TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN

DE ALIMENTOS
 PROYECTO EDITORIAL
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Coordinador:
Vicente Caballo
TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN
DE ALIMENTOS

Conxa Perpiñá Tordera

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En ella encontrará el catálogo completo y comentado

© Conxa Perpiñá Tordera

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-907773-5-0

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir,
registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea
mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial
Síntesis, S. A.
 Índice

Introducción

Parte I
Concepto, caracterización, diagnóstico y evaluación

1. Concepto y definición de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

1.1. Ser alimentado, comer y nutrirse
1.2. Conceptualización e historia de los trastornos alimentarios
1.3. Dificultades del DSM-IV y de la CIE-10
2. Clasificación gnosológica: DSM-5 y CIE-10. Propuestas para CIE-11
2.1. Pica, rumiación, trastorno de evitación o restricción de la ingestión de alimentos
2.2. Anorexia nerviosa
2.3. Bulimia nerviosa
2.4. Trastorno de atracón
2.5. Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos “especificado” y “no especificado”
2.6. CIE-11
2.7. Obesidad
2.8. Algunas reflexiones
3. Características clínicas y sintomatológicas
3.1. Aspectos físicos y somáticos
3.2. Aspectos comportamentales
3.3. Aspectos cognitivos
3.4. Aspectos emocionales
3.5. Perfil restrictivo versus purgativo. Características de personalidad
4. Otros aspectos descriptivos de los trastornos alimentarios
4.1. Epidemiología
4.2. Curso de los trastornos alimenticios
4.3. Comorbilidad
4.4. Diagnóstico diferencial
5. Etiología
5.1. Factores de riesgo y etiopatogenia
5.1.1. Vulnerabilidad genética y biológica
5.1.2. Vulnerabilidad psicológica
5.1.3. Factores socioculturales
 5.2. Factores de mantenimiento y agravamiento
5.3. Teoría transdiagnóstica
6. Evaluación
6.1. Ámbitos y objetivos de exploración
6.1.1. Exploración física
6.1.2. Respuestas conductuales
6.1.3. Respuestas cognitivas
6.1.4. Respuestas emocionales
6.1.5. Áreas, objetivos y proceso de evaluación.….
6.2. Instrumentos de cribado y de utilidad en prevención primaria
6.2.1. Cuestionario SCOFF
6.2.2. The Eating Attitudes (EAT)
6.2.3. The Restraint Scale (RS)
6.2.4. Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC)
6.3. Entrevistas
6.4. Evaluación de la ingesta
6.4.1. Autoinformes
6.4.2. Autorregistros, escalas, tests de evitación conductual
6.5. Evaluación de la imagen corporal
6.5.1. Autoinformes
6.5.2. Test de evitación conductual
6.6. Evaluación de las intrusiones cognitivas y psicopatología asociada
6.7. Evaluación de la oportunidad de tratamiento, progreso y cambio en terapia
6.8. Dificultades en la evaluación y soluciones

Parte II
Tratamiento de los trastornos alimentarios

7. Objetivos terapéuticos. Tratamientos de elección

7.1. Principios generales de intervención en los TA
7.1.1. Relación terapéutica
7.1.2. Motivación
7.1.3. Contexto familiar
7.1.4. Recuperación, normalización y estabilización del peso
7.1.5. Normalización de los patrones de alimentación
7.1.6. Actitudes y creencias distorsionadas con respecto al significado del trastorno, el cuerpo
y la comida
7.1.7. Psicoeducación
7.2. Tratamientos basados en la evidencia
7.2.1. Anorexia nerviosa
7.2.2. Bulimia nerviosa
7.2.3. Trastorno de atracón con y sin obesidad
8. Avances en tratamiento
8.1. Entrevista motivacional
8.2. Exposición a señales
8.3. Realidad virtual y TIC
8.4. Remediation Therapy (terapia de remediación o de rehabilitación cognitiva)
 Parte III
Programas y protocolos de tratamiento

9. Terapia cognitivo-comportamental. BN y transtratamiento

9.1. Terapia cognitivo-conductual individual para la BN. Primera formulación (Fairburn, 1985)
9.1.1. Fase I. Cambio alimentario
9.1.2. Fase II. Cambio cognitivo y de la imagen corporal
9.1.3. Fase III. Prevención de recaídas
9.2. Tratamiento transdiagnóstico. Terapia cognitivo-comportamental extendida (Fairburn, 2008)
9.2.1 TCC-E focalizada (focused version)
9.2.2 TCC-E ampliada (broad version)

10. Terapia cognitivo-comportamental grupal para la BN

10.1. Terapia cognitivo-comportamental grupal para la BN (Marco, Botella y Perpiñá, 2011)
10.1.1. Fase I. Eliminación de los atracones y las purgas. Normalización de la ingesta
10.1.2. Fase II. Cambio cognitivo. Ampliando los objetivos de la terapia
10.1.3. Fase III. Prevención de recaídas
10.2. Evaluación y preparación a la terapia grupal
10.3. Fase I: Eliminación de los atracones y las purgas. Normalización de la ingesta
10.4. Fase II: Cambio cognitivo. Ampliando los objetivos de la terapia
10.5. Fase III: Prevención de recaídas

11. Terapia cognitivo-comportamental grupal para la imagen corporal

11.1. Terapia cognitivo comportamental grupal para las alteraciones de la IC (Perpiñá, Botella y
Baños, 2000)
11.2. Evaluación y preparación a la terapia grupal
11.3. Agendas de las sesiones

12. Material para pacientes entre sesiones

12.1. ¿Qué es el peso?
12.2. Normalización de la ingesta I: cuándo
12.3. Consejos a la hora de comer (control de estímulos)
12.4. Consejos para comprar y cocinar (control de estímulos)
12.5. Purgas: método ineficaz para controlar el peso
12.6. Planificación de actividades alternativas
12.7. El peso. El punto crítico o peso natural y la tasa metabólica
12.8. ¿Qué es la exposición?
12.9. Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta
12.10. ¿Qué es la imagen corporal?
12.11. Pensamientos más saludables
12.12. Prevenir las recaídas I. Avanzando con vuestros propios medios
12.13. Prevenir las recaídas II. Situaciones de riesgo
12.14. Qué son las conductas de seguridad, camuflaje y comprobación
12.15. Actividades corporales placenteras

13. Exposición de un caso clínico de BN. Tratamiento

13.1. Datos de identificación
13.2. Descripción del problema actual
13.3. Historia del problema
 13.4. Interferencias del problema actual
13.5. Planificación de la evaluación
13.6. Diagnóstico DSM-5
13.7. Formulación inicial, devolución, propuesta y planificación de tratamiento

Conclusiones y tendencias futuras

Anexos

Bibliografía
 Introducción

Este libro trata sobre los trastornos alimentarios entendidos desde un concepto amplio. Se hará repaso de los actuales
criterios diagnósticos y de las dificultades de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales; pero no
queremos olvidarnos de otros “modos” de comer alterados allá donde se presenten, aquellos que hagan referencia a
comportamientos, creencias y valoraciones que tienen relación con el control de la comida, del cuerpo y con sus
repercusiones en el peso. Son lo que algunos autores como Grilo (2006) han denominado los trastornos alimentarios
y del peso, significando con ello lo que tienen en común en su etiología, sintomatología, prevención y tratamiento.
Con esta toma de postura, además de los diagnósticos específicos, también se ha de contar con el análisis de
patrones atípicos de alimentación, como los episodios puntuales de pérdida de control en la ingesta, la
desorganización en la regularidad horaria o en la distribución de nutrientes, la preocupación por el peso y por la
forma corporal que, sin constituir un trastorno, pueden aparecer con frecuencia en algunas personas. En esta línea, el
trabajo de Tanofsky-Kraff y Yanovski (2004) plantea la distinción entre eating disorders (trastornos alimentarios) y
disordered eating (alimentación “trastornada”), señalando que estos últimos no tienen por qué asociarse a deterioro
significativo en el funcionamiento de la persona, pero no se les resta importancia en el impacto que pueden tener
sobre el peso corporal o la salud integral de la persona. Esa es una de las razones de que la obesidad, sin tener un
capítulo propio en este libro, esté presente en él.
La obra se desarrolla en tres partes. La Parte I se dedica a la conceptualización de los trastornos alimentarios y
de la ingestión alimentos, recientemente denominados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, quinta edición (DSM-5; APA, 2013), sus actuales criterios diagnósticos –que se agrupan en el anexo final
del libro–, sus características clínicas, su etiología, así como los objetivos y los instrumentos de evaluación más
relevantes para su detección, diagnóstico y valoración del progreso en su tratamiento. En los anexos disponibles en
la página web de la editorial (www.sintesis.com) (Anexo Instrumentos de evaluación) se recogen algunos de los
instrumentos de evaluación descritos en este apartado. Contactar con la editorial en admin@sintesis.compara
solicitar el acceso con el cual descargar los anexos.
En la Parte II se exponen las bases, fundamentos y componentes que hay que tener en cuenta en el tratamiento
de los pacientes con trastornos alimentarios. Posteriormente se hace un resumen de los principales tratamientos
considerados de elección para cada uno de los trastornos concretos; es decir, aquellos tratamientos que están basados
en la evidencia y recomendados por las principales guías clínicas. Esta segunda parte termina con la exposición de
algunas de las líneas actuales de trabajo e investigación que consideramos que harán avanzar en un futuro inmediato
el tratamiento de estos trastornos tan complejos de intervenir.
Finalmente, la Parte III se dedica íntegramente al enfoque cognitivo comportamental, a cuál es el planteamiento
de su formulación y sobre qué bases se han derivado su protocolización en una serie de objetivos y de estrategias de
intervención. El capítulo que abre esta última parte se centra en la terapia cognitivo-comportamental diseñada por el
llamado grupo de Oxford, detallando los supuestos centrales de esta orientación así como los fundamentos básicos
que justifican la integración de la formulación cognitiva, en principio de la bulimia nerviosa, con la técnicas
terapéuticas que hay que aplicar, y posteriormente extendida a la perspectiva transdiagnóstica y de transtratamiento.
Seguidamente se expone nuestro propio protocolo cognitivo-conductual para la bulimia en versión grupal,
ilustrándolo en este caso con el comentario detallado de las agendas de las sesiones de terapia. Igualmente se
recogen en el siguiente capítulo las agendas sesión a sesión en formato grupal de una terapia que elaboramos para el
tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal. Por último, en el capítulo 12 se recoge el material de folletos
explicativos para pacientes, fundamental para el trabajo terapéutico entre sesiones, correspondientes al tratamiento
grupal de la bulimia nerviosa y de las alteraciones de la imagen corporal. La información de las agendas de las
sesiones se complementa con el material para el terapeuta, recogido en los correspondientes anexos (Anexo
Instrumentos de evaluación y Anexo Material psicoeducativo para el terapeuta, ambos disponibles en la página web
de la editorial: www.sintesis.com. Contactar con la editorial en admin@sintesis.com para solicitar el acceso con el
cual descargar los anexos). Por último, se analiza y comenta un caso clínico de bulimia nerviosa en el que se aplican
las estrategias de evaluación y tratamiento necesarias.
 Para finalizar, se señalan algunas conclusiones y tendencias futuras en el área de los trastornos alimentarios e
ingesta alterada.
 I
Concepto, caracterización, diagnóstico y evaluación
 1
Concepto y definición de los trastornos alimentarios y de la
ingestión de alimentos

1.1. Ser alimentado, comer y nutrirse

Tal y como decía Devlin (2007), si la alimentación se controlara exclusivamente por procesos homeostáticos, la
mayoría de nosotros estaríamos en nuestro peso ideal, y la alimentación sería como la respiración o la eliminación,
una necesaria pero nada excitante parte de la existencia. La capacidad de alimentarse y nutrirse de manera saludable
implica procesos realmente complejos. Si nuestra especie adquiriera de manera instintiva la capacidad de
alimentarse de manera sana y autónoma, muy probablemente no existirían problemas tales como los trastornos
alimentarios, la obesidad u otras alteraciones relacionadas con el comer.
Como se subraya en la Estrategia NAOS (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, 2005), hay
muchas formas de alimentarse, pero solo una de nutrirse de manera saludable. Esta apreciación permite introducir la
diferenciación que existe entre un proceso voluntario –comer–, de otro que no lo es –nutrirse–, gracias al cual el
organismo incorpora las sustancias necesarias para atender a sus exigencias, pero en absoluta dependencia de ese
primer proceso, que es el comer.
Por otra parte, los niños dependen de sus cuidadores para sus necesidades nutricionales. La crianza es de
importancia fundamental para la experiencia del mundo que tiene el niño y su lugar en él. Por tanto, la alimentación
no solo cumple funciones biológicas, sino también psicológicas y sociales. El bebé humano depende completamente
del cuidado de sus progenitores y así va a ser durante un largo periodo de tiempo. Igualmente aquí hay que
diferenciar entre “ser alimentado” –por otro– y el “comer”, un acto autónomo y voluntario, y que en inglés se
diferencian por dos vocablos distintos: “feeding” y “eating”, respectivamente. En el primer caso, el tándem niño-
cuidador, con mayor frecuencia la madre, es indisoluble, y es ella la que ha de proveer de alimentos al niño, en
principio, según su demanda. En el segundo caso, el agente y responsable de la propia ingesta es el mismo
individuo. El éxito de “ser alimentado”, “comer”, y “nutrirse” dependen de la integración de funciones del
organismo y de relaciones interpersonal durante las primeras etapas del desarrollo. Cuando hay problemas en esta
conjugación puede resultar en problemas de alimentación (habilidades, tolerancia o rechazos a gustos y texturas,
falta de interés en el alimento, usar la comida como consuelo o autoestimulación) (Bryant-Waugh, Markham, Kreipe
y Walsh, 2010). Tal y como indican Nicholls y Arcelus (2010), la transición de ser alimentado a alimentarse es un
proceso en el que gradualmente se ha de ir negociando y trabajando con la responsabilidad y el control sobre el
alimento que se le otorga al niño. Más que poner el foco en el niño o en el cuidador hay quien indica que estos
trastornos de la ingestión de alimentos, de ser alimentado, debería de redefinirse como un trastorno de relación de
interacción personal (Davies et al., 2006).
Aunque la infancia y la primera adolescencia es el período de mayor vulnerabilidad a los trastornos relacionados
con la alimentación y el comer, los sistemas de clasificación oficiales los han descrito mal en general, al carecer de
una perspectiva evolutiva y del desarrollo, dando lugar a lagunas en el diagnóstico de las dificultades en el comer
cuando se convierten en trastornos. Sin embargo, si estos problemas no se resuelven, es más que probable que el
niño acabe desarrollando complicaciones físicas, y alteraciones en el crecimiento –produciendo malestar– en las que
el comer del niño interfiere significativamente con la vida familiar (Bryant-Waugh y Nicholls, 2011).
Los sistemas de clasificación oficiales no han sido capaces de apresar la continuidad entre los trastornos de “ser
alimentado” y los de “alimentarse”. La restricción alimentaria y la hiperactividad están presentes con frecuencia en
niños y jóvenes adolescentes que tienen dificultades en el comer, y que sin embargo pueden negar –o tener dificultad
en expresar– el miedo a ganar peso, aunque luego en su evolución manifiesten un temor patológico a engordar y
entonces sí recibir un diagnóstico de trastorno alimentario (Uher y Rutter, 2012). Bryant-Waugh y Nicholls (2011)
indican que los trastornos alimentarios tienen una presentación diferente en niños y adultos. De hecho, estos autores
proponen un esquema clasificatorio para el diagnóstico de estas alteraciones en niños que sí incluye una perspectiva
del desarrollo. Estos criterios, conocidos como los Great Ormond Street o GOS, (atribuidos al equipo del Great
Ormond Street Hospital) (Nicholls, Chater y Lask, 2000) gozan de mayor popularidad entre los profesionales que
trabajan con niños que los sistemas de clasificación oficiales del tipo DSM-IV-TR (APA, 2000). Esta clasificación
se muestra en el cuadro 1.1.

Cuadro 1.1. Criterios GOS (Great Ormond Street)

– Anorexia nerviosa: pérdida de peso buscada con empeño (no comer, vomitar, ejercicio); cogniciones anómalas sobre el cuerpo y el
peso; preocupación mórbida con el peso y la figura.
– Bulimia nerviosa: atracones y purgas recurrentes; sensación de perder el control; preocupación mórbida con el peso y la figura.
– Trastorno de evitación emocional a la comida: evitación al alimento no motivado por un trastorno afectivo primario; pérdida de
peso; alteración de humor que no cumple criterios para un trastorno afectivo primario; ausencia de cogniciones anómalas sobre el
peso o la figura; no trastorno orgánico ni psicosis.
– Comer selectivo: estrecho rango de alimentos desde al menos 2 años; rechazo a probar alimentos nuevos; ausencia de cogniciones
anómalas sobre el peso o la figura; ningún miedo a atragantarse, asfixiarse o vomitar; el peso puede ser bajo, normal o alto.
– Disfagia funcional: evitación al alimento, miedo a tragar, atragantarse o vomitar; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o
la figura.
– Síndrome de rechazo generalizado: profundo rechazo a comer, beber, andar, hablar, o cuidarse; resistencia férrea a los intentos de
ayuda.

Es cierto que en el DSM-IV existía en el apartado de “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia”,
un cajón diagnóstico denominado trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez en la que se incluían
la pica, la rumiación y el trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia pero que, a excepción de este último,
poco tienen que ver con los otros dos diagnósticos del apartado general de “Trastornos alimentarios” (en adelante
TA) que era la categoría en la que se diagnosticaban la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN).
Los TA configuran una categoría diagnóstica caracterizada por graves alteraciones en el comportamiento
alimentario, consecuencia de las preocupaciones de la persona sobre el comer, la comida, el peso y forma corporal, y
siempre se ha entendido que la presentación de la AN y BN difería en algunos aspectos entre los niños y jóvenes
adolescentes y los adultos (Bryant-Waugh et al., 2010). Una vez aclarados estos matices, y que la perspectiva
evolutiva solo se deja entrever en el cambio de denominación de la nueva edición del DSM-5 (APA, 2013), el resto
del libro se va a dedicar fundamentalmente a aquellos TA que más tradición y estudios han recibido: anorexia y
bulimia nerviosas, y en los últimos años, el trastorno de atracón.

1.2. Conceptualización e historia de los trastornos alimentarios

Los TA se caracterizan por un patrón alimentario alterado (restricción alimentaria, tener un impulso irresistible por
comer, etc.), junto con una serie de prácticas encaminadas a “compensar” los efectos de la ingesta (vomitar, tomar
laxantes, hacer ejercicio excesivo, etc.), consecuencia del control que la paciente quiere ejercer sobre lo que come y
su peso corporal. Estos trastornos se han convertido en una especie de epidemia de finales del milenio, al menos en
las sociedades occidentales. Afectan fundamentalmente a mujeres (por eso, permítanos, lector, que utilicemos el
femenino), y adolescentes pre y postpuberales (Perpiñá, 2014).
La anorexia, que etimológicamente significa falta de apetito, cuando se acompaña del adjetivo “nerviosa” se
caracteriza por la negativa de la paciente a mantener su peso a un nivel mínimamente normal para su edad y altura,
un miedo intenso a aumentar de peso, aun estando con infrapeso, y alteraciones en la imagen corporal. La
psicopatología se centra en el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya hayan perdido gran
porcentaje de peso (Perpiñá, 1999). La primera descripción médica la realizó Morton a finales del siglo XVII con el
relato de pacientes que presentaban una importante pérdida de peso sin causa física. Sin embargo, fue a finales del
XIX cuando Lasègue (con el término anorexia histérica), y Gull en 1874 (con el de anorexia nerviosa) describieron
con detalle dos casos que presentaban características similares a lo actualmente se entiende por AN. Los pacientes,
fundamentalmente mujeres, mantenían voluntariamente un bajísimo peso corporal a través de medios extremos (no
comer, purgas y haciendo mucho ejercicio), puesto que manifestaban un intenso temor a ganar peso sin reconocer su
estado caquéctico.
Como decía Hilda Bruch, la persona con AN se comporta como un “organismo hambriento”; no come, pero no
deja de pensar en qué ha de comer para no engordar. El deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque
esté en un absoluto estado de demacración, es lo que caracteriza a su psicopatología. Esta autora describió en 1973
lo esencial de este trastorno a su juicio como:

– Alteración de la imagen corporal.

– Alteración de la percepción de los estímulos procedentes del propio cuerpo.
– Sentimiento paralizante de ineficacia personal.

La bulimia, que etimológicamente significa “hambre de buey”, se caracteriza por la presencia de episodios
caracterizados por una necesidad imperiosa, irrefrenable, de comer que la paciente no puede controlar, seguidos de
conductas compensatorias encaminadas a evitar el aumento de peso (vómitos autoinducidos, uso de laxantes, ayuno,
ejercicio excesivo, etc.) y alteraciones en la apreciación de la imagen corporal. El síndrome de BN es un término
acuñado y reconocido como un trastorno a fines del siglo XX, concretamente en 1979 cuando Gerald Russell añade a
la palabra bulimia, el término “nerviosa” y la describe como una complicación de la AN caracterizada por:

– Poderosa urgencia por comer.

– Evitar los efectos del atracón en el peso a través de vómitos, purgas o ambos.
– Miedo mórbido a engordar

Tras la publicación del trabajo de Russell, la BN se incluye como diagnóstico oficial en la tercera edición del
DSM en 1980. Sin embargo, las descripciones clínicas de la BN –episodios de atracones seguidos de conductas
compensatorias– ya existían previamente en la década de los setenta, por ejemplo, por Otto Dörr-Zegers, un
psiquiatra chileno que pública las características de esta “nueva” presentación clínica con la denominación de
“hiperfagia y vómito secundario”, por Boskind-Lodahl, autora que propone una formulación feminista del
“síndrome de atracónpurga”, y por la propia Bruch, quien también dedicó, no por casualidad, varios estudios a la
obesidad.
El trastorno de atracón fue descrito en 1959 por el recientemente fallecido Albert Stunkard. Presenta el caso de
Hyman Cohen, paciente obeso que rotula sus episodios de sobreingesta como binge-eating, es decir, el paciente
describe estos episodios como si se “emborrachara” de comida, sintiéndose incapaz de parar de comer. Stunkard
caracterizó la ingesta del atracón con “cualidades orgiásticas” y ponía de relieve la enorme cantidad de comida que
se ingería en un breve periodo de tiempo”, que se seguía habitualmente de una sensación de malestar y
autodenigración.
Este trastorno se convirtió en centro y objeto de investigación en los años noventa del siglo XX. Desde entonces,
se ha ido estableciendo como entidad gnosológica y, en la práctica, aceptado como un TA más. El interés en este
trastorno surge cuando los investigadores empiezan a estudiar los casos de aquellos pacientes que presentaban
episodios patológicos de comer en exceso, pero sin la presencia de conductas compensatorias de control de peso,
como sucede en la BN. Es un trastorno que se da en el marco de una importante alteración de control de impulsos,
en concreto el impulso a comer, aunque puede coexistir con otros, y la mayor parte de estos pacientes son, además,
obesos. Epidemiológicamente hablando, una gran proporción de obesos informa de episodios de atracones sin
conductas compensatorias, y los datos recabados indican que, al estar presentes los atracones en la obesidad,
empeora su clínica y empobrece los resultados del pronóstico y tratamiento.
La AN se describió en el siglo XIX y la BN a finales de los setenta del siglo XX. En la evolución histórica del
concepto de los TA no era extraño, en un principio, considerar a la anorexia y a la bulimia como entidades
totalmente separadas. La obesidad solía ser un “invitado de piedra” cuando se le mencionaba en relación a estas
alteraciones. Sin embargo, cada vez más se ve lo incorrecto de esta presunción, puesto que no es extraño que estas
condiciones se alternen en la misma persona a lo largo de diferentes períodos de su vida y, como patologías, tienen
muchas características en común (Perpiñá, 1999). Hoy es un hecho contrastado el que las pacientes con TA tienden
a “migrar” entre las distintas categorías diagnósticas, fenómeno conocido como la transición diagnóstica o
entrecruzamiento diagnóstico (Fairburn y Harrison, 2003).
La mitad de pacientes con AN desarrolla BN; sin embargo, se registran muy pocos casos de transición BN-AN;
un tercio de pacientes con BN proviene de una historia previa de AN y otro tercio ha presentado historia de
sobrepeso u obesidad. Ello hace pensar que todas estas categorías diagnósticas comparten la misma psicopatología
distintiva, como se verá en el capítulo 5 sobre etiología.
Una ejemplificación de está “migración” se muestra en la figura 1.1, en la que se ilustra la representación
esquemática de la epidemiología TA, teniendo en cuenta el patrón temporal de migración diagnóstica, así como el
continuo del peso en estas alteraciones (Grilo, 2006). Los tres tamaños de las fechas interiores indican la
probabilidad (alta, media y baja) de migrar en la dirección apuntada según lo indicado por Fairburn y Harrison
(2003). Estas alteraciones, enmarcadas en el actual contexto social obesogénico, tienen en común diferentes
factores: hábitos alimentarios, patrones de ejercicio, creencias y emociones sobre la alimentación y la forma
corporal, desequilibrio entre el sistema de recompensas y problemas de impulsividad, cuyo equilibro e interacción
puede verse afectado.

Figura 1.1. Migración diagnóstica de los TA

1.3. Dificultades del DSM-IV y de la CIE-10

Los TA están incluidos en los dos manuales diagnósticos oficiales. El DSM-IV-TR (APA, 2002) los distingue como
una entidad diagnóstica propia entre los trastornos sexuales y los de sueño, mientras que la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10; OMS, 1992), los sitúa dentro de una categoría más amplia (los trastornos
del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos).
Los sistemas de clasificación diagnóstica han recibido diferentes críticas en general, y por lo que se refiere a los
TA en particular, no ha sido una excepción. En primer lugar, el hecho de que el apartado de “no especificados” fuera
más prevalente que los diagnósticos oficiales indicaba los problemas en los criterios, fundamentalmente del DSM-
IV. De hecho, en torno a un tercio de los casos no encajaba en ninguno de los diagnósticos de AN o BN. En el
estudio de Fairburn et al. (2007) con 170 pacientes recabados consecutivamente, el 4,7% cumplía criterios de AN, el
35,3%, de BN, y el 60%, para TCANE (de ellos, solo el 4,1% era TA). En segundo lugar se han producido diversos
“entrecruzamientos” diagnósticos, es decir, un mismo paciente ha recibido diferentes diagnósticos TA en diferentes
momentos, lo cual sucede más a menudo entre el subtipo purgativo de la AN y la BN. En tercer lugar, y aparte de las
críticas concretas y dificultades que han llevado a la modificación de criterios concretos la 5.a edición del DSM
como se verá en el siguiente capítulo, la principal limitación de calado que se ha señalado en ambos sistemas de
clasificación es la ausencia de visión “evolutiva”, como ya se ha señalado.
Las dificultades que han mostrado los anteriores sistemas de clasificación, así como los problemas que ya se
vislumbran en el actual DSM-5 se exponen en el siguiente capítulo.
 2
Clasificación gnosológica: DSM-5 y CIE-10. Propuestas
para CIE-11

El apartado de los trastornos alimentarios del DSM-5 ha experimentado algunos cambios, más aparentes que de
calado clínico, salvo algunas excepciones que se comentarán más adelante. Lo más evidente es el cambio de
denominación. Ya no se trata sólo de “Eating disorders”, es decir trastornos alimentarios (alteraciones que tienen
que ver con la alimentación que uno se procura), sino que también se incluye el concepto “Feeding” que en la
versión española se ha traducido como “ingestión de alimentos”, pero que en inglés además tiene el matiz de “ser
alimentado por otro” para poder nutrirse. Así se pretende dar entrada a la perspectiva evolutiva, respondiendo a las
críticas que se han comentado en el capítulo anterior.
Para alimentarse de manera autónoma y saludable se requiere un desarrollo de funciones y habilidades. Por
tanto, el apartado diagnóstico de la actual edición DSM del APA reúne a aquellas alteraciones del comer –o de las
conductas relacionadas con el comer– que tienen como consecuencia problemas en la consumición o absorción del
alimento, lo que acaba dañando la salud y el funcionamiento psicosocial de la persona afectada. Junto a la AN, la
BN y el trastorno por atracón, se incorporan los trastornos de pica, rumiación, e ingestión alimentaria de la infancia,
ubicadas anteriormente en otras ediciones del DSM en el apartado de “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o
adolescencia”. Con ello, también se reconocen los posibles mecanismos etiológicos comunes y la comorbilidad con
el uso de sustancias y adicciones, así como la relación de esta categoría con la obesidad, que comentaremos un poco
más adelante en este capítulo, pero de la que se descarta su ubicación diagnóstica en la presente edición del sistema
de clasificación.

2.1. Pica, rumiación, trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos

Los diagnósticos que han sido trasladados por la parte de “ingestión de alimentos” (feeding) son la pica, la
rumiación y la evitación/restricción de alimentos. Con respecto a los dos primeros, más representativos en anteriores
sistemas de clasificación de los trastornos generalizados del desarrollo, se invita al clínico a considerar la utilización
de estas etiquetas indistintamente para niños o adultos. Los criterios diagnósticos según el DSM-5 de estos cuadros
se presentan en el Anexo de Criterios diagnósticos (1).
La pica, término que deriva de la palabra “urraca” en latín, tiene como característica central la ingestión de
sustancias no nutritivas (papel, pelos, tizas, cenizas, hielo, etc.) durante un periodo prolongado de tiempo, sin
aversión a la comida en general. Las complicaciones físicas de este patrón de ingesta pueden ser muy graves, por
ejemplo produciendo obstrucciones intestinales o envenenamiento.
Por lo que respecta a la rumiación, también diagnosticable en personas de cualquier edad, su característica
esencial es la repetida regurgitación del alimento tras haber comido. El alimento puede haber sido parcialmente
digerido y se devuelve a la boca sin nausea o asco. Suele acompañarse de arqueamientos de la espalda y con
movimientos de succión con la lengua. La malnutrición suele acompañar a este cuadro. A veces se produce la
evitación de ir al colegio, o comer fuera de casa por no exhibir estos episodios de regurgitación en público.
Mientras que la pica o la rumiación suelen darse con mayor frecuencia en el contexto de trastornos del
desarrollo, y requerir un diagnóstico adicional si el trastorno alimentario posee suficiente relevancia clínica, el
trastorno de evitación/restricción de la ingestión no. Además, sustituye -y amplía- al anterior diagnóstico “Trastorno
de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez” del DSM-IV. Uno de los argumentos de esta ampliación es
incorporar a aquellas presentaciones clínicas que se dan en cualquier rango de edad, y cuya característica esencial es
evitar o restringir el alimento con repercusiones nutricionales y déficits en el peso del paciente, pero que difieren de
la AN en la psicopatología y los motivos para la restricción de la ingesta; es decir, se puede producir un importante
deterioro físico como sucede en la AN (anemia, hipotermia, etc.), pero el criterio C excluye explícitamente que la
restricción alimentaria se dé en un contexto de excesiva preocupación por el peso o la forma corporales.
Esta evitación del alimento puede darse por sus características sensoriales (apariencia, color, olor, textura, gusto,
etc.) y ha recibido nombres tales como “comer restrictivo”, “comer selectivo” o “comer perseverante”. Personas con
una alta sensibilidad sensorial, así como con rasgos autistas pueden manifestar tal patrón de comportamiento. Por
otra parte, también se puede producir como respuesta condicionada a una experiencia aversiva relacionada con la
ingesta relacionadas con el tracto gastrointestinal (exploraciones invasivas, vómitos repetidos). En estos casos se
suele usar también los términos de disfagia funcional y “globus histericus”.
En niños y adolescentes, este patrón alimentario se suele dar en el contexto de otras dificultades emocionales
que no alcanzan a cumplir criterios diagnósticos de ansiedad, o depresión, patrón que ha venido recibiendo el
nombre de “trastorno emocional de evitación de la comida” (APA, 2013). En general, este trastorno es más común
en niños que en adolescentes y puede haber cierto retraso entre el inicio y su presentación clínica. En niños se suele
asociar con dificultades (problemas de consuelo y manejo) en el momento de la alimentación. En algunos casos, la
interacción padres-niño puede contribuir a agravar el problema al interpretar este comportamiento como una batalla,
una agresión o un rechazo. Se suele dar en el contexto de los trastornos de ansiedad, trastornos del espectro autista,
trastorno obsesivo-compulsivo, hiperactividad con déficit de atención. Los datos epidemiológicos indican que se da
igualmente en niños y niñas, pero cuando se da en el contexto del espectro autista hay más prevalencia de varones
(APA, 2013).
El diagnóstico diferencial con fobia específica a vomitar puede ser especialmente complicado puesto que
comparten muchas características; igualmente sucede con respecto a la fobia social, ya que el paciente en ambos
trastornos puede estar muy incómodo comiendo con otras personas. También puede ser difícil distinguir de aquellos
casos en los que el adolescente niega el temor a engordar pero aun así se constatan conductas que evitan la ganancia
de peso, sin reconocer la gravedad de las consecuencias de su demacración, presentación que a veces se le ha
denominado “AN sin miedo a engordar”. En algunos casos el trastorno de restricción puede ser el inicio de una AN.

2.2. Anorexia nerviosa

En este y los siguientes apartados se hará una comparativa entre el DSM-5 y la CIE-10 (versión “Servicios generales
educativos y clínicos”, OMS, 1992) ya que son los apartados que configuraban las anteriores denominaciones de
“Trastornos Alimentarios”. El criterio A de la AN de del DSM-5 que se muestra en el Anexo de Criterios
diagnósticos (2) hace referencia a la “restricción” de la ingesta que lleva al paciente a una pérdida significativa de
peso. El Grupo de Trabajo de estos criterios consideró que señalar una cifra exacta pudiera resultar demasiado
comprometido, dejando a consideración del clínico si la pérdida de peso de su paciente es clínicamente relevante o
no. Sin embargo, sí que recomendó sustituir la expresión peso “marcadamente inferior” por el de “menos del
mínimo esperado”. Finalmente se ha optado por incluir los rangos de IMC (Índice de Masa Corporal) para codificar
el nivel de gravedad. Por lo que respecta a la CIE, sí que se indica una cifra que se establece como criterio; en
concreto un IMC inferior a 17,5 kg/m2.
El segundo criterio de ambos sistemas de clasificación hace referencia a la causa de tal restricción y bajo peso:
el temor a ganar peso (aunque no haya razón objetiva que justifique tal temor). La CIE, además especifica las
conductas a través de las cuales las personas suelen realizar para conseguir activamente el adelgazamiento.
En el tercer criterio se hace referencia a la alteración en la imagen corporal que experimentan estas pacientes.
Dicha alteración (no sólo distorsión perceptiva) se caracteriza por una excesiva valoración de sí mismo en función
de conseguir un aspecto más que delgado. Para muchos autores sería en este criterio en el que radica la
psicopatología específica de estos trastornos: alteraciones relacionadas con la manera de experimentar el peso y la
forma corporal, la negación de la gravedad del bajo peso, y la necesidad, por tanto, de hacer una dieta extrema. Estas
dimensiones están íntimamente relacionadas con la autoestima y la auto-valoración, piezas clave en el origen y
mantenimiento de los síntomas. De hecho, en la CIE-10 se hace mención explícita a la presencia del constructo
psicopatológico de la idea sobrevalorada, en este caso, de adelgazar.
Una de las novedades del DSM en su cuarta edición, que se mantiene en la quinta y que no existe en la CIE, es
la tipificación de las pacientes de AN en dos tipos, restrictivo y atracones/purgas. La distinción entre los subtipos se
basa en el patrón de síntomas que presenta la paciente en el momento de la evaluación. En el tipo restrictivo están
presentes las dietas hipocalóricas y la actividad física ejercicio exhaustiva, mientras que en el purgativo se presentan,
además, episodios de atracones o de conductas purgativas, reconociéndose así los casos que, aun siendo menos
frecuentes, se purgan después de cantidades pequeñas de comida (y que en ausencia de los demás criterios, dará
lugar al diagnóstico de trastorno de purgas; véase más adelante en los trastornos “especificados”). Por otra parte, es
bastante común que las pacientes alternen entre sintomatología restrictiva y purgativa en diferentes momentos del
trastorno y, en torno al 50% de pacientes con AN desarrollan posteriormente BN (Bulik, Sullivan, Fear y Pickering,
1997). Ello ocasiona continuos cruces diagnósticos y creó dudas, con respecto al curso, la recaída, los subtipos o los
mismos criterios diagnósticos de los TA (Eddy et al., 2008).
Los criterios en las dos últimas ediciones de la APA para la AN en esencia no han cambiado, a excepción de que
ya no se requiere la presencia de amenorrea por las dificultades que ello entrañaba (no diferencias clínicas entre
pacientes con y sin amenorrea; mujeres que tomaban anovulatorios; matizaciones para varones). En el Criterio A se
añade el matiz de tener un peso significativamente bajo en función de la etapa del desarrollo en el que se encuentre
el paciente, con rangos de IMC delimitando la gravedad del cuadro, que es novedad en el DSM-5. Además, por
primera vez se hace referencia a índices de gravedad diferentes para adultos, y niños y adolescentes. Para los adultos
se utilizan las indicaciones de IMC de la OMS teniendo en cuenta que el límite inferior de normopeso se establece
en 18,5. Para los niños y jóvenes adolescentes es preferible recalcular este índice en percentiles de peso. Por lo
general, si está por debajo del percentil 5 (el 95% de otros niños de su edad tienen más peso) se considera un bajo
peso, pero se recomienda en estos casos que el clínico valore la constitución corporal del niño, su historia de peso, la
incapacidad de conseguir el peso que debería haber alcanzado, y las complicaciones físicas asociadas.
El anterior criterio B sobre el miedo a ganar peso se amplía con la expresión de la “conducta persistente de
evitar la ganancia de peso”, con el ánimo de buscar referentes “observables”, y poder incluir a aquellos niños y
jóvenes que por su desarrollo evolutivo aún no sepan expresar las preocupaciones por un cuerpo delgado. En cuanto
a los subtipos, se siguen manteniendo pero se requiere que el patrón de sintomatología propuesto en cada subtipo se
mantenga, al menos, tres meses. Finalmente se ha incluido en este apartado las especificaciones de remisión parcial
o total en función del cumplimiento de los criterios B y C en ausencia del A, o ninguno de ellos durante un período
de tiempo continuado (sin precisión explícita, y por tanto a juicio del clínico). De esta manera, junto con el requisito
temporal de la sintomatología de los subtipos se pretende evitar la alta tasa de “no especificados” y el
entrecruzamiento diagnóstico que originó el DSM-IV.
Algunos de los cambios de esta nueva edición se han justificado por incluir criterios “observables” (“restricción”
en el criterio A y “conducta persistente” en el criterio B) para mejor acomodar la perspectiva evolutiva y dar cabida
a aquellos niños y jóvenes adolescentes que no son capaces de expresar o comunicar las distorsiones sobre su
preocupación por el peso y el cuerpo, y porque estos conceptos psicopatológicos son difíciles de evaluar al basarse
en las “intenciones” de la persona. Sin embargo, al sustituir el viejo criterio de “rechazo a mantener un peso
corporal” por el de nuevo de “restricción de la ingesta” se paga el precio de vaciar de significado psicopatológico al
cuadro clínico. Una autora clásica sobre estos temas como Bruch (1973) definió precisamente a este trastorno como
“la búsqueda incesante, indomable, de la delgadez” (the relentless pursuit of thinness), y este carácter de
voluntariedad de la pérdida de peso en la que se implica la paciente queda mermado en aras de una supuesta
“objetividad” basada en los resultados de la conducta.

2.3. Bulimia nerviosa

A diferencia de la AN, lo característico de la BN no es el peso sino el patrón alimentario, concretamente, comer en

exceso con sensación de haber perdido el control. En el primer criterio de ambos sistemas (véase Anexo de Criterios
diagnósticos (3)) se coincide en señalar la presencia de un patrón de atracones. El DSM, en contraste con la CIE-10,
da una definición operativa del “atracón”: gran cantidad de comida ingerida y pérdida de control sobre la ingesta.
Esta combinación de cantidad y control es el argumento sobre los que se distinguen los atracones “objetivos”, es
decir, aquellos que cumplen con el criterio diagnóstico, de los “subjetivos”. Estos últimos son a los que se refieren
las pacientes cuando sienten que han perdido el control, aunque sea con cantidades de comida no necesariamente
grandes; sin embargo, desde un punto de vista diagnóstico, el DSM-5 no lo considera cumplimiento del criterio. En
segundo lugar, se señala la presencia de conductas compensatorias de carácter purgativo, con las que la paciente
trata de controlar los efectos del atracón. Por último, destacar que para el diagnóstico de la BN también se requiere
como criterio la alteración de la imagen corporal, y la centralidad de la apariencia en la definición y valoración de
uno mismo. No se puede hacer un diagnóstico simultáneo de AN y BN en ninguno de los dos sistemas de
clasificación: en el DSM el criterio E de BN lo impide; en la CIE, la presencia de atracones impide el diagnóstico de
AN.
Con respecto a las ediciones de la APA, el único cambio significativo se produce en el criterio C, el cual hace
referencia a la frecuencia temporal de los atracones y conductas compensatorias que pasa a una vez por semana a lo
largo de tres meses en la nueva propuesta del DSM, en lugar de dos. Igualmente, otra novedad es la eliminación de
subtipos de BN, concretamente del tipo no-purgativo, dada la confusión que se puede ocasionar con el TA y por su
poca frecuencia como un “puro subtipo” de BN (Wilfley et al., 2007).
También se ha incluido en este apartado las especificaciones de remisión parcial o total en función del
cumplimiento o no de parte de todos los criterios durante un período de tiempo continuado. De esta manera, se
pretende evitar la alta tasa de “no especificados” y el entrecruzamiento diagnóstico al que antes se ha hecho
mención. Finalmente se han incluido especificaciones para la gravedad, en este caso, en función del número de
veces por semana de las conductas purgativas.

2.4. Trastorno de atracón

La principal, pero previsible novedad en la nueva edición del APA es la inclusión del trastorno por atracón como
diagnóstico oficial. Los criterios se recogen en el Anexo de Criterios diagnósticos (4). Como se señala por su
nombre y en su primer criterio, la característica central de este trastorno es la presencia recurrente de atracones, y
como se indica en el criterio E, en ausencia de conductas compensatorias. En este caso sí que se especifican como
criterio diagnóstico determinadas características de los atracones como comer más rápidamente de lo normal, hasta
sentirse desagradablemente lleno, sin tener que ver con sentir hambre, comer a solas en esta situación por vergüenza
y sentir culpa, asco por sí mismo o deprimido por los atracones. También se ha modificado la frecuencia: ahora es
una vez por semana durante tres meses. Como en los anteriores trastornos, se indican pautas para remisión total o
parcial e indicativos de gravedad, en este caso según la frecuencia de atracones por semana.

2.5. Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos “especificado” y “no

especificado”

El apartado de no especificado del DSM-IV se sustituye en el DSM-5 por dos apartados: “Otro trastorno alimentario
o de la ingestión especificado” y el tradicional de “Otro trastorno alimentario o de la ingestión no especificado”. El
primero de ellos hace referencia a una categoría en la que la sintomatología del cuadro clínico produce malestar y un
deterioro clínicamente significativo, pero que no cumple todos los criterios para un diagnóstico concreto en lo
referente al trastorno alimentario y de la ingesta de alimentos. Se registrará como “otro trastorno alimentario y de la
ingestión de alimentos especificado”, seguido del motivo que hace incluirlo en este apartado, como por ejemplo,
trastorno de atracones de frecuencia baja”; pero además se incluyen problemas relacionados con el comer alterado,
como es el trastorno por purgas (reconociendo la importancia clínica de los atracones «subjetivos») y el síndrome de
ingestión nocturna que ha recibido un importante interés clínico en estos últimos años. En el Anexo de Criterios
diagnósticos (5) se muestran los criterios de este apartado tanto del DSM-5 como de la CIE-10, denominados aquí
“atípicos”.
Por lo que respecta a la CIE-10, los “cuadros atípicos” incluyen 6 categorías. Ambas clasificaciones son
similares en los casos atípicos de AN y BN; sin embargo la CIE-10 realiza una mayor profundización y previsión de
comer alterado asociado a otros trastornos. Por otra parte, incluye cuadros de sobreingesta asociados a problemas
psicológicos como el duelo, haber sufrido un accidente y otros acontecimientos estresantes y que pueden conducir al
individuo propenso al sobrepeso. Lo que sí incluye la CIE-10 en este apartado es el vómito psicógeno. En la
penúltima categoría se recoge la pica y la disminución de apetito debido a causas psicológicas y, en la última, no se
ilustra con ningún ejemplo.
El último lugar del apartado diagnóstico de los Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos en el
DSM-5 lo ocupa el “Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado” y se reserva para aquellos
casos en los que no se cumplen todos los criterios de los trastornos de las categorías principales, como en el caso del
apartado anterior, pero en este caso el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios.
Se incluyen en este apartado aquellos casos en los que no existe suficientemente información para hacer un
diagnóstico más específico.

2.6. CIE-11
Aunque en el momento en que se escriben estas líneas todavía no hay una propuesta formalizada sobre la CIE-11,
hay algunos artículos en los que se reúnen algunos principios que el Grupo de trabajo de esta clasificación está
desarrollando (Working Group on Classification of Mental and Behavioural Disordersin Children and Adolescents,
referring to the International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders) y que
tiene previsto finalizar en 2015. En este sistema de clasificación también se apuesta por la renovación de criterios y
básicamente se esgrimen los mismos argumentos comentados hasta aquí (variedad y cantidad de las formas atípicas
de los diagnósticos oficiales, crítica del divorcio entre los trastornos alimentarios en la infancia y los que se
presentan en etapas evolutivas más tardías, etc.). Además, se señala la necesidad de que las categorías diagnósticas
tengan descriptores dimensionales tales como variables de personalidad, el curso del trastorno, la etapa evolutiva,
marcadores sociales, fases del trastorno que unan el diagnóstico con la formulación del caso individual (Nicholls y
Arcelus, 2010), prefiriéndose una perspectiva dimensional que una clasificación basada en los subtipos.
En el Anexo de Criterios diagnósticos (6) se recogen las recomendaciones seguidas por el grupo de trabajo y
publicadas por Uher y Rutter (2012), siendo el primero uno de los consultores y el segundo el coordinador del grupo
de trabajo, para la elaboración de los nuevos criterios en la CIE 11 de este apartado. Como puede observarse, las
recomendaciones que se anuncian son muy parecidas a las que nos encontramos en los actuales criterios del DSM-5,
a excepción del reconocimiento de la significación clínica de los atracones subjetivos, el fenómeno de
entrecruzamiento diagnóstico, y la permanencia temporal de algunas características como mínimo de un mes que
son, al menos propuestas, propias de la CIE-11.
Además Nicholls y Arcelus (2010) indican, como resultado del proceso de consulta a los psiquiatras ingleses
especializados en infantil y juvenil (Eating Disorders Section of the Royal College of Psychiatry), las siguientes
recomendaciones: clasificar a los TA bajo el epígrafe F40-F48 “Trastornos neuróticos, relacionados con el estrés y
somamorfos”, donde se encuentran los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivocompulsivo; modificar los
criterios desde un punto de vista evolutivo permitiendo indicadores conductuales y observables de preocupación por
el peso y la forma corporales, en la línea de lo que se ha hecho en el DSM-5; describir con más detalle algunas de las
dificultades alimentarias “atípicas”, permitiendo así diagnósticos más consistentes sin crear nuevas categorías (i.e.,
trastorno por atracón como un tipo de “sobreingesta asociada a otras alteraciones psicológicas”; o la evitación de
comida sin miedo a engordar, o evitación de comida por trastorno emocional con pérdida de peso, como “otros
trastornos alimentarios”).

2.7. Obesidad

La obesidad es una enfermedad, no un trastorno mental, que se define como exceso de tejido adiposo corporal, y se
clasifica como una condición médica general en la CIE-10. Pero no cabe duda de que la obesidad no es ajena a la
psicopatología alimentaria. Reflejo del interés en esta asociación entre obesidad y psicopatología son algunos de los
artículos que se han publicado en estos últimos años con títulos tan provocadores como “¿Hay un lugar en el DSM-
V para la obesidad?” (Devlin, 2007). En ellos, en general se argumentaba que entre los múltiples factores que
conducen a la obesidad, se cuenta con la presencia de un comer “trastornado”, antítesis de su función
“homeostática”. De alguna manera, a la obesidad también hay que contemplarla cuando estamos hablando de
trastornos relacionados con el comer, ya que no es ajena a la restricción y a la sobreingesta, y a determinadas
actitudes, creencias y valoraciones relacionadas con el control de la comida y del peso corporal. Estamos hablando
de lo que algunos autores como Grilo (2006) han denominado los “trastornos alimentarios y del peso”, significando
con ello lo que de común existe en su etiología, sintomatología, prevención y tratamiento (Perpiñá, 2014).
Al final, la obesidad no se ha incluido en el DSM-5 como trastorno mental, pero no cabe duda de que entre las
cosas que contribuyen al desequilibrio energético se encuentran cuestiones tales como el patrón de ingesta ligado a
factores emocionales, la necesidad de restringir la ingesta la preocupación excesiva por la comida, peso o figura
corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal, las cuales están presentes en
muchos pacientes obesos. Además, la ingesta emocional como respuesta para manejarse con estados aversivos es
muy compatible con los modelos adictivos a veces planteados para entender también a la obesidad (Devlin, 2007).
En este caso, la comida se convierte en la “sustancia” para aliviar y regular emociones disfóricas (pero a veces,
también, positivas o eufóricas). Los circuitos neuronales implicados en el los sistema regulatorios de autocontrol y
recompensa son comunes a los que están implicados en los trastornos de uso y abuso de sustancias.
Los tipos de sobreingesta que presentan los pacientes obesos son diversos y variados, no sólo entre pacientes,
sino en el mismo paciente en distintas ocasiones: comer nocturno, sobreingesta constante durante el día o “picoteo”,
atracón, ingerir más cantidad de alimento que en una comida normal (“comilonas”) etc. Ello ha llevado a algunos
autores a plantear incluso al trastorno de atracón como un subtipo conductual de obesidad (Devlin, Goldfein y
Dobrow, 2003).
Finalmente señalar la importante comorbilidad que hay entre obesidad y trastornos mentales. El más afín y
pertinente en nuestro caso sería con el trastorno de atracones, pero también con depresión, esquizofrenia, trastorno
bipolar, etc. Los efectos colaterales de la medicación pueden contribuir a la obesidad, pero la obesidad en sí misma
puede ser un factor que contribuya al desarrollo de un trastorno mental (fundamentalmente alimentario o depresivo).
Además, la combinación de obesidad y trastorno de atracón da como resultado mucha problemática para la persona
que presenta tal comorbilidad.

2.8. Algunas reflexiones

La antigua sección de TCANE del DSM-IV había cobrado mucha importancia en las anteriores ediciones ya que los
casos atípicos eran más prevalentes que los diagnósticos oficiales y ponían en un aprieto a los propios criterios
diagnósticos de la AN y la BN. Igual reflexión se podía y se puede realizar con respecto a los subtipos. Así, por
ejemplo, el hecho de que la AN-tipo purgativo sólo se diferencie de la BN en los criterios del bajo peso da lugar a
pensar que la sintomatología purgativa indicaría, más que distintos subtipos, evoluciones del mismo trastorno (Eddy
et al., 2008).
Autores como Wilfley, Bishop, Wilson y Agras (2007) abogaban por incluir en el DSM-5 las categorías
principales (AN, BN, y trastorno de atracón) pero añadiendo un componente dimensional. En el trabajo llevado a
cabo por Fairburn y colaboradores (2007) se comprobó que casi un 40 por 100 de TCANE según criterios DSM-IV
podrían reclasificarse como AN o BN si se adoptara un criterio dimensional de los mismos. En este sentido, aquellos
estudios que se centran en el análisis psicopatológico, en el estudio de los síntomas y agrupan a los pacientes, más
que por los subtipos «oficiales», por la sintomatología restrictiva o purgativa, distinguiendo incluso entre atracones y
purgas, sí que encuentran diferencias entre pacientes, tanto en variables de personalidad como de funcionamiento
cognitivo y neuropsicológico, lo cual indicaría la importancia diferencial de algunos síntomas.
La psicopatología común entre las categorías, las continuas transiciones de los casos entre ellas, la
«continuidad» de ciertas características clínicas de estos trastornos entre la población clínica y la general hacen
pensar que tal vez los TA se entiendan mejor como prototipos que como categorías claramente delimitadas, lo cual
apostaría por una visión dimensional de clasificación y una consideración mayor de los síntomas, tal y como apunta
la perspectiva «transdiagnóstica» (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003) y hacia lo que apuntan algunos otros sistemas
de clasificación más innovadores. En una reciente publicación Fairburn y Cooper se quejaban de que el DSM-5 no
terminaba de reflejar correctamente la realidad clínica de los TCA, y plantean la necesidad de empezar ya a
reflexionar sobre el DSM-6.
 3
Características clínicas y sintomatológicas

A pesar de las diferencias, AN y BN comparten una psicopatología básica común que las define y distingue: la
sobrevaloración que hace la paciente del peso y forma corporales en su valía como persona. Esa valía depende de
unos patrones alimentarios tan alterados, que pueden llevar a la paciente a graves complicaciones físicas, o incluso a
la muerte. La alteración en la conducta alimentaria es, en gran medida, consecuencia de sus intentos por controlar un
peso y un cuerpo que no toleran y que desprecian, o que acaban despreciando. En torno a este contenido central se
articula el resto de la sintomatología. Con respecto al trastorno de atracón su característica central es la pérdida del
control de impulso en la ingesta y comparte con AN y BN algunas características sintomatológicas con respecto al
uso disfuncional de la comida.
Cualquier división a la hora de exponer las manifestaciones clínicas de un síndrome es arbitraria y no exenta de
dificultades. Aquí se optará por comentar la sintomatología en aspectos fisiológicos, conductuales, cognitivos, y
emocionales. Dado que hay muchos fenómenos compartidos entre los síndromes, adoptaremos una visión
dimensional de los síntomas, comentando los matices más representativos de los diferentes cuadros.

3.1. Aspectos físicos y somáticos

La exploración física es fundamental en la evaluación de los TA. Los indicios que el trastorno va dejando en el
organismo y las graves secuelas fisiológicas que el estado de malnutrición origina en el cuerpo de la paciente, se
convierten en signo y señal para el clínico de que el trastorno va avanzando. Mientras se hace la exploración, o
incluso en la propia situación de entrevista es conveniente fijarse en el estado de la piel. En ella se puede detectar
presencia de lanugo, deshidratación, hinchazones, coloración amarilla de la piel, o coloración azul en las
extremidades. Las uñas y el pelo suelen tener un aspecto quebradizo y deshidratado, así como pérdida de cabello. Su
temperatura corporal suele ser más baja, por lo que habitualmente vienen demasiado abrigadas. En pacientes con BN
(o en su caso con episodios bulímicos seguidos de vómitos), nos podemos encontrar con el “signo de Russell”, es
decir, callosidad en el dorso de la mano producido por el roce de los dientes incisivos al provocarse el vómito con
los dedos. En pacientes que llevan ya tiempo con el trastorno, también es frecuente encontrar hipertrofia de las
glándulas parótidas y, por tanto, hinchazón en la parte inferior del rostro. El estado dental del paciente nos puede
ayudar a detectar signos del ciclo atracón/purga, ya que producen erosiones dentales y caries. En el cuadro 3.1 se
resume un listado de consecuencias de AN y BN.
En el caso del trastorno de atracón, el aspecto corporal más frecuente, aunque no siempre, es el sobrepeso o la
obesidad. Cuando ambas condiciones se dan conjuntamente, también se observan las complicaciones ligadas a la
obesidad como problemas cardiocirculatorios, respiratorios, endocrinos, articulares, etc.

Cuadro 3.1. Consecuencias y complicaciones físicas en la AN y BN

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa

• Hipotermia • Deplección de los niveles de potasio
• Bradicardia • Engradamiento glándula parótida
• Hipotensión • Hipopotasemia
• Edema • Hipocalemia
• Lanugo (vello corporal) • Edemas en extremidades
• Cianosis (frialdad extremidades y coloración azul) • Alteraciones dentales
• Complicaciones digestivas
• Estreñimiento • Infecciones urinarias
• Cambios metabólicos: • Estreñimiento
 - Hipoglucemia • Erosiones dentales
- Hipercolesterolemia • Callos en los dedos (signo de Russell)
- Hipercarotinemia (piel amarilla)
- Amenorrea

3.2. Aspectos comportamentales

Para un trastorno que se caracteriza por su escasa o nula conciencia de enfermedad, los aspectos conductuales, lo
que la paciente hace o deja de hacer, ofrece una interesante posibilidad de valoración clínica. El comportamiento de
la paciente se dirige a adelgazar y controlar su cuerpo, todo lo que hace lo hace por y para adelgazar y, a medida que
pasa el tiempo, es una dedicación en exclusiva (específico de AN y BN, y no del trastorno de atracón). Hay al menos
tres facetas que merecen comentarse en este apartado: comportamiento alimentario, actividad física, conductas y
rituales en torno al cuerpo y relaciones interpersonales.
El comportamiento alimentario, como no podría ser de otra manera, presenta importantes alteraciones que
conducen a la persona al estado de malnutrición. Los TA suelen comenzar con un periodo de restricción alimentaria
que se va haciendo cada vez más exigente. Pueden aparecer rituales relacionados con la comida: comer lento, cortar
en pequeñas porciones, contar calorías, esconder alimentos, etc., lo cual agrava las relaciones con los demás en la
mesa. En el caso de la AN, pueden empezar a atesorar recetas, o cocinar, aunque raramente comen sus propios
guisos. Por su parte, los pacientes con trastorno de atracón suelen ser grandes comedores y disfrutar con y de la
comida, sobre todo de la comida apetitosa o “palatable” (de paladar), lo cual no es óbice para que su historia esté
salpicada por varios y diversos intentos de dietas y subidas y bajadas de peso.
Por otro lado, en algunos casos, estos periodos de restricción se pueden truncar con episodios de una irresistible
urgencia por comer, precisamente la característica que Russell (1979) describió para la BN. La comida elegida suele
ser la “prohibida”, es decir, la dulce o apetitosa; la cantidad puede alcanzar 30 veces la cantidad calórica diaria
recomendada, pero lo habitual suele estar entre las 600 y las 2.000 calorías. Puede que los atracones se planifiquen,
incluso guardando comida especial para ello, o puede que asalte a la paciente de improviso. Suelen iniciarse por
estados de ánimo disfóricos –ansiedad, tensión, aburrimiento, ira, etc.–, aunque también pueden ser emociones
positivas, haber bebido alcohol, o comido alimentos “prohibidos”, es decir, alimentos altamente calóricos y
considerados por las pacientes como peligrosos. La ingesta suele ser más rápida que en las comidas normales. Los
episodios de atracones de los pacientes con trastorno de atracón suelen ser más largos y los límites que marcan su
inicio y final son menos claros; por otra parte, los pacientes con trastorno de atracón tienden a comer más y tener
episodios de sobreingesta fuera de los atracones, en contraste a las personas con BN, cuyos atracones se dan en el
contexto de una restricción alimentaria más rígida. El estar picoteando a lo largo de todo el día suele ser más propio
de las pacientes con trastorno de atracón.
Además de la restricción alimentaria, otra forma de compensar los atracones o de controlar el peso son las
purgas. La presencia de purgas suele ser señal de peor pronóstico, física y mentalmente. Algunas pacientes tienen
mucha facilidad para vomitar, pero la mayoría acaba aprendiendo maniobras para vomitar a voluntad. Algunas
pacientes comen con cierta secuencia para, según ellas, tener la seguridad de que después se ha vomitado todo. Los
vómitos, normalmente considerados como problemas para las pacientes, suelen aparecer tras los atracones objetivos,
pero también pueden surgir tras los subjetivos. En estos casos, el vómito suele ser egosintónico y resistente al
tratamiento. Los diuréticos y laxantes también suelen ser habituales y acaban creando cuadros alternados de
estreñimiento y diarrea. Todas estas conductas “compensadoras” son consideradas por las pacientes como
vergonzantes (también los atracones), y se llevan en secreto, al menos al principio; pero no es extraño que vayan
dejando indicios de estas maniobras con la esperanza de ser descubiertas. La presencia de las conductas purgativas
suelen estar asociadas a otros problemas de control de los impulsos, especialmente con el uso de sustancias.
Por otra parte, existen estrategias compensatorias de carácter no purgativo, por ejemplo, la cumplimentación de
dietas o ayuno y el ejercicio intenso. Es habitual que estas pacientes, sobre todo en el caso de la AN tengan un nivel
de actividad excesivo: excesiva dedicación al estudio, reducción horas de sueño y, por supuesto, ejercicio físico para
quemar calorías. Además, el ejercicio también puede ser objeto de rituales, es decir, siguiendo una determinada
secuencia rígidamente. El ejercicio excesivo también es habitual entre las pacientes con BN, aunque los estudios
indican que el ejercicio extremo en este grupo sea menos común que en la AN. El control del peso tras los atracones
en el caso del trastorno de atracón, por definición diagnóstica, no implica purgas, y el ejercicio físico para quemar
calorías no suele estar presente.
Respecto de las conductas y rituales relacionados con el cuerpo podemos encontrar, por una parte, conductas de
evitación: de algún tipo de actividad –pesarse, mirarse al espejo, etc.–; de gente –atractiva, chicos, etc.–; de lugares –
piscinas, gimnasios, etc.–, de posturas –sentarse de determinada manera–; y por otra, incluso en los mismos
pacientes, la realización de rituales de comprobación –pesarse o mirarse continuamente– o de acicalamiento –
camuflar determinadas zonas corporales, maquillarse de determinada manera–. En el caso de pacientes con AN o
BN, es habitual que evalúen sus progresos de pérdida de peso utilizando “marcadores” como cinturones, un pantalón
de varias tallas menos de la que les correspondería, o la prominencia del hueso de la rodilla o de la costilla.

3.3. Aspectos cognitivos

La sintomatología cognitiva en la presentación clínica de los TA es, en parte, consustancial a su psicopatología,

y en parte consecuencia de la malnutrición y la demacración. En el primer grupo se encontraría, sin lugar a dudas, la
decisión de no comer para perder peso, decisión que se lleva a cabo con una sorprendente terquedad. Este fenómeno
se ha conceptualizado de muchas maneras: fobia al peso, histeria, o incluso puede aparecer en algunas publicaciones
con el término “obsesión”. Pero es el término psicopatológico de idea sobrevalorada el que mejor apresa su
conceptualización.
Las ideas sobrevaloradas son creencias absolutamente centrales en el sistema de valores del individuo, tan
básicas que acaban definiendo su propio valor como persona; por otra parte, no son en absoluto vividas ni como
extrañas, ni como intrusas (al menos, al principio), ni como desagradables. De hecho, la creencia de que la delgadez
está asociada al éxito y poder social es un valor compartido por gran parte de la sociedad occidental; pero a
diferencia del descontento que la mayoría podemos experimentar, en la idea sobrevalorada de adelgazar, el propósito
de la persona acaba adquiriendo tal centralidad y exclusividad en sus vidas, que estas pacientes comentan que antes
que ganar un kilo más, prefieren morirse. La pérdida de peso y el control de la ingesta se perciben como logros
importantes, y la capacidad de restringir la ingesta alimentaria como signo de autodisciplina y control. Mientras la
paciente controla todas estas facetas se siente reconfortada, pero cuando cede a las presiones del hambre, se desata
un intenso malestar emocional. Esta “pasión” por la consecución de su propósito se refleja perfectamente en el
respaldo y popularidad que han adquirido en la cultura de internet las páginas “pro-ana” y “pro-mía”, en la que las
pacientes hacen publicidad de sus estrategias de pérdida de peso, animan a seguir permaneciendo fieles a esta
peculiar “comunidad”, considerándose en parte como especiales y privilegiadas.
Sus pensamientos son egosintónicos en su doble sentido: están en sintonía con su sí-mismo, y no les causa
ninguna molestia, al menos al principio del trastorno. A este respecto, es muy interesante el matiz señalado por
Beumont (2002) quien afirma que, en el caso de la AN, la paciente se aferra a su demacración como una forma de
autorrealización y se identifica con su cuerpo ajado y llevado al límite. Estar delgada –en su caso, absolutamente
demacrada– es una meta en sí misma, no un medio para conseguir ser más feliz. Un matiz algo diferente se significa
en la BN, en la que estar delgada es una manera de conseguir felicidad y todo lo que creen no haber podido
conseguir por su aspecto poco esbelto.
Los pensamientos “automáticos” negativos en torno al aspecto, y el control de la ingesta y las distorsiones
cognitivas asociadas son centrales en su psicopatología y en las explicaciones cognitivas de estos trastornos. El
contenido del pensamiento y los razonamientos de estas pacientes están repletos de adjetivos muy globalizadores y
sorprende su lenguaje negativo y despectivo en torno a su cuerpo. En el cuadro 3.2 se exponen las distorsiones
cognitivas generales y específicas de imagen corporal típicas de estos cuadros.
En este apartado hay que mencionar las alteraciones en la imagen corporal, o incluso, en el sentido más clásico
del término, de la “corporalidad” (García-Camba, 2001; Perpiñá, Botella y Baños, 2000). De las tres características
que Bruch (1973) destacó de la AN, las dos primeras hacían referencia a alteraciones de la imagen corporal:
distorsión en su percepción, no solo de dimensiones corporales, sino también y fundamentalmente de naturaleza
actitudinal, ya que a veces no es tanto “verse” gorda, como “sentirse” gorda”, y percepción distorsionada de los
estímulos propioceptivos. Estas pacientes muestran una gran confusión con la interpretación de sus señales
corporales (hambre, frío, hinchazón, etc.) que se acaban fundiendo con emociones negativas, o con indicios que les
recuerdan la importancia de mantener su peso bajo control.
Son destacables los problemas de atención. Como consecuencia de todo lo anterior, se produce una importante
reducción en la capacidad de concentrarse. El problema en seguir con regularidad sus estudios va a ser, tal vez, el
único problema que perturbe a la paciente, por lo que el clínico habrá de reconocerlo como “queja” si quiere tener
alguna meta terapéutica conjunta con ella.

Cuadro 3.2. Distorsiones cognitivas de la imagen corporal en pacientes con TCA

 Errores cognitivos (Fairburn y Cooper, 1989)
Abstracción selectiva: basarse en conclusiones o detalles aislados,
ignorando la evidencia que haya en contra o más sobresaliente.
“El único modo en que puede estar en control es a través del
comer”.
Sobregeneralización: extraer una regla en función de un hecho y
aplicarlo a otra situación diferente.
“Con mi peso anterior no era feliz; así que ganar peso no me
hace sentir mejor”.
Magnificación: sobrestimar el significado de una consecuencia no
deseable.
“He engordado un kilo; nunca máspodré ponerme unos shorts”.
Pensamiento dicotómico: pensar en términos extremos y
absolutos.
“Si he aumentado un kilo, aumentaré 50”. Personalización y
autorreferencia: interpretaciones egocéntricas de hechos
impersonales o sobreinterpretación de hechos relacionados con
uno mismo.
“Me avergüenzo de que otro me vea comer”.
Pensamiento supersticioso: creencia en la relación causa-efecto de
hechos no contingentes.
“Es mejor no disfrutar de nada porque rápidamente
desaparecerá”.
Distorsiones de imagen corporal (La Cash docena y Grant,
“sucia” 1996)
Comparación injusta: compararnos con gente que conocemos que
tienen atributos físicos que uno desea.
El espejo malhumorado: generalización de pensamientos
negativos y estados de ánimo provenientes de sucesos que no
tienen que ver con la apariencia, a experiencias corporales.
El ideal irreal: comparar el propio aspecto con el ideal de belleza
del momento.
Expansión de la fealdad: extender el descontento a partir de algún
aspecto que a uno no le gusta.
Juego de culpa: inferir que el aspecto de uno ha sido la causa de
algo que no se quería que ocurriera.
La atadura de la belleza: pensar que la propia apariencia prohíbe
o impide hacer ciertas actividades.
La bella o la bestia: o guapa o fea, o delgada o gorda, o baja o
alta; no hay punto intermedio.
La ceguera mental: minimizar los as pectos físicos propios que
están bien.
La lupa: atención excesiva sobre los defectos que uno percibe de
sí mismo.
Leer (mal) la mente: si yo lo pienso, los demás también lo estarán
pensando.
Predecir la desdicha: creer que el propio aspecto llevará a
consecuencias negativas en el futuro.
Sentirse fea: es la evidencia de que una debe ser, de hecho, fea.

La necesidad de hacer las cosas perfectas y de tener control sobre las cosas, ya no como rasgo de personalidad,
sino como creencia, también está muy presente en los TA, incluidas las pacientes con trastorno de atracón. Este
anhelo de perfección contrasta con las ideas autodespreciativas que tienen estas pacientes y la baja autoestima que
presentan. De hecho, la tercera característica que señalaba Bruch (1973), concretamente para la AN, era un
sentimiento paralizante de ineficacia personal, y que podríamos extender sin problemas a los otros dos diagnósticos
de BN y trastorno de atracón.
Por otra parte, también en estos últimos años se han estudiado otros componentes cognitivos claves en el
proceso de la ingesta, como por ejemplo introducir las intrusiones cognitivas (Roncero et al., 2013). Los
pensamientos intrusos y las imágenes visuales/olfativas de los alimentos juegan un papel clave en el
desencadenamiento de comer en exceso, y las personas obesas podrían beneficiarse de técnicas de imágenes que
tengan como objeto el fortalecer su control del pensamiento-habilidades, según lo propuesto por May, Andrade,
Kavanagh y Hetherington (2012) para reducir el deseo de los alimentos, sobre todo de los palatables, según esta
novedosa teoría de las intrusiones elaboradas. La investigación ahora se está centrando, como se verá en el capítulo
8, en el desarrollo de intervenciones terapéuticas que mejoren la capacidad de la toma de decisiones y la supervisión
(funciones de ejecutivo central) del control de la ingesta.

3.4. Aspectos emocionales

Los correlatos emocionales son muy significativos. La disforia está tan presente que puede llevar a hacer un
diagnóstico inapropiado de trastorno del estado de ánimo. Parte de la sintomatología emocional es exacerbación o
consecuencia de la demacración o malnutrición: humor depresivo, irritabilidad, ansiedad, etc. Por otra parte, como
se ha comentado, estas pacientes muestran mucha confusión con las señales que les envía su cuerpo y con las
emociones que experimentan, presentando alexitimia.
La relación entre emoción-ingesta es muy importante. Es habitual que las emociones negativas inicien los
episodios de atracones. Una vez que el atracón ha finalizado, pueden referir experimentar un sentimiento positivo
temporal e inmediato. Pueden sentir alivio por mitigar la ansiedad, la tristeza, la ira o el hambre. Pero este efecto
positivo se reemplaza pronto por vergüenza, culpa y disgusto. La depresión y la autodenigración pueden surgir por
sentirse incapaz de parar, muy acusada en el trastorno de atracón. La ansiedad surge por temor a ganar peso. Las
sensaciones físicas desagradables también empiezan: sentirse hinchada, dolor de estómago. En el caso de la bulimia,
el miedo a engordar puede ser tan intenso que en seguida se toman medidas para compensar el atracón. La purga
parece reducir temporalmente este malestar emocional, e incluso el miedo de la ganancia de peso, aunque este alivio
será sustituido posteriormente por repugnancia y vergüenza. Por otra parte, las pacientes reaccionan ante los
esfuerzos de los demás por alterar su patrón de conducta con ira, manipulación y engaños. En el caso del trastorno
de atracón es habitual que el atracón lo desencadenen estados emocionales, especialmente los negativos, y tienen
una función de regulación del estado emocional.
La gama de actitudes y emociones que sienten estas pacientes con respecto a su cuerpo, aunque versa sobre el
mismo tema –insatisfacción y gran preocupación por la silueta y el peso–, puede mostrar diferentes matices. Aunque
la ansiedad puede aflorar cuando las pacientes muestran u observan su cuerpo, son mucho más frecuentes los
sentimientos de asco y malestar. La insatisfacción con el propio cuerpo suele ser un sentimiento muy habitual en
nuestra cultura, por lo que esta disforia corporal parece ser un factor necesario en los TA, aunque no suficiente, dado
el escaso número de personas que acaban desarrollando el trastorno. Otra cosa es cuando esto acaba convirtiéndose
en un problema de identidad.
Muy relacionado con esto último, mencionar que pese al asco, o la ansiedad que le produce su cuerpo, en el caso
concreto de la AN, emerge el sentimiento de orgullo de sus logros sobre su cuerpo. Es la auto-importancia morbosa
de una apariencia demacrada. Hay pacientes que, lejos de sobrestimar sus dimensiones corporales, reconocen el
estado de demacración en el que se encuentran. Suelen ser las que se sienten, de alguna manera, importantes por
haber conseguido ese aspecto esquelético. “A mí me gusta que estudien anatomía cuando ven mis huesos en la clase
de naturales”, nos comentaba orgullosa una paciente (Perpiñá et al., 2000).
Por último, y comentado dentro de este apartado, los problemas de interacción social, hay que indicar que las
relaciones interpersonales siempre están alteradas de una manera u otra. La conflictividad familiar tras el trastorno,
suele ser la norma. Aparecen y se exacerban las manipulaciones y los engaños con respecto a su comportamiento
alimentario. Muestran mucha desconfianza de la información que le proporcionan los demás sobre su aspecto y
sobre qué han de comer. Solo confían en sus propios juicios e indicios, lo cual no hace más que empeorar las
relaciones.
El aislamiento social suprime las gratificaciones socio-afectivas y aumenta la disforia. A veces solo mantienen
contacto con otras amigas que hacen dieta, viéndose muy diferentes de sus otros compañeros y pares, a quienes
valoran con otros intereses, otras inquietudes, y comienzan a dejar de relacionarse socialmente incrementándose sus
dudas y temores con asistir a cualquier evento que implica una reunión con el resto de pares. Lógicamente esto se va
convirtiendo en un reforzador del trastorno.

3.5. Perfil restrictivo versus purgativo. Características de personalidad

Desde el DSM-IV se viene reconociendo la necesidad de tener presentes dos presentaciones clínicas en la AN en
función de la sintomatología que acompaña a esa negativa a comer: el tipo restrictivo, en el que la pérdida de peso se
produce por la restricción alimentaria y el ejercicio; y el tipo atracón/purgas, en el que la restricción se ve rota por
atracones o acompañados de purgas. En este caso, normalmente, los atracones no alcanzan la magnitud de los
atracones observados en la BN, pero son vividos con igual sensación de descontrol. Por otra parte, la proporción de
pacientes que solo se purgan sin atracarse es muy baja, pero de la existencia de este perfil de funcionamiento ha
dado buena cuenta el reconocimiento como diagnóstico dentro del apartado “Otros trastornos alimentarios o de la
ingestión de alimentos especificado, trastorno de purgas”.
Hacer la valoración de la sintomatología de la presentación clínica actual de la paciente va a ser fundamental
para matizar el diagnostico que se realiza, y dará idea de su curso y pronóstico puesto que, como se ha indicado
anteriormente, en torno a la mitad de pacientes con AN del tipo atracón/purgas podrá evolucionar a un cuadro de
BN. De hecho, las pacientes con AN de tipo atracón/purga y las pacientes con BN tienen más en común entre sí que
con las pacientes de AN tipo restrictivo (Perpiñá, 2008).
Las pacientes con AN del subtipo restrictivo, suelen caracterizarse por rasgos perfeccionistas, obsesivos,
compulsivos, de evitación al daño, y baja tendencia a la búsqueda de novedad; mientras que en la BN, aun habiendo
más heterogeneidad, suelen estar presente la alta impulsividad y la inestabilidad emocional, aunque también se
constatan perfeccionismo y rasgos obsesivos. Las pacientes del tipo purgativo son diferentes de las de tipo
restrictivo en su historia (sobrepeso familiar y personal), rasgos de personalidad (límite, narcisista o antisocial),
sintomatología y comorbilidad (impulsividad y presencia de otras adicciones).
Por último, indicar que Westen y Harnden-Fisher (2001) señalaron diferencias en las presentaciones clínicas de
las pacientes con TA en función de las características de personalidad que presentaran. En concreto, estos autores
diferenciaron tres perfiles de personalidad entre quienes presentan un TA. Un primer grupo se caracterizaría por la
constricción emocional, restricción del placer, de las propias necesidades, o de las relaciones interpersonales.
Dominan la rigidez, el perfeccionismo, la autoevaluación negativa y el retraimiento social. En su patrón afectivo se
destaca la anhedonia, la disforia y la vergüenza. Suele ser la presentación de las pacientes con AN de tipo restrictivo.
Un segundo grupo se caracterizaría por ser autocrítico, de alto funcionamiento en sus criterios y perfeccionista con
tendencia a experimentar culpa y ansiedad y, que en su mayoría, sufre de BN. Por último, del tercer grupo se destaca
la desregulación emocional y la impulsividad. Según estos autores, suelen tener antecedentes de abuso sexual y los
síntomas de trastorno alimentario (generalmente del tipo bulímico o purgativo) les sirven para modular la intensidad
del afecto.
 4
Otros aspectos descriptivos de los trastornos alimentarios

4.1. Epidemiología

En las sociedades occidentales hay un gran porcentaje de personas, mayoritariamente mujeres, que viven sus
cuerpos con una gran insatisfacción, nunca demasiado delgados, siempre alejados de lo que significa belleza y éxito.
Tal es la presión cultural por lucir un cuerpo esbelto, que este fenómeno ha sido objeto de estudio y acuñado con el
término “descontento normativo” (Rodin, Silverstein y Striegel-Moore, 1985). Aun así, los TA, comparados con la
gran cantidad de gente afectada por esta preocupación relacionada con la alimentación, el peso y cuerpo, son
relativamente poco frecuentes. En el caso de la AN, la prevalencia media estimada es del 0,3% y para la BN entre el
1-3% en muestras de mujeres norteamericanas (Hoek y van Hoeken, 2003). En España contamos con estudios
(Pérez-Gaspar et al., 2000; Rojo et al., 2003) en los que se manejan cifras algo menores (entre el 0,2-0,7% para AN
y 0,4-0,8 para BN), tal vez debido a las heterogeneidad de las muestras empleadas, pero en cualquier caso en los
valores reconocidos a nivel internacional.
Los TA no son los trastornos mentales más prevalentes, pero lo alarmante ha sido la rapidez con la que en pocos
años, unas tres décadas, se incrementaron sus cifras (de dos a cinco veces más) (Fairburn y Harrison, 2003). Afecta a
un sector de la población vulnerable a estos temas como son las mujeres adolescentes (90%), y una vez que
desarrollan el trastorno, su salud y su futuro se deterioran seriamente. No es extraño, por tanto, que los TA se hayan
considerado como síndromes vinculados a la cultura, ya que el aumento en la incidencia tanto la AN como la BN
solo se ha producido –de hecho, solo existen– en las sociedades industrializadas y principalmente a la población
caucásica; incluso dentro de los EE. UU., la AN y la BN son mucho menos comunes en grupos de minoría étnica.
En términos de clase social, la AN es algo más frecuente en grupos de estatus socioeconómicos altos mientras, la
BN se distribuye entre todos los grupos sociales.
En cuanto al trastorno de atracón se ha descrito una prevalencia del 0,7•4% en muestras de participantes
provenientes de la comunidad (APA, 2002). Otros estudios hablan de una prevalencia entre el 2-3% en la población
adulta y de un 8% en las personas con obesidad (Grilo, 2002). Sin embargo, en muestras obtenidas en programas de
reducción de peso, la prevalencia global oscila entre el 15-50% (con una media del 30%), siendo 1,5 veces más
frecuente en mujeres que en varones (proporción de 3:1). También en este caso hay más representación en grupos de
minoría étnica. La edad de inicio es más tardía.
En España se ha llevado a cabo un estudio con pacientes que acudían a hospitales generales y la prevalencia fue
de 5,3 % (Diez-Quevedo, Rangil, Sánchez-Planell, Kroenke y Spitzer, 2001). Aunque son pacientes que
experimentan un trastorno mental, lo cierto es que en su mayoría son personas con sobrepeso que piden tratamiento
solo para reducirlo y suelen estar fuera del “circuito” de asistencia psiquiátrica.
En los últimos años se han compilado datos sobre la evolución de los TA en el último siglo, concluyéndose que
la AN aumentó considerablemente hasta los años 1970 y sus cifras se han estabilizado desde entonces, mientras que
la incidencia de la BN sigue experimentado una tendencia ascendente (Hoek y van Hoeken, 2003).

4.2. Curso de los trastornos alimentarios

La AN suele iniciarse entre los 13-18 años. El inicio surge generalmente tras un periodo de dieta muy restrictivo
coincidiendo con acontecimientos estresantes, o transiciones vitales que han significado para la paciente encontrarse
fuera de control. No es raro que cuando estas pacientes acuden a consulta se encuentren en un estado avanzado de
deterioro físico. Su evolución es muy variable; en algunas pacientes el trastorno se desarrolla solo parcialmente, o
incluso si lo hace totalmente puede que solo sea efímero y se solucione sin muchas consecuencias biopsicológicas;
otras, en cambio, desarrollan un problema crónico muy resistente, con grave riesgo para su vida. Pueden alternar la
restricción alimentaria (con o sin el ejercicio excesivo), con períodos de atracones alimentarios y purgas en distintos
momentos del trastorno. Se estima que la mitad de las pacientes acabará desarrollando atracones alimentarios (Eddy
et al., 2008) y finalmente cumplirá todos los criterios para la BN (Bulik et al., 1997).
La AN tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de comorbilidad
como de mortalidad. Si no se produce una intervención, o esta no resulta efectiva, la paciente sigue un curso de
desnutrición progresiva que puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50% de su peso
saludable. En otros casos, su peso puede estabilizarse en porcentajes inferiores al 20-25%. Los datos sobre respuesta
al tratamiento de la AN indican que la recuperación se da en menos del 50% de las pacientes; aproximadamente un
tercio mejora en cierto grado, y el 20% muestra un curso de vida crónico e incapacitante (Steinhausen, 2002). No es
raro que la sintomatología residual persista después del alta, sobre todo, en lo que respecta a la preocupación, con
carácter intruso, sobre los temas de comida, peso y forma corporales.
Los TA, en general, tienen las tasas más altas de mortalidad entre los trastornos mentales. En concreto, la AN
tiene una mortalidad extremadamente elevada que se ha calculado en torno al 5,6 % por década, si bien en
seguimientos de 20-30 años, dicho porcentaje se eleva hasta el 20% (Steinhausen, 2002). La mayor parte de muertes
se deben a la inanición, complicaciones cardiacas, o por suicidio.
Aunque los datos sobre pronóstico son poco concluyentes, algunos factores que empeoran el pronóstico son:
edad de inicio del trastorno (tardía), la duración (larga historia), pérdida de peso (mucho) y presencia de
sintomatología impulsiva y purgativa (atracones y vómitos), personalidad (rasgos premórbidos de pobre ajuste),
relaciones sociales y familiares (deterioradas), e intentos de abordaje terapéutico (muchos) (Steinhausen, 2002).
La BN suele tener un inicio algo más tardío, siendo el rango de edad más frecuente entre los 18 y 22 años. Como
en la AN, el inicio de la BN suele seguir a un período de dieta muy estricta, e incluso en algunos casos, las pacientes
proceden de una AN. Se ha estimado una duración promedio del trastorno de unos cinco años, aunque se da una
mayor duración aproximadamente en un tercio de pacientes (Fairburn y Harrison, 2003). La evolución de la BN es
variable entre pacientes, pero suele presentar mejor respuesta al tratamiento que las pacientes con AN. Los estudios
a corto plazo indican que el 40% de los pacientes con BN permanecen sintomáticos crónicamente, y entre el 40-60%
de pacientes tratados, recaen en el seguimiento. Hasta hace poco se indicaba que la BN presentaba poca proporción
de mortalidad. Sin embargo, en un reciente estudio de Crow et al., (2009) se indica que los datos crudos de
mortalidad de la BN (3,9%) son prácticamente similares a los de la AN (4%), proporción que se eleva más aún si se
consideran los casos de BN que tienen que ser diagnosticados como no especificados en los anteriores sistemas de
clasificación. La mortalidad en la BN se debe fundamentalmente a las complicaciones de los vómitos y otras
conductas purgantes y al suicidio.
Respecto a los indicadores de pronóstico, Russell observó que aquellos casos que provenían de una historia de
AN tenían un peor pronóstico. Otros factores que agravan el cuadro son: gravedad del trastorno, características de
personalidad, concretamente impulsividad, uso y abuso de sustancias, mayor presencia de conductas autolesivas,
historia de alcoholismo en la familia (Treasure, 1991), obesidad y sobrepeso en la infancia, baja autoestima y
trastornos de personalidad (Fairburn y Harrison, 2003).
Con respecto al trastorno de atracón, la edad de inicio es más tardía, siendo la franja con mayor prevalencia los
30-50 años (Grilo, 2002). Estos pacientes suelen informar de síntomas alimentarios y de comer de forma alterada
desde mucho tiempo atrás, alternando períodos y asintomáticos. Varios estudios coinciden en que un 50% de
pacientes con trastorno de atracón presentaban atracones antes de haber hecho su primera dieta. Según Grilo (2002),
una historia de AN es posible, pero es mucho más frecuente una historia previa de BN. Los pacientes que no
consiguen superar el trastorno continúan con el diagnóstico de trastorno de atracón con un porcentaje bajo de
evolución a otras formas de TA. La tasa de mortalidad se estima entre el 0-3% y está fundamentalmente asociada a
las complicaciones de la obesidad.
Como se ha comentado en un capítulo anterior, los TA tienden a “migrar” entre las distintas categorías
diagnósticas. El fenómeno de “entrecruzamiento diagnóstico” se manifiesta en el hecho de que aproximadamente la
mitad de pacientes con AN desarrolla BN, sin embargo se registran muy pocos casos de transición BN a AN; un
tercio de pacientes con BN proviene de una historia previa de AN y otro tercio ha presentado historia de sobrepeso u
obesidad. Ello hace pensar que debe haber mecanismos comunes que contribuyen a su persistencia, como se verá en
el capítulo siguiente sobre etiología.

4.3. Comorbilidad

Las actitudes disfuncionales de la AN llevan a la paciente a realizar una serie de hábitos de alimentación y de
ejercicio anómalos que, a su vez, provocan graves consecuencias y complicaciones físicas. Por eso, a medio y largo
plazo, aunque la paciente quiera ocultarlo, el diagnóstico se hace visible en su estado físico. Los efectos de la
demacración y del desequilibrio electrolítico se manifiestan en una amplia gama de signos y síntomas, como se
indicó en el capítulo anterior. La mayoría de las características patofisiológicas desaparecen a medida que se
recupera el peso y se normalizan los patrones de alimentación; sin embargo, si la anorexia se produce antes de la
menarquía, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles. En los escasos estudios que
hay sobre las complicaciones físicas asociadas a mortalidad, aparecen principalmente la tuberculosis y los trastornos
gastrointestinales. En el caso de la BN, las complicaciones físicas provienen, fundamentalmente, de los desajustes en
los patrones de alimentación los vómitos, uso de laxantes, etc. Otra de las repercusiones que tiene el vómito es
provocar la erosión del esmalte dental y caries, sobre todo si se dan con una periodicidad media de tres veces por
semana durante dos o cuatro años. En el cuadro 4.1 se exponen algunas de las consecuencias de AN y BN que
pueden ser irreversibles.
La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno. En el caso de la AN,
destaca un estado de ánimo ansiosoirritable que, a medida que evoluciona el cuadro, se transforma en disforia. En el
momento del seguimiento los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos, y el 10% podría
clasificarse de depresión mayor. En el caso de la BN es frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad,
así como ideación suicida, sobre todo, agudizada por los episodios bulímicos.
Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25% de los pacientes con AN (Treasure, 1991). Prueba de lo
habitual de esta sintomatología, es que muchos de las pacientes han recibido previamente un diagnóstico de
trastorno obsesivo-compulsivo, y un 10% de las personas que reciben el diagnóstico de obsesión-compulsión han
tenido una historia previa de AN (Kasvikis, Tsakiris, Marks, Basaglo y Noshirvani, 1986). Sin embargo, hay que
señalar que es precisamente el estado de inanición el que incrementa los pensamientos de contenido obsesivo y las
intrusiones cognitivas acerca de la comida. También hay que indicar, que muchas de las características comunes son
las que se relacionan con un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, es decir, perfeccionismo, rigidez,
simetría y constricción emocional. Otros síntomas habituales en la BN y también en el trastorno de atracón son los
que se refieren a las conductas adictivas y control de los impulsos.

Cuadro 4.1. Consecuencias que pueden ser irreversibles en AN y BN

A corto/medio plazo A largo plazo

Osteoporosis Daño renal
Fracturas Complicaciones endocrinas
Cifosis Complicaciones pulmonares
Prolapso de la válvula mitral Osteoporosis
Arritmias cardiacas Crisis tetánicas (rigidez Encefalopatías metabólicas
muscular)
Parestesia periférica
Crisis epilépticas
Complicaciones digestivas y gastrointestinales
Erosiones dentales

Una asociación que se establece con frecuencia es con diversos rasgos y trastornos de personalidad. Por ejemplo,
Hudson, Pope, Jonas y Yurgelun-Todd (1983) encontraron que el 32% de pacientes con BN y AN de tipo purgativo
podían cumplir los criterios del DSM-III de alguno de estos trastornos de personalidad: histriónico, antisocial o
límite. Posteriormente, Piran, Lerner, Garfinkel, Kennedy y Brouillete (1988) con los criterios del DSM-III-R
observaron lo siguiente: el 42% de pacientes con AN tipo bulímico y el 37% del tipo restrictivo cumplían los
criterios de trastornos límite de la personalidad. Los criterios para personalidad por evitación y por dependencia los
cumplían el 33% y el 10% del tipo restrictivo, respectivamente, mientras que el 39,5% de pacientes AN tipo
bulímico cumplían criterios para el trastorno límite de personalidad, y el 13% los de personalidad histriónica. Lo que
aparece consistentemente en estos estudios es que las pacientes con AN tipo bulímico y las pacientes con BN tienen
mayores niveles de psicopatología tales como depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta antisocial, más
específicamente abuso de sustancias y robos, en comparación a las del tipo restrictivo.
Las personas diagnosticadas de TA a menudo manifiestan una amplia variedad de trastornos mentales
comórbidos, tanto en el eje I como en el eje II, sobre todo, trastornos de estado de ánimo, de ansiedad y de trastornos
por consumo de sustancias y trastornos de la personalidad. Las pacientes con condiciones comórbidas asociadas
muestran mayor gravedad sintomatológica, peor pronóstico y mayor riesgo de abandono terapéutico.
Las tasas de prevalencia vital para desarrollar al menos un trastorno de ansiedad varían del 25% al 75% en BN,
y del 23% al 75% en AN. Los trastornos de ansiedad son un factor riesgo en el desarrollo y mantenimiento de los
TA, particularmente en los casos de inicio temprano (Anderluch et al., 2009). Para la AN, la tasa de prevalencia del
trastorno obsesivo compulsivo es alta como grupo diagnóstico; no obstante, hay diferencias significativas en la
prevalencia del trastorno obsesivo a lo largo de la vida entre subtipos diagnósticos; las pacientes con sintomatología
restrictiva manifiestan prevalencias de trastorno obsesivo más altas que las purgativas. Hay tantas características
comunes que incluso se ha planteado la pertenencia de los TA a los denominados “trastornos del espectro obsesivo-
compulsivo”, sobre todo el tipo restrictivo de la AN, entre cuyos continuos dimensionales destaca aquel que enfrenta
los rasgos compulsivos de un extremo y la impulsividad del otro (Hollander, 2007).
De los trastornos afectivos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico son los trastornos del Eje I
comórbidos más comunes en AN y BN y también en el trastorno de atracón (en este último entre el 50-60%). En la
presentación clínica de los TA se observan un afecto deprimido o plano, desesperanza y culpa, un sentido de
inutilidad, una baja estima paralizante, irritabilidad, insomnio e ideación y tentativas suicidas. El impacto de esta
psicopatología afectiva comórbida es muy relevante, ya que se asocian con el abuso de alcohol y sustancias, mayor
frecuencia de intentos de suicidio y de comportamientos purgativos.
Los trastornos de la personalidad, parciales o completos son habituales especialmente entre pacientes que
requieren ingreso. Los rasgos restrictivos en la AN se relacionan de forma consistente con rasgos de personalidad
obsesivos-compulsivos, mientras que aquellos con un patrón alimentario desorganizado se vinculan con trastornos
de personalidad impulsivos, sobre todo los trastornos límite, por evitación y el histriónico. Los trabajos sobre TA
han sugerido varias similitudes con otros trastornos de control de impulsos (Sansone, Levitt y Sansone, 2005). En el
estudio de Echeburúa y Marañón (2001), la comorbilidad general entre TA y trastorno de personalidad se estimó
entre el 20-80 %. La presencia de un trastorno de la personalidad es de lo que más influye en el abandono
terapéutico.
Por último, mencionar que la enfermedad comórbida más habitual del trastorno de atracón es la obesidad. Las
personas con trastorno de atracón suelen presentar distintos grados de sobrepeso-obesidad, se han sometido a dietas
en numerosas ocasiones, confesándose desesperados por no ser capaces de controlar su ingesta. El trastorno de
atracón complica enormemente el cuadro de obesidad que, a su vez, lleva asociadas otras enfermedades como la
diabetes y riesgo cardiovascular, entre otras.

4.4. Diagnóstico diferencial

La simple presencia de la dieta en los hábitos de una persona no es criterio suficiente para cumplir un diagnóstico.
Igual comentario merece la presencia de una excesiva preocupación por la imagen corporal. La primera decisión
diagnóstica, por tanto, es determinar si las alteraciones alimentarias están dentro del “descontento normativo” o no.
Lo importante es delimitar la centralidad de estas creencias en la vida de las personas, qué implicaciones
comportamentales está teniendo y cómo está afectando eso a sus vidas.
La segunda decisión es, si se ha considerado que hay problemas con relevancia clínica, en qué categoría
diagnóstica nos encontramos. Hay una serie de trastornos físicos y enfermedades cuya sintomatología puede cursar
con anorexia (estrictamente hablando, falta de apetito) y pérdida de peso, como son los tumores del SNC,
hipopituitarismo, tirotoxicosis, enfermedad de Addison, de Crohn, diabetes mellitus, hipertiroidismo y trastornos
gastrointestinales; o con hiperfagia y aumento de peso como sucede en los síndromes de Klüver-Bucy y de Kleine-
Levin. Todos ellos se descartan como TA con pruebas de laboratorio, además de por el análisis psicopatológico.
Con respecto a otros trastornos mentales, habrá que diferenciarlos de los que tengan una presentación
significativa con el uso y manejo de la comida. Por ejemplo, en los trastornos psicóticos, el paciente puede presentar
quejas con respecto a determinados alimentos, pero su temor estará relacionado con la creencia delirante de que
estén envenenados o por significados peculiares que adquieran en sus delirios. También pueden existir
presentaciones clínicas en las que el paciente se niega a ingerir ciertos alimentos, pero por temor a atragantarse,
ahogarse o vomitar, o por la creencia de que pueden estar contaminados, por lo que estaríamos hablando de fobias
específicas o de trastorno obsesivo-compulsivo. El vómito también puede estar presente en los trastornos
somatomorfos, o puede ser el síntoma que el paciente teme desarrollar en situaciones imprevisibles o de las que no
puede escapar, con lo que estaríamos hablando de un trastorno de pánico con o sin agorafobia. En la fobia social
puede existir miedo a comer en público, que no debe confundirse con el temor a los alimentos “engordantes” que se
da en los TA, miedo que se sigue manifestando al comer independientemente de la presencia o ausencia de gente.
De especial importancia es la diferenciación de un trastorno depresivo, sobre todo en el caso de la AN, ya que al
inicio del cuadro la sintomatología va a ser muy parecida. La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso
y, de hecho, la concurrencia de estos síntomas junto a los problemas de concentración, problemas de sueño, etc.,
puede hacer difícil un diagnóstico diferencial respecto a los cuadros depresivos. Sin embargo, la “motivación” de la
pérdida de peso es muy diferente: hay una conducta activa por adelgazar en un caso, mientras que el adelgazamiento
se da por pura desidia en el otro; en la depresión no hay un rechazo patológico a engordar, ni hay problemas
específicos de imagen corporal. En otros casos, en lugar de descartar uno de los dos trastornos, ambos pueden
coexistir en el Eje I, como se ha visto en el apartado anterior.
Por último, la falta de control de impulsos y la desinhibición –rasgos límites, impulsivos, episodios maniacos–
que conducen a conductas excesivas y de prodigalidad, puede incluir a la ingesta, pero no ser en sí mismo un
problema alimentario, aunque puede ser, a su vez, un diagnostico comórbido.
En resumen, la característica diferencial entre un TA, y otros que cursan con signos semejantes, radica
precisamente en la idea sobrevalorada de adelgazar que solo se da en los trastornos alimentarios, especialmente en
AN y BN. En su evaluación es, por tanto, esencial averiguar la motivación, el propósito, que hay detrás de la pérdida
de peso y de los patrones de alimentación anómalos (Perpiñá, 2011). Gran parte de esta motivación y lo que la
fundamenta, se analiza en el capítulo siguiente sobre etiología.
 5
Etiología

Si hay algún trastorno paradigmático de lo que significa adoptar un enfoque multifactorial y dimensional, desde
luego, este es el caso. Los TA son el producto final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores
predisponentes, desencadenantes y mantenedores. No podemos, ni debemos, hablar de la causa, sino que hay
analizar las distintas dimensiones que se combinan para que un trastorno alimentario finalmente se desarrolle
(Perpiñá, 1999).
La eclosión de los TA a partir de los años sesenta del siglo pasado y su distribución epidemiológica, ya hacen
sospechar que las variables socioculturales son muy importantes en su génesis. Sin embargo, aunque el seguimiento
de dietas adelgazantes es un comportamiento habitual en adolescentes, y la mayoría tienen preocupaciones y
problemas con su imagen corporal, son muy pocas mujeres las que acaban desarrollando un TA. Solo en personas
vulnerables la restricción alimentaria se intensifica hasta tal punto que gobierna sus vidas. La cuestión es qué hace a
las personas susceptibles al padecimiento de un TA. Es obvio que hay otros factores que están interactuando. Hay
que contar con predisposiciones de tipo genético, biológico, psicológico, y con unas claves ambientales que están
claramente implicadas (Perpiñá, 2014).
En este capítulo se hará repaso de los principales factores de riesgo y mantenimiento que actualmente se asocian
al desarrollo de un TA, para acabar con una ilustración de un modelo etiopatogénico que los combina. Para finalizar,
se expondrá una de las teorías más reconocidas para la formulación de los casos de TA.

5.1. Factores de riesgo y etiopatogenia

Reducir la causalidad, ya no solo de los TA, sino de los trastornos en general, a la polémica entre lo biológico y lo
cultural, o entre lo individual y lo social es desde luego simplista. En el núcleo de los TA se encuentra la necesidad
que tienen estas personas en controlar el peso y la forma de su cuerpo (preocupación por el peso y la
sobrevaloración de la delgadez), junto al control subsiguiente que la paciente ha de ejercer sobre la ingesta. La
valoración que la paciente hace de su identidad, de su valía como persona, está completamente asociada al control de
su cuerpo y de cómo lo alimenta. Ello nos sugiere que habrá que pensar en los aspectos biológicos de aquellas
estructuras y procesos que intervienen en el apetito, la saciedad, y la regulación del peso; pero también habrá que
centrarse en los factores culturales que conforman las actitudes y los comportamientos relacionados con la imagen
corporal y la alimentación (Striegel-Moore y Bulik, 2007). Estas mismas autoras indican que debemos considerar el
paralelismo con otro problema afín a los TA, la obesidad, ya que, aunque son indudables sus bases genéticas, el
incremento en sus tasas de incidencia y prevalencia hasta el punto de convertirse en una epidemia en tan breve
espacio de tiempo, solo se puede atribuir a la interacción de la genética con los cambios socio-ambientales.

5.1.1. Vulnerabilidad genética y biológica

Los TA “van” en familias. Hay una clara contribución genética tanto a la AN como a la BN, e incluso últimamente
también se empiezan a acumular evidencias sobre el trastorno de atracón (Striegel-Moore y Bulik, 2007). El riesgo
de padecimiento de una AN es 11 veces más probable en familiares de primer grado (Klump, Kaye y Strober, 2001).
Las tasas de transmisión hereditaria varían entre 40-88% para la AN, de 28-83% para la BN y entre 40-82% para el
trastorno de atracón (Mercader et al., 2007).
Igualmente, se ha destacado el polimorfismo de los genes relacionados con el sistema serotoninérgico
(serotonina o 5-HT), ya que este sistema neurotransmisor tiene una importancia clave en la regulación de la ingesta,
de la regulación del peso, del humor y de la sintomatología obsesiva y del control de los impulsos. En concreto, y
con respecto a neuropéptidos y monoaminas, de las muchas anormalidades que se informan en su funcionamiento en
los TA, algunas desaparecen tras la restauración nutricional y del peso, pero otros aspectos de la función 5-HT
siguen anómalos tras la recuperación. Por otra parte, estos sistemas también están implicados en otras variables
comórbidas con los TA como son los cuadros afectivos, o los rasgos obsesivos y perfeccionistas. Últimamente
también se están aportando datos de otros neurotransmisores como la dopamina y las neurotrofinas.
Los factores perinatales y las complicaciones neonatales también empiezan a reconocerse en los estudios de
vulnerabilidad. Los genes del individuo pueden modificarse en el útero por fenómenos epigenéticos que experimenta
la madre. Algunos de ellos estudiados por Favaro, Tenconi y Santonastaso (2006) relacionados con los TA son las
cardiopatías neonatales, la preeclampsia, el infarto placentario, o la anemia materna. Según estos autores la
presencia de alguno de ellos dobla el riesgo de padecimiento de un TA.

5.1.2. Vulnerabilidad psicológica

La vulnerabilidad psicológica tiene parte de su expresión en el temperamento y en los rasgos de personalidad. En los
últimos años y, especialmente en el campo de los TA, la teoría de Cloninger ha sido muy estudiada, tal vez,
precisamente, por su interés en la genética y el temperamento. Suele haber acuerdo entre los diversos estudios en la
presentación de una serie de dimensiones de este modelo; concretamente, las pacientes con AN y BN tienen una alta
evitación al daño, es decir, son proclives a una respuesta de evitación conductual o emocional (inhibición, miedo,
depresión) en situaciones que signifiquen incertidumbre y amenaza; sin embargo la dimensión de autodirección
suele ser baja en estas pacientes, es decir, son personas con dificultades en su autoaceptación y en fijarse y perseguir
objetivos personales. En cambio una elevada búsqueda de sensaciones o de novedad es típica de las pacientes con
BN, pero no de pacientes con AN (Fassino et al., 2001).
Ya se ha comentado en el capítulo 3 sobre características clínicas que las pacientes con AN, sobre todo el
subtipo restrictivo, suelen caracterizarse por rasgos perfeccionistas, obsesivos, compulsivos, mientras que en la BN,
aun habiendo más heterogeneidad, suelen estar presente la alta impulsividad y la inestabilidad emocional, aunque
también se constata la presencia de perfeccionismo y de características obsesivas de la personalidad. Lo interesante
de todo ello para el estudio de estos trastornos, es que muchos de estos rasgos siguen permaneciendo tras la
recuperación, lo cual indicaría la existencia de una personalidad premórbida que hace a estas personas susceptibles.
Dichas características son las que se relacionan con lo que se suele calificar como el “sustrato de personalidad del
trastorno obsesivo compulsivo”: el perfeccionismo, la rigidez, la necesidad de orden y simetría, o la constricción
emocional, entre otras, lo que está llevando a considerarlas como factores de vulnerabilidad y predisposición para el
padecimiento de un TA (Roncero, Perpiñá y García-Soriano, 2011). La conjunción de estos y otros argumentos ha
llevado a considerar que los TA pudieran ser una variante fenotípica del trastorno obsesivo compulsivo, o bien
variantes fenotípicas de la misma diátesis genética.
También desde los planteamientos de psicopatología cognitiva se están comenzando a investigar las
coincidencias entre los TA y el trastorno obsesivo compulsivo como son los pensamientos intrusos, las valoraciones
y estrategias disfuncionales, etc. (Perpiñá, Roncero, Belloch y Sánchez-Reales, 2011). En un estudio realizado con
pacientes con AN-R y pacientes con TOC se comprobó que ambos tipos de pacientes experimentan con igual
frecuencia pensamientos intrusos (relacionados la temática de su trastorno), que tales intrusiones les ocasionaban
consecuencias emocionales negativas parecidas, tenían parecidas dificultades en controlar dichas intrusiones, las
valoraban de manera disfuncional y aplicaban, con alguna diferencia, estrategias disfuncionales para controlarlas.
No hay pues, muchas diferencias entre ambos tipos de pacientes en su propensión a experimentar pensamientos
intrusos, y en las consecuencias adversas que se producen tras su experimentación –emociones negativas,
valoraciones disfuncionales que hacen de tales intrusiones, y estrategias de control sobre la intrusión, normalmente,
desadaptativas–, si bien sí que se encontraron algunas diferencias en los tipos de valoraciones y estrategias concretas
que cada tipo de paciente realizaba, probablemente debidas a la diferencial naturaleza egodistónica/egosintónica de
los síntomas en ambos trastornos (Roncero, Belloch, Perpiñá, Fornés, y García-Soriano, 2013).
Cuando el estudio se amplió a más tipos diagnósticos de TA, al comparar ambos tipos diagnósticos (es decir TA
versus TOC), en los pacientes con TOC se encontró una mayor perturbación en la experimentación de las
intrusiones. La intolerancia a la incertidumbre era más características del TOC, mientras que la importancia del
pensamiento (el significado de la intrusión que se está experimentando) lo era de los TA (García-Soriano, Roncero,
Perpiñá y Belloch, 2014). La presencia de intrusiones cognitivas es característica de ambos trastornos, aunque las
variables que explican las diferencias en cómo les perturba a unos y otros tipo de pacientes son diferentes; de hecho,
se empieza a contemplar la intrusión cognitiva como una variable transdiagnóstica en diversos trastornos.
 Por otra parte, y muy relacionado con las similitudes entre estos dos trastornos, últimamente se están estudiando
vulnerabilidades en las funciones ejecutivas centrales (p. ej., pobre flexibilidad cognitiva, tendencia a centrarse en
los detalles más que en la totalidad) sobre todo en pacientes con AN (López, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2008;
Perpiñá 2009), pero también se observan problemas de rigidez y perseverancia en pacientes con BN y en pacientes
con trastorno de atracón, así como toma de decisiones más arriesgadas buscando recompensas inmediatas.
Igualmente, empieza a recogerse evidencias de problemas en tareas de ejecutivo central en pacientes obesos,
concretamente en toma de decisiones y problemas de cambio de enfoque (Fagundo et al., 2012; Perpiñá et al.,
enviado para su publicación); y todo ello con material sin significado para el trastorno, es decir, con pruebas
neuropsicológicas clásicas sin ninguna relación con estímulos relevantes al significado del trastorno sobre comida o
cuerpo. Sin embargo, esta forma “sesgada” de procesar también parece acabar afectando notablemente de manera
disfuncional a los procesos de toma de decisión sobre una conducta voluntaria, como es el comer, la cual a su vez
tiene también implicaciones en la modulación de las respuestas emocionales. Esta línea de investigación, además, se
está trasladando a la experimentación de nuevas terapias de rehabilitación cognitiva como se verá en el capítulo 7.
Cuando los estudios se realizan con información relevante para las personas con TA, p. ej., temas relacionados
con el cuerpo y la alimentación, ya hay una amplia tradición de resultados confirmando que en estos trastornos se
dan una serie de sesgos y disfunciones cognitivas (p. ej., atención selectiva; pensamientos intrusos, sesgos en el
razonamiento, esquemas desadaptativos, etc.). Las teorías cognitivas enfatizan el papel explicativo que tienen las
creencias y los sesgos en el procesamiento de la información relacionada con el cuerpo y la comida, pero son
además las que fundamentan los tratamientos con los mejores resultados en la actualidad como se verá más adelante.
Los estudios sobre procesos emocionales también están cobrando últimamente un interés renovado. El afecto
negativo es un factor relevante que media en el atracón y también en la restricción (Stice, 2001). Pero además, se
plantea igualmente las dificultades de estas pacientes en, no solo reconocer, sino también procesar y elaborar sus
emociones, bien porque las experimentan con mucha intensidad, bien porque no saben cómo afrontarlas, con lo que
el concepto de “intolerancia emocional” empieza a estar muy presente en los planteamientos etiológicos y de
intervención, completando a las cuestiones cognitivas (Fairburn et al., 2003). Cuando experimentan emociones –
negativas o positivas–, estas pacientes intentan hacer cosas que les ayuden a reducir su conciencia de la emoción y
las cogniciones asociadas. Comer, lesionarse, o ayunar se convierten en conductas disfuncionales moduladoras de la
emoción, y sirven para a modificar la consciencia de tales sentimientos y así poder amortiguarlos (Perpiñá, 2014).
Por último, dentro de esta vulnerabilidad psicológica e individual, hay que comentar la combinación de estas con
situaciones vitales de estrés que acaban teniendo una importante influencia y repercusión en la vida de estas
personas. Al igual que sucede en otros síndromes, la experiencia de ciertos acontecimientos desestabilizadores como
rupturas, haber sufrido abuso sexuales, psicológicos, maltrato y haber vivido una constante historia de burlas, sobre
todo centrada en el aspecto físico, también se han señalado como factores de vulnerabilidad. En este sentido, es
clásica la tradición de estudios que ha existido de considerar determinadas dinámicas familiares como inicio y
mantenimiento de estos trastornos, fundamentalmente en la AN. Sin embargo, tal y como indican Salgueiro y
Kirszman (2012), es mejor ser cautos en relación a aquellas explicaciones que atribuyan a la familia en general
como un factor causal de la patología, siendo preferible adoptar una postura más normalizadora de las familias que
intentan organizarse en torno a un problema que amenaza la vida personal y familiar en la convivencia cotidiana con
un TA.

5.1.3. Factores socioculturales

En el año 1986 Striegel-Moore, Silberstein y Rodin publican un artículo clave en la divulgación de la influencia de
los factores socioculturales en el desarrollo de los TA con dos preguntas que abrían la publicación ¿Por qué las
mujeres?, ¿qué mujeres en concreto?
Es ya un clásico en el ámbito de los TA el mencionar que en el siglo XX, coincidiendo con el auge de los TA, se
produce un cambio en el ideal estético femenino, el cual va perdiendo las redondeces y señales más características
de la feminidad y fertilidad en favor de un cuerpo más estilizado y delgado, en épocas, casi andrógino. Al mismo
tiempo se producía una estigmatización de la condición obesa o del simple sobrepeso.
En el año 1996 Toro publica El cuerpo como delito, libro en el que se expone muy detalladamente algunas de las
claves del significado de este cambio estético en la mujer desentrañando cuestiones tales como la evolución de la
moda del vestido –amplio rango desde masculinización de las prendas hasta la exhibición de las partes más
femeninas–; la exposición pública del cuerpo que se va convirtiendo en un objeto de atención pública; el papel de
los medios de comunicación que difunden y “globalizan” un ideal delgado de belleza; la proliferación de productos
y servicios para adelgazar, los cuales satisfacen la demanda de conseguir un aspecto esbelto, pero también crea más
necesidad de usarlos y conseguir ese ideal, y la publicidad, que vende con el ideal de belleza sus productos para
conseguirlo. Todo ello ha ido cristalizando en un bombardeo continuo de imágenes, normas, estéticas y éticas del
aspecto, que van produciendo una internalización del ideal de belleza delgado y con ello, la preocupación por la
imagen corporal y la necesidad de hacer dieta.
Cuando esta importancia por conseguir un cuerpo esbelto encuentra su máxima expresión en determinadas
actividades o grupos profesionales como gimnastas, bailarinas y deportistas, en las que el dominio del cuerpo es
fundamental para conseguir un alto rendimiento deportivo, gimnástico o estético, entonces las cifras en estos
colectivos se disparan (Toro, 2014).
Siguiendo con esta argumentación, en los últimos años también ha habido interés en el estudio de la
homosexualidad masculina como factor de riesgo para los TA debido a la importancia que tiene el aspecto físico en
este colectivo (Striegel-Moore y Bulik, 2007; Toro, 2014). Aunque hay datos que apoyan este supuesto, el número
de estudios es todavía escaso en comparación con los factores anteriores.
Por último, mencionar la poderosa influencia de los grupos primarios y sociales de apoyo, los más cercanos,
como son la familia y los pares –los amigos– en la transmisión de estos valores socioculturales y en la motivación y
presión para adelgazar. Las bromas, los comentarios críticos sobre el cuerpo o el peso de la niña, o sobre su forma
de comer, los menús mal equilibrados, por exceso o por defecto, y la “alianza” en estas actitudes patológicas son el
caldo de cultivo de riesgo más próximo de las variables socioculturales.
Según Toro (2014), todos estos factores que se ilustran en la figura 5.1, al combinarse a lo largo del tiempo
pueden dar lugar a un TA y trastornos afines. Los TA son producto de la interacción de factores genéticos y
experiencias individuales vividas en un contexto sociocultural.
Los factores genéticos explicarían la mayor parte de varianza de estos trastornos; parte de esta varianza se
expresaría en el temperamento y ciertas características de personalidad, principal vulnerabilidad individual para los
TA. Para manifestarse el trastorno, la persona ha de estar expuesta al modelo estético corporal y experimentar algún
grado de insatisfacción corporal para, en consecuencia, iniciarse en dietas restrictivas. Una vez que el TA se ha
presentado, el propio trastorno genera una serie de cambios y de factores mantenedores como son las alteraciones
nutricionales, psicológicas y sociales que, a su vez, potencian y perpetúan el trastorno.

Figura 5.1. Modelo etiopatogénico de AN y BN (adaptado de Toro, 2014)

 Entre la vulnerabilidad personal y la presentación clínica de ambos trastornos media la interiorización de un
determinado modelo corporal. El papel que en los TA tiene el constructo de la imagen corporal es central, y a él se
va a dedicar las siguientes líneas para acabar de entender la complejidad de estos factores causales. La adolescencia
es un momento evolutivo en el que las dudas y la búsqueda de aceptación de los demás están a la orden del día, y en
estas dudas y en esta aceptación, el cuerpo es un elemento fundamental en la construcción de la identidad.
El concepto de imagen corporal fue descrito por Schilder en 1923 como la imagen que forma nuestra mente del
propio cuerpo, o dicho de otra manera, el modo en que nuestro cuerpo se nos manifiesta. La representación mental
de nuestro cuerpo y la apariencia física real no tienen por qué coincidir en la estimación que realiza la persona; de
hecho, lo raro es que coincida. Otra definición nos la brindó Slade en 1988, como aquella representación mental que
tenemos del tamaño, figura y forma de nuestros cuerpos y de las partes que los componen; es decir, es la manera en
que “vemos” nuestro cuerpo y cómo creemos que los demás nos ven.
Tradicionalmente, las alteraciones de la imagen corporal se han venido concretando en dos aspectos: por un lado
la exactitud con que se estima el tamaño del cuerpo y, por otro, los sentimientos que nuestro cuerpo nos suscita; y
esto por no mencionar el error que a veces se ha producido en reducir la alteración de la imagen corporal a mera
distorsión perceptiva. Sin embargo, el concepto de imagen corporal es más que estimación del tamaño y
satisfacción. Es una experiencia totalmente subjetiva y personalizada, pero que se va formando de manera
socializada. Tal y como señalan Pruzinsky y Cash (1990) la imagen corporal es un constructo multifacético. La
experiencia corporal abarca la percepción y las actitudes hacia la apariencia, el tamaño corporal, la posición
corporal, los límites corporales, la competencia corporal y aspectos relacionados con el estado físico, salud y
enfermedad, así como con el género de uno mismo. La condición humana es inherentemente corpórea. Ni nos
podemos imaginar a nosotros mismos, ni podemos interactuar con los demás sino es a través del cuerpo. Forma
parte de nuestra identidad. De hecho, algunos autores como Sims (1988) han ubicado la psicopatología de la imagen
corporal en la consideración de los trastornos del yo.
Según Habermas (1989), Charcot fue el primero en señalar en la AN la preocupación por la imagen corporal y el
propósito de adelgazar. Al examinar a una de estas pacientes, descubrió un lazo rosa que rodeaba la cintura, y ella
explicaba que eso le avisaba de que estaba ganando peso, que prefería morirse a estar tan gorda como su madre.
Otros autores, que ya empiezan a ser clásicos como Bruch, Crisp, o Russell acabaron de asentar la idea de que la
característica esencial de la AN era alcanzar la delgadez y mantenerla con toda terquedad. Las alteraciones de la
imagen corporal, de la manera de representarse el propio cuerpo, son características clínicas centrales de los TA,
fundamentalmente de AN y BN; son criterio diagnóstico, sirven al diagnóstico diferencial, y afectan al pronóstico.
Las alteraciones de imagen corporal se encuentran asociadas a hacer dietas restrictivas, a la falta de control sobre la
comida, y la existencia de sintomatología bulímica; es más, la persistencia de la insatisfacción corporal después del
tratamiento de los TA es un predictor fiable de su recaída (Marco, Perpiñá y Botella, 2013).
Esta relación entre las alteraciones de la imagen corporal y la interiorización del modelo estético corporal, y más
específicamente de un modelo corporal delgado, es especialmente señalado por autores como Stice (2001) con su
“modelo de doble vía”, o Heatherton y Polivy (1992) en su “modelo de espiral de la restricción dietética” que
coinciden en que una vez que el modelo corporal se ha interiorizado en una persona con altas exigencias con
respecto a su peso y forma corporales, para combatir su insatisfacción corporal y menosprecio, siente la necesidad
de implicarse en prácticas restrictivas, lo cual hace a su vez a la persona vulnerable a la experimentación de
atracones y a un mayor afecto negativo que, a su vez, intentará controlar con más conductas de dieta y restricción.
Un contexto cultural que idealiza el cuerpo estilizado, ensalza la juventud y el aspecto físico es el que alienta,
fundamentalmente a las mujeres, la preocupación por el peso y la forma corporales, incitando y dando razones para
comenzar a restringir la ingesta, hacer dietas imposibles y luchar contra la propia constitución corporal. Los TA se
caracterizan por presentar una conducta alimentaria tan alterada que puede llevar a la paciente a graves
complicaciones físicas, o incluso la muerte; pero estos patrones alimentarios anómalos son, en gran medida,
consecuencia de los intentos que estas personas (vulnerables por todos los factores de riesgo anteriormente
comentados) hacen por controlar un peso y un cuerpo que no toleran y que desprecian. Las pacientes con TA y las
personas que están muy preocupadas con su figura, más que tener problemas con su cuerpo, lo que tienen son
problemas en cómo representan, evalúan, sienten y viven su cuerpo. El cuerpo se ha convertido en el valor más
importante que tienen como personas, lo que pone de manifiesto una de las características psicopatológicas básicas
de estos trastornos, su idea sobrevalorada de adelgazar, un apego emocional, una “pasión” que las arrastra a
conseguir su mayor y, a veces, único propósito en la expresión de su identidad.

5.2. Factores de mantenimiento y agravamiento

La presión social por controlar el peso y la ingesta se convierten en el “ruido de fondo” a lo largo de todo el proceso.
La paciente siempre estará especialmente sensibilizada a estos temas y formará parte de su talón de Aquiles, incluso
una vez recuperada.
Por otra parte, estos trastornos tienen una sintomatología que hacen que el cuadro se retroalimente. Los déficits
nutricionales y el estado deficitario en la que estos cuadros dejan a estas pacientes hacen que toda la sintomatología
se amplifique y agrave su estado psíquico y físico. En las pacientes con AN se reduce la actividad noradrenérgica, lo
que a su vez, repercute en la sintomatología depresiva y en la regulación de la ingesta. La afectación del sistema 5-
HT potenciará una ingestión anómala de hidratos de carbono, y el mal funcionamiento del sistema dopaminérgico
influirá en la hiperactividad física y la sintomatología obsesiva.
De especial mención es el impacto que los TA tienen en el cerebro de una persona joven, en desarrollo por tanto.
El órgano central para la recuperación está dañado y con él las fortalezas psicológicas, especialmente las
socioafectivas, y las estrategias que se requieren la recuperación. Tal y como dicen López y Treasure (2011), las
pacientes con muy bajo peso pueden no estar en condiciones para intervenciones psicológicas; si transcurre el
tiempo sin tratar los síntomas el cerebro se verá más comprometido, lo cual explica por qué la recuperación se hace
más complicada en tanto que la enfermedad persista en el tiempo. La mayor parte de las afecciones que sufre el
cerebro se recuperan tras la recuperación nutricional, pero el pronóstico será mucho peor en la medida en que esta se
retrase.
En tanto que el trastorno progrese y este se vaya cronificando, se va instaurando en la vida de la paciente
dejándola en una elipsis literal, en “modo de espera”. Mientras que sus pares continúan con su desarrollo personal y
social, la vida de estas pacientes queda detenida y sin posibilidad de avanzar. Las dificultades de concentración les
impide seguir su formación académica con regularidad; se agudiza el aislamiento social; el clima familiar se
enrarece todavía más; se intensifican las dificultades en autonomía personal, la autoestima y en la capacidad para
experimentar y ofrecer intimidad. Todo ello interfiere en el logro de la consecución de las tareas y etapas propias de
este momento evolutivo y, en consecuencia, manteniendo y agravando el problema.
El grupo del Maudsley en el Reino Unido está trabajando desde el 2006 en un modelo de mantenimiento de la
AN, y es en el que se basa el modelo de tratamiento MANTRA (Maudsley Model of Treatment for Adults with AN ;
Modelo Maudsley de tratamiento para adultas con AN), si bien últimamente también lo están ampliando a la BN
acorde a una perspectiva transdiagnóstica. Este modelo cognitivo-interpersonal de mantenimiento de los TA
(Schmidt, Wade y Treasure, 2014; Treasure y Schmidt, 2013) propone que los elementos cognitivos,
socioemocionales e interpersonales actúan conjuntamente y son tanto factores de vulnerabilidad como, sobre todo,
mantenedores de los TA. Más específicamente hablan de cuatro factores muy relacionados con rasgos de
personalidad obsesiva y ansiosa evitadora:

- Un estilo de pensamiento caracterizado por inflexibilidad (rigidez cognitiva), atención al detalle a expensas
de la apreciación del contexto, y miedo a cometer errores. Estos factores están presentes antes del
desarrollo del trastorno, se acentúan durante su fase aguda y persisten en muchas pacientes, incluso
después de recuperarse. Se ha demostrado que estos rasgos cognitivos están también presentes en
hermanas sanas de las afectadas, lo cual presupone un componente genético en su origen.
- Malfuncionamiento en el ámbito socioemocional, tal como la evitación de la experiencia emocional y de su
expresión, así como de los indicios que las hacen surgir. Este tipo de dificultades están presentes antes
del trastorno, y se agudiza extraordinariamente en su transcurso, como así lo muestran habitualmente su
alto nivel de evitación emocional y sentimientos de “anestesia” emocional. Hay estudios de
procesamiento emocional que indican que el reconocimiento en la expresión facial de las emociones
básicas ya está limitado en personas que desarrollan AN aún antes de presentar el trastorno, y persiste
después de la recuperación. Sin embargo, este rasgo no se presenta en personas con BN. Por otro lado, el
sesgo atencional a emociones tales como enfado, ira, caras críticas está presente en AN y BN,
persistiendo después de la recuperación. La expresión emocional está también disminuida en pacientes
con AN quienes, a su vez, presentarían dificultades en la capacidad para resolver problemas
interpersonales.
- Creencias pro-ana (creencias sobre la utilidad de la AN en ayudar a la persona a controlar su vida). Las
creencias positivas sobre el trastorno se desarrollan a partir del trastorno y es un importante factor de
mantenimiento, ya que les ofrece una sensación de dominio y control sobre el peso. Un ejemplo de este
tipo de creencias es pensar “la AN me mantiene a salvo”, “me ayuda a expresar mi angustia”. Es muy
frecuente comprobar que las personas que padecen de un TA desarrollan una serie de creencias de
autoafirmación que favorecen la identificación del trastorno consigo mismas, por lo que son un
 importante componente de las dificultades en la escasa motivación para su recuperación. Es fundamental
la comprensión de estas creencias por parte equipo terapéutico para evitar generar aún una mayor
resistencia al cambio.
- Las reacciones de los familiares u otras personas de su círculo más íntimo, pueden producir especialmente
ansiedad, preocupación, culpa, críticas y hostilidad que pueden reforzar sin intención los síntomas del
trastorno. Esto se relaciona con la alta emoción expresada y la acomodación de la familia al TA.

Los aspectos cognitivos, socioemocionales y las relaciones interpersonales son claves en este modelo, y se
señalan como relevantes en todos los TA, aunque han sido especialmente destacados en la AN, ya que este grupo ha
venido trabajando fundamentalmente en la AN en jóvenes adolescentes y adultas. Las consecuencias intra e
interpersonales que va produciendo el trastorno acentúan todas estas dificultades, contribuyendo a que el trastorno se
amplifique. Los factores anteriormente comentados sirven para realizar una formulación individualizada para cada
paciente y se está trabajando en el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento para cada una de estas facetas.
Desde el grupo del Maudsley se insiste en la utilidad de implicar a los cercanos, independientemente de la edad del
individuo, ya que las respuestas que ellos tengan hacia la paciente y a cómo vaya evolucionando son variables
fundamentales para el modelo.

5.3. La teoría transdiagnóstica

Como se indicaba en el capítulo 1, el fenómeno de entrecruzamiento diagnóstico de los TA hace pensar que la AN,
la BN y el trastorno de atracón comparten la misma psicopatología distintiva, y que debe haber mecanismos
comunes que contribuyan a su persistencia. Por otra parte, el hecho de que los TA no acaben derivando hacia otros
trastornos apoya la idea de que tienen identidad y entidad diagnóstica por sí mismos (Perpiñá, 2014). Por otra parte,
ya se comentó en el capítulo 2 sobre la clasificación de los TA que hay evidencias y modelos, como por ejemplo la
perspectiva transdiagnóstica, que apuestan por una visión dimensional de estos trastornos, subrayando más lo común
de los síntomas que sus diferencias sindrómicas.
Se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo, aunque la interacción entre ellos no es aún
bien conocida, y es prematuro presentar un modelo causal unificado. No obstante, hoy por hoy, desde una
perspectiva psicológica, las teorías cognitivas son las más fundamentadas en proponer no solo una explicación del
desarrollo y mantenimiento de estos trastornos, sino también del diseño de su tratamiento. Dentro de estas teorías, la
que recoge más elementos e integra más aspectos es la que deriva de la teoría transdiagnóstica (Fairburn et al., 2003,
2009). Esta teoría parte de la concepción de que hay una psicopatología nuclear y básica a los TA que se articula en
torno a las creencias, entendidas como esquemas disfuncionales, relacionadas con la sobrevaloración del cuerpo y la
comida (y su relación con la pérdida de control y el perfeccionismo).
La mayoría de las personas se juzgan a sí mismas en función de una serie de dominios y facetas de su vida, pero
las personas con un TA lo hacen fundamental o exclusivamente en términos de su apariencia, su peso y su capacidad
para controlarlo. Los elementos cognitivos, emocionales, comportamentales y el estado físico relacionados con las
conductas restrictivas y purgativas, se entienden en términos de desencadenantes y mantenedores del trastorno, que
se expresa en un amplio rango de comer alterado según cada paciente.
Por tanto, en todo TA hay una psicopatología nuclear en torno a esos supuestos disfuncionales sobre la
centralidad del aspecto físico y su control, y que lleva a la persona a cumplir rígidas reglas dietéticas y otras formas
de controlar el peso y la silueta que, a su vez, tienen como consecuencia rituales de comprobación o evitación,
distorsiones cognitivas y preocupaciones e intrusiones con contenido relacionado con el cuerpo y la comida.
Además de esta psicopatología nuclear relacionada con la idea sobrevalorada de la figura, el peso y su control,
existen unos mecanismos mantenedores comunes implicados en los TA: el perfeccionismo clínico, la baja
autoestima, la intolerancia a la emoción y dificultades interpersonales. Estos mecanismos serían los responsables de
plantear obstáculos y barreras para el cambio terapéutico de la paciente.
El perfeccionismo, al que se matiza con el adjetivo “clínico” para subrayar precisamente de que se trata de un
perfeccionismo disfuncional, consiste en la sobrevaloración del esfuerzo y del logro de objetivos y metas
personalmente muy exigentes, aún a costa de las posibles consecuencias dañinas que conlleve su consecución. El
perfeccionismo se acompaña de miedo al fracaso, atención selectiva a lo que se considera rendimiento óptimo, y
autocríticas constantes.
La baja autoestima característica de estas pacientes consiste en una visión muy negativa y global de ellas
mismas, que forma parte de su identidad. Esta baja autoestima ligada al perfeccionismo hace que las valoraciones
negativas de sí mismas sean independientes de sus rendimientos y logros. La baja autoestima obstaculiza el
tratamiento, bien generando desesperanza sobre su posibilidad de cambio o desconfiando del tratamiento, bien
haciendo que la paciente persista en conseguir sus logros en las áreas que más valora como persona (control del
peso, la silueta y la comida), pero que, sin embargo, no son realistas ni están realmente bajo su control. De esta
manera el “fracaso” se generaliza a todas la demás facetas de su vida.
La intolerancia a la emoción hace referencia a la dificultad que tienen estas pacientes en gestionar sus
emociones y sus cambios. Normalmente suele ser con respecto a las emociones negativas (tristeza, ansiedad, enfado,
etc.), pero también puede referirse a una emoción positiva si esta es intensa. Su estrategia para manejar los estados
emocionales es comer, vomitar o lesionarse y así neutralizar y amortiguar la experimentación de la emoción.
Las dificultades interpersonales suelen estar presentes en estas pacientes. Las dificultades en las relaciones
personales modulan los estados de ánimo, magnifican los deseos de control y pueden minar la autoestima. De hecho,
la terapia interpersonal ha demostrado ser también eficaz, especialmente en el caso de la BN como se verá en el
capítulo 7 sobre tratamientos de elección.
Como muestra de manera gráfica la figura 5.2, lo que plantea este modelo es que la restricción alimentaria con la
que se inicia estos trastornos tiene dos orígenes. Por un lado, estaría la necesidad de sentirse con control sobre la
propia vida y los propios asuntos, necesidad que se desplaza hacia tener control sobre el comer. Por otro, la
sobrevaloración de la forma y el peso corporales, sobre todo, en aquellas personas que se han sensibilizado con
respecto a su apariencia. Bien por la necesidad de controlar algún aspecto de la propia vida, bien por la
sobrevaloración del dominio sobre el propio cuerpo, la persona considera que el conseguir llevar una dieta estricta es
muy reforzante, puesto que es la manera de conseguir sus metas y una sensación de estar en control. Al
mantenimiento del trastorno contribuyen el aislamiento social, la aparición de atracones, el afecto negativo y las
preocupaciones que producen los atracones sobre el peso.
De existir atracones, como en la AN tipo atracón/purgativo, la BN o el trastorno por atracón, estos surgen como
consecuencia de la restricción alimentaria, y que a su vez provocará la aparición de conductas “compensatorias”,
bien incrementado las conductas restrictivas, bien con conductas purgativas que mitiguen los efectos del atracón. De
hecho, según este modelo, la única característica clínica que no estaría directamente relacionada con la
psicopatología nuclear de los TA son los atracones y las conductas compensatorias asociadas, ya que estos son
consecuencia de la restricción y de las dietas rígidas e inflexibles. Más específicamente, aquellas pacientes que
sienten que han roto sus reglas, aunque haya sido de manera muy leve con ligeros deslices, sucumben al impulso de
comer (que paradójicamente es propiciado por la restricción). El resultado es un episodio de atracón. El atracón, a su
vez, mantiene la psicopatología nuclear al intensificar las preocupaciones sobre su control, aspecto y peso. Ello hace
que la persona se haga más estricta y rígida en sus reglas dietéticas y de control de peso, lo que a su vez incrementa
su vulnerabilidad a nuevos episodios de atracones.
Restricciones, atracones y purgas, no solo tienen una función en el intento de control del cuerpo y comida, sino
también en el manejo de la gestión de sus emociones y de los pensamientos intrusos relacionados con ello. Además,
el modelo transdiagnóstico señala que en determinadas pacientes pueden darse los mecanismos mantenedores
adicionales, pero claves, que frenan la mejora y son obstáculo para el cambio. Esos mecanismos mantenedores
(perfeccionismo, baja autoestima, intolerancia a la emoción y dificultades interpersonales), aisladamente o en
combinación, individualizan y particularizan la clínica y la presentación de cada paciente.
Según la teoría transdiagnóstica, las pacientes con cualquier TA se asemejan más en la psicopatología nuclear
que en las características que diferencian a los diferentes diagnósticos. Esta perspectiva transdiagnóstica también lo
es de tratamiento, ya que pone en valor la presencia de cogniciones, emociones y conductas nucleares
independientemente del diagnóstico; es decir, tiene más presente a los síntomas y no tanto a los síndromes. Ello
permite un uso de terapia mucho más flexible que se puede diseñar en función del paciente concreto, con
modificaciones, componentes o extensiones del tratamiento cognitivo conductual básico. El enfoque “trans-
tratamiento” (Fairburn et al., 2009) se analizará en profundidad en el capítulo 9.
Figura 5.2. Teoría transdiagnóstica (adaptado de Fairburn et al., 2003)
 6
Evaluación

Como clínicos nos enfrentamos a unos problemas graves que requieren una pronta identificación y un abordaje
multidisciplinar. Ello obliga a familiarizarse con vocabularios de otros profesionales. Por ejemplo, la evaluación
médica será una parte importantísima de la exploración, dadas las complicaciones físicas que acompañan a estos
trastornos. Además, los comportamientos y actitudes relacionadas con los TA están muy enraizados en nuestra
cultura, por lo que hay que sopesar su significación clínica en cada persona. La simple presencia de la dieta en los
hábitos de una persona no es criterio suficiente para cumplir un diagnóstico; igual comentario merece la presencia de
la preocupación por la imagen corporal y el peso, o su percepción distorsionada. Si en la valoración se llega a la
conclusión de que se trata de un trastorno, habrá que asegurarse de que lo que estamos explorando sea realmente un
TA y no confundirlo con otras psicopatologías. Por ejemplo, hacer un diagnóstico diferencial entre anorexia
nerviosa y un cuadro depresivo en sus primeras etapas, puede resultar ser una tarea difícil. La sintomatología central
de estos trastornos se confunde con muchas creencias y comportamientos que, actualmente, se consideran
“normativos” (es bueno estar delgada, hacer dieta y practicar ejercicio). Lo importante en la exploración de estos
trastornos es delimitar la centralidad de estas creencias en la vida de las personas, qué implicaciones
comportamentales están teniendo y cómo está afectando eso a sus vidas.

6.1. Ámbitos y objetivos de exploración

Realizar una buena evaluación es un paso fundamental para detectar poblaciones subclínicas de estos síndromes,
establecer el diagnóstico y diagnóstico diferencial, formular el caso, planificar y personalizar el tratamiento, valorar
la eficacia del mismo y recabar datos acerca del pronóstico y del seguimiento. Al tratarse de problemas complejos,
vamos a encontrar diferentes niveles de análisis y contribuciones de los distintos tipos de respuestas: conductuales,
cognitivas, emocionales y físicas. Estas respuestas están presentes en una serie de ámbitos clínicamente relevantes
que, en el caso de los TA son, además de la exploración física, los patrones de la ingesta alimentaria, las conductas
compensatorias, las alteraciones de la imagen corporal y la psicopatología asociada. Pero, para una evaluación
comprehensiva y la formulación del caso individual, conocer los factores precipitantes y mantenedores, y diseñar su
abordaje terapéutico, es necesario explorar además otras áreas, como se verá en los siguientes apartados. Además,
contamos con un conjunto variado de técnicas: entrevistas, autoinformes y autorregistros. La elección concreta de
alguna de ellas, o una combinación de las mismas, dependerá del objetivo y propósito de la evaluación.

6.1.1. Exploración física

Las valoración en profundidad de la condición médica y nutricional de la paciente la realizarán otros colegas, pero
una atenta inspección visual nos puede alertar del estado físico de la persona y proporcionarnos una información
muy valiosa. De especial importancia es contemplar el estado de la piel y comprobar si existen las siguientes
señales: presencia de lanugo, deshidratación, edemas o cianosis (coloración azulada). En las pacientes con BN, o
con AN con episodios bulímicos seguidos de vómitos, nos podemos encontrar con el “signo de Russell”, es decir,
callosidad en el dorso de la mano producido por el roce de los dientes incisivos al provocarse el vómito con los
dedos. En pacientes que llevan ya tiempo con el trastorno, también es frecuente encontrar hipertrofia de las
glándulas parótidas. El estado dental del paciente nos puede ayudar a detectar signos del ciclo atracón/purga, ya que
producen erosiones dentales y caries. Finalmente, aunque ya no es un criterio diagnóstico, sigue siendo conveniente
preguntar por la presencia o no de menstruación.
La evaluación del peso corporal es especialmente importante para diagnosticar a los pacientes con TA y para
establecer objetivos de terapia nutricional. El peso es una combinación de la grasa corporal, el esqueleto y los
órganos internos y, por tanto, es necesario que el tejido adiposo tenga una valoración precisa. Hay diversos métodos
para su cálculo, si bien son dos los que más garantías ofrecen: el Índice de Masa Corporal –IMC– y la técnica del
pliegue cutáneo. El IMC o índice de Quetelet parece ser el más válido para calcular el estado nutricional de la
persona. Se calcula dividiendo el peso (en kilos) entre el cuadrado de la altura (en metros):

IMC = kg/m2

El valor que se obtiene correlaciona en un 80% con la cuantía de tejido adiposo y de forma directamente
proporcional con el riesgo de morbilidad. Estas pautas de clasificación de la relación altura-peso dan una idea del
estado nutricional del adulto. En el cuadro 6.1 se muestra la clasificación internacional del peso en el adulto según el
IMC propuestas por la OMS en 2004 y que se puede encontrar en http://apps.who.int/bmi/index.jsp

Cuadro 6.1. Clasificación y significado del IMC en adultos

Clasificación IMC (kg/m2)

Infrapeso < 18,50
Grave < 16,00
Moderado 16,00 – 16,99
Leve 17,00 – 18,49
Peso normal 18,50 – 24,99
Sobrepeso ≥ 25,00
Preobesidad 25,00 – 29,99
Obesidad ≥ 30,00
Obesidad clase I 30,00 – 34,99
Obesidad clase II 35,00 – 39,99
Obesidad clase III ≥ 40,00

En la población juvenil e infantil se utiliza como criterio para definir el estatus de peso (por edad y sexo) el
percentil en el que se encuentre el peso del niño. Los límites de la normalidad se encuentran entre los percentiles 25-
85; sobrepeso entre los percentiles 85-95 y la obesidad en el percentil 95 o superior empleando las tablas de
Sobradillo et al. (1988). Otra manera de cálculo muy utilizada en investigaciones es el empleo de la desviación
estándar del IMC (z-score). Su interpretación es la siguiente: entre P10-P90 (–1,28 < z < 1,28) el estado de nutrición
probablemente es normal; la relación superior al P90 (> 1,28) indica riesgo de sobrenutrición y por encima del P95 (>
1,65) obesidad. La malnutrición percentil de 5 o inferior (< P5: (z < □1,65) (Dalmau, Franch, Gmez, Martinez y
Sierra, 2007).
El IMC no tiene en cuenta la distribución de la grasa y las diferentes formas de adiposidad. La obesidad central
(tipo androide o manzana) tiene una mayor relación con el riesgo cardiovascular y el síndrome metabólico (a
diferencia de la obesidad ginoide o tipo pera, menos asociada a mortalidad y morbilidad). La medida de las áreas
corporales para evaluar este riesgo son la circunferencia de cintura absoluta (> 102 cm en hombres y > 88 cm en
mujeres), y el índice cintura-cadera, es decir, la ratio entre ellas (> 0,9 para hombres y > 0,85 para mujeres) se
consideran medidas de obesidad central, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado y a un incremento
de la probabilidad de contraer enfermedades como diabetes mellitus e hipertensión arterial.
En el Anexo Instrumentos de evaluación (A) se muestra un ejemplo de cómo organizar la información sobre
medidas antropomórficas, entre las cuales se cuenta además del IMC actual, el rango de su peso saludable, un
apartado para recoger las medidas de las principales zonas corporales para el cálculo del índice cintura-cadera, o la
medida de los muslos. En esta hoja hay otros datos que no son “objetivos” al explorar el peso, pero sí que forman
parte de la imagen corporal de la paciente.
Con el fin de trabajar posteriormente las posibles discrepancias entre medidas reales, percibidas o deseadas, es
útil recabar y contrastar con las medidas corporales, el peso subjetivo de la paciente, es decir, lo que ella “siente”
pesar (la diferencia del verbo empleado es importante, ya que se obtiene diferente respuesta a cuando se le pregunta
lo que ella “cree” pesar), y su peso deseado, lo que a la paciente le gustaría pesar.
6.1.2. Respuestas conductuales

La dimensión conductual está presente en los ámbitos relacionados con la alimentación, la actividad física y con la
imagen corporal. De hecho, es el comportamiento extremo, persistente y excesivo lo que llama la atención sobre
estas pacientes. Nos encontraremos con conductas de evitación: a cierto tipo de alimentos, a ir con gente considerada
atractiva, a pesarse, mirarse al espejo); rituales: comer con un cierto orden para después vomitar, por ejemplo;
rituales de comprobación: mirarse continuamente al espejo, pesarse cada vez que se ingiere algo, ponerse los
antiguos vaqueros; conductas de seguridad: sentarse sin aplastar los muslos, salir a la pizarra con la rebeca atada a la
cadera tapando el trasero, llevar ropa ancha; comportamientos secretos: atracones y vómitos; excesiva actividad para
quemar calorías; aislamiento social, etc. También hay que destacar en esta dimensión la psicopatología asociada a la
pérdida de control de impulsos, además del propio impulso a comer, presencia de adicciones y de falta de control de
los impulsos, en general.

6.1.3. Respuestas cognitivas

En la dimensión cognitiva habrá que evaluar las actitudes y pensamientos distorsionados hacia la comida, el
funcionamiento corporal y la importancia de la delgadez en la valía personal. Como contenido de pensamiento no
será raro encontrarse con ideas de conseguir y ser perfecta, sentimientos de culpa, es decir, pensarse responsable y
culpable por haber comido y por falta de control sobre la ingesta, baja autoestima y pobre concepto de sí mismas.
Como antes se ha comentado en las características clínicas, se encontrarán sesgos y errores cognitivos como el
razonamiento dicotómico, y creencias irracionales tal como el descrito como “fusión pensamiento-forma” (similar al
de fusión pensamiento-acción que se da en el ámbito del TOC) descrito por R. Shafran sobre la creencia que tiene la
paciente de que pensar en comer alimentos prohibidos hace más probable que gane peso o cambie su figura, o que
pensar en comer alimentos prohibidos es tan malo moralmente como comerlos, y que pensar en comer alimentos
prohibidos hace sentirse gorda a la persona.
Aunque se suele comentar que estas pacientes son expertas en conocimientos dietéticos y en los mecanismos
corporales para adelgazar, lo cierto es que, si bien manejan mucha información, esta es errónea, sesgada e incorrecta.
No solo se trata de desinformación –”el agua engorda”–, sino de pensamientos erróneos que llegan a funcionar
como pensamientos mágicos –“lo que como se me pone inmediatamente en el muslo”; “acabo de engordar 4 kilos”.
También son frecuentes los pensamientos intrusos sobre la comida y la imagen corporal, la mayor parte de ellos
amplificados por los estados carenciales y de malnutrición.
De valor diagnóstico es la presencia, a niveles psicopatológicos, de la idea sobrevalorada de adelgazar, es decir,
de la excesiva importancia que la persona da en su vida al aspecto esbelto en su funcionamiento cotidiano, e incluso
en su valía personal. La consecución de este propósito acaba por articular todo su comportamiento y actividad.

6.1.4. Respuestas emocionales

En la paciente que sufre de un TA se hace evidente una respuesta emocional que es clínicamente relevante.
Encontraremos un estado de ánimo disfórico, principalmente deprimido, con cambios bruscos de humor,
irritabilidad, apatía y anhedonia. La alexitimia y la confusión sobre lo que sienten, incluso confundir señales
corporales con emociones va a ser igualmente una experiencia muchas veces relatada. Algunas veces la vergüenza
impide contar qué hace con la comida o cómo come, o por deshacerse de la comida de la manera en que lo hace.
Otras veces, nos podemos encontrar con un cierto tono de orgullo cuando relata lo poco que ha comido, el peso que
ha perdido o por su valor y valía por haberse aguantado el hambre.
El estado emocional puede desencadenar el atracón o el ayuno. De hecho, en estos cuadros encontraremos que la
paciente suele manejar sus estados emocionales de manera disfuncional a través de la comida y el control sobre
comida y cuerpo, bien comiendo y “embriagándose” con la comida, bien no comiendo y ayunando, bien purgándose
y contrarrestando los efectos de los atracones.
6.1.5. Áreas, objetivos y proceso de evaluación

Toda esta gama de respuestas se articulan de una manera más comprehensiva en una serie de objetivos y áreas
fundamentales en la evaluación de los TA:

- Características diagnósticas y exploración de síntomas que permitan evaluar el cumplimiento de los criterios
diagnósticos.
Identificación y exploración de síntomas somáticos, conductuales, cognitivos y emocionales que permitan
concluir si se trata de un TA, y si lo es, cuál y de qué gravedad.
- Evaluación de los aspectos centrales del problema: áreas alimentaria, y de la imagen corporal. Análisis de la
demanda. Motivo expresado de consulta.
Motivación para el cambio, expectativas de cambio, egodistonía/egosintonía. Listado de problemas,
intensidad, frecuencia y duración. Antecedentes y consecuentes de las áreas problemáticas. Mantenedores.
Historia del problema, episodios anteriores. Factores de vulnerabilidad y desencadenantes. Interferencia actual
del problema en el funcionamiento psicosocial.
- Comorbilidad y psicopatología asociada.
Síntomas y diagnósticos relacionados. Tratamientos anteriores.
- Área familiar y social. Contexto próximo para la comprensión y tratamiento del problema de la paciente.
Evaluación del entorno próximo. Valoración de los recursos de la paciente y su estilo de afrontamiento.
Habilidades interpersonales. Red social y apoyo.
- Formulación del caso y entrevista de devolución.
Integración de la información de la paciente particular con los modelos etiológicos y psicopatológicos de los
TA. Contrastar la formulación con la paciente mediante la entrevista de devolución. Formulación abierta a las
indicaciones de la paciente. Propuesta de tratamiento. Previsión de barreras de tratamiento.
- Evaluación del proceso terapéutico.
En qué medida se van consiguiendo las metas terapéuticas.
- Valoración de la eficacia del tratamiento.
Evaluación de las dificultades y barreras que han ido surgiendo en el proceso. Generalización y mantenimiento
de los resultados del tratamiento.

Todas estas áreas se expondrán con más detalle en los apartados siguientes, y especialmente articuladas en el
apartado de entrevista. El proceso de evaluación de los TA transcurrirá a lo largo de varias sesiones (piénsese, por
ejemplo, en aquellos casos en los que haya que posponer ciertas preguntas hasta que la paciente se muestre menos
reticente y nos hayamos ganado su confianza), pero lo óptimo es intentar resolverlo en dos o tres sesiones.
En este proceso se suele utilizar varias estrategias de evaluación como son entrevista, autoinformes, pruebas de
observación directa y autorregistros. La entrevista, primera estrategia que se utiliza, es imprescindible para
establecer el diagnóstico y la alianza. Los cuestionarios proporcionarán una información más minuciosa con
respecto a varias dimensiones psicopatológicas, permiten ubicar la puntuación de la persona concreta en relación a
una población de referencia, posibilitan establecer niveles de gravedad, e indicativos cuantitativos de cambio en el
tratamiento. Es conveniente usar una pequeña batería que cubra, al menos tres áreas básicas: psicopatología
alimentaria, alteraciones de la imagen corporal, y psicopatología general asociada. Los autorregistros serán los
apropiados para recabar datos relevantes de la conducta de comer y conductas compensatorias en su ambiente
natural. Por último, el tener otras fuentes de información va a ser fundamental para cotejar datos y contar con otros
puntos de vista. Este informante suele provenir del entorno familiar, entorno que también habrá de ser evaluado,
sobre todo en la medida en que la paciente sea joven.

6.2. Instrumentos de cribado y de utilidad en prevención primaria

Dado el descontento normativo en el que vivimos por la preocupación generalizada sobre los temas de la
alimentación y el aspecto físico, sobre todo el delgado, es importante detectar precozmente en aquellas poblaciones
de riesgo aquellas actitudes disfuncionales que llevan a las jóvenes adolescentes a implicarse en prácticas de una
ingesta alterada y prácticas de actividad física poco saludables y que, una vez instauradas, son terriblemente
complicadas de tratar. Es necesario contar con instrumentos fiables y válidos que permitan detectar y orientar a un
diagnóstico temprano, que eviten complicaciones posteriores, para que los profesionales que trabajan en atención
primaria puedan, de una manera relativamente rápida, identificar personas concretas que presentan actitudes y
conductas de riesgo de un TA. Los autoinformes miden síntomas o conducta de riesgo relacionados, en este caso con
TA, y no tienen validez diagnóstica, pero como instrumento de cribado son relativamente rápidos de administrar y
con ellos se obtiene información fundamental, tanto en el caso individual, como para obtener datos de un gran
volumen de personas en un mismo momento. En este apartado se exponen los instrumentos de cribado más
utilizados en programas de prevención primaria, si bien casi todos ellos, tal vez con la excepción del primero,
también se utilizan como instrumentos de control clínico en pacientes diagnosticadas. La mayoría de estos
instrumentos los puede encontrar el lector en la GPC (2009) disponible en
http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa.
No obstante, el lector interesado en otras medidas de cribado y de indicativos clínicos más específicas de
población infanto-juvenil en relación a un patrón de sobre ingesta y atracón, puede consultar Cebolla, Perpiñá y
Botella (2013).

6.2.1. Cuestionario SCOFF

The Sick, Control, One, Fat, Food Questionnaire –SCOFF– (cuestionario “enfermo, control, uno, gorda, comida” en
referencia al constructo evaluado en cada uno de sus cinco ítems) (Morgan, Reid y Lacey 1999). Autoinforme de
cribado de TA que consta de cinco ítems dicotómicos (Sí/No; valores 1/0, respectivamente) que miden pérdida de
control sobre la ingesta e insatisfacción corporal. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos; una puntuación total
de 2 o más identifica personas de riesgo de TA (sensibilidad AN: 100%; BN: 100%; especificidad para AN y para
BN: 85% y 80%, respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN) (Morgan et al., 1999).
La validación de la versión española (García-Campayo et al., 2005) realizada en mujeres entre los 14 y 55 años,
también obtiene una puntuación de corte de 2 con una sensibilidad del 98% y especificidad del 94%. Su uso se
recomienda a partir de los 11 años de edad.

6.2.2. The Eating Attitudes Test (EAT)

The Eating Attitudes Test (EAT) (Test de actitudes alimentarias) (Garner y Garfinkel, 1979; Garner, Olmsted, Bohr y
Garfinkel, 1982). Su objetivo es evaluar la presencia de actitudes y conductas asociadas con la AN, especialmente
aquellas relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso a adelgazar y los patrones alimentarios restrictivos. Su
versión original consta de 40 ítems (validación española realizada Toro, Castro, García, Pérez y Cuesta, 1989), pero
hay una versión reducida de 26 ítems (Garner et al., 1982) que es la más utilizada. Ambas versiones del EAT
correlacionan 0,98 (Garner et al., 1982).
Los ítems se puntúan en una escala Likert de 6 puntos (desde “siempre” hasta “nunca”). La puntuación más
extrema que indique una “respuesta anoréxica” (“siempre” o “nunca”, dependiendo de la dirección del ítem) se
valora con un 3, y las puntuaciones adyacentes con 2 y 1, respectivamente. A los otros tres puntos restantes de la
escala se les adjudica un valor de 0. En la versión del EAT-26 los ítems se distribuyen en tres factores: “Hacer dieta”
–evitación de alimentos altos en calorías y preocupación de estar más delgada–; “Bulimia y preocupación por la
comida” –creencias relacionadas con comida e indicadores de bulimia; correlaciona con un mayor rango de peso y
es indicativo de un peor pronóstico–; y “Control oral” –autocontrol en la conducta de comer y presión percibida que
ejercen los demás para que la persona gane peso; este factor se asocia a un menor peso y a un mejor pronóstico–. La
puntuación de corte en el sumatorio de la puntuación total en el EAT-26 es de 20 o superior, puntuación en la que se
detectan en la población general a personas que tienen dificultades importantes relacionadas con los TA. En
definitiva, el EAT es un buen instrumento para discriminar entre grupos clínicos TA (bien sea de AN, BN o
trastorno de atracón) y población general; sin embargo no es un instrumento capaz de diferenciar entre grupos de
AN y BN.
Existe una adaptación española del EAT-26 realizada por Gandarillas, Zorrilla, Sepúlveda, y Muñoz (2003) en la
que también se obtuvo una puntuación de corte de 20; la sensibilidad fue del 59%, la especificidad del 93% y el
porcentaje de bien clasificados del 92%. Se obtuvo un índice de consistencia interna para la puntuación total de 0,86.
Por último, es necesario comentar que este instrumento es sensible al cambio y refleja cambios en la sintomatología
de las pacientes recuperadas, por lo que además de un buen instrumento de cribado, es un muy útil con pacientes
como indicativo de su gravedad y de control de su evolución.
También existe una versión del EAT para niños (ChEAT: Children version of the EAT) (Maloney, McGuire, y
Daniels, 1988). Se trata de un EAT adaptado al lenguaje de niños de entre 8 hasta 13 años. Su consistencia interna es
de 0.76 y la fiabilidad test-retest es de 0,81 (Maloney et al., 1988). La aplicación de este instrumento revela que
incluso los niños de primaria suelen manifestar preocupación por el peso e implicaciones en comportamientos de
dieta. Es una versión compuesta de 26 ítems y una puntuación total igual a superior a 20 indicaría posible presencia
de TA. Existe una validación a población española realizada por de Gracia, Marco y Trujano (2007). La consistencia
interna en este estudio fue de 0,76.

6.2.3. The Restraint Scale (RS)

El constructo “restricción” se define como la intención que tiene la persona de limitar voluntariamente su ingesta
con el fin de mantenerse, o conseguir el peso deseado para sí. Cuando la persona rompe, o cree romper su
restricción, “contrarregula”, es decir, paradójicamente empieza a comer de manera excesiva. Sin embargo, aquellas
personas que no suelen restringir su ingesta, no manifiestan este patrón. El autoinforme que con mayor profusión se
ha utilizado para medir este constructo es la escala de la Restricción (Restraint Scale –RS–) (Herman y Polivy,
1980).
La RS se diseñó para identificar a aquellas personas que hacen dieta “siempre” y, por tanto sin éxito, que
rompen su restricción con atracones periódicos y ganan peso. La escala consta de 10 ítems que rastrean conductas de
dieta, la preocupación por el peso y el comer y las fluctuaciones de peso en diferentes periodos de tiempo. Los ítems
se contestan en una escala de elección múltiple de 5 o 4 puntos dependiendo de los ítems (el rango de puntuación de
los ítems es de 0 a 4, o de 0 a 3). La puntuación de corte para diferenciar entre comedores restrictivos de los que no
los son es 16. Consta de dos factores que, sin embargo, no son completamente ortogonales: “fluctuación en el peso”
e “implicación en la dieta”. Este instrumento se ha utilizado como alternativa al EAT como cribado de población
subclínica y especialmente útil para cuando se buscan poblaciones de riesgo con importantes oscilaciones de peso.
Los autores informan de un índice de consistencia interna de 0,75. En cuanto a su fiabilidad test-retest, varios
estudios han puesto de manifiesto su estabilidad, apoyando, por tanto, la idea de que la restricción de la ingesta es
más una manifestación de un rasgo o disposición permanente que un estado transitorio. El cuestionario ha sido
reproducido en diversos manuales, si bien puede consultarse en la fuente original (Herman y Polivy, 1980). Hay una
versión en español validada para población chilena (Silva y Urzúa-Morales, 2010).

6.2.4. Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC)

El cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC, Toro, Salamero y Martínez, 1994) fue diseñado
para medir las influencias socioculturales que contribuyen a que los adolescentes se impliquen en prácticas que les
lleve a adelgazar debido a la internacionalización del modelo corporal. La primera versión estaba compuesta por 40
ítems (en una escala de 0 a 3 puntos), y posteriormente se hizo una versión reducida de 26 ítems. Ambas versiones
han mostrado excelentes propiedades psicométricas, con un rango de consistencia interna de 0,91-0,94.
El CIMEC-26 se compone de 5 factores: preocupación por la imagen corporal, influencia de la publicidad,
influencia de los mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e influencia de las situaciones sociales.
Aunque como se ha dicho, es un instrumento para evaluar la influencia del modelo estético corporal de la delgadez
en adolescentes, lo cierto es que es capaz también de discriminar entre población general y pacientes con TA,
especialmente con AN. En el caso del CIMEC-26 la puntuación de corte es de 17-18, con una sensibilidad del
83,1% y una especificidad del 64,4% (Raich, Sánchez-Carracedo, López Guimerà, Portell, y Fauquet, 2007).

6.3. Entrevistas

La entrevista clínica es un instrumento insustituible a la hora de recabar información que nos conduzca a la
realización de un diagnóstico. El entrevistador estructura las preguntas y el orden en el que van a ser enunciadas,
escucha atentamente lo que se dice y lo que no se dice, anota las reacciones del paciente, así como las reacciones
que el paciente despierta en él (Baños y Perpiñá, 2002). Una entrevista ha de recoger en este ámbito, al menos, las
áreas y objetivos a explorar y que se desarrollan a continuación.

A) Descripción del problema. Características diagnósticas

Evaluación de los síntomas y de su gravedad; qué le sucede, cómo y dónde le sucede, el lugar y las
circunstancias en las que aparece el problema o lo exacerban, si existen acontecimientos inmediatos que lo
precipitan, etc.
Atendiendo a los criterios diagnósticos, explorar la presencia de una extrema restricción alimentaria que
conlleve una importante pérdida de peso no reconocida por la persona, en el caso de la AN, la presencia de episodios
recurrentes de atracones que se compensan con conductas purgativas, en el caso de la BN, y la ausencia de
conductas purgativas, en el caso del trastorno de atracón. Evaluar la intensidad y gravedad de los síntomas y la
interferencia que está produciendo el problema. Con respecto al diagnóstico y el diagnóstico diferencial tener en
cuenta la exploración física, la valoración médica y la valoración nutricional. Determinar el grado de consciencia del
problema y su nivel de motivación para el cambio.

• Características centrales del problema: área alimentaria

Explorar los patrones alimentarios –por exceso, o por defecto–. No preguntar en general, sino obtener un análisis
detallado de un día promedio. Analizar sus pensamientos y actitudes ante la comida. Explorar la presencia de
conductas compensatorias dirigidas a la pérdida de peso –vómitos, purgas, ejercicio, dietas–. Evaluar la existencia
de creencias distorsionadas y desadaptadas con respecto a la alimentación y presencia de pensamientos intrusos
sobre comida. Identificar estresores que exacerben los síntomas de la alteración alimentaria. Topografías –
antecedentes y consecuentes de la conducta de comer, del atracón y de las conductas compensatorias–.

• Características centrales del problema: área de la imagen corporal

Evaluación de las actitudes, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo. Valoración que la persona
da al aspecto físico. Creencias sobre el significado del cuerpo y su funcionamiento. Creencias disfuncionales sobre
el control del peso y del cuerpo y presencia de pensamientos intrusos sobre el cuerpo y el peso. Presencia de la idea
sobrevalorada de adelgazar. Identificar estresores que exacerben los síntomas de la alteración de la imagen corporal.
Topografía –antecedentes y consecuentes– de los comportamientos anómalos que se producen –evitación,
comprobación, conductas de seguridad–. Evaluación de la distorsión perceptiva y actitudinal de la imagen corporal.

• Comorbilidad. Psicopatología asociada

Evaluación de síntomas de ansiedad y afectivos. Evaluación de otros trastornos: afectivos, trastornos de

ansiedad, abuso de sustancias, falta de control de impulsos, etc. Presencia de rasgos anómalos de personalidad o de
trastornos de personalidad: límite, histriónico, obsesivo-compulsivo y dependiente. Valorar si los trastornos
comórbidos anteceden o son concomitantes al cuadro alimentario. Valorar el grado de riesgo y de peligro que puede
experimentar la persona debido a sus síntomas psicológicos: evaluar ideación suicida, y el impulso a dañarse o
mutilarse.

B) Historia y evolución del problema

Desde cuándo le sucede, tipo de comienzo (insidioso, brusco), si existe relación con algún acontecimiento vital,
la progresión y el curso del problema, si han existido tratamientos previos para este problema y qué resultados se
obtuvieron, etc.
C) Historia del desarrollo y trastornos anteriores

Evaluar los episodios previos del trastorno alimentario y la respuesta que obtuvo al tratamiento. Es frecuente que
una AN previa evolucione a una BN actual. Problemas mentales anteriores. Información sobre otros episodios de
problemas mentales previos, cronología, sintomatología, diagnóstico, tratamiento y resultado. Determinar si el
episodio actual tiene semejanzas con episodios anteriores.

• Historia personal (anamnesis)

En la patogénesis del trastorno es frecuente encontrarse ciertos hitos en la historia de las pacientes. Explorar la
historia de burlas debidas al aspecto físico, la existencia de abuso psicológico, físico o sexual, episodios de
separación, pérdidas, relaciones conflictivas con los padres, y presencia de períodos de conflicto entre las
necesidades de apego e independencia.
Destacar los acontecimientos biográficos importantes en el desarrollo vital. Se debe dar una especial atención a
las siguientes áreas: familiar, académica, laboral, social, sexual, y tiempo libre. También se ha de recoger
información sobre las condiciones de vida actuales: con quién vive, red social, etc.

• Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones

Evaluar antecedentes familiares sobre trastornos alimentarios, obesidad y otros trastornos.

• Historial médico

Señalar especialmente aquellas características que tengan relación con los síntomas o que puedan interferir con
el tratamiento. También se ha de explorar el uso de sustancias (legales e ilegales).

D) Personalidad y autoestima

Conocer cómo era la personalidad previa al inicio del problema y evaluar si ha habido un cambio drástico, así
como las actitudes hacia los demás en sus relaciones. Explorar el concepto que de sí misma tiene la persona y cómo
reacciona ante situaciones estresantes. Valorar si existe discrepancia entre la visión que la paciente da de sí misma y
la que los demás dan de ella.

E) Área familiar y social

Explorar las actitudes familiares ante el aspecto físico y la comida, ejercicio, etc. Evaluar la dinámica familiar, la
comunicación existente entre sus miembros. Evaluar la comprensión que tiene la familia sobre el trastorno que
padece su pariente. Valorar qué recursos tiene la familia para facilitar la mejoría de la paciente.
Al ser la entrevista un acto de comunicación e interacción, a veces, es el único método que puede revelar
claramente las contradicciones típicas de un tipo de pacientes que, por sus características, no tienen conciencia de
enfermedad. Muchos de sus síntomas son egosintónicos, y muy frecuentemente tienden a ocultar la verdad de sus
actos, o la gravedad en la que se encuentran. Este falseamiento es más difícil de descubrir con otra clase de técnicas,
como los autoinformes, y aunque pueden darse igualmente en la entrevista, esta estrategia da oportunidad al clínico
de reformular sus preguntas de manera menos obvia, dejarlas para otro momento más propicio de la entrevista, o
hacer varias preguntas que rastreen un problema sobre el que no se ha logrado obtener una respuesta fiable.
Por otra parte, y no menos importante, mediante la entrevista se establecen los primeros vínculos entre terapeuta
y paciente. A través de ella el clínico se gana y transmite la confianza de un tipo de paciente que, en la mayor parte
de estos casos, se resiste a pedir ayuda. Así, el entrevistador ha de explorar los sentimientos y las actitudes con los
que la paciente viene a consulta, con el fin de sopesar su grado de voluntariedad. Normalmente, en el caso de la AN,
las pacientes son reticentes a acudir a consulta debido a su ausencia de conciencia de enfermedad y suelen venir
presionadas por familiares. Si esto es el caso, es muy importante ganarse a la paciente y hacerle entender que, al
igual que se ha oído cuál es el problema según ese familiar, lo que queremos oír ahora son sus propias quejas, qué le
molesta y disgusta.
Es muy probable que el problema que exponga no tenga que ver directamente con su manera de comer o con su
manera de valorar su cuerpo, pero es importante encontrar algo de lo que la paciente se duela, algo que le sea
egodistónico, para que sienta la necesidad de pedir ayuda y diferenciarse de la queja que el familiar contó. Por
ejemplo, una madre puede estar angustiada por el mal aspecto que tiene su hija, lo mal que come y lo mucho que ha
cambiado. Es más que probable que la paciente no apruebe las quejas de la madre y dé justificación a todas ellas,
pero seguro que ha notado que ya no puede concentrarse como antes, que apenas le apetece hacer nada y que su
rendimiento académico se va deteriorando.
Hay que averiguar el grado de angustia que le producen sus síntomas y cuán embarazoso le resulta hablar de
ello. Esta apreciación es especialmente importante, porque son pacientes en los que la ocultación de información o el
engaño son más la norma que la excepción. Igualmente hay que averiguar si alguien más es conocedor de sus
problemas con la comida para saber nuestros límites de confidencialidad, y la necesidad de intentar ampliar el
círculo de personas que puedan ayudar en un momento dado.
De las áreas a explorar en la entrevista clínica general expuestas anteriormente, el primer apartado es el
específico de un problema alimentario. En el Anexo Instrumentos de evaluación (B) se muestra un ejemplo de
entrevista clínica diseñada para abordar los problemas específicos de los TA. Consta de cinco áreas: peso, hábitos
alimentarios, área social, autoestima y aspectos motivacionales. Dentro del área del peso se recopila información
desde el pasado hasta el momento presente, de tal forma que se pueda hacer un gráfico de las oscilaciones habidas
en el peso hasta el momento actual, su relación con la pérdida de la menstruación (si es que es el caso) y con
determinados acontecimientos vitales. Se exploran actitudes hacia el peso y el cuerpo, el interés en perder kilos, lo
central que es esta idea en la vida de la persona y la actitud que los demás han tenido y tienen con respecto al
aspecto físico y, más concretamente, al suyo.
Con todo ello, el clínico ha de evaluar muy especialmente la existencia de la idea sobrevalorada de adelgazar, es
decir, sopesar el impacto y la importancia que tiene el aspecto físico en la vida de la paciente, así como lo que está
dispuesta a hacer para mantener un bajo peso y lo que supondría su ganancia.
En segundo lugar, el área de los hábitos alimentarios tiene por objeto conocer los patrones alimentarios pasados
y actuales de la paciente, incluyendo en este apartado preguntas sobre su modo de comer, presencia de atracones,
tanto objetivos como subjetivos, y las posibles conductas compensatorias como el vómito y el uso de purgantes.
En tercer lugar, se evalúa el impacto que el problema está teniendo en el área social y de relaciones
interpersonales. A parte de otros problemas más profundos, es habitual encontrarse con que estas personas dejan de
salir con sus amigos y conocidos, sobre todo en aquellas circunstancias que impliquen comida (p. ej., salir a cenar),
o exhibir el cuerpo (p. ej., ir a la playa).
En cuarto lugar, se incluye un apartado que explora aspectos de autoestima y de la propia valoración que tiene la
persona de sí. Por último, se dedican unas pocas preguntas para explorar la verdadera “queja” de la paciente,
analizar en qué medida su dificultad se puede relacionar con el posible TA que la paciente puede negar y su grado de
motivación para cambiar tal problema.
Con respecto a las entrevistas estructuradas, destaca por la profusión de estudios realizados con ella y por sus
propiedades psicométricas, el examen del trastorno alimentario (Eating Disorder Examination) (EDE) (Cooper y
Fairburn, 1987; Fairburn y Cooper, 1993). Se trata de una entrevista semiestructurada diseñada para la evaluación de
la psicopatología específica de la AN y BN a lo largo de las últimas cuatro semanas, si bien las preguntas con valor
diagnóstico se refieren a los tres últimos meses. La duodécima versión del EDE consta de 62 preguntas distribuidas
en cinco subescalas: restricción; bulimia; preocupación por la comida; preocupación por la forma corporal; y
preocupación por el peso.
La EDE aportó además la necesidad de diferenciar los atracones “objetivos” de los “subjetivos”. El clínico
categoriza los episodios bulímicos en un esquema de frecuencia y gravedad siguiendo un formato 2 × 2: evaluación
de pérdida de control versus no pérdida de control; y evaluación de mucha versus poca cantidad de comida. Este
esquema tiene la ventaja de diferenciar los episodios que el paciente ha “vivido” como atracones (atracones
subjetivos), aunque técnicamente no lo sean, de aquellos que pueden considerarse como “objetivos” –es decir, en
función del criterio diagnóstico– según la evaluación del clínico.
En cuanto a sus propiedades psicométricas, la escala posee una fiabilidad interjueces aceptable, una adecuada
consistencia interna en cada una de las escalas (desde 0,67 a 0,90), así como una buena validez discriminante entre
la muestra clínica (AN, BN) frente a muestras provenientes de población general. Además, esta entrevista se puede
utilizar como una medida del resultado del tratamiento. Hay una versión adaptada para niños y adolescentes, The
Child Eating Disorder Examination (ChEDE) (Bryant-Waugh, Cooper, Taylor y Lask, 1996).
 Finalmente hay que mencionar la existencia de otras entrevistas estructuradas tales como la Entrevista Clínica
Estructurada para el DSM-IV, EJE I (The Structured Clinical Interview for DSM-IV); Axis I (SCID-I) (First, Spitzer,
Gibbon y Williams, 1997), consistente en varios módulos que rastrean diversos trastornos mentales; entre ellos, la
sección dedicada para los trastornos alimentarios; el CEDRI (The Clinical Eating Disorder Rating Instrument)
(Palmer, Christie, Cordle, Davis y Kendrik, 1987); la DSED (Diagnostic Survey for Eating Disorders) (Johnson,
1985); la IDED (Interview for Diagnosis of Eating Disorders) (Williamson, 1990); o la YBC-EDS (The Yale-
Brown-Cornell Eating disorders Scale) (Mazure, Halmi, Sunday, Romano, y Einhorn, 1994) que también se utiliza
como listado de síntomas.

6.4. Evaluación de la ingesta

El resultado de la evaluación de la ingesta tiene valor diagnóstico y da indicativos de gravedad del trastorno. En el
cuadro 6.2 se resumen algunos de los parámetros en la evaluación de la significación clínica de los patrones
alimentarios. El resto de la información la estructuramos en autoinformes, autorregistros, escalas y test de evitación
conductual.

Cuadro 6.2. Parámetros útiles en la evaluación de la ingesta actual

6.4.1. Autoinformes

Además del EAT y el RS anteriormente comentados, en este apartado se incluyen los siguientes autoinformes:

A) Eating Disorders Inventory (EDI) (Inventario de trastornos alimentarios) (Garner, Olmsted y Polivy, 1983)

Se trata de un autoinforme diseñado para evaluar las características cognitivo-conductuales tanto de la AN como
de la BN. La primera versión del EDI se compone de 64 ítems elaborados racionalmente con el mismo formato que
el EAT (es decir, respuesta forzada en una escala de 6 puntos –0: nunca; 3: siempre–). Cuenta con 8 escalas. Las tres
primeras (impulso a adelgazar, bulimia e insatisfacción corporal) evalúan actitudes y comportamientos típicos de
AN y BN, es decir de psicopatología alimentaria. Las cinco restantes (ineficacia, perfeccionismo, desconfianza
interpersonal, consciencia interoceptiva y miedo a madurar) se centran en características psicopatológicas muy
representativas de los TA. Se puede utilizar una puntuación global del cuestionario, si bien da más información el
manejar las puntuaciones de las subescalas. Por ejemplo, en las subescalas impulso a adelgazar e insatisfacción, las
mujeres pertenecientes a población general suelen obtener puntuaciones semejantes a la población clínica; en
cambio, las diferencias se hacen más abultadas entre ambas poblaciones en el resto de subescalas. Este instrumento
posee una buena consistencia interna (rango de 0,80 a 0,65).
El EDI-2 (Garner, 1991) es una ampliación del EDI a 91 ítems con tres subescalas más: ascetismo –tendencia de
la persona a la consecución de determinados valores como la autodisciplina, el sacrificio o el control de las
necesidades biológicas–; control de impulsos –dificultad para el control de los mismos, así como hostilidad, la
tendencia al abuso de drogas y la autodestrucción–; e inseguridad social –creencia de la persona a considerar las
relaciones sociales como peligrosas, insatisfactorias e inseguras–.
La tercera y más reciente versión es el EDI-3 (Garner, 2004) que consiste en la reorganización de los constructos
más relevantes que evalúa el instrumento; consta pues de los mismos 91 ítems, pero con modificaciones en la
puntuación y la estructura factorial. En el EDI-3, los ítems se encuentran organizados en 12 escalas entre las que
pueden distinguirse tres escalas específicas de TA, denominadas “de riesgo”: insatisfacción corporal; bulimia e
impulso a adelgazar; y nueve escalas de características psicológicas asociadas a los TA: baja autoestima; alienación
personal; inseguridad interpersonal; desconfianza interpersonal; déficit interoceptivo; desregulación emocional;
ascetismo; perfeccionismo; y miedo a madurar. Además, esta versión proporciona seis “índices” (composites) según
el sumatorio de diversas escalas y de las que se obtiene una puntuación T con los que se obtiene el perfil clínico de
la paciente: Riesgo de TA (sumatorio de las escalas de riesgo); Ineficacia, Problemas Interpersonales, Problemas
Afectivos, Exceso de Control y Desajuste Psicológico General (reúne los ítems no incluidos en el índice de riesgo,
es decir los de las nueve escalas de características psicológicas). Por último, el EDI-3 cuenta con tres escalas de
validez para detectar tendencias de respuesta extraña o contradictoria. El EDI-3, junto al manual de utilización,
normas e interpretación para la población española se puede obtener en Elosua, López-Jáuregui y Sánchez-Sánchez
(2010), quienes llevaron a cabo la adaptación española y al euskera del EDI-3.
Este instrumento es útil para diferenciar diferentes niveles de gravedad, diferencias diagnósticas y de subtipos, y
se puede utilizar no sólo como medida de resultado de tratamiento, sino como medida sensible a los cambios que se
producen en el transcurso del mismo.

B) Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE) (Test de investigación en bulimia de Edimburgo) (Henderson y
Freeman, 1987)

Autoinforme diseñando para detectar la presencia de episodios de atracones y su gravedad en todo tipo de
población, independientemente de su diagnóstico. Según los autores, es capaz de diferenciar a aquellas personas que
sufren estos episodios en función de la sintomatología bulímica; más aún, puede diferenciar el subtipo bulímico de
la anorexia nerviosa. Consta de 33 ítems cuyo formato de respuesta varía: para 30 ítems es dicotómico (si/no); para
los tres ítems restantes se encuentran en una escala Likert de 5, 6 y 7 puntos, respectivamente. La puntuación total se
compone del sumatorio de dos subescalas, la escala de síntomas, (30 ítems dicotómicos) y la escala de gravedad (3
ítems formato Likert) entendida como frecuencia de los atracones y de las conductas purgativas.
Una puntuación combinada entre las dos escalas de 25 o más es un indicador de la presencia de una alteración
grave en el patrón alimentario y se puede empezar a considerar la posibilidad de un diagnóstico de BN. Con respecto
a la escala de síntomas, una puntuación de 20 o superior indica presencia de un patrón alimentario muy perturbado
debido a la presencia recurrente de episodios de atracones y hace sospechar un diagnóstico de BN. Puntuaciones en
la escala de síntomas entre 10 y 19 indica la existencia de un patrón alimentario alterado, aunque no lo suficiente
para cumplir en su totalidad los criterios diagnósticos. Por último, la ausencia de atracones se refleja en el rango de
puntuaciones entre 0 y 10. En cuanto a la escala de gravedad, cuyo valor máximo es 39, los autores consideran que
obtener una puntuación de 5 o más ya es clínicamente significativo, considerándose que los valores superiores a 10
indican una gravedad importante. En ambos casos, se recomienda seguir la evaluación con una entrevista para
profundizar en el problema, ya que obtener valores altos solo en la escala de gravedad podría indicar la presencia de
vómitos psicógenos, o de abuso de laxantes, en ausencia de atracones.
En cuanto a sus bondades psicométricas, Henderson y Freeman (1987) informan de un coeficiente alfa de 0,96
para la escala de síntomas y de 0,62 para la escala de gravedad. Con respecto a su validez concurrente, el BITE
correlaciona significativamente con todas las subescalas del EDI (a excepción de las escalas perfeccionismo y
pesconfianza interpersonal y con el EAT a excepción de su subescala control oral (Henderson y Freeman, 1987). En
cuanto a su validez discriminante, el BITE es capaz de diferenciar entre población general, pacientes con AN (con o
sin síntomas bulímicos) y pacientes con BN (con y sin historia de anorexia) (Waller, 1992). Finalmente, hay que
destacar que es un instrumento sensible al cambio y a la respuesta al tratamiento. Una copia del BITE se facilita en
la publicación original de Henderson y Freeman (1987). La adaptación del instrumento en población española
(Rivas, Bersavé y Jiménez, 2004) presenta una consistencia interna de 0,81 en la escala de síntomas y de 0,62 en la
escala de gravedad.
Un instrumento de parecidas características al anterior es el BULIT, (Bulimia Test, test de bulimia) (Smith y
Thelen, 1984), que se compone de 36 ítems cuya finalidad era medir los síntomas especificados en los criterios del
DSM-III para la bulimia. Consta de seis factores: vómitos, atracones, sentimientos negativos sobre los atracones,
problemas menstruales, preferencia por comida hipercalórica y de fácil consumo, y fluctuaciones del peso. Hay una
versión española realizada por Mora y Raich (1993).

C) The Emotional Eating Scale (EES) (Escala de comer emocional) (Arnow, Kenardy y Agras (1995)

Se trata de una escala que permite un análisis más detallado de la relación entre estado de ánimo negativo y
alteraciones en el comer. Para evaluar la intensidad de la relación entre estado de ánimo y comer se utiliza una
escala Likert de 5 puntos que va desde “no deseo comer” hasta “siento un impulso a comer irrefrenable”. Presenta
tres subescalas que indican el impulso a comer según tres estados de ánimo: ira-frustración, ansiedad y depresión. La
consistencia interna de la escala es buena, con un rango entre 0,81 y 0,72 entre las subescalas y la puntuación total.
Sin embargo, dado que según nuestra experiencia observamos que algunas pacientes con BN y con trastorno de
atracón no solo comen ante emociones negativas, sino también positivas (lo que algunas pacientes han denominado
“darse un homenaje”), decidimos ampliar esta escala, introduciendo igualmente adjetivos que indicaran emociones
positivas y de bienestar. Años más tarde se hizo una versión para niños y adolescentes de entre 8 y 17 años (EES-C;
Tanofsky-Kraff et al., 2007). En esta versión para niños los autores incluyeron el término “feliz” a la lista original de
emociones, precisamente, por lo que hemos comentado. Nosotros hemos realizado la adaptación a población
española de esta escala (Perpiñá, Cebolla, Botella, Lurbe y Torró, 2011) y que se presenta en el Anexo de
Instrumentos de evaluación (C1). Tras un análisis factorial confirmatorio encontramos una estructura de cinco
factores: comer en respuesta a la ira, la ansiedad, la inquietud, la depresión, inquietud y desesperanza. La escala en
su adaptación española también tiene unas buenas propiedades psicométricas. En el Anexo Instrumentos de
evaluación (C2) se presenta la EES de adultos traducida por nosotros (incluyendo adjetivos positivos).

D) The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) (Cuestionario holandés de conducta alimentaria) (van Strien
Strien, Frijters, Bergers, y Defares, 1986)

Compuesto por 33 ítems que se contestan en una escala Likert (1: nunca; 5: muy frecuente) mide estilos de
comer que pueden contribuir al sobrepeso. Se obtienen tres puntuaciones correspondientes a sus tres escalas: comer
emocional, comer externo (ingesta que se produce por estímulos externos) y restricción. Se ha traducido a tres
idiomas y en todas las adaptaciones el instrumento ha presentado buenas propiedades psicométricas. La validación
española la han realizado Cebolla, Barrada, van Strien, Oliver y Baños (2014).

6.4.2. Autorregistros, escalas, test de evitación conductual

A) Autorregistros

Los autorregistros son herramientas útiles para determinar la línea base del problema, realizar un análisis
funcional y en la evaluación de la eficacia del tratamiento. La información que la persona ha de registrar en este
ámbito suele ser la cantidad y el tipo de comida que ingiere, sus pensamientos y estado de ánimo antes y después de
la ingesta, la cantidad de hambre y, en general, las circunstancias ambientales que están rodeando a la conducta
alimentaria. Gracias al uso de este tipo de instrumentos se puede comprobar, por ejemplo, que un estado de ánimo
negativo suele ser el antecedente más frecuente del atracón y de las conductas purgativas, o que pacientes con BN u
obesidad tienen más probabilidad de tener un episodio de atracón cuando se han saltado alguna comida durante el
día.
En el Anexo Instrumentos de evaluación (D) se expone un modelo de autorregistro de ingesta diaria apropiado
para AN y BN (D1). En él, la paciente ha de anotar la hora en la que empieza una ingesta concreta del día. Con ello
sabemos cuántas ingestas realiza al día (lo aconsejable son cinco), y cuánto tiempo deja entre toma y toma.
Normalmente, cuando hay mucha distancia horaria o se saltan comidas, suele correlacionar con la presencia de
atracones. Al saber a qué hora termina la ingesta, se puede conocer el tempo que la persona dedica a comer. Nos
podemos encontrar personas que ingieren demasiado deprisa (y que contribuye a la sensación de hinchazón que
algunas pacientes sienten después de comer), o el impedimento que esto produce para facilitar la sensación de
saciedad. Por el contrario, también nos podemos encontrar personas que son demasiado lentas, lo cual puede estar
indicando la presencia de ciertos rituales en el acto de comer.
La información sobre la cantidad de hambre con la que se inicia y termina una ingesta es útil cuando se combina
con el número de ingestas (puede que haya pocas o que se haya saltado alguna), o con un tiempo excesivo entre
ingesta e ingesta (lo cual contribuye a la aparición de los atracones). Si la paciente, por el contrario, se ha quedado
con bastante hambre, suele ser señal de que la cantidad que está ingiriendo no es la apropiada, que está restringiendo
y pueden aparecer atracones. En las dos siguientes columnas la persona puede indicar si la ingesta que está
describiendo la considera como un atracón (lo que ayuda a diferenciar entre atracones objetivos y subjetivos), y si se
presenta de alguna conducta purgativa indicando cuál. Esta columna no se señala en los casos de trastorno de
atracón.
También hay espacio reservado para registrar el contexto en el que se ha producido la ingesta (contexto,
pensamiento y emoción). Estos datos son fundamentales para ayudar al análisis funcional de ciertas conductas
problemáticas y da información tanto para registrar el comer emocional como para modificar los pensamientos
distorsionados y, posteriormente ayudar con pensamientos y conductas alternativas. Por último, pedimos a la
paciente que nos indique, aunque no lo haya llevado a cabo, su deseo de restringir, atracarse o vomitar. Con ello
podemos analizar aquellas situaciones de riesgo con las que la paciente ha de enfrentarse y, en la medida en que el
deseo no se consuma, la persona es conocedora de sus posibilidades de controlar la situación.
En el caso de que la paciente muestre una gran resistencia a cambiar sus patrones alimentarios, en lugar de
prescribirle el autorregistro, se le puede facilitar una planificación de las comidas, horas y circunstancias en torno a
la ingesta. Esta es una manera de ir introduciendo cantidades y calidades de alimento de una manera gradual. La
planificación de las ingestas en el día anterior suele ser muy útil para las persona con trastornos de atracón con o sin
obesidad. Además, el registro juega un papel fundamental en el tratamiento, ayudando a la paciente a empezar a
cobrar control sobre sus patrones alimentarios caóticos, y en el proceso de volver a hacerse consciente de sus señales
internas de hambre y saciedad. Se suele aconsejar tener dos semanas de línea base antes de empezar a intervenir, si
bien con el registro de una semana suele ser suficiente. En el Anexo Instrumentos de evaluación (D2) también se
ofrece un modelo de registro que puede resultar de utilidad para el trastorno de atracón y obesidad. En este caso sí
que es conveniente que la paciente tenga un control de las calorías ingeridas para su conocimiento, planificación, y
registro.
Con todo, los autorregistros no están libres de dificultades. La fiabilidad de este instrumento depende de la
exactitud y veracidad con la que se cumplimenta. Este problema puede ser especialmente grave en el caso de
algunas pacientes que, por ejemplo, para relatar sus episodios de atracón o vómitos sea muy vergonzoso y, a veces,
es difícil cotejar estos datos con observadores externos, porque estas son conductas que se realizan en secreto. Por
ello es importante dar las instrucciones precisas sobre su uso y, sobre todo, haciendo entender a la paciente su
objetivo y sus ventajas terapéuticas.

B) Jerarquía de alimentos “prohibidos”

Además de aprender a comer de forma regular y reestablecer horarios y patrones alimentarios normalizados, es
también un objetivo terapéutico que las pacientes vuelvan a reintroducir aquellos alimentos que consideran
“prohibidos” en sus dietas, y hacerlo sin temor a atracarse o vomitar. Para este propósito, es útil que establezcan una
jerarquía de alimentos desde el de menor prohibición hasta el que evitan totalmente. Con la jerarquía, paciente y
terapeuta controlan los progresos al ir reintroduciendo gradualmente alimentos prohibidos de forma gradual. Un
modelo de dicha jerarquía se encuentra en el Anexo Instrumentos de evaluación (E).

C) Test de evitación conductual

 Los test de evitación conductual son estrategias que intentan medir in situ la conducta problema. Una modalidad
son los denominados test de comidas (meal tests). En ellos se utilizan comidas previamente cuantificadas (calorías)
y se le pide a la persona que coma, por ejemplo, un batido de chocolate, e inmediatamente después se les ofrece la
posibilidad de probar un helado, pudiendo comer de este tanto como deseen. Esta metodología puede emplearse
como test de evitación en la evaluación de la BN al exponer a la paciente ante el estímulo temido (en este caso la
comida prohibida) y, posteriormente, medir tanto la cantidad de comida ingerida como el nivel de ansiedad que
experimenta. Sus resultados también son útiles para la evaluación e incluso prevención de las conductas purgativas.
Este tipo de procedimientos pueden ser especialmente útiles en el ambiente hospitalario, y otros contextos
protegidos a la hora de realizar un buen diagnóstico diferencial, especialmente con aquellas pacientes que minimizan
su problema y son incapaces de reconocer su miedo ante determinados alimentos.
Otra de las estrategias que se puede emplear, si hay oportunidad, es observar cómo se desenvuelve la paciente
con alguna comida en concreto. Ello permitirá al clínico el obtener información in situ sobre las dificultades que
pueda tener la paciente, su nivel de ansiedad y las manifestaciones de la misma, la presencia de rituales, el tempo de
su ritmo de comer, etc.

6.5. Evaluación de la imagen corporal

Las alteraciones de la imagen corporal juegan un importante papel en la psicopatología de los TA; no solo forman
parte de los criterios diagnósticos, sino que son imprescindibles para realizar un buen diagnóstico diferencial. La
imagen corporal es un constructo complejo que consta de componentes perceptivos, cognitivo-afectivos y
conductuales. Algunos de los conceptos básicos para evaluar se muestran en el cuadro 6.3.

Cuadro 6.3. Parámetros útiles en la evaluaciónde la imagen corporal

Índices de discrepancia Insatisfacción (global; por zonas)

Peso real / deseado / saludable / subjetivo (sin comer / Miedo a ganar peso
después de comer) Miedo aumentar de talla
Tamaño corporal según zonas (sin comer/después de Rituales, conductas de comprobación/evitación
comer)

6.5.1. Autoinformes

Además de algunas subescala específicas de imagen corporal y de preocupación por el cuerpo (p. ej., en EDI, EAT,
o CIMEC) que ya han sido comentadas en apartados anteriores, para cada una de esas dimensiones de la imagen
corporal se han desarrollado instrumentos, principalmente de autoinforme, entre los que destacan los que se
referencian a continuación, si bien se ofrecerá información más detallada del último de ellos al tratar de manera más
global diferentes dimensiones del constructo de imagen corporal.
De entre los autoinformes más utilizados hay que mencionar, The Body Shape Questionnaire (BSQ) (El
cuestionario de la forma corporal) de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987) y adaptado a población española
(Raich et al., 1996) evalúa específicamente insatisfacción corporal a lo largo de 34 ítems evaluados en una escala de
frecuencia (6 puntos). The Body Image Avoidance Questionnaire –BIAQ– (Cuestionario de Evitación de la Imagen
Corporal) (Rosen, Srebrik, Saltzberg y Wendt, 1991), que consta de 19 ítems que evalúa en una escala de 6 puntos la
frecuencia de conductas de evitación, activas o pasivas, relacionadas con la exposición de determinadas partes del
cuerpo. The Situational Inventory of Body-Image Dysphoria –SIBID– (Inventario de la disforia situacional de
imagen corporal) (Cash, 1994), auto-informe de 49 ítems que mide la frecuencia (escala de 5 puntos) de las
reacciones de malestar e insatisfacción con el cuerpo desencadenados por conductas o situaciones en las que el
cuerpo ha de exponerse total o parcialmente.
Por último, es necesario comentar el Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire Appearance Scales –
MBSRQ-AS-34– (Cuestionario de Relaciones Multidimensionales del sí mismo corporal - Escalas de apariencia),
un cuestionario que proviene de una versión anterior de 69 ítems (Brown, Cash, y Mikulka, 1990). La versión de 34
ítems en un formato de respuesta de 5 puntos (Cash, 2000) es la que se recomienda utilizar cuando el foco de la
evaluación es el aspecto físico y no el fitness o la salud. Recientemente hemos realizado la adaptación a población
española de este cuestionario (Roncero et al., 2015). Tras el análisis confirmatorio, el mejor modelo factorial
corresponde a 5 escalas: evaluación de la apariencia (sentimientos de satisfacción o insatisfacción con la propia
apariencia); orientación a la apariencia (grado de inversión e implicación en el propio aspecto), satisfacción áreas
corporales (satisfacción o insatisfacción con áreas específicas corporales; es la antigua Body Areas Satisfaction Scale
–BASS– de este mismo autor); preocupación por el sobrepeso (ansiedad por engordar, vigilancia del peso, dieta y
restricción); y autoclasificación del peso (evaluación subjetiva del propio peso desde muy delgada a muy gorda). La
consistencia interna alcanzó los valores entre 0,76-0,87 según las escalas. Un ejemplo de la adaptación y validación
española se encuentra en el Anexo Instrumentos de evaluación (F).

• Evaluación de la distorsión

Williamson (1990) diseñó un conjunto de siluetas femeninas que van desde una figura muy delgada a una muy
obesa de forma creciente y expuestas de perfil. La paciente ha de elegir la silueta que mejor represente a su cuerpo, y
también aquella que represente cómo le gustaría estar. De esta manera se obtienen índices de distorsión del tamaño
corporal, de preferencia por la delgadez, e insatisfacción corporal. Se han publicado diferentes tipos de siluetas. En
nuestro país, Maganto y Cruz (2011) han publicado recientemente un test de siluetas que permite evaluar la
insatisfacción y la distorsión de la imagen corporal en adolescentes de ambos sexos de entre los 14 a los 18 años,
ofreciendo puntos de corte específicos para establecer el riesgo de TA. También permite evaluar el modelo estético
corporal del sujeto, incluyendo las atribuciones de los pares y de los progenitores.
Con respecto a los métodos que evalúan la distorsión corporal global o por zonas, los investigadores no han sido
ajenos a las innovaciones tecnológicas que se han ido produciendo, desde los espejos ajustables hasta la utilización
de los ordenadores. En este sentido, nuestro grupo desarrolló un sistema de evaluación e intervención de las
alteraciones de la imagen corporal a través de técnicas de realidad virtual (Perpiñá et al., 1999). El lector interesado
en estas técnicas puede consultar Perpiñá Botella y Baños (2000).
Finalmente, si el clínico desea tener un índice de discrepancia de la estimación del tamaño corporal del paciente
sin acudir a estas técnicas más o menos sofisticadas, siempre puede realizar un método de muy bajo coste: pedir al
paciente que, sobre papel continuo, marque sus dimensiones corporales: anchura de hombros, contorno de pecho,
contorno de cintura, cadera y muslos. Asimismo, desde una línea vertical, dibujada previamente sobre el papel,
pedirle que señale la profundidad de sus medidas nuevamente contorno de pecho, tronco (estómago), cadera
(vientre), nalgas y muslos. A continuación, se coloca al paciente sobre estas medidas, y el clínico marca las medidas
reales. A mayor discrepancia entre las medidas del paciente y las medidas reales tomadas por el terapeuta, mayor
alteración e insatisfacción con la imagen corporal.

6.5.2. Test de evitación conductual

Respecto de la exposición al cuerpo, se puede evaluar fácilmente el grado de evitación y malestar que la paciente
siente a la hora de enfrentarse a él, por ejemplo, cuando tiene que pesarse o cuando tiene que mirarse al espejo, en el
Anexo Instrumentos de evaluación (G) se muestra un modelo de procedimiento y de registro de exposición al propio
cuerpo (test conductual ante el espejo y el peso) (Perpiñá et al., 2000). Este instrumento es similar a otros con este
propósito, pero introdujimos dos modificaciones: evaluar no solo el nivel de ansiedad o malestar que produce el acto
de pesarse o mirarse al espejo, sino también la probabilidad de que la paciente lo que tenga es un ritual de
comprobación con estas conductas, es decir, que tenga la necesidad de hacerlo. En segundo lugar, hemos incluido
las expresiones “ansiedad” o “malestar” indistintamente, porque hemos observado que, mientras que algunas
pacientes hablan de ansiedad, otras comentan que su experiencia se acerca más a sentir “malestar”.

6.6. Evaluación de las intrusiones cognitivas y psicopatología asociada

A) The Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale Self-Report Questionnaire (YBC-EDS-SRQ) (Autoinforme de la

escala de trastornos alimentarios Yale-Brown-Cornell) (Bellace et al., 2012)

Una de las entrevistas comentadas anteriormente, la YBC-EDS diseñada para evaluar preocupaciones
(entendidas como rumiaciones e intrusiones) y rituales, se ha transformado recientemente en versión de autoinforme.
Permite obtener una puntuación de preocupaciones, una de rituales y una puntuación total. Las versiones de
autoinforme y de entrevista de este instrumento han mostrado una buena validez convergente y tienen una buena
estabilidad temporal de una semana.
Nosotros hemos realizado la adaptación española de la versión de autoinforme y, tras administrarla tanto a
pacientes con TA y población general, nuestros datos indican una puntuación de corte de 13 en la escala general.
Este autoinforme es una buena y rápida alternativa a la entrevista, con las limitaciones de este tipo de técnicas) en
población clínica, y un instrumento fiable para realizar estudios de screening de TA, basándose en este caso en
intrusiones y rituales relacionadas con la temática de las preocupaciones alimentarias e imagen corporal. La
consistencia interna de las escalas oscila en un rango de 0,85-0,90 con un fiabilidad test-retest de 0,84-0,91. (Perpiñá
et al., 2015). Una copia de esta adaptación a población española se encuentra en el Anexo Instrumentos de
evaluación (H).

B) Inventario de Pensamientos Intrusos Alimentarios (INPIAS) (Perpiñá, Roncero, Belloch y Sánchez-Reales, 2011)

En la parte II, en una escala de 0 (nada, nunca) a 4 (extremadamente, siempre), se evalúa, por un lado, a lo largo
de 16 ítems, la reacción emocional, la interferencia y las valoraciones disfuncionales que ocasiona, de entre el
listado de la Parte I, el PIA considerado por la persona como más molesto y experimentado en los últimos tres
meses; esta sección se estructura en dos factores: uno, consecuencias emocionales y significado personal de la
intrusión, y dos, fusión pensamiento-acción y responsabilidad. Por otro y, finalmente, se pide a la persona que
indique con qué frecuencia utiliza determinadas estrategias de afrontamiento (17 ítems) que lleva a cabo con
respecto a ese PIA.
Estas estrategias de control se agrupan en cuatro factores: estrategias de control ansiosas; supresión de
pensamiento; rituales obsesivocompulsivos; y distracción. Además, integra dos ítems referentes a: “hacer lo que me
indica la intrusión” y “no hacer nada”. La consistencia interna de la Parte I es de 0,96 y de la Parte 2 es de 0,75 para
consecuencias y de 0,73 para las estrategias de control. La estabilidad temporal de la segunda parte oscila entre 0,74
y 0,94. Una copia de este cuestionario se encuentra en en el Anexo Instrumentos de evaluación (I).
Tener un control de la evaluación de la psicopatología secundaria y asociada ha de ser una estrategia rutinaria.
En los TA concurren con un conjunto de síntomas asociados a síntomas depresivos, disforia, ansiedad, trastornos de
personalidad, abuso de sustancias, rituales obsesivos, etc. Por tanto, se hace necesario que esta psicopatología
secundaria se evalúe y se tome en cuenta en el plan de tratamiento global.
Algunos de los instrumentos que se suelen utilizar en este ámbito son el Inventario de Síntomas Revisado
(Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) (Derogatis, 1994), un autoinforme que valora la presencia de 90 síntomas y
determina su intensidad (0-4), con lo que se obtiene 9 dimensiones sintomáticas: somatizaciones; obsesiones y
compulsiones; sensibilidad interpersonal; depresión; ansiedad; hostilidad; ansiedad fóbica; ideación paranoide; y
psicoticismo. Existe una versión española editada por la Editorial Pearson.
Por último, hay que mencionar un instrumento de evaluación de la personalidad, que en el caso de los TA en los
últimos años está teniendo mucha influencia, como es el Cuestionario de Temperamento y Carácter Revisado
(Temperament and Character Inventory-Revised) (TCI-R) (Cloninger, 1987). Se trata de un autoinforme de 240
ítems valorados en una escala tipo Likert de 1 a 5. Consta de siete dimensiones, de las que cuatro son de
temperamento: búsqueda de novedad; evitación al daño; dependencia a la recompensa; y persistencia; y tres
dimensiones son de carácter: autodirección; cooperación y autotrascendencia.

6.7. Evaluación de la oportunidad de tratamiento, progreso y cambio en terapia

A) Actitudes hacia el cambio en trastornos alimentarios (ACTA) (Beato-Fernández y Rodríguez-Cano, 2003)

Este es un autoinforme que evalúa las actitudes de pacientes con trastornos alimentarios frente al cambio,
siguiendo el modelo transteórico de los estadios del cambio de Prochasca y DiClemente y a partir de información
clínica registrada sistemáticamente acerca de las cogniciones, emociones y conductas del paciente. Consta de 59
ítems que se puntúan de 1 “nunca” a 5 “sí/siempre”, distribuidos en 6 subescalas: precontemplación; contemplación;
decisión; acción; mantenimiento; y recaída. La consistencia interna de las escalas en algunos de nuestros estudios en
pacientes con TA tuvo un rango según escalas entre de 0,85-0,70.
B) Cuestionario de Egodistonía-versión Reducida/Cuestionario de Egosintonía (CED-R-CES; EDQ-R-ESQ como
siglas en inglés) (Belloch, Roncero y Perpiñá, 2012)

Purdon y su equipo diseñaron el EDQ (Ego-Dystonicity Questionnaire) para medir las dimensión de ego-
distonía, considerando que esta era el polo opuesto de la ego-sintonía. Nuestro grupo adaptó el instrumento a
población española y lo redujo a 27 ítems (en un escala de 6 puntos, siendo 0 completamente en desacuerdo, y 5
completamente de acuerdo) que se agruparon en tres factores: indeseabilidad del pensamiento; irracionalidad e
incoherencia con la propia personalidad; e inmoralidad (Belloch et al., 2012).
Pero además, considerando que la ego/distonía-sintonía no son opuestos de una única dimensión, sino que son
dos dimensiones relacionadas, desarrollamos el Cuestionario de Egosintonía (CES; Belloch et al., 2012) compuesto
de 27 ítems (escala de 6 puntos) con un significado opuesto o en espejo a los ítems del CED-R. De nuevo se
encontraron tres factores: deseabilidad del pensamiento; racionalidad y coherencia con la propia personalidad; y
moralidad. En este sentido encontramos que, especialmente en las pacientes con TA, un mismo síntoma puede ser
valorado tanto como ego-sintónico como ego-distónico; es decir, es una medida de su ambivalencia en el momento
en que son evaluadas.
La consistencia interna de la escalas totales y las respectivas subescalas oscilan en un rango entre 0,92-0,70.
Una copia de estos cuestionarios se encuentra en en el Anexo Instrumentos de evaluación (J1 y J2).

C) Escalas de evaluación semanal durante la terapia (Perpiñá et al., 2000)

A lo largo de estos años hemos ido desarrollando unas escalas que pretenden medir los cambios producidos por
la evolución de la terapia semana a semana. Todas las semanas, la paciente valora una serie de aspectos
considerados fundamentales para analizar el progreso terapéutico. Utilizando en la mayoría de las veces escalas
Likert, la persona ha de indicar, en relación con la semana anterior, aspectos considerados centrales en el proceso de
cambio de su problema, tales como la frecuencia de atracones, la frecuencia de conductas compensatorias, su grado
de malestar, su grado de evitación de cuestiones que le resulten problemáticas, bien con la comida, bien con la
tolerancia a su propio cuerpo, la interferencia que le está causando el problema, su nivel de ansiedad y de malestar,
la progresión en sus conductas objetivo, etc. Un modelo se encuentra en en el Anexo Instrumentos de evaluación
(K1). También se ha incluido un modelo de evaluación semanal para la evaluación terapéutica del trastorno de
atracón y la reducción de peso en la obesidad (K2), así como un modelo de evaluación semanal de la intervención en
alteraciones de la imagen corporal (K3).
Igualmente, suele ser útil proporcionar a la paciente una hoja que le sirva de resumen de los puntos más
importantes de sus registros de ingesta y peso, una especie de “registro resumen” de las sesiones de terapia en las
que se ha utilizado el autorregistro. Se proporciona un modelo en el Anexo Instrumentos de evaluación (L).

6.8. Dificultades en la evaluación y soluciones

Cuando la paciente no colabora, la evaluación supone un desafío. Como antes hemos comentado, nos encontraremos
muy frecuentemente con pacientes que pocas veces buscan voluntariamente ayuda, una veces por no tener
conciencia del problema, otras veces por vergüenza. El reto consiste, precisamente, en que nos digan lo que
realmente piensan, sienten y hacen. Debido a la resistencia inicial, y a veces continuada, la paciente puede que
intente engañar al evaluador por temor a las consecuencias. Por ejemplo, pueden minimizar o negar cualquier
información de malestar emocional respecto a ganar peso, comer normal, o atracarse; si el autoregistro es un
componente del proceso de evaluación las hojas pueden olvidarse o perderse repetidas veces; o puede que
descubramos que la persona lleva “peso extra” en los bolsillos en el momento en que la pesamos. Por ello, y
utilizando en este caso, principalmente la estrategia de la entrevista, intentaremos establecer una buena relación
terapéutica apoyándonos en el trabajo de la validación, aceptación, la autenticidad, la honestidad y la calidez.
Hay que hacer preguntas indirectas que permitan obtener los datos deseados cuando hay cierta reticencia a
contestar. Por ejemplo, una manera de preguntar por las conductas compensatorias es, en lugar de hacerlo
directamente, preguntar por su sensibilidad en los dientes ante alimentos fríos o calientes, o por si se siente más
débil de lo normal, si está padeciendo de estreñimiento, si nota palpitaciones, si se le cae el cabello, etc. Igualmente,
plantear preguntas en tercera persona y hacer preguntas hipotéticas y de elección entre varias alternativas suele ser
buenas estrategias para que la paciente deje de ponerse a la defensiva. También suele ser una estrategia útil el
posponer información de la historia clínica que le resulte especialmente difícil para próximas entrevistas.
Igualmente, como comentamos en anteriores apartados, suele ayudar el prestar atención a otras quejas que no estén
directamente relacionadas con el trastorno alimentario, siendo a veces conveniente dejar de lado el tema de la
comida o del peso.
Con respecto a las dificultades con los autorregistros, en estos, como en cualquier otro trastorno, un problema
que puede surgir es el no entender las instrucciones, problemas de recuerdo si no se cumplimenta inmediatamente, u
omitir información. Es, por tanto, útil, el explicar la finalidad de los registros y su lógica, dar instrucciones precisas
y motivar su utilización. Para ello es conveniente el anticipar a la paciente lo tedioso que puede llegar a ser su
cumplimentación y el rechazo que le llegará a producir; igualmente indicarle que en algún momento le puede dar
apuro o vergüenza el tener que enseñar en sesión el contenido del registro, e indicarle que bajo ningún concepto será
juzgada o sermoneada.
También va a ser importante el recabar información de otras personas significativas (p. ej., familiares,
profesores, compañeros). Estas personas pueden proporcionar un informe razonable de los patrones de alimentación
del paciente en casa, colegio y en ambientes sociales. Dado que los atracones y las conductas purgativas, suelen ser
conductas secretas, la información de la desaparición repetida, y sin explicación, de grandes cantidades de comida,
encontrarse con cajas de laxantes vacías, o restos de vómitos en el inodoro o el lavabo, nos puede hacer sospechar de
la presencia de atracones y purgas. Por último, preguntar a la familia por la conducta de la paciente después de
comer (p. ej., se levanta de la mesa inmediatamente para ir al baño), puede proporcionar información sobre la
posibilidad de conductas purgativas.
 II
Tratamiento de los trastornos alimentarios
 7
Objetivos terapéuticos. Tratamientos de elección

Según la GPC (2009), los objetivos del tratamiento de los TA son:

1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional.

2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos.
4. Modificar o mejorar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TA.
5. Tratar los trastornos asociados.
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada del TA.
7. Prevenir las recaídas.

Pese a las diferencias en los enfoques de tratamiento y de los matices entre los trastornos concretos, hay una
serie de “previos” comunes, objetivos y metas terapéuticas y temas que habrá que tratar y considerar en todo tipo de
TA. Hay matices diferenciales según cada trastorno pero, en general, son aspectos que habrá que tomar en cuenta de
manera similar, como es analizar cuál es el dispositivo ideal para el cuidado de la paciente, características de la
relación terapéutica, la motivación que la paciente tenga para iniciar su proceso de tratamiento, y temas centrales
que afectan a la restauración del peso, la normalización de la ingesta, y la psicoeducación que estas pacientes han de
recibir sobre de lo que les sucede y de las herramientas de las que disponen para superarlo. Tras hacer revisión de
estas cuestiones previas, el capítulo se dedicará a comentar los tratamientos de elección para cada TA, en concreto
para AN, BN y para el trastorno de atracón, con y sin obesidad.

7.1. Principios generales de intervención en los TA

Los TA son alteraciones con las que se pueden usar distintos dispositivos asistenciales según criterios clínicos:
pueden requerir asistencia ambulatoria, hospital de día u hospital de ingreso completo, en función de las necesidades
que tengan estas pacientes (Perpiñá, 1999). Igualmente, también se puede establecer una “cartera de servicios de
tratamientos” según la gravedad, la disponibilidad de administración y el éxito o fracaso previos que la persona haya
tenido en el intento de solucionar su problema. En el cuadro 7.1 se indican algunas opciones de intervención y
tratamiento que, incluso se pueden pensar en secuencia.

Cuadro 7.1. Opciones de intervención

Uso de manuales de autoayuda sin, o con guía terapéutica

Tratamiento ambulatorio
Hospitales o centros de día
Ingreso hospitalario
Centro residencial o de atención continuada
Pisos tutelados

Además, tanto la AN como la BN suelen tener unas consecuencias físicas graves que hay que remediar con
prontitud; por ello, se recomienda en la mayor parte de enfoques terapéuticos dos vías o fases: en primer lugar,
atender a los temas relacionados con la ingesta, la normalización del peso, los atracones y los vómitos para controlar
las constantes vitales de las pacientes; la segunda fase, o la segunda vía, se centra en el contexto psicológico del
trastorno: creencias subyacentes y supuestos básicos que son relevantes en el desarrollo y mantenimiento de los
trastornos. En el cuadro 7.2 se indican algunos de los criterios de hospitalización para AN y BN. El control físico de
estas pacientes, o los temas de nutrición pueden ser un hándicap para el profesional; por eso es importante trabajar
en compañía de un equipo interdisciplinar. Hay que explicar a la paciente que es esencial velar por su integridad
física y que la realización de los análisis clínicos para verificar cómo va su organismo no son negociables si quiere
estar en terapia, sobre todo en régimen ambulatorio.

Cuadro 7.2. Criterios de hospitalización en TA

AN (Vandereycken, 1988) BN (Garner y Rosen, 1990)

Criterios médico-biológicos Riesgo orgánico debido a la El estado del organismo es preocupante y existe una grave
desnutrición. Pérdida de peso de un 25-30% o IMC < 17,5. alteración electrolítica (alcalosis hipocalémica, hipofosfatemia).
Irregularidades electrolíticas, signos vitales alterados,
infecciones, arritmias cardiacas (p. ej., consecuencia de
conductas purgativas.
Criterios psicosociales o familiares La paciente no podrá controlarse fuera del medio hospitalario o
Cuando hay un aislamiento exagerado. existe riesgo de suicidio y de conductas autolesivas persistentes.
No puede trabajar o estudiar.
Situación familiar o social muy conflictiva.
Criterios terapéuticos La paciente se encuentra en el primer trimestre de embarazo y la
Fracaso en tratamientos previos. alimentación está muy alterada (riesgo de aborto)
Falta de motivación.
Imposibilidad de control.
Imposibilidad de aplicar normas en casa. No se han obtenido buenos resultados en el tratamiento
Depresión grave con ideas de suicidio. ambulatorio.
La familia de la paciente está muy desestructurada y se
encuentra sin apoyo.

De proseguir el deterioro físico, hay que indicar desde el principio los límites de cada dispositivo asistencial y
que, si es el caso, tendrá que ser ingresada. Ello ayuda a asegurar que tales decisiones no sean vistas como
imposición del clínico, sino de la situación inicial en la que a familiares y paciente ya se les comentaron las
posibilidades de tratamiento y lo que se había acordado y negociado. Se recomienda que el ingreso se negocie con la
familia y la paciente, destacando especialmente como objetivo la ganancia de peso en el caso de AN. Esta meta
habrá que recordarla incluso antes de la consideración del alta. Con este propósito, es de ayuda en la entrevista de
acogida indicar cuáles son los objetivos y el programa que se va a seguir con respecto a las comidas, las metas de
peso, régimen de visitas, sesiones de grupo, quiénes configuran el personal del equipo y, en definitiva, la rutina
general del servicio. Se les puede enseñar la unidad, y presentarles a las personas con la que van a tener que
convivir. Esta práctica de realizar la admisión y la acogida suele ser una muy buena inversión de tiempo que evita la
incertidumbre inicial y los problemas posteriores.

7.1.1. Relación terapéutica

Con los TA nos enfrentamos a uno de esos casos en los que la meta terapéutica choca frontalmente con los deseos de
las pacientes. En el caso de otros trastornos en los que el paciente tiene conciencia de su problema, puede que las
dificultades aparezcan en el transcurso del proceso terapéutico porque se sienta desbordado, desconfíe de sus
capacidades o no le compense el esfuerzo que ha de invertir; pero inicialmente, el paciente quiere ser tratado por su
problema y, en principio, el acuerdo entre paciente y terapeuta es unánime a la hora de fijar las metas de tratamiento.
Sin embargo, una de las características de los TA es no poseer consciencia del problema. Puede que, de
molestarles algo, sea su falta de concentración en los estudios, su estado de ánimo o su decaimiento; pero la paciente
ni sospecha que sus quejas no son más que consecuencias de su verdadero problema: sus actitudes y sus conductas
con respecto a querer tener como fuere un cuerpo delgado. Esta ausencia de conciencia de enfermedad es uno de los
máximos obstáculos con el que nos vamos a encontrar: “puedo recuperarme sin tener que engordar o comer más”;
“debo estar delgada para ser feliz; significa que tengo el control”; si estoy gorda, la gente no me querrá”;
“prefiero morirme a engordar un solo gramo”; estoy aquí para que me ayudes a cuidarme sin engordar”.
La relación terapéutica ha de basarse en la empatía, con un enfoque de acogida y validación de sus síntomas
pero, a la vez, firme y consistente con respecto a no compartir ni aprobar sus actitudes distorsionadas y conductas
anómalas. No es una relación fácil de establecer y puede que haya terapeutas que se sientan continuamente
desafiados. Llegado ese punto, ayuda el reflexionar sobre el hecho de que los sabotajes y la ausencia de
colaboración de estas pacientes forman parte de su trastorno, y no hay que tomarlo como un ataque personal, o al
tratamiento. Para combatir esta sensación de que son pacientes burnout hay que recordar las palabras de C. Fairburn
(2008) de considerarse un clínico afortunado por trabajar con pacientes con estos trastornos porque, como
profesional, uno puede sentir como las vidas de estas personas se transforman tras la terapia, y que se puede “sentir”
la diferencia.
Terapeuta y paciente están a punto de iniciar un viaje que no va a ser fácil, pero en el que se pueden hacer
bastantes cosas que facilitan ese camino como pueden puede ser:

- Diferenciar la queja de la paciente de la queja de quien ha hecho la demanda (normalmente los padres,
sobre todo en el caso de la AN). Hay que “sintonizar” con sus motivos, conocer cuáles son sus
preocupaciones, sus quejas, lo que le molesta de esa situación. Es más que probable que la paciente con
AN se siente frente nuestra mesa desafiante y sin necesidad ni ganas de recibir ni un diagnóstico, ni un
tratamiento, y en cambio, esté harta de la actitud de sus padres que no paran de acosarla. La paciente con
BN puede, en cambio, pedir ayuda para parar de atracarse y vomitar, si bien no entiende por qué tiene
que modificar sus hábitos “deseables” de hacer dieta, que es lo único que hace bien, y lo necesario que es
en su vidas perder peso. Hay que mantener un equilibrio entre las demandas y las necesidades reales de
estas pacientes; el concepto de “estar preparada” para el cambio va a ser fundamental como se verá en el
siguiente capítulo.
- Escuchar con respeto su manera de pensar. No refutar al principio todas sus creencias erróneas. No crear
más reactancias y resistencias. La paciente debe de sentirse aceptada y validada. Su sufrimiento y sus
“soluciones” son genuinas, y son producto de la (dis)funcionalidad que ha tenido el trastorno en su
intento de solucionar sus problemas. Cuando la paciente esté en condiciones, se le invitará a ser más
flexibles con respecto a esas ideas.
- La filosofía es trabajar de manera colaborativa. Más que entrar en conflicto y confrontación, es mejor tener
una actitud de trabajar “hombro con hombro”, que de choque frontal y lucha. Es importante evitar la
colisión. Hay que persuadir, negociar y salvar los obstáculos y alabar cualquier señal de progreso. El uso
de límites no negociables en este clima de colaboración, en relación a la integridad física de las
pacientes, proporciona seguridad y “contiene” a las pacientes y a sus familiares.
- La naturaleza egosintónica de sus síntomas, así como su alexitimia, o su manera fría y distante de
relacionarse, o muy cortante, debido a la vergüenza que experimentan, pueden resultar frustrante para el
terapeuta. Hay que considerar que todo esto son características sustanciales al trastorno y no una
negativa a implicarse, o tener una actitud de boicot inquebrantable.
- Hay que aprovechar las ocasiones en las que se pueda reforzar a la paciente. Se les va a pedir que cambien,
precisamente, en aquellas conductas y actitudes que para ellas son su única seguridad y señal de su
control.
- Manifestar y proporcionar esperanza en el proceso de cambio. Las pacientes han de entender en todo
momento qué se les está proponiendo y por qué; pero además como terapeutas, hay que mantener una
actitud de esperanza y ánimo. Algunas pacientes vienen de experiencias previas sin éxito; otras han
escuchado de muchas personas diferentes que nunca se recuperarán y, finalmente, en este sentido no es
extraño que ello se convierta en una profecía autocumplida. Las pacientes han de ser alentadas y
animadas en su proceso de cambio, y a analizar conjuntamente cualquier dificultad que vaya surgiendo
en el camino.
- Por último, pero no menos importante (y tal vez habría que ponerlo en un lugar inicial de un listado), es
conveniente para los profesionales que trabajan con estos trastornos que, cuanto menos, sean
conocedores de sus propias actitudes y valores con respecto a los temas centrales de estos trastornos: la
comida, el comer, el peso y el cuerpo. Eso significa también saber elegir muy bien las palabras con las
que nos expresamos y aprender a desterrar de nuestro vocabulario ciertas palabras, no solo las ya
conocidas de “bueno/malo” o “normal/anormal”, sino también llevar cuidado con: “engordar”,
“adelgazar”, o “cuidarse” como sinónimo de hacer dieta.

7.1.2. Motivación
Si la motivación para hacer un cambio en nuestras vidas –aunque sea para bien– siempre conlleva alguna
complicación, cuando estamos hablando de cambio terapéutico, no es siempre fácil, y si hablamos de TA las cosas
se pueden poner incluso del revés. No es que no haya motivación de ir en la misma dirección, es que la paciente va
en dirección contraria, se resiste activamente a las metas terapéuticas; no quiere cambiar sus patrones de
alimentación y, sobre todo, su peso.
En los TA, las pacientes no tienen consciencia de su problema, ni siquiera de su gravedad; la mayor parte de sus
síntomas no les molestan y, peor aún, les reafirma en su identidad; por tanto los objetivos terapéuticos, lejos de ser
entendidos como algo de vital importancia, en el pleno sentido de la palabra, los ven como altamente amenazadores
o como una excusa más para ser castigadas. Recordando las palabras de otro “clásico” en el estudio de estos
trastornos, A. Crisp, autor de un publicación con un título impactante Anorexia nervosa: Let me be, el trastorno se
manifiesta como un intento de encontrar un sentido de uno mismo y compensar la falta de identidad que le producen
sus sentimientos de incompetencia.
En el caso de la AN no suele haber nada del trastorno (o lo que la paciente reconoce de él) que le disguste; todo
lo contrario, es tal el esfuerzo que ha hecho y lo gratificada que se siente por haber conseguido bajar de peso y talla,
que la “locura” sería para ella volver a lo de antes. También hay que tener en cuenta la menor edad de las personas
con AN, lo cual contribuye a que las explicaciones de las repercusiones de su comportamiento en su salud, las
consideren como una posibilidad todavía muy remota.
La BN es un trastorno “secreto” en el que la paciente tiene dificultades en compartir con el terapeuta las cosas
que hace con la comida y que tanto le avergüenzan, pero es menos probable que niegue o minimice su problema
manifestando como queja sus atracones y vómitos, entre otras cosas, porque se siente fuera de control.
En el caso del trastorno de atracón, la paciente también se siente fuera de control y muy avergonzada por lo que
le sucede con la comida y con otras cosas importantes en su vida; sin embargo, muchas pacientes comentan que
prefieren que les sobrevenga el atracón a experimentar las emociones negativas de enfado, rabia o tristeza y que
precisamente, por eso se entregan al atracón, para dejar de sentirlas.
La paciente con AN se siente orgullosa del dominio que ejerce en su ingesta, y en la BN y en el atracón, las
pacientes se sienten fuera de control, pero encuentran ciertas ventajas irrenunciables a muchos de sus síntomas. Por
tanto, será fundamental aceptar esta ambivalencia y no crear más resistencias en las pacientes. Como comentan
Beato y Rodríguez (2014), el esfuerzo que quiere hacer el terapeuta junto a la paciente no es para luchar contra sus
síntomas, sino para buscar otras cosas que les hagan sentir mejor sin tener que activar ese funcionamiento
patológico.
En uno de los apartados del próximo capítulo sobre avances en tratamiento se dedicará precisamente a las
estrategias para el trabajo de la motivación de estas pacientes.

7.1.3. Contexto familiar

La evaluación e intervención en el ambiente familiar es fundamental, sobre todo si la paciente es muy joven y vive
en el domicilio familiar. En el caso de pacientes mayores e independientes de sus padres, cabe también la posibilidad
de un abordaje familiar, mucho más si este entorno es un foco de problemas y conflictos.
Los padres y familiares más cercanos han de entender que los patrones de interacción familiar pueden estar
contribuyendo al mantenimiento de los síntomas. Un TA puede estar manteniendo ciertos roles disfuncionales,
alianzas, o conflictos y tener cierta utilidad funcional al desviar la atención de otros problemas o crisis familiares.
Sin embargo, en ningún caso hay que culpabilizar y, con ello, agudizar la angustia que, hasta la familia más
corriente, experimentaría cuando uno de sus miembros padece un TA. Como indican Salgueiro y Kirzsman (2012),
se trata de buscar patrones de funcionamiento que vayan asociados a procesos de mantenimiento de los síntomas una
vez iniciados, o que se constituyan en una variable moderadora de la efectividad de las intervenciones, ya sea en un
sentido positivo o negativo.
Por tanto, para favorecer a la paciente y a su núcleo más inmediato que es la familia, habrá que informar sobre el
trastorno y el tratamiento, hacer participar activamente a la familia en las decisiones terapéuticas, y habrá que
valorar el funcionamiento familiar de la paciente en distintos momentos del tratamiento, para comprobar sus
necesidades y comprensión del problema.

7.1.4. Recuperación, normalización y estabilización del peso

En el caso de la AN, la persona se encuentra en un importante estado de demacración y, por lo general, practica casi
exclusivamente el ayuno. En la BN nos vamos a encontrar con personas en un rango de peso normal o con cierto
sobrepeso que, generalmente, comen aunque de manera caótica. En el trastorno de atracón, los pacientes se
encuentran generalmente con sobrepeso u obesidad. Por eso, uno de los primeros objetivos en este último caso es la
recuperación o normalización del peso, puesto que su estado pone en riesgo su vida, de manera urgente en la AN y
en ciertos casos de BN, y en los casos de sobrepeso, los riesgos asociados a medio y largo plazo.
El peso deseado de la paciente suele ser un objetivo irreal. El razonamiento por el que establece este “número
mágico” en su cabeza no tiene que ver con sus necesidades constitucionales, su edad o su proceso evolutivo. La
meta es alcanzar un peso en torno a un rango saludable que le permita estar libre de síntomas. Por eso, el peso meta
no ha de expresarse como un único valor, sino que ha de enseñarse a las pacientes, que lo lógico es pensar en un
rango de peso entre 3-5 kilos. Este rango no debe estar por debajo del 85% de lo que deberían pesar, pues de lo
contrario, seguirán experimentando las secuelas fisiológicas y psicológicas de la inanición (incluidos los atracones).
Para establecer el cálculo de dicho rango se pueden utilizar diversos métodos, desde la consulta de tablas
estandarizadas de peso, hasta la utilización de controles hematológicos y hormonales. Sin embargo, un análisis más
sencillo y bastante ajustado a las diferencias constitucionales de cada paciente es realizar dicho cálculo basándonos
en el IMC.
Hay que ser especialmente cuidadosos a la hora de informar a las pacientes qué peso, o más adecuadamente qué
rango de peso, han de alcanzar ya que, de dar este dato de manera prematura, pueden quedar aterrorizadas y no
querer tratamiento, con el riesgo que ello conlleva si el paciente está en régimen ambulatorio. Sin embargo, ha de
enseñársele la importancia que tiene el peso en su funcionamiento biológico y las consecuencias de no tener
controlado un peso mínimo: amenorrea, desmineralización de los huesos o, incluso, atrofia cerebral.
Si se requiere ganancia de peso, en opinión de Garner y Rosen (1990) puede que, en ocasiones, sea de ayuda
proponer una ganancia de peso inicial como una especie de experimento. Fairburn (2008) indica que, a las pacientes
con BN en el contexto de terapia, se les informa que el efecto del tratamiento sobre el peso (concretamente el ir
incorporando a su ingesta alimentos prohibidos), es muy poco. Como se verá más adelante, en este momento del
tratamiento de orientación cognitivo-comportamental, los atracones habrán desaparecido, y las propias pacientes se
irán dando cuenta de que la normalización de su ingesta apenas produce ganancia de peso; al contrario, se estabiliza.
Esta estrategia no es útil en la AN porque la meta terapéutica es precisamente incrementar el peso, por lo que el
miedo a engordar se tiene que abordar mientras el peso va subiendo (Garner, Vitousek y Pike, 1997), lo cual va a
superponer un gran trabajo de motivación.
En fase de ganancia de peso, y con un peso estable (normalmente en régimen ambulatorio), se considera una
ganancia de peso adecuada entre 200-400 g/semana hasta obtener un peso saludable (para lo cual también habrá que
reducir el nivel de actividad física). En caso de desnutrición grave y en régimen de hospitalización, la APA
recomienda aportar inicialmente 25-30 kcal/kg del peso real o kilocalorías totales no superiores a 1.000 kcal/día,
para ir incrementando hasta las 40-60 kcal/día. En general, se establece una ganancia de peso de 0,5 kg-1,5
kg/semana en unidades de hospitalización y de 250-500 g/semana en régimen ambulatorio. Las pacientes con
historia previa de obesidad requieren menos calorías para aumentar de peso. Si la paciente está dentro del 10% de su
rango de peso saludable, se recomienda una dieta de mantenimiento de peso. A la paciente que no consiga
estabilizar el peso hay que advertirle que tendrá que ser ingresada.
El acto “físico” de pesarse (pedir que se quite los zapatos y las prendas que pesen) puede sentirse como muy
invasivo, pero es algo que hay que hacer, y que desde distintas perspectivas terapéuticas se insiste en incluirlo en el
proceso de intervención. En la filosofía del tratamiento cognitivo, el peso semanal es esencial porque permiten a
terapeuta y paciente ir poniendo a prueba los pensamientos nucleares subyacentes al trastorno y comprobar por
ejemplo que, pese a haber regularizado su patrón de comidas a 5 veces al día, su peso no se dispara. Dado que es un
momento importante para la paciente, en el momento de “pesarse” es preferible que esté presente el terapeuta (no
solo el personal de enfermería), porque, además, esa información hay que tratarla en terapia.
Algunas pacientes pueden negarse a ser pesadas, pero esto suele ser de las cosas no negociables (otra cosa
distinta es comunicarle lo que pesa). En el caso de aquellas pacientes que ni siquiera en sesión quieran subirse a la
báscula, es importante explicarles la necesidad de que el clínico supervise el peso aunque el paciente no lo quiera
saber. También nos encontraremos con pacientes que necesitan saber y comprobar continuamente su peso, así como
con otras que, por el contrario, tienen miedo a conocer el valor de su peso y delegarán en el profesional el
conocimiento de esa información. Habrá que tomar en consideración las maneras diferentes de proceder en función
de las necesidades de cada persona en concreto. También es importante controlar los rituales de pesarse, por lo que
es aconsejable que solo se realice, por lo general, una vez por semana. Estos rituales, bien de comprobación, bien de
evitación, tendrán que ser igualmente objeto de intervención.
Cuando lo que debía haber evolucionado el peso según el registro de comidas no concuerda con el peso que la
paciente tiene en sesión al pesarse, hay que evitar tratar dichas discrepancias como una confrontación en la que
todos los mensajes que interpreta la paciente es que el clínico sugiere que son mentirosas. Es importante vigilar que
la paciente no se pese con nada más (puede llevar pesos en los bolsillos, o haber ingerido agua antes de pesarse). Por
ello, de nuevo hay que insistir en utilizar un estilo colaborativo y constructivo que posibilite entender a la paciente
que hay discrepancias. Si la paciente va perdiendo un kilo por semana, su salud puede verse seriamente
comprometida y habrá que tomar medidas, tal vez en otros dispositivos. Los incrementos súbitos y repentinos de
peso más allá de 0,5 kilos/semana es más probable que sea debido a un problema de fluidos más que cambios en
grasa o músculo.
Junto a todas estas estrategias habrá que trabajar tanto las actitudes y creencias distorsionadas con respecto al
peso, el cuerpo y su funcionamiento. Para ello, se suele utilizar el componente educativo de regulación del peso
(véase apartado 7.1.7).

7.1.5. Normalización de los patrones de alimentación

Para conseguir la ganancia y estabilización del peso es necesario regularizar los patrones de alimentación. Al igual
que sucedía con el peso, han de calcularse los requerimientos de energía según las necesidades de cada paciente, y
va a depender del estado de demacración que presenten. En general, y en régimen ambulatorio, la ingesta ha de estar
entre las 1.200-1.500 calorías/día, pero ello ha de ajustarse al caso concreto y sus requerimientos nutricionales.
¿Quién ha de elegir el menú? En las primeras fases suele ser el profesional quien elabora la planificación
semanal de las comidas y lo comenta con la paciente (normalmente incluyendo los 4 grupos de alimentos: lácteos;
carnes y legumbres; hortalizas y frutas; y cereales; el quinto lo formarían las grasas y azúcares). Es importante que la
paciente participe en alguna medida en dicha planificación, con el fin de que sienta que tiene algún control sobre ello
y promover el compromiso. No obstante, habrá cuestiones no negociables en función de las peculiaridades
individuales. Tal vez haya pacientes que prefieran delegar por completo estas decisiones y tener así cierta seguridad
de que no se descontrolarán. En cualquier caso, la meta es que poco a poco vayan tomando la responsabilidad y
elijan razonablemente qué van a comer (Perpiñá, 1999).
Garner et al., (1997) recomendaron que, inicialmente, la ingesta y las circunstancias que le rodean se produzcan
de “manera mecánica”; es decir, planificar en sesión todos los detalles: tipo de comida, cantidad, cuándo y dónde se
ha de comer, etc. Años más tarde, Cooper, Fairburn y Hawker (2003) seguirán esta estrategia igualmente para el
tratamiento de la obesidad. En el caso de los TA, la comida se prescribe como una medicación que inocula al
paciente contra el ansia de comer y los atracones. Este comer “mecánico” y rígido, puede que vaya, en principio, en
contra de la meta de que el paciente vuelva a confiar en sus propias señales internas pero, al igual que se entablilla
un brazo roto, la paciente ha de entender que estas reglas le ayudarán hasta que recupere un patrón de apetito
normal.
Las comidas han de distribuirse uniformemente a lo largo de 5 ingestas (tres comidas principales y dos
tentempiés), de tal manera que no haya más de 3 o 4 horas entre ellas. Es importante que no se salten comidas tanto
por lo que se refiere a la regularización de los patrones de alimentación como por evitar que se llegue a la siguiente
ingesta con un hambre feroz. La manera operativa de llevar a cabo la regularización de la ingesta es:

- Normalizar los horarios.

- Normalizar las cantidades y calidades de los alimentos (reintroducción paulatina de alimentos temidos).
- Disminuir los patrones de sobreingesta.
- Eliminar las conductas purgativas y compensatorias, es decir, interrumpir los ciclos atracón/vómito.

Para la ruptura de este último círculo vicioso, son de utilidad las siguientes estrategias:

- Retrasar.
- Distraer.
- Planificar conductas alternativas.

La primera hace referencia a que la paciente retrase el atracón o la conducta purgativa durante un período de
tiempo (p. ej., 30 minutos). Garner et al. (1997) recomiendan, además, indicarle que se tome unos diez minutos para
elaborar un guion detallado de qué es lo que pasaría en uno y otro caso; es decir, qué ocurriría, pensaría, sentiría,
etc., de suceder el episodio o de evitarlo.
La distracción es, sin embargo, más útil en el caso de que este ciclo esté demasiado automatizado. También les
puede ayudar el utilizar una serie de frases que le sirvan de ayuda en esos momentos (“si vomito ahora, tendré un
atracón después”).
Por último, es útil la planificación de conductas alternativas que rompan la cadena que conducen a estos
episodios: llamar por teléfono a una amiga, salir de casa, etc.
Igualmente, habrá que explorar y trabajar las actitudes y creencias distorsionadas con respecto a la alimentación
y proporcionar información nutricional (Perpiñá, 1999). Los profesionales pueden consultar el manual de Russolillo,
Astiasarán y Martínez (2003) que, aunque está dirigido a la obesidad, los cálculos antropométrico y de necesidades
nutricionales son de aplicación general. Como información general y psicoeducativa se puede consultar la Guía de
la alimentación saludable y actividad física, editada por la Agencia Española de Seguridad alimentaria (AESAN),
disponible en Internet.

7.1.6. Actitudes y creencias distorsionadas con respecto al significado del trastorno, el

cuerpo y la comida

Es bastante frecuente, sobre todo en el caso de la AN, que las personas con este problema afirmen que quieran
recuperarse, superar sus conflictos y problemas, pero sin ganar peso. En este caso, hay que señalar la contradicción
en la que se encuentran. Si han visto que tienen problemas y han decidido que quieren superarlos en algún momento,
tendrán que normalizar ingesta y peso: tener AN no es un delito y la recuperación no es obligatoria, pero les está
ocasionando muchos problemas, en primera instancia en su estado físico, y les está mermando en su capacidad de
decisión. Hay que hacerles ver que el trastorno y un funcionamiento normal son conceptos incompatibles (Perpiñá,
1999).
Otra fuente de resistencias que plantea la paciente proviene de su miedo a perder el control. La psicoeducación,
en cuanto a los aspectos nutricionales y de funcionamiento del peso, aporta un conocimiento que pone un punto de
contraste a sus mitos y su información sesgada; pero además, si confunden su sintomatología con “tener el control”,
hay que mostrarles su contradicción: si el control excluye la capacidad de decisión, no es control; es una trampa. La
meta de la terapia no es solo que ganen o normalicen peso, sino que su ingesta esté acorde con sus necesidades de
salud y de funcionamiento, y que su capacidad de decisión sobre todas las cosas no esté determinada por el peso o la
ingesta.
Habrá que explorar las actitudes hacia la comida –la creencia de que hay “buenos” y “malos” alimentos–, hacia
el peso y la silueta, y el significado personal que dan a estos conceptos. Por tanto, otra dificultad añadida en el
tratamiento de estos trastornos, es que iremos a contracorriente de los actuales valores culturales. Habrá que
desentrañar qué es la belleza, qué trampas culturales esconde y lo inexacto de dejarse llevar por estereotipos
equívocos, inhumanos, e incluso contradictorios con otros principios. En toda está interiorización personal del marco
cultural de la delgadez se esconde gran parte del miedo que sienten estos pacientes al cambio del cuerpo y de la
silueta (Perpiñá, 1999). Por todo lo comentado anteriormente, en el tratamiento de estas pacientes va a ser
importante incluir diversos módulos de psicoeducación, cuyo objetivo no es sustituir a la terapia, sino ayudar a
trabajar la información errónea que tienen y mantiene la paciente.

7.1.7. Psicoeducación

Pese a que en las descripciones clínicas de los TA se suele, o se solía comentar el gran conocimiento que estos
pacientes tienen con respecto a los temas dietéticos y de control del peso, lo cierto es que su información es
incompleta, sesgada y, en conjunto, errónea. Por tanto, para favorecer el cambio de creencias y actitudes que
configuran la psicopatología de estas alteraciones es importante incluir un componente psicoeducativo que trate, al
menos, las cuestiones que a continuación se comentan.

• Peso corporal y su regulación fisiológica

 – Qué es el peso corporal. Diferencia entre sobrepeso y obesidad.
– Entrenamiento en el cálculo del propio peso a través del IMC y saber ubicarlo en un rango
saludable.
– Tasa metabólica basal.
– Teoría del punto crítico o peso natural (set point) (Nisbett, 1972).
– Educación sobre las fluctuaciones normales del peso. Rango de peso. Poner en relación con la
frecuencia del acto de pesarse.

• Consecuencias adversas del ayuno y los regímenes

– Teoría de la restricción (Polivy y Herman, 1985). Importancia para la reintroducción de los

alimentos “prohibidos” y no saltarse comidas.
– Estudio de Keys et al. (1950) (o estudio de Minnesota) y su relación con la teoría del punto
crítico. Explicación para el atracón.
– Consecuencias físicas y psicológicas de la restricción alimentaria y la desnutrición.

• Ineficacia de las conductas purgativas

– Ineficacia de este tipo de conductas para controlar el peso.

– Consecuencias fisiológicas y psicológicas de las conductas purgativas.
– Establecimiento del círculo vicioso régimen-atracón-purga y pérdida de control del paciente.

• Educación nutricional y del ejercicio físico

– Importancia de los nutrientes para mantenernos vivos.

– Los cuatro grupos de alimentos: carnes, pan y cereales, lácteos, y frutas y vegetales. En qué
consiste una dieta equilibrada.
– Cambios en los requerimientos de energía con el incremento del peso y cuando se está
creciendo.
– Balance energético.
– Valores estéticos y significado del cuerpo.
– Concepto y significado de “belleza”.
– Relatividad histórica y cultural de la belleza.
– Creencias erróneas con respecto a la apariencia física.
– Concepto de imagen corporal.
– Repercusiones en la autoestima.

Estos temas psicoeducativos pueden articularse bien como un programa genérico de psicoeducación, útil en
aquellos casos más leves y típicos de población subclínica, o como un componente terapéutico dentro de
intervenciones más generales. Se suelen aplicar en formato grupal y son beneficiosos para que los pacientes
entiendan, no solo qué les está sucediendo, sino también por promover al cambio de creencias y actitudes (Perpiñá,
1999).
Existen diversas fuentes de información sobre psicoeducación para TA, como la publicada en el Ministerio de
Sanidad (www.naos.aesan.msssi.gob.es) y la web creada por el grupo de Fairburn, (www.credo-oxford.com) en la
que se pueden encontrar diversos temas psicoeducativos de libre distribución, así como en el libro de autoayuda por
su interesante material informativo, La superación de los atracones de comida (Fairburn, 1998). Hemos utilizado
mucha de esta información adaptándola a nuestras circunstancias clínicas y de investigación y, a su vez, hemos
construido otra. Algunos de los temas psicoeducativos que hemos tratado en nuestro quehacer clínico se adjuntan en
el Anexo Material psicoeducativo para el terapeuta, y los recopilados aquí son fundamentalmente sobre temas de
imagen corporal.

7.2. Tratamientos basados en la evidencia

Cada vez se hace más frecuente entre los profesionales de la salud la utilización de aquellos métodos de evaluación
y tratamiento que basen su eficacia y efectividad en estudios empíricos, en la evidencia. Las guías de práctica clínica
se han desarrollado en los últimos años entre sociedades científicas, profesionales y administraciones
gubernamentales para asesorar con criterio científico procedimientos de buenas praxis que, en lugar de estar
fundamentadas en opiniones, aunque fueran “autorizadas”, se sustenten en datos y estudios científicos. En este
sentido, y en los trastornos que estamos estudiando, organizaciones tales como la American Psychiatric Association
(www.psych.org), la American Psychological Association (www.div12.org), la National Institute for Clinical
Excellence (NICE) (www.nice.org.uk), y en nuestro país las Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad (www.guiasalud.es) han publicado guías en las que se reúnen los métodos de
evaluación y tratamiento que cuentan con mayor evidencia empírica de su efectividad. Haremos repaso de los
tratamientos de elección de los principales TA.

7.2.1. Anorexia nerviosa

La paciente que padece de AN, por definición diagnóstica, destaca por su bajo peso, o incluso demacración, por lo
que en todos los casos se va a requerir la normalización de la ingesta y la restauración del peso. Pacientes y
familiares han de ser informados de las posibilidades de intervención, y participar en la planificación del
tratamiento. Además, las características inherentes a la AN como es la naturaleza egosintónica de sus síntomas y las
complicaciones médicas que surgen van a tener importantes implicaciones en la motivación, el cumplimiento
terapéutico y el pronóstico. Como se ha comentado, lo frecuente es que las pacientes se muestren reticentes en
participar en tratamientos con la meta de normalizar el peso.
Con respecto a las terapias con mayor eficacia, y recogidas como recomendaciones en la mencionada GPC, se
indica que en cuanto a la AN hay que hacer trabajo motivacional, dada la poca conciencia de enfermedad y la
resistencia al cambio que presentan estas pacientes. También hay que centrarse en la estabilización nutricional y del
peso, lo cual produce una mejora sustancial en el estado general del paciente. Respecta de los procesos de cambio en
la sobrevaloración del cuerpo, el manejo de la comida y el funcionamiento psicosocial, los estudios indican que para
las pacientes de menor edad, la terapia familiar es la alternativa más eficaz, mientras que para las jóvenes
adolescentes, la terapia cognitivo conductual es la de elección (aunque no es tan eficaz como en el caso de la BN).
Con relación a la farmacoterapia, no hay ningún fármaco que sirva para tratar su sintomatología principal. Pasamos
a comentar las directrices de las que han recabado más apoyo.

• Terapia familiar

Los datos avalan el uso de este tipo de acercamiento terapéutico para jóvenes adolescentes con AN de menos de
18 años. Aunque solo hay seis ensayos aleatorizados controlados que se hayan completado, los datos indican que
esta suele ser la terapia de primera elección (Gardner y Wilkinson, 2011).
El más conocido es el modelo del Maudsley Hospital iniciado por I. Eisler, C. Dare y G. Russell en Inglaterra en
los años ochenta y con continuidad hasta ahora. El enfoque del Maudsley parte del supuesto de que el desarrollo
normal del adolescente se ha visto truncado por la irrupción del TA. Los padres supervisan en un primer momento el
proceso de realimentación y, cuando se ha tenido éxito en esta primera etapa, se le va devolviendo gradualmente la
autonomía y el control de la ingesta a la paciente. Una vez que se ha conseguido la estabilización de la ingesta y el
peso, la intervención se centra en los sentimientos y los temas del desarrollo que hasta entonces no se habían tratado.
Se suele recomendar este acercamiento para jóvenes adolescentes que viven en casa con sus familiares y que su
núcleo familiar quiera participar aún a costa de dejar los otros temas cotidianos con el fin de participar en el
tratamiento. De hecho, se indica que la implicación de los padres es la característica más sobresaliente de este
tratamiento. Para ver una revisión más exhaustiva sobre la eficacia de la terapia familiar, véase Gardner y Wilkinson
(2011).

• Terapia cognitiva-comportamental (TCC)

Uno de los supuestos básicos del modelo TCC para la AN es que sus síntomas se mantienen por la relación que
se establece entre alteraciones cognitivas (preocupaciones y sesgos con respecto al cuerpo y la comida) y las
alteraciones comportamentales (restricción de la ingesta, purgas, ejercicio excesivo, etc.). Las características de
personalidad, como el perfeccionismo, los cambios emocionales y la baja autoestima contribuyen al inicio y
perpetuación del trastorno. El esquema disfuncional básico es el que se refiere a la idea sobrevalorada de conseguir
un aspecto delgado, un control total sobre el cuerpo y la ingesta, ya que la valía personal se hace equivalente de este
control y de sus resultados en el aspecto físico delgado. Al internalizar este deseo de delgadez, la restricción
alimentaria aparece, y el estado de inanición exacerba el daño en el funcionamiento psicológico. En los subtipos de
sobreingesta y purgas, los episodios de restricción se ven rotos por el atracón. Por tanto, la administración de las
técnicas típicamente TCC como son la aplicación de estrategias de restructuración cognitiva, exposición y ejercicios
conductuales se aplica a estos supuestos disfuncionales.
Si bien los datos disponibles de los resultados de la TCC para la AN presentan limitaciones, existen evidencias
de su utilidad para evitar las recaídas una vez que el peso se haya recuperado, y presentar tasas bajas de abandonos
prematuros en la intervención. Tomados en conjunto, el enfoque TCC para la AN indica que puede ser una apuesta
prometedora para evitar recaídas en un trastorno que se sabe tiene un pobre pronóstico a largo plazo. En cualquier
caso, no es extraño antes de elegir este tipo de intervención, comenzar con un buen trabajo motivacional de la
paciente precediendo incluso a la propia intervención en sí.

7.2.2. Bulimia nerviosa

La mayoría de las personas con BN pueden ser tratadas a nivel ambulatorio. Solo en casos de complicaciones de
gravedad como riesgo de suicidio, autolesiones, complicaciones sintomatológicas graves, o familia o grupo de apoyo
muy desestructurado se plantea la hospitalización total o parcial tal y como se expuso en el cuadro 7.1.
Aunque las guías clínicas aportan datos del uso de manuales de autoayuda (guiada) y de terapia interpersonal, en
el caso de la BN el tratamiento de elección es la TCC. Esta terapia suele desarrollarse entre 15-20 sesiones a lo largo
de 4 o 6 meses. Aun así, es eficaz solo en el 50% de los casos. Los fármacos antidepresivos producen una
disminución en la frecuencia de los atracones y las purgas y una mejora en el estado de ánimo; sin embargo, su
efecto no es tan relevante como el que se obtiene con la TCC y en el seguimiento no se mantienen sus resultados
(Fairburn y Harrison, 2003).
La primera formulación de una TCC para la BN la realizó el denominado grupo de Oxford encabezado por
Fairburn (1985). La publicación de su manual facilitó su diseminación y, con ello, la puesta a prueba de su eficacia
con muy buenos resultados (Fairburn y Harrison, 2003):

– Los atracones y las conductas purgativas se reducen en un 90-70%.

– La restricción alimentaria disminuye.
– Las actitudes hacia el propio cuerpo y la silueta mejoran.
– Los resultados se mantienen 5,8 años después del tratamiento.

Respecta de su eficacia diferencial con otro tipo de intervenciones, los estudios indican (Fairburn y Harrison,
2003) que:

– En relación con la medicación antidepresiva (tricíclicos y fluoxetina), la TCC es superior a solo

medicación; la combinación de TCC con medicación es superior a solo medicación y, finalmente, la
combinación de TCC y medicación es modestamente superior a solo TCC.
– Con respecto a otras formas de psicoterapia (terapia de apoyoexpresiva; terapia interpersonal y terapia
comportamental), la TCC es superior en la reducción de atracones, conductas purgativas y actitudes
hacia el cuerpo al finalizar el tratamiento. Los resultados en el seguimiento indican que las pacientes
tratadas con terapia comportamental tuvieron altas tasas de recaídas, las pacientes en la condición de
TCC se mantuvieron y las de la condición de terapia interpersonal siguieron mejorando en el
seguimiento. Las diferencias en el patrón temporal entre la TCC y la interpersonal sugieren, para estos
autores, que cada tratamiento tiene efectos específicos aunque, probablemente, a través de distintos
mecanismos.

En cuanto a la psicopatología asociada a la BN, los estudios indican que la TCC:

 – No es el tratamiento de elección en el caso de la presencia de estados psicóticos, depresión grave, alto
riesgo de suicidio y abuso de sustancias.
– La presencia de una pobre autoestima y de trastornos de personalidad del cluster B son indicativos de
pocas posibilidades de mejora. Sin embargo, ello no quiere decir que se deje de utilizar. Lo que estos
resultados nos ponen de manifiesto es que la TCC no está diseñada para recoger específicamente estos
aspectos y, por tanto, habrá que completarla con otros enfoques o técnicas.

En resumen, la TCC es la intervención que ha obtenido mayor apoyo empírico y ha sido muy divulgada y
protocolizada (NICE, 2004), convirtiéndose en el tratamiento de elección sobre todo para el caso de las BN no
complicadas con diagnósticos afectivos o de personalidad. Una exposición detallada del protocolo TCC individual
para la BN se expone en el capítulo 9.
Pero la TCC no es la panacea. A pesar de la gran eficacia del tratamiento para la BN, son los propios autores los
que comentan que su principal limitación es que hay una proporción significativa de pacientes que no responden
totalmente al tratamiento. Los objetivos terapéuticos en los que se produce un mayor cambio clínicamente
significativo son en la reducción de atracones, vómitos y conductas restrictivas; sin embargo no se produce un
cambio clínicamente significativo en la mejora de las actitudes hacia la comida, hacia el cuerpo, ni en la autoestima.
En este sentido, recientemente Fairburn, Cooper y Safran (2003) y Fairburn (2008) han ampliado la TCC para la BN
(y al resto de TA) a los temas de baja autoestima, relaciones interpersonales, el perfeccionismo y la regulación del
afecto. Basada en la teoría transdiagnóstica expuesta en el capítulo 5, se elabora una perspectiva de transtratamiento.
La TCC mejorada o extendida se expondrá con más detenimiento en el capítulo 9.
Por último, con respecto a la intervención de TCC para BN en formato grupal no parece tener diferencias en su
eficacia con respecto a un formato individual. Según la GPC (2009) en su compilación de estudios que compara la
eficacia de ambos formatos concluye que no hay diferencias que la TCC individual difiera de la TCC grupal en la
remisión de los atracones y purgas al finalizar el tratamiento, ni en el seguimiento. El protocolo TCC en formato
grupal para BN se expone en el capítulo 10.

7.2.3. Trastorno de atracón con y sin obesidad

Aunque el trastorno de atracón es un diagnóstico “reciente” según el DSM-5, lo cierto es que desde hace más de 15
años se está haciendo investigación y estudios con pacientes que cumplían criterios de este trastorno. Las personas
que buscan tratamiento lo hacen principalmente por cesar en sus impulsos de comer desaforadamente y perder peso.
Sin embargo, las guías clínicas señalan que los pacientes han de ser informados de que los tratamientos psicológicos
ejercen un efecto limitado sobre lo que se refiere el peso corporal.
En este trastorno también se ha aplicado la lógica de la TCC para el manejo de los atracones. Sin embargo, dado
que ello no necesariamente implica una reducción de peso, la última generación de trabajos sobre tratamientos ha
tendido a aplicar la misma lógica que los tratamientos sobre obesidad, para incorporar hábitos saludables de
alimentación y de ejercicio en la vida de los pacientes obesos, esté presente o no un trastorno de atracón (Cooper,
Fairburn y Hawker, 2003).
Los primeros estudios sobre tratamiento del trastorno de atracón se llevaron a cabo teniendo en cuenta lo que
funcionaba en el trastorno con el que más se había relacionado, la BN, es decir, se aplicaba la lógica del TCC de la
BN, o la terapia interpersonal y la medicación antidepresiva. Sin embargo, en la medida que el trastorno de atracón
se ha ido relacionando más con la población mayoritaria a la que afecta, es decir a los pacientes obesos, la última
generación de trabajos sobre tratamientos ha tendido a aplicar la misma lógica de reducción de peso y de aprender
hábitos saludables de alimentación y de ejercicio en población obesa, esté presente o no un trastorno de atracón.
Según el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI, 1998), las metas y la ratio de pérdida de peso han de
producirse en reducciones moderadas y con tempos no acelerados. Por otra parte, tan importante es dedicar
esfuerzos en la prevención de ganancias de peso y en el mantenimiento de las pérdidas, como en la propia reducción.
El llamado grupo de Oxford que tradicionalmente ha trabajado en el campo de los TA, especialmente en BN,
desde hace unos años está trabajando en el campo de la obesidad. El programa de Oxford (Cooper, et al., 2003) se
presentó como el primer tratamiento cognitivo comportamental para el control de la obesidad, e incluía en él
problemas de atracones y la insatisfacción corporal. Estos esfuerzos se han sintetizado, de momento en cuanto a
tratamiento, en la publicación de un manual dedicado al tratamiento de reducción de peso con y sin psicopatología
alimentaria.
 Los programas TCC combinados con la intervención médico-dietética han demostrado su eficacia en la
reducción del peso corporal. Sin embargo, los resultados no son tan positivos con respecto al mantenimiento de la
reducción de peso. Desafortunadamente, los pacientes recuperan entre el 30 y el 35% del peso durante el primer año
tras finalizar el tratamiento, y algunos estudios ofrecen datos de una ganancia del 100% de lo perdido a los cinco
años de finalizar el tratamiento (Wadden, Brownell y Foster (2002). Estos datos indican que son necesarios más
esfuerzos en la fase de mantenimiento de los logros conseguidos durante el tratamiento.
En una reciente publicación precisamente del grupo de Oxford, Cooper et al. (2010) proporcionan los resultados
del programa que aquí se ha descrito incluyendo los datos con seguimiento a los tres años. Sus conclusiones son
bastante pesimistas y muy críticas. Los resultados indican que la obesidad en los adultos es una condición muy
resistente a los métodos psicológicos de tratamiento. El objetivo del grupo era, como se recordará, analizar el efecto
a largo plazo de este nuevo tratamiento cognitivocomportamental aplicado y diseñado específicamente para
minimizar el incremento de peso después de haberlo perdido tras el tratamiento. Ciento cincuenta mujeres fueron
aleatoriamente asignadas para tratar su obesidad mórbida bien a terapia conductual, bien TCC, bien a la condición
de manual de autoayuda con una mínima intervención. En las dos primeras condiciones de tratamiento las pacientes
terminaron con una pérdida de peso de un 10% del peso inicial, mientras que la pérdida de peso en el grupo de
manual de autoayuda fue bastante menor y modesta. Sin embargo, tras tres años de seguimiento, la mayoría de las
pacientes, incluidas las de tratamiento con terapeuta, volvieron a recuperar casi todo el peso que habían perdido.
Estos autores llegan incluso a plantearse que sea éticamente cuestionable sustentar que el tratamiento de la obesidad
tenga efectos permanentes.
Sin embargo, hay que indicar que tras el tratamiento en la condición cognitivo-comportamental sí se
consiguieron cosas bastante importantes para la mejora de la calidad de vida de estas personas, como por ejemplo la
reducción de atracones subjetivos y objetivos de las pacientes que presentaban episodios subumbrales o con pleno
diagnóstico de trastorno de atracón, así como una pérdida de peso mantenida en este tipo de pacientes con gran
porcentaje de peso. También se observó un descenso en los marcadores y sintomatología psicopatológicos como
depresión, ansiedad, baja autoestima, y un ascenso en general de sus índices de calidad de vida.
Este conjunto de resultados, nada desdeñables por otra parte, es la conclusión más optimista a la que se aferran
autores como Jeffery and Levy (2010) quienes destacan que no es despreciable el porcentaje de peso que se pierde
en un tratamiento de estas características y que, en gran parte impide que se siga en escalada de ascenso de peso, por
ejemplo, para prevenir complicaciones diabéticas. También es interesante señalar que se comienza a poner en el
punto de mira al “entorno adverso” que rodea al paciente obeso y cómo modificarlo o controlarlo en lugar de
depositar siempre en las “precarias habilidades” del obeso por resistirse y combatirlas. En este sentido, estos autores
empiezan a proclamar la necesidad de mejorar las intervenciones basadas en el medio y el entorno a la par que en las
habilidades del obeso.
También en esta última línea estaría el propio Brownell (2010), quien recomienda que se siga insistiendo y
mejorando los diseños de tratamiento, a la vez que se optimicen las políticas públicas y de la administración,
comprometiéndose en la promoción de estrategias reales y prácticas que puedan prevenir la obesidad.
 8
Avances en tratamiento

Como se ha comentado en el capítulo anterior, aunque se han producido importantes progresos en los tratamientos
de los TA en estos últimos 25 años, que han supuesto un aumento en eficacia y eficiencia de sus resultados,
fundamentalmente de los modelos TCC, hay muchas pacientes que no acaban de responder a los tratamientos, o lo
hacen en forma parcial.
En este capítulo se hará un breve repaso de aquellas líneas de investigación y estudios clínicos que, en nuestra
opinión, tendrán una repercusión a medio y largo plazo en el tratamiento de los TA y otros trastornos de la ingesta;
algunos, de hecho, ya son herramientas imprescindibles no solo en TA, sino que también empiezan a serlo en
obesidad, como las estrategias motivacionales. En algunas estrategias se está volviendo a los viejos, pero
consolidados paradigmas del aprendizaje para temas muy específicos y resistentes al cambio cognitivo, mientras que
en otros casos se está explorando en el área de las neurociencias, particularmente en la neuropsicología, o en el
aprovechamiento que, como herramientas terapéuticas, pueden tener las nuevas tecnologías de la información y la
comunicación. En definitiva, se exponen algunos de los avances que se están experimentando en tratamiento con el
objetivo de dar respuestas más efectivas y eficaces a este conjunto de problemas en el que tantos factores causales
contribuyen.

8.1. Entrevista motivacional

Tener un problema no significa querer resolverlo, ni siquiera saber que se tiene; a veces, las personas que solicitan
ayuda para cambiar no tienen ninguna motivación para ello; no tienen por qué estar preparadas ni tener la
predisposición adecuada que garantice iniciar y mantener cambios en su conducta. Este es el acercamiento que nació
de pacientes muy reticentes al tratamiento como era el ámbito de las adicciones (Miller y Rollnick, 2002; Prochaska
y DiClemente (1992).
La experiencia clínica y la investigación sugieren que la motivación es un estado dinámico que puede fluctuar
con el tiempo y en distintas situaciones, en lugar de ser un atributo personal estático; es decir, en el deseo de cambio,
la ambivalencia es la norma y no la excepción. Esta situación de ambivalencia es algo que caracteriza sobremanera a
las pacientes con TA. La egosintonía presente en esta psicopatología hace que las pacientes se identifiquen tanto con
su trastorno que lo llegan a considerar como un “estilo de vida” y valoran sus síntomas como razonables y
deseables, a pesar de que en ocasiones les causen molestias e interferencias (Roncero, Perpiñá y Belloch, 2014). Van
a seguir esforzándose en mantener sus síntomas: mantener su bajo peso o, incluso seguir perdiendo peso, y tener su
cuerpo bajo control, y ello va a ocurrir con independencia de la gravedad y las complicaciones que amenazan la
propia vida de la paciente. ¿Por qué? Por qué incluso los síntomas que son considerados como molestos tales como
mareos, hambre o dificultades de concentración, se interpretan como un signo positivo de control sobre su peso
deseado y la delgadez (Roncero, Belloch, Perpiñá y Treasure, 2013). Por tanto, iniciar una relación terapéutica en la
que se desprecie la ambivalencia, creyendo que la paciente abandonará de buen grado sus conductas “poco sanas”,
condicionará sin duda la falta de entendimiento inicial. Si la paciente no está preparada para implicarse en el cambio,
acabará en el no cumplimiento de las directrices, el abandono del tratamiento, o las recaídas (Dray y Wade, 2012).
De los planteamientos que se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso, el que más apoyo
ha tenido es el modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente (1992), según el cual en el proceso del cambio se
pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. El tratamiento avanzará si paciente y terapeuta se centran en el
mismo estadio de cambio, de lo contrario, aparecen focos de resistencia. Esos estadios son:

– Precontemplación: la persona no es consciente de que tiene un problema y, por tanto, no tiene intención de
cambiar. Los intentos de persuasión están destinados al fracaso. La intervención ha de ir enfocada a
entender los valores, las creencias con respecto a su trastorno, qué temores tiene, qué beneficios
 encontraría en un posible abandono de lo disfuncional. Hay que transmitir un genuino interés por aquello
que genera sufrimiento a la paciente, intentando entender el motivo por el que empezó a desarrollar estas
conductas como alternativa, como solución a sus problemas.
– Contemplación: la persona es consciente de que tiene un problema y considera incluso abandonar su
conducta en los próximos meses, pero todavía no ha desarrollado un compromiso firme de cambio. Es el
período caracterizado por la ambivalencia. Es conveniente establecer una negociación sobre los
beneficios y coste del tratamiento. Se encuentran pros y contras del problema, aunque el problema
siempre lo encuentra el cliente, lo encuentra en otro sitio (las relaciones, la vida, etc.). Esta y la anterior
etapa es la que normalmente encontraremos en las pacientes con TA.
– Preparación: la persona muestra pequeños cambios y se compromete a realizar un esfuerzo mayor en un
futuro próximo, que se fija en un mes.
– Acción: la persona realiza un cambio notorio para resolver el problema con un compromiso firme. Este
estadio oscila entre uno y seis meses.
– Mantenimiento: la persona trata de consolidar los cambios y evitar la recaída. Esta etapa se inicia tras seis
meses de cambio efectivo.

El modelo no se representa linealmente, sino en forma de espiral, ya que las personas se desplazan arriba y
debajo de las etapas de cambio en varias ocasiones antes de conseguir terminar el proceso.
En el caso de los TA, y especialmente la AN, es muy frecuente que la terapia se inicie en la fase de
precontemplación; por tanto, más que empujar a la paciente a la acción, hay que promover la toma de consciencia de
las desventajas que supone tener un TA, para facilitar el paso a la fase de contemplación. Algunas de las estrategias
que pueden ayudar a este propósito son:

a) Aceptar las creencias del paciente como genuinas, al menos, de momento (es contraproducente rebatir al
principio la racionalidad de creencias básicas tales como identificar el peso con la valía personal). Por
el contrario, es más útil analizar los pros y contras del mantenimiento del trastorno e identificar las
metas relacionadas con la eficacia, la autonomía, sentirse en control, la competencia personal, etc., y
comenzar a plantear dudas sobre la viabilidad del trastorno como medio para conseguir tales fines.
b) Utilizar la analogía con las conductas adictivas para dar un giro a los síntomas egosintónicos. Pese a que,
inicialmente, los síntomas alimentarios son interpretados por la paciente como el control que tiene de la
situación, realmente es ella la esclava de sus síntomas. Por ejemplo, se puede señalar el hecho de que la
paciente ya no tiene tiempo para otra cosa que no sea referente a los temas de la comida y el cuerpo.
c) Proyectarse en el futuro. Suele haber una creencia ingenua de que el trastorno cambiará o desaparecerá
por sí solo en el futuro. Sin embargo, lo cierto es que tiene un curso crónico, por lo que es útil que la
paciente se imagine a sí misma en el futuro con respecto a sus metas vitales y el papel que va a jugar en
ese momento su trastorno.

Una vez en la fase de contemplación, la paciente ha de entender de qué manera el trastorno se fortalece, se
perpetúa en sí mismo. De ahí la importancia de que sea consciente de que ha de emprender alguna acción y
comprometerse en ello.
En la fase de preparación hay deseo de ser ayudada pero con dificultades en aceptar las indicaciones. En este
momento el recuperar peso será garantía de la eficacia de tratamiento.
En la fase de acción las pacientes han empezado a hacer cambios en sus costumbres; se comienza a normalizar
la ingesta y el peso, por lo que la ambivalencia va a estar más presente. La paciente requiere en este momento
mucho apoyo, y hay que destacar y evidenciar todo lo que ha ido recuperando de su vida gracias a los cambios que
está introduciendo.
Las fases de preparación y de acción siempre están en riesgo de volverse atrás en función de que las metas
terapéuticas hagan que la motivación decaiga; pero es fundamental que en estos momentos del proceso ya haya un
acuerdo con respecto a los objetivos y mecanismos de recuperación.
La entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2002) es un tipo de relación de ayuda de estilo directivo centrada
en el cliente, cuyo objetivo es ayudar a la persona a explorar y resolver a la ambivalencia sobre la conducta de
cambio. El trabajo del profesional consiste en ayudar a que el paciente saque el máximo provecho de su motivación,
la movilice. Ello significa dirigirse hacia las discrepancias y las ambivalencias entre lo que quiere (su meta) y cómo
su conducta afecta a lo que quiere. Hay que buscar activamente información sobre metas, creencias y aspiraciones
para, de ese modo, relacionarlo con las circunstancias actuales del cliente. (Roncero, Cortés y Perpiñá, 2012). Los
cuatro principios básicos de la entrevista motivacional son los siguientes:

1. Expresión de empatía. Con escucha respetuosa y reflexiva, el terapeuta trata de comprender los
sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, criticarle o culpabilizare. La actitud de
aceptación y validación del cliente y de sus comportamientos van a ser centrales en este tipo de
interacción, recordando que aceptación, no significa aprobación o estar de acuerdo con los
planteamientos de la persona. Los profesionales pueden mostrar su desacuerdo con su cliente. Lo
esencial es mantener una actitud de respeto que intenta entender la perspectiva de esa persona sin que
se vea interrumpido por convicciones morales, críticas o juicios que acabarían por dinamitar la
interacción.
2. Desarrollo de la discrepancia. La meta es confrontar a la persona con su realidad, que en estos casos suele
ser poco saludable y nociva, y mostrar que se puede cambiar, sin que se sienta presionada. Para
lograrlo se busca hacerla consciente de las desventajas de la conducta presente y de las ventajas del
cambio, mostrar la disonancia entre su conducta actual y cómo desearía comportarse, sus valores y
metas. En última instancia deberá ser la persona, y no el terapeuta, quien exprese la preocupación,
razones para el cambio, muestras de autoeficacia y la intención de cambiar.
3. Trabajar la resistencia. El terapeuta debe evitar la confrontación y la disputa con el paciente, ya que suele
ocasionar el efecto contrario del que se busca. Se asume que ante cualquier cambio, la persona muestra
bloqueo, dudas y ambivalencia, considerándose un estado normal y no un rasgo patológico o
defensivo. Si ante esta actitud, el terapeuta opta por la discusión directa o por una postura autoritaria se
reforzará la oposición o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el contrario, el terapeuta
opta por la escucha empática y la conversación basada en la mutua colaboración, facilitará que el
paciente piense y decida si necesita abandonar o modificar su conducta. Desde este tipo de entrevista
se define a la resistencia como la medida de la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los
que le propone el terapeuta. El terapeuta puede advertir resistencia ante diversas conductas y
verbalizaciones del paciente: cuando este no acepta su responsabilidad (p. ej., culpa a los demás de su
situación, sugiere que se exagera, reclama impunidad, minimiza la situación, etc.); cuando argumenta o
pone a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del terapeuta (p. ej., retar, desvalorizar, etc.;
cuando ignora al terapeuta (p. ej., respuestas no audibles, no ajustadas a lo que se dice, no se presta
atención, etc.) o cuando interrumpe mientras el terapeuta habla (p. ej., discutir, cortar, etc.).
4. Apoyar la autoeficacia. La autoeficacia es la creencia de la persona sobre sus posibilidades o habilidad
para llevar a cabo el cambio, y constituye un elemento clave en la motivación para el mismo. La
persona ha de tener esperanza de lograr cambiar o no hará ningún esfuerzo.

Ahora bien, hay una serie de aspectos de la entrevista motivacional que algunas autoras que han utilizado con
profusión esta técnica en el campo de los TA nos ponen sobre aviso y recomiendan matizar (Treasure y Bauer,
2003). Al ser tan jóvenes, las pacientes con AN pueden encontrar este estilo de interacción (directivo, pero dando la
responsabilidad al paciente) como algo extraño e incluso amenazante. Puede que se incremente su suspicacia ante
tanta opción abierta y sentirse malentendidas. Si es el caso, Treasure y Bauer (2003) recomiendan dar más estructura
a la sesión y no utilizar demasiadas preguntas e intervenciones verbales de formato abierto, especialmente al
principio. En pacientes muy jóvenes ayuda marcar bien los límites para que deje de asumir el esfuerzo del control de
su conducta alimentaria. Los compromisos a los que se llega con la paciente han de estar guiados por su gravedad.
Según su conciencia del problema se podrán centrar en aspectos más o menos relevantes al problema alimentario.
Como antes se ha comentado, uno de los fundamentos de la entrevista motivacional es dejar al cliente la libertad
de decisión de si quiere cambiar o no. En el caso de la AN, hay un límite a este proceso de “elección”, ya que, por su
estado caquéctico no se podrá aplazar su elección de no comer, y en la mayoría de los países la legislación pone
límite a la libertad de la paciente en mantener esa decisión. Esto se puede convertir en un aliado del terapeuta en
tanto que la coerción y la confrontación no la está poniendo el profesional, sino las reglas y legislación del país. Por
tanto, hay que informar a la paciente y a su entorno de la necesidad de la ganancia ponderal de peso. Si es posible, es
mejor hacerlo en casa y así asegurarse de que se van a seguir unas normas básicas de funcionamiento, y si no, se
valorará el ingreso hospitalario. El control del peso debe ser una competencia exclusiva del terapeuta, sobre todo al
principio.
El distinto momento de preparación al cambio entre los familiares y las pacientes puede ser también un
obstáculo. Ello puede subsanarse enseñando a la familia las reglas básicas de la entrevista motivacional y maneras
útiles de comunicarse. Este es el enfoque que ha sido profusamente divulgado por Treasure y su equipo (Treasure y
Alexander, 2013).
La intervención será más efectiva si se identifica en qué momento del proceso de cambio está la paciente. En
nuestro contexto contamos como instrumento de evaluación de este aspecto con el ACTA (cuestionario de actitudes
frente al cambio de los trastornos alimentarios (Beato y Rodríguez, 2003) que ya hemos comentado en el capítulo de
evaluación.

8.2. Exposición a señales

Para aquellos casos en los que la TCC, o la terapia interpersonal no acaban de ser eficaces, sobre todo en el caso de
la BN, una de las alternativas en las que en estos últimos años se está renovando su interés, con aplicaciones muy
controladas, es la técnica de Exposición a Señales (ES) (Cue exposure therapy).
A principio de los años ochenta del siglo XX, una de las primeras técnicas conductuales que se aplicó a los
síntomas bulímicos fue la técnica de Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) –realmente debería traducirse
como “impedimento” o “privación” de respuesta–. Es una técnica conductual en la que el paciente ha de aprender a
experimentar las consecuencias negativas de aquella conducta que teme sin realizar la conducta que sirve de escape
o de reducción de su ansiedad.
En el caso de la BN, la técnica consiste en que la paciente se expone a comer (bien por la cantidad temida, bien
por la calidad de alimento prohibido) y se le impide vomitar. Para promover el aprendizaje experiencial y la
habituación a la ansiedad se hace que en sesión la paciente entre en contacto directo con los alimentos temidos y las
situaciones de comer. Las conductas rituales como comer lento, cortar la comida en pequeñas porciones también se
pueden entender como estrategias para evitar o minimizar la angustia en torno a la ingesta.
Los primeros estudios publicados indicaron resultados positivos (p. ej., Leitenberg, Gross, Peterson y Rosen,
1984) pero, paralelamente, los estudios sobre la eficacia de la TCC aplicada a la BN del grupo de Fairburn iban
copando las publicaciones especializadas. Posteriormente, Bulick, Sullivan, Carter, McIntosh, Joyce (1998), tras los
estudios compilados de la eficacia de la TCC, concluyeron que la EPR no aportaba nada extra y, por el contrario,
resultaba altamente aversiva para las pacientes, y de gran complejidad para su aplicación, ya que hay que acompañar
a la paciente durante todo su desarrollo.
Por otra parte, Jansen, van den Hout, de Loof, Zandbergen, y Griez (1989) describieron el caso de una paciente
con BN que fue tratada con éxito con ES fundamentándose en las similitudes habidas entre la BN y las conductas
adictivas. Aunque a veces se han considerado la EPR y la ES como términos sinónimos, lo cierto es que no actúan
con los mismos mecanismos, ya que la EPR lo que impide y evita son las conductas postatracón (es decir los
vómitos u otras conductas compensatorias), mientras que la ES lo que intenta evitar es el propio atracón, y por tanto,
el vómito. La ES sigue el modelo según el cual la respuesta condicionada (anhelo por comer o craving) se extingue
en presencia de las diversas señales del estímulo condicionado (comida). Estos autores postulan que hay una
respuesta condicionada (hiperinsulinemia) a las señales de comida que, a su vez, suscita una respuesta condicionada
compensatoria (hipoglucemia). La acción combinada de estas respuestas bioquímicas se experimenta como hambre
o deseo por comer, lo cual conduce al atracón. Las pacientes experimentan el hambre con gran ansiedad, pero
también con vergüenza y culpa; ante la visión de alimentos prohibidos comienzan a sentir ansiedad anticipatoria ante
cualquier señal asociada con el alimento. Lo que trabaja esta técnica es que las respuestas condicionadas cesen
después de la ES.
Aun así, la ES también resulta “delicada” de aplicar. Aunque esta técnica combate, de entrada, el propio atracón,
y ello es en principio más asumible por la paciente, también es duro para ella, ya que ha de estar en contacto con la
comida, y debe mirarla, tocarla, tenerla en la mano, olerla, ponerla cerca de su boca, pero no comerla. Estas
conductas deben continuar aunque la paciente experimente una alta intensidad de ansiedad. El terapeuta la acompaña
en todo momento, y solo interviene para preguntarle el nivel de ansiedad que experimenta, o para recordarle que no
se ha de comer la comida, aunque sirviéndole de apoyo y ánimo. Se aplica en condiciones controladas, muchas
veces en la propia unidad del servicio de asistencia.
El grupo de Toro en el Hospital Clinic de Barcelona es uno de los que más ha trabajado con esta técnica con
aquellas pacientes con BN que no habían tenido éxito con tratamientos previos. Lo aplican en 12 sesiones y la
duración de cada sesión está marcada por la reducción de la ansiedad de la paciente, lo cual se suele traducir en unos
90 minutos como máximo. Los resultados de estos estudios indican que esta técnica es un tratamiento eficaz para
aquellas adolescentes con BN que no se han beneficiado con otro tipo de tratamientos. Tras la aplicación de la ES
las pacientes (se trata de estudios de caso, unas 12 pacientes en total) redujeron los episodios de atracones y la
mayor parte de sus síntomas. Los resultados se mantienen tras seis meses de seguimiento (Toro et al., 2003;
Martínez-Mallén et al., 2007).

8.3. Realidad virtual y TIC

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) se han convertido en algo cotidiano en el trabajo clínico.
El vídeo, los ordenadores, las agendas digitales, el teléfono móvil, internet, la realidad virtual hoy ya son
herramientas –muchas de ellas con un importante respaldo empírico de su eficacia en el manejo– de educación y
tratamiento de muchas enfermedades y trastornos (Perpiñá y Roncero, 2014).
Como herramientas al servicio del paciente tienen importantes ventajas: servir de puente entre la consulta y allá
donde el paciente tiene el problema; entre el tratamiento de ingreso y el ambulatorio; acompañar al paciente en los
momentos más complicados, ser sistemas con validez ecológica; más “disponibles” y más “amigables”; pero, por
otra parte, también hay algo en estas herramientas que las hacen muy atractivas, concretamente para el caso de
pacientes con TA y otras alteraciones de la ingesta. En estos casos nos vamos a encontrar con un “usuario” joven
perteneciente a una generación con “simpatía tecnológica”. Ello hace que entiendan fácilmente esas aplicaciones y
dispositivos, y que se dejen implicar con entusiasmo en las tareas que el clínico les propone a través de ellas. Por
otra parte, son herramientas que las acompañan en momentos muy privados, complicados y considerados como muy
difíciles de comunicar y, desde luego, de participar.
El término realidad virtual (RV) describe un conjunto de tecnologías que simulan un entorno 3D generado por
un ordenador, y permite al usuario ver, oír, sentir e interactuar en tiempo real con un mundo creado gráficamente. La
versatilidad de esta herramienta para recrear nuestra experiencia de la realidad la convierten en una magnífica
herramienta para “corporizar” una imagen mental como es la imagen corporal. Mediante esta tecnología es posible
representar una figura corporal en tres dimensiones en un entorno gráfico diseñado para que la persona sienta que
“está ahí” moldeando su propio cuerpo y enfrentándose a él.
Para comprobar la eficacia de esta herramienta en el tratamiento de la imagen corporal de pacientes con TA, se
llevó a cabo el primer estudio controlado con población clínica comparando el componente de RV frente al
tratamiento cognitivo-comportamental tradicional para imagen corporal (Perpiñá, Botella, Baños, Marco, Alcañiz et
al., 1999). En este entorno, la paciente, provista de un casco de RV puede modelar una figura 3D en diferentes áreas
corporales (caderas, tripa, pecho, etc.) y ponerlo en relación con situaciones significativas como comer comida
prohibida o mirarse al espejo. Los resultados indicaron que los cambios producidos por el tratamiento de la imagen
corporal con el componente de RV se produjeron antes que con las técnicas tradicionales y que estos resultados
persistieron al año de seguimiento.
La RV se convierte en un paso intermedio entre lo que sucede en el despacho del clínico y el mundo real, por lo
que no es extraño que las pacientes con TA se atrevieran a incorporar a sus dietas alimentos que no se habían
consentido durante años tras haber “comido” virtualmente un trozo de pizza virtual y haberlo trabajado con su
terapeuta, aunque el objetivo de este entorno era trabajar específicamente la imagen corporal y no temas de ingesta.
Precisamente, con el objetivo de estabilizar el patrón de ingesta tanto en obesidad como en TA, se está poniendo
a prueba otro entorno virtual, en este caso no inmersivo (sustituyendo el casco por una pantalla de ordenador con
calidad de resolución), consistente en una cocina virtual en la que los alimentos están dispuestos para ser guardados,
preparados, o para comerse, contando para ello con una mesa en la que hay que servirse y comer con determinadas
pautas –comer lento, saborear, etc.– El programa está bajo experimentación y validación, pero los resultados
preliminares con respecto a su impacto emocional tanto en controles como en pacientes son muy satisfactorios
(Perpiñá, Roncero, Fernández-Aranda, Jiménez-Murcia, Forcano et al., 2013).
Este mismo entorno virtual se ha utilizado recientemente como componente de exposición virtual a la comida en
el caso de una paciente con AN muy resistente al tratamiento con el grupo de Treasure. Tras la exposición virtual a
los alimentos y comer “virtualmente”, la paciente mostró menos ansiedad y miedo a la comida y menos conductas
de seguridad; la sintomatología alimentaria se redujo y su IMC aumentó. Los resultados obtenidos en los diferentes
estudios animan a seguir investigando en esta tecnología, ya que permite a las pacientes enfrentarse con sus miedos,
valorando la experiencia virtual como útil para comenzar a vencer sus dificultades, logrando aceptar situaciones que
en la vida real no soportarían ni probar (Cardi, Krug, Perpiñá, Mataix, Roncero et al., 2012).
Pero, además, hay otros desarrollos aplicados al campo de los TA y la obesidad como son los denominados
“juegos serios” (utilización de videoconsolas con propósitos educativos o de salud). La utilización de las
videoconsolas para promover mejores hábitos alimentarios y ejercicio, sobre todo en gente joven y niños, parece
muy prometedora. Su uso para educar en una alimentación equilibrada parece tener mejores resultados que solo con
la psicoeduación de corte tradicional. Cuando estos videojuegos se combinan con dispositivos periféricos que
controlan los movimientos del cuerpo (lo que se ha denominado AVG –active video games–) y que da al usuario un
feedback de los movimientos que está realizando, hace que la persona esté de hecho haciendo ejercicio. Lo
interesante de estas aplicaciones es que combinan el entretenimiento con la actividad física, además, utilizando
aquellos elementos que siempre se han considerado como responsables de la vida sedentaria de nuestros niños y
jóvenes: la TV y la videoconsola. La aplicación Playmancer es el desarrollo de un prototipo de videojuego para
tratar concretamente TCA y trastorno de control de los impulsos desarrollado por el grupo de Fernández-Aranda en
el Hospital Bellvitge de Barcelona que está poniéndose a prueba a través de una serie de estudios controlados. Al
usuario se le propone un juego interactivo cuya finalidad es potenciar sus habilidades de autocontrol emocional y de
sus impulsos (Fernández-Aranda et al., 2012).
El uso de la telesalud e internet en el área de los TA también ha tenido su desarrollo. Se han realizado diversos
estudios que muestran resultados satisfactorios de la TCC aplicada a pacientes principalmente con BN. De hecho, al
comparar la terapia cognitivo-conductual aplicada cara a cara con respecto la videoconferencia se encuentran
resultados similares, y además, el coste es significativamente menor con respecto a la reducción del gasto dedicado a
desplazamientos. En pacientes con AN se ha aplicado terapia familiar a distancia con unos buenos resultados en
términos de recuperación y satisfacción familiar.
Otra modalidad de tratamiento administrado por medio de las nuevas tecnologías es la terapia vía e-mail, que ha
sido probada en pacientes con BN. Este tipo de comunicación implica más riesgos respecto a la confidencialidad, y
además resulta un modo de contacto mucho más frío que la videoconferencia. Sin embargo, el anonimato puede ser
decisivo para que algunas personas busquen ayuda especializada. Por otra parte, en pacientes con obesidad con y sin
trastorno de atracón, se han empleado diversos métodos de comunicación como los teléfonos móviles, chats y foros
de internet como herramienta de motivación, apoyo, y autoayuda, así como para adherencia a los tratamientos de
reducción de peso con resultados satisfactorios en adultos y adolescentes.
En este ámbito de la provisión de salud a distancia, la tecnología cuenta con dispositivos muy interesantes. Así
como los podcast se han popularizado en los dispositivos móviles para acceder a contenido multimedia “a la carta” y
en el momento en que quiera el usuario, de manera análoga el Vodcast es un término emergente en formato
audiovisual (VOD Video on Demand). Es una evolución tanto del propio vídeo como de las webs que lo soportan.
Recientemente se ha diseñado un podcast o vodcast de una duración aproximada de diez minutos con información
nutricional y mensajes positivos y relajantes con el objetivo de reducir los miedos y la ansiedad asociada a la comida
y la ingesta también llevado a cabo por el grupo de Treasure en el Reino Unido. Puede descargarse en aparatos
móviles como iPods, o mp4, o el teléfono móvil, y ser utilizado en cualquier situación que la paciente lo necesite.
Aunque este podcast todavía está en fase de estudio, ha sido empleado por pacientes con AN y han encontrado que
con su aplicación se reduce la ansiedad asociada a la ingesta (Treasure, Macare, Ortega-Mentxaka, y Harrison,
2010).

8.4. Remediation Therapy (terapia de remediación o de rehabilitación cognitiva )

Empieza a haber un importante número de estudios que ponen de manifiesto los déficits neuropsicológicos en los
TA y en la obesidad. Comer no es un acto automático y está influenciado por una compleja interacción de factores
fisiológicos, psicológicos, sociales y genéticos que influyen en el ritmo y preferencias de la ingesta. Como conducta
voluntaria que es, con el comer las personas nos enfrentamos a continuas tentaciones que incitan a la ingesta en un
entorno caracterizado por una abundancia de alimentos, muchos de ellos relativamente baratos, muy apetecibles,
pero poco saludables, es decir, el contexto que encontramos en las sociedades occidentales y en aquellas que se van
occidentalizando en esta llamada aldea global.
En este conjunto de posibilidades fisiológicas, psicológicas y sociales, la paciente con anorexia decide de
manera rígida dejar de comer; en el caso de la paciente con bulimia, su decisión de dejar de comer se interrumpe por
el impulso a atracarse, y en el caso de los pacientes con obesidad la decisión de seguir dieta y bajar de peso suele ser
inestable y quebradiza. El proceso de regulación implicado en la respuesta de inhibición y en la toma de decisiones
está relacionado con las funciones ejecutivas.
Las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos que permiten la iniciación, planificación,
regulación, la inhibición, la secuenciación y el logro de un comportamiento orientado a metas. Los estudios que se
han realizado con pacientes con TA encuentran deficiencias en las funciones de toma de decisiones, la inhibición de
respuesta y la flexibilidad cognitiva, independientemente de la gravedad de la enfermedad o el IMC (Fagundo et al.,
2012). Más concretamente, las pacientes con AN se caracterizan consistentemente por su poca flexibilidad (set-
shifting: incapacidad en ajustar la tarea a las circunstancias cambiantes y tendencia a respuestas perseverantes), toma
de decisiones ineficaz (“miopía” para el futuro, por incapacidad de posponer el refuerzo inmediato por una mayor
ganancia o mejor resultado a largo plazo); y débil coherencia central (sesgo a centrarse en el detalle y dificultad de
integración de la información en su contexto). En el caso de la BN, los déficits en estas funciones ejecutivas también
se encuentran, pero los resultados son menos consistentes.
A raíz de estos resultados, el grupo de Tchanturia ha ido desarrollando una nueva aproximación terapéutica
concebida como complemento al programa general de intervención, la denominada terapia de “remediación”
cognitiva (cognitive remediation therapy) o de rehabilitación para “corregir” estos sesgos de procesamiento.
Partiendo del conocimiento de los resultados neuropsicológicos, diseñan estrategias de reeentrenamiento cognitivo
que ayude a corregir los sesgos evidenciados en el manejo de información relacionada (y no relacionada) con su
trastorno (Tchanturia y Hambrook, 2010). Este grupo sugiere que los tratamientos para los TA deben hacerse a la
medida de los factores predisponentes y de mantenimiento, como son estos sesgos neuropsicológicos en el
procesamiento de la información. Uno de los argumentos para incluir estos módulos de remediación en el
tratamiento general de la anorexia es, precisamente, la dificultad de su tratamiento y la clasificación de su
intervención según criterios NICE (2004) en el nivel C. La premisa es que la utilización de módulos terapéuticos
específicos para corregir tales déficits mejorará el resultado de los tratamientos para la AN y los TA en general.
La terapia de la remediación cognitiva sería un modelo de traslación de la investigación neuropsicológica a la
práctica clínica. Este tipo de intervención ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de esquizofrenia y en el
trastorno obsesivo-compulsivo, y responde a una necesidad en el tratamiento de pacientes graves que no parece
beneficiarse de los tratamientos estándar diseñados hacia el síntoma central de su problema. En el caso de la
rehabilitación cognitiva aplicada a las pacientes con TA, la intervención se personaliza y dirige a áreas de función
ejecutiva deficiente: cambio de enfoque; (in)flexibilidad cognitiva con mala toma de decisiones y coherencia central
débil (Tchanturia y Hambrook, 2010), y que se supone que son estilos de funcionamiento cognitivo que juegan un
papel mantenedor del trastorno alimentario.
Aun estando en su primera fase de estudios, la estructura de un módulo de remediación cognitiva según
Tchanturia y Hambrook (2010) sigue el siguiente esquema:
Proponen 10 sesiones (de 30 a 45 minutos cada una) de rehabilitación cognitiva, mantenidas con una
periodicidad de dos veces por semana. El objetivo general de tales sesiones es hacer consciente a la paciente de su
estilo de procesamiento de información, incluida la socioemocional, y ayudarle a aplicar nuevas estrategias más
adaptativas en su día a día, implementando pequeños cambios conductuales. El contenido de los ejercicios es neutro
(es decir, no se abordan temas alimentarios en sí mismos). Se han aplicado individual y grupalmente.
La estructura es como sigue:

• Sesiones 1-3. Su objetivo es afianzar la alianza terapéutica y explicar el objetivo de este nuevo componente
de intervención en su tratamiento. Sus componentes serían:

– Fortalecimiento de la alianza, trabajar motivación y adherencia.

– Explicación de la razón del componente de intervención.
– Introducción y practica de ejercicios para identificar el estilo cognitivo predominante.
– Establecer vínculos entre los ejercicios cognitivos y los comportamientos que se producen fuera de
las sesiones.

• Sesiones 4-6. Su objetivo es reforzar las estrategias que se están aprendiendo y transferirlas a la vida
cotidiana de la paciente:

– Practicar los ejercicios cognitivos.

– Analizar puntos fuertes y débiles del estilo cognitivo predominante.
– Diseñar experimentos conductuales en las sesiones.
– Practicar los experimentos conductuales entre sesiones.
– Analizar los resultados de las estrategias aprendidas y cómo superar los obstáculos que surjan.
– Animar a transferir las habilidades a la vida cotidiana.

• Sesiones 6-8. El fin es seguir diseñando y perfilando ejercicios para incorporarse a sus problemas diarios:

– Practicar ejercicios cognitivos.

– Enfatizar el diseño, la práctica y la discusión de los experimentos conductuales con más foco en los
 problemas cotidianos y, por tanto, con contenido relacionado con sus síntomas alimentarios y de
ingesta.
– Transferir la práctica de estos ejercicios a los problemas y beneficios de su problema alimentario.

• Sesión 9. Reflexión de la paciente sobre lo que ha aprendido en este componente sobre su aplicación a su
vida cotidiana y qué les aporta ese “cambio” de procesamiento:

– Ejercicios.
– Reflexionar y discutir las estrategias para mantener los cambios conseguidos.
– Reflexionar y discutir sobre las dificultades que puedan surgir tras este componente y cómo se
podrían superar.
– Preparando una “carta de despedida” para la próxima sesión.

• Sesión 10. Dar feedback y devolución al paciente de la última tarea asignada, el resumen de lo conseguido
y prepararse para el alta de este componente:

– Comentar y discutir la carta de despedida.

– Finalizar el componente.

Hasta la fecha los diseños que se han realizado son “pre” y “post” y no existe a día de hoy, según las autoras,
ningún ensayo clínico controlado con asignación aleatoria de tratamientos. No obstante, los datos recabados hasta
ahora indican una mejoría significativa de las variables cognitivas entrenadas, pero también de otras medidas
clínicas tales como auto-estima o la depresión.
Mucho más recientemente este mismo grupo está realizando algunos estudios añadiendo al componente
cognitivo otro de entrenamiento en habilidades emocionales (CREST: Cognitive Remediation and Emotion Skills)
(Tchanturia, Doris y Fleming, 2014). Esta ampliación obedece a la diferenciación entre “cogniciones frías” (cold
cognitions), que se refieren al pensamiento racional y reflexivo y “cogniciones calientes”, que es el pensamiento
basado en las sensaciones, las emociones y la motivación.
Además de los déficits ya comentados en las funciones ejecutivas centrales, también son conocidas las
dificultades de las pacientes con TA, en mayor medida las pacientes con AN, en su interacción y habilidades
sociales. En este caso, a los módulos ya comentados, les incorporan los siguientes temas (en formato grupal,
contenido psicoeducativo; grupo cíclico de cinco semanas):

– Reconocimiento de emociones positivas: animar a las pacientes a que reconozcan tanto sus propias
emociones como las de otras personas en el grupo.
– Naturaleza y función de las emociones. Psicoeducación sobre formas de expresar emociones y
componentes de comunicación.
– Cómo identificar emociones: explorar las ventajas y desventajas de la expresión y de la supresión de
emociones. Enseñar estrategias alternativas para el manejo de emociones (Tchanturia et al., 2014).
– Emociones y necesidades. La emoción es una señal fundamental para comunicar necesidades y para saber
escuchar las necesidades de los demás.

Como antes se ha comentado, de este componente se cuenta incluso con menos estudios y, por tanto, de datos,
pero las autoras ponen de manifiesto que con los resultados que van obteniendo se observa en las pacientes tratadas
con este módulo una mejora en las habilidades sociales y de comunicación, así como de su anhedonia, y nivel de
motivación al cambio, una vez acabado este módulo de intervención.
 III
Programas y protocolos de tratamiento
 9
Terapia cognitivo-comportamental. BN y transtratamiento

La terapia cognitivo-comportamental más estudiada y divulgada para los TA deriva de la formulación de Fairburn
(1985) dentro de una explicación cognitivo-comportamental de la BN. Dicha teoría se fundamenta en la
sobrevaloración que las pacientes realizan sobre su peso corporal y silueta en su valía como personas. Debido a esta
sobrevaloración, las personas vulnerables comienzan a restringir su ingesta, lo cual las hace susceptibles de sufrir
episodios de pérdida de control sobre el comer, es decir, los episodios de atracones.
A consecuencia de esta preocupación nuclear, los atracones necesitan compensarse con formas extremas de
pérdida de peso como son los vómitos y otras formas de purgas; además, la persona persiste en mantener o incluso
incrementar su restricción alimentaria. Este patrón de atracón/purga acaba dañando las señales interoceptivas que
regulan la ingesta y las señales de saciedad.
El núcleo de tratamiento se dirige a romper el círculo entre atracón y purga, así como la modificación de
pensamientos y emociones disfuncionales sobre el significado del peso y la forma corporales.
En este capítulo se expone, en primer lugar, el protocolo de tratamiento de elección para la BN, es decir, el que
más evidencias y resultados empíricos ha recabado sobre su eficacia, el TCC para la BN en la formulación de
Fairburn (1985). En segundo lugar, se comentarán la ampliación y modificaciones que este protocolo ha
experimentado según la teoría transdiagnóstica (Fairburn, 2008) que, si bien aún está recabando sus resultados de
eficacia en estudios multicéntricos, es esperable que se obtengan iguales resultados para la BN y es posible que para
el resto de TA, especialmente para el trastorno de atracón.
En los siguientes capítulos de esta parte III se expondrá, sesión a sesión, el protocolo TCC para la BN elaborado
por nosotros (Marco, Botella y Perpiñá, 2011), basándonos en el programa de Fairburn (1985), pero adaptándolo a
un formato grupal.
Por último, se expondrá, también aportando las agendas de las sesiones, un módulo de tratamiento para las
alteraciones de la imagen corporal de corte cognitivo comportamental en formato grupal (Perpiñá, Botella y Baños,
2000). Dicho módulo está pensado para aplicar a cualquier paciente que tenga dificultades en su imagen corporal en
combinación con el tratamiento general para un TA, o como un único componente para aquellas personas que
tengan dificultades con su imagen corporal.
Es recomendable que el lector lleve a cabo una lectura en secuencia, puesto que las ideas y contenidos de los
tratamientos TCC para la BN aquí expuestos son comunes y complementarios, por lo que algunas de las técnicas se
comentan más ampliamente en unos apartados que en otros, por no repetir información en distintos epígrafes.

9.1. Terapia cognitivo-comportamental individual para la BN. Primera formulación

(Fairburn, 1985)

La primera formulación de un TCC para la BN la realizó el denominado grupo de Oxford encabezado por Fairburn
(1985). La publicación de diversos manuales que ilustran con detalle su protocolización (por ejemplo, Fairburn,
Marcus y Wilson, 1993) ha facilitado su diseminación y, con ello, la puesta a prueba de su eficacia con los
resultados que hemos comentado en el capítulo 7 sobre tratamientos basados en la evidencia, y convirtiéndolo en
tratamiento de elección para la BN.
Este programa de intervención tiene como metas terapéuticas eliminar los atracones y las conductas
compensatorias, restaurar un patrón regular de ingesta y cambiar las creencias desadaptadas sobre la importancia del
peso y la silueta corporales.
La duración de la terapia está en torno a 20 sesiones (1 sesión de evaluación inicial, 19 sesiones de terapia
individual) a lo largo de 4-6 meses. Cada sesión dura entre 50-60 minutos. Se recomienda que, en la medida de lo
posible, el ritmo de las sesiones sea de una vez por semana.
En los casos más caóticos y graves, esta frecuencia puede aumentarse a dos sesiones por semana en la primera
fase; posteriormente, hay que distanciarlas a una vez por semana, o una vez cada dos semanas hacia el final de las
sesiones. Este protocolo se estructura en tres fases que se exponen a continuación.

9.1.1. Fase I. Cambio alimentario

A) Objetivo

Establecer un patrón de comer normalizado con técnicas fundamentalmente conductuales: autorregistro, control
de estímulos y utilización de conductas alternativas incompatibles con las problemáticas.

B) Duración

8 sesiones (4-6 semanas).

C) Desarrollo

– Sesión 1. Tras la evaluación previa, explicación del trastorno y tratamiento e instrucciones de autorregistro.
– Sesión 2. Revisión de los autorregistros e identificación de patrones alimentarios problemáticos, atracones y
purgas.
– Sesión 3-8. En cada una de las sesiones se ponen metas específicas y concretas en relación al cambio
alimentario. Dado el poco valor que estas pacientes se dan a sí mismas, cualquier pequeño logro ha de ser
fuertemente enfatizado.

D) Contenidos

– Establecer la relación terapéutica

– Mostrar a la paciente la perspectiva cognitiva de por qué se mantiene el trastorno, a través del modelo que se
expone en el siguiente capítulo, (véase figura 10.1).
– Entrenar en los autorregistros diarios de ingestas, atracones, purgas, situaciones y pensamientos que concurren.
– Establecer el hábito de pesarse solo una vez por semana y su registro.
– Reducir la frecuencia del comer en exceso y no saltarse comidas a través de la planificación de las comidas,
técnicas de control de estímulos y con conductas alternativas a la ingesta.
– Educación acerca del peso corporal y su regulación; los efectos adversos de la dieta; consecuencias físicas de los
atracones, del vómito y otras conductas purgativas, así como su ineficacia como métodos de control de peso.
– Estrategias de autocontrol. Identificar situaciones proclives al atracón; planificar actividades incompatibles con
el atracón y conductas alternativas en el momento de tensión que lleva al vómito. Control de estímulos.
– Contacto y entrevista con alguna persona próxima a la paciente.
– Además, las sesiones deben incluir la educación en los siguientes componentes:

• Peso corporal y su regulación.

• Los efectos adversos de la dieta.
• Consecuencias físicas de los atracones, del vómito y otras conductas purgativas.
• Educación nutricional.

E) Evaluación de la fase I

Al final de la fase I se revisa si la persona está preparada para seguir con el tratamiento, y si es así, entonces se
pasa a la siguiente fase. Los criterios para pasar a la fase II son:

– La frecuencia de atracones tiene que haber disminuido, los vómitos tienen que haber desparecido prácticamente,
 se debe haber producido la normalización de la ingesta y el estado de ánimo tiene que haber mejorado.
– De persistir un estado de ánimo disfórico considerable, hay que considerar la coexistencia de un trastorno
depresivo. Si estos objetivos no se consiguen, la paciente no se beneficiará de las siguientes fases. Las
alternativas que se pueden plantear son las siguientes:

• Extender la duración del tratamiento (1 o 2 semanas más) en aquellas pacientes que, aun habiendo
mejorado, todavía tienen atracones una vez al día o vómitos una vez por semana. Si al final de las 8
semanas no se ha mejorado nada, habrá que dejar de lado la TCC y plantearse otras alternativas
terapéuticas.
• Plantear el ingreso hospitalario.

9.1.2. Fase II. Cambio cognitivo y de la imagen corporal

A) Objetivo

Disminuir la práctica de la paciente de restringir su ingesta. Se les anima a reintroducir alimentos temidos en su
dieta. Introducción de métodos cognitivos: examen de las preocupaciones irracionales y desarrollo de habilidades de
solución de problemas y técnicas de exposición.

B) Duración y desarrollo

8 sesiones (de la 9 a la 16). Aproximadamente durante dos meses.

C) Contenidos

– Eliminación del “régimen”, la “dieta” (eliminar la restricción de la ingesta). Las consignas rígidas favorecen los
atracones.
– Realizar una jerarquía de alimentos “prohibidos” o temidos y comenzar a reintroducir aquellos de menor
dificultad y seguir la graduación progresivamente.
– Reestructuración cognitiva.
– Técnicas de solución de problemas (fundamentalmente en las tres últimas sesiones).
– Estrategias para abordar la preocupación en torno al cuerpo y la silueta. Reestructuración cognitiva y exposición
al cuerpo.

D) Evaluación de la fase II

Se tiene que haber consolidado el progreso de la fase I. Los atracones y vómitos tienen que haber cesado o ser
muy poco frecuentes. Los pensamientos problemáticos, aunque son menos dominantes, todavía suelen estar
presentes.

9.1.3. Fase III. Prevención de recaídas

A) Objetivo

Utilización de las estrategias de prevención de recaídas para asegurar el mantenimiento de los cambios, una vez
finalizado el tratamiento.

B) Duración
 3 o 4 sesiones (de la 17 a la 19/20) en intervalos de 2 semanas.

C) Contenidos

– Advertir a la paciente que es probable que, pese a que aún esté “sintomática”, va seguir mejorando una vez
finalizada la terapia.
– Revisar y verificar que sus expectativas sean realistas (con respecto a la aparición de sus síntomas); de lo
contrario, si aparece alguna conducta anómala, reaccionarán de manera catastrófica favoreciendo la
recaída.
– Preparar a la paciente para las dificultades futuras.
– Indicación de aquellas técnicas que les haya resultado de mayor ayuda.

9.2. Tratamiento transdiagnóstico. Terapia cognitivo-comportamental extendida

(Fairburn, 2008)

Pasamos a comentar el modelo transdiagnóstico que, en principio, no está solo destinado al tratamiento de la BN,
sino que, según la teoría transdiagnóstica, y consecuentemente transtratamiento, sería el modelo de formulación para
el abordaje terapéutico de cualquier TA.
La TCC pasa a llamarse TCC-E o extendida (CBT-E Cognitive Behavior Therapy-Enhanced) –enhanced se
podría traducir por "mejorada", pero se ha preferido dejar el sentido de "extendida" por respetar las siglas–. Se llama
así según sus autores por tres motivos (Fairburn, 2008):

1. Los procedimientos dirigidos a trabajar la psicopatología nuclear alimentaria ha sido refinada y mejorada.
2. En ciertos subgrupos de pacientes hay que abordar específicamente ciertos mecanismos de
mantenimiento: la intolerancia emocional, el perfeccionismo clínico, la baja autoestima y las
dificultades interpersonales.
3. La lógica de tratamiento se ha adaptado e incluido a todas las formas de TA, y no solo a la BN de donde
emerge este acercamiento terapéutico.

El tratamiento completo transdiagnóstico lo describe Fairburn (2008), cuya lógica ya se expuso hace unos años
como teoría y modelo explicativo de la totalidad de los TA (Fairburn et. al., 2003), en su teoría transdiagnóstica
comentada en capítulos anteriores. Hasta la fecha se han realizado pocos ensayos clínicos específicamente con el
formato de la TCC-E, aunque hay varios en marcha. En los ya realizados, llevados a cabo con pacientes adultos y
con cualquier forma de TA (BN y TCANE según criterios DSM-IV), siempre y cuando su IMC estuviera por encima
de 17,5 (Fairburn et al., 2009). Tras las 20 sesiones de tratamiento, el 52,7% de pacientes con BN y el 53,3% de
pacientes con TCANE se habían recuperado, manteniéndose los resultados, o incluso siguiendo la mejora al año de
seguimiento. Según sus autores hay dos modalidades de TCC-E:

– El formato “focalizado” (focused version) que es el indicado y apropiado para la mayoría de pacientes, ya
que se dirige a abordar la psicopatología alimentaria nuclear.
– El formato “amplio” (broad version), que se diseña específicamente para aquellas pacientes que presentan
mecanismos mantenedores de la psicopatología alimentaria y que están impidiendo el cambio. La
versión ampliada tiene módulos “adicionales” para tratar esos mecanismos mantenedores:

• Intolerancia emocional.
• Perfeccionismo clínico.
• baja autoestima.
• Dificultades interpersonales.

Sin embargo, los propios autores, en publicaciones más recientes, recomiendan que el módulo de
intolerancia emocional se incluya rutinariamente en el formato “focalizado”.
 Existen adaptaciones TCC-E para personas muy jóvenes (menores de 15 años), para aquellas que requieren
ingreso por su bajo IMC y adaptaciones para desarrollar el protocolo en formato grupal y de manera intensiva.
Las contraindicaciones para prescribir la TCC-E tienen que ver con que la paciente esté en alguna de estas
situaciones: deterioro físico que implique un riesgo vital, riesgo de suicidio, depresión clínica, abuso de sustancias
con un patrón persistente, crisis o eventos vitales que “distraigan” del foco del tratamiento e imposibilidad de poder
venir a las sesiones y seguir las prescripciones terapéuticas.
Según los autores, es esencial que la paciente se encuentre en tempo de terapia, especialmente durante las 6
primeras semanas, y hay que asegurarse de que no habrá ningún parón al menos en ese tiempo, ni de más de dos
semanas consecutivas sin asistir durante el resto de la planificación. Si hubiera algún evento previsto e inaplazable,
es mejor posponer la terapia. Las pacientes suelen entender y respetar la lógica y la filosofía que se les está
indicando para seguir las directrices del tratamiento.
A continuación se expone detalladamente el contenido y estructura de las distintas etapas de la TCC-E
focalizada, es decir, aquella que se centra en la psicopatología alimentaria nuclear y que es la que se recomienda por
defecto. En el apartado 9.2.2 se comentarán las modificaciones para la TCC-E versión ampliada.

9.2.1. TCC-E focalizada (focused version)

La TCC-E focalizada se presenta como una intervención de tiempo limitado, concretamente en (20 sesiones; unos 5
meses) y está diseñada para desarrollarse de manera individual. Conceptualmente y por objetivos, se pueden
reconocer cuatro etapas que se exponen resumidamente a continuación.

• Etapa 1. Su objetivo es involucrar a la paciente en el tratamiento y en su proceso de cambio. A ello

contribuye la realización de la formulación del caso compartida entre terapeuta y paciente, y los
elementos de educación sobre el peso, la ingesta y la lógica del tratamiento. Se instaura el pesarse en
sesión y una ingesta regular y normalizada. La periodicidad de las sesiones en esta etapa, aparte de la
primera e inicial de evaluación, es de dos veces por semana durante cuatro semanas (8 sesiones). Para un
óptimo desarrollo de esta etapa, es también importante el establecimiento de los previos y el primer
contacto con la paciente, como se comentará más adelante.
• Etapa 2. Es una fase de transición cuyos objetivos son revisar el progreso de la paciente, identificar las
barreras que pueden impedir el cambio, ajustar la formulación si ha lugar y planificar en función de todo
esto la siguiente etapa. La regularidad en este caso es de 1 o 2 sesiones una vez por semana (sesiones
9/10).
• Etapa 3. Entramos en el núcleo de la intervención y se centra en los mecanismos clave que están
sustentando la psicopatología del paciente (la nuclear y la externa). Se desarrolla en 8 sesiones
semanales (sesiones 10/17).
• Etapa 4. Su objetivo es doble: asegurarse de que los cambios que se han producido en el tratamiento se
mantendrán en los siguientes meses y minimizar los posibles riesgos de recaída en el futuro. Son tres
sesiones con una frecuencia quincenal (sesiones 18-20). En la versión ampliada esta fase se compone de
4 o 5 sesiones. Tras la última sesión de tratamiento hay una cita de revisión 20 semanas después.
Veámoslas más detenidamente:

PRIMER CONTACTO: EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

La primera entrevista suele ser el momento de la primera toma de contacto con la paciente y, si siempre tiene
importancia, con este tipo de problemas más aún. El objetivo principal es analizar la profundidad y gravedad del
problema, establecer un buen contacto y alianza con la paciente, lograr su implicación y buscar alternativas para ver
cómo proceder mejor. Como se ha visto en capítulos previos, las pacientes con TA son ambivalentes con respecto a
su problema y a ponerle solución.
Hacia el final de esta primera entrevista es cuando se recomienda pesar a la paciente. Este es un momento
delicado para ellas. Pero no se puede confiar en el autoinforme del peso. Hay que actuar con sensatez y negociar con
ellas, pero siempre en la medida de lo posible hay que hacer la evaluación completa tallándolas y pesándolas. En
general, bien explicado y haciéndoles entender lo que significa para ellas, las pacientes no se suelen negar, pero si
alguna se resiste al hecho de ponerse en la báscula, aunque sea sin saber ella lo que marca el peso, no se sigue
insistiendo.
Las sesiones sean de evaluación o de terapia son extenuantes y es recomendable marcarse una hora o 90 minutos
como máximo. Desde esta perspectiva, la evaluación se suele hacer en dos sesiones –en una o dos semanas–, y en la
segunda sesión la paciente suele venir con nueva información, ya que viene más tranquila y con mayor grado de
confianza, por lo que también se pueden hacer preguntas más comprometidas o áreas, que requieran un mayor grado
de profundización en este segundo encuentro.
Hacia el final de la segunda sesión de evaluación ya se está en condiciones de decidir las mejores opciones de
tratamiento basado en TCC-E. Se informa a la paciente sobre su pronóstico con y sin tratamiento, resaltando la idea
de que es muy difícil que un TA se resuelva por sí solo sin ayuda terapéutica.

• Etapa 1: implicar a la paciente en su tratamiento

Tenemos ante nosotros un tipo de paciente cuya conciencia del problema es muy parcial. Hay síntomas que les
resultan muy molestos y egodistónicos como los atracones y los vómitos y que querrán cambiar; pero otro síntomas
(necesidad de seguir perdiendo peso, no comer determinados alimentos, mantener un estricto control sobre la
ingesta), lejos de verse como un problema son considerados por la paciente como algo altamente deseable y
“normal”. Esta ambivalencia es cosustancial a los TA y el clínico ha de esperar precisamente eso. Ayuda a transmitir
esta sensibilidad el “devolver” la información recogida en la evaluación haciendo participe a la paciente en su
devolución y formulación.

A) Devolver la información a la paciente y construir conjuntamente la formulación

La formulación del caso es una explicación personalizada de lo que le sucede a la paciente, explicación en la que
ella ha de verse reflejada y compartir. Es importante utilizar sus propias palabras y expresiones. Ofrece una guía,
una ruta que marca los puntos por los que habrá que ir avanzando y muestra las claves de lo que le sucede y por qué
se está manteniendo. Esta formulación ha de realizarse en la primera sesión de intervención, a no ser que haya
ciertas dificultades que requieran retrasarla, u ocupar también parte de la segunda sesión. La formulación, en
definitiva, ayuda a implicarle en el tratamiento y a mostrarle que el clínico entiende la naturaleza de su problema.
Ayuda a que la paciente tome distancia de sus problemas para pensar en ello. Ayuda a la “descentralización” con la
que se ha de iniciar el cambio.
Para que la formulación sea útil ha de ser simple; es preferible que se expongan los principales mecanismos
mantenedores, y no todos los factores que realmente contribuyen para no confundir, ni distraer. Lo mejor es iniciar
la formulación centrándose en lo que la paciente quiere cambiar. En el caso de la BN es muy frecuente que sea el
atracón o el vómito. Siempre se ha de considerar como provisional y considerar que la formulación puede ir
modificándose en función de cómo vaya evolucionando el avance del tratamiento. Es bueno mantener una
perspectiva esperanzadora, pero conscientes de las dificultades que terapeuta y paciente se encontrarán a lo largo del
proceso de cambio. Ser y hacer conscientes de las dificultades en los avances evitará la probabilidad de recaídas.
Para la representación gráfica de la formulación, se utiliza la estructura de la teoría transdiagnóstica representada en
la figura 5.2, individualizada y particularizada para cada paciente en concreto.

B) Autorregistro de la ingesta de la paciente en tiempo real

El autorregistro tiene tres objetivos esenciales:

– Identifica los problemas de la paciente con su ingesta.

– Sirve de comprobación a la paciente de cómo esa topografía (horario, situaciones, alimento, etc.)
contribuye a sus problemas (saltarse ingestas lleva a darse atracones).
– Refleja el progreso de la paciente al trabajar sobre los cambios que hay que introducir, produciéndose la
regularización.

Revisar los registros de manera conjunta va a ser esencial. Las primeras veces las revisiones serán más
exhaustivas y posteriormente se harán más breves. Será muy importante indicarle que cabe la posibilidad de que
tenga la tentación de rellenar los registros 5 minutos antes de entrar a consulta, pero que, en definitiva, será algo que
no le va ayudar en nada; al contrario, le hará perder oportunidades de ayuda.

C) Pesarse semanalmente

Como se ha comentado en anteriores capítulos, en estas pacientes el tema de pesarse es complicado. Las habrá
que estén continuamente pesándose; las habrá que nunca se quieran pesar; las habrá que alternen rituales y evitación
en distintos momentos, o en el mismo día. Según esta propuesta terapéutica, se les indica que trasladen la
responsabilidad de pesarse al momento de la sesión –al principio dos veces a la semana–, más concretamente al
principio de la misma para comentarlo entre ambos y trasladarlo en la gráfica del peso que guarda consigo el
terapeuta. Así se le ayuda a interpretar la evolución del gráfico y se comenta en sesión esa información.
Específicamente, además, se les pide que no se pese fuera de la sesión.
También formará parte de esta primera etapa la educación en ciertos aspectos de funcionamiento del peso –qué
significa el IMC, cómo fluctúa el peso, no tener en la cabeza un número, sino un rango de peso de ± 4 kilos–. Estas
sesiones de información sobre el peso, suelen ser momentos tensos.
En general, en pacientes con BN no suele haber mucho cambio en su peso. Se les debe insistir que el objetivo
del tratamiento es que recobren el control en su ingesta, no hacerles engordar; de esa manera tendrán también
control sobre su peso. Es mejor que la paciente posponga la decisión sobre un rango de peso hasta que esté próxima
a finalizar el tratamiento, porque entonces su patrón de ingestas ya se habrá estabilizado y además estará menos
sensible sobre el tema de peso y silueta. Una vez que se llegue a este punto, se le indica que querer mantenerse en un
peso que necesite mucha restricción es un paso atrás, porque esto le pone en situación de volver a atracarse y
continuará con el cuadro (Cooper y Fairburn, 2010).

D) Conseguir un patrón regular de ingesta (5 al día)

Para conseguir volver a tener control sobre el comer es imprescindible conseguir estabilizar el patrón de ingesta
de la paciente. Ello redundará en una disminución muy significativa de la frecuencia de los atracones y de los
vómitos. Para conseguir esta normalización las prescripciones son:

– Pedir que la paciente siempre tenga tres comidas planificadas al día en tiempos establecidos (desayuno,
comida y cena), más dos tentempiés (media mañana y merienda).
– Tomar cinco ingestas es lo óptimo; tres es lo mínimo. Lo ideal es no dejar pasar más de cuatro o cinco
horas entre tomas. En segundo lugar, se le pide también que no coma fuera de esas horas establecidas.

La normalización de la ingesta es prioritaria y en ello han de centrarse todos los esfuerzos. Ayuda el que la
paciente se planifique el registro de ingesta el día anterior o con anticipación y no dejar más de cuatro horas entre
ingestas. En este momento es más central el cuándo se come, que cuánto, o lo que se come. La única condición es
que las comidas e ingestas no se sigan de vómitos, purgas o conductas compensatorias. También es conveniente dar
elementos de información sobre la alimentación e indicarles que no se fijen mucho en sus sensaciones corporales
sobre hambre, saciedad, o sentirse llenas, porque tras el periodo de tiempo que llevan con su problema han perdido
el “ritmo” y la “escucha” de su cuerpo, que ya no les sirve como guía.

E) Implicando a otros significativos

Aunque en principio la TCC para la BN fue diseñada como terapia individual para una persona ya adulta que no
requiere la participación de otros en el tratamiento, lo cierto es que la implicación de las personas cercanas a la
paciente suele ser beneficiosa, más cuando la paciente así lo desea.
Las personas significativas pueden ayudar mucho en el proceso de cambio, o pueden dificultarlo enormemente
con actitudes y comentarios con respecto al aspecto de la paciente o su manera de comer. Se recomienda tener las
sesiones con los “otros significativos” inmediatamente después de la de rutina con la paciente y previo acuerdo con
ella. Normalmente lo que se suele comentar en estas sesiones es la explicación de la lógica del tratamiento que va a
seguir su familiar, escuchar la perspectiva del familiar, dejarles espacio y tiempo para que plantee sus dudas y
preguntas, comentarles en qué pueden ayudar y cómo. Los autores indican que estas reuniones se producen hasta en
tres ocasiones, y su duración suelen rondar los 45 minutos (Cooper y Fairburn, 2010).
F) Dificultades habituales en esta etapa

Algunas pacientes son muy reticentes a incluir en sus hábitos cinco ingestas por temor a descontrolarse y
empezar a ganar peso de manera imparable. Se les ha de indicar que no se les está dando prescripción de que
cambien la cantidad, ni la calidad de lo que comen, sino solo la frecuencia con la que comen. Por otra parte, como
los atracones van a reducirse, ellas mismas podrán comprobar que ese aporte energético extra va a desaparecer de
sus días y que no es nada probable que su peso se dispare. Pese a todo, lo normal es que las pacientes elijan en sus
menús comidas y alimentos que ellas encuentran como “seguros”, es decir de poco aporte calórico. Lo importante en
este momento es la frecuencia, no la cantidad, ni la calidad. Algunas estrategias útiles para ayudar a las pacientes a
resistirse al impulso de atracarse o de comer entre comidas es que identifiquen aquellas actividades incompatibles
con el comer o que lo hagan menos probable (estrategias de control de estímulos). También hay que indicarles que
este impulso que sienten es algo temporal y que tenderá a la desaparición.
La incomodidad y el temor a las sensaciones de plenitud también van a ser un problema frecuente planteado por
las pacientes. Algunas de ellas van a sentirse anormalmente llenas aun habiendo comido muy poco, pero eso las
pone en la misma situación que las puede llevar a vomitar o tomar laxantes. Hay que explicarles que esta reacción es
fundamentalmente cognitiva por focalizar la atención en las sensaciones abdominales que, de otra manera, pasarían
inadvertidas; lo normal es que desaparezcan como mucho en una hora. La sensación de hinchazón irá
desapareciendo paulatinamente en tanto que ellas regularicen su patrón de ingesta, lo que contribuye a que vuelva a
sintonizar con las señales de su cuerpo e interpretarlas correctamente. Pueden tener ayuda adicional si se les enseñan
técnicas de distracción para después de comer y que no lleven prendas que ajusten mucho en la cintura.

• Etapa 2

La periodicidad de las sesiones en este momento es semanal. Se le dedica una o dos sesiones. Es una etapa de
transición con tres objetivos:

– Revisar conjuntamente el progreso que se produce.

– Revisar conjuntamente la formulación y modificarla si es el caso.
– Diseñar la etapa 3.

Este momento es muy importante porque, como en otros muchos problemas, el hecho de que la paciente dé
indicios de que se producen cambios es el mejor predictor de pronóstico. Lo habitual es que haya habido un cambio
en los últimos registros, reduciéndose la frecuencia de atracones y de conductas compensatorias. La paciente con
BN o con trastorno de atracón, a estas alturas, ya habrá reducido de manera significativa la frecuencia de sus
atracones. La disminución de la frecuencia de los atracones es muy gratificante para las pacientes y se suele
acompañar de una importante mejoría en el estado de ánimo. Puede que en algunas pacientes persistan todavía
algunos episodios que, si es el caso, será un foco importante de tratamiento durante la etapa 3.
Si la paciente no ha sido capaz de avanzar apenas en la etapa 1, está claro que hay que ajustar las metas e
identificar las barreras y dificultades que está teniendo. Una de las posibles dificultades que puede estar
manifestando la paciente en su no progreso puede ser la existencia de una depresión clínica, y aunque habría que
haberla detectado previamente, a veces es difícil y se destapa en este momento. Si este es el caso, hay que detener el
tratamiento para la BN hasta que la paciente se recupere de su estado de ánimo.
La formulación también hay que revisarla en este momento. Se ha de comprobar si la formulación inicial se
sigue ajustando o hay que introducir cambios para mejorar el diseño de la tercera etapa; para ello habrá que revisar
lo que está sucediendo con la sobrevaloración que se hace sobre el peso y el cuerpo y el control de la comida, los
intentos de restringir la ingesta (dietary restraint; es decir, comer menos), y la restricción dietética (dietary
restriction; es decir, cuando el organismo empieza a experimentar una entrada de calorías por debajo de las
necesidades fisiológicas), o persistir en mantenerse en un bajo peso (IMC por debajo de 17,5), y la influencia que
tienen los cambios de humor y los sucesos cotidianos en la ingesta.
Puede que los factores mantenedores en este momento cambien de importancia y se identifique claramente uno
que destaque sobre los demás, haciendo que se bloquee el cambio de la paciente por intolerancia emocional, o
perfeccionismo, o baja autoestima, o dificultades interpersonales.
Es en este momento cuando se decide qué ampliación y sobre qué módulo se desarrollará, en su caso, el
tratamiento. Por tanto, tras la primera etapa, la decisión de si hay que utilizar el formato amplio se hace en la etapa 2,
ya que es cuando el terapeuta puede saber razonablemente qué posibles barreras y dificultades tiene la paciente y así
planificar el resto de la terapia.
En general, Fairburn et al. (2008) recomiendan en su perspectiva transdiagnóstica y transtratamiento lo
siguiente:

– En aquellas pacientes en las que predomine la sobrevaloración del cuerpo (las alteraciones de la IC) y el
control de la ingesta, se recomienda empezar la etapa 3 con el trabajo de estas preocupaciones, con el fin
de tener tiempo suficiente al tratarse de convicciones difíciles de cambiar.
– Las pacientes en las que sea primordial el tema de la influencia de la ingesta por cambios de humor o por
sucesos que hacen comer a la paciente, se debe trabajar este aspecto en segundo lugar de la siguiente
etapa.
– Las pacientes con un IMC por debajo de 17,5 tienen como prioridad el aumento de peso. En este caso la
duración se extiende hasta las 40 sesiones, o que se hayan detectado factores mantenedores que
requieren un trabajo adicional, se diseñará la TCC-E versión ampliada que se comienza a trabajar en la
etapa 3. En caso de utilizarse la versión amplia, esta se desarrollará con los módulos adicionales
(máximo dos) que se hayan indicado según esta revaloración.

• Etapa 3

Esta es la parte central del tratamiento y la más personalizada. Se trabaja sobre los mecanismos que están
manteniendo el problema alimentario de la paciente. Normalmente, según Cooper y Fairburn (2010), se trabaja
sobre:

– La sobrevaloración del peso y la forma corporal.

– Restricción de la ingesta.
– Comer poco y estar por debajo del peso saludable.
– Sobrevaloración del control.
– Cambios en el comer relacionados con acontecimientos o con el estado de ánimo, incluyendo la
intolerancia emocional.
– Perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales.

A) Sobrevaloración del control, del peso y la forma corporales

Es, en la mayoría de los casos, la psicopatología nuclear de las pacientes. Se concreta en que la paciente se juzga
a sí misma y ubica su valía personal en función del peso y la figura que tenga, así como su capacidad para poder
controlarlos. A menos que estos esquemas se trabajen, existirá un importante riesgo de recaída en la paciente.
Estos autores proponen trabajarlo tratando los siguientes aspectos:

– Identificar la sobrevaloración y sus consecuencias. Hay que ayudar a la paciente a identificar su esquema
de auto-evaluación, es decir, en qué cosas sustenta la valoración de sí misma. Entre los dos, paciente y
terapeuta, se va generando un listado de áreas de la vida que son importantes para la paciente y se hace
un ranking de ellas. Los autores recomiendan un apoyo visual ubicando este listado y su importancia en
un gráfico de “tarta”, con lo que se suele comprobar que las áreas muy frecuentemente se representan
bastante desproporcionadas. Es una tarea terapéutica que la paciente revise sistemáticamente estos
gráficos para ajustar su proporcionalidad. El objetivo es desarrollar otros dominios para la propia
valoración e ir reduciendo la importancia que se le ha dado al peso y la silueta.
– Desarrollar otros dominios vitales para la autoevaluación. Se les anima a buscar e identificar otras
actividades, otras preferencias vitales, preferiblemente sociales, y que persistan en su desarrollo. La
técnica de solución de problemas suele ser útil.
– Comprobación/evitación corporales. Se les indica que comenten sus rituales de comprobación corporal. A
veces no son muy conscientes de sus rituales, pero se les explica que estar tan centradas en el cuerpo, los
rituales que hacen con él, son factores que mantienen su insatisfacción con el peso y cuerpo. Igualmente,
la evitación de la observación o el contacto con sus cuerpos también está contribuyendo a que el foco de
la insatisfacción se mantenga sin ninguna comprobación de realidad que la contraste. Las situaciones con
 el espejo se tienen que trabajar especialmente. Una vez explicados esos rituales o esta conducta de
evitación también es objeto de registro.
– Trabajando el “sentirse gorda”. Aunque todos en algún momento nos podemos “sentir gordos”, esta
sensación es continuamente experimentada por estas pacientes y se confunden continuamente con la
creencia de “ser gorda”. Según Cooper y Fairburn (2010) es una experiencia resultante de la mala
interpretación y confusión de las emociones con las experiencias corporales. Es fluctuante día a día y en
distintos momentos del día. Es preferible trabajar este aspecto una vez que se haya producido cierto
avance en los rituales y evitación corporales. Se les pide que registren estas sensaciones así como el
registro de emociones tales como sentirse tristes, aburridas, cansadas o “solas” con el fin de que
aprendan a diferenciar unas de otras y no se confundan con sus sensaciones y sentimientos. Una vez
detectados los antecedentes de esas sensaciones se les entrena en la solución de problemas para poder
manejarlos.
– Explorar los orígenes de la sobrevaloración de la silueta y el peso. Hacia el final de la etapa 3 es cuando
resulta útil explorar el origen de la especial sensibilidad que la paciente tiene sobre su ingesta, peso y
forma corporales. Esta averiguación suele llevar a una narración de que la paciente comenzó su
vulnerabilidad a estos temas cuando comenzó a sentirse fuera de control en algunas áreas de su vida y
empezó a encontrarse mejor al comenzar a hacer dieta viendo sus efectos en su peso y aspecto físico. A
veces, algunos acontecimientos que han pasado en la vida de las pacientes están claramente delimitados.
Habrá que reinterpretar y reevaluar esos acontecimientos desde la perspectiva del presente y la
problemática en la que se encuentra inmersa.
– Aprender a controlar estar en “modo” de trastorno alimentario. Se podría decir que el trastorno
alimentario es como un filtro mental y emocional que hace que la paciente seleccione y procese la
información de una manera muy determinada y sesgada por la psicopatología nuclear: compararse con
personas muy delgadas, interpretar una señal corporal como estar gorda, etc. Consecuentemente, eso
hace que la paciente haga dieta, vomite, haga ejercicio excesivo y otras conductas nocivas. Es importante
que reconozcan en qué consiste estar en ese “modo”, cuáles son las señales que lo anuncian y cuándo se
ven libres de esas señales y de estar en esa “onda” que, en la medida en la que hay progreso en su
mejora, reconocen sentirse libres de ese “modo”, e incluso la manifiestan con sorpresa.
– Trabajando la restricción alimentaria. Una de las principales metas terapéuticas es reducir, y mucho
mejor, eliminar las prácticas restrictivas de estas pacientes y, más específicamente las reglas rígidas con
respecto a cuándo comer, cuánto comer y qué comer. Se ha de ayudar a la paciente a romper esas reglas.
Es de ayuda la planificación de ejercicios conductuales y comprobaciones de realidad planificadas. El
trabajo con las jerarquías de alimentos prohibidos y su reintroducción es fundamental.

Como comentan Cooper y Fairburn (2010), solo una pequeña proporción de pacientes se ven incapaces de
romper tales reglas sin atracarse o vomitar después. En esos casos, la exposición asistida con el terapeuta, o la
exposición a señales puede ser muy útil.

B) Trabajando los cambios en la alimentación por acontecimientos o estados de ánimo

La ingesta de estas pacientes está muy influenciada por cuestiones ajenas, en principio, a la comida y a las
necesidades de comer. Comer poco, nada, mucho, tener atracones, o comer en completo aislamiento es una cuestión
de lo que suceda alrededor o con cosas que nada tienen que ver con la comida.
Es muy probable que las pacientes que tengan tendencias a perder mucho peso, coman mucho menos o dejen de
comer para recobrar una sensación de control perdida por algún acontecimiento que les haya hecho sentir fuera de
control. Otras, en cambio, pueden tener episodios de comer en exceso cuando creen que de alguna manera se lo
merecen. Los atracones ocurren muy frecuentemente en los cambios de estado de ánimo bien porque es un acto que
le sirve de distracción de ese humor, bien porque les ayuda a amortiguar los estados de ánimo, o ambas cosas.
Fairburn et al. consideran que los disparadores de los cambios en la ingesta, si están aún persistiendo en esta
etapa, se trabajen aquí de manera especial. Es muy útil en este objetivo el uso de los registros. Cuando la paciente se
encuentra con esos acontecimientos o con esos estados emocionales, son estrategias útiles el aprender a tolerar tales
emociones y no tener la necesidad de neutralizarlos, usar técnicas de solución de problemas y encontrar estrategias
alternativas para manejar el estado de ánimo que no impliquen “dañarse” a sí mismas.
• Etapa 4

Etapa final que comprende las sesiones 18,19 y 20 (una cada dos semanas; es decir, unas cinco semanas de
duración). Sus objetivos son asegurarse de que los cambios conseguidos en el tratamiento se mantengan a largo
plazo y minimizar los riesgos de una posible recaída en el futuro.
Se aprovecha este momento para que la paciente vaya dejando poco a poco el registro, y que se pese ella en su
casa y ya no en sesión.
La recaída no es un proceso de todo o nada. Hay que indicar que es algo que se produce en grados y en
eslabones de una cadena. Todo comienza con pequeños deslices, luego caídas, hasta llegar a las recaídas. Algunos
deslices pueden ser comenzar a restringir algún alimento por haber oído algún comentario de alguien sobre su
aspecto o lo que se comen. Esto puede desencadenar atracones y purgas, y de nuevo volverse a poner en modo de
hacer dieta, y vuelta a empezar. Hay que recordar todo lo que se ido aprendiendo de ponerse en “modo” trastorno
alimentario. Así se puede construir un plan personalizado de estar atenta a todas esas señales de alarma que han de
poner en guardia a la paciente, y poner en funcionamiento su plan para parar la escalada. Por último, es necesario
indicarles que habrá momentos en los que será adecuado pedir ayuda. Cooper y Fairburn (2010) indican que si la
paciente observa que en tres semanas la escalada no para y no encuentra manera de solucionarlo, pida ayuda.
Llegamos al momento en que el tratamiento finaliza, que normalmente, suele ser en el tiempo en que se había
planificado. Eso quiere decir que no es extraño que el tratamiento finalice con la paciente haciendo algo de dieta,
quizá atracándose o vomitando ocasionalmente, o teniendo preocupaciones residuales y disfuncionales del peso y la
silueta.

A) La cita de la revisión del seguimiento

Se suele incluir de manera rutinaria una cita a las 20 semanas de la última sesión de tratamiento para revisar
cómo ha ido la paciente una vez que acabó su último encuentro. Durante este periodo no debe haber habido ningún
contacto terapéutico. Se supone que las mejorías han de ir consolidándose e incrementándose por sí solas, y que las
estrategias de la paciente se amplían. Se revisa el plan de mantenimiento para conseguir los logros a largo plazo.

9.2.2. TCC-E ampliada (broad version)

El formato ampliado solo se aplica si en la etapa 2 se observa que el perfeccionismo clínico, la baja autoestima o los
problemas interpersonales son tan marcados que están manteniendo el TA e impiden la mejora de la paciente. En
principio, esta extensión consistía en cuatro módulos de tratamiento dirigidos al perfeccionismo, a la intolerancia
emocional, a la baja autoestima y a las dificultades interpersonales.
Sin embargo, más recientemente, este grupo consideró que el componente de intolerancia emocional era tan
clave que ya lo han incorporado rutinariamente en la versión “focalizada”. Es probable que en la versión amplia la
etapa 4 en lugar de resolverse en 3 sesiones, se amplíe hasta 4 o 5 sesiones con una periodicidad de 2 o 3 semanas.
La modalidad ampliada tiene tres fases (Fairburn, 2008).
En primer lugar, como se ha comentado, se valora en la etapa 2 (para aplicar a partir de la etapa 3) si hay
problemas en los tres aspectos antes comentados. La elección sobre qué mantenedor ha de intervenirse está
determinada por lo siguiente:

– Si solo se requiere un módulo, se implementará la intervención con el módulo diseñado para tratar esa
dificultad en concreto, a excepción de si es un problema de autoestima, el cual puede tratarse con el
módulo de intervención de autoestima, o con el módulo de relaciones interpersonales.
– De requerirse dos módulos: en general, elegir el que más esté impidiendo el cambio, o elegir dos pero
hacerlo de manera secuencial.

En segundo lugar, la versión ampliada requiere abordar los mecanismos mantenedores antes comentados,
utilizando los módulos de intervención adecuados. La segunda fase se inicia pues en la etapa 3. Teniendo en cuenta
que la sesión estándar dura unos 50 minutos, se dedica unos 15 al módulo de intervención que ha de tratar el factor
mantenedor, restando algo de tiempo a los mecanismos nucleares de la psicopatología de los TA. La versión
ampliada puede implementarse de maneras diferentes. Puede haber casos en los que la versión ampliada de la TCC-
E se amplía en el tiempo (hasta las 30 sesiones) para permitir que haya tiempo para abordar a los mecanismos
mantenedores implicados. Pero también se puede ampliar el tiempo en sesión (que las sesiones duren 80 minutos),
con una pequeña pausa a la mitad para que paciente y terapeuta relajen piernas y cabeza.
La tercera fase de la versión amplia tiene lugar en la etapa 4, al incorporar en el plan de mantenimiento los
módulos adicionales que se hayan trabajando en la etapa 3.
El perfeccionismo clínico se hace evidente en la paciente desde el principio del tratamiento. Se observa en su
manera de registrar – autorregistros detallados y minuciosos– y en su restricción dietética, que se manfiesta de
manera rígida y extrema. Eso se traduce especialmente en la resistencia y dificultades que tienen la paciente en
poder seguir las prescripciones del comer regular y la normalización de la ingesta. Si este es el caso, el
perfeccionismo de la paciente ha de incorporarse a la formulación del caso de la paciente y analizar conjuntamente
cómo ello está frenando su avance en la mejora. Este módulo se suele trabajar después y en combinación con los
temas relacionados con el peso, el cuerpo y la silueta. Los tópicos de tratamiento de este componente son:

– Identificar la sobrevaloración de los logros y sus consecuencias.

– Realzar la importancia de otros dominios para valorarse.
– Trabajar los conceptos de meta y esfuerzo.
– Abordar cómo se comprueba el rendimiento (especial asociación con los temas corporales).
– Abordar la evitación (producida por el perfeccionismo).
– Explorar los orígenes de la sobrevaloración.
– Aprender a cambiar el “modo” perfeccionista.

La baja autoestima de la paciente también se hace patente a lo largo del tratamiento y también se puede adivinar
desde su propia historia. Se trata de una profunda y persistente visión negativa de sí misma que la paciente tiene,
independiente de las circunstancias o de su rendimiento. No hay que confundir con depresión clínica, ya que de ser
este el caso, primero hay que tratar a la paciente de su trastorno afectivo. Las pacientes que requieren de este módulo
de intervención muestran su excesiva autocrítica desde la etapa 1, que va avanzando con dificultades.
Fairburn (2008) propone o bien incluir el componente de la baja autoestima como un nuevo módulo que se
incorpora a la formulación y con intervención específica para ello, o bien como alternativa, tratarlo con terapia
interpersonal.
En el módulo específico del tratamiento de la autoestima se trabaja del siguiente modo:

– Abordar los procesos cognitivos que mantienen el núcleo de la baja autoestima.

– Explorar los orígenes de la baja autoestima.
– Llegar a una perspectiva balanceada de autovalía.

Los problemas interpersonales pueden estar manteniendo el TA de la paciente de varias maneras: intensificando
su restricción, provocando atracones, vómitos o ejercicio excesivo. Los problemas interpersonales muy definidos se
pueden abordar con la técnica de solución de problemas, complementado si fuera necesario con el módulo de
intolerancia a la emoción. Si son más complejos, entonces este mantenedor habrá que tratarlo específicamente con
terapia interpersonal. Esta conjunción de dos intervenciones diferentes, TCC-E y terapia interpersonal, es la única
combinación de dos terapias diferentes que acepta Fairburn (Fairburn, 2008).
 10
Terapia cognitivo-comportamental grupal para la BN

10.1. Terapia cognitivo-comportamental grupal para la BN (Marco, Botella y

Perpiñá, 2011)

Como se ha comentado anteriormente, la TCC tanto respecto de su primera versión nacida en los años ochenta
aplicada solo a la BN, como la más reciente transdiagnóstica, se diseñaron como terapia individual, si bien la TCC-E
también tiene indicaciones para su aplicación grupal.
En nuestra investigación sobre la clínica y psicopatología de los TA, diseñamos un programa de TCC en formato
grupal que sirviera de condición estándar para todas las pacientes que tratáramos, para así poder controlar el
protocolo general, e ir incorporando otros módulos que queríamos poner a prueba, como era el módulo de la imagen
corporal (IC) con formato en RV, o con formato de técnicas estándar. Esa fue nuestra motivación principal para
realizar la adaptación grupal protocolizada. Por tanto, a mediados de los noventa nos basamos en lo que hasta ese
momento se había publicado como tratamiento más eficaz, en este caso para BN, y nosotros lo adaptamos a este
formato grupal. Por tanto, para nuestro trabajo adaptamos el programa de TCC para BN (Wilson, Fairburn, Agras,
1997), para llevarla a cabo en formato grupal, y cuya publicación más reciente junto con los resultados obtenidos se
encuentra en Marco, Botella y Perpiñá (2011). Este adaptación de la TCC fue trabajada en los años en los que la
formulación transdiagnóstica todavía no se había perfilado, pero no cabe duda de que el lector tendrá una mejor
comprensión de ella tras la lectura de la TCC para la BN en su versión “clásica” y transdiagnóstica para cualquier
TA; por ello hemos optado por exponerla a continuación.
Los criterios de inclusión para la participación de las pacientes son similares a los que Fairburn planteó, si bien
no hemos sido tan “excluyentes” a la hora de combinar componentes de tratamiento. Consideramos que en este tipo
de psicopatologías es muy frecuente que las pacientes presenten diagnósticos comórbidos y que, por tanto, han de
recibir también su correspondiente tratamiento. Según nuestra experiencia, algunas pacientes recibieron ayuda para
estrés postraumático en aquellos casos de historia de abusos, o por problemas de trastornos de personalidad, como
trastorno límite, por ejemplo. En dichos casos hay que decidir si los tratamientos por estos u otros problema se
administraban bien paralelamente o sucesivamente según los casos concretos, de manera individual. Igualmente, el
componente para el tratamiento específico de las alteraciones de IC que se expone en el siguiente capítulo, se puede
aplicar solo o en combinación con el protocolo de tratamiento para la BN.
En este capítulo se expone pues, la TCC en formato grupal que diseñamos para la BN con algunas
modificaciones desde su versión y publicación original, fruto de las ligeras variaciones que hemos ido realizando
con el paso del tiempo según nuestra experiencia. El protocolo de intervención que a continuación se expone
también se entiende como un recorrido en el que hay que ir cubriendo la consecución de los objetivos planteados en
cada una de las fases que se describen a continuación.

10.1.1. Fase I. Eliminación de los atracones y las purgas. Normalización de la ingesta

Se compone de ocho sesiones de frecuencia semanal. Los objetivos centrales de esta etapa son:

– La reducción de atracones y conductas purgativas.

– La normalización de un patrón de comidas y la eliminación del “seguir régimen” o dieta.

Al inicio del tratamiento se presenta el modelo explicativo de la BN y se da contenido psicoeducativo sobre los
principios básicos de funcionamiento del peso corporal, el mantenimiento del peso a corto y largo plazo, los
métodos ineficaces de control de peso (laxantes, vómitos, etc.), así como las consecuencias de los atracones y las
purgas. Igualmente se trabajan conceptos básicos sobre nutrición y sobre las consecuencias de las dietas.
En esta fase se prescribe un patrón de alimentación regular (tres comidas junto con dos tentempiés al día, y
comer en lugares adecuados), evitar tener tiempo desestructurado y aprendizaje de conductas alternativas al atracón.
Las pacientes tienen que tomar registro diario de su alimentación y pesarse una vez por semana, en sesión.
Por otra parte, se busca el grado óptimo de implicación familiar necesario para el buen funcionamiento del
tratamiento.
Al final de la Fase I, se revisa si la persona está preparada para seguir con el tratamiento y si es así, entonces,
pasa a la fase II.

10.1.2. Fase II. Cambio cognitivo. Ampliando los objetivos de la terapia

Esta fase se compone de 8 sesiones (de la 9 a la 16) de frecuencia semanal. Los objetivos de esta fase son:

– El cambio de actitudes y creencias sobre el cuerpo y la comida que están manteniendo la BN. Para ello se
utilizan las técnicas fundamentales de la terapia cognitiva (detección de pensamientos negativos,
sustitución por pensamientos más adaptativos).
– La eliminación de otros tipos de restricción (ampliando el tipo y la cantidad de alimentos ingeridos). Para
ello se van introduciendo los alimentos prohibidos de forma gradual, siguiendo la técnica de la
exposición.
– Aprender a afrontar de manera adaptativa los antecedentes del atracón; para ello se entrena en la solución
de problemas tanto interpersonales como de toma de decisiones, y otras formas más adaptativas de
manejar las emociones y de conceptualizarse uno mismo.

10.1.3. Fase III. Prevención de recaídas

Tres sesiones (de la 16 a la 19). En esta fase las sesiones son quincenales. Sus objetivos son:

– Consolidación de los logros obtenidos en las dos fases anteriores, generando una atribución interna del
resultado de tratamiento.
– La preparación para el alta.
– La prevención de recaídas.

El presente protocolo ha sido objeto de diferentes estudios en los que el lector puede consultar datos sobre su
eficacia (Marco et al., 2011; 2013; Perpiñá et al., 1999; Perpiñá et al., 2003).
En el siguiente capítulo se expondrá el protocolo TCC para alteraciones de IC en formato grupal. Dicho módulo
se puede aplicar en combinación con la TCC para BN, o para AN, o aísladamente, por ejemplo, para población
subclínica. En el capítulo 12 se detallan algunos de los folletos elaborados para las pacientes para su lectura,
recordatorio y trabajo entre sesiones que son de utilidad tanto en programa de BN como para la IC.
Los materiales de evaluación se encuentran en el Anexo Instrumentos de evaluación (disponible en
www.sintesis.com).
Igualmente se pueden consultar los materiales psicoeducativos y de apoyo al terapeuta en el Anexo Material
psicoeducativo para el terapeuta (disponible en www.sintesis.com). Estos materiales fueron documentados en libros
especializados en cada materia, pero están escritos en un lenguaje divulgativo y didáctico con el fin de que el
terapeuta lo pueda transmitir de manera coloquial a su paciente o grupo de pacientes. También en la mayoría de
dichos temas se proponen actividades prácticas para transmitir mejor dicha información. En defintiva, son materiales
pensados como herramientas informativas para ser utilizados por el clínico según su conveniencia y en función de
las necesidades de sus pacientes. El material psicoeducativo proviene de Perpiñá et al. (2000), y en él se basan la
mayor parte de folletos para pacientes.
 10.2. Evaluación y preparación a la terapia grupal

Antes de la intervención grupal, lógicamente, cada paciente ha de ser evaluada individualmente. El lector puede
consultar los capítulos previos, en especial, el capítulo 6 en el que se expusieron extensamente las diferentes áreas a
evaluar, así como los instrumentos y técnicas a utilizar para llegar a tomar con criterio una decisión clínica sobre el
diagnóstico de la paciente, su gravedad y características. Igualmente, en el capítulo 7 se señaló la importancia de los
principios básicos del tratamiento de los TA, atendiendo a la calidad de la relación terapéutica que se ha de
establecer y a la valoración de la motivación de la paciente.
El proceso inicial de evaluación se realiza al menos en dos sesiones. En dichas sesiones se llevan a cabo las
entrevistas y se aprovechan los encuentros para ir indicando la cumplimentación de algunos instrumentos de medida.
Estos encuentros, no solo brindan ocasión para ir recabando la información precisa, sino que también propician
la ocasión para ir estableciendo, trabajando la confianza y la alianza en la relación terapéutica posterior, fundamental
para la buena progresión de la intervención.
Será un momento importante cuando a la paciente se le proponga la posibilidad de aprovecharse de un formato
grupal para realizar su tratamiento, y habrá que explicarle muy bien el formato y las ventajas que el tratamiento en
grupo le va a aportar. La devolución, más que una formulación minuciosa del caso de cada cual, se dedicará a
transmitir las características de su problema y los beneficios que podrá obtener al participar en un grupo terapéutico
en el que se comparte el mismo problema, y que se resumen en el cuadro 10.1.

Cuadro 10.1. Ventajas del tratamiento en grupo

– El grupo contribuye a superar la sensación que cada cual puede tener de “rareza” al encontrarse con otras personas con problemas
similares y poder compartir parecidas experiencias.
– En el grupo se comparten experiencias con otras personas que están aprendiendo a afrontar y superar obstáculos muy similares y por
lo que se ha pedido ayuda.
– El hecho de presenciar cómo otras personas tienen éxito en superar sus problemas sirve para confiar en las posibilidades de que uno
también lo puede conseguir.
– Al formar parte de un grupo, uno hace público su deseo e intención de cambiar.
– Hay oportunidad para ayudar a los demás a superar sus problemas.
– El grupo anima a confiar y apoyarse los unos a los otros en lugar de posibilitar una dependencia en un único terapeuta.

La devolución individual, aparte de dirigirse a los aspectos comunes que encontrará con el resto de compañeras
de grupo, señalará y trabajará sobre todo los aspectos más individuales y privados de aquellos detalles, tal vez
demasiado íntimos como para ser compartidos en el grupo, dejando para este un trabajo importantísimo de
devolución en y para el grupo.
Al ser una intervención grupal, la formulación “grupal” ha de realizarse cuando el grupo se inicie, por lo que
habrá que enfatizar los aspectos comunes de todos sus miembros, para que todas las participantes se vean
identificadas, acentuando las características que unifica ese grupo concreto. En cada sesión se hará una “devolución”
al grupo de lo que en común les sucede y cómo queda reflejado en el modelo cognitivo de la BN. Será un trabajo
casi continuo a lo largo de todas las sesiones, como se verá más adelante.
Es fundamental que las pacientes entiendan qué es lo que se les propone y sucede. Siempre se les indica que el
objetivo del tratamiento es que vuelvan a recuperar el control que han perdido. En las sesiones se va a utilizar en
diferentes momentos el modelo cognitivo de la BN perfilado en la figura 10.1 que servirá como formulación a los
problemas comunes del grupo.
Lógicamente, las estrategias terapéuticas son técnicas conductuales y cognitivas (ejercicios conductuales,
exposición y comprobación de realidad; combatir pensamientos automáticos negativos, sesgos atencionales,
restructuración cognitiva) y la utilización de módulos psicoeducativos. Se le va a dar mucha importancia a dos
herramientas que están diseñadas para ayudarles: el autorregistro y las actividades entre sesiones, es decir, las tareas
para casa, y, posteriormente, dedicarles tiempo en sesión. El estilo es colaborativo.
El contenido de las sesiones está altamente estructurado. Al inicio de cada sesión los terapeutas presentan la
agenda de los contenidos a tratar, si bien, siempre se da cierto margen de flexibilidad para la inclusión de aquellos
temas o cuestiones que las pacientes consideren oportuno tratar, decidiendo en el grupo si dichos temas se incluyen
en la misma sesión o en la agenda de la sesión siguiente. La estructura de todas las sesiones es similar: tras el saludo
inicial, la presentación de la agenda y la revisión de las tareas semanales, se pasa a tratar el contenido específico de
cada sesión, así como los temas propuestos por las pacientes (en caso de que los hubiera) y se finaliza con un repaso
del contenido de la sesión, por parte de los pacientes y la asignación de las tareas para la semana próxima. En el
espacio dedicado al contenido específico de cada sesión se introducirán los distintos componentes terapéuticos del
tratamiento. Se puede hacer una valoración de la evolución entre sesiones con alguna evaluación semanal, como la
que se expone en el Anexo Instrumentos de evaluación (K1).
En definitiva, la estructura de cada sesión sigue más o menos estos elementos:

– Pesar a las pacientes individualmente y comentar el gráfico.

– Revisar los autorregistros.
– Revisar las actividades entre sesión.
– Comentar con el grupo la agenda de la sesión.
– Contenidos nuevos de la sesión (objetivos de la sesión).
– Indicar qué tareas se van trabajar hasta la próxima reunión.

La participación en los grupos tiene como preferencia a mujeres, de edades a partir de 15 o 16 años y, en la
medida de lo posible se intentará equilibrar la edad de las participantes en la configuración del grupo.
El trabajo grupal está pensado para una participación de 5-6 pacientes con un terapeuta experto en el tratamiento
de los TCA y un coterapeuta. La duración de cada sesión es aproximadamente de dos horas. La frecuencia de las
sesiones es semanal en las fases I y II, y quincenal en la fase III. Se utilizaron 19 sesiones de tratamiento.
En cuanto al espacio y el material requerido para el funcionamiento de la terapia de grupo, se necesitará una sala
lo suficientemente amplia para acomodar unas ocho sillas en semicírculo. Será de mucha utilidad contar con una
pizarra en la que ir anotando cuestiones relativas al grupo y las aportaciones que las participantes realicen al mismo.
A continuación se expone la agenda sesión a sesión del programa de tratamiento TCC para BN en formato
grupal.

10.3. Fase I. Eliminación de los atracones y las purgas. Normalización de la ingesta

Sesión 1

A) Objetivos

• Cohesión de grupo.
• Explicación del problema común. Esbozo inicial del modelo cognitivo.
• Explicación de la lógica del tratamiento.
• Explicación de los autorregistros.

B) Desarrollo

• Pesar a la paciente.

Las pacientes siempre se pesan de manera individual con el terapeuta o el coterapeuta en una sala
distinta antes de iniciarse la sesión como tal. Es un momento delicado y es preferible que cada paciente decida
si quiere saber su peso o no, y si luego lo va a querer compartir con el grupo o no, aunque normalmente esto
no va ser objeto de esta primera sesión. La gran mayoría de pacientes no suelen mostrar inconvenientes para
pesarse individualmente.

• Presentación:

– Presentación del terapeuta y coterapeuta.

– Refuerzo y felicitación a los miembros del grupo por buscar ayuda para resolver su problema y por
participar en una terapia grupal y las ventajas que conlleva.
 – Presentar la agenda de la sesión.
– Presentación de los miembros del grupo.
En este paso se pedirá a las pacientes que realicen el siguiente ejercicio: por parejas, se preguntarán unas
a otras una serie de datos personales, pero no íntimos (previamente anotados en la pizarra: nombre,
dedicación, aficiones). Posteriormente cada una presentará a su pareja al resto del grupo. Una vez que se
ha realizado la presentación de todas, se pasa a explicar cuáles son las normas del funcionamiento del
grupo (fundamentalmente: asistencia, puntualidad, participar en las actividades grupales realizar las
tareas que se proponen entre sesiones y confidencialidad, es decir, proteger y ser respetuosa con la
intimidad de los demás miembros). Se invita a firmar un contrato de confidencialidad y compromiso de
todos los miembros del grupo.

• Exposición de los problemas (cada caso en particular) y de los objetivos terapéuticos.

¿Qué les ocurre? ¿Cómo les interfiere en sus vidas?

En la pizarra se va anotando en un cuadro-resumen los distintos aspectos del problema (atracones,
conductas compensatorias, dietas restrictivas, insatisfacción con el cuerpo, preocupación por el aumento de
peso, evitación de alimentos prohibidos y alteración de la imagen corporal). Comprobar en qué áreas de la vida
de los pacientes interfiere (familiar, personal y académica).
Se establece una puesta en común sobre los aspectos compartidos a todas las pacientes con respecto a su
problema, haciendo una breve explicación de lo que son los atracones y las conductas purgativas. Plantear
como pros y contras: ventajas y desventajas de la BN.

• Explicación del modelo TCC de la BN según el modelo de Fairburn y de las bases generales del tratamiento.

El terapeuta, quien ha de tener un conocimiento exhaustivo de las historias de las pacientes que
componen el grupo, va explicando el modelo de la formulación cognitiva de Fairburn (véase figura 10.1). Se
incide en la idea de que, aunque la dieta es una respuesta a los episodios de atracones, estos se ven favorecidos
por los vómitos autoinducidos o las conductas purgativas. La excesiva preocupación sobre el peso y la figura,
y más concretamente, la tendencia a evaluar la propia valía en términos de peso y figura contribuye a las dietas
extremas y mantiene el problema del comer.

Figura 10.1. Modelo cognitivo de la BN (basado en Fairburn, et al., 1993)

 La mayoría acepta pronto que se encuentra en un círculo vicioso (provocarse el vómito mantiene los
atracones o la exigencia de la dieta). Sin embargo, tienen más dificultad en entender que la dieta mantiene los
atracones, pero es útil aprovechar sus propios ejemplos de lo que les sucede, como por ejemplo, atiborrarse
cuando creen que han roto la dieta, pasar de comer una galleta a todo el paquete, etc., que se pueden tomar
como ejemplos que ilustran esa relación entre dieta y sobreingesta.
Es muy importante que las pacientes se vean reflejadas e identificadas en ese modelo, con sus ejemplos y
sus experiencias y, sobre todo en este momento, en la parte inferior de la figura en lo tocante al círculo
atracón-purgas. Ello les ayuda, como se ha comentado, a entender qué les sucede y también a “tomar
distancia” de su problema. Una de las tareas para casa será precisamente que personalicen con detalle ese
modelo general a su caso.

• Explicación del uso del registro y de su importancia en el proceso de tratamiento.

El uso del registro va a ser central en el proceso de tratamiento. Aunque en el momento de la evaluación
ya se les comentó su importancia, ahora, en el grupo, se vuelve a retomar la importancia de su uso,
relacionándolo con el modelo que acaba de ser expuesto. Se les indica que es como si llevaran una cámara
fotográfica consigo, o mejor aún, como si nos llevaran a todos, a terapeutas y compañeras en el bolsillo entre
sesiones. Será la mejor manera de analizar luego en sesión cómo ha ido la semana y porqué se producen las
cosas. Así podremos entre todos analizar qué es lo que ha sucedido, y tendremos las claves para poder
cambiarlo. También se les advierte que les puede parecer tedioso y aburrido, pero que es un instrumento que
realmente está demostrado que sirve muchísimo en la superación del problema. Se les anima a que lo
comprueben por ellas mismas.
Se comenta minuciosamente cómo cumplimentarlo, y la importancia de hacerlo en el momento o
inmediatamente después. Se ha seguido un formato parecido al del grupo de Fairburn y no se requiere que la
paciente apunte calorías, de hecho, en la mayoría de los casos, es preferible que no las calcule. Solo se insiste
en que sean lo más minuciosas posible y se haga lo más cerca posible al momento en que ocurre. Las
indicaciones para su cumplimentación ya se ha comentado en el capítulo 6, y el autorregistro se encuentra en
el Anexo Instrumentos de evaluación D1. Igualmente se irá cumplimentando a lo largo de las sesiones un
“registro resumen” en el que las pacientes irán señalando los acontecimientos más importantes de cada
semana. Este registro irá muy bien cuando haya que hacer valoraciones y resúmenes de la evolución de las
integrantes del grupo (véase Anexo Instrumentos de evaluación L).

• Tareas para casa:

– Autorregistro de ingesta.
– Personalización del modelo visto en sesión.

Sesión 2

A) Objetivos

• Pesarse una vez por semana en sesión.

• Control del atracón I: listado de antecedentes.
• Comer emocional.
• Psicoeducación: El peso I (qué es; oscilaciones; rango; IMC).
• Acceso de los familiares al proceso.

B) Desarrollo

• Pesar a la paciente.

Esta actividad se va a convertir en algo rutinario. El momento de pesar también se ha de hacer en un

 clima de colaboración entre terapeuta y paciente. Se traslada el valor numérico a un gráfico de peso individual
que también tiene mucha utilidad como valoración del progreso, sobre todo por parte de la paciente.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo –objetivos de la sesión–.

• Revisión de registros y de la semana.

Es la primera vez que se revisan los registros diarios de las pacientes en el grupo, por lo que se le
dedicará un tiempo suficiente para comprobar que todas han entendido la lógica y que no haya errores, y que
todas expongan las líneas generales de cómo ha ido la semana. El terapeuta recoge los autorregistros y se
comentan uno por uno, haciendo hincapié en la relación entre atracones, vómitos y en qué medida van ligados
a la dieta y a la utilización de purgas o conductas compensatorias. A partir de ahí, para cada paciente se hace
un análisis de lo que le lleva al atracón/purga o ejercicio. Se va haciendo un listado común. Se refuerza el
interés y la atención que todas han puesto en los registros.

• Control del atracón I. Antecedentes.

Volviendo a la ilustración del modelo que se comentó en la sesión anterior y centrándonos esta vez en la
relación entre atracón-purga, se incide en la conexión que hay entre ambas conductas, y en el círculo que se
establece entre ellas y que hay que romper. Para romperlo hay que conocer cómo funciona.
Comentar a partir de sus registros y de su modelo personalizado que los estados de hambre producidos
por la restricción (dietas, saltarse comidas, etc.) disparan el atracón. La concentración disminuye, y los
pensamientos sobre comida lo dominan todo. Paradójicamente comer poco puede dar lugar a un atracón y no
poder parar.
Se realiza entre todas un listado común de las situaciones antecedentes de los atracones. Un probable
listado de situaciones frecuentes que conducen al atracón que suelen surgir en los grupos se encuentra en el
cuadro 10.2.

Cuadro 10.2. Listado común de antecedentes del atracón

– Ayunar, hacer régimen; hambre

– Romper una regla de la dieta autoimpuesta y “tirar la toalla”.
– Emociones negativas (a veces positivas) y sentimientos desagradables.
– Tiempo desestructurado. Estar sola.
– Haber aumentado de peso. Sentirse gorda (aún sin haber aumentado de peso).
– Ver comida apetitosa y prohibida.
– Tensión premenstrual.
– Beber alcohol.

• Comer emocional.

Pasar en sesión alguna medida de comer emocional. En concreto nosotros utilizamos la EES comentada
en el capítulo 6 sobre evaluación (y que se recoge en el Anexo de Instrumentos de evaluación C1). Puesta en
común de las principales emociones que desencadenan un atracón en cada paciente y comentar entre todas el
posible papel que están jugando las emociones en la aparición de los atracones.
Se suele concluir que hay dos grandes disparadores de atracones: el hambre y los estados emocionales.
En este momento nos vamos a centrar sobre todo en el primer disparador.

• Psicoeducación: qué es el peso I (oscilaciones; rango; IMC).

En este bloque educativo se empiezan a introducir conceptos clave con respecto al concepto y
funcionamiento del peso. Algunas de las actividades que se realizan en sesión consisten en considerar que todo
lo que pesa en nuestro cuerpo no es solo la grasa corporal. ¿Qué significa pesar 60 kilos?, ¿kilos de qué?
Indicar que el peso oscila diariamente, semanal y mensualmente. Se establece un turno de comentarios con
 respecto a qué rituales de pesarse/evitación tienen las pacientes. Y qué conclusión sacan de ello. Se propone
que consideren pensar en el peso, no como un valor absoluto sino como un rango de peso (entre 3-4 kilos).
Se les da información sobre las fluctuaciones normales de peso, particularmente aquellas que se deben al
abuso de laxantes, la menstruación, retención de líquidos, etc. Se les indica que las fluctuaciones de peso que
se van a producir representarán principalmente cambios en el balance fluido. Solo tiene sentido interpretarlo a
medio y largo plazo. Si hay pacientes reticentes a saber el peso hay que trabajar este aspecto porque va a ser
fundamental que ella vaya teniendo criterio para interpretar lo que va sucediendo: confirmar o disconfirmar los
temores.
Otra de las actividades que se hace en sesión es aprender a calcular y a interpretar el IMC.
Todo este contenido se puede consultar en el material del Anexo Material psicoeducativo para el
terapeuta (1) ¿Qué es el peso?, que se seguirá trabajando en dos sesiones más, si bien en el protocolo de BN
no se desarrolla con tantos ejemplos y ejercicios como se desarrollará en el componente TCC para la IC que se
expondrá en el siguiente apartado. Un resumen de este contenido se dará igualmente a las pacientes, como se
verá más adelante.

• Pedirles que solo se pesen una vez por semana.

Una vez comentada la información sobre el peso, se les pide que solo se pesen en sesión. Ya se ha
comentado que no sean presas de preocupaciones por las oscilaciones normales del peso, y que dejen para
sesión con el terapeuta la interpretación y comentario de cómo va evolucionando su peso. Saber leer el gráfico
es importante y hay que indicarles que no se podrá interpretar correctamente hasta no esperar unas semanas,
hasta que haya datos suficientes y que aprendan a considerar las variaciones de peso y no solo lecturas aisladas
del mismo.
Todas las pacientes suelen estar muy inquietas con respecto al efecto del tratamiento en el peso. En el
caso de la BN, se les indica que el tratamiento no va a tener mucho efecto en su peso y que el tratamiento no
está hecho para que engorden, si no para recobrar control en su comer, eliminando los atracones. Es mejor que
las pacientes pospongan una meta de rango de peso hasta que el tratamiento esté avanzado, para cuando sus
hábitos se hayan estabilizado.

• Familiares y próximos.

Se introduce la idea en el grupo de que alguien quiera involucrar de manera más directa a los familiares
o personas próximas a la paciente. Se les explica a las pacientes la conveniencia de que sus familiares
conozcan el problema, ya que esta es la forma en que puedan ayudarles. Estos familiares podrían servirles de
ayuda en distintos momentos de la terapia.
Si los padres saben acerca de su problema, para las pacientes será más difícil llevar a cabo conductas
purgativas “secretas”, por lo que pueden servir de apoyo para control de la paciente.
A los familiares se les recibirá en entrevista individual para explicarles la lógica del tratamiento y en qué
y cómo pueden ayudar.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas.
– Elaborar el listado de antecedentes de atracones.
– No pesarse si no es sesión (una vez por semana).
– Lectura del folleto ¿Qué es el peso? (se verá más adelante en el apartado 12.1).
– Calcular el IMC de gente que conozcan.

Sesión 3

A) Objetivos

• Normalización ingesta I: Cuándo. Normalización de horarios.

• Control de estímulos. Comer regular.
• Psicoeducación purgas: consecuencias; método ineficaz para controlar el peso.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

– Comentar en grupo el autorregistro de cada participante.

– Hacer patentes las semejanzas entre ellas y subrayar la relación que hay entre la aparición de atracones,
vómitos y en qué medida van ligados a la dieta. Se relaciona con el modelo TCC visto en la primera
sesión y el círculo vicioso que se establece entre atracón-vómito.
– Identificación de pautas habituales en sus problemas de alimentación.
– Revisar listado de antecedentes de atracones que hayan elaborado a lo largo de la semana. Puesta en
común.
– Trabajar la idea de que con el registro están recobrando autocontrol porque empiezan a conocer qué causa
el problema y cómo empezar a solucionarlo.
– Revisar el ejercicio del cálculo del IMC. La mayor parte de la gente se encuentra en el centro de la curva
normal, pero ellas se van a fijar en los casos extremos.

• Normalización de la ingesta I: Cuándo.

En este momento las pacientes siguen confusas con respecto a las señales que les manda su cuerpo. A
fuerza de tanto intentar doblegarlo, las sensaciones que este envía y que nos permite comunicarnos con él, no
son bien interpretadas, se vuelven “sordas” a sus señales y se sienten confusas; no se saben interpretar;
¿cuándo tengo hambre? ¿cuándo estoy nerviosa?, ¿qué es mucho?, ¿qué es poco?, ¿si no he comido tanto,
por qué me siento hinchada? Para evitar caer en malas interpretaciones, y hasta que vuelvan a ser capaces de
identificar correctamente las señales que les manda el cuerpo, es mejor llevar un patrón de alimentación
estructurado. La comida, sobre todo cuándo se come, va a ser como un medicamento que ayuda a evitar el
ansia de comer y los atracones. Se trata de tener todo previsto y planificado hasta dejar de ser “sordas” las
señales del organismo y volver a recuperar el “ritmo” y la sintonía con el cuerpo. Volver a normalizar la
ingesta con estructuración horaria ayudará a poner orden en sus pautas caóticas de alimentación y a recobrar el
control. Dado que hay varias formas de restringir la ingesta (comer menos, no comer determinadas cosas,
saltarse comidas), para comenzar con la normalización de la ingesta, en este momento nos centramos más en el
cuándo se come, que en el qué o cuánto se come. Algunas cuestiones que hay que tratar en sesión aparecen en
el cuadro 10.3.
Planificación en sesión, y de ahí hacerlo extensible a entre sesiones. Durante la noche anterior, hay que
planificar los días en: patrones horarios qué, con quién, dónde y cuándo se come. Con el autorregistro en la
mano se les indica que describan de manera sencilla lo que se come, pero no que cuenten calorías. Las ingestas
deben estar planificadas y pueden utilizar el registro para ello, con respecto al resto de actividades diarias, sin
que interfieran. Esta planificación les ayudará a recuperar el control y a estar menos ocupadas y preocupadas
con el tema de la comida y las purgas.

Cuadro 10.3. Normalizar la ingesta: trabajar el cuándo

– Normalización horaria (5 ingestas; no más de 4 horas entre ingestas).

– No saltarse comidas y no comer o picar entre esas 5 ingestas.
– Cada ingesta tiene un inicio y un final
– No vomitar (laxarse, cualquier otra forma de compensar) después de las ingestas.

• Control de estímulos. Comer regular.

 Para normalizar la ingesta les va a ayudar la puesta en marcha de algunas estrategias de control de
estímulos. Se les indica que aquellas estrategias que les sean útiles se las apunten en una tarjeta y las lleven
con ellas. En el cuadro 10.4 se indican algunas de las estrategias que les ayudará a regular su ingesta.

Cuadro 10.4. Estrategias de control de estímulos

– Comer siempre sentadas: en el mismo sitio; a las mismas horas.

– No hacer otra cosa mientras se come: evitarán el “comer automático” y reaprenderán a saborear y disfrutar de la comida.
– Comer lentamente; no introducir en la boca nada hasta que se haya tragado la porción anterior. Dejar los cubiertos en la mesa entre
un bocado y otro.
– No comer de paquetes, o de una barra de pan (sino de lo que previamente se ha cortado); no dejar comida en cualquier sitio haciendo
que esté disponible.
– Los alimentos peligrosos siempre fuera de su alcance y almacenar esos alimentos que sean de difícil consumo (requieran cocción).
– Si sienten más hambre: esperar y decidir.
– En los casos que se requiera: aprender a dejar algo en los platos.
– Planificar las compras de alimentos: cuándo y qué; salir con el dinero exacto.

• Psicoeducación: consecuencias de las conductas purgativas; método ineficaz de control de peso.

Puesta en relación con el modelo, concretamente el círculo atracones-vómitos.

Se hace un listado entre todas de las consecuencias fisiológicas y psicológicas de los vómitos y otras
purgas (p. ej., erosión del esmalte dental, engrandecimiento de las glándulas salivares –dando una apariencia
mofletuda; edemas e irregularidades menstruales; daños en la garganta y en el esófago; estreñimiento
producido por los laxantes, e ir añadiendo otras más técnicas, como la alteración electrolítica, etc.).
Se les informa de que el vómito es ineficaz para controlar el peso y que influye de manera muy
perjudicial en su equilibrio de líquidos. Además, se comenta que algunas personas incluso comen más para
poder vomitar sin tanta dificultad, lo cual es un contrasentido. Igualmente se señala que la experiencia indica
que saber que no se tiene oportunidad para vomitar frena las posibilidades de que acaben teniendo un atracón.
Para aquellas pacientes que están utilizando el vómito con otras funciones, como dejar de sentirse llenas,
o para aliviar sus emociones, hay que esperar a trabajar estas funciones para otras técnicas que trabajen
explícitamente las emociones y solución de problemas.
Los laxantes y diuréticos se abandonan con más facilidad de lo que podría creerse, pero si resulta difícil
puede programarse una reducción progresiva. La mayor parte de las veces, el estreñimiento es consecuencia
del ayuno y del uso de laxantes. Se mejora con fibra, cereales y vegetales y líquidos.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas.
– Indicación de 5 ingestas diarias. Planificar por la noche el registro del día siguiente (y cuando no se tenga
hambre). Apoyarse en la lectura del folleto Normalización de la ingesta I Cuándo (apartado 12.2).
– Poner en práctica las técnicas del folleto Consejos a la hora de comer (control de estímulos) y del folleto
Consejos para comprar y cocinar (control de estímulos) (apartados 12.3 y 12.4).
– Lectura del folleto Purgas: método ineficaz para controlar el peso (apartado 12.5).
– Seguir con la elaboración del listado de antecedentes de atracones.

Sesión 4

A) Objetivos

• Normalización Ingesta II: seguir trabajando las 5 ingestas.

• Control del atracón II: conductas alternativas.

B) Desarrollo
• Pesar a las pacientes.
• Presentar la agenda de la sesión al grupo.

• Revisión de registros y tareas.

Relación con el modelo. Puesta en común de los registros. Ventajas y problemas que han encontrado en
la planificación. Incidir en la normalización horaria y en las 5 ingestas. Puesta en común de los antecedentes
de los atracones. Posibles soluciones que se dan en el grupo. Comentario en grupo de qué estrategias de
control de estímulos han sido útiles y las dificultades que han tenido.

• Normalización de la ingesta II: seguir trabajando las 5 ingestas.

Algunas pacientes pueden experimentar hinchazón, indigestión, o estreñimiento. Se indica que es lo

habitual, que normalmente es temporal y se resuelve en la medida que los patrones del comer se normalizan y
vuelvan a recuperar la sintonía con su cuerpo. La saciedad en sí misma puede ser experimentada como una
sensación incómoda. Darles estas explicaciones previamente resulta de utilidad. La expresión “sentirse
hinchadas” es ambigua, ya que a veces está queriendo significar que se ha comido mucho, pero para eso están
los registros, para anotar y mostrar qué es lo que se ha comido. Se les indica que, de momento, traten de evitar
las situaciones proclives al atracón o al vómito y que nunca deben decidir comer algo sabiendo que después
van a vomitarlo. Hay que indicarles que el esfuerzo ha de centrarse en el cambio de hábitos y en la
normalización de la ingesta para recobrar el control.

• Control del atracón II: conductas alternativas: distracción, demora, actividades incompatibles.

Se sigue poniendo en común el listado de antecedentes del atracón. Puede que hayan tenido una gran
urgencia de provocarse el vómito. Puesta en común de estrategias que les pueden ayudar como conductas
alternativas que alivien esos síntomas: relajarse, hablar por teléfono, etc. Realizar una lista entre todas.
Se introduce el concepto de conducta alternativa al atracón, fundamentalmente la distracción, la demora
y las actividades incompatibles con el atracón y con comer. Cada paciente ha de pensar qué estrategias va a
utilizar y cuándo. Cuanto más concretas, mejor. Se les pide que las escriban en una tarjeta y las lleven consigo.
Se les indica que las anoten en el registro para planificar o cuando las hayan usado. El lector puede encontrar
más información de estas estrategias en el capítulo 7.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

– Practicar estrategias alternativas. Lectura del folleto Planificación de conductas alternativas (12.6).
– Se les solicita para la siguiente sesión que traigan alguna foto de sus padres cuando tenían su edad.

Sesión 5

A) Objetivos

• Psicoeducación: El peso II: el punto crítico o peso natural y la tasa metabólica.

• Psicoeducación: métodos ineficaces de control de peso.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.
 Relación con el modelo. Analizar los avances y las dificultades del registro y de la normalización de la
ingesta. Mejores estrategias de control de estímulos. Puesta en común de las conductas alternativas al atracón.

• Psicoeducación: qué es el peso II. Punto crítico o peso natural y tasa metabólica.

En esta sesión se trabajan los contenidos del material psicoeducativo (1) Qué es el peso, concretamente
los puntos: ¿Puedo tener el peso que yo quiera? ¿Qué es el peso natural? ¿Cómo se mantiene el peso natural?
Estas preguntas se van contestando haciendo referencia a la teoría del punto crítico o set point de Nisbet
(1972), es decir, aquella que indica que cada persona tiene un peso biológicamente determinado que el cuerpo
intenta mantener intentando compensar los efectos en el peso de incrementos o descensos en la ingesta.
Se comentan las fotos familiares que se les había pedido que trajeran en la sesión anterior, poniéndolo en
referencia con el material educativo.
Se les aconseja que dejen de tener un “peso deseado”. Por el contrario, deberán aceptar un “rango de
peso” que puede oscilar aproximadamente en 3-4 kilos. Este rango no debe estar por debajo del 85% de lo que
deberían pesar, pues de lo contrario experimentarían las secuelas fisiológicas y psicológicas de la inanición
(incluidos los atracones), lo cual se comenta más ampliamente en el punto siguiente de la sesión.
En la práctica es mejor que la paciente posponga la decisión de ese rango hasta que haya cobrado algún
control sobre su ingesta (normalmente próximo a la segunda fase).

• Psicoeducación: métodos ineficaces de control de peso.

Además de lo que se ha comentado de las purgas en la sesión anterior, en esta se hace más hincapié en
las consecuencias psicológicas y físicas de hacer dietas por debajo de las necesidades fisiológicas.
Se da información del estudio de Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen y Taylor (1950), o estudio de
Minessota (hay información de este estudio en el material psicoeducativo de qué es el peso). En el estudio de
Keys se veía claramente el efecto de la restricción de la ingesta. En él los participantes tuvieron que reducir la
ingesta casi a la mitad, situación que podemos equiparar a lo que hacen las personas que son “dietantes
crónicos”. Este contenido se relaciona con el que se acaba de debatir con respecto al peso natural. Es
importante introducir la idea de que en ese estado se impide la valoración y el manejo de los problemas
emocionales que preocupan a las pacientes.
Este estudio y otros muchos ponen de manifiesto la relación que se establece entre hacer dieta y
episodios de atracones. Las dietas intensivas conducen a sensaciones de hambre voraz, así como a algunos de
los síntomas de ayuno y emaciación. Produce debilidad, irritabilidad, depresión, y vulnerabilidad emocional.
Muchas de las cosas que están experimentando: pensamientos intrusos y rumiaciones con la comida,
falta de control de impulso por comer, o la irritabilidad y la inestabilidad emocional, son consecuencias de
estar en ese “modo” dieta.
Por tanto, hay que indicar que el atracón es parte del trastorno más que una expresión de debilidad o de
falta de voluntad. Esto suele proporcionar un gran alivio a cada una de las integrantes del grupo.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

– Lectura del folleto El peso II. El punto crítico o peso natural y la tasa metabólica (véase apartado 12.7).
– Se les pide que traigan dudas sobre las dietas de revistas que tengan por casa.

Sesión 6

A) Objetivos

• Psicoeducación: Nutrición I. Importancia de los nutrientes. Cuatro grupos de alimentos.

• Psicoeducación: Nutrición II. Balance energético.
B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

Relación con el modelo. Puesta en común de las conductas alternativas al atracón. Normalización
horaria. Estrategias útiles de control de estímulos.

• Psicoeducación: Nutrición I. Importancia de los nutrientes. Cuatro grupos de alimentos. Importancia de los
nutrientes.

Es un componente esencial del tratamiento. Analizar y dar información respecto de los efectos del
ayuno, los patrones alimentarios caóticos en la perpetuación de los síntomas. Las pacientes suelen tener un alto
conocimiento acerca del contenido calórico de diversos alimentos, pero también es cierto que desconocen
absolutamente su valor nutritivo y las necesidades del cuerpo humano y qué es necesario para que este
funcione. La mala información es extremadamente común entre las pacientes, ya que ellas están
selectivamente pendientes de la información específica sobre el alimento y la dieta.
Principios de alimentación, componentes de una dieta equilibrada y aplicación práctica sobre sus propios
menús.
Proporcionar información suele facilitar el camino para modificar sus distorsiones cognitivas sobre el
alimento, el balance energético y el peso corporal ideal, que se trabajará más adelante con técnicas cognitivas.

• Psicoeducación. Nutrición II. Balance energético.

Cambios en los requerimientos de energía. Balance energético. Preguntas y mitos de la alimentación.

Qué es el metabolismo. Consecuencias de un funcionamiento defectuoso. Necesidades metabólicas mínimas.
Cálculo individual de las necesidades metabólicas. En este apartado es muy importante contar con la
participación de profesionales expertos en nutrición y dietética. Para el contenido psicoeducativo de este tema
en concreto se pueden consultar las fuentes comentadas en el capítulo 7, en el apartado de psicoeducación
(7.1.7). En cualquier caso, el mensaje que hay que transmitir es que no hay ningún alimento “engordante”,
sino que todo depende del equilibrio con todo ingerido y en relación a las necesidades energéticas diarias de
cada uno.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

– Dudas que se hayan despejado sobre las dietas.

Sesión 7

A) Objetivos

• Repaso del proceso terapéutico.

• Psicoeducación: Peso III. Por qué es útil el peso natural. Peso ideal, ¿para quién?

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.
 Relacionar con el modelo. Incidir en la normalización horaria, no saltarse comidas. Mejores estrategias
de control de estímulos. Revisión de los antecedentes que producen los atracones. Utilización de conductas
alternativas para atracones y vómitos. Comprobar cómo ha evolucionado el peso.

• Repaso del proceso terapéutico.

Es momento de hacer un repaso de todo el esfuerzo y buen trabajo que está haciendo. Por todo ello han
de ser felicitadas. Además, se vuelve a poner en común las estrategias que mejor han funcionado o cómo se
han solucionado las dificultades encontradas. Un resumen de ello se encuentra en el cuadro 10.5.

Cuadro 10.5. Repaso de lo mucho y bien que están trabajando

– Venir a sesión
– Hacer el registro
– Planificar el patrón alimentario
– Tomar las 5 ingestas
– No comer entre horas
– No pesarse en casa
– Practicar las técnicas de controlar la comida
– Practicar comer despacio, en el mismo lugar
– Ser conocedoras de las situaciones que las ponen en riesgo
– Practicar estrategias: demora, distracción, conductas incompatibles

Igualmente se hace una ronda en el grupo sobre:

– Qué no se ha probado todavía.

– Con qué están teniendo todavía dificultades.
– Dudas/preocupaciones.
– Resumen de días buenos/malos.

• Psicoeducación: El peso III. Por qué es útil el peso natural, Peso ideal, ¿para quién?

En esta sesión se trabajan los contenidos del Anexo Material psicoeducativo (1). Qué es el peso,
concretamente los puntos Por qué es útil el peso natural, Peso ideal, ¿para quién? Recuerdo del folleto sobre el
peso II.
Relacionar el número del IMC con la teoría del punto crítico.
Hacer una puesta en común en el grupo de los posibles negocios y empresas interesados en el mundo del
adelgazamiento y consecuencias de ello en la ciudadanía.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

Sesión 8

A) Objetivos

• Comprobar si las pacientes están preparadas para pasar a la fase II.

• Alimentos prohibidos: qué son y qué hacen.
• Elaboración de la jerarquía de alimentos prohibidos.

B) Desarrollo
• Pesar a las pacientes.
• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.
• Cambio de fase. ¿Están preparadas?

Se comenta al grupo que se va a pasar a otra fase del tratamiento. En la fase próxima los esfuerzos se van
a centrar en otros aspectos de la BN y se indica en la figura del modelo TCC de la BN expuesto desde el
primer día.
Incidir en el hecho de que hay personas que abandonan la terapia precisamente en el inicio de la segunda
fase, porque el problema de la frecuencia de los atracones/vómitos ha disminuido. Cuando esto ocurre, la
mejoría alcanzada no es duradera, es decir, se vuelve a recaer, ya que no se ha abordado el aspecto central de
la BN. Es aconsejable que el grupo movilice su opinión con respecto a las posibles tentaciones de considerar
que solo con la reducción de atracones y vómitos se esté ya “recuperada”. Considerar los posibles riesgos de
tomar esa decisión.

• Alimentos prohibidos: qué son y qué hacen.

Recordar los efectos de la restricción de alimentos: intrusiones en pensamientos; efectos físicos;

consecuencias emocionales, disparador de atracones, etc. Hemos trabajado el cuándo de la comida y hay que
empezar a trabajar el qué y el cuánto de lo que se come. Volver a ubicar estas relaciones según el gráfico del
modelo de la figura 10.1.
Se empieza a hacer el tránsito del cuándo y cuánto se come a qué se come, que también es una forma de
restricción de ingesta. Puesta en común de cuándo se empezaron a prohibir los primeros alimentos.
Probablemente empezaron con unos pocos y ello les confería mucha sensación de control. Luego, es probable
que se fueran prohibiendo cada vez más alimentos y modos de prepararlos. Al final, lo que se había
encontrado como solución se ha convertido en un problema, porque les causa preocupación e interferencia con
otras actividades como salir a comer con amigos. Se ha dejado de tener el control de la situación. Se intenta
movilizar en el grupo las diferentes consecuencias de la evitación, algunas de las cuales se muestran en el
cuadro 10.6.

Cuadro 10.6. Consecuencias de la evitación

– Produce alivio, pero es momentáneo y de corta duración.

– Cada vez que se evita algo resulta más difícil hacerle frente la siguiente vez.
– Poco a poco se van evitando más cosas, en este caso más alimentos.
– Impide hacer actividades que antes os gustaba hacer y con las que se disfrutaba (p. ej., salir con amigos a comer).
– Impide averiguar si lo que piensas sobre la comida, el peso, el control, etc., es cierto o falso.
– Reduce las probabilidades de superar el problema.
– Acaba perdiéndose la confianza en uno mismo.

• Elaboración de la jerarquía de alimentos prohibidos.

Se introduce en el grupo la valoración de sus alimentos prohibidos. Para ello, se evaluaran entre 20 y 40
alimentos con los que las pacientes tengan dificultad por orden creciente y para tomar registro de ello se puede
cumplimentar la jerarquía de alimentos prohibidos, que se encuentra en el Anexo Instrumentos de evaluación
(E). Se les recomienda que vayan a un supermercado solas, o mejor con ayuda de algún familiar, para ir
viendo los alimentos y poder hacer mejor su jerarquía.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

– Ir a un supermercado sola o con quien se encuentre segura (sin hambre), para realizar la jerarquía de los
alimentos (20-40 alimentos prohibidos).
Evaluación del progreso de la fase I

Retomar lo que se comentó al principio como objetivos de la terapia. No es conveniente que esta transición se
produzca en un periodo festivo prolongado que dificulte la asistencia a las sesiones. En nuestra experiencia, las
pacientes suelen estar en esta fase ya bastante recuperadas de sus síntomas egodistónicos, pero no se ha trabajado la
psicopatología nuclear de la BN y las distorsiones cognitivas (objeto de la siguiente fase), lo cual produce que
algunas pacientes tengan tentación de dejar de venir porque consideran que ya han superado su problema. Es
importante señalar desde la primera sesión que es posible que cuando se sientan mejor, hayan recobrado algo de
control y estabilizado su peso, consideren que el problema está ya superado y que no les merece la pena invertir más
esfuerzo en el resto. Hay que indicarles con el modelo en la pizarra que ello sería un error.
Se espera que con la reducción de atracones y la normalización de la ingesta se haya mejorado el estado de
ánimo. De persistir, hay que considerar la coexistencia de un trastorno depresivo y, por lo tanto, se recomienda que
el tratamiento del cuadro depresivo sea prioritario.
Criterios para pasar a la siguiente fase: según los criterios de Fairburn (1995) para seguir avanzando la paciente,
como mucho, solo puede presentar un atracón/vómito semanal. Si no hay una mejora de los hábitos, no se
beneficiarán de la siguiente fase. Si ese fuera el caso hay que ofrecer otras alternativas, como por ejemplo extender
la duración del tratamiento (1 o 2 semanas más). Esta posibilidad se justificaría en aquellas pacientes que, aún
habiendo mejorado, todavía tienen atracones una vez al día. Si al final de estas 8 primeras semanas no se hubiera
mejorado nada, hay que plantearse otras opciones como el ingreso o una valoración de cuál es el problema principal
que atenaza a la paciente, y ofrecer tratamiento para ese problema prioritario.

10.4. Fase II. Cambio cognitivo. Ampliando los objetivos de la terapia

Sesión 9

A) Objetivos

• Revisión de la jerarquía de alimentos prohibidos.

• Explicar la técnica de la exposición.
• Planificar exposición para la semana: 2 alimentos prohibidos.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.
• Revisión jerarquía de alimentos prohibidos.

Puesta en común de la jerarquía que cada cual ha confeccionado. Recordar los efectos y consecuencias
de hacer dieta. Explicar la necesidad de la eliminación de los otros dos tipos de dieta (atender no solo al
cuándo, sino también al qué y al cuánto; qué: no comer ciertos alimentos prohibidos; cuánto: ingerir poca
cantidad de comida –tener un número determinado, fijo e inflexible de calorías diarias–).
En esta sesión se hace especial hincapié en los alimentos prohibidos analizando sus ventajas y
desventajas.
La jerarquía de los alimentos debe ordenarse en función de su grado de rechazo y ansiedad, y
categorizarse en cuatro grupos de dificultad creciente. Cada semana se les pide que coman uno o dos alimentos
de una de esas cuatro categorías, comenzando por la más fácil, e ir incrementando el grado de dificultad. Esos
alimentos han de formar parte de una comida planificada y solo cuando la paciente sienta que tiene un control
razonable sobre su ingesta. Al principio, la cantidad ingerida no es importante, aunque la meta es que la
paciente sea capaz de comer cantidades normales de lo que sea.
 El ritmo de introducción es de dos semanales y lo ideal es alternar uno cada día. Se debe proseguir hasta
que la paciente pueda comer el alimento sin ansiedad. El objetivo no es que todos los días para el futuro tengan
que comer un alimento “peligroso”, sino que consigan tener control sobre ese alimento, que lo puedan ingerir a
la larga cuando a ellas les apetezca sin que les produzca el malestar y la ansiedad que ahora les produce; en
definitiva, que sean ellas las que controlen la comida y no sea la comida quien las controle a ellas. Con esto
vamos a ganar control y poder sobre la comida. Se trata de que puedan tener capacidad de elección: decidir si
quieren o no comer algo concreto, y no si pueden o no deben comérselo (así no hay elección o libertad).

• Explicar e introducir la técnica de exposición para trabajar la jerarquía de alimentos prohibidos.

Explicar en el modelo de la figura 10.1 el papel de la técnica de la exposición. Principios de la

exposición (p. ej., se practica por pasos, jerarquías de exposición, curva de la ansiedad, etc. El lector puede
profundizar en cualquier manual sobre esta técnica, por ejemplo, en Craske y Barlow, 2007). En este momento
el foco de la exposición está en los alimentos prohibidos.
Revisar y corregir la jerarquía de exposición de los alimentos prohibidos. Utilización del registro con
Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) a los alimentos. Empezar por aquellos calificados con 3 o 4 USA.
Planificar la introducción de dos alimentos prohibidos semanales.
Se les indica que el registro de exposición se tiene que cumplimentar en varios momentos, teniendo en
cuenta tres secuencias:

a) Momento antes de comer: advertir que subirá la ansiedad.

b) Momento “durante”, mientras se lo come: anotación USA, incluyendo el momento justo después de
habérselo comido.
c) Momento después: cuando USA haya bajado, al menos, un poco por debajo del inicial. Recordar que
este proceso puede durar varios minutos o incluso horas. Pueden hacer varias anotaciones.

Se les pide que registren el tiempo total del proceso.

Se les indica que surgirán pensamientos negativos sobre el hecho de comer esos alimentos. Esto es lo
normal, y en sesiones posteriores se tratará esto específicamente.
Hay que notar cómo baja el nivel de ansiedad. Hay que poner especial atención al registro diario de
ingestas. Tras ingerir el alimento prohibido, no hay que intentar “compensarlo” con vómitos, ni con laxantes ni
con ayuno ni saltándose comidas.
Planificar muy detalladamente cuándo van a hacerlo, dónde, qué cantidad, con quién, de manera que no
se produzca ningún atracón ni después se vomite. Al final de la sesión se les da un folleto para que puedan
trabajar sin dudas estos aspectos.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y registro-resumen.

– Introducir dos alimentos prohibidos.
– Lectura del folleto ¿Qué es la exposición? (véase apartado 12.8).
– Registro de exposición de alimentos prohibidos.

Sesión 10

A) Objetivos

• Trabajar alimentos prohibidos.

• Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta. Esquema ABC.
• Psicoeducación: Qué es la imagen corporal (IC).

B) Desarrollo
• Pesar a las pacientes.
• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.
Comentar los registros de las participantes. 5 ingestas, normalización horaria, no saltarse comidas.
Revisar y corregir la jerarquía de exposición de los alimentos prohibidos. Revisar las situaciones en las
que han introducido los dos alimentos prohibidos y cómo han reaccionado: cuántas veces lo han introducido;
cuánto poder tienen los alimentos prohibidos aún sobre ellas. Se necesitan varias exposiciones para ir
introduciendo nuevos alimentos. Entre sesiones se sigue practicando en ensayos comportamentales sin que la
paciente tenga que vomitar y sin alterar su ingesta. Planificar los dos próximos alimentos para la siguiente
semana.
Hay que estar atentos a si hay pacientes que necesitan una ayuda más guiada. Algunas pacientes pueden
requerir de la compañía de alguien cercano o de su confianza para realizar la exposición y asegurarse de que
todo irá bien y de que no compensarán después; otras pueden necesitar iniciarse en la exposición con el
coterapeuta en una sesión especial para ella de formato individual.

• Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta. Introducción ABC.

Gran parte de la sensación de “fracaso” ante lo que las pacientes han considerado como muestra de
“debilidad” cuando creían romper alguna regla dietética, es por el significado de esas reglas y lo que piensan
sobre ello. Por eso la siguiente técnica que se muestra en sesión les va a ser de mucha utilidad: la importancia
de los pensamientos.
Se empieza a trabajar en el grupo lo importante que es nuestra forma de pensar sobre lo que nos sucede.
Si bien, en primer lugar, se comienza a trabajar las creencias distorsionadas hacia la comida, el peso y el
cuerpo, lo cierto es que se pueden encontrar y trabajar otros muchos contenidos más allá de la comida o el
peso, a otras áreas de la vida, utilizando las técnicas clásicas de reestructuración cognitiva (por ejemplo, Beck,
1976).

Cuadro 10.7. Estilos desadaptativos de pensamiento

Razonamiento dicotómico
Un estilo de pensamiento extremo, absolutista o de todo-o-nada. Se aplica al alimento, al comer y al peso. La paciente divide la
comida en categorías “buenas “ (bajas en calorías) y “malas” (engordantes). Una ganancia de peso de medio kilo se hace
equivalente a una incipiente obesidad. Romper una rutina dietética rígida produce pánico porque significa una completa pérdida
de control. Ello conduce a nociones idealizadas e insostenibles de felicidad y éxito.
Personalización y autorreferencia
Interpretaciones egocéntricas de acontecimientos impersonales. Convicción de que extraños y conocidos se darán cuentan de que
se ha ganado medio kilo o si ha comido comida prohibida. Este estilo se extiende a otras situaciones en las que la paciente es
excesivamente sensible a la desaprobación.
Pensamiento supersticioso
Relación causa-efecto de hechos no contingentes. Muchas veces se aplica al mantenimiento de los rituales de comer o ejercicio.
Comer una pequeña cantidad de alimento prohibido puede precipitar tomar laxantes, aunque se tenga información sobre su
ineficacia y perjuicio. Pueden sentir una extrema ansiedad si se han terminado sus ejercicios un minuto antes de lo previsto por la
creencia de que existirá algún extraño castigo.
Magnificación
Sobrestimación del significado de las consecuencias no deseadas. El significado del más pequeño incremento de peso es
interpretado en exceso. Pequeños problemas en su “fuerza de voluntad” se consideran como pruebas irrefutables de carencia de
autodisciplina.
Abstracción selectiva
Llegar a conclusiones basadas en detalles aislados mientras se ignora la evidencia más importante y contradictoria. La delgadez es
la única manera de inferir autovalía. La gordura es un signo inequívoco de incompetencia.
Sobregeneralización
Extraer una regla en función de un único hecho y aplicarlo a otras situaciones desiguales. Consecuencias arbitrarias de lo que
significa estar delgada. La ganancia de peso le provocará infelicidad. Si fracasa en un área, fracasará en todas. El rechazo de una
persona es signo de incompetencia social.

Se trabaja la importancia que tiene el pensamiento en lo que nos sucede y cómo nos afectan las cosas con
el típico esquema ABC; es decir, ante una situación o indicio (llamaremos A) hay un pensamiento (B), se
 produce una emoción (C) y hacemos alguna cosa en consecuencia. Lo cierto es que las personas reaccionamos
de manera muy diferente ante las mismas situaciones y estas diferencias se deben a nuestro “estilo de
pensamiento”, lo que las personas se dicen a sí mismas. En el cuadro 10.7 se exponen algunos de estos estilos
de pensamiento desadaptativos (Garner y Bemis, 1982). También se pueden ver ejemplos de Fairburn y
Cooper (1989) en el capítulo 3 (cuadro 3.2).
Se enseña al grupo con sus propios ejemplos a usar un registro ABC (no se adjunta modelo: se puede
optar por uno adicional con las clásicas columnas A-B-C, a las que luego se añadirá la D; o se les pide que lo
cumplimenten utilizando la columna “Contexto, lugar, emoción” del registro de ingestas) para identificar esos
pensamientos negativos, y que se den cuenta de la asociación que hay entre ese pensamiento, las emociones
negativas que sienten y las consecuencias que ello produce en su conducta: evitar alimentos, atracarse,
vomitar, etc.

• Psicoeducación: Qué es la imagen corporal (IC).

El contenido de este material educativo se puede consultar en el Anexo Material psicoeducativo para el
terapeuta (2), si bien en estos grupos no se trabaja tan extensamente como en el módulo de IC posterior. Se
recomienda realizar el ejercicio de “cerrar los ojos” comentado en el material. Tras el ejercicio se hace una
puesta en común para poner de manifiesto que lo que gobierna en nuestros sentimientos, y en lo que hacemos,
no es nuestro cuerpo, sino nuestra IC, es decir, el valor que le damos a la apariencia, lo que sentimos por él y
cómo nos hace sentir. Estas experiencias se conectan y ponen en relación con el modelo de la figura 10.1. Se
les dará folleto de este contenido.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y de pensamientos.

– Registro de exposición de comidas prohibidas.
– Introducir dos alimentos prohibidos.
– Lectura del folleto Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta (véase apartado 12.9).
– Lectura del folleto:¿Qué es la imagen corporal? (véase apartado 12.10).
– Analizar si les quedan reglas sobre su dieta que las identifiquen para la siguiente sesión.

Sesión 11

A) Objetivos

• Trabajo de la jerarquía de alimentos prohibidos Otras formas de restricción: trabajar la cantidad de lo que se
come.
• Reestructuración cognitiva. Esquema ABC-D

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas:

– Revisar el registro de ingestas y las situaciones donde se ha introducido la comida y cómo se ha

reaccionado.
– Revisar y corregir la jerarquía de exposición de los alimentos prohibidos.
– Revisar y poner en común el registro de pensamientos ABC. Ejemplos comunes y discusión en grupo.

• Otras formas de restricción. Trabajar la cantidad de lo que se come.

 Con recuerdo del modelo de la figura 10.1, se indica que queda por trabajar otra forma de restricción.
Hay que ir empezando a abordar la tercera forma de dieta (la cantidad).
La “restricción” es un problema (favorece los atracones y los vómitos) y no una solución (ni para
controlar el peso, ni la forma de demostrar autocontrol). Se trabaja en el grupo las evidencias a favor y en
contra de si la restricción es problema o solución, haciendo hincapié en sus propias experiencias hasta ahora, y
en el modelo cognitivo en el que se están basando desde el primer día.
Preguntar con detalle al grupo, y en la revisión del registro, si hay alguna participante que está comiendo
demasiado poco. Si ese es el caso, se le ha de pedir que incremente la ingesta trabajando este aspecto de
manera análoga a la introducción de las comidas prohibidas.
Se recuerda lo aprendido en la educación nutricional sobre que no hay ningún alimento que engorde por
sí mismo, sino que todo depende del equilibrio energético.
Puede haber pacientes que se queden más tranquilas si pueden seguir un menú pautado con guías mucho
más específicas del terapeuta o coterapeuta (alrededor de las 1.500 calorías al día; pero esto siempre estará
supervisado por el nutricionista del equipo, atendiendo a las necesidades nutricionales de cada paciente).

• Reestructuración cognitiva. Esquema ABC-D.

Una vez identificados los pensamientos desadaptativos que se han revisado en sesión, se plantea al grupo
si hay posibilidad de pensar de otra manera más saludable. Se les invita a retar a esos pensamientos
desadaptativos, comprobar su inexactitud, buscar una manera más adaptativa de interpretar la situación (D) y
animarlas a comprobar cómo se siente y qué sucede a partir de esa “nueva” forma de pensar.
Se consideran dos formas de combatir esos pensamientos. La primera es cuestionando las evidencias a
favor y en contra. Hay que retar el pensamiento negativo y cuestionarlo; para ello es importante que los
pensamientos queden bien concretados y en su esencia. “Me siento gorda” puede tener varios significados
(tengo exceso de peso; estoy ganando peso; me veo gorda; los demás me ven gorda; o pueden referirse a
estados emocionales que significan que la paciente se siente poco atractiva o valorada).
Los significados del pensamiento han de especificarse. Con respecto al peso es conveniente hacer
diferencias entre lo que significa “engordar” –es decir, encaminarse a un proceso de sobrepeso y obesidad– y
“ganar peso” –ir estabilizando el peso, y recuperar el que la mayoría de ellas han perdido de manera poco
saludable–.
Una vez concretado el significado, hay que preguntarse si los pensamientos son realmente exactos y
precisos. ¿Cuál es la evidencia a favor del pensamiento?, ¿y en contra? Seguir un razonamiento socrático y
generar contra-argumentos. Analizar errores de atribución (p. ej., hinchazón de menstruación). Errores de
razonamiento anteriormente expuestos (estilos desadaptativos de pensamiento). No confundir las impresiones
subjetivas con la realidad objetiva. Plantearse un pensamiento más adecuado; revisar las evidencias a favor y
en contra del pensamiento alternativo y las consecuencias sobre las emociones que experimentan y lo que
sucede. La paciente debe conseguir una conclusión razonada que sea la que gobierne su conducta. Esta
conclusión debe incorporarse como una respuesta mecánica a pensamientos problemáticos específicos.
Algunas pacientes pueden elegir “recitar” esa respuesta cada vez que el pensamiento irrumpe.
La segunda forma de combatirlos es exponerse a esas situaciones y comprobar qué sucede en realidad.
Asociar los ejercicios cognitivos con las técnicas de exposición. Indicar que, como habrán comprobado,
cuando hacen la exposición les asaltan pensamientos negativos que es importante que combatan justo en esas
situaciones.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y de pensamientos incluyendo el pensamiento alternativo.

– Registro de exposición de comidas prohibidas.
– Introducir dos alimentos prohibidos.
– Trabajar la cantidad de lo que se come.
– Lectura del folleto Pensamientos más saludables (véase apartado 12.11).

Sesión 12
A) Objetivos

• Trabajo de la restricción: Alimentos prohibidos, cantidad y reglas dietéticas.

• Entrenamiento en solución de problemas.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

Revisar las situaciones donde se ha introducido la comida y cómo han reaccionado. Revisar las
exposiciones que se han producido a lo largo de la semana. Comentario grupal de cómo ha ido la semana con
respecto a los cambios en los pensamientos. Puesta en común de los pensamientos desadaptativos y de los
alternativos. Comentario en el grupo sobre cómo se complementan las técnicas de exposición y la
reestructuración cognitiva.

• Trabajo de la restricción: alimentos prohibidos, cantidad y reglas dietéticas.

Se invita al grupo a que pongan en común las diferentes reglas que se han autoimpuesto con respecto a la
restricción (qué, cuándo, cuánto comer; comer solo cuando se hayan cumplido unas condiciones, etc.). El
cumplimiento de estas reglas tiene una percepción positiva por parte de las pacientes y, por el contrario, las
pacientes suelen “predecir” desgracias y cosas horribles si se transgreden.
También se invita al grupo a que consideren los pensamientos negativos que han tenido por haber roto
alguna dietética. Se hace una ronda para que cada cual enumere alguna de las reglas que se imponen con
respecto a la ingesta y la restricción y se comenta en el grupo sobre la “racionalidad” o no del sentido de
castigo o premio que se aplican por haber hecho alguna transgresión o por haber seguido dichas reglas.

• Entrenamiento en la solución de problemas.

Gran parte de las pacientes relacionan sus problemas con la comida y con la necesidad de estar delgadas,
con no sentirse fuera de control, o con manejar sus estados emocionales. Debido a esta situación, difícilmente
van a buscar soluciones distintas a extremar su régimen o tener atracones.
Para enfocar esta cuestión de una manera diferente y más adaptativa, se aplica la técnica de solución de
problemas, con los pasos que se indican a continuación, en el cuadro 10.8.

Cuadro 10.8. Estrategias de solución de problemas

– Identificar y especificar el problema de la manera más concreta posible.

– Generar tantas alternativas como sea posible.
– Considerar la viabilidad y eficacia de cada una de esas soluciones.
– Elegir una de las alternativas (o una combinación de varias).
– Definir los pasos necesarios para llevarla a la práctica.
– Llevarla a cabo con los pasos planificados.
– Evaluar el proceso y sus resultados.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y de pensamientos.

– Registro de exposición.
– Introducir dos alimentos prohibidos. Eliminación de la restricción.
– Práctica de la solución de problemas.
Sesión 13

A) Objetivos

• Confección de las jerarquías y exposición al cuerpo.

• Práctica de la reestructuración cognitiva aplicada al cuerpo.
• Trabajar los atracones y vómitos esporádicos.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.

• Revisión de registros y tareas.

A través de la revisión de los registros, repaso de la revisión de las tareas y las técnicas que están
aprendiendo en sesión, aplicadas a su cotidianidad: exposición, solución de problemas, restructuración
cognitiva.

• Confección de las jerarquías y exposición al cuerpo.

Se comienza haciendo una ronda en el grupo sobre cuáles son sus zonas corporales conflictivas y las
cosas que evitan por su causa. Se vuelve a indicar y se hace recordar en el grupo, las consecuencias negativas
de la evitación.
Se invita a realizar jerarquías de exposición a zonas corporales para exponerse ante el espejo vestidas. La
idea es hacerlo en primer lugar vestidas, luego sin ropa y, finalmente, a situaciones sociales en las que el
cuerpo ha de exhibirse y que están evitando.
Para esta semana se planifica y se plantea la exposición en el espejo al cuerpo vestido. Este punto se
explica con más detalle en el siguiente capítulo sobre el tratamiento de la IC en la sesión 7.

• Práctica de la reestructuración cognitiva aplicada al cuerpo.

De nuevo, con referencia al modelo de la figura 10.1, se extiende la técnica de cambio de pensamientos
aplicados a situaciones relacionadas con el cuerpo y el peso. Se hace una ronda de ejemplos de pensamientos
negativos que hayan vivido en situaciones relacionadas con su cuerpo y con su peso. En el grupo se revisan los
pensamientos y se busca entre todas las evidencias a favor y en contra para llegar a otros pensamientos más
adaptativos. El grupo es un elemento esencial, ya que los comentarios de las compañeras suelen ser de gran
ayuda.
También se hará un repaso, en y desde el grupo, a aquellos pensamientos negativos que se espera que
surjan de la exposición de la semana, y pensamientos alternativos más adaptativos.
Se hará especial mención y atención a las situaciones que son conflictivas debido a la comparación que
establecen de sus cuerpos con los de otras personas (modelos, amigas o personas cercanas).

• Trabajar los atracones y vómitos esporádicos.

Puede que alguna paciente del grupo, en determinadas circunstancias, todavía tenga episodios aislados
de atracones o vómitos. Se hace repaso a qué tipo de dificultades pueden tener para seguir tentadas (o tener)
algún atracón. Normalmente estos atracones están ligados a estas alturas, o bien a ciertas situaciones
problemáticas o por estados de ánimo. Se les invita a pensar por qué se están produciendo y qué se supone que
quieren “solucionar” (haber roto alguna regla; estar comiendo poco o por intentar solucionar una situación
problemática. Se invita al grupo a analizar y planificar otras alternativas al atracón y al vómito.

• Tareas para casa:

 – Registro de comidas y de pensamientos.
– Realizar exposición al cuerpo vestido.
– Práctica de la solución de problemas.

Sesión 14

A) Objetivos

• Solución de problemas para los antecedentes del atracón.

• Trabajo de las emociones.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

Revisar en grupo los registros de ingesta, la introducción de alimentos prohibidos y la exposición al

cuerpo. Comentario grupal de cómo ha ido la semana con respecto a los cambios en los pensamientos en los
temas de comida y del cuerpo. Puesta en común de los pensamientos desadaptativos y de los alternativos. En
qué situaciones se ha aplicado la técnica de solución de problemas. Comentario en el grupo sobre cómo se
complementan las técnicas de exposición y la reestructuración cognitiva. Análisis y dudas de cómo ha ido la
tarea de exposición ante el espejo. Pensamientos que han surgido y cómo se han rebatido.

• Solución de problemas para los antecedentes del atracón.

Se trata de remarcar las estrategias de solución de problemas como estrategias útiles para el trabajo de
las situaciones que conducen a los atracones (sean objetivos o subjetivos). Puesta en común en el grupo de
diferentes situaciones y diferentes soluciones.
Se remarca especialmente aquellas situaciones problemáticas antecedentes de atracón que tienen que ver
con estados emocionales, para los cuales, además, se reserva el punto siguiente de la sesión.

• Trabajo de las emociones.

Se trabaja en el grupo la identificación y la solución de los tipos de problemas que desencadenan el

malhumor, la rabia, la tristeza, etc., y hacerles frente sin recurrir a comer.
Reconocer, tolerar y hacer frente a los estados de ánimo negativos, identificando aquellas situaciones
que les hacen proclives a esos estados emocionales. Un resumen de las estrategias del trabajo emocional se
encuentra en el cuadro 10.9.

Cuadro 10.9. Trabajo de estados emocionales

– Solución de problemas.
– Identificación de las situaciones proclives a estados emocionales (negativos).
– Tolerar la emoción: son estados; no son eternas; tienden a declinar y desaparecer.
– “Torear” la emoción: técnicas de distracción (que no sea comer); técnicas de relajación; mejorar el estado de ánimo: escuchar
música, ver una película que anime; darse un baño, pasear, etc.

• Tareas para casa:

 – Registro de comidas y de pensamientos.
– Alimentos prohibidos.
– Realizar exposición al cuerpo vestido.
– Práctica de la solución de problemas.

Sesión 15

A) Objetivos

• Exposición al cuerpo desnudo en casa y a las situaciones sociales evitadas.

• Restructuración cognitiva aplicada al autoconcepto y autoestima.
• Solución de problemas orientada a problemas interpersonales.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

Revisar en grupo los registros de ingesta, la introducción de alimentos prohibidos y la exposición al

cuerpo. Comentario grupal sobre cómo ha ido evolucionando la semana con respecto a los cambios en los
pensamientos en los temas de comida y del cuerpo. Puesta en común de la exposición, de los pensamientos
desadaptativos y de los alternativos. En qué situaciones se ha aplicado la técnica de solución de problemas.
Cuáles han sido para cada cual las mejores estrategias para el manejo de las emociones y de los atracones y
vómitos residuales.

• Exposición al cuerpo desnudo en casa y a las situaciones sociales evitadas.

Partiendo del repaso de cómo ha ido la exposición ante el espejo del cuerpo vestido, de los pensamientos
negativos suscitados, y cómo se han rebatido, se anima al grupo a seguir avanzando en su jerarquía con la
exposición a zonas corporales desnudas y también a exponerse a aquellas situaciones sociales que se están
evitando precisamente por no exhibir el cuerpo, o por temor a ser comparadas con otras.
Puesta en común de situaciones y pensamientos y maneras de rebatirlos.

• Restructuración cognitiva aplicada al autoconcepto y autoestima.

Partiendo de definiciones muy concisas que cada participante del grupo hará de sí misma (un aspecto
positivo y otro negativo), se aplica con ayuda del grupo la identificación de los errores cognitivos en las
formulaciones y se aplica una manera más “equilibrada” de cada una de las definiciones.

• Solución de problemas orientada a problemas interpersonales.

Es muy habitual que muchas de las dificultades que se han ido intentando “solucionar” de manera
desadaptativa con malos hábitos de ingesta surjan precisamente en el ámbito de los problemas que han tenido
en sus relaciones personales. Se hace una ronda de identificación de este tipo de conflictos y se aplica en el
grupo las estrategias de solución de problemas para considerar cómo solventar los conflictos en las relaciones
personales de una manera más eficaz.

• Tareas para casa:

 – Registro de comidas y de pensamientos.
– Introducción de alimentos prohibidos.
– Realizar exposición al cuerpo y registro de exposición.
– Práctica de la solución de problemas.
– Trabajar la autodescripción.

Sesión 16

A) Objetivos

• Restructuración cognitiva aplicada al autoconcepto y autoestima.

• Solución de problemas orientada a problemas interpersonales.

B) Desarrollo

• Pesar a las pacientes.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tareas.

Revisar en grupo los registros de ingesta, la introducción de alimentos prohibidos y la exposición al

cuerpo. Comentario grupal de cómo ha ido la semana con respecto a los cambios en los pensamientos en los
temas de comida y del cuerpo. Puesta en común de la exposición, de los pensamientos desadaptativos y de los
alternativos. En qué situaciones se ha aplicado la técnica de solución de problemas. Cuáles han sido para cada
cual las mejores estrategias para el manejo de las emociones y de los atracones y vómitos residuales. Puesta en
común de las autodescripciones y valoraciones de las demás integrantes del grupo.

• Restructuración cognitiva aplicada al autoconcepto y autoestima.

• Solución de problemas orientada a problemas interpersonales.

En esta sesión se siguen trabajando en sesión la planificación de estos dos contenidos para ir
asentándolos hasta la próxima sesión.

• Tareas para casa:

– Registro de comidas y de pensamientos. Registro resumen.

– Introducción de alimentos prohibidos.
– Realizar exposición al cuerpo y registro de exposición.
– Práctica de la solución de problemas.
– Trabajar la autodescripción.

Evaluación del progreso de la fase II

En esta fase se deben haber consolidado los progresos de la fase I y empieza a aflorar una mayor flexibilidad en sus
pensamientos relacionados con la comida, el cuerpo y la necesidad de control que tienen las pacientes. Los atracones
o bien son infrecuentes o bien cesan del todo. Los pensamientos problemáticos y las actitudes se hacen menos
prominentes (aunque algunas creencias y distorsiones permanecerán), por lo que es importante señalar que hay que
seguir trabajando esos aspectos).

10.5. Fase III. Prevención de recaídas

Sesión 17

A) Objetivos

• Preparar para el alta.

• Concepto de recaída.
• Preparación de situaciones de riesgo.
• Ir eliminado el registro; y pesarse en casa.

B) Desarrollo

• Pesar a las paciente.

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.
• Revisión de registros y tarea.
• Preparación para el alta.

– Presentación del modelo y ubicación en el mismo.

– Revisión de los progresos realizados y de lo que les queda por alcanzar.
– Puesta en común sobre lo qué han aprendido con la terapia.
– Qué técnicas les están siendo más útiles.
– Trabajar la idea en el grupo de que lo conseguido, lo han conseguido ellas y por ellas mismas. Atribución
interna del cambio.

Aunque la terapia vaya a finalizar, han de seguir avanzando por sus propios medios y con los recursos
que han ido practicando e incorporando a lo largo del tratamiento.
Hay que indicarles que, probablemente, toda su vida serán personas “sensibles” a la preocupación por
ingerir determinada comida y a la preocupación por el peso, sin querer decir con ello que no puedan vivir
felizmente o que implique necesariamente recaer en el trastorno. De hecho, son personas proclives a que en
situaciones de estrés, pueden sentirse tentadas a recurrir a esas viejas estrategias.

• Prevención de recaídas.

Se moviliza en el grupo la idea de que como personas vulnerables a este problema, que los temas de la
comida y del cuerpo les han ocupado mucho tiempo y que es bastante probable que estas preocupaciones
vuelvan, sobre todo en momentos difíciles, a hacerse presentes. Esto es tener expectativas realistas.
Las dificultades van a existir como en la vida de cualquier otra persona. Dado que son personas
susceptibles y vulnerables, los “días malos” no son una probabilidad, son con toda seguridad un hecho que se
podrá producir. Lo importante no es tener días “malos”, sino saber lidiarlos, como todo el mundo.
Se trabaja con el modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon (1985) quienes diferencian
entre desliz y recaída.
Qué hacer ante un desliz o recaída. Es una conceptualización de las cadenas de factores que inicialmente
suscitan determinadas conductas y cogniciones que incrementan la conducta una vez que han sucedido por
primera vez. Habitualmente, después de un desliz cuando la conducta que se ha intentado procurar que no
sucediera (atracarse, vomitar, empezar a considerar que el control se tiene con respecto a la comida, etc.), las
personas suelen seguir un razonamiento de “todo o nada”, es decir, considerar que lo han tirado todo por la
borda y que han vuelto a los problemas de siempre.
Para evitar esto, se indican cosas que tienen que considerar: reducir la vulnerabilidad y reconocerse en
las propias señales de alarma que avisan sobre una posible caída; detener la cadena; y saber qué hacer. Es
decir, identificar el problema y poner los medios necesarios. Se les dará un par de folletos que reflejan todos
estos aspectos.

• Preparación de situaciones de riesgo:

 – Definir qué es una situación de riesgo, es decir, aquellas que hacen a la persona más vulnerable.
– Qué situaciones de riesgo se pueden encontrar.
– Puesta en común.

• Ir eliminado el registro; y pesarse en casa.

Dado que el tratamiento y el contacto terapéutico va a finalizar, en esta sesión se les invita a que dejen de
hacer el autorregistro de ingestas y así comprobar que son capaces de manejarse sin esta continua supervisión.
Esta discontinuidad se hará con los siguientes pasos:

a) Pedir a las pacientes que paren de registrar las ingestas diarias. Estas semanas solo utilizarán el registro de
ingesta para realizar las planificaciones de comidas del día posterior. Anticipar qué dificultades
pueden tener y diseñar un plan para hacerle frente. Hacer una puesta común en el grupo.
b) Revisar el impacto de este cambio en su ingesta. Si no hay cambios dramáticos (si los ha habido, se
gestionará con solución de problemas), se le indicará que dejen de registrar totalmente.

En cualquier caso, hay pacientes que prefieren continuar con el registro como una planificación de la
ingesta y de la estructuración horaria de sus días. La idea es que a estas alturas, el registro haya cumplido su
función como instrumento de comprobación de realidad, y para haber retomado de nuevo una sintonía con su
cuerpo y cómo alimentarlo, pero que si esta herramienta les es de utilidad, que la sigan usando en todos o en
algunos de sus aspectos.
Igualmente se les invita a que se pesen como mucho una vez por semana, pero en su casa, ya no en
sesión, estando el proceso bajo su control. Se les recuerda la importancia de las indicaciones que han
aprendido sobre el peso, sus oscilaciones y cuándo pesarse.

• Tareas para casa:

– Listado de situaciones de riesgo individualizadas.

– Funcionar sin registro.
– Pesarse en casa.
– Lectura de los folletos Prevenir las recaídas I y II (véase apartados 12.12 y 12.13).

Sesión 18

Las sesiones 18 y 19 concretarán más su contenido en función de las necesidades del grupo; pero, en
general, el contenido de ambas se distribuye en:

A) Objetivos

• Preparar para el alta.

• Prevención de recaídas. Preparación de situaciones de riesgo.
• Trabajar en las caídas.

B) Desarrollo

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.

• Revisión de tareas.

Cómo va el día a día sin el registro. Revisar el impacto que ha tenido el haber dejado de registrar. Para
quien no ha habido cambios sustanciales se le indica que deje de registrar (si los ha habido, se aplica solución
de problemas con la ayuda de todo el grupo). Anticipar qué dificultades pueden tener y diseñar un plan para
 hacerles frente. Para aquellas que se sientan más seguras con la planificación o con el registro, se les indica
que no hay problema en que sigan haciéndolo.
Quienes se sientan inseguras pueden recurrir a esta técnica cuantas veces quieran, y seguir usándola,
sobre todo si les es útil para la planificación. Puesta en común de la lectura de los folletos de prevención de
recaídas. Igualmente, se pone en común la situación de pesarse en casa; cómo ha funcionado, cosas que han
pensado; cosas que han aprendido. Si se detecta algún problema, se suscita desde el grupo pensamientos más
adaptativos o formas más saludables de solucionar problemas.

• Prevención de recaída. Preparación situaciones de riesgo:

– Puesta en común de las situaciones de riesgo que han trabajado de manera individual.
– Propuesta en el grupo de posibles soluciones.
– Planificación en el grupo.
– Puesta en común de las dificultades y posibles soluciones.

• Trabajar en las caídas.

Poner en marcha, tras valorar la situación, aquellas estrategias que para cada cual hayan sido más útiles.
Suelen ser de ayuda las que se referencian en el cuadro 10.10.

Cuadro 10.10. Estrategias en caída que evitan la recaída

– Empezar de nuevo con el autorregistro.
– Hacer 4-5 comidas sin saltarse ninguna.
– Decidir qué y dónde se va a comer.
– Planificar el tiempo desestructurado.
– Identificar situaciones de riesgo y planificar actividades incompatibles con atracones y vómitos.
– No pesarse más de una vez por semana.
– Si comienzan a pensar mucho en comida o cuerpo, rebatir los pensamientos negativos y usar estrategias de solución de problemas.
– Pensar que es una oportunidad para aprender.
– No aislarse; pedir ayuda.
– Ponerse metas realistas y felicitarse por los éxitos conseguidos, aun siendo modestos.

Sesión 19

A) Objetivos

• Felicitación y despedida.
• Citar para el seguimiento.

B) Desarrollo

• Presentar la agenda de la sesión al grupo.

• Revisión de cómo les ha ido desde la última sesión trabajando aquellos aspectos o bien que hubieran quedado
pendientes, o bien en una profundización de su realización según los contenidos ya comentados en la sesión
anterior (preparación para el alta y prevención de recaídas).

• Felicitación y despedida.

Enhorabuena y felicitación a todas las componentes del grupo por haber llegado al final del tratamiento,
aunque su proceso de mejoría continúa siempre va a continuar.
Que no olviden que la recuperación lleva su tiempo. Es muy probable que haya días “malos” y de
dificultades como tenemos todos. En lugar de culparse por los deslices, hay que aprender de ellos, para
 deslices y las dificultades futuras.
A veces van a tener tentaciones de abandonar, de intentar volver a resolver los problemas con los “viejos
métodos”, pero es importante que no dejen de luchar. Cada una de ellas, para sí, es la mejor recompensa.

• Citar para el seguimiento.

Se les indica que el equipo se pondrá en contacto con cada una de ellas para realizar una cita del
seguimiento de su progreso. Normalmente dicha cita se suele plantear entre los 3 y 6 meses.
 11
Terapia cognitivo-comportamental grupal para la imagen
corporal

11.1. Terapia cognitivo-comportamental grupal para las alteraciones de la IC

(Perpiñá, Botella y Baños, 2000)

En este capítulo se expone el protocolo de tratamiento pensado para las alteraciones de la IC en los TA, sea AN o
BN, sesión a sesión. La TCC para la IC se diseñó para ser aplicada en formato grupal y puede ser complementada o
no con un módulo de realidad virtual de aplicación individual diseñado para las alteraciones de la IC (Perpiñá et al.,
1999; Perpiñá et al., 2000; Marco et al., 2013).
Aunque el objetivo era desarrollar un componente de tratamiento para las alteraciones de la IC en las pacientes
con TA, y por tanto en combinación con el protocolo general de tratamiento para los TA, también es un programa de
intervención útil para aquellas personas que tienen problemas de funcionamiento debido a la inseguridad e
insatisfacción con su cuerpo con respecto a su peso y forma corporales, es decir, población subclínica.
La única recomendación que hay que resaltar sobre cuándo empezar a aplicar el tratamiento de la IC dentro del
protocolo general de tratamiento de los TA, es que el peso y los hábitos de alimentación de la paciente estén
estabilizados, es decir, que su vida no esté en riesgo. En el caso del protocolo TCC para BN que se ha expuesto en el
capítulo anterior, se puede introducir paralelamente a este programa en la fase II, es decir, puede ir en paralelo a
partir de la sesión 9 o 10. En este caso, la aplicación de ambos programas se pueden aplicar simultáneamente,
aligerando contenidos en TCC de la IC que ya se hayan dado en la TCC de BN.
En el caso de la AN, cuando hemos aplicado un protocolo TCC a estas pacientes, el componente de IC lo hemos
incorporado cuando se ha conseguido cierta estabilización del peso y la ingesta.
Si se cuenta con varios grupos de pacientes, el TCC grupal de IC se puede concebir como un programa de
formato cíclico, en el que las pacientes pueden beneficiarse de componentes específicos; o aprovechar la presencia
de alguna paciente que ya haya trabajado algún componente en la TCC para la BN, como por ejemplo, la
restructuración cognitiva, y que el grupo se beneficie de su experiencia con la técnica o material a desarrollar en esa
sesión con problemas de IC que comparte todo el grupo.
También hemos utilizado algunos componentes de este programa para la mejora de la IC, integrándolos en los
programas de tratamiento para el trastorno de atracón y la obesidad, sobre todo en todos aquellos aspectos que tienen
que ver con la estima corporal y el trabajo de una IC negativa.

11.2. Evaluación y preparación a la terapia grupal

Antes de la intervención hay que realizar la evaluación pertinente (en este caso, además, de manera más específica
los instrumentos antes comentados para evaluación de la IC, como por ejemplo el test conductual ante el espejo y el
peso, que se encuentra en el Anexo Instrumentos de evaluación (G), disponible en www.sintesis.com), y el uso de
algún instrumento para valoración entre sesiones, por ejemplo, una evaluación semanal –véase Anexo Instrumentos
de evaluación (K3)–.
Dado que la evaluación incluye pesar a la paciente, se respetará el deseo de esta de conocer o no su peso. Si es
así, llegar a pesarse y conocer su peso será uno de los objetivos terapéuticos concretos para esa persona. Se da la
instrucción expresa de que solo se pesen una vez por semana cuando acudan a terapia. En el caso de que la
participante sea paciente de un grupo de terapia para TA simultáneo (por ejemplo, el protocolo que antes hemos
comentado), este paso no se realizará, ya que el acto de pesarse y esos datos se recaban en el módulo de terapia
general.
Si se trata de una participante que no está realizando un componente simultáneo de tratamiento y este aspecto no
se está trabajando, el acto de pesarse y el control del mismo se realizarán de manera análoga a lo ya comentado en el
apartado anterior, es decir, pesar a la paciente de manera individual antes de entrar a la sala con el grupo.
Los elementos del módulo de IC en terapia grupal son:

– Psicoeducación.
– Reestructuración cognitiva.
– Exposición.
– Eliminación progresiva de las conductas de seguridad.
– Entrenamiento en autoestima.
– Actividades corporales placenteras.
– Prevención de recaídas.

El programa que aquí se desarrolla está pensado como intervención grupal. Su estructura es como sigue: 14
sesiones de periodicidad semanal; de 90 a 120 minutos; terapeuta y coterapeuta capaces de atender entre 6-7
participantes mujeres.
En cuanto al espacio y el material requerido para el funcionamiento de la terapia de grupo, se necesitará una sala
lo suficientemente amplia para acomodar unas nueve sillas en semicírculo. Será de mucha utilidad contar con una
pizarra en la que ir anotando cuestiones relativas al grupo y a las participantes del grupo.
La sala debería disponer de espejos de cuerpo entero, o con la superficie suficiente para que 6-7 personas
pudieran mirarse al mismo tiempo. Esos espejos deben estar cubiertos por cortinas para poder descorrerlas cuando se
precise. También es conveniente contar con papel continuo, o lo suficientemente grande, para poder tapar partes del
espejo con el fin de realizar la exposición del cuerpo al área deseada.
A continuación se expone la secuencia y estructura de las sesiones.

11.3. Agendas de las sesiones

Sesión 1

A) Objetivos

• Cohesión de grupo.
• Exposición de los problemas (cada caso en particular).
• Explicación de qué es la imagen corporal I.
• Explicación general de los componentes del tratamiento.

B) Desarrollo

• Cohesión de grupo:

– Presentación del terapeuta y coterapeuta.

– Refuerzo y felicitación a los miembros del grupo por buscar ayuda para resolver su problema y por
participar en una terapia grupal y las ventajas que conlleva (aprendizaje de iguales, cooperación,
etc.).
– Presentar la agenda de la sesión.
– Presentación de los miembros del grupo.

El siguiente aspecto es la presentación de cada miembro del grupo, para ello se pedirá a los pacientes que
realicen el siguiente ejercicio: por parejas se preguntarán una serie de datos con el fin de presentarle
 posteriormente al resto del grupo.
Una vez que se ha realizado la presentación de todo el grupo, se pasa a explicar cuáles son las normas de
su funcionamiento (véase Sesión 1 del capítulo 10). Se invita a firmar un contrato de confidencialidad y
compromiso de todos los miembros del grupo.

• Exposición de los problemas (cada caso en particular) y de los objetivos terapéuticos.

¿Qué les ocurre? ¿Cómo les interfiere en su vida? En una pizarra se irán anotando en un cuadro-resumen
los distintos aspectos del problema: en qué situaciones ocurre, qué sensaciones experimenta, qué
pensamientos; y en qué áreas de sus vida les interfiere y cómo.
Se establecerá una discusión sobre los aspectos comunes a todas las pacientes respecto de su problema
de insatisfacción corporal, haciendo una breve explicación de lo que son los trastornos alimentarios y cómo les
está afectando el no sentirse a gusto con su cuerpo.

• Explicación de qué es la imagen corporal I.

Este componente psicoeducativo se explica a partir de diversos ejercicios, tal y como figura en el
apartado de psicoeducación y que se desarrolla según el contenido Qué es la imagen corporal incluido en el
Anexo de Material psicoeducativo para el terapeuta (2), y que incluye, en el caso de esta sesión:

– Qué es la imagen corporal. Actividad: Cerrar los ojos.

– La imagen corporal en los trastornos alimentarios. Actividad: ¿Cuál es la tuya?
– Cómo nos afecta una imagen corporal negativa. Actividad: ¿Con qué consecuencias te identificas.

• Explicación de los componentes del tratamiento.

Se realiza una explicación general de los principales componentes en los que consiste el tratamiento
(trabajo cognitivo, exposición, autoestima y estima corporal). Se exploran las expectativas de las pacientes con
respecto a la posibilidad de cambiar, y si creen que con el tratamiento que le proponemos podrán conseguirlo.

• Tareas para casa:

– Lectura del folleto:¿Qué es la imagen corporal? (véase apartado 12.10).

Sesión 2

A) Objetivos

• Imagen corporal II.

• ¿Cómo se forma la imagen corporal?

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido a partir de la lectura del resumen
de la semana anterior.

• Imagen corporal II.

Esta sesión prosigue con los contenidos del apartado psicoeducativo Qué es la imagen corporal, con el
siguiente contenido:
– ¿Se puede cambiar la imagen corporal cambiando el aspecto físico?
 – Actividad: ¿Qué conclusiones podemos sacar sobre qué es la imagen corporal y qué es el cuerpo?
– Repasando tu propia historia.

• ¿Cómo se forma la imagen corporal?

Este contenido se desarrolla siguiendo el contenido Cómo se forma la imagen corporal del Anexo de
Material psicoeducativo para el terapeuta (3) (disponible en www.sintesis.com), que incluye ejercicios y
actividades.
En especial, se hará hincapié en el modelo en el repaso de la propia historia de los principales
acontecimientos que hayan contribuido a tener una IC negativa. En la figura 11.1 se muestra el modelo de
formación de una IC negativa según Cash (1991).
¿Cómo nos afecta tener una imagen corporal negativa? Este punto se trabaja con la actividad propuesta
en el material y relacionándolo con el modelo de la figura 11.1, con la finalidad de que cada paciente lo
personalice.
 Figura 11.1. Formación de la IC negativa (adaptado de Cash, 1991)

• Tareas para casa:

 – Personalización del modelo de IC.
– Ejercicio de repasar en la propia historia los principales acontecimientos que contribuyeron a su IC
negativa (actividad 4 del Anexo Material psicoeducativo).

Sesión 3

A) Objetivos

• Psicoeducación: Qué es el peso.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido sobre cómo se ajusta el modelo a
sus casos particulares y los acontecimientos que han contribuido a una IC negativa. Puesta en común
sobre las parecidas características de todas las participantes.

• Psicoeducación: Qué es el peso.

En esta sesión se trabajan los contenidos del Anexo Material psicoeducativo para el terapeuta (1) Qué es
el peso, con todas las actividades propuestas y ya comentadas en el apartado anterior, en el protocolo TCC
para la BN.

• Tareas para casa:

– Lectura de los folletos ¿Qué es el peso? (véase apartado 12.1) y El peso II. El punto crítico o peso
natural y la tasa metabólica (véase apartado 12.7).
– Calcular el IMC de las personas con las que se comparan.
– Mirar fotos de familiares.

Sesión 4

A) Objetivos

• Psicoeducación: Qué es la belleza.

• Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta. Esquema ABC.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido a partir de la lectura del resumen.
Puesta en común de las tareas solicitadas y verificación según sus experiencias del contenido
psicoeducativo del peso.

• Psicoeducación: Qué es la belleza.

Comentario y ejercicios del contenido Qué es la belleza, del Anexo Material psicoeducativo para el
terapeuta (4), incluyendo las actividades: ¿Te dejas llevar por la primera impresión? ¿Y qué tal si nos
cuestionamos la belleza? y Ponlo en una balanza.

• Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta. Esquema ABC.

 Recordar el modelo Cómo se forma la IC negativa y el papel del lenguaje corporal negativo.
Se trabaja la importancia que tiene el pensamiento en lo que nos sucede y cómo nos afectan las cosas
con el típico esquema ABC; es decir, ante una situación o indicio (la llamaremos A) hay un pensamiento (B),
se produce una emoción (C) y hacemos alguna cosa en consecuencia. Lo cierto es que las personas
reaccionamos de manera muy diferente ante las mismas situaciones y estas diferencias se deben a nuestro
“estilo de pensamiento”. El darse cuenta de los errores que cometemos en nuestro diálogo con nuestro cuerpo
es un paso muy importante para la mejora de la IC, y es el primer paso para poder eliminar estos errores.
Además de los errores expuestos en el cuadro 10.7 del capítulo anterior, se trabajan fundamentalmente las
distorsiones cognitivas relacionadas con la IC, concretamente se trabaja “la docena sucia” (Cash y Grant,
1996) expuestos en el cuadro 3.2 del capítulo 3.

• Tareas para casa:

– Lectura del folleto Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta (véase apartado 12.9).
– Traer de casa revistas de moda y “belleza” con sus comentarios.
– Actividad 3 del Anexo Material psicoeducativo Ponlo en una balanza.
– Registro ABC. Registro de pensamientos negativos durante la semana; fundamentalmente los
relacionados con la IC.

Sesión 5

A) Objetivos

• Restructuración cognitiva. Esquema ABC-D.

• Restructuración cognitiva y diálogo corporal negativo.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido sobre qué es la belleza, el
resultado de la actividad Ponlo en una balanza y el registro ABC. Puesta en común.

• Restructuración cognitiva. Esquema ABC-D.

En esta sesión se da un paso más en el cambio cognitivo y se enseña al grupo a rebatir los pensamientos
desadaptativos (véase capítulo 10 en la sesión 11). Los ejemplos que se suscitan en el grupo son centrados en
pensamientos negativos relacionados con la IC.

• Restructuración cognitiva y diálogo corporal negativo.

Se identifican los errores cognitivos de IC, especialmente aquellos que contribuyen a un diálogo
corporal negativo muchos de ellos identificados en la “docena sucia” expuesto en el capítulo 3 (cuadro 3.2).
En el grupo se trabajan pensamientos más adaptativos para ir corrigiendo ese diálogo corporal negativo.

• Tareas para casa:

– Lectura del folleto Pensamientos más saludables (véase apartado 12.11).

– Registro ABC-D.
– Identificar errores cognitivos relacionados con la IC a lo largo de la semana y someterlos a prueba
con el esquema ABC-D para comprobar su exactitud y su adaptabilidad.

Sesión 6
A) Objetivos

• Trabajar la autoestima.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido (reflexión sobre los 12 errores
del cuadro 3.2 y el registro ABC-D). Puesta en común a partir de la lectura del resumen de la semana
anterior.

• Trabajar la autoestima.

Este contenido (de esta sesión y posteriores) puede desarrollarse con el Anexo Material psicoeducativo
para el terapeuta (5) Trabajar la autoestima, con los siguientes puntos: explicación de qué es la autoestima,
las consecuencias de tener una baja autoestima y entrenamiento en autoestima.
Realización en sesión de la descripción de uno mismo; se inicia en sesión y posteriormente se lleva a
cabo en casa de manera individual.

• Tareas para casa:

– Ampliar el número de adjetivos trabajados en sesión, o frases cortas que describan cualidades de uno
mismo en distintas áreas y valorar como positivo, negativo o neutro cada una de esas cualidades
(ejercicio de autoevaluación precisa, puntos a) y b) del Anexo Material psicoeducativo para el
terapeuta (5).
– Registro ABC-D.

Sesión 7

A) Objetivos

• Autoestima: confección de una nueva descripción más objetiva.

• Explicación de la exposición y confección de jerarquías corporales.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Revisión del registro ABC-D.
Revisión del ejercicio de la autodescripción. Puesta en común a partir de la lectura del resumen de la
semana anterior.
• Confección de una nueva descripción más objetiva.

Revisar las autodescripciones negativas: no usar un lenguaje despectivo, utilizar un lenguaje preciso
que se limite a los hechos, utilizar un lenguaje específico y no general, encontrar excepciones o cualidades
positivas.

• Exposición.

Se recuerda el modelo de cómo se forma la IC negativa y el papel de la evitación. Se suscita en el grupo

aquellos sucesos compartidos por todas las participantes con respecto a la evitación relacionada con la IC (no
ir a situaciones en las que se sienten incómodas por su cuerpo; no querer ver las zonas del cuerpo que les
desagradan; no mirarse al espejo; intentar camuflar zonas corporales, etc.).
Desventajas de la evitación. Teniendo en cuenta las consecuencias de la evitación, ya comentadas en el
 cuadro 10.6, se van solicitando ejemplos al grupo relacionados con la IC. Teniendo en cuenta todos esos
ejemplos, se va llegando a la conclusión de que este tipo de comportamiento interfiere tanto en su vida social
como en su autoestima.
Explicación de la exposición y cómo llevarla a cabo. El primer paso es graduar aquellas situaciones que
producen ansiedad, por lo que en sesión y con ayuda del grupo, cada participante empieza a hacer la jerarquía
de exposición de sus zonas corporales vestidas.
También se invita a pensar en las jerarquías al cuerpo desnudo y a las situaciones sociales evitadas por
temor a que el propio cuerpo sea observado por los demás. Se empezará a realizar la exposición en sesión
comenzando por una zona corporal de un 4 o 5 (de 0 a 10) de ansiedad/asco/malestar con todas las pacientes
frente al espejo. Hay pacientes que refieren como emoción el asco y no la ansiedad; es importante utilizar en
sus jerarquías las expresiones de las emociones que nos dicen las pacientes.
Realización en grupo de la jerarquía a zonas corporales vestidas. Exposición de las pacientes en grupo
frente a un espejo de cuerpo entero. Los aspectos que hay que tener en cuenta son:

• Antes de la exposición: concretar a lo que cada cual se va exponer, (se puede incluso cubrir con un papel
las zonas en el espejo que la paciente todavía no quiere ver), no anticipar algún pensamiento negativo
que vaya a aparecer durante la exposición, y preparar un pensamiento alternativo. Las sugerencias del
grupo en este punto suelen ser muy útiles.
• Durante la exposición, hay que tener presente el nivel de ansiedad/malestar/asco y notar cómo va
cambiando; no abandonar la situación, ya que la ansiedad o el malestar irá en aumento, pero, recordar
que bajará. Utilizar los pensamientos alternativos (escritos en una pizarra que todas puedan ver) frente a
los negativos que han ido surgiendo. Cada paciente informará de sus USA cada cinco minutos,
acercándose a ella el terapeuta o coterapeuta para recibir ese informe.
• Después de la exposición, aunque cada paciente haya realizado su exposición a su ritmo y haya tenido la
asistencia de terapeuta o coterapeuta, una vez finalizada la exposición de todas las integrantes del grupo
se hace una puesta en común de los experimentados por todas ellas y las semejanzas que han existido en
las emociones y su variación de intensidad en sus exposiciones y en la aparición de pensamientos
negativos y los pensamientos alternativos que les han sido de más utilidad.
• Si hubiera alguna paciente con un ritmo muy diferente de exposición y que requiere más tiempo para bajar
su ansiedad o malestar, esa paciente en concreto será asistida individualmente por el coterapeuta,
tapando parcialmente el espejo para esa paciente en concreto y que se exponga a la zona de su jerarquía.
Probablemente, la zona corporal elegida tenía un nivel más alto de malestar del que la paciente creía, o
no puede dejar de prestar atención a otras zonas más aversivas. La idea es que todas las participantes
puedan experimentar con seguridad y éxito la técnica de exposición en sesión. Después se realizará un
comentario general tras la exposición.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Revisar la autodescripción con las indicaciones que se han dado en sesión (puntos c) y d) del Anexo
Material psicoeductivo para el terapeuta (5).
– Lectura del folleto ¿Qué es la exposición? (véase apartado 12.8).
– Seguir elaborando las jerarquías de exposición corporal (cuerpo vestido, desnudo y situaciones
sociales).
– Realización de la exposición cuerpo vestido ante el espejo en casa con el registro de exposición.

Sesión 8

A) Objetivos

• Autoestima: nueva descripción más objetiva y racional.

• Exposición II.
B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido revisión del registro ABC-D, de
la exposición en sus casas y de la autodescripción). Puesta en común.
• Autoestima: nueva descripción más objetiva y racional. Autoestima. Reflexionar sobre las características
positivas propias. Extender la lista y reescribirla utilizando frases más largas y cuidando el lenguaje que
se utiliza.

• Exposición II.

Se realiza una segunda exposición en terapia. Se siguen las mismas indicaciones que en la sesión
anterior.
Se anima a las participantes a extender la exposición a las situaciones sociales. Comentar y mejorar en
sesión la jerarquía de situaciones sociales relacionadas con el cuerpo.
Preparar la exposición en vivo que cubra los aspectos de la jerarquía de los contextos y las situaciones
sociales que producen emociones negativas sobre el cuerpo. Planificar en sesión las exposiciones.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Revisar la autodescripción con las indicaciones que se han dado en sesión.
– Realización de la exposición cuerpo vestido ante el espejo en casa con el registro de exposición.
– Realizar exposiciones a las zonas corporales elegidas.
– Realizar exposiciones a las situaciones sociales elegidas.

Sesión 9

A) Objetivos

• Autoestima. Asimilación de la nueva autodescripción.

• Conductas de seguridad, camuflaje y comprobación.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Puesta en común del registro
ABC-D, de la autodescripción y de las tareas de exposición. Repasar en sesión las jerarquía de
exposición al cuerpo total o parcialmente desnudo. Para aquellas pacientes que estén preparadas,
indicarles que la empiecen a realizar en su casa.

• Autoestima. Asimilación de la nueva autodescripción.

Asimilación de la nueva autodescripción. Dar indicaciones de cómo ir asimilando la nueva descripción:

leer la descripción dos veces al día y revisar por si hubiera cambios.

• Conductas de seguridad, camuflaje y comprobación.

Este contenido se puede desarrollar a partir del contenido Conductas de seguridad, camuflaje y
comprobación que se incluye en el Anexo de Material psicoeducativo para el terapeuta (6), con los
siguientes puntos: qué son, cuál es su función y cómo combatirlas.
En sesión, las pacientes identifican en sí mismas diferentes conductas de seguridad respecto de su
cuerpo, conductas verificación corporal y comparar sus cuerpos con los de otras personas; comprueban la
similitud entre ellas y analizan las funciones y repercusiones que tales conductas tienen.
 Se comienza a planificar su eliminación. Se utiliza el formato del folleto del apartado 12.14, que
acabarán de completar en casa.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Revisar y leer la autodescripción con las indicaciones que se han dado en sesión.
– Realizar exposición a las zonas corporales y sociales elegidas.
– Identificación de conductas de seguridad y comprobación, realización del experimento que se
propone en material psicoeducativo.
– Lectura del folleto ¿Qué son las conductas de seguridad, camuflaje y comprobación? (véase
apartado 12.14).

Sesión 10

A) Objetivos

• Autoestima. Haciendo propia la nueva autodescripción.

• Conductas de seguridad y comprobación II ejercicio de comprobación de realidad.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Revisión del registro ABC-D, de
la nueva autodescripción y de las tareas de exposición, eliminando las conductas de seguridad. Puesta en
común.

• Autoestima. Haciendo propia la nueva autodescripción.

Siguiendo las indicaciones del manual de trabajar la autoestima, se dan indicaciones de cómo integrar la
nueva manera de describirse y juzgarse a través de afirmaciones diarias, recordatorios y las técnicas de
reestructuración cognitiva.

• Eliminación de las conductas de seguridad y comprobación II.

• Ejercicio de comprobación de realidad.

Analizar un ejemplo de conducta de seguridad o comprobación elegido por el grupo, para trabajarlo.
Puesta en común.
Planificar y llevar a cabo un ensayo conductual para realizar en sesión, pero en el exterior. Seleccionar
una situación relacionada con la IC que les produzca temor.
Explorar pensamientos que surgen, encontrar otros más adaptativos, llevar a cabo el ejercicio y revisión
de creencias previas. Se puede seguir la metodología de trabajo expuesta en el Anexo de Material
psicoeducativo para el terapeuta (6).
Llevar a cabo la comprobación de realidad y en sesión revisar la experiencia.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Asimilación de la nueva autodescripción con las indicaciones que se han dado en sesión.
– Exposición y registro al cuerpo y a las situaciones sociales.
– Eliminación de las conductas de seguridad y comprobación.
– Animarlas a que hagan su propio ejercicio de comprobación de realidad.
Sesión 11

A) Objetivos

• Conductas de seguridad y comprobación III. Ejercicio de comprobación de realidad.

• Mejora de la imagen corporal y del autoconcepto I.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Revisión del registro ABC-D, de
la nueva autodescripción y de las tareas de exposición eliminando las conductas de seguridad. Puesta en
común.

• II ejercicio de comprobación de realidad en sesión.

Se realiza un segundo ensayo conductual. Exposición y eliminación de las conductas de seguridad y

comprobación. Analizar un ejemplo elegido por el grupo, ponerlo en práctica. Puesta en común. Se procede
como en la sesión anterior.

• Mejora de la imagen corporal y del autoconcepto.

Se trata de mejorar la estima corporal y la autoestima en general mediante el incremento de las

actividades relacionadas con el cuerpo. El contenido de este punto puede consultarse en el Anexo de Material
psicoeducativo para el terapeuta (7), Reaprender a vivir y mimar el propio cuerpo, con los siguientes puntos:
Nuestro cuerpo y sus funciones; y Realizar actividades placenteras, realizando los ejercicios y actividades
planteados. Empiezan a completar el listado de actividades corporales placenteras y se pone en común al
grupo.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Asimilación de la nueva autodescripción con las indicaciones que se han dado en sesión.
– Exposición y registro al cuerpo y a las situaciones sociales. Eliminación de las conductas de
seguridad.
– Lectura de folleto 12.15 Actividades corporales placenteras. Las pacientes realizarán al menos una
actividad en cada una de las tres categorías (apariencia, ejercicio, sensaciones).

Sesión 12

A) Objetivos

• Mejora de la imagen corporal II.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Revisión del registro ABC-D, de
la asimilación de la nueva descripción, de las tareas de exposición eliminando las conductas de seguridad
y de las actividades corporales. Puesta en común.
 • Mejora de la imagen corporal II.

Se sigue con el contenido del Anexo Material psicoeducativo para el terapeuta (7), Reaprender a vivir
y mimar el propio cuerpo, en el punto de “reconciliándonos con nuestro cuerpo”.
Se introduce el ejercicio de “reconciliándonos con nuestro cuerpo”.

• Tareas para casa:

– Registro ABC-D.
– Asimilación de la nueva autodescripción.
– Exposición y registro al cuerpo y a las situaciones sociales y Eliminación de las conductas de
seguridad.
– Realizar y registrar una actividad corporal placentera de cada categoría.
– Escribir la carta de reconciliación con el cuerpo.

Sesión 13

A) Objetivos

• Prevención de recaídas.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido. Revisión del registro ABC-D, de
la asimilación de la nueva descripción, de las tareas de exposición eliminando las conductas de
seguridad, de las actividades corporales y de la carta de reconciliación. Puesta en común.

• Prevención de recaídas:

– El objetivo es prepararse para el final de la terapia (o de este módulo de intervención). Se subrayan

los sentimientos de eficacia que ha de sentir el grupo por los logros alcanzados y de seguir
practicando lo que han aprendido. Conjuntamente, sin embargo, se identifican aquellas áreas en las
que hay que seguir trabajando y poner nuevas metas, tales como sentirse mejor con ciertas partes
corporales o tener más control sobre pensamientos angustiosos, sentimientos o situaciones.
– Identificar situaciones de riesgo –que les indican que pueden estar entrando de nuevo en un diálogo
corporal negativo– y hacer un plan de actuación para cada una de ellas. En sesión, entre todas las
pacientes comentan las señales de alarma de las caídas; elaboran un listado común de situaciones
de riesgo, que luego cada paciente ha de personalizar; en sesión se planifican algunas de la
situaciones de riesgo, preferiblemente aquellas que están más próximas en el tiempo y se anima a
las pacientes a que las practiquen.
– El lector también puede consultar lo comentado en las sesiones 17 y 18 del capítulo 10.

• Tareas para casa:

– Planificar acciones para trabajar en situaciones de riesgo.

– Lectura de los folletos Prevenir las recaídas I y II (apartados 12.12 y 12.13).

Sesión 14
A) Objetivos

• Prevención de recaídas.
• Felicitación y despedida.

B) Desarrollo

• Saludo y presentación de la agenda de la sesión.

• Repaso de la sesión anterior y comentario de las dudas que hayan surgido sobre pensamientos negativos,
exposición sin conductas de seguridad o de comprobación, nueva descripción, actividades placenteras y
de la planificación de las situaciones de riesgo. Puesta en común.

• Prevención de recaídas:

– Puesta en común de las situaciones de riesgo que han trabajado de manera individual.
– Propuesta en el grupo de posibles soluciones y planificación. Planificación en el grupo.
– Puesta en común de las dificultades.

• Felicitación y despedida:

– Reforzar y felicitar por lo conseguido.

– Subrayar la necesidad de seguir practicando lo que han aprendido.
– Citarlas para la evaluación postratamiento y posteriores seguimientos.
 12
Material para pacientes entre sesiones

En este capítulo se recopilan algunos de los folletos que hemos utilizado en los protocolos de tratamiento utilizados
en los capítulos 10 y 11, bien para el tratamiento de la BN, bien para la IC.
Se trata de un material de entrega para las pacientes de carácter informativo. En dichos folletos se resumen los
puntos más importantes de algunas de las técnicas y estrategias que han sido explicadas en sesión, pero que han de
trabajarse fuera de ella y ponerse en práctica, precisamente, hasta que se produzca el próximo encuentro terapéutico.
La realización de estas tareas que se proponen a las pacientes es fundamental para ir solucionando su problema allá
donde se produce y que ellas mismas comprueben no solo la posibilidad, sino también la utilidad de los cambios que
les proponemos. La puesta en común en el grupo de los resultados de estas actividades y ejercicios es fundamental
para la dinámica del grupo terapéutico.
Gran parte de este material nace y es complemento del Anexo Material psicoeducativo para el terapeuta
(disponible en www.sintesis.com).

12.1. ¿Qué es el peso?

Cuando nos ponemos en una báscula, no solo pesamos lo que hemos engordado o adelgazado, sino que además, en
el número del peso quedan reflejados el peso de los huesos, tejidos, músculos, órganos vitales, etc.
• Uno de los tejidos de los que está compuesto nuestro organismo, es el tejido graso que además de protegernos
del frío, proporciona energía a nuestros órganos vitales. Cuando existe un exceso de tejido graso en el cuerpo,
es cuando hablamos de obesidad. La obesidad no es exceso de peso, sino de tejido graso.
El peso de una persona puede oscilar varios cientos de gramos a lo largo del día, y bastante más según el día
del ciclo menstrual en el que nos encontremos. ¿Por qué pasar un mal día por habernos pesado en un momento
inadecuado?
• No es conveniente preocuparse por una cantidad de peso. Nuestro peso corporal oscila en un rango de 3-4 kg,
dependiendo de las situaciones.
• No tiene sentido pesarse a todas horas, sino que lo más sensato es hacerlo una vez por semana, en la misma
báscula y más o menos a la misma hora.

¿CÓMO MEDIR LA GORDURA O LA DELGADEZ?

Estar gordo no es simplemente pesar más; ¿más que quién?, o ¿en qué circunstancias?
La mejor forma de saber si tenemos un peso saludable, es un índice que establece una relación entre peso y
altura: el Índice de Masa Corporal: (IMC: kg/m2).
Esto significa que:

− < 16: peso extremadamente bajo.

− 16-18: significativamente bajo.
− 20-25: peso saludable.
− 27-30: sobrepeso.
− > 30: obesidad

Hasta aquí hemos visto que:

• Nuestro peso es una característica individual determinada genéticamente.
• Es estable a largo plazo.
• Si cada cual tiene un cuerpo, su rango de peso natural, ¿por qué nos tiene que producir tristeza, impotencia, y
graves problemas físicos, el no alcanzar el canon de belleza que ahora está de moda?

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

12.2. Normalización de la ingesta: cuándo

El objetivo es hacer tres comidas planificadas cada día, además de un par de tentempiés. Un posible patrón sería: a
las 8.00h: desayuno; 11.00h: almuerzo; 14.30h: comida; 18.30h: merienda; 21.00h: cena.

1. En esta fase las horas en que comes deben estar dictadas por lo que hayas planificado previamente y no por las
sensaciones de hambre y otros impulsos.
Es muy probable que tus sensaciones corporales estén alteradas. La ingesta irregular (especialmente
cuando hay atracones, vómitos y ayunos), trastorna los mecanismos normales que controlan las sensaciones
de hambre y saciedad, por lo que esas sensaciones no pueden ser una guía fiable de cuándo comer. Una vez
que estés alimentándote regularmente, las sensaciones normales de hambre y saciedad retornarán
gradualmente.
2. En esta fase lo principal no es qué comes, sino cuándo comes.
Elige aquellas comidas con las que te sientas cómoda, es decir una comida que no te induzca al
vómito, ni a la purga. Es importante que te planifiques el día anterior la cantidad y el tipo de comida que vas
a ingerir, de manera que no tengas que tomar decisiones de última hora.
3. No dejes pasar más de 3 o 4 horas entre las comidas planificadas.
4. No te saltes comidas o tentempiés.
5. Haz todo lo posible por no comer entre las comidas planificadas.
Es bueno estructurarse el tiempo, manteniéndose ocupado.
6. Si las cosas van mal y comes (o te atracas) entre las comidas planificadas, es importante que vuelvas al
programa tan rápidamente como puedas.
No intentes compensar, ya que aumentará la probabilidad de tener un atracón.
7. En lo posible, este patrón de alimentación debe ser prioritario sobre otras actividades.
Hay que hacer un esfuerzo para cumplir tu horario de comidas, aunque, ocasionalmente, puede ser
necesario acomodarlo para que no interfiera con compromisos muy importantes (cena con amigos a las
22.00 h).

[Adaptado de “La superación de los atracones de comida” (Fairburn, 1995)]

12.3. Consejos a la hora de comer (control de estímulos)

Estas son algunas sugerencias que te pueden ser útiles. Puede que no todas sean aplicables a tus circunstancias, pero
léelas todas e intenta poner en práctica aquellas que sí lo son. Son estrategias transitorias diseñadas para ayudarte a
retomar el control sobre tu alimentación y podrás dejarlas una vez que no las necesites.

1. Procura comer siempre en un lugar adecuado:

– Un lugar adecuado a las comidas.
– Procura comer siempre en un mismo lugar.
– Evita comer en tu dormitorio o en el cuarto de baño.
– Es mejor en la mesa y no tener al alcance de la mano más provisiones de las necesarias.
2. Concéntrate en la comida:
– Debes centrarte en lo que estás haciendo, esto te ayudará a asegurarte de que tus comidas no se conviertan
 en atracones. Come despacio. Para ello, no hagas otra actividad mientras comes (ver la televisión, leer,
etc.).
– Permanece sentada (no comas caminando, moviéndote, etc.).
3. Cuando comas, procura tener a mano solo los alimentos que vas a consumir, los que han sido previamente
planificados:
– Siempre que puedas guarda los envases de comida y sírvete en los platos antes de llevarlos a la mesa para
evitar la tentación de comer más.
4. Practica medidas de autocontrol (ayuda a combatir los atracones:
– Deja los cubiertos sobre la mesa entre un bocado y otro.
– Haz una serie de pausas durante tu comida.
– Deja algo de comida en el plato.
– Tira la comida que ha sobrado del plato.
– Si comes fuera de casa y hay muchos platos, es más fácil no pedirse uno o dos, que intentar limitar la
cantidad que comes de cada uno.
5. Cuidado con el alcohol. El alcohol es un desinhibidor de la conducta, por lo que habría muchas posibilidades
de tener un atracón.

[Adaptado de “La superación de los atracones de comida”(Fairburn, 1995)]

12.4. Consejos para comprar y cocinar (control de estímulos)

Muchas personas con problemas de atracones tienen dificultades a la hora de comprar y cocinar, por la fácil
accesibilidad de la comida en esos momentos. Consejos para estas circunstancias:

1. Limita la disponibilidad de comida peligrosa.

Es útil restringir la accesibilidad de aquellos alimentos que tienden a desencadenar tus ingestas impulsivas.
No los compres, o limita las cantidades que compres.
2. Planifica las compras. No compres en función del impulso del momento. Intenta no comprar comida cuando
tienes el impulso por la comida.
3. Procura que te acompañe a la compra un familiar o amigo.
4. Limita la cantidad de dinero que llevas contigo a la hora de ir a comprar.
5. Cuando cocines, evita probar las comidas. Es útil masticar chicle mientras cocinas.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

12.5. Purgas: método ineficaz para controlar el peso

Algunas personas nos mostraron su satisfacción cuando descubrieron que podían comer todo lo que quisieran y
después deshacerse de ello vomitando, que eso sería más fácil que hacer dieta. Pero el problema es que quedan
atrapadas en ese círculo que ya hemos visto. Las purgas son métodos ineficaces de control de peso, ya que:

– En principio, el vómito alivia la ansiedad, pero después hace sentir a la persona deprimida, desesperada y
angustiada porque ha perdido el control.
– Lo que en principio tranquilizaba porque parecía que se tenía más control, al final son el atracón y el
vómito los que controlan a la persona.
– Paradójicamente, perpetúa los episodios de los atracones (círculo).
– Ocasionan graves problemas físicos.
– Es un método ineficaz: mucha gente piensa que el vómito es un medio eficaz para controlar el peso. Es
cierto que en el vómito se extrae parte de la comida ingerida, pero solo se expulsa el 50% de las calorías
ingeridas (nutrientes que son absorbidos por las paredes del aparato digestivo). Esto explica por qué el
peso de las personas que vomitan no es necesariamente bajo.
 – Vómito como perpetuante del atracón y del problema: los vómitos propician la ingesta impulsiva. Como se
piensa que al vomitar no se absorbe lo que se ha comido, se come más.
– Está demostrado que cuando las personas no van a tener oportunidad de vomitar, se resisten a tener un
atracón.
– Laxantes y diuréticos son menos habituales, pero también ineficaces para controlar el peso. Los laxantes
tienen escaso efecto en la eliminación de calorías porque actúan en la zona intestinal inferior, mientras
que las calorías se absorben en la zona superior.
– La diarrea y el exceso de orina ocasionan pérdida de peso, porque lo que se pierde y elimina son líquidos,
no grasa ni calorías. Se recupera el peso casi de inmediato cuando el cuerpo se rehidrata.
– El uso de laxantes y diuréticos se refuerza a corto plazo por la sensación de alivio y “dejar de sentirse
hinchada”. Pero las personas con problemas alimentarios han perdido la comunicación con su cuerpo, no
saben ya interpretar las sensaciones que les manda su cuerpo y no pueden fiarse, de momento, de las
sensaciones que están experimentando.

[Adaptado de “La superación de los atracones de comida” (Fairburn, 1995)]

12.6. Planificación de actividades alternativas

Para poder manejar con éxito el impulso a comer compulsivamente, debemos hacer lo siguiente:

1. Dejar que el tiempo pase: la urgencia de comer de manera impulsiva disminuye un rato después; incluso
media hora puede ser suficiente para que el impulso disminuya lo suficiente como para resistirse a él
con facilidad. Por ello necesitas emprender alguna actividad para distraerte mientras pasa ese tiempo.
2. Realizar alguna actividad, a ser posible agradable: para ayudarte a controlar tu ingesta, sobre todo a no
comer entre tus comidas planificadas, es muy útil disponer de una serie de actividades alternativas.

a) Confecciona una lista personalizada de actividades alternativas. Piensa en todas aquellas

actividades que son incompatibles con comer o que hacen muy difícil comer al tiempo que las
realizas. Son más útiles las actividades que implican alguna clase de acción, que aquellas más
pasivas y conviene que sean actividades que te resulten agradables y no una obligación. Por
ejemplo:

• Salir a pasear con amigos.

• Visitar o llamar por teléfono a ciertos amigos o familiares, especialmente a alguno que
conozca tu problema.
• Bajar a pasear al perro.
• Darte una ducha o un baño.
• Tocar algún instrumento musical.
• Hacer ejercicio (natación, marcha, bicicleta, correr).

b) Escribe tu lista de actividades alternativas en una pequeña tarjeta y llévala siempre contigo, de
manera que esté disponible y puedas consultarla en momentos de dificultad.
c) Cuando sientas el impulso de darte un atracón o estás en una situación de riesgo, anótalo
inmediatamente en tu registro de comidas y seguidamente coge la tarjeta con la lista de
actividades y revísalas una por una.

[Adaptado de “La superación de los atracones de comida” (Fairburn, 1995)]

12.7. El peso. El punto crítico o peso natural y la tasa metabólica

¿PUEDO TENER EL (RANGO DE) PESO QUE YO QUIERA?

La altura, el color de los ojos, el pelo, son cualidades individuales que vienen determinadas por la herencia genética.
Otra característica de nuestro aspecto físico es el peso corporal. De la misma forma que no podemos modificar la
altura, tampoco podemos modificar más allá de un rango de peso determinado genéticamente.
Una de las características de nuestro peso (que siempre se mueve en ese rango), es que es estable a largo plazo,
por ello se le denomina rango de peso natural.

• Nuestro organismo se defenderá del cambio de peso más allá de ese rango, ya sea por sobrealimentación, o
por dejar de comer.
• Cualquier organismo vivo, en épocas de hambre, ha relegado todas sus actividades al impulso primario de
alimentarse, es el sentido de conservación de la energía, tan necesaria para sobrevivir.
• La defensa del organismo a preservar esa energía, funciona como un termostato, si le falta, reducirá todo a
bajo mínimos para evitar gastar la energía y, si le sobra, la gastará en otras actividades. Esto ocurren en
función de la tasa metabólica (definida como la cantidad de energía que un cuerpo gasta para
mantenerse vivo).
• El cuerpo trabaja de forma parecida y se mantendrá en un peso corporal dentro de un rango de peso
determinado, aunque queramos alterarlo.
• Cuando se reduce el peso más allá del peso natural, la tasa metabólica reacciona y va más lento para
conservar la energía, la cantidad de grasa que se pierde es mínima, y lo que se pierde es agua y parte del
tejido de los músculos y órganos vitales.
• Si en cambio, el peso está por encima del rango que marca el peso natural, la tasa metabólica quema más
energía en las mismas actividades.

Hasta aquí hemos visto que:

• Los regímenes y dietas que nos proponen no funcionan y fracasan.

• El negocio de adelgazamiento maneja cifras multimillonarias.
• Es más peligroso para nuestra salud querer acercarnos a unos ideales inalcanzables, que aprender a vivir
con nuestro cuerpo: quererlo tal y como es, único y diferente a todos los demás.
• Nuestro cuerpo no es como un abrigo el cual podemos desabrochar y quitar, ni cambiarlo por otro.
• Es difícil vivir con nuestro cuerpo si no lo apreciamos o queremos.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

12.8. ¿Qué es la exposición?

La exposición es una estrategia cuyo objetivo es aprender a afrontar las situaciones que se temen.
En principio, solo la idea de enfrentarse a lo que temes te puede parecer horrible y puedes sentirse incapaz de
hacerlo. Sin embargo, no se trata de enfrentarse a todas las situaciones que temes a la vez, sino que cada situación se
practica por etapas, paso a paso, haciendo primero las cosas fáciles para ir pasando, gradualmente, a las más
difíciles.
Por otra parte, es posible experimentar miedo y malestar cuando te enfrentes a las situaciones temidas. Sin
embargo, después de algún tiempo, el miedo disminuirá y llegará a desaparecer. La exposición te ayudará a superar
tu problema poco a poco.
Otro aspecto importante de la exposición es practicarla de forma regular, si es posible a diario, ya que con ello
conseguirás adquirir el hábito de enfrentarte a las situaciones que hasta ahora has estado evitando.
CÓMO LLEVARLA A CABO

El primer paso es realizar una lista de las situaciones concretas que evitas. Elige las que sean más importantes
para ti y gradúalas en función de la dificultad que suponga enfrentarte a ellas (de 0 a 10):
 • Selecciona la situación de la jerarquía de exposición según los niveles de dificultad. Debes empezar por
situaciones que produzcan niveles de ansiedad/malestar moderados, por ejemplo, un 4.
• Concreta el contenido de lo que vas a hacer, a lo que vas a exponerte. Especifica los aspectos de la
situación, teniendo en cuenta el entorno físico, las personas que estarán presentes, etc.
• Responde a las sensaciones de ansiedad soportándolas y no con evitación (acércate a ellas, no huyas). La
ansiedad bajará.
• Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante las tareas de exposición. Se inspira
profundamente, se retiene la respiración (contando hasta 3) y se espira, de modo que se producen de 8 a
12 respiraciones completas por minuto.
• Recuerda: las sensaciones que notas son reacciones corporales normales; no añadas pensamientos
negativos; espera a que pase el miedo/malestar y observa cuándo desaparece; esto supone un avance.
• Realizar la tarea, notando como baja la ansiedad y registrarlo.
• Repite la tarea de exposición tantas veces como consideres necesario. Debes prever algunos altibajos de
día en día, dependiendo de tu estado de ánimo. Aunque pienses que has superado la primera situación,
inténtalo algunas veces más para asegurarte, antes de pasar a la siguiente. Recuerda que es fundamental
anotar cada práctica de exposición en el autorregistro que te hemos entregado. Continúa exponiéndote a
las restantes situaciones que temes de la misma forma, hasta superar la más difícil.
• Si el avance se detiene, intenta buscar algunos puntos intermedios. Si te atascas y no puedes seguir
adelante con la exposición, lo más seguro es que hayas elegido una situación/elemento demasiado difícil;
comprueba el orden de dificultad de la lista y vuelve a exponerte a la situación/elemento anterior.

[Folleto extraído Perpiñá et al., 2000]

12.9. Estilo de pensamiento. Pensamiento, emoción y conducta

Aunque creamos que actuamos según las situaciones, esto no acaba de ser totalmente cierto. Ya hemos visto como
hay situaciones que se “ven venir” con ciertos indicios que los anteceden (p. ej., cuando elaboramos el listado de
antecedentes del atracón) y ese conocimiento nos ayudan a prevenirlas, evitarlas o prepararnos para afrontarlas.
Ahora vamos a aprender que entre las situaciones y las consecuencias y cómo actuamos, media nuestra manera
de pensar en la situación, lo que nos decimos a nosotros mismos.

Las personas reaccionamos de manera diferente en las mismas situaciones y esas diferencias tienen su origen en
lo que pensamos.
El primer paso es identificar lo que nos decimos, muchas veces cosas negativas, sin fundamento. Son nuestros
pensamientos negativos que se caracterizan porque:

• Son automáticos. Acuden a la mente rápidamente y da la impresión de que no los podemos controlar.
• Comienzan muy a menudo con “debería o debo”, “tendría o tengo que”.
• Incluyen términos absolutos como nunca, siempre, todo, nadie, todo el mundo, etc.
• Tienden a dramatizar. Predicen catástrofes, suponen lo peor.
• Un ejemplo de pensamiento automático negativo sería: “Todo el mundo tiene mejor aspecto que yo”, o
“Debería perder 5 kg”. o “Nunca tendré novio”, o “Nadie me querrá nunca con este aspecto”.

Para identificar tus pensamientos negativos, puedes seguir los siguientes pasos:
 • Primero: describe la situación (las situaciones en las que te sientes deprimida, culpable, crítica con tu
cuerpo, nerviosa, etc.).
• Segundo: identifica qué es lo que estás pensando. ¿Qué te estás diciendo?
• Tercero: identifica tus sentimientos en esta situación.
• Cuarto: describe qué acabas haciendo o qué es lo que sucede después.

[Basado en Mitchel, et al., 2008). Binge Eating Disorder. N. York: Guilford]

12.10. ¿Qué es la imagen corporal?

La imagen corporal es la idea o la imagen que cada cual tiene de sí mismo y también el modo en que uno cree que
lo ven los demás. Existen dos componentes principales de la imagen corporal: las características físicas (“pelo
moreno, alto, 48 kg, etc.”); y lo que sentimos y pensamos sobre nuestro cuerpo. Las características físicas y, sobre
todo, el valor que les damos, determinan también cómo nos sentimos respecto a nosotros mismos.

• Muchas veces nos equivocamos en:

– Las dimensiones de nuestro cuerpo: vemos nuestra figura más grande de lo que es en realidad.
– La interpretación de las señales que nos manda nuestro cuerpo: alteración de la sensación de hambre,
sensación de plenitud, etc.

• En consecuencia:

– Reaccionamos de forma negativa hacia nuestro cuerpo.

– Sometemos a nuestro cuerpo a comparaciones imposibles de las que siempre salimos perdiendo.
– Nos queremos menos y hacemos que nuestra autoestima dependa exclusivamente del peso y el
cuerpo.
– Pensamos que cualquier defecto va a revelar características negativas, no solo del cuerpo, sino de
nosotras mismas como personas.

• Repercusiones en lo que hacemos:

– Evitamos situaciones sociales.

– Ocultamos nuestro cuerpo con ropa o posturas que eviten mostrar la parte no deseada.
– Comparamos y comprobamos la propia apariencia con la de otros, y pedimos opinión a los demás de cómo
estamos en cada momento.
– Evitamos mirarnos en el espejo.
– Nos miramos continuamente en el espejo.

• Recuerda:

Es la imagen de nuestro cuerpo la que nos hace sentirnos infelices y mal con nosotros mismos, no el cuerpo en sí
mismo.
Por mucho que manipulemos nuestro cuerpo, si no cambiamos nuestra forma de pensar y sentir sobre él, si no
nos aceptamos, seguiremos sintiéndonos mal y con una imagen corporal negativa.
La imagen corporal no tiene porqué corresponder con el cuerpo que se tiene.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

12.11. Pensamientos más saludables

Comprobada la existencia de estilos de pensamiento poco saludables, su identificación y sus consecuencias, ahora
hay que centrarse en combatirlos con pruebas en la mano:

– Analiza las pruebas a favor y en contra de la certeza del pensamiento.

– Piensa en la probabilidad de que ocurra lo que el pensamiento dice.
– Piensa posibles pensamientos alternativos más realistas.

Analicemos un ejemplo de una persona con un problema parecido al tuyo:

Ana, que siempre ha pensado que le sobran algunos kilos, aunque su familia y amigas siempre le dicen que está
delgada, se encuentra en una reunión con sus amigos. El tema de conversación es que tres de sus amigas van a apuntarse a
un gimnasio para hacer pilates. De repente, le preguntaron si quería apuntarse para aprovechar un bono-descuento en la
matrícula, a lo que Ana enfadada dijo: ¡no! En ese momento empezó a sentirse el centro de atención, se sentía observada,
deprimida y un poquito nerviosa. Sus pensamientos eran: “Me han dicho que me apunte al gimnasio, seguro, porque
piensan que estoy gorda”. “Los chicos se darán cuenta que soy gorda y pensarán de mí que no valgo para nada”. “Lo
mejor es que nada más llegar a casa empiece a hacer dieta”. Al final Ana se encuentra angustiada, pone una excusa y se
marcha a casa.

Centrémonos en un pensamiento: “Me han dicho que me apunte al gimnasio, seguro, porque piensan que estoy
gorda”. Ese pensamiento produce malestar a Ana. ¿Qué tiene que hacer Ana en ese momento?, poner en duda ese
pensamiento y discutirlo:
¿Qué pruebas tengo a favor de que los demás piensen que estoy gorda?: (Ana se pone a pensar y llega a la
conclusión de que no hay ningún hecho que confirme que está gorda).
¿Y en contra?

– Hace mucho tiempo que nadie me dice que estoy gorda, al contrario, mi familia constantemente me dicen
que estoy delgada.
– Me corresponde un IMC de 20.

Entonces, ¿qué probabilidad existe de que yo esté gorda y por eso me han aconsejado que me apunte a un
gimnasio? En realidad, la probabilidad no es muy alta porque, nadie me ha dicho que estoy gorda.
¿Hay otras interpretaciones, un pensamiento más realista? En vez de pensar eso, podría ser que me lo dijeran
porque les gusta mi compañía, ya que siempre he estado muy interesada por la gimnasia, y además
aprovecharíamos el bono para matricularnos en el gimnasio.
Finalmente, volvería a valorar la emoción y el pensamiento.
Es importante subrayar que el nuevo pensamiento alternativo que ha generado Ana hace que:

– No sienta una emoción desagradable.

– No se sienta culpable por su aspecto físico, ni disminuya su autoestima.
– No piense en hacer dieta, ni cosas perjudiciales para su salud.
– Siga en la reunión con sus amigos, que es lo que quiere hacer porque se lo estaba pasando muy bien.

• Recuerda:

– Los acontecimientos que nos ocurren en la vida pueden afectarnos, pero no causan directamente las
consecuencias emocionales y comportamentales que experimentamos, sino que son nuestros
pensamientos, las interpretaciones que hacemos de esas situaciones las que dan lugar a dichas
consecuencias.
– Para cambiar esos pensamientos es conveniente ponerlos en duda, al hacerlo podremos llegar a generar
pensamientos más realistas.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

 12.12. Prevenir las recaídas I. Avanzando con vuestros propios medios

TENER EXPECTATIVAS REALISTAS

Puede que estés tentada a pensar que ya nunca jamás podrás volver a tener atracones, sean objetivos o
subjetivos. Aunque esta suposición es muy comprensible, no es realista. Tienes que ser consciente de que eres una
persona vulnerable a este problema, que los temas de la comida y del cuerpo han ocupado mucho tiempo en tu vida
y que es bastante probable que estas preocupaciones vuelvan, sobre todo en momentos difíciles. Por tanto, piensa en
ello como una posibilidad (como quien es más vulnerable a resfriarse) y en estar preparada para hacerle frente.

DIFERENCIAR ENTRE DESLIZ, CAÍDA Y RECAÍDA

Para apreciar estas diferencias, vamos a poner el ejemplo de dejar de fumar. Cuando una persona que está
intentando mantenerse en dejar de fumar y se fuma un cigarrillo, lo podríamos calificar de desliz; no es tan grave.
Pero si esta persona considera que, o bien que tiene muy controlada la situación, o bien que la situación le ha
superado y se enciende otro cigarrillo, ya estaríamos hablando de caída. Entonces, la persona puede considerar que
no tiene solución, que por más que haga no se puede desenganchar y acto seguido comprarse su tabaco, su
encendedor, volver a fumar como lo hacía antes y considerarse a sí misma como un caso perdido sin fuerza de
voluntad. Esto sería la recaída.
La diferencia entre esas tres situaciones no es solo de cantidad, sino de actitud. Un “desliz” lo puede tener
cualquiera. Una “caída” invita a levantarse, a analizar qué es lo que ha sucedido y poner medios para, en el futuro,
poder manejar mejor la situación. Pero en una actitud de “recaída”, se tira la toalla; se considera que no hay nada
más que se pueda hacer.
Cuando tengas un tropiezo, piensa que has tenido un desliz o una caída y da los pasos necesarios para volver a
aplicar las estrategias que ya conoces. Si, por el contrario piensas que has recaído y que te das por vencida, las cosas
empeorarán.
Recuerda que, como todo el mundo, tendrás días buenos y días malos. Es importante que sepas reconocer las
señales de alerta de las caídas.
Revisemos algunas de ellas:

• Estar demasiado pendiente de la comida y del peso.

• Creer que serás feliz cuando estés delgada.
• Creerse demasiado gorda, incluso aunque los demás digan lo contrario.
• Pesarse frecuentemente.
• Mirarse al espejo frecuentemente.
• No querer mirarse al espejo.
• Evitar ciertas comidas por sus calorías.
• Hacer dieta, régimen.
• Saltarse comidas.
• Enfadarse con una misma después de comer.
• Hacer un ejercicio excesivo.
• Tener actitudes perfeccionistas.
• Querer aislarse de todo.
• No ser sincera con tus síntomas.

Si aparecen algunas de estas señales, ponte manos a la obra: no lo dejes para más tarde.

SABER QUÉ HACER

Cuando te sorprendas teniendo de nuevo atracones, eso significa que algo no está yendo bien. Identifica cuál ha
sido el problema y pon los medios necesarios (y que ya conoces para solucionarlo). No pienses que será algo
temporal: ponte manos a la obra.
Tras esa caída inicial, reinstaura el programa: tú eres tu propio terapeuta; vuelve a leer el material y los
recordatorios que te ayudarán a poner en marcha de nuevo las estrategias que ya conoces.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 200]

12.13. Prevenir las recaídas II. Situaciones de riesgo

Cada persona tiene una serie de situaciones que la hacen más vulnerable. Y ese será el primer paso para protegerse:
identificarlas y planificarlas con antelación. Algunas situaciones comunes a todo el mundo pueden ser:

• Situaciones de estrés.
• Sentirse inundada por sentimientos y emociones.
• Problemas familiares, problemas con los amigos, con la pareja, etc.
• Sentimientos de sentirse sola o abandonada.

¿QUÉ PUEDES HACER?

• Personaliza este listado. Las situaciones que te hacen vulnerable.

• Piensa en cómo planificarlas.
• Recuerda que has utilizado los atracones y los vómitos para intentar solucionar, de manera equivocada,
otros problemas. Intenta solucionar los problemas no añadiendo otros.
• Identifica los mensajes negativos que te digas a ti misma e intenta cambiarlos por mensajes más positivos y
útiles. Pero recuerda: aún así las caídas son posibles. Entonces recuerda lo siguiente:

– Puede que te inunden recuerdos del pasado y mensajes negativos. Puede que tengas necesidad de
aislarte de todo y de todos. No lo hagas. Son precisamente en estos momentos en los que tienes
que pedir ayuda a las personas de tu confianza.

• Si has tenido una caída, piensa en ello como una oportunidad para aprender. Recuerda y reconstruye lo que
ha sucedido y diseña un plan para prevenirlo en el futuro.
• No sustituyas una conducta errónea (atracarse, vomitar) por otra (alcohol, autodañarse, etc.).
• Reserva tiempo para ti misma. Haz cosas que te gusten y mímate No olvides que la recuperación lleva su
tiempo. En lugar de culparte por los deslices, aprende de ellos, porque te harán una persona más fuerte.
El camino de la recuperación es largo. Puede que a veces te entren tentaciones de abandonar, de intentar
volver a resolver los problemas con los “viejos métodos”, pero es importante que no dejes de luchar. Tú
eres la mejor recompensa.

[Folleto extraído Perpiñá et al., 2000]

12.14. Qué son las conductas de seguridad, camuflaje y comprobación

Son maniobras que “camuflan” nuestro cuerpo, o aquellas en las que comprobamos continuamente nuestro aspecto.
Nos dan un alivio temporal, pero fomentan nuestra imagen corporal negativa.
En primer lugar, repasa qué conductas de seguridad realizas normalmente. Anótalas en el registro:

Cuadro 12.1. Identifica tus conductas de seguridad

 Ten en cuenta estas conductas cuando realices tus exposiciones en casa.
Realiza el siguiente experimento:

1. Realiza el afrontamiento a una situación concreta utilizando las conductas de seguridad que sueles
hacer. Anota:

− Nivel de ansiedad de 0 a 10.

− Pensamientos negativos.
− Nivel de creencia de 0 a 100 en los pensamientos negativos.

2. A continuación, realiza el mismo afrontamiento, pero eliminando las conductas de seguridad. Anota:

− Nivel de ansiedad de 0 a 10.

− Pensamientos negativos.
− Nivel de creencia de 0 a 100 en los pensamientos negativos.

3. Compara los dos afrontamientos y coméntalos con tus terapeutas.

[Folleto extraído de Perpiñá et al., 2000]

12.15. Actividades corporales placenteras

Para empezar a conocer y cuidar nuestro cuerpo, primero vamos a pensar en actividades corporales que hayas
realizado a lo largo de este año o durante el año pasado. Para ello, en el cuadro 12.2, Indica con cuánta frecuencia las
has realizado (de 0 a 10). Anota también el grado de placer o agrado que sientes al realizarlas (0-10). También
puedes incluir en tu lista aquellas actividades que no has hecho pero que te gustaría hacer, indicando igualmente el
nivel de agrado que piensas que tendrías realizando esa actividad.
Teniendo en cuenta lo que te gusta, lo que te gustaba o te gustaría hacer, selecciona una actividad de cada una de
las categorías (apariencia física, ejercicio, sensaciones).
Durante la semana lleva a cabo una actividad de cada categoría y, por último, indica con qué frecuencia la has
hecho y el agrado que te ha producido en el Programa de actividades corporales (cuadro 12.3).

Cuadro 12.2. Actividades corporales

(+) A: Aspecto físico, E: ejercicio, S: Sensaciones

Cuadro 12.3. Programa de actividades corporales

[Adaptado de Cash, T .F. (1991); Body image therapy: a program for self-directed change. New York: Guilford
Press]
 13
Exposición de un caso clínico de BN.
Tratamiento

13.1. Datos de identificación

C. es una mujer de 19 años que cursa actualmente estudios universitarios. Convive con su familia compuesta por su
madre, ama de casa; su padre, operario de producción de una industria; y un hermano de 22 años que también está
estudiando.
La paciente acude a consulta con su madre, quien formula inicialmente la demanda. Según relata la madre, C.
esconde la comida en su cuarto y está muy preocupada por el peso; sin embargo, tiene momentos en los que no
puede parar de comer y luego tiene que ir al cuarto de baño. Su madre sospecha que es para vomitar; cree que “está
obsesionada por el peso”. Durante la entrevista, y una vez que se ha invitado a la paciente a salir de la sala, la madre
llora en varias ocasiones al hablar del problema de su hija, y lo relata con mucha emoción.
Por su parte, C. considera que el problema no es para tanto, si bien le da mucho apuro comentar lo de sus
atracones. Cuando C. se queda en la sala de entrevista tras haber invitado a su madre a esperar fuera, se sincera un
poco más y comienza a relatar la presencia de vómitos. Cuando se le anima a pesarse se niega a ello, y al dirigir su
vista hacia la báscula, rompe a llorar.

13.2. Descripción del problema actual

La paciente presenta un patrón restrictivo de alimentación, caracterizado por ingerir poca cantidad, saltarse comidas
y evitar tomar cualquier alimento considerado calórico, como el pan, pasta, dulces, bollería, carne, fritos, salsas,
embutido, etc. Este patrón se acompaña de atracones, seguidos de vómitos, para, seguidamente, volver al patrón de
restricción antes comentado. Todo ello se acompaña de rituales alimentarios y un patrón mental de dieta muy rígido.
Cuando tiene que comer con algún miembro de la familia en casa, intenta comer deprisa para irse rápido de la
situación y “no oír las monsergas” sobre si come poco, o que no come, o que deja de comer tal cosa. Muchas veces
les miente diciendo que ya ha merendado y que no le apetece cenar, o que ya ha comido en la facultad, y ya no se
sienta a comer con ellos.
Los episodios de atracón que describe corresponden a una ingesta de gran cantidad de comida –bocadillo,
rosquillas, galletas, vasos de leche, pan, fiambre, etc.– que ocurren de forma descontrolada e impulsiva, con una
gran sensación de pérdida de control por parte de C. Estos atracones van seguidos de sentimientos de desprecio,
autorreproches y sentimiento de culpabilidad. Siempre que ocurren van acompañados de vómitos, aunque también
puede vomitar cuando considera que ha comido algún alimento “peligroso” que ingiere, o cuando cree que se ha
pasado (atracones subjetivos). Este patrón suele ocurrir desde hace unos cinco meses, con una frecuencia de 3 o 4
atracones semanales, normalmente por la tarde cuando está sola. Suelen ir precedidos por emociones tales como
ansiedad, aburrimiento, tristeza, soledad, frustración y alguna vez también por emociones positivas.
Además del vómito, otra forma de compensar los atracones es saltándose comidas o reduciendo la cantidad de lo
que come. Actualmente evita alimentos como fritos, bollería, chocolates, helados, uva, azúcar, pasta, espagueti,
arroz. etc. La ingesta de estos alimentos le causan malestar y la necesidad de compensar las calorías con ejercicio
físico o vomitando. También practica ejercicio (unas 3 horas, 2 o 3 veces por semana). Lo importante para ella
mientras hace esa actividad es quemar calorías, cálculo que cuando hace ejercicio tiene muy presente.
Tiene otros hábitos alimentarios problemáticos: come muy deprisa, en su habitación –dice que tiene prisa por
estudiar–, de pie, y se salta comidas. En los atracones no tiene control sobre las cantidades de comida, ni de los
momentos. Cuando está comiendo le inundan pensamientos de culpabilidad. Tiene mucho temor y le preocupa
mucho perder el control cuando come.
En el momento de la evaluación, la paciente tiene un IMC de 20,5. Presenta mucha ansiedad ante la báscula y el
peso, y mucha insatisfacción corporal. Tiene un considerable rechazo hacia su cuerpo, pensamientos negativos,
continuos autorreproches (“foca”, “gorda”, “monstruo”) y críticas muy duras sobre su aspecto. Es de destacar la
vivencia o las sensaciones de “asco” hacia su cuerpo, así como de rabia, rechazo y ansiedad; también presenta
distorsión perceptiva del mismo en tanto que se percibe con más tamaño del que realmente tiene. Le molesta mirarse
al espejo y evita que los demás vean determinadas zonas de su cuerpo. También evita aquellas situaciones en las que
su cuerpo puede ser contemplado por los demás y que se le comparen con chicas más delgadas, y acudir a aquellos
lugares en los que hay que exhibirlo: gimnasio, piscina, playas, comprarse ropa, etc. No tolera que nadie la toque; ni
siquiera ella misma piensa en tocarse. Presenta conductas de comprobación (medirse cintura y muslos; probarse
unos pantalones que se compró hace un par de años cuando estaba más delgada), y conductas de comparación del
cuerpo con otras chicas más delgadas que ella, así como mujeres famosas (presentadoras, modelos) que salen en la
televisión, las redes sociales, o en publicaciones de consumo juvenil. La paciente presenta en este momento un
deseo intenso de estar más delgada, y la firme creencia de que la solución a sus problemas de comida, a su malestar
con el cuerpo, la única forma de ser feliz y sentirse bien llegará cuando consiga adelgazar y mantenerse delgada.
Su estado de ánimo es triste y disfórico, con ganas de llorar. Cuando la inundan esos sentimientos de perder el
control cuando come, una gran sensación de inutilidad, de incapacidad, de no valer para nada pese a tener un buen
historial académico, por ejemplo. También reconoce estar más irritable con todo el mundo desde hace algún tiempo
y que “salta” con facilidad. No refiere ideas de muerte y le hace mucha ilusión poder acabar sus estudios para tener
una profesión, independizarse y viajar, porque le gusta mucho.
Se encuentra bien orientada en espacio, tiempo y persona. No presenta ideas delirantes ni alteraciones senso-
perceptivas, al margen de las distorsiones de naturaleza cognitiva relacionada con su tamaño y talla corporal.
Con respecto a otras características psicopatológicas, cabe destacar sus rasgos perfeccionistas y un patrón de
pensamiento y de valores muy rígidos. Su expediente académico es inmejorable. La participante refiere admirar a las
personas estrictas y perfectas.

13.3. Historia del problema

La paciente refiere que su preocupación por el cuerpo lo arrastra desde los 15-17 años, cuando paulatinamente
empieza a restringir su ingesta para encontrase mejor consigo misma. Primero empezó quitándose el pan y los
dulces, luego siguió con otros alimentos hasta saltarse habitualmente alguna comida al día. Consiguió perder
algunos kilos (no conseguimos precisar cuántos), pero se encontró “de maravilla” con esta nueva sensación de
control, de felicitaciones por parte de los demás. Decidió que nunca volvería a “ser gorda ni descuidada”.
Los atracones aparecieron hace aproximadamente un año cuando empezó a quedarse sola en casa por las tardes.
Poco después descubrió el vómito como intento de controlar el peso y mitigar los efectos de los atracones. También
empezó a incorporar el ejercicio físico con el exclusivo interés de ir perdiendo peso. Los datos con respecto a su
peso no se consiguen recabar con exactitud porque la paciente ha evitado siempre este tema y no se consigue
recopilar una evolución clara del peso. Ella ha utilizado otros marcadores corporales y dos piezas de vestir. En
cualquier caso, no parece que las oscilaciones de peso hayan sido bruscas en un corto periodo de tiempo.
La paciente recuerda distintos momentos de su infancia y adolescencia en los que se sentía incómoda por ser una
chica “grande” que destacaba del resto de compañeras, cómo en el instituto le llamaban “gorda”, así como las
críticas respecto al cuerpo que recibió durante estas épocas. C. refiere que le daba rabia que parecía que a nadie le
importara lo buena estudiante que era.
En el momento de iniciarse el problema existían varios factores precipitantes: tensión familiar por conflictos
matrimoniales de los padres, poca o nula comunicación con el hermano, una decepción amorosa con un chico que le
gustaba mucho y que, según la paciente, la rechazaba por su aspecto. Comenta que le producía una terrible
vergüenza que la gente la mirase, que no quería estar con nadie y que “a nadie le apetecería estar conmigo”.

13.4. Interferencias del problema actual

El patrón actual de atracones y vómitos interfiere en muchas áreas de la vida de la paciente, principalmente en sus
estudios; no puede concentrarse y ello repercute en un peor rendimiento académico, lo que le puede producir retraso
en el ritmo de su progresión de estudios. Por otra parte, está empezando a perder el interés y las ganas por cosas que
antes le gustaban, sobre todo lo que implique ir con gente o a lugares donde haya gente, conservando el gusto por
aquellas actividades más solitarias, y se está aislando de sus compañeras. Salir o quedar con ellas se ha convertido
en un problema, porque le incomoda comer en público, ya que, seguro que tendrá que comer algo distinto a lo de sus
amigas para sentirse bien.
La familia, sobre todo la madre y en parte el hermano, vigila en todo momento a la paciente; tienen la comida
escondida y están siempre controlando a la paciente. Las peleas con su hermano empiezan a ser continuas.

13.5. Planificación de la evaluación

Tras el primer contacto realizado con la paciente y el conocimiento de la demanda y el problema, a través de las
primeras entrevistas, es conveniente ir planificando la administración de una serie de pruebas e instrumentos que, en
el caso que nos ocupa tienen que recabar información de las áreas que comentamos en el capítulo 6. Para poder
llegar a una decisión diagnóstica, hay que realizar un listado de los problemas y síntomas que la paciente presenta,
para, posteriormente realizar un análisis psicopatológico de los mismos. En el cuadro 13.1 se exponen las
puntuaciones y resultados de algunos de los instrumentos administrados a C. También se incluye, sombreado, la
evolución de esos valores al finalizar el tratamiento y en el seguimiento al año.

Cuadro 13.1. Resumen puntuaciones

Como puede observarse, las puntuaciones reflejan unos patrones alimentarios anómalos como así lo muestran
las elevadas puntuaciones obtenidas (RS, EDI-2, BITE). También presenta puntuaciones elevadas en la valoración
de la psicopatología de la IC (SIBID, BASS, BIAQ, escalas de temor/evitación espejo y báscula). Con respecto a su
psicopatología asociada IBS –instrumento análogo al SCL-90– y BDI confirman su estado de ánimo decaído.

• Valoración física: se encuentran algunos valores anormales, pero sin suficiente gravedad. Se observa una
piel deshidrata y comienza a tener problemas dentales.
• Síntomas conductuales: restricción, evitación de alimentos prohibidos, comer poca cantidad, saltarse
comidas; atracones objetivos y subjetivos, vómitos, esconder alimentos; no querer comer en compañía –
de su familia, de sus amigas–, aislamiento social; actividad física con el propósito de quemar calorías, si
bien sin presentar rituales –seguir secuencias en la actividad–. Conductas de evitación de verse en el
espejo, de que la toquen, o de mostrar su cuerpo en lugares en donde haya gente. Rituales de
comprobación corporal, incluidos marcadores de ropa y patrones de comparación con las chicas que
considera delgadas o guapas.
• Síntomas emocionales: tristeza, irritabilidad, ansiedad y culpa. Cierta confusión en sus emociones, pero sin
llegar a haber una marcada alexitimia, aunque intensa confusión con respecto a sus sensaciones
propioceptivas. Antecedentes emocionales de los atracones. Vergüenza y culpabilidad tras los atracones.
Asco y malestar al ver y notar su cuerpo.
Comienza a haber desconfianza con respecto a las intenciones de los demás; mentiras y
manipulación con respecto al tema de la comida para conseguir no comer y no engordar. Relaciones
familiares que se están empezando a complicar.
• Síntomas cognitivos: distracción y falta de concentración, sobre todo cuando intenta estudiar, producidos
por intrusiones de pensamientos negativos con respeto a su aspecto, bajo concepto de sí misma, baja
autoestima.
Pensamientos absolutos, magnificación del cuerpo, sobrevaloración de la delgadez, autocrítica
continua, con alto funcionamiento en sus criterios.
Alteraciones de la IC: distorsión en su percepción, no solo de dimensiones corporales, sino
también y fundamentalmente, de naturaleza actitudinal (a veces no es tanto “verse” gorda, como
“sentirse” gorda), y percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos. Gran confusión con la
interpretación de sus señales corporales.

Algunos pensamientos que expresa C a lo largo de la exploración son:

• Si me como una galleta, nunca podré parar.

• Si mi peso aumenta 500 gramos, nunca podré perderlos otra vez.
• Si no estoy delgada, entonces no soy nadie.
• Cuando aumento de peso me siento mal y cuando bajo me siento bien.
• Si no controlo mi peso soy una fracasada.
• Si expreso mis emociones soy una persona débil.
• Si me acerco a la gente me herirán.
• Nunca seré lo bastante buena en algo y nadie me querrá
• Debo ser mejor persona.
• Soy gorda.

Otras características de interés para la comprensión de las circunstancias de la paciente y los problemas son:

• Presenta rasgos de personalidad tales como perfeccionismo y rigidez con respecto al cumplimiento de lo
que ella considera sus metas.
• Con respecto a su motivación al cambio, se observa que C. está muy preocupada con respecto al hecho de
tener atracones y vómitos, síntomas que le perturban sobremanera, y es consciente de que le impide
hacer y avanzar en cosas que le gustan y le interesan como es estudiar o disfrutar de cosas que ahora le
cuesta hacer. Por tanto, su “queja” en este caso va a ser bien atendida con los objetivos de terapia como
se verá más adelante. Sin embargo, en este momento todo lo que tiene que ver con sus cumplimientos de
dieta, su restricción y su modo perfeccionista de enfrentarse a los desafíos cotidianos, no tienen para ella
ningún tipo de problemática, y habrá que ir trabajándolos en la media que los componentes de
tratamiento se vayan incorporando.
• El entorno de la paciente, con respecto a su área familiar y contexto próximo se prevé de apoyo. En su
 familia, aunque en este momento las relaciones se empiecen a deteriorar, es más por intentar “encajar” el
problema con la comida de C., mientras que C intenta por su parte, “camuflar” el problema con un barniz
de “normalidad”, lo cierto es que se preocupan por ella y están dispuestos a colaborar, sobre todo la
madre (no se prevé que el padre ponga problemas). Con respecto a su grupo de amigas, aún se mantiene
y la paciente desea retomar una mejor relación con ellas.

13.6. Diagnóstico DSM-5

C. presenta una serie de características y síntomas que cumplen los criterios diagnósticos de una BN según el actual
sistema de clasificación del DSM-5, específicamente, 307.51 (F50.2). Bulimia nerviosa, gravedad entre leve y
moderada. Pasemos a comprobar el cumplimiento de los criterios diagnósticos.

a) Episodios recurrentes de atracón

Los episodios de atracón que describe corresponden a una ingesta de gran cantidad de comida (bocadillos,
rosquillas, galletas, vasos de leche, pan, fiambre, etc.), que ocurren de forma descontrolada e impulsiva, con una gran
sensación de pérdida de control por parte de C.

b) Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el

vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el
ejercicio excesivo.
Siempre que ocurren (los atracones) van acompañados de vómitos, aunque también puede vomitar cuando
considera que ha comido algún alimento “peligroso” que ingiere, o cuando cree que “se ha pasado…” Otra forma de
compensar los atracones es saltándose comidas o reduciendo la cantidad de lo que come… También practica ejercicio…
“es quemar calorías”.

c) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, como promedio, al menos una
vez a la semana durante tres meses.
…desde hace unos cinco meses con una frecuencia de 2 o 3 atracones semanales.

d) La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y el peso corporales.

Presenta mucha ansiedad ante la báscula y el peso… Tiene un considerable rechazo hacia su cuerpo,
pensamientos negativos, continuos autorreproches… presenta en este momento un deseo intenso de estar más delgada y
la firme creencia de que la solución a sus problemas de comida, a su malestar con el cuerpo, la forma única forma de ser
feliz y sentirse bien es adelgazar.

e) La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN.

En el momento de la evaluación la paciente tiene un IMC de 20,5.

f) La gravedad, indicada por la frecuencia semanal de atracones y comportamientos compensatorios

inapropiados estaría entre leve y moderada (3 o 4 a la semana).

Con respecto a otros síntomas importantes y su posibilidad diagnóstica, se concluye lo siguiente:

La paciente presenta un estado de ánimo decaído y bajo, pero no presenta criterios completos para un episodio
depresivo mayor y, sobre todo, por las características que presenta, su estado de ánimo es más consecuencia del
empeoramiento de su problema y trastorno alimentario, que por ser un estado de ánimo depresivo en sí (ausencia de
anhedonia, mantenimiento de la esperanza y perspectiva de futuro). Por tanto, se espera que en la medida que C. se
vaya recuperando de la BN, el estado de ánimo irá mejorando.
Aunque C. manifiesta en su personalidad rasgos obsesivos y perfeccionistas, no parece cumplir criterios para un
trastorno de personalidad, puesto que, además, no es una persona “constreñida” emocionalmente. Sin embargo, la
rigidez y el perfeccionismo sí que son una manifestación importante de su personalidad, lo cual repercute de manera
importante en aspectos desadaptativos de su funcionamiento y que habrá que tratar igualmente. Por otra parte, en
este momento la paciente está muy confusa con respecto a sus emociones, su modulación y gestión.
 C. tiene importantes problemas con la manera en que experimenta e interpreta su cuerpo, es decir, C. manifiesta
importantes características dismórficas. Obviamente, no hay un trastorno dismórfico corporal según el DSM-5 (ya
que, en su criterio, D., indica que: “La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del
tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno
alimentario”), pero los aspectos de IC, en relación a la sobrevaloración de la delgadez, son temas importantes que
habrá que abordar.

13.7. Formulación inicial, devolución, propuesta y planificación de tratamiento

En primer lugar, hay que partir del problema, a ser posible alimentario, que más moleste y perturbe a la paciente. La
queja de C. es el sentimiento de descontrol que refiere con respecto a los atracones y los vómitos posteriores, por lo
que partiendo de ahí, nos centraremos en la relación existente entre restricción-atracón-vómito, y exponer las
relaciones causales que hay entre ellos.
Es previsible que para C. sea más complicada la aceptación de que el atracón tiene como precedente a la
restricción. Por tanto, en una primera formulación y devolución, es la parte inferior de la figura 10.1 del capítulo 10
en la que hay que centrarse, como se ilustra en la figura 13.1.

Figura 13.1. Inicio de devolución. Modelo cognitivo de la BN. Aspectos conductuales.

También habrá que incidir en que la restricción autoimpuesta, el saltarse comidas, las reglas dietéticas, los
alimentos prohibidos, el hacer ejercicio con el propósito de perder peso, etc., refuerza el problema de los atracones,
y que ello tiene consecuencias cognitivas, de confusión con sus sensaciones corporales y de mal funcionamiento
social. Además, así se empieza a mostrar el efecto del pensamiento dicotómico (una galleta versus todas) y de los
pensamientos automáticos negativos (“foca”; “vaga”, “fracasada”).
La dieta restrictiva y la necesidad de restricción provocan el atracón alimentario, este da lugar a un malestar
físico y emocional, incluyendo la culpa y el miedo a la ganancia de peso, lo que a su vez, inicia la práctica del
vómito y otras prácticas de control del peso con el fin de no engordar y no sentirse mal consigo misma. Tras la
purga, C. se siente avergonzada y empieza a sentirse igualmente fuera de control, lo cual genera la intensificación de
los rasgos cognitivos nucleares (sobrevaloración del peso, miedo a engordar, sentirse inútil) y la puesta en marcha de
conductas para restablecer el control alimentario. El incremento de las preocupaciones y la dieta restrictiva facilitan
la repetición del proceso y el mantenimiento del trastorno, favoreciendo sus problemas de confusión interoceptiva,
de falta de concentración y de pensamientos intrusos.
La conducta alimentaria alterada se mantiene mediante un círculo vicioso. Con la pérdida de peso, el miedo a
engordar y la sobrevaloración del peso y forma corporal se intensifican. La percepción del éxito y de la valoración
de los demás empieza a emerger. La sensación de “invisibilidad” en ese sentido desaparece. Se intenta proseguir con
la restricción y demás comportamientos para controlar el peso. Sin embargo, la restricción hace que emerjan los
atracones y, con ellos, la amenaza de la pérdida de todo lo conseguido y la amenaza devolver a ser “descuidada y
gorda”.
El último lugar en esta reflexión será para la sobrevaloración de comer, la figura y el peso y su asociación con la
estima y el perfeccionismo, como se ilustra en la figura 13.2, en un modelo ascendente de BN basado en las teorías
cognitivas. En el caso de C, entre otras variables de vulnerabilidad personal, se observa el papel de varios factores
más distantes en la formulación: experiencias de trauma, historia de burlas y cómo esto acaba generando bucles que
acaban implicando alteraciones en su ingesta.
En su caso está claro que sus experiencias más recordadas del periodo de su primera adolescencia son recuerdos
de burlas por parte de sus pares, y el no entender cómo no podría ser valorada por otras cualidades como sus
estudios o sus competencias. Sus experiencias negativas con sus primeras relaciones amorosas también van (o se
recuerdan) en esa misma dirección). El control de su peso y su aspecto es la única forma que C. cree tener sobre su
vida y ello le ayuda a sentirse segura consigo misma. Intenta tener éxito en sus relaciones con los demás con ese
aspecto deseado.

Figura 13.2. Modelo cognitivo de la BN. Creencias básicas

Los objetivos iniciales han de ser la estabilización y normalización de la ingesta alimentaria; pero también hay
que escuchar las quejas de la paciente, que en el caso de C. es no poder concentrarse en sus estudios, tener
intrusiones mentales y no tener control, ir aislándose cada vez más y, como objetivos de la paciente, habrá que poner
especial interés en que ella comprenda que también se están atendiendo.
Posteriormente hay que maximizar los cambios comportamentales iniciales, y revisar el progreso. Se trabajará
en la modificación del núcleo de la psicopatología alimentaria: sobrevaloración de la imagen corporal, necesidad del
control de comer, etc., y comenzar a trabajar creencias básicas (perfeccionismo, autoestima, dificultades
interpersonales, manejo emocional).
Habrá que hacer un trabajo focalizado con respecto a sus alteraciones de IC. De especial interés serán las
actividades de autoestima corporal, y poner de nuevo en contacto a la paciente con su cuerpo a partir de actividades
placenteras para el mismo. Por último, trabajo de prevención de posibles recaídas en el futuro, y asegurar el
mantenimiento del progreso.
Dada la edad y características de los problemas que presenta C., se considera una buena candidata para ocupar
una plaza en las terapias grupales; concretamente, dado su problema de BN, se le recomienda un tratamiento
cognitivo-comportamental para abordar la BN y también un módulo adicional de tratamiento TCC para la IC, según
se señala en los puntos siguientes:

• TCC para la BN. Como se ha comentado en los capítulos anteriores, la TCC es el tratamiento más efectivo
para la BN. En este caso, además, no hay complicaciones de síntomas afectivos graves ni de trastornos
de personalidad.
• TCC para las alteraciones de la IC. Tratamiento centrado en las alteraciones de la imagen corporal, ya que
es un factor central desencadenante del trastorno y de su mantenimiento.
 • Asesoramiento familiar:

– Qué es la BN.
– Factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
– Trabajar aspectos de comunicación, fundamentalmente emocional.
– Cómo ayudar a C.
– Fomentar la independencia de la paciente, así como su crecimiento y desarrollo evolutivo.
– No controlarla, dejar que sea ella la responsable de su evolución.

En cuanto a los aspectos positivos y los recursos con los que cuenta la paciente, señalamos lo siguiente: tiene, en
parte, consciencia de enfermedad sobre todo en lo que se refiere a sus patrones de atracones y vómitos que les
resulta muy desagradables y “asquerosos”. Quiere proseguir sus estudios y además es buena estudiante. Tiene un
reducido número de amigas, pero que le apoyan y en las que ella se apoya, y que hay que seguir conservando. La
relación con su hermano es conflictiva, pero tal vez se haya acentuado con el problema. Los padres están atentos al
problema (más activa la madre), pero no saben cómo actuar.
Con respecto a barreras y dificultades: C. tiene conciencia de su problema con respecto a su patrón restrictivo, o
la necesidad de hacer ejercicio solo para quemar calorías. La sobrevaloración que hace de la delgadez como forma
de conseguir afecto y valor personal y su perfeccionismo es un importante freno a lo demás. No obstante, esto suele
ser el objeto del trabajo cognitivo del tratamiento, que no se prevé complicado dado que no existe un trastorno de
personalidad subyacente.
La paciente, tras la devolución inicial, acepta el plan de tratamiento propuesto e ingresa como participante en las
terapias grupales propuestas de BN de manera combinada con los módulos de IC, también de intervención grupal.
 Conclusiones y tendencias futuras

Es difícil imaginar un entorno (tóxico) más eficaz que el nuestro si se quiere fomentar la insatisfacción corporal, o la
preocupación por la comida y por comer, es decir, si se quiere crear un ambiente propicio para la gestación de los
TA y la obesidad. Estas patologías se han convertido en graves problemas de salud pública, pero también es cierto
que en estos últimos veinte años se ha producido un considerable avance en la comprensión, prevención y
tratamiento de los TA y problemas relacionados con el comer.
Desde un punto de vista preventivo, se ha llegado a la conclusión de que hay que abordar integradamente a la
obesidad y a los TA con un lenguaje y filosofía comunes, ya que nos enfrentamos casi a los mismos factores de
riesgo.
Hoy en día sabemos que no se pueden dar solo mensajes de lo saludable que es mantener un equilibrio dietético,
sin tener en cuenta el riesgo que existe de dar ese mensaje de manera aislada. No se puede lanzar a la población el
mensaje de lo importante que es tener un control nutricional, pero hacerlo equivalente a sobrevalorar el aspecto
delgado y estigmatizar la obesidad o el sobrepeso. Este último mensaje favorece la internalización de un cuerpo
delgado, importante factor de riesgo para los TA, por lo que también hay que trabajar la aceptación y valoración de
la diversidad corporal, y no hacer del aspecto físico el valor central de las personas.
También sabemos que el trabajo preventivo sobre esos factores de riesgo hay que realizarlos con formatos
interactivos, más que solo de trasmisión de información, y es conveniente usar técnicas persuasivas tal y como nos
indica la psicología social. Autores como Brownell (2010) o Stice, Becker y Yokum (2013) son partidarios de
comenzar a trabajar los cambios también en y desde el entorno sociocultural en el que las personas están inmersas,
sin importar si su problema es la obesidad o un TA.
Se comienza a comprender y contar con algunas claves en la genética, biología, fisiología y neuropsicología de
los TA y de la obesidad que, al combinarse con los factores ambientales favorece que haya individuos vulnerables
en todo este espectro de alteraciones de la ingesta y del peso. Hay determinados procesos que se están mostrando
con una importancia que hasta ahora no se había destacado.
Particularmente, en neuropsicología se está estudiando el papel de procesos tales como flexibilidad y coherencia
cognitivas como variables relevantes que hay que tener en cuenta en las manifestaciones de estas alteraciones.
Además, estos factores neuropsicológicos se empiezan a estudiar en relación al procesamiento socio-emocional,
como los expuesto en la teoría de la mente (López et al., 2008), y a modos de expresar y reconocer las emociones en
los demás y en uno mismo. Sin duda, el trabajo emocional tanto desde un punto de vista de investigación como de
trabajo terapéutico será uno de los puntos que será necesario desarrollar en estos próximos años.
Hay una considerable cantidad de estudios que avalan la elegibilidad de determinados tipos de tratamiento, en
especial la TCC para la BN; y también se han recabado datos sobre la eficacia de diferente tipos de componentes y
dispositivos según la gravedad y tipología de pacientes (autoayuda, tratamiento guiado por el profesional,
ambulatorio, ingreso, terapia familiar, formato individual, grupal, etc.), pudiendo hacer una secuencia de su elección
según gravedad y características de las pacientes. Muchas de las estrategias que se han mostrado eficientes para la
BN también están demostrando su valía en el tratamiento del trastorno de atracón, incluso en un primer paso de
autoayuda. Sin embargo, con respecto a los factores más potentes y mantenedores del problema, como es la
sobrevaloración del cuerpo delgado y su centralidad en la identidad de las personas, requieren de la ayuda guiada
por el terapeuta profesional, sobre todo en los casos de AN y BN.
Pese a todo este avance, quedan todavía varias lagunas en nuestro conocimiento de estos trastornos, que serán
las líneas de investigación y de trabajo de los próximos años. La primera cuestión que preguntarse será, sin duda, la
utilidad del DSM-5 en la clarificación y solución de los problemas que ya fueron señalados en la edición anterior
con respecto a los criterios diagnósticos de los TA. A día de hoy, ya podemos afirmar que una cuestión todavía por
resolver y mejorar es que el sistema de clasificación adquiera y se dote de una perspectiva evolutiva y de desarrollo.
Más allá del cambio de denominación y de la inclusión de apartados que antes estaban en otro cajón diagnóstico,
poco más se ha concretado, por lo que queda mucho por hacer en la investigación, clasificación y estrategias
terapéuticas para esas alteraciones en la ingesta que se dan en los niños más pequeños y qué influencia va a implicar
en el vínculo con sus cuidadores. Se ha ignorado la continuidad de las manifestaciones clínicas entre niños,
adolescentes y adultos en estos problemas, lo cual obliga a frecuentes cambios en la denominación diagnóstica para
acomodarse a lo que parece ser un curso natural de estos trastornos.
La futura investigación necesita expandir nuestro entendimiento sobre las influencias genéticas y bioquímicas,
pero también integrarse de manera eficaz con lo que ya sabemos sobre las variables culturales, de crianza,
cognitivas, emocionales, etc., es decir, saber cómo integrar estos conocimientos para poder explicar por qué y cómo
determinadas vulnerabilidades se exacerban más en unos individuos que en otros en el padecimiento de una
obesidad y de un TA.
También queda por desarrollar la investigación sobre por qué o cómo algunos tratamientos funcionan y otros no.
Hay pocos estudios que hayan examinados los mecanismos que subyacen al resultado de los tratamientos. En la
medida en que demos respuesta a estas preguntas, seremos capaces de personalizar mucho más los tratamientos y
saber aplicar qué componentes, para qué características y pacientes. A ello contribuirá, sin duda, alguna las nuevas
tecnologías de la comunicación convertidas en herramientas terapéuticas al servicio de pacientes y terapeutas.
Muchos puntos tratados en los capítulos 7 y 8 son en este momento líneas de investigación punteras que están
intentando dar respuesta a estos retos.
Por último, desde el campo de la obesidad y los pocos éxitos que, de momento, tenemos en su tratamiento,
empieza a consolidarse un importante movimiento que implica, no solo una manera de comprender el problema,
sino también una filosofía de intervención y es, como antes se ha señalado, poner el foco en el entorno y no solo en
el individuo, también en la prevención terciaria. No nos podemos conformar con hacer solo “resilente” al individuo,
sino sobre todo de favorecer el cambio de ese entorno que facilita la peligrosa combinación de la internalización del
cuerpo delgado con los trastornos relacionados con el comer.
A lo largo de estos años hemos aprendido mucho sobre estos trastornos, y aunque quedan muchas cosas por
resolver y mejorar, ahora estamos más preparados para investigar más y mejor la etiología, los factores de riesgo, su
aplicación en la prevención, la mejora en la evaluación y la personalización de los tratamientos de los TA, el comer
alterado, y la obesidad.
 Anexos
(1) Criterios diagnósticos DSM-5: pica, rumiación, Trastorno evitación/restricción
 (2) Criterios diagnósticos anorexia nerviosa
DSM-5
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las
necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente
bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la
salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso
que es inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento
persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un
peso significativamente bajo.
C. Alteración en la manera en que el propio peso o forma
corporales se experimenta, influencia impropia del peso o la
constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de
reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar tipo:
Tipo restrictivo. Durante los últimos tres meses, el individuo no
ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir,
vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes,
diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las
que la pérdida de peso es debida, sobre todo a la dieta, el ayuno o
el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas. Durante los últimos tres meses, el
individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es
decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes,
diuréticos o enemas).
Especificar si:
En remisión parcial. Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la AN, el criterio A no se ha
cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el
criterio B o el criterio C.
En remisión total. Después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los
criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual o, en
niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites
siguientes derivan de las categorías de la OMS para la delgadez en
adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de
IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar
los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la
necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
Grave: IMC 15-15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2
CIE-10
a) Pérdida significativa de peso (IMC de menos de 17,5). Los
enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de
peso propia del período de crecimiento.
b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a
través de: 1) evitación de consumo de “alimentos que
engordan” y por uno o más de los síntomas siguientes: 2)
vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales
autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de
fármacos anorexígenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una
psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con
el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la
gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el
enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un
límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje
hipotalámohipofisario-gonadal y que se manifiesta en la mujer
como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y
de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye
la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que
siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con
píldoras contraceptivas).
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona
del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo
periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción
de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia
de las manifestaciones de la pubertad, o incluso esta se detiene
(cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los
genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
 (3) Criterios diagnósticos bulimia nerviosa
DSM-5
A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un
período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período
cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es
claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían
en un período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el
episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no
se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se
ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para
evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso
incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o
el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se
producen, como promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y
el peso corporales.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los
episodios de AN.
Especificar si:
En remisión parcial. Después de haberse cumplido con
anterioridad todos los criterios para la BN, se cumplen algunos
criterios, pero no todos durante un período continuado.
En remisión total. Después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los
criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la
frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La
gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de
discapacidad funcional:
Leve. Un promedio de 1-3 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Moderado. Un promedio de 4-7 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Grave. Un promedio de 8-13 episodios de comportamientos
compensatorios inapropiados a la semana.
Extremo. Un promedio de 14 episodios de comportamientos
CIE-10
a) Preocupación continúa por la comida, con deseos
irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por
sucumbir a ellos, presentándose episodios de sobreingesta,
durante los cuales consumen grandes cantidades de comida en
períodos cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así
producido mediante uno o más de los siguientes métodos:
vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de
ayuno, consumo de fármacos (supresores del apetito, extractos
tiroideos o diuréticos). Cuando la bulimia se presenta en un
enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con
insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de
peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de
su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,
existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre
ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz
puede manifestarse de una forma florida, o adoptar una forma
menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase
transitoria de amenorrea.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje
hipotalámohipofisario-gonadal que se manifiesta en la mujer
como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y
de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye
la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que
siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con
píldoras contraceptivas). También pueden presentarse
concentraciones altas de hormona del crecimiento y de
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona
tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia
de las manifestaciones de la pubertad, o incluso esta se detiene
(cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los
genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
compensatorios inapropiados a la semana.
 (4) Criterios diagnósticos de trastorno de atracón DSM-5
A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

1. Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas),
de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas
ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se
puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:

1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.

2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
4. Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse asqueado con uno mismo, deprimido, o muy avergonzado.

C. Malestar intenso respecto a los atracones.

D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la
BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN.

Especificar si:
En remisión parcial. Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por
atracón, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período
continuado.
En remisión total. Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de
atracón, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones.
La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional:
Leve. 1-3 atracones a la semana.
Moderado. 4-7 atracones a la semana.
Grave. 8-13 atracones a la semana.
Extremo. 14 o más atracones a la semana.
 (5) Criterios diagnósticos de otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificados
DSM-5
1. Anorexia nerviosa atípica. Se cumplen todos los criterios para
la AN, excepto en el peso del individuo, a pesar de la pérdida
significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja o duración limitada).
Se cumplen todos los criterios para la BN, excepto que los
atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana o durante
menos de tres meses.
3. Trastorno de atracón (de frecuencia baja o duración
limitada). Se cumplen todos los criterios para el trastorno de
atracón, excepto que los atracones se producen, de promedio,
menos de una vez a la semana o durante menos de tres meses.
4. Trastorno por purgas. Comportamiento de purgas recurrentes
para influir en el peso o la forma corporales (p. ej., vómito
autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos) en ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos. Episodios
recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se
manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o
por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe
consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de
alimentos no se explica mejor por influencias externas, como
cambios en el ciclo sueño-vigilia o por normas sociales locales. La
CIE-10. Cuadros atípicos
Anorexia nerviosa atípica Este término debe ser utilizado
para los casos en los que faltan una o más de las características
principales de la AN (F50.0), como amenorrea o pérdida
significativa de peso, pero que por lo demás presentan un
cuadro clínico bastante característico. Este tipo de enfermos es
más frecuente en psiquiatría de interconsulta y enlace y en
atención primaria. También pueden incluirse aquí enfermos
que tengan todos los síntomas importantes de la AN, pero en
grado leve. Este término no debe de utilizarse para trastornos
de la conducta alimentaria que se parecen a la AN, pero que
son debidos a una etiología somática conocida.
Bulimia nerviosa atípica Este término debe ser utilizado para
los casos en los que faltan una o más de las características
principales de la BN (F50.2), pero que por lo demás presentan
un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con
frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero
presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de
vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales
acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas
satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un
doble diagnóstico).
Incluye: bulimia con peso normal.
Hiperfagia (overeating) en otras alteraciones psicológicas
Ingesta excesiva como una reacción a acontecimientos
estresantes y que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes,
intervenciones quirúrgicas y acontecimientos estresantes
emocionalmente pueden dar lugar a una “obesidad reactiva”,
en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso.
La obesidad como causa de alteraciones psicológicas no debe
ser codificada aquí. La obesidad puede hacer que el enfermo se
sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y desencadenar
una falta de confianza en las relaciones interpersonales. Puede
exagerarse la valoración subjetiva de las dimensiones
corporales. Para codificar la obesidad como causa misma de
alteración psicológica se deben usar categorías tales como F38
(otros trastornos del humor –afectivos–); F41.2 (trastorno
mixto ansioso-depresivo); o F48.9 (trastorno neurótico sin
especificación, más un código de E66 para indicar el tipo de
obesidad).
Incluye: hiperfagia psicógena.
Excluye: polifagia sin especificación; obesidad.
Vómitos en otras alteraciones psicológicas Además de la BN
en la que el vómito es autoprovocado, pueden presentarse
vómitos repetidos en los trastornos disociativos –de
conversión– (F44), en la hipocondría (F45.2), en la que los
vómitos pueden ser uno de los múltiples síntomas corporales,
y en el embarazo, donde los factores
emocionales pueden contribuir a la aparición de vómitos y
náuseas recurrentes.
Incluye: vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.
Excluye: náuseas y vómitos sin especificación.
Otros trastornos de la conducta alimentaria Incluye:
- Disminución psicógena del apetito.
- Pica de origen orgánico en adultos.
ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo o
problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión alterado no
se explica mejor por el trastorno de atracón u otro trastorno mental,
incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro
trastorno médico o a un efecto de la medicación.
Trastorno de la conducta alimentaria, inespecífico
 (6) Recomendaciones para la clasificación de trastornos alimentarios y de ingestión de alimentos en la CIE-11
(Rutter y Uher, 2012)

1. Unificar los trastornos alimentarios (eating disorders) y los de ingestión de alimentos (feeding disorders) en una sola agrupación.
2. En la categoría de la anorexia nerviosa, abandonar el requisito de la amenorrea; ampliar el criterio del peso para incluir cualquier
bajo peso significativo; incorporar el criterio cognitivo de los pensamientos y cogniciones relevantes desde un punto de vista
cultural y del desarrollo y equivalentes conductuales de miedo a engordar, preocupación con el peso o la silueta o la comida y
el comer.
3. Introducir medios de calificar la gravedad “con un bajo peso peligroso” para distinguir los casos más graves, y que conllevan un
pronóstico de mayor riesgo, dentro la amplia categoría de la anorexia nerviosa.
4. Ampliar la categoría de la bulimia nerviosa para incluir atracones subjetivos.
5. Incluir la categoría de trastorno de atracón, definido tanto por atracones subjetivos como objetivos en ausencia de conductas
compensatorias habituales.
6. Incluir una categoría de trastornos alimentarios combinada para clasificar los casos de aquellas personas que cumplan criterios al
mismo tiempo o secuencialmente tanto de la anorexia nerviosa como de bulimia nerviosa.
7. Incluir una categoría de trastorno de la evitación/restricción de ingesta de alimentos para clasificar la ingesta restringida que no se
acompaña de psicopatología relacionada con peso y la forma corporales.
8. Introducir como norma para todas las categorías un criterio de duración mínima de cuatro semanas.
 Bibliografía

Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y prácticos, el listado completo y actualizado de las
fuentes bibliográficas empleadas por la autora en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial: www.sintesis.com.
Las personas interesadas pueden descargárselo y utilizar como más les convenga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

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