
tales como la intoxicacin por sustancias depresoras del SLWDODULR DGXOWRV  YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR QLxRV
VLVWHPD QHUYLRVR FHQWUDO SULQFLSDOPHQWH HO FRQVXPR GH !DxRYHQWLODFLRQHVSRUPLQXWRODFWDQWHVDxR
DOFRKRO  OD KLSRWHQVLyQ \ OD KLSR[LD (Q HVWRV FDVRV ODV  YHQWLODFLRQHV SRU PLQXWR  1XQFD VH GHEH UHDOL]DU
pupilas pueden encontrarse midriticas y el puntaje de KLSHUYHQWLODFLyQ SUROiFWLFD \D TXH VH KD HQFRQWUDGR
*ODVJRZ IDOVDPHQWH GLVPLQXLGR 6LQ HPEDUJR HVWR QR TXHHVWDDXPHQWDODPRUWDOLGDG\HOGpFLWQHXUROyJLFR
implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente igualmente, solo se debe continuar con la hiperventila-
con intoxicacin alcohlica, por ejemplo, se esperara cin hasta que desaparezca el signo clnico por el cual se
que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje decidi hiperventilar.
LQLFLDO DXQVLHVWHHVWiIDOVDPHQWHGLVPLQXLGR VLQRTXH Otras estrategias para el manejo prehospitalario del
por el contrario, debera aumentar. Lo mismo sucede con paciente, como el uso de lidocana como parte de la se-
la hipotensin y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el cuencia rpida de intubacin para impedir aumentos en la
puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar presin intracraneana, o el uso de lquidos hipertnicos o
claramente una lesin neurolgica. GHPDQLWROHQODHVFHQDQRWLHQHQD~QVXFLHQWHHYLGHQFLD

242 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

que las avale, por lo cual no son consideradas an estn- VHSXHGHUHDOL]DUXQPDQHMRH[SHFWDQWHPHGLDQWH


dares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran la observacin neurolgica durante 24 h. Lo mismo aplica
resultados prometedores, especialmente con el uso de SDUDDTXHOORVSDFLHQWHVTXHVHHQFXHQWUDQEDMRHIHFWRVGH
lquidos hipertnicos. licor o de otras sustancias, pues no deben ser despachados
8QDYH]LGHQWLFDGRVORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDFUDQHR- de manera inmediata por suponer que su estado neurolgico
HQFHIiOLFRPRGHUDGR\JUDYHGHEHQVHUGLULJLGRVDFHQWURV es atribuible a la sustancia en cuestin.
GHUHIHUHQFLDGHWUDXPDORVFXDOHVHVWiQKDELOLWDGRVSDUD Nuevamente, se deben evitar al mximo los episodios
atender a este tipo de pacientes. Si son centros universita- GHKLSR[LDHKLSRWHQVLyQDQGHSUHFDYHUODOHVLyQVHFXQ-
rios deben tenerse en consideracin hasta las condiciones GDULDDVRFLDGDDODGLVPLQXFLyQGHODSHUIXVLyQFHUHEUDORGH
ItVLFDV\PHQWDOHVGHORVPpGLFRVUHVLGHQWHVTXHDWLHQGHQ la hipoxia cerebral. Igual precaucin se debe tener con los
este tipo de casos. DXPHQWRVGHODSUHVLyQLQWUDFUDQHDQD 3,& (QFRQGLFLRQHV
QRUPDOHVHVWDRVFLODHQWUHPP+JSHURVHFRQVLGHUD
Manejo intrahospitalario32,33,36 que hay hipertensin intracraneana cuando esta supera los
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es PP+JSRUPiVGHPLQ([LVWHQYDULDVPHGLGDVTXH
LQGLVSHQVDEOHKDFHUQXHYDPHQWHHO$%&'(SULPDULRFRQ VHSXHGHQWRPDUDQGHHYLWDUORVDXPHQWRVGHOD3,&
HOQGHFRUURERUDUORVKDOOD]JRVSUHKRVSLWDODULRVGHWHF-  8VRGHDJHQWHVVHGDQWHV
tar cambios en su estado y revisar que las intervenciones  %ULQGDUDQDOJHVLDDOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUODGHVFDUJD
realizadas hayan sido las ms adecuadas. De ser necesario, simptica.
se deben implementar medidas avanzadas para la estabili-  (YLWDUPHGLFDPHQWRVTXHDXPHQWHQOD3,& (MVXF-
zacin del paciente, como son la intubacin orotraqueal y FLQLOFROLQD 
HOPDQHMRGHRWUDVFRPRUELOLGDGHV$GHPiVVHGHEHUHSHWLU  0DQWHQHUODFDEHFHUDD VLVHHOHYDPiVFRPSUR-
ODHVFDODGH*ODVJRZDQGHSRGHUFODVLFDUHOWUDXPD PHWHODSHUIXVLyQFHUHEUDO 
FUDQHRHQFHIiOLFRFRPROHYH *&6 PRGHUDGR *&6  6HFXHVWLRQDVREUHHOXVRGHOLGRFDtQDDOPRPHQWRGH
 RJUDYH *&6  la intubacin orotraqueal.
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos  (YLWDUHOXVRGHVROXFLRQHVKLSRWyQLFDV HVWDVIDYRUHFHQ
SDFLHQWHVHVHO7&([LVWHQFULWHULRVTXHSHUPLWHQGHQLU HODXPHQWRGHOHGHPDFHUHEUDO 
TXpSDFLHQWHVVRQFDQGLGDWRVDODWRPDGHXQ7&FHUHEUDO No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia
entre los que se encuentran: e hipertermia, ya que ambas aumentan el dao neurolgico.
 7UDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRPRGHUDGRRJUDYH Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valoracin
 3pUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR!PLQ SRUHOVHUYLFLRGHQHXURFLUXJtDSDUDGHQLUVLHOSDFLHQWH
 'pFLWQHXUROyJLFRIRFDO requiere o no manejo quirrgico. Los pacientes con TCE
 3UHVHQFLD GH FRQYXOVLRQHV WDUGtDV QR LQPHGLDWDV DO moderado o grave deben ser, idealmente, manejados en una
HYHQWR unidad de cuidados intensivos.
 &HIDOHDLQWHQVDSRVWUDXPD
 6RVSHFKDGHIUDFWXUDVGHFUiQHR Medidas bsicas ante un paciente con
$TXHOORV SDFLHQWHV FRQ 7&( OHYH TXH QR SUHVHQWDQ TCE (sin HTEC documentada)
ninguno de los anteriores criterios no ameritan la toma  0DQWHQHUUHSRVRHQFDPDFRQODFDEHFHUDD H[FHS-
de TC. Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o WRSDFLHQWHFRQFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDHVWDSRVLFLyQ 
HO WLHPSR GH SpUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR \ HO SDFLHQWH VH y en posicin neutra para evitar el colapso de las venas
HQFXHQWUDHQHOPRPHQWRVLQQLQJ~QGpFLWQHXUROyJLFR yugulares que ocasionara una disminucin del retorno
\HQ*&6RSRUHOFRQWUDULRLQJUHVDFRQXQ*&6 venoso.12

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 243


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

2. Vigilancia neurolgica estrecha. En lo posible hacer \SRUTXHPXFKDVOHVLRQHVWLHQHQGRVSLFRVGH+7(&DODV


hoja neurolgica. KRUDV\DOGtDSRVWUDXPD
 6XVSHQGHUODYtDRUDOGXUDQWHDOPHQRVKRUDV  3UHYHQLU OD KLSHUJOLFHPLD PDQWHQLHQGR OD JOLFHPLD
para evitar el riesgo de broncoaspiracin y el aumento PHQRUTXHPJGOSXHVGHORFRQWUDULRDXPHQWDHO
GH OD SUHVLyQ DEGRPLQDO FRQ +7(& VHFXQGDULD SRU edema cerebral y el deterioro neurolgico, adems de
disminucin del retorno venoso, o ante la posibilidad que est asociada con la acidosis del tejido cerebral en
potencial de un paciente quirrgico. Si pasadas las pacientes con TCE importante. Si es necesario, colocar
KRUDVHOSDFLHQWHHVWiFRQVFLHQWH\VLQGpFLW HVTXHPDGHLQVXOLQD/DKLSHUJOLFHPLDHVIUHFXHQWHHQ
puede inicirsele dieta lquida. SDFLHQWHVTXHKDQVXIULGR7&(JUDYH3XHGHSUHVHQWDU-
4. Lquidos endovenosos solo para recuperar volemia y VHKDVWDHQGHORVSDFLHQWHVDOLQJUHVRDODXQLGDG
ODVSpUGLGDVLQVHQVLEOHVFRQ661  de cuidados intensivos. Su ocurrencia se asocia con la
FFKRUDPiVUHSRVLFLyQGHSRWDVLR GHMDQGRDOSDFLHQWH respuesta simptica aguda que resulta en un aumento
HXYROpPLFRROLJHUDPHQWHKLSHUYROpPLFR GHORVQLYHOHVGHFDWHFRODPLQDVVpULFDV\HOHVWtPXORGH
 0DQWHQHU OD WHQVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD PD\RU TXH  ODJOXFRJHQyOLVLVKHSiWLFD\GHOP~VFXORHVTXHOpWLFR
PP+J \ OD 3$0 PHQRU TXH  PP+J QR EDMDU DGHPiV GHO LQFUHPHQWR GH OD JOXFRQHRJpQHVLV \ OD
DEUXSWDPHQWHOD3$0PiVGHO  inhibicin de la secrecin de insulina. Un abundante
 $QDOJpVLFRVWLSRDFHWDPLQRIpQRFRGHtQDH[FHSWRVL suministro de glucosa durante la isquemia incompleta
hay contraindicaciones. puede permitir la continuacin de la gliclisis anae-
 ,QWHQVLYR FRQWURO GH OD HEUH WHPSHUDWXUD GHEH VHU robia, lo que llevara a la acumulacin de lactato. Las
PHQRUTXH&  FpOXODVOHVLRQDGDVGHOFHUHEURSXHGHQQRVHUFDSDFHV
 (QFDVRGHQiXVHDV\YyPLWRSRGUtDGDUVHDQWLHPpWLFRV de metabolizar el exceso o incluso niveles normales
 $O LJXDO TXH HQ OD DWHQFLyQ SUHKRVSLWDODULD QR HVWi GH JOXFRVD D WUDYpV GH OD YtD R[LGDWLYD /D DFLGRVLV
LQGLFDGD OD KLSHUYHQWLODFLyQ SUROiFWLFD QL OD DGPL- lctica cerebral conduce a la muerte celular, que se
nistracin de soluciones osmticas ni hipertnicas, a SURGXFHQRUPDOPHQWHDXQS+GH6,12 La acidosis
PHQRVTXHVHFXHQWHFRQXQDHVFDQRJUDItDTXHPXHVWUH LQWUDFHOXODUSURYRFDODHQWUDGDGHFDOFLRHQODFpOXODOD
OHVLRQHVRWHQJDHOSDFLHQWHVLJQRVLQGLUHFWRVGH+7(& liberacin lipoltica de cidos grasos libres citotxicos
TXHLQGLTXHQODLQIXVLyQ\DTXHVXXVRLQGLVFULPLQDGR \ JOXWDPDWR \ HYHQWXDOPHQWH OD PXHUWH FHOXODU$O
puede aumentar la morbimortalidad en los pacientes disminuir el suministro de glucosa a disposicin de
con TCE, y por lo tanto debe estar sujeto al criterio de la va glucoltica, el tratamiento de la hiperglucemia
un neurocirujano. En caso de contar con el recurso de podra reducir, en teora, la produccin de lactato
gasimetra y montora del paciente podra realizarse \ DXPHQWDU HO S+ SDUD FRQFOXLU HQ XQ PHQRU GDxR
KLSHUYHQWLODFLyQPLHQWUDVVHREWLHQHODHVFDQRJUDItD neuronal y mejora de los resultados del paciente. En
\RVHOOHYDDFLUXJtDHQODVVLJXLHQWHVVLWXDFLRQHV FRQVHFXHQFLDODKLSHUJOXFHPLDHVXQIDFWRUGHULHVJR
D $QLVRFRULDRPLGULDVLVELODWHUDOQXHYD SRWHQFLDOPHQWHPRGLFDEOHGHVSXpVGHXQ7&(JUDYH
b. Descerebracin o decorticacin contralateral a la ani- Se recomienda de manera general mantener un nivel de
socoria. JOLFHPLDGHPJOGO6HUHTXLHUHQHVWXGLRVSURV-
F 'HWHULRURQHXUROyJLFRQRDWULEXLEOHDIDFWRUHVH[WUD- SHFWLYRVSDUDFRQUPDUHVWRVUHVXOWDGRV\GHWHUPLQDU
craneanos. si el tratamiento de la hiperglucemia los mejora.56
Evitar utilizarla en las primeras 24 horas del trauma, 11. Mantener SaO2PtQLPRHQLGHDOPHQWHHQ
\DTXHVXHIHFWRLQLFLDHQPHQRVGHVHJXQGRVFRQSLFR La hipoxia cerebral se asocia con pobres resultados a
DORVPLQXWRVSHURVHSLHUGHDSDUWLUGHODSULPHUDKRUD FRUWRSOD]RGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH

244 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

independientemente de la elevacin de la PIC, de la disminu- WHPSUDQD DORVGtDV TXHWDUGtD DORVPHVHV 6LQ


cin de la PPC y de la gravedad de la lesin. La extraccin HPEDUJRHOHIHFWRYDUtDSRUSREODFLyQORFXDOH[SOLFDOD
GHR[tJHQRFHUHEUDO 3EW22 SXHGHVHUXQDLPSRUWDQWHGLDQD FRQWURYHUVLDHQODOLWHUDWXUD/DIXHU]DGHOHIHFWRHVPiV
WHUDSpXWLFDGHVSXpVGHXQDOHVLyQFHUHEUDOWUDXPiWLFDJUDYH pequea en pacientes con TCE ms grave y depende del
Inclusive esto aplica para el paciente peditrico.49 tiempo de inclusin al estudio.
Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual que De igual manera, se deben tener en consideracin
GHEHKRVSLWDOL]DUVHHQXQD8&,\UHDOL]DUYHQWULFXORV- WRGDVODVYDULDEOHVTXHDIHFWDQHOSURQyVWLFRDODUJRSOD]R
toma en las siguientes situaciones,12 de acuerdo con la \TXHSXHGHQVHUFXDQWLFDGDVSRUHVFDODVGHJUDYHGDG
disponibilidad de recursos: GHOWUDXPDFRPRODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ *&6 
 *ODVJRZPHQRURLJXDOTXHGHVSXpVGHUHDQLPDFLyQ ODHVFDODGHJUDYHGDGGHODOHVLyQ ,66 \HO$SDFKH,,
con alguno de los siguientes criterios: $FXWH3K\VLRORJ\DQG&KURQLF+HDOWK(YDOXDWLRQ,, 
D $QRUPDOLGDGHVFDQRJUiFDFHUHEUDO Un estudio reciente evalu la relacin entre las escalas de
E (VFDQRJUDItDQRUPDOFRQGRVRPiVGHORVVLJXLHQWHV DGPLVLyQFOtQLFD\ODVHVFDODVUDGLRJUiFDV 0DUVKDOO\
IDFWRUHVGHULHVJR 5RWWHUGDP \ORVGDWRVVLROyJLFRVVXEVHFXHQWHV 3UHVLyQ
, (GDGPD\RUTXHDxRV LQWUDFUDQHDQD3,&\SUHVLyQGHR[tJHQRWLVXODUFHUHEUDO
,, 3UHVLyQVLVWyOLFDPHQRUTXH -PbtO2  REWHQLGRV GH ORV PRQLWRUHV GXUDQWH OD HVWDQFLD
III. Posturas de descerebracin o decorticacin. GHOSDFLHQWHHQOD8&,GHVSXpVGHXQ7&(JUDYHDQGH
2. Lesin de mltiples sistemas con alteracin de la con- GHWHUPLQDUVLpVWDVSHUPLWHQSUHGHFLUTXLpQHVQHFHVLWDUiQ
ciencia. PRQLWRUtDLQYDVLYD6HGHQLyFRPRYDORUQRUPDOXQD3,&
 3RVTXLU~UJLFRGHUHPRFLyQGHOHVLyQWUDXPiWLFDFRQ PP+J\XQ3EW22:PP+JFRPRLQGLFDGRUGH
HIHFWRGHPDVD R[LJHQDFLyQWLVXODUFRPSURPHWLGD6HH[DPLQyDSD-
Contraindicacin de ventriculostoma: cientes de TCE grave y se compararon las escalas clnicas
 3DFLHQWHGHVSLHUWR HLPDJHQROyJLFDVREWHQLGDVDOLQJUHVRFRQODVLRORJtD
 &RDJXORSDWtDV intracraneana durante su estancia en la UCI. La escala
6RORHOGHORVSDFLHQWHVFRQHVFDQRJUDItDQRUPDO $SDFKHWXYRXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQ
SUHVHQWDUiQ+7(&VLQHPEDUJRVLWLHQHQGRVRPiVGH la PbtO2 pero no con la PIC. Las otras escalas clnicas
ORVIDFWRUHVGHULHVJRFLWDGRVDUULEDHOSRUFHQWDMHVHLQFUH- y radiolgicas no mostraron relacionarse con la PbtO2 o
PHQWDDO la PIC. En cuanto a desenlace, a peores resultados en las
(OWUDXPDPD\RUH[WUDFUDQHDQRHVXQLPSRUWDQWHIDF- HVFDODV GH$SDFKH 5RWWHUGDP \ 0DUVKDOO PD\RU PRU-
tor pronstico de mortalidad en pacientes con TCE. Un talidad. En el desenlace no se encontr relacin entre la
PHWDDQiOLVLV FRQ  SDFLHQWHV HQFRQWUy HQ JUDQGHV escala de coma de Glasgow y el ISS. Estos datos sugieren
HVWXGLRVTXHODPRUWDOLGDGIXHGHXQ\WHQtDQ que todos los pacientes con TCE grave deben ser consi-
asociado trauma mayor extracraneano. Entre otros, la hi- derados para monitora intracraneana y que la seleccin
potensin explica una pequea parte de la asociacin entre del paciente para manejo intensivo en UCI se puede hacer
el trauma mayor extracraneano y la mortalidad. Esto es PHMRUVLVHHQWLHQGHQODVFRQVHFXHQFLDVPRUIROyJLFDVGH
GHHVSHUDUVHGHELGRDTXHODVOHVLRQHVVLVWpPLFDVSXHGHQ ODOHVLyQ HVFDODGH0DUVKDOORGH5RWWHUGDP \HOLPSDFWR
causar hemorragias importantes y por lo tanto hipotensin, VLROyJLFRHQJHQHUDO HVFDOD$SDFKH 
TXH FRPSOLFDQ HO \D H[LVWHQWH WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR Los valores de la PIC no pudieron ser asociados evi-
La coexistencia de lesin cerebral traumtica con lesin GHQWHPHQWHFRQODPRUWDOLGDGRFRQXQGHVHQODFHIDYRUDEOH
extracraneal se asocia con un aumento de la mortalidad y En contraste, varios parmetros de la PbtO2 demostraron
ODPRUELOLGDG\VHUHODFLRQDPiVIXHUWHPHQWHFRQPXHUWH XQDUHODFLyQVLJQLFDWLYDFRQHOUHVXOWDGRXQDPHQRU3EW22

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 245


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

se asoci tanto con la mortalidad como con un desenlace La mortalidad a los seis meses es:
GHVIDYRUDEOH  3XQWXDFLyQ
Estos hallazgos requerirn validacin en un estudio  3XQWXDFLyQ
prospectivo y con otras escalas clnicas. Un segundo ha-  3XQWXDFLyQ
llazgo importante del estudio es la relacin entre la escala  3XQWXDFLyQ
inicial de Rotterdam y la mortalidad, ya que representa  3XQWXDFLyQ
validacin en series independientes. Puntuacin 6: 61%
Cabe aqu recordar que la escala de Rotterdam se /DFODVLFDFLyQGH0DUVKDOOKDEODLJXDOPHQWHGHODV
EDVDHQODVDQRPDOtDV7$&WUDVXQ7&(/RVHOHPHQWRV DQRUPDOLGDGHVYLVXDOL]DGDVHQOD7$& 9HU&XDGUR 
de puntuacin son: /DHVWDGLFDFLyQGH0DUVKDOOGHVFULEHODUHODFLyQHQWUH
 &LVWHUQDVEDVDOHV ORVKDOOD]JRVHQOD7$&ODPRUWDOLGDG\ODSUREDELOLGDG
 QRUPDOHV GHGHVDUUROODUKLSHUWHQVLyQHQGRFUDQHDQD(VWDFODVLFD-
 FRPSULPLGDV FLyQ IXH DSOLFDGD HQ SDFLHQWHV FRQ WUDXPDWLVPRV JUDYHV
 DXVHQWHV GHFUiQHR+DVWDDKRUDQRKD\QLQJ~QHVWXGLRTXHSHUPLWD
 'HVYLDFLyQGHOtQHDPHGLD GHPRVWUDUTXHHVWDFODVLFDFLyQVHSXHGHDSOLFDUDSDFLHQWHV
 QRKD\FDPELRVRPP con TCE leve o moderado.
 !PP En la actualidad el diagnstico del TCE depende de
 /HVLyQHSLGXUDO GLYHUVRVPpWRGRVFRPRHOH[DPHQItVLFRQHXUROyJLFR\GH
 SUHVHQWH QHXURLPDJHQFRPRODWRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD 7& \OD
 DXVHQWH UHVRQDQFLDPDJQpWLFD$OJXQDVOLPLWDFLRQHVLGHQWLFDGDV
 +HPRUUDJLDLQWUDYHQWULFXODURVXEDUDFQRLGHD como la baja sensibilidad para detectar la lesin axonal
 DXVHQWH GLIXVDHQOD7&\ODGLVSRQLELOLGDG\XWLOLGDGOLPLWDGDHQ
 SUHVHQWH FDVRVDJXGRVGHOD501KDQGHVSHUWDGRHOLQWHUpVHQOD
/DSXQWXDFLyQQDOHVODVXPDGHORVelementos de pun- bsqueda de nuevos indicadores de lesin. Los marca-
WXDFLyQ dores neurobioqumicos han atrado la mayor atencin
GXUDQWHOD~OWLPDGpFDGD<DYDULDVUHYLVLRQHVKDQSXHVWR

Cuadro 1.
Lesin difusa tipo I (sin patologa visible)



Lesin difusa tipo II:



Lesin difusa tipo III: (edema)


Lesin difusa tipo IV

Lesin ocupante de espacio evacuada
Lesin no evacuada

246 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

GH PDQLHVWR OD QHFHVLGDG GH LGHQWLFDU ELRPDUFDGRUHV El protocolo de manejo que cumple las rdenes previa-
TXHSURSRUFLRQHQLQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYDFRQDQWLFLSDFLyQ mente enunciadas para todo paciente con TCE es:
DFHUFDGHODH[WHQVLyQGHOWHMLGRFHUHEUDOOHVLRQDGR$OJXQRV
HVWXGLDGRVVRQHQRODVDQHXURQDHVSHFtFDODSURWHtQDJOLDO Sedacin
6\ODSURWHtQDEiVLFDGHPLHOLQD5HVXOWDGRVFRQLFWL- 6HGDUHOSDFLHQWHSDUDGLVPLQXLUOD+7(&FDXVDGDSRUGRORU
YRVKDFHQGLItFLOGHWHUPLQDUVXXWOLOLGDGSDUDXQXVRKDELWXDO la elevacin de catecolaminas, la ansiedad y la agitacin;
HQHO7&($FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQHVWXGLRODXELTXLWLQD adems de que tericamente reduce el metabolismo cerebral.
KLGURODVD &7HUPLQDO / XQ PDUFDGRU QHXURHVSHFtFR
y concentrado en el soma. ste se encuentra involucrado Anticonvulsivantes en caso de:
tanto en la adicin como en la remocin de la ubiquitina de +HPDWRPDLQWUDFUDQHDQR HSLGXUDOVXEGXUDORLQWUDFHUHEUDO 
ODVSURWHtQDVTXHHVWiQGHVWLQDGDVDOPHWDEROLVPR YtDSUR-  )UDFWXUDH[SXHVWDGHFUiQHRROHVLyQSHQHWUDQWH
WHRVRPD$73GHSHQGLHQWH (QODLVTXHPLDFHUHEUDOIRFDO\  &RQYXOVLyQHQODVSULPHUDVKRUDVSRVWUDXPD
ODOHVLyQGHPpGXODHVSLQDOVHKDREVHUYDGRXQLQFUHPHQWR  *ODVJRZPHQRUTXH
en la agregacin de protenas y disminucin en la actividad  &RQWXVLyQFRUWLFDO
GHOSURWHRVRPD(VWRVGDWRVVXJLHUHQTXHOD8&+/MXHJD  +LGURFHIDOLDDJXGD
un importante rol en la remocin de protenas excesivas,
oxidadas o mal plegadas durante condiciones normales y Craniectoma decompresiva
neuropatolgicas como desrdenes neurodegenerativos. Un ms duroplastia amplia
HVWXGLRUHFLHQWHPRVWUyTXHORVQLYHOHVGH8&+/HQHO &RQ OD QDOLGDG GH SHUPLWLU PiV HVSDFLR DO FHUHEUR HQ
lquido cerebroespinal a las 12 horas de ocurrido el trauma casos muy bien seleccionados. Empero, en los nios los
eran mayores en los pacientes con peor escala de Glasgow resultados hasta el momento no son alentadores.51$XQTXH
 TXHHQORVSDFLHQWHVFRQ*ODVJRZORFXDOUHHMy HOREMHWLYRGHODKHPLFUDQLHFWRPtDGHFRPSUHVLYDGHVSXpV
mayor gravedad del dao en el primer grupo de pacientes. GHXQDOHVLyQFHUHEUDOJUDYHGLIXVDHVUHGXFLUODSUHVLyQ
De igual manera, se encontr relacin con un aumento en LQWUDFUDQHDQDSDUDPDQWHQHUODSHUIXVLyQFHUHEUDOHOWLHPSR
la mortalidad a los tres meses.49 DGHFXDGRSDUDUHDOL]DUODODSREODFLyQREMHWLYR\HOHIHFWR
2WURVPDUFDGRUHVFRPROD/35 UHODFLyQODFWDWRSLUX- en el desenlace del sobreviviente permanece en debate.
YDWR \OD3EW22 pueden ser utilizados como marcadores de $OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHHVWHSURFHGLPLHQWRSRGUtD
seriados de lesin cerebral. Esto ha sido evaluado en modelos tener mejores resultados en aquellos pacientes con breves
murinos de lesin cerebral como indicadores de evaluacin y modestas elevaciones de la PIC que no responden a la
para intervenciones novedosas en el perodo posterior a la primera lnea de tratamiento, reservndose entonces como
lesin aguda. Este modelo de traslacin elimina la brecha segunda lnea la decompresin quirrgica para aproxima-
vital en el conocimiento entre los estudios de TCE en los GDPHQWHHOGHORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVIDOODQODVPD-
pequeos modelos animales y ensayos clnicos en la po- niobras iniciales. Lo anterior llevara a mejores resultados
blacin peditrica TBI.$OJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQTXHOD que proceder con la decompresin inmediata.61
localizacin de la sonda para establecer la PbtO2 determina
sus valores y su correlacin con el desenlace neurolgico.59 Drenaje quirrgico19,20,21,22,23,24
 De toda masa mayor que un centmetro en su dimetro
Manejo en HTEC documentada transverso.
,PSOLFD WHQHU XQD HVFDQRJUDItD TXH HYLGHQFLD VLJQRV GH  En caso de requerirse lobectoma temporal, realizarla
+7(&ROHVLyQIRFDOFRQHIHFWRGHPDVDRYHQWULFXORVWR- Pi[LPRFPHQHOODGRGRPLQDQWH\Pi[LPR
PtDTXHHYLGHQFLDXQD3,&PD\RUTXHPP+J centmetros en el no dominante.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 247


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Mantener: VLVWpPLFRV FROLQpUJLFRV QR VLJQLFDWLYRV \ HV ELHQ


 3D&2PP+J $EROLUODKLSHUYHQWLODFLyQKDEL- tolerada.64
WXDO   0DQLWROJNJHQEROR0DQWHQLPLHQWR
 ,QLFLDUFRQXQD)L22 KDVWDOOHJDUDXQD3D22 PJNJFKRUDVVHJ~QQHFHVLGDG9tDVDFWXDOHVFRPR
! la intraventricular ya estn en investigacin y muestran
buenos resultados.54
Si Glasgow menor o igual que 8:  6HSXHGHDOWHUQDUFRQIXURVHPLGDPJ,9FDGD
 5HDOL]DUO27SUHYLDVHGDFLyQOHYH\OLGRFDtQDHQGR- KRUDVHQFDVRGHHGHPDFHUHEUDOGLIXVRFRQSDFLHQWH
venosa. HXYROpPLFR
 6HGDFLyQ\SDUiOLVLVPXVFXODU HQ8&,\FRQO27 VL  Es conveniente que las soluciones hipertnicas sean
el paciente est agitado. manejadas por neurocirujanos o intensivistas.
 'UHQDMHGH/&5\YHQWULFXORVWRPtDFF  (QFDVRGHKLSHUHPLDHVSUHIHULEOHXWLOL]DUIXURVHPLGD
 7HUDSLDRVPyWLFDYVVROXFLRQHVKLSHUWyQLFDVDO\
 Si la HTEC persiste y la osmolaridad srica
 /D GLSLURQD HV QRWDEOHPHQWH QHXURSURWHFWRUD HQ OD es <320 mosm/l25,26,27
isquemia cerebral, y sus propiedades protectoras son  $XPHQWDU OD GRVLV GH PDQLWRO D  PJNJ FRORFDU D
independientes de la ciclooxigenasa, al menos en parte, intervalos ms cortos, o pasar a soluciones hipertnicas
debido a la inhibicin de las cascadas mitocondriales DORHQERORV
de muerte celular.52  /OHYDUOD3D&2DPP+JFRQPHGLFLRQHVFRQ-
 6H VXJLHUH WDPELpQ HO XVR GH FLWLFROLQD LQKLELGRU tinuas con doppler duplex transcraneal para vigilar
GH OD IDVH GRV GH DSRSWRVLV 0HMRUD HO SURQyVWLFR signos de isquemia cerebral.
neurolgico a largo plazo y acorta el tiempo en UCI.  8WLOL]DUYHQWLODFLyQGHDOWDIUHFXHQFLDVLKD\DOWHUDFLyQ
/DFLWLFROLQDDFWLYDODELRVtQWHVLVGHIRVIROtSLGRVHV- en la compleance pulmonar.
tructurales de las membranas neuronales, incrementa
el metabolismo cerebral y acta sobre los niveles Lazaroides
GH GLIHUHQWHV QHXURWUDQVPLVRUHV$Vt OD FLWLFROLQD Contina en estudio.
ha mostrado experimentalmente que incrementa
ORVQLYHOHVGHQRUHSLQHIULQD\GRSDPLQDHQHO61& Esteroides
'HELGRDHVWRVPHFDQLVPRVIDUPDFROyJLFRVODFLWL- Solo hay un estudio realizado por japoneses que mostr
FROLQDWLHQHXQHIHFWRQHXURSURWHFWRUHQFRQGLFLRQHV EHQHFLRFRQGH[DPHWDVRQDDPJFDGDKRUDVHQGR-
KLSy[LFDVHLVTXpPLFDVDOGLVPLQXLUHOYROXPHQGH YHQRVDHQSDFLHQWHVFRQHGHPDFHUHEUDOGHWLSRYDVRJp-
OD OHVLyQ LVTXpPLFD \ PHMRUD HO DSUHQGL]DMH \ OD nico por tumores. En general no se recomienda como
memoria en modelos animales de envejecimiento tratamiento estndar y menos en trauma: NO TIENE
FHUHEUDO$GLFLRQDOPHQWHODFLWLFROLQDKDPRVWUDGR EVIDENCIA CLNICA.
TXHUHVWDXUDODDFWLYLGDGGHOD$73DVDPLWRFRQGULDO
SDUD LQKLELU OD DFWLYDFLyQ GH FLHUWDV IRVIROLSDVDV \ Trastornos de coagulacin
para acelerar la reabsorcin del edema cerebral en La lesin cerebral traumtica se ha asociado con parmetros
YDULRVPRGHORVH[SHULPHQWDOHV/DFLWLFROLQDWDPELpQ anormales de coagulacin, pero los mecanismos exactos
ha mostrado ser capaz de inhibir los mecanismos VXE\DFHQWHVHQHVWHIHQyPHQRDXQQRVHFRPSUHQGHQHQVX
de apoptosis asociados con la isquemia cerebral. WRWDOLGDG/DFRDJXORSDWtDGHVSXpVGHO7&(LQFOX\HHVWDGRV
6H FRQVLGHUD TXH HV XQD GURJD VHJXUD FRQ HIHFWRV hper- e hipocoagulables que pueden llevar a lesin secundaria

248 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

tanto por la induccin de microtrombosis como por la pro- Fracturas de la base del crneo
gresin a lesiones cerebrales hemorrgicas. Se han propuesto 2FXUUHQHQHOGHWRGRVORVDFFLGHQWHV\HQHOGH
P~OWLSOHVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUHVWHIHQyPHQRLQFOXLGDOD TOE graves.
OLEHUDFLyQ GH IDFWRU WLVXODU FRDJXODFLyQ LQWUDYDVFXODU GLVH- 6RQIUDFWXUDVFRPSOLFDGDVTXHSXHGHQFRPSURPHWHU
PLQDGDKLSHUEULQyOLVLVKLSRSHUIXVLyQFRQDFWLYDFLyQGHOD y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar
SURWHtQD&\GLVIXQFLyQSODTXHWDULD(OGLDJQyVWLFR\PDQHMR UXSWXUDGHODGXUDPDGUHFRQItVWXODGH/&5\ULHVJRGH
GH HVWRV FRPSOHMRV SDFLHQWHV VRQ GLItFLOHV GDGD ODIDOWD GH meningitis postraumtica.
entendimiento de los mecanismos subyacentes.51 Signos que sugieren fractura de la base del crneo
 0DSDFKH(TXLPRVLVSHULRUELWDULDXQLODWHUDORELODWHUDO
Diagnstico y manejo de lesiones  %DWWOH(TXLPRVLVUHWURDXULFXODU
HVSHFtFDV  +HPRWtPSDQR3UHVHQFLDGHVDQJUHHQHOWtPSDQRX
Herida de escalpe odo medio a la otoscopia.
3XHGH OOHYDU D FKRTXH KLSRYROpPLFR \ IDOOD P~OWLSOH GH  )tVWXOD/&56DOLGDGH/&5SRUODQDUL] ULQROLTXLD 
rganos rpidamente por s misma. R HO RtGR RWROLTXLD  /D SUHVHQFLD GH RWRUUDJLD
RULQRUUDJLD VDOLGDGHVDQJUHVLQ/&5 QRWLHQH
Manejo mucho valor predictivo positivo, pero implica
 0HGLGDVGHDVHSVLD\DQWLVHSVLD observacin del paciente.
 /DYDGRGHODKHULGDFRQDEXQGDQWHVFULVWDORLGHV 661   (Q OD EDVH GH FUiQHR FRQ ItVWXOD GH /&5 QXQFD
 ([SORUDFLyQGHIUDFWXUDVFDXVDGDVSRUKHULGDVFRUWDQWHV usar antibiticos; solo posicionar y administrar
o corto-contundentes para determinar si son penetran- acetazolamida.
tes, excepto:
 UHDGHVHQRVYHQRVRV Hematoma epidural
 7UD\HFWRYDVFXODU 3UHVHQFLD GH KHPDWRPD HQ HO HVSDFLR HSLGXUDO )RWR  
 6LHPSUHVXWXUDU LGHDOPHQWHHQGRVSODQRVJDOHD\ De acuerdo con su tamao se comporta con un cuadro de
SLHO DVtKD\DH[SRVLFLyQHQFHIiOLFD +7(&IRFDOTXHUHTXHULUiFUDQHRWRPtD\GUHQDMHTXLU~U-
 $QWLELyWLFRV gico. Corresponde al 1% de todos los TOE.
 'RVLVGHWHMLGRVEODQGRVVLODKHULGDHVVXFLD(M&H- /DFDXVDPiVIUHFXHQWHGHKHPDWRPDHSLGXUDOHVOD
IDORVSRULQDVGHSULPHUDJHQHUDFLyQ UXSWXUD DUWHULDO   SULQFLSDOPHQWH GH OD DUWHULD PH-
 'RVLVPHQtQJHDVLHVXQDKHULGDSHQHWUDQWH(M3HQL- nngea media o sus ramas. El otro porcentaje es dado por
FLOLQD*HQWDPLFLQD sangrado de las venas diploicas y emisarias del crneo, u
originado en los senos venosos.
Fractura de la bveda craneana /D SUHVHQWDFLyQ FOiVLFD GH LQWHUYDOR O~FLGR VROR
 Lineal. RFXUUH HQ HO  GH SDFLHQWHV SRU OR FXDO QR
 Deprimida: depresin de la tabla sea mayor que 5 mm, debe utilizarse como marcador de esta lesin. Visible
TXHVRQHOGHODVIUDFWXUDVGHEyYHGDFUDQHDQD DODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPD
 Complicada: cuando pasa por trayecto vascular. Re- ELFRQYH[DRHQIRUPDGHOHQWHHQHOGHODVYHFHV
TXLHUHFRQWUROHVFDQRJUiFRDODVKRUDV DVRFLDGDDIUDFWXUDGHOFUiQHRHQHOVLWLRGHOKHPDWRPD
 $ELHUWDFXDQGRWUDVSDVDODWDEODLQWHUQD /DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR
 &iVFDUDGHKXHYRPXFKRPiVIUHFXHQWHHQQHRQDWRV a tiempo.
y lactantes.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 249


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

 6XEDJXGRV0D\RUGHKRUDV\PHQRUGHGtDVFRQ
una mortalidad del 25%.
 &UyQLFRV 0D\RU GH  GtDV FRQ XQD PRUWDOLGDG GHO
\YLVLEOHDODHVFDQRJUDItDFRPRXQDOHVLyQLVR-
GHQVDRKLSRWHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD

Foto 1. Hematoma epidural.

Hematoma subdural Foto 2. Hematoma subdural.


6HGHQHFRPRODSUHVHQFLDGHKHPDWRPDHQHOHVSDFLR
VXEGXUDO )RWR &RUUHVSRQGHDOGHWRGRVORV7&(
graves. Proviene de la lesin de los plexos venosos sub-
durales. Contusin cerebral
Igual que el hematoma epidural, se comporta en la 2FXUUHQ SRU PHFDQLVPRV GH OHVLRQHV GH JROSH )RWR  
PD\RUtDGHODVYHFHVFRPRXQD+7(&IRFDOFRQHIHFWRGH WUDXPDGLUHFWR \FRQWUDJROSH WUDXPDSRULQHUFLD\UH-
masa, causado tanto por el hematoma como por el edema ERWH  Pueden ser hemorrgicas y no hemorrgicas, las
cerebral perilesional que casi siempre lo acompaa. FXDOHVVHGLIHUHQFLDQHVFDQRJUiFDPHQWHFRQXQDOHVLyQ
/DPRUWDOLGDGHVGHOFRQWUDWDPLHQWR\VXEHDO IRFDOFRUWLFRVXEFRUWLFDOXVXDOPHQWHUHGRQGHDGDRHOtSWLFD
HQORVSDFLHQWHVRSHUDGRVHQFRPD *ODVJRZPHQRU FRQHGHPDSHULOHVLRQDO\HIHFWRGHPDVD
TXH  Su comportamiento es amenazante, con aumento del
(OKHPDWRPDVXEGXUDOVHFODVLFDVHJ~QHOWLHPSRGH HIHFWRGHPDVDSRUDXPHQWRGHODFRQWXVLyQ\HOHGHPDFRQ
evolucin postrauma, en: SLFRVHQWUHHO\GtD/DVPiVOHWDOHVVRQODVFRQWXVLRQHV
 $JXGRV 0HQRU GH  KRUDV GH HYROXFLyQ FRQ XQD temporales por la vecindad del uncus al tallo cerebral y a
PRUWDOLGDGGHO\YLVLEOHVDODHVFDQRJUDItD las estructuras vasculares. Semnticamente es importante
FRPRXQDOHVLyQKLSHUGHQVDHQIRUPDGHVHPLOXQD GLIHUHQFLDUORVVLJXLHQWHVWpUPLQRV

250 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

 Concusin cerebral: /HVLyQ FHUHEUDO GLIXVD FRQ coltico e hipermetablico cerebral, el cual puede durar hasta
GHVUHJXODFLyQHOpFWULFDQHXURQDO GtDV6HPDQLHVWDFOtQLFDPHQWHSRUVtQWRPDV\VLJQRVTXH
 Conmocin cerebral: 3pUGLGD GHO FRQRFLPLHQWR HQ aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteracin
un paciente con TCE, independientemente de la lesin GHODPHPRULD DPQHVLD \RSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWRDFRP-
que presente. paada por otros sntomas como distractibilidad, bradilalia
El tratamiento incluye medidas antiedema, y si la le- bradipsiquia, incoordinacin y alteracin del habla.
VLyQHVJUDQGH\RFRQHIHFWRGHPDVDGHEHUiGUHQDUVHOD 6HFODVLFD VHJ~QOD$FDGHPLD$PHULFDQDGH1HXUR-
contusin con lobectoma o sin ella. FLUXJtD GHDFXHUGRFRQODJUDYHGDGHQ
Grado 1 o leve: &RQIXVLyQ WUDQVLWRULD VLQ SpUGLGD
GHOFRQRFLPLHQWRFRQUHVROXFLyQGHORVVtQWRPDV HOPiV
LPSRUWDQWHODDPQHVLD HQPHQRVGHPLQXWRV
Grado 2 o moderada: Sntomas que duran ms de 15
PLQXWRVVLQSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR
Grado 3 o grave: ,PSOLFDSpUGLGDGHOFRQRFLPLHQWR
independientemente de los sntomas, no explicada por
OHVLyQFRQHIHFWRGHPDVDDODHVFDQRJUDItD

Lesin axonal difusa (LAD)


Son lesiones que causan retraccin de los axones, estrellas
microgliales y degeneracin de los tractos de sustancia
blanca al microscopio.
/D PRUWDOLGDG JOREDO GH OD /$' HVWi DOUHGHGRU GH,
SULQFLSDOPHQWHHQORVSDFLHQWHVFRQ/$'JUDGR,,,
&RQWUDULRDOSDUDGLJPDTXHUH]D7RGRSDFLHQWHHQ
FRPDFRQHVFDQRJUDItDQRUPDOHVXQD/$'HQFRQWUDPRV
HVWXGLRV DFWXDOHV TXH GHPRVWUDURQ TXH OD HVFDQRJUDItD
cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la reso-
QDQFLDPDJQpWLFDQXFOHDUPXHVWUDDOWHUDFLRQHVHQHO
Foto 3. Contusin cerebral.
de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son
KLSHUGHQVDV SHTXHxDV PHQRUHV GH XQ FHQWtPHWUR FR-
Lesin cerebral difusa UUHVSRQGHQ D PLFURVDQJUDGRV  XELFDGRV HQ OD VXVWDQFLD
+R\HQGtDHQWUHODJDPDGHOHVLRQHVFHUHEUDOHVHOHIHFWR EODQFD DGLIHUHQFLDGHODVFRQWXVLRQHVKHPRUUiJLFDVTXH
de aceleracin - desaceleracin y rotacin cerebral en el VRQFRUWLFRVXEFRUWLFDOHV 
72(GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVLRSDWROyJLFRKDFRQVROLGDGR /DORFDOL]DFLyQGHHVWDVOHVLRQHVSRUIUHFXHQFLDDOD
XQDHQWLGDGFRQRFLGDFRPRODOHVLyQFHUHEUDOGLIXVDTXH HVFDQRJUDD501RYLVLyQSDWROyJLFDHV
va desde el espectro de la concusin cerebral leve hasta la  6XVWDQFLDVHPLRYDOGHORVKHPLVIHULRVFHUHEUDOHV
OHVLyQD[RQDOGLIXVD /$' JUDGR,,,  Esplenio del cuerpo calloso.
 Regin dorsolateral del tallo cerebral.
Concusin cerebral Como se haba mencionado antes, pertenece al mismo
(VXQGLVWXUELRGHODIXQFLyQQHXURQDO\ODDFWLYLGDGHOpFWULFD VtQGURPHGHOHVLyQFHUHEUDOGLIXVD\VXFODVLFDFLyQHVOD
con incremento de los niveles de glutamato, y estado hipergli- siguiente.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 251


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

LAD grado 1. 3pUGLGD GH OD FRQFLHQFLD PD\RU GH VHLV El tratamiento es principalmente de soporte metablico
horas, hasta 24 horas. y hemodinmico, vigilancia de signos autonmicos, nutri-
LAD grado II. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKRUDV FLyQWHPSUDQD\PDQHMRSRUVLDWUtDVLRWHUDSLD\WHUDSLD
LAD grado III. 3pUGLGDGHODFRQFLHQFLDPD\RUGHKR- UHVSLUDWRULD6RORHOGHODV/$'VHDFRPSDxDQGH
ras, ms sntomas autonmicos y de lesin de tallo cerebral. +7(&\SDVDGRHOSHULRGRDJXGR\FRQXQEXHQVRSRUWH
IDPLOLDU\PpGLFRHVGHSURQyVWLFRDFHSWDEOH

Cuadro 2. Trauma craneoenceflico

Escala de coma de Glasgow TCE mnimo:


Apertura ocular:
4. Espontnea

TCE leve:
1. No hay Glasgow 14 15
Respuesta verbal Con prdida de conciencia (menor que 5 min.) o somnolencia leve
5. Orientado
4. Confuso
3. Palabras inapropiadas TCE moderado:
2. Palabras inentendibles
1. No responde
Respuesta motora:
6. Obedece rdenes
5. Localiza el dolor
TCE grave:
4. Retira el dolor

3. Movimiento en flexin (decorticacin)
2. Movimientos en extensin (descerebracin) TCE crtico:
1. Ninguna respuesta
Glasgow mnimo posible: 3
Glasgow mximo posible: 15 de trauma Nivel III.
Indicaciones de TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana sea)









Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurociruga Compendio. Captulo 14. Noviembre 2002.

252 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

Algunas recomendaciones


2




Ventilacin Normal

Ventilacin Normal Respiracin /minuto Hiperventilacin Respiracin/minuto


Adulto 10 Adulto 20
20 30
infante 25 infante 35

Indicaciones de arteriografa en trauma craneoenceflico











Indicaciones de anticonvulsivantes


Fractura expuesta de crneo o lesin penetrante

Glasgow menor que 10
Contusin cortical

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 253


ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografa  $QWKRQ\0DUPDURX3K'-RKQ1LFKROV0' 'HQYHU&R 


3DXO0XL]HOODU0'3+' 'DYLV&D /DZUHQFH3LWWV0'
 (VWDGtVWLFDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH&DOL&R- 3K' 6DQ )UDQFLVFR &D DQG WKH$PHULFDQ %UDLQ OQMXU\
ORPELD &RQVRUWLXP6WXG\*URXS7KH$$16*XLGHOLQHVIRU0DQD-
 3DXO&RRSHU+HDGOQMXU\ JHPHQWRI+HDGOQMXU\7KH)LUVW<HDUV([SHULHQFH$$16
 *UHHQEHUJ+DQGERRNRI1HXURVXUJHU\ 1999 New Orleans.
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 $OH[DQGHU3URFWRU$7/60DQXDO FOXVLRQV-RXUQDORI1HXURVXUJLFDO$QHVWKHVLRLRJ\9RLXPH
 (FKDYDUULD )HUUDGD .HVWHQEHUJ 8UJHQFLDV 4XLU~UJLFDV   -XO\
   (8523($16<0326,80410,&52&,5&8/$7,21
 6DXO'XFNHU(IIHFWRI,QWUDFUDQLDO3UHVVXUH0RQLWRULQJDQG 60$//92/80(5(686&,7$7,21,1+($',1-85<
$JJUHVVLYHWUHDWPHQWRQPRUWDOLW\LQ6HYHUR+HDG,QMXU\- %RGHQVH*HUPDQ\6XSSOHPHQWOR-RXUQDLRIWUDXPD9RO
1HXURVXUJHU\ 1R
 5LFK +REVRQ &ROOLQV$ UHYLHZ RI  YDVFXODU OHVLRQV  ,PPHGLDWH1HXURFRJQLWLYH(IIHFWVRI&RQFXVVLRQ0LFKDHO
6XUJHU\ McCrea, Ph.D.; James R Kelly, M.D.; Christopher Randolph,
 0F1HLO&KLRX*XQLRFN6XFFHVVIXOHQGRYDVFXODUWKHUDS\ Ph.D.; Ron Cisler, Ph.D.; Lisa Berger, M.S.W.. Neurosurgery
RIDSHQHWUDWLQJ]RQH,,,LQWHUQDOFDURWLGLQMXU\-RXUQDORI 
9DVFXODU6XUJHU\9ROXPH  -XO\  OQGLFDWLRQV IRU &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ LQ 3DWLHQWV ZLWK
 0LWWDO3DXOVRQ&RODLXWD+DELE&DURWLGDUWHU\LQMXULHVDQG 0LQRU +HDG OQMXU\ 0LFHOOH - +D\GHO 0' &KDUOHV$
WKHLUPDQDJHPHQW-&DUGLRYDVF6XUJ 7RUPR -XQ 3UHVWRQ0'7UHYRU-0LOLV0'6DPXHO/XEHU%$
  (ULFN%ODXGHDX0'DQG3HWHU0&'H%OLHX[0'1HZ
 0~QHUD6RWR3DODFLR9HOH]0HGLQD'LDJQRVLVRI$UWHULDO (QJLDQG-RXUQDLRI0HGLFLQH
,QMXULHV&DXVHGE\3HQHWUDWLQJ7UDXPDORWKHKHDGDQGQHFN  6WHLQ6&5RVV6(0LOGKHDGLQMXU\DSOHDIRUURXWLQHHDUO\
&RPSDULVRQRI+HOLFDO&7$QJLRJUDSK\DQG&RQYHQWLRQDO &7VFDQQLQJ-7UDXPD
$QJLRJUDSK\5DGLRORJ\  'XXV %5 %RHVHQ 7 .UXVF .9 1LHOVHQ .% 3URJQRVWLF
 6WHLQ5RVV0RGHUDWH+HDGOQMXU\D*XLGHRI,QLWLDOPDQ- VLJQVLQWKHHYDLXDWLRQRISDWLHQWVZLWKPLQRUKHDGLQMXU\
DJHPHQW-1HXURVXUJHU\ %U-6XUJ
 7DQHGD.DWDRND7UDXPDWLFVXEDUDFKQRLG+HPRUUKDJHDV  *XKD$0DQDJHPHQWRIWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\VRPHFXUUHQW
DSUHGLFWDEOHLQGLFDWRURI'HOD\HGOVFKHPLF6\PSWRPV- HYLGHQFHDQGDSSOLFDWLRQV3RVWJUDG0HG-
1HXURVXUJHU\  0DULN39DURQ-7UDVN70DQDJHPHQWRI+HDG7UDXPD
 %XOORFN&KHVWQXW&OLIWRQ*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQW &+(67
RIVHYHUHKHDGLQMXU\7KH%UDLQWUDXPDIRXQGDWLRQ  %UDLQ 7UDXPD )RXQGDWLRQ ,QF$PHULFDQ$VVRFLDWLRQ RI
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FHUHEUDOR[\JHQDWLRQ-WUDXPD66 7UDXPD)RXQGDWLRQ,QF
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 &RQQROO\ 0FNKDQQ +XDQJ &KRXGKUL )XQGDPHQWDOV RI WKHPDQDJHPHQWRIVHYHUHWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\FHUHEUDO
2SHUDWLYH7HFKQLTXHVLQ1HXURVXUJHU\ SHUIXVLRQSUHVVXUH1HZ<RUN 1< %UDLQ7UDXPD)RXQ-
 3LFNDUG'ROHQH$QWXQHV5HXOHQ6LQGRX6WURQJ7ULEROHW GDWLRQ,QF
7XOOHNHQ9DSDODWKL$GYDQFHVDQG7HFKQLFDO6WDQGDUGVLQ  7R\DPD<.RED\DVKL71LVKL\DPD76DWRK.2KNDZD0
1HXURVXUJHU\ 'LIIXVH$[RQDO OQMXU\ DIWHU +HDG 7UDXPD 6HNL.&7IRU$FXWH6WDJHRI&ORVHG+HDG,QMXU\5DGLDWLRQ
9RO 0HGLFLQH
 3LFNDUG'ROHQH$QWXQHV5HXOHQ6LQGRX6WURQJ7ULERLHW  6QHOO1HXURDQDWRPLDFOLQLFD(GLWRULDO0qGLFD3DQDPHUL-
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,QMXU\9R IDOLFR1HZ<RUN3UR\HFWRFRORPELDQRSDUDHOPDQHMRGHO
 &KULVWRSKHU /RIWXV (GLWRU LQ &KLII 1HXURVXUJLFDO (PHU- WUDXPDFHUHEUDO)XQGFRUPD
JHQFLHV$PHULFDQ$VVRFLDWLRQVRI1HXURORJLFDO6XUJHRQV  %URZQ5O%UXQQ0$*DUFLD9)&HUYLFDOVSLQHLQMXULHVLQ
3XEOLFDWLRQ&RPPLWWHH9RO,L FKLOGUHQDUHYLHZRISDWLHQWHVWUHDWHGFRQVHFXWLYHO\DW
 6HWWL 5HQJDFKDU\ 5REHUW :LONLQV ,QFUHDVHG ,QWUDFUDQLDO DOHYHOSHGLDWULFWUDXPDFHQWHU-3HGLDWULF6XUJHU\
3UHVVXUH&HUHEUDO(GHPDDQG%UDLQ+HUQLDWLRQ   
1994.  &UX](%RUMD%*DUFLD-/R]DQR+6RVD)7UDQVSRUWH
 6HWWL 5HQJDFKDU\ 5REHUW :LONLQV 3HULRSHUDWLYH &DUH RI GHOSDFLHQWHFULWLFRHQXQLGDGHVPyYLOHVWHUUHVWUHV5HY$VRF
1HXURVXUJLFDO3DWLHQFH 0H[0HG&ULW\7HU,QW
 6HWWL5HQJDFKDU\5REHUW:LONLQV3ULQFLSLHVRI1HXURVXU-  1HLUD-%RVTXH/=HQJRWLWD6,QIRUPHHVWDGLVWLFRVREUH
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254 Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.


Trauma craneoenceflico LUIS FERNANDO SANTACRUZ - NGELA MARA HERRERA P.

ZLWKEOXQWWUDXPD1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH EUDLQ LQMXU\ 1HXURVXUJHU\     GRL


94-99. 1(8EHDIE
 %XOORFN5&KHVQXOW5P&OLIWRQ*HWDO*XLGHOLQHVIRUWKH 54. Odland, R. M., Venugopal, S., Borgos, J., Coppes, V., McK-
PDQDJHPHQWRIVHYHUHWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\-1HXURWUDXPD LQQH\$05RFNVZROG*6KL-HWDO  (IFDF\
 RIUHGXFWLYHYHQWULFXODURVPRWKHUDS\LQDVZLQHPRGHORI
 6HJDO 6 *DOODJKHU$& 6KHHU$* HW DO 1HRQDWDO DQG WUDXPDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\  GLVFXV-
3HGLDWULFLQWHQVLYHFDUH6XUYH\RIWKHXVHRILQWUDFUDQLDO VLRQGRL1(8EHHHH
pressure monitoring in children in the United Kringdom.  +RK % / 1HDO ' : .OHLQKHQ] ' 7 +RK ' -
,QWHVLYH&DUH0HG 0RFFR -  %DUNHU ) *   +LJKHU FRPSOLFDWLRQV
 $PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ3HGULDWULF-DJRGD$HWDO DQGQRLPSURYHPHQWLQPRUWDOLW\LQWKH$&*0(UHVLGHQW
*XLGHOLQHVIRU3UH+RVSLWDO0DQDJHPHQWRI7UDXPDWLF%UDLQ GXW\KRXUUHVWULFWLRQHUDDQDQDO\VLVRIPRUHWKDQ
,QMXU\1HZ<RUN%UDLQ7UDXPD)RXQGDWLRQ neurosurgical trauma patients in the Nationwide Inpatient
 $UJHQWD/&=KHQJ=%U\DQW$7DWWHU6% 0RU\N- 6DPSOHGDWDEDVH1HXURVXUJHU\  GLVFXVVLRQ
ZDV0-  $QHZPHWKRGIRUPRGXODWLQJWUDXPDWLF GRL1(8EHD
brain injury with mechanical tissue resuscitation. Neurosur-  =\JXQ ' D 6WHLQHU / D -RKQVWRQ$ - +XWFKLQVRQ
JHU\  GRL1(8EH 3-$O5DZL3*&KDWHOG'.LUNSDWULFN3-HWDO
 .DWVQHOVRQ 0 0DFNHQ]LH / )UDQJRV 6 2GGR 0  +\SHUJO\FHPLDDQG%UDLQ7LVVXHS+DIWHU7UDXPDWLF
/HYLQH - 0 3XNHQDV % )DHUEHU - HW DO   %UDLQ,QMXU\1HXURVXUJHU\  GRL
$UH LQLWLDO UDGLRJUDSKLF DQG FOLQLFDO VFDOHV DVVRFLDWHG 1(8(
with subsequent intracranial pressure and brain oxygen  %DEX 0 D 1DKHG % 9 'HPR\D 0 D  &XUU\
OHYHOV DIWHU VHYHUH WUDXPDWLF EUDLQ LQMXU\" 1HXURVXU- : 7   ,V WUDXPD WUDQVIHU LQIOXHQFHG E\ IDFWRUV
JHU\     GLVFXVVLRQ  GRL RWKHU WKDQ PHGLFDO QHHG"$Q H[DPLQDWLRQ RI LQVXUDQFH
1(8EHFHG VWDWXVDQGWUDQVIHULQSDWLHQWVZLWKPLOGKHDGLQMXU\1HX-
 2GGR0/HYLQH-00DFNHQ]LH/)UDQJRV6)HLKO URVXUJHU\     GLVFXVVLRQ  GRL
).DVQHU6(.DWVQHOVRQ0HWDO  %UDLQK\SR[LD 1(8EHEF
LVDVVRFLDWHGZLWKVKRUWWHUPRXWFRPHDIWHUVHYHUHWUDXPDWLF  )ULHVV6+5DOVWRQ-(XFNHU6D+HOIDHU0D6PLWK
EUDLQLQMXU\LQGHSHQGHQWO\RILQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQDQG & 0DUJXOLHV66  1HXURFULWLFDOFDUHPRQLWRULQJ
ORZFHUHEUDOSHUIXVLRQSUHVVXUH1HXURVXUJHU\   FRUUHODWHVZLWKQHXURSDWKRORJ\LQDVZLQHPRGHORISHGL-
GLVFXVVLRQGRL1(8EHFD DWULFWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\  
 &UX]-1DND\DPD3,PDPXUD-+5RVHQIHOG.* GLVFXVVLRQGRL1(8EHDD
:GH6RX]D+6 *LRUJHWWL*9)  &HUHEUDO  3RQFH//3LOODL6&UX]-/L;-XOLD+*RSLQDWK
H[WUDFWLRQRIR[\JHQDQGLQWUDFUDQLDOK\SHUWHQVLRQLQVHYHUH 6 5REHUWVRQ&6  3RVLWLRQRISUREHGHWHUPLQHV
acute, pediatric brain trauma: preliminary novel manage- SURJQRVWLFLQIRUPDWLRQRIEUDLQWLVVXH32LQVHYHUHWUDX-
PHQW VWUDWHJLHV 1HXURVXUJHU\     GLVFXVVLRQ PDWLFEUDLQLQMXU\1HXURVXUJHU\  GLVFXV-
 5HWULHYHG IURP KWWSZZZQFELQOPQLKJRY VLRQGRL1(8EHFH
SXEPHG  YDQ /HHXZHQ 1 /LQJVPD + ) 3HUHO 3 /HFN\ )
 0RQGHOOR6/LQQHW$%XNL$5RELFVHN6*DEULHOOL$7H- 5RR]HQEHHN%/X-6KDNXU+HWDO  3URJQRVWLF
SDV - 3DSD / %URSK\ *0 7RUWHOOD ) +D\HV 5/ :DQJ YDOXHRIPDMRUH[WUDFUDQLDOLQMXU\LQWUDXPDWLFEUDLQLQMXU\
..&OLQLFDO8WLOLW\RI6HUXP/HYHOVRI8ELTXLWLQ&7HUPLQDO DQLQGLYLGXDOSDWLHQWGDWDPHWDDQDO\VLVLQSDWLHQWV
+\GURODVHDVD%LRPDUNHUIRU6HYHUH7UDXPDWLF%UDLQ,QMXU\ 1HXURVXUJHU\     GLVFXVVLRQ  GRL
1HXURVXUJHU\0DU   1(8EHG
 /DURFKH 0 .XWFKHU 0 ( +XDQJ 0 & &RKHQ 0  0RORIVN\ :- 6WHURLGV DQG +HDG 7UDXPD 1HXURVXUJHU\
- 0DQOH\*7  &RDJXORSDWK\DIWHUWUDXPDWLF 9RO1R
EUDLQ LQMXU\ 1HXURVXUJHU\     GRL  5LFDUGR-.RPRWDU5REHUW06WDUNH(6DQGHU&RQQROO\
1(8EHGE 7KHUROHRIGHFRPSUHVVLYHFUDQLHFWRP\LQGLIIXVHWUDXPDWLF
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7UDXPD,QGLFDWLRQVDQG2XWFRPHV1HXURVXUJHU\$XJXVW  9LMD\.6KDUPD+RFN/7HRK%HUQDUG3/&KDQ7UDQVFUD-
  9ROXPH   ,VVXH   S GRL  QLDO'RSSOHUDVDQ,QLWLDO6FUHHQLQJ7RROIRU3DWLHQWV:LWK
QHXGG Mild to Moderate Traumatic Brain Injury. Neurosurgery:
 =KDQJ<:DQJ;%DUDQRY69=KX6+XDQJ= 9ROXPH1XPEHU6HSWHPEHU
)HOORZV0D\OH : -LDQJ - HW DO   'LS\URQH LQ-  0HWKRGV)LQG([S&OLQ3KDUPDFRO6HS6XSSO%
KLELWVQHXURQDOFHOOGHDWKDQGGLPLQLVKHVK\SR[LFLVFKHPLF &LWLFROLQHSKDUPDFRORJLFDODQGFOLQLFDOUHYLHZXSGDWH

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS 255