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Capítulo 5
Valoración y predicción
de la Vía Aérea Difícil
A. Andueza Artal, A. Martínez López.
Contenidos
• Introducción.
• Evaluación preoperatoria de la vía aérea:
°° Valoración global del paciente.
°° Valoración de dificultad de ventilación.
°° Valoración de dificultad de intubación:
~~ Pruebas de imagen en la valoración de
la vía aérea.
~~ Test clínicos “clásicos”.
~~ Combinación de test predictores de

dificultad de la vía aérea.
°° Valoración de dificultad de laringosco-
pia.
°° Valoración de dificultad en uso de dispo-
sitivos supraglóticos.
°° Valoración de dificultad para realizar una
coniotomía.
• Grados de visión laringoscópica de Cor-
mack-Lehane.
• Escala de dificultad de ventilación de Han.
• Nuevos conceptos en la predicción de la Vía
Aérea Difícil:
°° La vía aérea sensible a contexto y tiempo.
°° Fallo compuesto de la vía aérea.
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B. Cobo García, D. Paz Martín,
°° Vía aérea básica.
°° Vía aérea avanzada.
• Conclusiones.
Introducción
El manejo de la Vía Aérea (VA) constituye
uno de los pilares fundamentales de la aneste-
siología, la medicina de urgencias, los cuidados
críticos y es uno de los puntos principales de
los protocolos de reanimación y atención al po-
litraumatizado.
La imposibilidad de manejar correctamente
la VA puede tener consecuencias desastrosas
para el paciente, suponiendo el factor más im-
portante de la morbi-mortalidad relacionada
con la anestesia. El ASA Closed Claims(1) revela
que el 34% de las demandas a anestesiólogos se
encuentran en relación a eventos de la VA y que
la dificultad de intubación ha sido la causa más
común de daño en dichas demandas desde los
años 90.
Por todo ello es deber del anestesiólogo —o
de otros profesionales que intervengan en pro-
60 Capítulo 5
cedimientos que implican la manipulación de
la VA— el reconocimiento precoz de las poten-
ciales dificultades antes de cualquier procedi-
miento anestésico. De este modo, obtendrán
tiempo para la adecuada selección de material
y técnicas logrando la colaboración de personal
entrenado. Todo ello aumentará la seguridad
del paciente en la práctica diaria.
Cuando analizamos la bibliografía en re-
lación a la predicción de la Vía Aérea Difícil
(VAD)(2 a 7) nos encontramos con una serie de
problemas:
• La falta de uniformidad de los trabajos a la
hora de definir qué es una VAD.
 bación, es interesante estudiar la dificultad de
• Poca consistencia a la hora de recoger los
tests, ya que muchos artículos no reflejan el
modo de valoración de los mismos.
• Las distancias anatómicas no están estan-
darizadas según la raza, sexo y/o estructura
física del paciente.
 técnicas específicas y equipo ajustado a cada
• La subjetividad clínica a la hora de realizar
algunos tests predictores determina varia-
bilidad entre los distintos examinadores.

• Aunque la dificultad en una VA inicial-
mente se deba a factores anatómicos, no
se tienen en cuenta en las valoraciones
determinadas circunstancias como la ex-
periencia del clínico, la disponibilidad de
dispositivos de ayuda o el estado físico pre-
vio del paciente a la hora de establecer una
predicción.
Evaluación preoperatoria
de la Vía Aérea
La Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA), en sus guías del 2013, establece que una
Vía Aérea Difícil es “aquella situación clínica
en la que un anestesiólogo entrenado experi-
menta dificultad para la ventilación (VD) con
mascarilla facial, dificultad para la intubación
(ID) orotraqueal o ambas”(2) . La VAD refleja
una interacción compleja entre los factores del
paciente, el escenario clínico y las habilidades y
medios con que cuenta el anestesiólogo. La re-
ferencia de profesional convenientemente en-
trenado también es muy subjetiva, ya que, con
frecuencia, ese profesional solo descubre una
VAD tras fallar en la IOT.
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El manejo de la VA comienza antes de abor-
darla, a través de una minuciosa valoración y
predicción que puedan orientar hacia la po-
sibilidad de una dificultad en el mismo. Esta
valoración constituye uno de los pilares fun-
damentales de la práctica anestésica y debe
realizarse de forma sistemática antes de cada
procedimiento anestésico.
Todas las guías recomiendan realizar la
evaluación preoperatoria de la VA (2 a 7). El
Algoritmo de la ASA del 2013 y las guías ca-
nadienses de ese año determinan que, además
de valorar la dificultad de ventilación e intu-
laringoscopia, de introducción de un dispo-
sitivo supraglótico y de realizar una conioto-
mía, para el manejo completo y adecuado de
una VAD, determinando de esta manera un
plan preoperatorio de manejo, que incluirá
paciente y proceso.
Valoración global del paciente
Valoraremos en todos los pacientes:
Antecedentes de intubación difícil previos.
La existencia de un antecedente de VAD
debe ser considerado siempre como un pre-
dictor importante de dificultad, salvo que la
causa de la misma se haya solucionado. Resul-
ta de gran ayuda la consulta de registros de
anestesias previas donde se recojan aspectos
del manejo de la VA. Cada servicio de Anes-
tesia debe disponer de un registro de intu-
baciones difíciles y poseer un protocolo bien
establecido de alerta de VAD que permita
tomar todas las medidas necesarias de forma
anticipada.
Historia estomatológica
Valorará el estado de los dientes, su movili-
dad y posibilidad de protrusión.
Presencia de síndromes y enfermedades asocia-
dos con la Vía Aérea Difícil
Existen determinados antecedentes del en-
fermo que nos orientan hacia una posible VAD
(Tabla1).
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 61

Tabla 1. Síndromes y enfermedades asociadas con Vía Aérea Difícil.

Congénitos
Sdr. Pierre-Robin (glosoptosis- micrognatia), sdr. Treacher-Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandíbulo-
facial), sdr. Goldenhar, sdr. Apert (acrocefalia- sindactilia), sdr. Hallermann-Streiff, sdr. de Klippel-Feil
(anomalía vertebral C6).
Adquiridos
Edema laríngeo, tumores en la vía aérea, abscesos y hematomas en la vía aérea (intraorales o retrofaríngeos),
traumatismos en cara y cuello.

Enfermedades sistémicas con limitación funcional articular, mandibular o cervical

Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, poliartritis juvenil o enfermedad de Still, neurofibromatosis,
enfermedades del colágeno.

Otras
Acromegalia, hidrocefalia severa, cicatrices faciales, cervicales y/o retráctiles, antecedente de radioterapia en
cara, cuello y tórax, obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

Examen físico de aspectos de Vía Aérea Factores predictores de ventilación difícil

Se debe realizar en la consulta de preanes-
tesia y antes de abordar la VA de cualquier pa-
ciente. El objetivo es detectar características
que indiquen la presencia de VAD. Lo intere-
sante en la práctica habitual es la capacidad de
predecir la VAD en pacientes aparentemente
normales (19).
Entre los numerosos estudios publicados
destacan los siguientes:
• Langeron publicó, en el año 2000, el primer
estudio diseñado específicamente para es-
tudiar la VD (8). Encontró 5 factores asocia-
dos a dificultad de VMF: IMC >26 kg. /m2,
presencia de barba, edad >55 años, pacien-
te roncador y falta de dientes. Se pueden
recordar con el acrónimo OBESE (Tabla 2).

Predicción de ventilación difícil Tabla 2. Factores de Langeron de ventilación

La Ventilación con Mascarilla Facial (VMF)
constituye un elemento fundamental del mane-
jo de la vía aérea. La posibilidad de realizar la
oxigenación del paciente y el intercambio ade-
cuado de gases es, en el fondo, el punto clave
del manejo seguro(3). La imposibilidad de ven-
tilar de forma adecuada a un paciente es lo que
convierte una situación clínica no urgente en
urgente. En los últimos años, los Dispositivos
Supraglóticos (DSG) se han unido a la Mascari-
lla Facial (MF) como elementos cruciales para
asegurar y rescatar la ventilación.
La ASA en 2013 definió Ventilación Difícil
(VD) con mascarilla facial o con dispositivo su-
praglótico como la situación clínica en la que el
anestesiólogo no puede proporcionar una ven-
tilación correcta por inadecuado sello de la MF
o DSG, excesiva fuga de gas, o excesiva resis-
tencia a la entrada o salida del aire (2).
difícil (OBESE).
- O: Obesidad.
- B: Barba.
- E: Edad >55 años.
- S: Roncador (Snorer).
- E: Desdentado (Edentulous).
• Kheterpal ha realizado dos estudios (publi-
cados en el año 2006 y 2013) sobre factores
de riesgo de VD, y otro (en 2009) sobre la
imposibilidad de ventilación (9-11). Sus con-
clusiones pueden verse en la tabla 3. Un im-
portante número de casos fueron rescatados
utilizando un videolaringoscopio, elemento
que supone el principal cambio en el recien-
te abordaje de la VA.

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62 Capítulo 5

Tabla 3. Factores de riesgo de dificultad de ventilación.

Langeron 2000 Kheterpal 2006 Kheterpal 2009 Kheterpal 2013
-  IMC >26. -  IMC >30.
 Imposibilidad de -  IMC > 30.
-  Barba. -  Barba.
 ventilación: -  Barba.
-  Edad >55 años. -  Edad >57 años.
 -  Sexo varón. -  Edad >46 años.
-  Roncador. -  Roncador.
 -  SAOS. -  Presencia de dientes.
-  Falta de dientes. -  Test de mordida 3. -  Mallampati 3/4. -  Limitación:
-  Mallampati 3. -  Barba ·  DTM.
-  Cambios ·  Apertura bucal.
postradioterapia. ·  Protusión mandibular.
·  Mallampati 3/4.
·  Cuello grueso.
·  Radioterapia por tumor

• En 2009, Kahn aplicó el test de la mordida Métodos de imagen en la predicción de la Vía

del labio superior a la predicción de VD, en-
contrando un valor predictivo negativo de
86% para la clase 1, que asciende a 95% si el
test se combina con ausencia de historia de
roncador y presencia de cuello delgado (12).
• Saito ha publicado un estudio abordando la
VD a través de DSG en 14.480 pacientes del
sudeste asiático (13), con una incidencia de
VD del 0,5% y factores de riesgo: sexo varón,
edad superior a 45 años, DTM corta y limi-
tación de la movilidad cervical.
Predicción de dificultad
de intubación traqueal
Aérea Difícil
Han sido extensamente comentados en el ca-
pítulo 3.
Predictores clínicos “clásicos” de dificultad de
intubación
Estos test clínicos son los recogidos habi-
tualmente en la literatura para la valoración
de la VA. Son sencillos de realizar junto al
enfermo, no tienen ningún coste y deben rea-
lizarse de forma sistemática antes de cada pro-
cedimiento anestésico. Valoran los 2 aspectos
fundamentales del manejo de la VA: la proxi-
midad de la lengua a la glotis y el grado de
alineación de los ejes.

Desde hace años, se ha intentando encon- Test de Mallampati y Test de Mallampati

trar formas de reflejar y cuantificar la dificultad
de intubación traqueal (ID).
En 1997, Adnet propuso la “Intubation Diffi-
cult Scale” (IDS) (Tabla 4), que recogía siete fac-
tores relacionados con la ID a los que daba un
valor cuantitativo (14), indicando, con la suma de
los mismos, el riesgo mayor o menor de ID. Así,
un valor de IDS de 0 correspondía a la intuba-
ción al primer intento por un solo médico con
exposición completa de la glotis, un valor de 1 a
5 indicaba ligera dificultad, y mayor de 5 puntos,
intubación difícil. Esta escala ha sido muy cri-
ticada (18), ya que determina lo complicado que
resulta para un anestesiólogo manejar una de-
terminada situación de vía aérea, independien-
temente de la dificultad intrínseca de la misma.
modificado
El test de Mallampati (TM) el test más
usado en el manejo de la VA y sirve de compa-
ración entre los distintos estudios. Su principal
problema es la variabilidad entre los distintos
observadores. Fue descrito por Mallampati
con 3 grados en 1985 (15) y modificado en 1987
por Samsoon y Young (16), quienes añadieron
una cuarta clase en la que es solo posible la
visualización del paladar duro. Esta modifi-
cación, conocida como el test de Mallampati
modificado (TMM) es el que usamos de forma
habitual en la clínica.
El TMM estima el tamaño relativo de la len-
gua con respecto a la cavidad oral y su capaci-

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 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 63

Tabla 4. Escala de ADNET de dificultad de intubación (IDS).

PARÁMETRO PUNTUACIÓN REGLAS PARA CALCULAR PUNTUACIÓN IDS

NÚMERO DE INTENTOS >1 N1 N1: Cada intento adicional >1 suma 1 punto.
NÚMERO DE OPERADORES >1 N2 N2: Cada operador adicional >1 suma 1 punto.
NÚMERO DE TÉCNICAS N3: Cada técnica alternativa suma un punto:
N3
ALTERNATIVAS reposición del paciente, cambio de materiales
GRADO CORMACK- LEHANE N4 (pala laringoscopio, TOT, estilete), cambio de vía
(nasotraqueal/orotraqueal), o uso de otra técnica
FUERZA DE ELEVACIÓN
(broscopio, intubación a través de mascarilla
REQUERIDA:
laríngea).
- NORMAL N5 = 0
- INCREMENTADA N5 = 1 N4: grado Cormack-Lehane (CL) se aplicará el que
PRESIÓN LARINGEA se obtenga en la primera laringoscopia:
(MANIOBRA BURP): - CL 1: N4 = 0.

- NOAPLICADA
 N6 = 0 - CL 2: N4 = 1.

- APLICADA N6 = 1 - CL 3: N4 = 2.

- CL 4: N4 = 3.

MOVILIDAD CUERDAS
- Para intubación satisfactoria a ciegas: N4 = 0.
VOCALES:
- ABDUCCIÓN
 N7 = 0 N6: Maniobra de Sellick no añade puntos.
- ADDUCIÓN N7 = 1
PUNTUACIÓN TOTAL IDS: SUMA DE LAS Intubación imposible: IDS toma el valor
DISTINTAS PUNTUACIONES obtenido antes de haber abandonado.

dad de desplazamiento con la laringoscopia. Se

realiza con el paciente sentado, con la cabeza en
posición neutra, sacando la lengua hacia fuera
y sin fonación. Los grados, según las estructu-
ras visualizadas, son (figura 1):
• Grado 1: se visualiza faringe, pilares amig-
dalinos, úvula y paladar blando.
• Grado 2: úvula y paladar blando.

• Grado 3: base de úvula y paladar blando.
• Grado 4: solo se observa paladar duro.
Este test utilizado de forma aislada no tiene
capacidad para predecir la presencia o ausencia
de una ID.
En 2006, Mashour comparó el TMM reali-
zado con la cabeza en posición neutra con el
obtenido con la extensión cráneo-cervical que
permite una mayor apertura bucal (17). De esta
forma se comprobó que el grado de Mallampa-
ti depende de la posición de la cabeza con res-
pecto a la columna cervical y que el TMM con
extensión cervical mantiene la misma sensibi- Figura 1. Grados del test de Mallampati modifica-
lidad, pero mejora la especificidad en un 10% y do. De izquierda a derecha: grado 1, grado 2, grado
el valor predictivo positivo en un 7%. 3 y grado 4.

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64 Capítulo 5
Figura 2. Distancia tiromentoniana
Distancia tiromentoniana o de Patil
La distancia tiromentoniana (DTM) es la
distancia entre el mentón y el resalte inferior del
cartílago tiroides. Se mide con el paciente senta-
do con el cuello en máxima extensión y la boca
cerrada(18) (figura 2) Una DTM inferior a 6,5
cm. se considera predictor de ID. Otros autores
han encontrado que un punto discrimina mejor
a los pacientes con VAD (19). En aquellas situa-
ciones en las que se prevea una posible ID aso-
ciada a una corta DTM debería estar disponible
una pala de laringoscopio del número 2 (20).
Distancia esternomentoniana
La distancia esternomentoniana (DEM) es
la distancia entre el mentón y el borde superior
del esternón. Se realiza con el paciente sentado,
el cuello en máxima extensión y la boca cerrada
(figura 3) (21). Es un indicador de la movilidad
de la cabeza y cuello. Una distancia inferior a
12,5 cm. se relaciona con ID.
La combinación de TMM+DEM+DTM
tiene alta capacidad de predecir ID en el pa-
ciente adulto, por lo que se recomienda utilizar
siempre estos 3 tests en la valoración de la ID
previo a la cirugía bajo anestesia general (22).
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Figura 3. Distancia esternomentoniana.
Apertura bucal o distancia interincisivos
La apertura bucal (AB) es la distancia entre
los incisivos superiores e inferiores, o entre
las encías en pacientes desdentados. Refleja la
movilidad de la articulación temporo-mandi-
bular. Se considera normal una distancia igual
o mayor a 4,5 cm., mientras que una AB infe-
rior a 3 cm. predice ID. La importancia de este
test viene dada porque, además, determina la
posibilidad de utilizar ciertos dispositivos de
VA. Así, por debajo de 2 cm. no se puede in-
troducir la mascarilla laríngea de intubación
(ILMA), y por debajo de 1,5 cm. es casi impo-
sible introducir la mascarilla laríngea clásica
(LMA) o la pala del laringoscopio (figura 4 y
Tabla 5).
Tabla 5. Clasificación de la distancia interinci-
sivos.
- Clase 1: más de 3 cm.
- Clase 2: de 2,6 a 3 cm.
- Clase 3: de 2 a 2,5 cm.
- Clase 4: inferior a 2 cm.
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 65

Test de la mordida del labio superior

El test de la mordida del labio superior

Figura 4. Evaluación de la distancia interincisivos.
(TMLS) se basa en la importancia que tiene,
para la visión laringoscópica, la libertad de mo-
vimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes. Fue descrito en 2003 por Khan (23) y se
realiza pidiendo al paciente que muerda con su
arcada dentaria inferior el labio superior.
Hay 3 clases, de las cuales la clase 3 se corre-
laciona con ID (figura 5):
• Clase 1: los incisivos inferiores muerden el
labio superior, ocultando por completo su
mucosa.

• Clase 2: la mucosa del labio superior queda
parcialmente visible.

• Clase 3: los incisivos inferiores no pueden
desplazarse para morder el labio superior.
La principal ventaja de este test es que tiene
menor variabilidad inter-observador.

Figura 5. Test de la mordida del labio superior. De izquierda a derecha: clase 1, clase 2 y clase 3.

Figura 6. Ratio de la distancia hiomentoniana. Utilidad principal en pacientes con artritis reumatoide.

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66 Capítulo 5
Ratio de la distancia hiomentoniana
El ratio de la distancia hiomentoniana
(RDHM), test descrito por Takenada en 2006
(24)
, es la relación entre la distancia hiomento-
niana (DHM) con la cabeza en extensión y la
DHM en posición neutra. Es un buen predictor
de la limitación de la movilidad de la articula-
ción occipito-atlanto-axoidea en pacientes con
artritis reumatoide (figura 6).
Valoración de la articulación atlanto-
occipital o ángulo de Bellhouse-Doré
La capacidad para extender la articulación
occipito-atlanto-axoidea es uno de los princi-
pales determinantes para conseguir una buena
visualización glótica.
BellHouse y Doré establecieron un test sen-
cillo (25) que mide el ángulo que forma una línea
imaginaria que recorre los dientes incisivos su-
periores hasta la superficie occipital, medida en
posición neutra y con máxima extensión de la
articulación occipito-atlanto-axoidea. La an-
gulación normal es de 35 grados y se describe
como límite para ID un ángulo menor de 23
grados (figura 7 y Tabla 6).
Figura 7. Angulo de BellHouse-Doré.
Tabla 6. Grados de Bellhouse-Doré.
- Grado 1: movilidad superior a 35º.
- Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento (23º).
- Grado 3: reducción 2/3 de movilidad (16º).
- Grado 4: reducción completa.
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Al realizar este test se debe evitar extender
la columna subaxoidea(26), ya que afecta clara-
mente a la capacidad predictiva del test.
Diámetro del cuello en la obesidad
El paciente obeso presenta con mayor fre-
cuencia dificultades en el manejo de la VA,
siendo más habitual la presencia la dificultad
de VMF que la ID (27 a 29).
En estos pacientes, un perímetro de la cir-
cunferencia del cuello (CC) medido a la altura
del cartílago tiroides superior a 42 cm. se con-
sidera un predictor de laringoscopia difícil o de
ID (figura 8) (27). Esto se pone especialmente de
manifiesto si el paciente asocia una DTM infe-
rior a 6,5 cm. y un Mallampati superior a 3 (29).
Figura 8. Medida de la circunferencia del cuello.
La distribución de la grasa en el cuello, es-
pecialmente en la parte anterior o grasa pretra-
queal, puede ser valorada con facilidad con un
ecógrafo, y esto parece ser mejor predictor de
laringoscopia directa que la circunferencia del
cuello (28).
Kim ha descrito que un ratio entre CC/ DTM
>5 predice de forma independiente una ID entre
la población obesa (29).
Combinación de test de predicción de dificul-
tad de vía aérea
Los tests individuales son pobres predic-
tores de ID (31,32) y, hasta el momento, ningún
estudio ha podido demostrar que su realiza-
ción de forma aislada sea útil para predecir
la ID (30).
Es deseable que los tests tengan una alta sen-
sibilidad (S) para disminuir los incidentes de-
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 67

rivados de una VAD no detectada, y una alta
especificidad (E) y valor predictivo positivo
(VPP) para no incluir en la categoría de VAD
a pacientes que en la realidad serán fáciles de
intubar (Tabla 7).
Se suele recomendar realizar de forma ruti-
naria los test de TMM, DTM, DEM, AB, TMLS
y la medición de la CC, estableciendo así un
planteamiento de manejo de la VA.
La combinación de varios test de detección
clínica de ID incrementa la discriminación de
la VAD, por lo que se han propuesto varias mo-
delos multivariantes (30 a 32).
Son varias las combinaciones de test pro-
puestos: test de Wilson (33), El-Gaunzori (34), Arné
(35)
, Nagib original (36), Khan (37), Karkouti (38) o
Norvosk (39). Cada uno de ellos considera deter-
minadas variables de VA en la predicción de ID
y, mediante un sistema de puntos de las mismas,
establece grados en la valoración de la dificultad
(Tabla 8). Aunque la capacidad de predicción de
estos índices es mayor que los test individuales,
siguen teniendo aún un valor bajo.
Yentis, incluso, sostiene que estos modelos
no son útiles en la valoración de la VA (40) pero,
a pesar de ello, se recomienda que se sigan rea-

Tabla 7. Capacidad predictiva de los tests de vía aérea más comunes.

Sensibilidad % Especificidad % VPP %
Mallampati original (TM) 42-60 81-89 4-21
Mallampati modificado (TMM) 65-81 66-82 8-9
Distancia Tiromentoniana (DTM) 65-91 81-82 8-15
Distancia Esternomentoniana (DEM) 82 89 27
Apertura bucal (AB) 26-47 94-95 7-25
TM + DTM 36 87 -
Test mordida labio superior (TMLS) 76,5 88,7 28
Ratio de la distancia hiomentoniana (RDHM) 88 60
Kim (CC/DTM)

Tabla 8. Estudios multivariantes de combinaciones de tests predictores de vía aérea.

Estudios
Combinación de Test Predictores de ID
Multivariantes
Peso, movimiento del cuello y de la cabeza, protrusión de la mandíbula, retrognatia y
Wilson (1988)
dientes prominentes.
El-Ganzouri Apertura bucal, DTM, Mallampati, peso, movilidad cervical y mandibular, retrognatia,
(1996) incisivos prominentes, historia previa de ID.
Antecedente de ID, patologías asociadas a ID, abertura bucal, subluxación mandíbula,
Arné (1998)
DTM, movilidad cabeza y cuello, Mallampati.
Karkouti (2000) Protrusión mandibular, apertura bucal y extensión atlanto- accipital.
Khan (2009) Test de Mallampati y DEM.
Langeron (2012) Mallampati, apertura bucal, DTM, índice de masa corporal, retrognatia.
Apertura de la boca, DTM, Mallampati, movilidad cervical, posibilidad de protruir la
Norvosk (2016)
mandíbula, peso, historia de ID.

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68 Capítulo 5
lizando como modo de entrenamiento y abor-
daje sistemático de la VA (Tabla 9).
Tabla 9. Escala de HAN de dificultad de ventilación.
- Grado 1: VMF eficaz.
- Grado 2: VMF con cánula oral.
- Grado 3: VMF difícil (inadecuada, inestable o que
requiere 2 personas).
- Grado 4: Imposibilidad de VMF.
El más reciente y complejo de estos estudios
es el de Norvosk (39), que en 2013 presentó el
programa DIFFICAIR, un ensayo clínico ran-
domizado realizado con más de 180.000 pacien-
tes sobre la VAD en Dinamarca. En el mismo,
plantea un nuevo índice de predicción de la VA
imprevista: The Simplified Airway Risk Index -
SARI con 7 variables (apertura de la boca, DTM,
TMM, movilidad cervical, protrusión mandibu-
lar, peso e historia previa de ID) que se implantó
en varios hospitales. Se estudió el impacto del
empleo del SARI frente a las valoraciones clíni-
cas habituales en la predicción de la VAD y si el
nuevo sistema lograba reducir las consecuencias
derivadas del manejo de la VAD.
El estudio mostró que gran parte de las di-
ficultades en la VA son imprevistas (41). En los
resultados, publicados en 2016 (42,43), el sistema
SARI no obtuvo reducción de la ID no prevista,
frente a las valoraciones habituales. Sin embar-
go, la puesta en marcha de este sistema aumen-
tó la anticipación del anestesiólogo, quien ha
modificado su práctica hacia técnicas de intu-
bación avanzadas.
Valoración de dificultad
de laringoscopia
Los predictores de una laringoscopia directa
difícil son: apertura bucal limitada, protrusión
mandibular limitada, arcada dental estrecha,
DTM y DEM cortas, Mallampati modificado 3
ó 4, elasticidad de estructuras submandibulares
disminuidas, extensión de cabeza y cuello limi-
tada, y circunferencia del cuello amplia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración de la dificultad de
introducción de un dispositivo
supraglótico
Son factores predictores de dificultad para
introducir un DSG: una apertura bucal dismi-
nuida <2 cm., patología supraglótica, extragló-
tica, glótica o subglótica, obstrucción de la VA
superior, deformidad o interrupción de la VA,
y rigidez de la columna cervical.
Valoración de la dificultad
para realizar una coniotomía
Se debe valorar la dificultad para palpar la
membrana cricotiroidea, mayor en la mujer
y el niño menor de 8 años y ante presencia
de patología cervical, cuello grueso y VA des-
plazada.
Además, se debe comprobar el acceso desde
la piel a la tráquea, que es especialmente difí-
cil si existe malformación de columna cervical
con rigidez en flexión, patología de la piel del
cuello y cuello grueso.
Grados de visión laringoscópica
de Cormack-Lehane
Cuando se realiza cualquier test predictivo
de VAD se compara con la visión directa de la
laringe por laringoscopia (figura 9) según la
clasificación de Cormack- Lehane (CL) (44):
• Grado 1: visión completa de la glotis.

• Grado 2: visión de la parte posterior de la
glotis.

• Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis.
Solo se ve la epiglotis.
• Grado 4: no se ve la epiglotis.
Los grados 3 y 4 reflejan una ID. En el grado
4, es prácticamente imposible de intubar con
laringoscopia directa.
Actualmente se distinguen unas subdivisio-
nes dentro de los grupos 2 y 3 ( figura 10):
• Grado 2b: solo se ve la parte posterior de los
aritenoides y ofrece la misma dificultad que
el grado 3.

• Grado 3a: conseguimos elevar la epiglotis al
introducir con fuerza el laringoscopio en la
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 69

Figura 9. Grados de visión laringoscópica de Cormack-Lehane. De izquierda a derecha, grado 1 a grado 4.

Figura 10. Clasificación modificada de la visión laringoscópica de Cormack-Lehane. Original: Cook TM. A
new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000;55:274–9.

vallécula, mejorando en un punto la clasifi-
cación.
 En el año 2010 Hung y Murphy (46) introduje-
• Grado 3b: con la maniobra anteriormente
citada no conseguimos elevar la epiglotis
ni mejorar la clasificación. Es semejante al
grado 4.
Escala de dificultad de ventilación
de Han
Han describió en 2004 una escala de dificul-
tad de ventilación (Tabla 9) con 4 categorías,
de las que los grados 3 y 4 suponen una venti-
lación con mascarilla facial (VMF) difícil e im-
posible, respectivamente (45).
Nuevos conceptos en la predicción
de la Vía Aérea Difícil
Vía aérea sensible al contexto
De todo lo señalado hasta ahora podemos
deducir que no hemos conseguido un sistema
útil y eficaz para identificar claramente la VAD.
ron un nuevo concepto en la VA, el “manejo de
la VA sensible al contexto”, en el que se valora
más el intercambio gaseoso que la intubación
traqueal (47,48). En este concepto se plantea por
primera vez que el manejo de la VA es depen-
diente de la situación clínica y el entorno.
Huitink, en un editorial de 2014 (49), plantea
que “la VAD no existe, sino que es una interac-
ción entre el paciente, el anestesiólogo, el equi-
po disponible y otras circunstancias”.
Los sistemas disponibles de valoración hasta
este momento no habían considerado factores
no relacionados con el paciente que complica-
ran y disminuyeran la seguridad en el manejo
de la VA, factores como la experiencia, presión
de tiempo o urgencia, disponibilidad de equipo
adecuado, localización y factores humanos.
Llamamos “factores de complejidad” a los
factores técnicos, económicos o humanos, que
añaden dificultad al trabajo del anestesiólogo,
y que deben también ser identificados y valo-
rados. Así, se establece que el manejo de la VA
es sensible al contexto y al tiempo, por lo que

ERRNVPHGLFRVRUJ
70 Capítulo 5
se propone cambiar la clásica distinción entre
VA Difícil – No Difícil, a la de VA Básica y VA
Avanzada (49).
Un paciente sano con un Mallampati 1, que
puede ser intubado con un simple laringosco-
pio, puede convertirse en una VAD en una si-
tuación de shock séptico si el paciente presenta
una SPO2 muy baja, está en un hospital sin dis-
ponibilidad de ayuda, y la persona que realiza
la intubación realiza pocas laringoscopias al
año. En ese momento, la falta de experiencia,
la presión del tiempo y la severidad de la en-
fermedad convertiría una VA Básica en una VA
Avanzada y, por tanto, compleja. Sin embargo,
un anestesiólogo con experiencia en un hospi-
tal de tercer nivel puede no tener problema al-
guno con este mismo paciente.
En contraste, un paciente con un Mallampa-
ti 4 puede ser una intubación de rutina para un
anestesiólogo con gran experiencia en intuba-
ción despierto (IPD) y que realiza habitualmente
anestesia en el quirófano de otorrinolaringolo-
gía. Para estos médicos la definición de VAD es
diferente y, por ello, la predicción de la ID es im-
posible con los métodos actuales (49).
Fallo compuesto de vía aérea
Ante una VA, debemos establecer un plan
inicial y planes alternativos. Un hecho a tener en
Figura 11. Plan para valorar la vía aérea de todos los pacientes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuenta es que una vez que una técnica falla en el
manejo de la VA, el riesgo de dificultad o fallo
con otras alternativas aumenta, lo que se deno-
mina “fallo compuesto de la VA”. Debemos estar
alerta ante esos signos de peligro en la VA para
cambiar rápidamente de estrategia y evitar com-
plicaciones.
Una clasificación de dificultad de la VA debe
disminuir el riesgo de continuar incurriendo
en el error, determinar los factores de comple-
jidad y prevenir el fallo compuesto de la VA.
La vía aérea básica
Nos encontramos ante una vía aérea básica
cuando no existen factores de complejidad ni
presión del tiempo.
Esta es la condición más frecuente, en la que
un médico bien entrenado puede manejar la
VA en menos de 1 minuto fácilmente con téc-
nicas estándar (ventilación facial con bolsa vál-
vula mascarilla, dispositivos supra-glóticos y
laringoscopio estándar), dentro de un ambien-
te controlado. Pueden incluirse en este grupo
pacientes urgentes y postoperados, siempre
que la cirugía no afecte al tracto respiratorio.
Para ello se propone valorar la VA buscando
factores de complejidad ( figura 11).
Se realizará un listado de verificación sobre
la VA (49), descrito con el acrónimo PHASE,
 Valoración y predicción de la Vía Aérea Difícil 71

sobre las características del paciente, historia La vía aérea avanzada

clínica, vía aérea, cirugía propuesta y la situa-
ción hemodinámica previa (Tabla 10).
Y este se aplicará a un segundo listado de
verificación de factores de complejidad, descri-
to con el acrónimo HELP-ET con las siguientes
variables: aspectos humanos, experiencia, loca-
lización, paciente, equipo disponible y tiempo
(Tabla 11).
La VA avanzada es aquella que presenta fac-
tores de complejidad y, en su abordaje, precisa
tomar medidas especiales, utilizar técnicas avan-
zadas o tener a disposición un carro de VAD
(49,50)
. En casos de mayor complejidad se preci-
sará incluso la ayuda de un otorrinolaringólogo.

Tabla 10. Listado – PHASE. Características de la VA básica. Las gestantes suelen tener un IMC >25 Kg./m2.
y suelen catalogarse como VA avanzada.

Factores Características de una vía aérea básica

- ASA1-2, edad >12 años, colaborador, IMC <25 kg./m2, altura 130 - 200 cm, peso 30-100 kg.,
Paciente
manejo de la VA en entorno hospitalario.
No historia de problemas en la VA, no cirugía previa cabeza-cuello o radiación cervical, no
Historia
existe enfermedad asociada a problemas de manejo en la VA.
-  Mallampati 1-2 con apertura bucal superior a 3 cm.
-  Dientes en buen estado, incisivos no prominentes.
-  Buena movilidad cervical en flexión y extensión (movimiento desde la punta de la
barbilla a la muesca esternal >5 cm.).
Vía aérea -  Sin barba que dificulte la ventilación facial.
-  DTM superior a 4 cm. No cuello corto.
-  No tumores o masas en la VA superior o región cervical.
-  No sangrado activo en la VA.
-  No estridor.
Surgical – Cirugía - Cirugía fuera de la VA superior o de la región cervical.
Evaluación signos - SPO2 al inicio del procedimiento sin oxígeno >95%.
vitales - Estabilidad hemodinámica: PAS >95 mmHg., FC 40–140 lpm., FR 14-20 rpm.

Tabla 11. Listado HELP-ET de factores de complejidad de la VA Avanzada.

Factores de complejidad Factores de complejidad de la Vía Aérea Avanzada

Humano - Barrera de idioma, fatiga, stress, etc.
- Falta de habilidades (p.ej. hay fibrobroncoscopio, pero el anestesiólogo no lo sabe
Experiencia
usar).
Localización - Hospital remoto: no hay posibilidad de ayuda especializada.
Paciente - Radioterapia cervical, tumor obstructivo en la VA, etc.
Equipo disponible - Problemas técnicos (por ejemplo, material en reparación).
Tiempo - Desaturación rápida, inestabilidad hemodinámica, etc.

ERRNVPHGLFRVRUJ
72 Capítulo 5
La anticipación permitirá realizar un ade-
cuado manejo de la VA con personal y material
adecuado a cada paciente y proceso, estable-
ciendo planes alternativos de tratamiento.
Conclusiones
La vía aérea es el factor más importante
de la morbi-mortalidad en anestesia. Es
deber de todo aquel que maneje la vía aérea
adquirir habilidades para estar preparado en el
manejo de la Vía Aérea Difícil anticipada o no,
aumentando así la seguridad del paciente.
Todas las guías de manejo de la vía aérea
insisten en la necesidad de realizar una valora-
ción anticipada de la misma. La revisión de la
historia y de los factores anatómicos facilitan
la elección de un plan adecuado de vía aérea,
la búsqueda de ayuda y equipo adecuado y la
previsión de posibles dificultades.
Aunque existen numerosos test de predic-
ción de VAD, ninguno ha podido demostrar
que su realización aislada ofrezca una alta sen-
sibilidad, especificidad o valor predictivo posi-
tivo. La combinación de varios tests aumenta
su capacidad de predicción. A pesar de sus
limitaciones, se recomienda realizar los tests
siempre como parte de la sistemática de trabajo
y previsión en la vía aérea.
En el abordaje de la vía aérea deben ser
considerados factores no dependientes del
paciente como experiencia, localización,
equipo disponible o urgencia.
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